Rätt att ta del av journaluppgifter vid sammanhållen journalföring

RIKTLINJE
1 (5)
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-02-02
28979-1
Rätt att ta del av journaluppgifter vid sammanhållen journalföring
BAKGRUND
Landstingets uppgift är att tillgodose att de patienter som söker vård erhåller en god
och säker vård utifrån ett helhetsperspektiv att se hela människan.
Vid vård av patienter ska det alltid föras patientjournal, se 3 kap. 1 §
Patientdatalagen, där varje vårdgivare är ansvarig för de patientuppgifter som
behandlas i verksamheten. Vårdgivaren (Landstinget) ansvarar alltså för att journaler
upprättas och hanteras på ett ändamålsenligt och säkert sätt i verksamheten.
Vårdgivaren ansvarar för att verksamhetsnära riktlinjer för tillgång och åtkomst till
vårdinformation utformas, dvs. vem som har möjligheter att ta del av och använda
patientuppgifter för att uppföljning, säkra och utveckla resultat för patienternas i
hälso- och sjukvården m.m.
DEFINITIONER
Vårdgivare – statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och
sjukvårdsverksamhet som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för
(offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som
bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare).
Vårdenhet – Med vårdenhet avses en organisatorisk enhet som tillhandahåller hälsooch sjukvård och som leds av en verksamhetschef eller motsvarande.
SAMMANHÅLLEN JOURNALFÖRING
Patientdatalagen ger vårdgivare rätt att elektroniskt ta del av vårddokumentation
hos en annan vårdgivare. Syftet är att få en samlad information om patientens
vårdhistorik för att kunna ge god och säker vård.
Landstinget tillämpar sammanhållen journalföring i Cosmic. Det innebär att
vårdenheterna inom landstinget och de privata vårdgivarna inom vårdval kan få
tillgång till uppgifterna i patientjournalen.
Sammanhållen journalföring tillämpas även i den nationella patientöversikten så att
andra vårdgivare kan ta del av en del av landstingets vårddokumentation.
RÄTT TILL TILLGÅNG OCH ÅTKOMST TILL VÅRDINFORMATION
Den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en
patient endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl
behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården (4 kap. 1 §
patientdatalagen).
För åtkomst till andra vårdgivares uppgifter i system för sammanhållen journalföring
krävs att:
Utfärdad av:
Godkänd av:
Michael Patriksson
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
RIKTLINJE
2 (5)
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-02-02
28979-1
Rätt att ta del av journaluppgifter vid sammanhållen journalföring



vårdgivare har en aktuell patientrelation med patienten
uppgifterna kan antas ha betydelse för vården av patienten och
att patienten lämnat sitt samtycke
En patientrelation kan uppstå på många olika sätt och bestå under kortare eller
längre tidsperoder. Patientrelation kan uppstå t.ex. när patienten bokar besök,
kommer till en vårdinrättning och söker vård, vårdas inneliggande på sjukhus eller
blir remitterad till en annan vårdgivare. Om vårdgivaren har en aktuell
patientrelation med en patient som samtyckt till att vårdgivaren får ta del av
uppgifter i system för sammanhållen journalföring är det den personal som deltar i
vården av patienten och som av dessa skäl behöver uppgifterna som rent faktiskt får
ta del av patientens uppgifter.
Precis på samma sätt som en patientrelation kan uppstå på många olika sätt kan
relationen även avslutas på flera sätt. Om en person som vårdats inneliggande på
sjukhus skrivs ut utan att det finns behov av några återbesök, efterkontroller eller
liknande betraktas inte patientrelationen vara aktuell. På motsvarande sätt upphör
den aktuella patientrelationen när en person inte längre är i behov av hemsjukvård
eller andra sjukvårdsinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården.
Följande roller ska i sitt uppdrag och sin yrkesutövning ha rätt att ta del av
vårdinformation inom och utanför vårdgivaren för att säkerställa att god och säker
vård ges utifrån ett helhetsperspektiv. Ovanstående förutsätter att vårdpersonal gör
en korrekt och etisk bedömning av vilken information man behöver tillgång till.
Det är inte tillåtet som hälso- och sjukvårdspersonal att läsa sin egen journal eller att
läsa familjemedlemmar, släktingar och vänners journaler om man inte är delaktig i
vården av dessa.
ROLLER
Läkare/tandläkare
Rätt att ta del av information vid
Anmärkning
Delaktig i vården av patienten och har behov av Uppföljning/kvalitetssäkring inom
information, ex:
egen verksamhet, kräver egna
riktlinjer fastställda av klinikens
 Förberedelse inför besök
verksamhetschef
 Ronder
Utfärdad av:
Godkänd av:

Bedömning av remisser

Uppföljning/kvalitetssäkring

Konsultation/rådgivning
Michael Patriksson
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
RIKTLINJE
3 (5)
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-02-02
28979-1
Rätt att ta del av journaluppgifter vid sammanhållen journalföring
Behov av vårdinformation hos annan
vårdgivare
Efter samtycke från patienten
Utbildningssyfte
Avidentifierat
Sjuksköterska, undersköterska, tandsköterska
Rätt att ta del av information vid
Anmärkning
Delaktig i vården av patienten och har behov av Uppföljning/kvalitetssäkring inom
information, ex:
egen verksamhet , kräver egna
riktlinjer fastställda av klinikens
 Förberedelse inför besök
verksamhetschef
 Ronder

Bedömning av remisser

Uppföljning/kvalitetssäkring

Konsultation/rådgivning
Behov av vårdinformation hos annan vårdgivare Efter samtycke från patienten
Utbildning
Avidentifierat
Vårdadministratör
Rätt att ta del av information vid



Anmärkning
Behov av informationen för att kunna utföra Uppföljning/kvalitetssäkring inom
sitt arbete
egen verksamhet , kräver egna
riktlinjer fastställda av klinikens
Uppföljning/kvalitetssäkring
verksamhetschef
Granskning
Behov av vårdinformation hos annan vårdgivare Efter samtycke från patienten
Övriga yrkesgrupper inom hälso- och sjukvård (sjukgymnaster, arbetsterapeuter,
kuratorer, biomedicinska analytiker psykologer, logopeder, dietister, ortoptister
m.fl.)
Rätt att ta del av information vid
Utfärdad av:
Godkänd av:
Michael Patriksson
Lennart Iselius
Anmärkning
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
RIKTLINJE
4 (5)
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-02-02
28979-1
Rätt att ta del av journaluppgifter vid sammanhållen journalföring
Delaktig i vården av patienten och har behov av Uppföljning/kvalitetssäkring inom
information, ex:
egen verksamhet , kräver egna
riktlinjer fastställda av klinikens
 Förberedelse inför besök
verksamhetschef
 Ronder

Bedömning av remisser

Uppföljning/kvalitetssäkring

Konsult/rådgivning
Behov av vårdinformation hos annan vårdgivare Efter samtycke från patienten
Utbildning
Avidentifierat
Student med verksamhetsförlagd utbildning
Rätt att ta del av information vid
Anmärkning
Delaktig i vården av patienten och har behov av
information, ex:

Förberedelse inför besök

Uppföljning
Ta del av vårdinformation hos annan vårdgivare Efter samtycke från patienten
Utbildning
Avidentifierat
Specifik granskningsroll
Rätt att ta del av information vid
Anmärkning
Specifik granskning och uppföljning av
medicinska resultat
Förvaltningschef/verksamhetschef
ansvarar för uppdragsbeskrivning
Övriga yrkesgrupper
Det finns ett antal yrkesgrupper utanför hälso- och sjukvård som i sin yrkesroll är
beroende av att ha åtkomst till system och information, exempelvis för teknisk
support, användarsupport och ekonomiska transaktioner mellan vårdgivare. Dessa
yrkesgrupper har ett dedikerat uppdrag inom sitt ansvarsområde.
Utfärdad av:
Godkänd av:
Michael Patriksson
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
RIKTLINJE
5 (5)
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-02-02
28979-1
Rätt att ta del av journaluppgifter vid sammanhållen journalföring
SAMTYCKE FRÅN PATIENTEN
När behov uppstår hos behörig hälso- och sjukvårdspersonal som är delaktig i
patientens vård, att läsa information från en annan vårdgivares elektroniska
journalinformation, måste patienten ge sitt samtycke. Ett samtycke kan lämpligen
inhämtas vid start av en patientrelation. Om patienten har oförmåga att ge sitt
samtycke krävs en legal företrädare enligt lagen, men i praktiken saknas dock denna
företrädare. I första hand ställs då frågan om samtycke till patientens närstående för
att efterhöra patientens ställningstagande. Om patientens eget ställningstagande
inte kan fås fram får hälso- och sjukvårdspersonal agera utifrån aktuell situation med
utgångspunkten att patienten ska få en säker och god vård, men att också hänsyn tas
till patientens integritet.
SAMTYCKE – DOKUMENTATION OCH SPÄRRHANTERING
Då hälso- och sjukvårdspersonal inhämtar samtycke ska detta dokumenteras i
patientjournalen. Patienten informeras om att samtycket omfattar vårdprocesser
inom hälso- och sjukvård med utgångspunkten för god och säker vård och gäller för
hälso- och sjukvårdspersonal som behöver tillgång till vårddata hos annan vårdgivare.
Patienten har när som helst rätt att upphäva samtycket. Då ska också detta noteras i
journalen.
Vid de fall patienten har valt att spärra information krävs ett samtycke för åtkomst.
Vid nödsituation kan spärr forceras utan samtycke. Då spärr är satt hos annan
vårdgivare, t.ex. en privat vårdgivare, måste kontakt tas med den vårdgivaren för
tillfällig hävning.
REFERENSER
Patientdatalagen (2008:355)
Utfärdad av:
Godkänd av:
Michael Patriksson
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet