”Adjuvanta” läkemedel i postoperativ
smärtbehandling
Karl-Fredrik Sjölund
Smärtcentrum, Karolinska Universitetssjukhuset
•
•
•
•
Ketamin
Gabapentinoider
α2-agonister
Steroider
Effekt/biverkningar/nytta/risker
och kunskapsluckor.
Systemisk
”lågdosketaminbehandling”
• Bolus, infusion, när, behandlingstid och dosering?
• Reducerar opioidkonsumtion under första dygnet med i
storleksordningen 40%.
• Liten VAS/NRS-reduktion i en minoritet av studier.
• Inga ketaminrelaterade SAE i studier. Några studier
rapporterar mindre illamående, mer sedering,
psykomimetiska biverkningar/hallucinationer.
• Förebygga persisterande postoperativ
smärta/neuropatisk smärta?
• Toxicitet (lever/CNS)
Exempelvis Jouguelet-Lacoste et al. Pain Medicine 2015
(Cochrane review borttagen)
Typ av ingrepp eller typ av patient?
• Loftus et al.
• Elektiv ryggkirurgi ”Opioid dependent”
• 0,5mg/kg bolus vid induktion+ infusion 0,6mg/kg/h under
ingreppet.
• 48h ME: 195mg för ketamin, 309mg placebo
• 48H VAS: 5,4 för ketamin, 5,3 för placebo
• 6v ME/dygn: 19mg för ketamin, 67mg för placebo
• Signifikant mindre antidepressiv behandling vid 6v i
ketamingruppen.
(Anesthesiology 2010)
Ketalar eller ketanest?
Gabapentinoider
Gabapentin
Pregabalin
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hundratals studier varav 133 ingår i
review Anaeshesia 2015 (Doleman et al.)
Minskad VAS/NRS vid 24h med 0,71
steg.
8,44 mg morfin mindre under de första
24 timmarna. NSAID?
Mindre illamående, kräkning och klåda.
Mer sedering
Preoperativ anxiolys och ökad
patienttillfredställelse.
Förebyggande effekt avseende
persisterande postoperativ smärta
osannolik.
Inget dos-effektsambend
Risken för överskattade effekter
bedöms som hög
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hundratals studier varav 55 ingår i review
BJA 2015 (Mishriky et al.)
Minskad VAS/NRS vid 24h med 0,38 steg i
vila och 0,47 steg vid mobilisering
8,27mg morfin mindre för första 24
timmarna (ca 25%). NSAID?
Mindre illamående, kräkningar och klåda.
Mer sedering, yrsel och synrubbningar.
Anxiolys?
Utskrivningsklar 13 timmar tidigare.
Förebyggande effekt avseende
persisterande postoperativ smärta
osannolik.
(Nästan) inget dos-effektsamband
Risken för överskattade effekter bedöms
som hög.
Clonidin och dexmedetomidine
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Morfinsparande effekt (24h): 4,1mg (C), 14,5mg (D).
VAS/NRS reduktion (24h): -0,7 steg (C), -0,6 steg (D).
Mindre tidigt illamående (NNT 9).
Hypotension (C, NNH 9-20)
Bradycardi (D, NNH=3)
C förlänger effektduration av IT morfin (0,1-0,3mg) med ca 75
minuter
Svagt samband mellan dos, administreringssätt och effekt
Förlänger duration snarare än förstärker effekt av annan
smärtbehandling
Betydligt mer fördelaktig effekt/biverkningsprofil i pediatrisk
perioperativ vård?
Långtidseffektdata?
Steroider (Dexametason som exempel)
• Lägre VAS/NRS (-0,48 steg).
• Mindre morfinkonsumtion under de första 24 timmarna
(-2,33 mg)
• Senarelagd första postoperativ analgetikados med 12,06
minuter
• 5,32 minuter kortare tid på uppvakningsavdelning
• Inget dos-effektsamband
• Ingen signifikant ökad risk för infektioner eller
sårläkningsproblem
• Ökad förekomst av hyperglykemi
• Inget stöd för minskad risk för persisterande postoperativ
smärta
Exempel på ”effektdata” (Dexametason)
26 visar ingen effekt
19 visar effekt
2 visar att placebo är
effektivare
Ur Waldron et.al. Br J Anaesth 2013
Effekt, nytta och fallgropar
• Heterogena små studier med risk för bias och hög risk
för överskattad effekt
• Signifikant eller kliniskt relevant effekt?
• Tid till första morfindos eller morfindos första 24
timmarna?
• Mindre smärta/opioidbiverkningar?
• Har man använt ”rätt” grundbehandling (läs NSAID)?
• Långtidseffekt ”any pain at 3-6 mån”, ”Neuropatisk
smärta”?
• Relevanta patientgrupper?
• Risker i sig eller risker i kombinationer?
”Take home:”
• Adjuvanta läkemedel har på gruppnivå små smärtlindrande effekter med
oklar klinisk relevans.
• Allvarliga biverkningar är mycket ovanliga i de dosintervall som studerats
(bortsett från neuroaxial administrering av ketamin?), men kombinationer
av läkemedel kan potentiellt medföra större risker.
• NSAID har betydligt större smärtreducerande effekt vid postoperativ
smärta. Adjuvanta läkemedel är inte effektmässigt likvärdiga alternativ.
• Multimodal behandling av postoperativ smärta rekommenderas, i
synnerhet för patienter där ett mer komplext postoperativt förlopp
förväntas. Vad detta betyder är oklart, och få studier har fokuserat på just
patientgrupper där behovet av förbättrad smärtbehandling är som störst.
• Möjligheten att förebygga utvecklingen av persisterande postoperativ
smärta med idag tillgängliga adjuvanta läkemedel är inte bevisad.
