RIKTLINJE 1 (5) Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-02-02 28979-1 Rätt att ta del av journaluppgifter vid sammanhållen journalföring BAKGRUND Landstingets uppgift är att tillgodose att de patienter som söker vård erhåller en god och säker vård utifrån ett helhetsperspektiv att se hela människan. Vid vård av patienter ska det alltid föras patientjournal, se 3 kap. 1 § Patientdatalagen, där varje vårdgivare är ansvarig för de patientuppgifter som behandlas i verksamheten. Vårdgivaren (Landstinget) ansvarar alltså för att journaler upprättas och hanteras på ett ändamålsenligt och säkert sätt i verksamheten. Vårdgivaren ansvarar för att verksamhetsnära riktlinjer för tillgång och åtkomst till vårdinformation utformas, dvs. vem som har möjligheter att ta del av och använda patientuppgifter för att uppföljning, säkra och utveckla resultat för patienternas i hälso- och sjukvården m.m. DEFINITIONER Vårdgivare – statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare). Vårdenhet – Med vårdenhet avses en organisatorisk enhet som tillhandahåller hälsooch sjukvård och som leds av en verksamhetschef eller motsvarande. SAMMANHÅLLEN JOURNALFÖRING Patientdatalagen ger vårdgivare rätt att elektroniskt ta del av vårddokumentation hos en annan vårdgivare. Syftet är att få en samlad information om patientens vårdhistorik för att kunna ge god och säker vård. Landstinget tillämpar sammanhållen journalföring i Cosmic. Det innebär att vårdenheterna inom landstinget och de privata vårdgivarna inom vårdval kan få tillgång till uppgifterna i patientjournalen. Sammanhållen journalföring tillämpas även i den nationella patientöversikten så att andra vårdgivare kan ta del av en del av landstingets vårddokumentation. RÄTT TILL TILLGÅNG OCH ÅTKOMST TILL VÅRDINFORMATION Den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården (4 kap. 1 § patientdatalagen). För åtkomst till andra vårdgivares uppgifter i system för sammanhållen journalföring krävs att: Utfärdad av: Godkänd av: Michael Patriksson Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet RIKTLINJE 2 (5) Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-02-02 28979-1 Rätt att ta del av journaluppgifter vid sammanhållen journalföring vårdgivare har en aktuell patientrelation med patienten uppgifterna kan antas ha betydelse för vården av patienten och att patienten lämnat sitt samtycke En patientrelation kan uppstå på många olika sätt och bestå under kortare eller längre tidsperoder. Patientrelation kan uppstå t.ex. när patienten bokar besök, kommer till en vårdinrättning och söker vård, vårdas inneliggande på sjukhus eller blir remitterad till en annan vårdgivare. Om vårdgivaren har en aktuell patientrelation med en patient som samtyckt till att vårdgivaren får ta del av uppgifter i system för sammanhållen journalföring är det den personal som deltar i vården av patienten och som av dessa skäl behöver uppgifterna som rent faktiskt får ta del av patientens uppgifter. Precis på samma sätt som en patientrelation kan uppstå på många olika sätt kan relationen även avslutas på flera sätt. Om en person som vårdats inneliggande på sjukhus skrivs ut utan att det finns behov av några återbesök, efterkontroller eller liknande betraktas inte patientrelationen vara aktuell. På motsvarande sätt upphör den aktuella patientrelationen när en person inte längre är i behov av hemsjukvård eller andra sjukvårdsinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården. Följande roller ska i sitt uppdrag och sin yrkesutövning ha rätt att ta del av vårdinformation inom och utanför vårdgivaren för att säkerställa att god och säker vård ges utifrån ett helhetsperspektiv. Ovanstående förutsätter att vårdpersonal gör en korrekt och etisk bedömning av vilken information man behöver tillgång till. Det är inte tillåtet som hälso- och sjukvårdspersonal att läsa sin egen journal eller att läsa familjemedlemmar, släktingar och vänners journaler om man inte är delaktig i vården av dessa. ROLLER Läkare/tandläkare Rätt att ta del av information vid Anmärkning Delaktig i vården av patienten och har behov av Uppföljning/kvalitetssäkring inom information, ex: egen verksamhet, kräver egna riktlinjer fastställda av klinikens Förberedelse inför besök verksamhetschef Ronder Utfärdad av: Godkänd av: Bedömning av remisser Uppföljning/kvalitetssäkring Konsultation/rådgivning Michael Patriksson Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet RIKTLINJE 3 (5) Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-02-02 28979-1 Rätt att ta del av journaluppgifter vid sammanhållen journalföring Behov av vårdinformation hos annan vårdgivare Efter samtycke från patienten Utbildningssyfte Avidentifierat Sjuksköterska, undersköterska, tandsköterska Rätt att ta del av information vid Anmärkning Delaktig i vården av patienten och har behov av Uppföljning/kvalitetssäkring inom information, ex: egen verksamhet , kräver egna riktlinjer fastställda av klinikens Förberedelse inför besök verksamhetschef Ronder Bedömning av remisser Uppföljning/kvalitetssäkring Konsultation/rådgivning Behov av vårdinformation hos annan vårdgivare Efter samtycke från patienten Utbildning Avidentifierat Vårdadministratör Rätt att ta del av information vid Anmärkning Behov av informationen för att kunna utföra Uppföljning/kvalitetssäkring inom sitt arbete egen verksamhet , kräver egna riktlinjer fastställda av klinikens Uppföljning/kvalitetssäkring verksamhetschef Granskning Behov av vårdinformation hos annan vårdgivare Efter samtycke från patienten Övriga yrkesgrupper inom hälso- och sjukvård (sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer, biomedicinska analytiker psykologer, logopeder, dietister, ortoptister m.fl.) Rätt att ta del av information vid Utfärdad av: Godkänd av: Michael Patriksson Lennart Iselius Anmärkning Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet RIKTLINJE 4 (5) Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-02-02 28979-1 Rätt att ta del av journaluppgifter vid sammanhållen journalföring Delaktig i vården av patienten och har behov av Uppföljning/kvalitetssäkring inom information, ex: egen verksamhet , kräver egna riktlinjer fastställda av klinikens Förberedelse inför besök verksamhetschef Ronder Bedömning av remisser Uppföljning/kvalitetssäkring Konsult/rådgivning Behov av vårdinformation hos annan vårdgivare Efter samtycke från patienten Utbildning Avidentifierat Student med verksamhetsförlagd utbildning Rätt att ta del av information vid Anmärkning Delaktig i vården av patienten och har behov av information, ex: Förberedelse inför besök Uppföljning Ta del av vårdinformation hos annan vårdgivare Efter samtycke från patienten Utbildning Avidentifierat Specifik granskningsroll Rätt att ta del av information vid Anmärkning Specifik granskning och uppföljning av medicinska resultat Förvaltningschef/verksamhetschef ansvarar för uppdragsbeskrivning Övriga yrkesgrupper Det finns ett antal yrkesgrupper utanför hälso- och sjukvård som i sin yrkesroll är beroende av att ha åtkomst till system och information, exempelvis för teknisk support, användarsupport och ekonomiska transaktioner mellan vårdgivare. Dessa yrkesgrupper har ett dedikerat uppdrag inom sitt ansvarsområde. Utfärdad av: Godkänd av: Michael Patriksson Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet RIKTLINJE 5 (5) Giltigt fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-02-02 28979-1 Rätt att ta del av journaluppgifter vid sammanhållen journalföring SAMTYCKE FRÅN PATIENTEN När behov uppstår hos behörig hälso- och sjukvårdspersonal som är delaktig i patientens vård, att läsa information från en annan vårdgivares elektroniska journalinformation, måste patienten ge sitt samtycke. Ett samtycke kan lämpligen inhämtas vid start av en patientrelation. Om patienten har oförmåga att ge sitt samtycke krävs en legal företrädare enligt lagen, men i praktiken saknas dock denna företrädare. I första hand ställs då frågan om samtycke till patientens närstående för att efterhöra patientens ställningstagande. Om patientens eget ställningstagande inte kan fås fram får hälso- och sjukvårdspersonal agera utifrån aktuell situation med utgångspunkten att patienten ska få en säker och god vård, men att också hänsyn tas till patientens integritet. SAMTYCKE – DOKUMENTATION OCH SPÄRRHANTERING Då hälso- och sjukvårdspersonal inhämtar samtycke ska detta dokumenteras i patientjournalen. Patienten informeras om att samtycket omfattar vårdprocesser inom hälso- och sjukvård med utgångspunkten för god och säker vård och gäller för hälso- och sjukvårdspersonal som behöver tillgång till vårddata hos annan vårdgivare. Patienten har när som helst rätt att upphäva samtycket. Då ska också detta noteras i journalen. Vid de fall patienten har valt att spärra information krävs ett samtycke för åtkomst. Vid nödsituation kan spärr forceras utan samtycke. Då spärr är satt hos annan vårdgivare, t.ex. en privat vårdgivare, måste kontakt tas med den vårdgivaren för tillfällig hävning. REFERENSER Patientdatalagen (2008:355) Utfärdad av: Godkänd av: Michael Patriksson Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet