Bilaga 2 Utvärdering av stödinsatser i grupp för barn som bevittnat våld i föräldrarnas nära relation Kjerstin Almqvist Adj. professor i medicinsk psykologi Avdelningen för psykologi Karlstads Universitet Mats Fridell Professor i klinisk psykologi Linnéuniversitetet 1 Bilaga 2 Innehåll Utvärdering av stödinsatser i grupp ....................................................................................................... 1 för barn som bevittnat våld i föräldrarnas nära relation ........................................................................ 1 Bakgrund ................................................................................................................................................. 3 Effekter på barn när en förälder utsätts för våld av sin partner ......................................................... 4 Våldsutsatta föräldrars förmåga att ge trygghet till sitt barn. ............................................................ 4 Stödjande insatser för barn vars mamma har utsatts för våld av sin partner. ................................... 5 Barns uppfattning om insatser som riktas till dem ............................................................................. 6 Grindens och Bojens program för barn som bevittnat våld mot mamma.......................................... 7 Behov att utveckla mer effektiva insatser för barn som bevittnat våld ............................................. 8 Syfte .................................................................................................................................................... 9 Forskningsfrågor ................................................................................................................................. 9 Metod.................................................................................................................................................... 10 Urval .................................................................................................................................................. 10 Inklusions- och exklusionskriterier................................................................................................ 11 Tillvägagångssätt ............................................................................................................................... 11 Power-analys..................................................................................................................................... 12 Instrument ........................................................................................................................................ 12 Föräldrar om sig själva .................................................................................................................. 13 Mammorna om barnen................................................................................................................. 13 Barnen om sig själva ..................................................................................................................... 14 Bortfall .............................................................................................................................................. 15 Etiska hänsyn..................................................................................................................................... 15 Forskningspersonal ............................................................................................................................... 16 Tidplan .................................................................................................................................................. 16 Resultat ................................................................................................................................................. 17 Referenser ............................................................................................................................................. 17 2 Bilaga 2 Bakgrund Våld är ett globalt folkhälsoproblem, och våld mot kvinnor i nära relationer identifieras idag av WHO som ett av de största hoten mot kvinnors och barns hälsa (WHO, 2002). Våld mot kvinnor i nära relationer drabbar också i stor utsträckning barnen i familjen, vilket så småningom har uppmärksammats alltmer såväl internationellt som i Sverige. Ett antal svenska studier bidrog i början av 2000-talet till att uppmärksamma barnens situation när mamman misshandlades av sin partner (Almqvist & Broberg, 2004), vilket även ledde till att barn som bevittnar våld mot mamma definierades som brottsoffer och att socialtjänsten fick ansvar för att ge stöd till barnen och deras mammor (SOSFS 2009:22). Trots att kunskapen om både barns och kvinnors utsatthet för våld i familjen ökade under 1900-talet, var det inte förrän under 2000-talet som man började knyta ihop de respektive kunskapsområdena. Idag finns en rad studier, både i Sverige och internationellt, som visar sambandet mellan våld mot kvinnor i nära relationer och barnmisshandel. Det handlar dels om att barnens psykiska hälsa och utveckling påverkas negativt av att bevittna eller på annat sätt uppleva att deras mamma utsätts för våld i sin nära relation. Det finns dessutom flera studier som visar ett starkt samband mellan att mamma utsätts för våld i nära relation och att barnet utsätts för våld (Appel & Holden, 1998). I ett par aktuella svenska studier har till exempel mer än 60 % av barnen vars mamma utsatts för våld också själva direkt utsatts för våld av samme förövare, oftast barnets biologiska pappa (Broberg m. fl, 2011). De senaste åren har även våld mot män i nära relationer uppmärksammats, såväl i homosexuella som i heterosexuella relationer. När pappa utsätts för våld i sin nära relation drabbas barnen på samma sätt som när mamma utsätts. Våld mot män är dock betydligt ovanligare och i större utsträckning mindre grovt än våld mot kvinnor, som utgör den klart övervägande andelen av fall av våld i nära relationer (WHO, 2002). Insatserna på området har därför i första hand riktats mot att förebygga och åtgärda våld mot kvinnor i deras nära relation och till deras barn. Det finns olika sätt att bedöma hur vanligt det är att kvinnor utsätts för våld i nära relationer, dels beroende på hur man definierar vad som är våld och dels på hur man frågar. Brottsmålsstatistik, epidemiologiska undersökningar där man ställer frågor till urval av befolkningen och forskningsstudier som är fokuserade på våld och direkt riktade till kvinnor har därför redovisat olika förekomst av våld i nära relationer. Det finns också skillnader som beror på hur man ställer frågorna; till exempel om kvinnan någonsin har varit utsatt för våld, om hon har varit det i sin aktuella nära relation eller om det gäller det senaste året. Det innebär att det finns exempel på svenska studier som visar att 11 % av kvinnorna hade utsatts för våld av den man som de för närvarande hade en relation till (Lundgren m. fl., 2001), medan det i en svensk brottstudie handlade om 1, 2 % av kvinnorna som varit utsatta för våld i sin nära relation det senaste året (Brå 2009:12). Om man ser till internationella studier är våld i nära relationer ett vanligt problem, och man bedömer att drygt en tredjedel av kvinnorna i Europa har någon gång i livet utsatts för våld av sin partner (Alhabib, Nur & Jones, 2010). Utanför Europa bedömer WHO att våld mot kvinnor i nära relationer är ännu vanligare (WHO, 2002). Förekomsten av grovt och upprepat våld i nära relationer är dock betydligt ovanligare, internationellt liksom i Sverige. I en studie från Storbritannien uppskattades till exempel att ungefär 4 % av barnen växte upp i familjer där den ene föräldern utsatte den andre för allvarligt våld. Det finns betydligt färre studier baserade på uppgifter från barn, men bland annat i Sverige har ett antal stora studier gjorts där skolbarn mellan 13 och 17 år har besvarat frågor om våld i familjen. De olika svenska studierna har redovisat likartade siffror; när man frågar barnen är det ungefär 10 % av dem som beskriver att de någon gång varit med om att en förälder har utsatts för våld av den andre (Annerbäck m fl, 2010; Gilbert m fl, 2009). Även om det är svårt att ringa in exakt hur vanligt det är 3 Bilaga 2 att barn bevittnar våld i familjen, kan vi med befintlig kunskap inse att det är ett stort antal barn i Sverige som utsätts för att deras mamma eller pappa utsätts för våld av sin partner. Effekter på barn när en förälder utsätts för våld av sin partner Det finns idag omfattande kunskap om hur familjevåld påverkar barn, och att bevittnande av våld kan innebära allvarliga konsekvenser för barnets anknytning och en starkt ökad risk för psykisk ohälsa (Holt, Buckley & Welan, 2008; Huth-Bocks m. fl., 2001). Flera studier har visat att barn vars förälder utsätts för våld i sin nära relation löper tydligt ökad risk för beteendestörningar som aggressivitet, benägenhet att slåss, hyperaktivitet och annat antisocialt beteende (Howell, 2011), och att det finns ett samband till försämrad förmåga till emotionell reglering hos barnet (Margolin, 2005). Låg självkänsla, depressivitet och symtom på posttraumatisk stress är andra negativa konsekvenser hos barn som bevittnat våld i föräldrarnas nära relation, som har visats i upprepade studier (Grych m. fl, 2000; Sternberg m. fl., 2006). Andelen barn som fyller kriterierna för diagnosen Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) varierar, men är genomgående hög i olika studier av barn som bevittnat våld mot mamma (Graham-Bermann & Levendovsky, 1998). Genomgående har studier av barn som upplevt våld i föräldrars nära relation visat på höga nivåer av psykiatriska symtom, och att en stor andel av barnen (40 – 60 %) har haft behov av behandling (Grych m. fl., 2000; Kitzmann, m. fl., 2003; Grip, Almqvist & Broberg, 2011). De negativa effekterna för barnen av våld i föräldrarnas nära relation visar sig inte bara i form av olika psykiatriska symtom. En annan skadlig effekt som påvisats när barn upplever våld mot sin omsorgsperson är en ökad risk för att barnet inte klarar att organisera sitt anknytningsmönster, utan får en desorganiserad anknytning (Zeanah m. fl., 1999). Desorganiserad anknytning hos barnet är tydligt kopplat till en ökad risk för senare utveckling av olika sorters psykopatologi. Särskilt förskolebarn, vars beroende av en trygg omsorgsperson är större än äldre barns samtidigt som den egna förmågan till emotionell reglering är mindre utvecklad, löper risk att påverkas negativt av att bevittna våld mot sin förälder (Levendosky m.fl., 2002). Flera studier har även pekat på de svårigheter barnen får när det gäller relationer och samspel med andra. Att bevittna familjevåld riskerar att påverka barnets föreställning om vad nära relationer innebär negativt (Grych, Wachsmuth-Schlafer & Klockow, 2002; O’Brien & Chin, 1998). Barn som utsatts för familjevåld rapporterar fler konflikter i kamratrelationer och känner sig mer ensamma än andra barn (McCloskey & Stuewig, 2001). De får svårigheter att känna tillit till andra vilket riskerar att störa deras förmåga att etablera vänskapsband under uppväxten och intima relationer i vuxen ålder (Levendosky, Huth-Bocks & Semel, 2002). Intervjuer med barn som bevittnat våld visar att de är medvetna om att de påverkas negativt av våldet i familjen, till exempel att de känner sig maktlösa eller skäms (Mullender m. fl., 2003; Weinehall, 1997). Barn som växer upp med familjevåld får svårt att tolka sociala situationer och tenderar att använda sig av antingen passiva eller aggressiva strategier för att lösa sociala konflikter (Jaffe, Wolfe & Wilsson, 1990). Detta beteendemönster får flera negativa konsekvenser och påverkar deras fortsatta utveckling. Att växa upp i familjevåld kan därför äventyra barnets utveckling och personliga förmågor på ett avgörande sätt, och den sammanlagda effekten som barnet tar med sig in i vuxenlivet ökar tydligt risken för en cykel av misslyckanden och våld (Graham-Bermann & Levendovsky, 1998). Våldsutsatta föräldrars förmåga att ge trygghet till sitt barn. Föräldrars utvärdering av sig själva som förmögna att ge skydd till sitt barn, och deras önskan att ge skydd till sitt barn är den centrala organiserande delen för utvecklingen av barnets anknytningsmönster (George & Solomon 1999). Om föräldern upplever oförmåga att skydda sitt barn hotas de inre representationerna av själv och barn, och den mentala representationen av sig själv som en trygg bas för barnet (Almqvist & Broberg, 2004). Inre representationer kan förstås som modeller 4 Bilaga 2 som skapas av tidigare erfarenheter. Empiriskt stöd för existensen av representationsmodeller kommer från såväl kognitiv psykologi som från anknytningsforskning (Button, Pianta & Marvin, 2001). Mödrars representationer av sig själv som förälder och av sitt barn har setts påverka mödrarnas beteende gentemot barnet, och nuvarande metoder för interventioner till mor-barn dyader inriktar sig ofta på att påverka moderns mentala modeller (Button, Pianta & Marvin, 2001). I flera studier har våldsutsatta mammors upplevelse av maktlöshet i föräldraskapet, oförmåga att skydda och även att påverka sitt barn visats (Broberg, m. fl., 2011, Georgsson, Almqvist & Broberg, 2011). Våldsutsatta föräldrar tycks påverkas negativt i sitt sätt att samspela med sina barn och interventioner som avser att påverka barnens psykiska hälsa och utveckling positivt har haft större framgång om de även inkluderat insatser avsedda att stärka föräldrarnas förmåga att hantera barnen i vardagen (McDonald, Jouriles & Skopp, 2006). När man diskuterat de långsiktiga följderna hos barnen av att bevittna våld i föräldrarnas nära relation måste därmed betydelsen av det som hänt för samspelet mellan barn och förälder inkluderas. Stödjande insatser för barn vars mamma har utsatts för våld av sin partner. I och med att risken för att barn som växer upp i familjer där mamma misshandlas utvecklar olika problem har uppmärksammats, och att socialtjänstens ansvar för att erbjuda insatser tydliggjorts (SOSFS 2009:22), har utvecklingen av olika insatser för barn i denna situation tagit fart i Sverige. År 2010 erbjöd minst 147 av landets kommuner stöd till barn som bevittnat våld (Eriksson, 2010), medan det vid 2000-talets början endast fanns någon enstaka verksamhet riktad till målgruppen. ”Trappan”, individuella krissamtal med barn som bevittnat våld mot mamma, som utvecklats av Arnell och Ekbom (1999), var det arbetssätt som först fick en bredare spridning. Fortfarande (2011) är ”Trappan” ett av de vanligaste sätten att ge stöd till barn när mamma utsatts för våld i sin nära relation, och Sverige skiljer sig från det internationella läget genom att individuella insatser till barnen är så pass vanliga. När verksamheten Bojen startade i Göteborg var man bland de första att arbeta med strukturerade grupprogram för barn som upplevt våld i sin familj, men under de senaste fem åren har olika grupprogram blivit allt vanligare (Broberg m. fl., 2011). Behovet av att veta mer om vilka insatser som ger barnen bäst stöd innebar att regeringen 2007 gav Socialstyrelsen i uppdrag att utvärdera olika metoder som används. En utvärdering av ett antal verksamheter genomfördes 2008 – 2011 (Broberg m. fl, 2011). Förutom särskilda verksamheter för barn som bevittnat våld mot mamma, som till exempel Bojen och Grinden i Stockholm, utvärderades effekterna av individuella insatser (Trappan) och sedvanliga insatser inom socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin. Slutsatsen av utvärderingen blev att i samtliga verksamheter som gav insatser direkta till barnen gav insatserna signifikanta positiva effekter på barnens psykiska hälsa, men med små eller måttliga effektstorlekar. Många barn hade fortsatt stora svårigheter och behov av behandling när insatsen var avslutad. De metoder som utvärderades var de vanligast förekommande av de som nu används i Sverige för att stödja barn som utsätts för våld i föräldrarnas nära relation, vilka såldes inte gav tillräckliga effekter för att barnens psykiska ohälsa ska botas eller lindras i tillfredställande omfattning. Slutsatsen var att de stödjande insatser som erbjuds barn som bevittnat våld mot mamma behöver utvecklas (Broberg m. fl., 2011). I den nationella utvärderingen gick det inte att dra några slutsatser om skillnader mellan olika insatsmodeller avseende effekter på barnens psykiska hälsa. Gruppverksamheterna var dock något mer uppskattade av barnen och av deras mammor. Internationellt finns det ett mindra antal metoder för att ge stöd till barn som bevittnat våld mot mamma med relativt gott empiriskt stöd; Kid’s Club (Graham-Bermann m. fl., 2007), Project Support (McDonald, Jouriles, & Skopp, 2006; Jouriles m. fl., 2001) trauma-fokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-CBT)(Cohen m. fl., 2006) och Child - Parent Psychotherapy (Lieberman, Ippen & Van Horn, 5 Bilaga 2 2006). De befintliga metoderna riktar sig till olika åldersgrupper (till exempel enbart förskolebarn som i fallet CPP eller enbart barn över 8 år som TF-CBT) och till olika målgrupper (Till exempel Kid’s Club som riktar sig till alla barn som upplevt våld i sin familj, medan TF-CBT som riktar sig till barn med symtom på posttraumatisk stress). De metoder som i dagsläget har relativt gott empiriskt stöd är också mycket varierande i utformning och teoretisk ansats. Till exempel är ”Project support” ett program där två socialarbetare gör upprepade hembesök och arbetar parallellt med socialt stöd och förälderns sätt att samspela och sätta gränser för barnet, medan ”Kid’s Club” är ett grupprogram där barn och förälder deltar i parallella gruppsessioner med tydliga teman om våldet. Det är svårt att identifiera gemensamma kännetecken som pekar på vilka arbetssätt som ger bäst effekter för barnens fortsatta utveckling av psykisk hälsa. I dagsläget är det därför inte möjligt att förorda en befintlig evidensbaserad metod som täcker behovet hos barn i alla åldrar, eller som är avsedd såväl för barn som utvecklat en egen problematik med symtom som för alla barn som upplevt att en förälder utsatts för våld i sin nära relation. Det finns även svårigheter att översätta en del av de amerikanska metoderna till svenska förhållanden. Det gäller dels skillnader i kultur och samhälleliga värderingar, till exempel hur man uppfattar vad som är ett acceptabelt sätt för föräldrar att sätta gränser och uppfostra sina barn, dels skillnader i det samhälleliga stödet till utsatta familjer som innebär att behovet av särskilt stöd skiljer sig åt mellan det svenska och det amerikanska samhället. Ovanstående innebär att det i Sverige finns behov av att utvärdera såväl lovande befintliga insatsmodeller där det finns goda kliniska erfarenheter som fler modeller för insatser för barn som utsätts för föräldrarnas våld i nära relationer. Barns uppfattning om insatser som riktas till dem Barns rätt till delaktighet och till att uttrycka sin åsikt om saker som angår dem är en av hörnstenarna i FN’s konvention om barns rättigheter (UD 1990:6). Barns rätt att delta och göra sin röst hörd i olika sammanhang har också getts allt större betydelse i samhället de senaste decennierna, men fortfarande finns det förvånansvärt få studier kring barns förväntningar och erfarenhet av insatser som riktats till dem för att förbättra deras psykiska hälsa (Dew & Bickham, 2005; Carlberg m. fl., 2009). De få studier som gjorts pekar på att barn kan sakna förståelse av vad insatsen syftar till eller på vad sätt den hänger samman med deras svårigheter. Även om en majoritet av barnen uppfattar behandlingen som positiv, finns det även barn som uppfattar insatsen negativt och skäms för den (Carlberg m. fl., 2009). I ett par svenska utvärderingar av insatser för barn som bevittnat våld mot mamma har barnens uppfattning efterfrågats (Georgsson, Almqvist & Broberg, 2007; Broberg m. fl, 2011), och barnen har överlag uppskattat de insatser som de har deltagit i. I dessa studier har dock enkäter som barnen själva fyllt i använts, vilket begränsat deltagandet till barn över 9 år. De yngre barnen har inte getts motsvarande möjlighet att yttra sig själva. Vår kunskap om de yngre barnens egna uppfattningar om insatser som de deltar i är därför bristfällig, och baseras huvudsakligen på mammornas uppgifter. För den fortsatta utvecklingen av insatser som erbjuds barn som bevittnat våld i föräldrarnas nära relation skulle de yngre barnens (< 9 år) egna åsikter tillföra ett värdefullt perspektiv. Kvinnor med barn i förskoleåldern löper större risk att utsättas för våld i sin nära relation och utgör den dominerande andelen av de som söker stödjande insatser, vilket understryker behovet av bättre kännedom om hur insatser fungerar för de yngre barnen. Det är framförallt insatser som barnen uppskattar och gärna deltar i som kan förväntas ge positiva effekter på barnens hälsa. 6 Bilaga 2 Grindens och Bojens program för barn som bevittnat våld mot mamma BUP Grinden i Stockholm och Bojen i Göteborg - verksamheter för barn som bevittnat våld mot föräldrar BUP Grinden är en specialistenhet inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms läns landsting som riktar sig till målgruppen barn och ungdomar 0-18 år som upplevt våld och misshandel och/eller sexuella övergrepp, eller där uppgifter om detta föreligger. Enhetens uppdrag är att erbjuda bedömning, behandling, kunskapsspridning och metodutveckling inom området. Gruppbehandling till målgruppen barn och ungdomar som bevittnat våld i hemmet har erbjudits sedan 1994, och med nuvarande upplägg sedan 2004. Målgruppen erbjuds gruppbehandling i barn eller tonårsgrupper och parallella grupper för våldsutsatta föräldrar. Behandlingen beskrivs som traumafokuserad gruppsykoterapi för barn som upplevt våld i hemmet. Behandlingen är tidsbegränsad med förutbestämda teman och en struktur för varje behandlingstillfälle. Möjlighet finns att anpassa upplägget efter den aktuella barngruppens ålder, särskilda behov och den aktuella grupprocessen. Inledningsvis genomförs en individuell bedömning av alla barn och deras våldsutsatta förälder vad gäller psykisk hälsa, behandlingsbehov och förutsättningar att kunna delta i gruppbehandlingen. Därefter genomförs gruppbehandlingen som omfattar 12 tillfällen om ungefär 1,5 timme. Varje grupp består av 5-6 barn i ungefär samma ålder och två gruppledare. Man träffas en gång i veckan. Föräldragruppen träffas parallellt med barngruppen och följer samma teman. Insatsen avslutas med en individuell uppföljning för barnet och föräldern. Verksamheten ingick i den nationella utvärdering av stöd till barn som bevittnat våld mot mamma som genomfördes 2011 (Broberg m.fl., 2011). Bojen är en ideell förening i Göteborg som driver verksamhet riktad till barn som bevittnat våld mot sin förälder och till deras våldsutsatta föräldrar (www.bojengoteborg.se). Verksamheten startade som ett projekt 2004, efter att en studie av barn på kvinnojourerna i Göteborg pekat på behovet av insatser för barnen (Almqvist & Broberg, 2004). Ursprungligen var verksamheten riktad till mammor som utsatts för våld och deras barn, men har sedan dess reviderats så att både mammor och pappor som utsatts för våld av sin partner är välkomna tillsammans med barnen. Det är dock huvudsakligen mammor som utsatts för våld som deltagit i verksamheten hittills. Bojens verksamhet har utvärderats i en studie som visat positiva men måttliga effekter av insatsen (Grip, Almqvist & Broberg, 2011; Georgsson, Almqvist & Broberg, 2011). Effekten var inte bestående vid en uppföljning ett år senare (Grip, Broberg & Almqvist, 2011). Bojens grupprogram för barn och ungdomar som bevittnat våld mot en förälder bygger på det amerikanska programmet ”Children are people too (CAP) (Hawthorne, 1990), som modifierats för att passa den aktuella målgruppen. Insatsen betecknas som en pedagogisk verksamhet med terapeutiska effekter. Insatsen bedrivs av socionomer med lång erfarenhet av socialt arbete med barn i riskmiljöer. Tonåringar kan gå i grupprogrammet utan att någon förälder deltar i parallellt program. Bojen har breddat verksamhetens insatser så de även inkluderar olika sociala aktiviteter för målgruppen, t ex gemensamma resor och koloniverksamhet. Bojen har också vidareutvecklat sina insatser baserat på genomförda utvärderingar. Man erbjuder nu förlängda insatser till barn med mer omfattande behandlingsbehov och har ett större fokus på att stärka föräldraförmågan hos våldsutsatta föräldrar i sitt föräldraprogram. Både BUP Grindens och Bojens insatser är specifikt utformade för barn som bevittnat våld mot en förälder av hans/hennes partner. Båda verksamheterna är öppna för alla föräldrar som utsatts för våld 7 Bilaga 2 av sin partner och deras barn, men i realiteten är det nästan enbart mammor som utsatts för våld av en manlig partner som söker stöd vid verksamheterna. Båda verksamheterna har en rutin där de träffar såväl förälder som barn innan grupprogrammet för att få information om barnets upplevelser och reaktioner, och där man gör en bedömning om barnet kan tillgodogöra sig insatsen eller inte. Barn som inte bedöms kunna delta i en grupp på grund av sina svårigheter erbjuds eller hänvisas till andra insatser, till exempel individuell kontakt. Man har även vid behov individuella kontakter med föräldrar, samarbete med barnpsykiatri, socialtjänst, skola och rättsväsende och i viss utsträckning individuella kontakter med barn. Båda verksamheterna vänder sig till barn från förskoleåldern (3-4 år) till och med 18, men varje grupp som startas inkluderar endast barn inom ett tre- årsintervall, till exempel 3-5 år eller 10-13 år. Barnen går i grupp 1 gång/vecka, och varje session är 1,5 – 2 timme. Bojens program är 15 sessioner och Grindens ca 12 sessioner. Pojkar och flickor går tillsammans i grupperna, som vanligtvis består av fem – åtta barn. Den våldsutsatta föräldern deltar i båda verksamheterna i ett parallellt grupprogram som delvis tar upp motsvarande teman som barnen arbetar med, delvis fokuserar på föräldrarollen och att stärka föräldern i den. Båda verksamheter arbetar med teman för varje session. Bojens program är manualbaserat och varje session innehåller ett fastställt tema där olika aspekter av att stödja barnets hantering av våldet gås igenom. Grindens program innehåller på motsvarande sätt ett antal teman, men man är mer följsam till det som händer i gruppen och anpassar hur temat utformas i varje grupprocess. Både Bojen och Grinden använder olika åldersanpassade tekniker för att stödja barnets bearbetning, till exempel att rita, rörelselekar och dockor. Trots stora likheter finns avgörande skillnader i de båda verksamheterna. Bojens verksamhet är pedagogisk, där lärande om våldet och dess konsekvenser samt hur egna reaktioner kan uttryckas och hanteras är centralt. Grindens verksamhet har en lekpsykoterapeutisk inriktning, där processen delvis utformas av ledarna som en respons på barngruppens reaktioner. Man kan beskriva det som att den kognitiva bearbetningen betonas mer i Bojens program medan den emotionella bemästringen betonas mer i Grindens insats, även om båda aspekterna finns med i båda verksamheternas insatser. En jämförelse av effekterna för barn och föräldrar kan därför bidra till kunskapen om hur effektiva insatser för barn som bevittnat våld ska vara utformade, och ge information som bidrar till att utveckla båda verksamheter. Bojen är en öppen verksamhet dit alla föräldrar som utsatts för våld i sin nära relation kan vända sig för att få stöd till sitt barn. Grinden är däremot en verksamhet inom den specialiserade hälso- och sjukvården, och det är enbart barn med symtom på psykisk ohälsa som tas emot i verksamheten. Det innebär att symtombelastningen hos barnen på Bojen kan förväntas vara genomsnittligt något lägre än hos barnen på Grinden. Erfarenheterna från den nationella utvärderingen pekar dock på att symtombelastningen bland barn som erbjuds särskilda insatser för att de bevittnat våld mot en förälder generellt är hög och inte skiljer sig signifikant åt mellan öppna verksamheter och barn- och ungdomspsykiatrin. Behov att utveckla mer effektiva insatser för barn som bevittnat våld I den nyligen genomförda nationella utvärdering av stödinsatser för barn som bevittnat våld mot mamma konstaterades att insatserna till barnen gav signifikanta positiva effekter på barnens psykiska hälsa, men med små eller måttliga effektstorlekar, och att de stödjande insatser som erbjuds barn som bevittnat våld mot mamma behöver utvecklas (Broberg m. fl., 2011). De metoder som utvärderades var de vanligast förekommande av de som nu används i Sverige för att stödja barn som utsätts för våld i föräldrarnas nära relation, vilka såldes inte gav tillräckliga effekter för att barnens psykiska ohälsa ska botas eller lindras i tillfredställande omfattning. Det är angeläget att verksamheter fortsätter att utveckla kvalitet och effektivitet i de insatser som erbjuds, och att utvärdera förändringarna. 8 Bilaga 2 Såväl Grinden som Bojen har bedrivit stödjande insatser för barn som bevittnat våld enligt en fastställd modell i flera år och har positiva kliniska erfarenheter av sina respektive arbetssätt. De utgör unika verksamheter i ett svenskt sammanhang genom sin stabilitet, personalkontinuitet och omfattning. Båda verksamheterna har ett gott renommé och i båda verksamheterna upplever man att såväl barn som mammor är positiva till insatsen och att barnen utvecklas positivt. Det finns därför anledning att bygga vidare på verksamheternas erfarenhetsbas och stödja den fortsatta utvecklingen av insatsernas utformning. Bojens verksamhet har utvärderats i en studie som visat positiva men måttliga effekter av insatsen (Grip, Almqvist & Broberg, 2011; Georgsson, Almqvist & Broberg, 2011). Som en följd av tidigare utvärdering har programmet för de utsatta föräldrarna justerats så förälderns förmåga att ge adekvat stöd till sitt barn fokuseras mer. Grinden har nu tagit initiativ till en utvärdering (inom ramen för denna ansökan). En utvärdering av effekterna för barn och mammor i respektive verksamhet där dessa jämförs med varandra kan bidra till vår förståelse av likheter och skillnader i effekter av psykoterapeutiska respektive psykoedukativa program för barn som bevittnat våld mot en förälder och ge information som bidrar till att utveckla mer effektiva insatser för barn som bevittnat våld i hemmet. Syfte Denna studie syftar till att utvärdera effekterna för barns och föräldrars psykiska hälsa av två svenska grupprogram för barn som bevittnat våld mot förälder, och att undersöka om det finns skillnader i effekter vad gäller barnens psykiska hälsa mellan den psykoterapeutiska gruppinterventionen för barn som erbjuds vid Grinden, BUP Stockholm och den pedagogiska gruppinterventionen för barn som erbjuds vid Bojen i Göteborg. Studien syftar även till att utvärdera effekter av insatserna på samspelet mellan den våldsutsatta föräldern och barnet, (barnens upplevda tillit respektive förälderns upplevda föräldraförmåga). Studien syftar dessutom till att öka kunskapen om hur barn som bevittnat våld mot en förälder själva tänker om insatser som de får för detta och vad de uppfattar som hjälpsamt eller inte. Forskningsfrågor Utvärderingen ska 1. Granska effekterna på barnens och de utsatta föräldrarnas hälsa och välbefinnande, och om de ökar som ett resultat av insatserna. 2. Granska effekterna på samspelet mellan förälder och barn, och om barnens upplevda trygghet respektive föräldrarnas upplevda föräldraförmåga utvecklas positivt som ett resultat av insatserna. 3. Jämföra effekterna av de två verksamheterna med varandra med avseende på om olika typer av insatser är olika effektiva på olika områden. 4. Undersöka hur barnen upplever insatserna i respektive verksamhet med särskilt fokus på vad de upplever som hjälpsamt respektive hindrande i aktiviteterna. Nollhypotesen är att insatserna inte har någon vare sig statistiskt säkerställd eller kliniskt signifikant effekt på de variabler som vi mäter före och efter interventionen. Klinisk signifikans definieras som måttlig effektstorlek (enligt Cohens kriterier) jämfört med förmätningen. Den bakgrundsinformationen som också samlas in används för att beräkna vilka bakgrundsfaktorer som kan ha samband med bättre respektive sämre utfall av stödinsatserna. Vad beträffar analysen av hur barnen själva tänker om verksamheten de deltar i (frågeställning 4), och vilken hjälp de får av den, 9 Bilaga 2 planeras en kvalitativ studie där barnens intervjuer skrivs ut ordagrant (transkriberas) och därefter analyseras med Interpretative Phenomenological Analysis (IPA). Metod För att utvärdera effekter av behandling och stödjande insatser är randomiserade och kontrollerade studier att föredra. Erfarenheterna från detta forskningsfält visar dock att RCT inte är möjligt att använda, då det förutsätter verksamheter med ett så stort antal barn och föräldrar som söker sig till dem att de skulle kunna lottas till två olika interventioner eller en intervention och en väntelistgrupp. Ingen av de verksamheter som finns i Sverige idag har tillräcklig omfattning för att möjliggöra en sådan studie. Av etiska skäl är även väntelista eller ingen behandling otillfredsställande, då det gäller så utsatta barn och föräldrar. Olika öppna studier eller kvasiexperimentella designer har därför använts i tidigare utvärderingar av insatser för barn som bevittnat våld mot mamma och deras mammor, och dessa har visat sig kunna bidra till kunskapsutvecklingen på området (Grip, Almqvist & Broberg, 2011; Georgsson, Almqvist och Broberg, 2011, Broberg m. fl, 2011). Även kvalitativa studier har bidragit med fördjupad kunskap (Georgsson, Almqvist & Broberg, 2011). Motsvarande ansats används därför även i detta projekt, där två verksamheter jämförs dels med varandra, dels med resultat från tidigare insamlat material för att utvärdera effekterna vad gäller barnens psykiska hälsa. En kvalitativ ansats kompletterar projektet med särskilt fokus på yngre barn (< 8 år), en grupp där det hittills i stort sett saknas kunskap om hur barnen själva uppfattar insatser riktade till dem, då det sedvanliga förfaringssättet har inneburit att man använder uppgifter som mammor uppgett om barnen. En metodologisk svaghet med denna design är att det kan finnas systematiska skillnader mellan barn och mammor som kontaktar Grinden respektive Bojens verksamheter. I den nationella utvärderingen, där sammanlagt åtta verksamheter för barn som bevittnat våld mot mamma ingick (inklusive Grinden och Bojen) kunde man dock inte visa på några sådana systematiska skillnader över landet (Broberg m. fl., 2011). De bakgrundsvariabler som i tidigare studier visat sig ha betydelse för hur barn och mammor kunnat tillgodogöra sig insatsen (fortsatt våldsutsatthet, ålder, kön, vårdnad och umgänge), kommer dock att dokumenteras även i denna studie så att skillnaderna mellan verksamheterna kan kontrolleras för eventuellt inflytande av dessa (Georgsson, Almqvist & Broberg, 2011, Broberg m. fl, 2011). Urval Samtliga föräldrar och barn som kontaktar Grinden och Bojen under inklusionsperioden, och som erbjuds att delta i verksamhetens grupprogram, tillfrågas om deltagande i studien. Barn som är åtta år eller äldre tillfrågas själva om samtycke, om vårdnadshavaren samtyckt till barnets deltagande. När föräldrarna har gemensam vårdnad krävs även pappans samtycke till barnets deltagande i studien. I dessa fall används samma förfaringssätt som i den nationella utvärderingen, där den andre vårdnadshavaren informerades om barnets medverkan och gavs möjlighet att neka till barnets medverkan om de inte samtyckte. Förfaringssättet, som godkändes för den nationella utvärderingsstudien av Regionala etikprövningsnämnden i Göteborg (Dnr. 565-08) är utförligare beskrivet under rubriken etiska hänsyn nedan. De viktigaste informanterna i studien är de våldsutsatta föräldrarna, som bidrar med information både om sig själva och om sina barn. Barnen bidrar dock även själva som informanter; de yngre (4 - 7 år) i intervjuer där de får beskriva hur de uppfattar verksamheten, och de äldre (8 – 15 år) dessutom genom att besvara frågor om upplevelser av våldet som riktats mot föräldern, sin psykiska hälsa och hur de uppfattar samspelet med sina föräldrar. 10 Bilaga 2 Dessutom bidrar personalen i respektive verksamhet med beskrivningar av insatserna som mammor och barn erhållit vad gäller innehåll och omfattning. Inklusions- och exklusionskriterier Vid båda verksamheter (Grinden och Bojen) inkluderas samtliga barn och mammor under perioden 2012 0701 – 2014 08 31 som uppfyller följande kriterier - Barnet har fyllt 4 men inte 16 år - Föräldern talar och läser svenska tillräckligt bra för att kunna fylla i de olika frågeformulären med viss hjälp med förklaringar - Barnet och föräldern har erbjudits att delta i gruppinsats i verksamheten Då det är ett begränsat antal barn och mammor som deltar i respektive verksamhet krävs en relativt lång inklusionsperiod; drygt 2 år. Om varje verksamhet startar minst en ny barngrupp varje termin kommer detta att innebära att minst fyra barngrupper per verksamhet startar under perioden. Ju fler grupper som startas, desto fler barn kan inkluderas i studien. Fyra terminers klienter om ca 8 - 12 barn och ca 8 - 10 föräldrar, totalt 32-48 barn och 32-40 föräldrar, beräknas således att inkluderas från respektive verksamhet, vilket innebär tillsammans 64 96 barn och deras 64 - 80 föräldrar. Baserat på tidigare erfarenheter av motsvarande undersökningspopulation beräknas 70 % av barnen och föräldrarna att fullfölja studien, vilket innebär att 21 - 34 barn och deras föräldrar från respektive verksamhet kan förväntas återstå vid uppföljningen, vilket är en nog stor grupp för att förändringar i barnens psykiska hälsa på kliniskt signifikant nivå kan analyseras på gruppnivå. Bortfallets storlek kommer att vara avgörande för hur fingraderade jämförelser som det blir möjligt att göra, men vi förväntar oss att ha ett tillräckligt underlag för projektets huvudfrågeställningar . Tillvägagångssätt I samband med att den våldsutsatte föräldern och barnet kontaktar verksamheten och genomför sedvanliga introduktionssamtal tillfrågas först föräldern, (vid gemensam vårdnad även den andre vårdnadshavaren) och därefter barn 8 år och äldre, om de samtycker till att medverka i utvärderingen. Intervjun och ifyllande av självskattningsskalor av förälder sker, i de fall där vårdnadshavare samtycker till deltagande i forskningsstudien, som en integrerad del av introduktionssamtalen som utförs av verksamhetens personal. Föräldrar lämnar uppgifter dels om sig själva, dels om barnen. Ifyllande av självskattningsskalor av barn över 8 år sker, när vårdnadshavare och barnet själv samtycker, som en integrerad del av introduktionssamtalen med barnen, som också utförs av verksamhetens personal. Intervjuer av barnen om hur de uppfattar verksamhetens insats sker av personal anställd i projektet (doktorand, tillika erfaren barnpsykolog). Grinden använder redan ett antal instrument vid den inledande bedömningen av barnens symtom, till exempel SDQ (Strength and Difficulties Questionnaire) och TSCC (Trauma Symtom Check-list for Children) medan Bojen i dagsläget inte använder skattningsskalor i bedömningssamtalen. Även Bojen avser att införa standardiserade skattningsskalor av barnens psykiska hälsa som ett stöd att förbättra bedömningarna av barnens möjlighet att delta i insatsen. Båda verksamheterna önskar också att utveckla ett arbetssätt med regelbunden uppföljning av förändringar i barnens psykiska hälsa. Detta har även en viktig klinisk betydelse då barn som inte tillgodogör sig insatsen kan behöva annan insats. I den nationella utvärderingen (Broberg, m. fl., 2011) användes genomgående väl etablerade och standardiserade instrument. Genom att i denna studie delvis använda motsvarande instrument 11 Bilaga 2 möjliggörs en jämförelse där effekten för mammor och barn av Grinden och Bojens grupprogram kan jämföras med tidigare dokumenterade effekter av insatser till barn som bevittnat våld mot sin mamma. I samband med att föräldrar och barn accepterar att delta i forskningsprojektet får de ett unikt kodnummer (minst 4-ställig kod). Listan över vilka kodnummer som hör ihop med vilka individer skrivs i ett exemplar som först förvaras inlåst i respektive verksamhets arkiv och därefter på universitetsinstitutionen. Enbart respektive verksamhets personal, den forskningspersonal som ansvarar för datainsamlingen och ansvarig forskare har kunskap om de deltagande mammornas och barnens identitet. På samtliga intervju- och frågeformulär, samt ljudband redovisas enbart kodnummer. Ljudband förvaras inlåsta på respektive universitetsinstitution. Kvantitativa och kvalitativa data lagras på externa hårddiskar och förvaras inlåsta när de ej används. Förändringar hos barnen (och mammorna) analyseras genom upprepad mätning: En basmätning vid inklusionen i gruppverksamheten (T1) en mätning efter grupprogrammet avslutats (T2), en mätning 6 månader senare (T3) samt en uppföljande mätning 12 månader senare (T4), se nedan. HT 2012 T1 Grupp1 VT 2013 T2 Grupp 1 HT 2013 T3 Grupp 1 VT 2014 T4 Grupp 1 HT2014 T1 Grupp 2 T2 Grupp 2 T3 Grupp 2 T1 Grupp 3 T2 Grupp 3 T4 Grupp 2 T3 Grupp 3 T2 Grupp 4 T1 Grupp 4 VT2015 HT 2015 T4 Grupp 3 T3 Grupp 4 T4 Grupp 4 Uppföljningarna innebär att studien pågår 1,5 år efter att inklusion till studien avslutats. De upprepade mätningarna ger verksamheterna möjlighet att uppmärksamma barn som inte utvecklats positivt av insatsen, och som kan behöva annan insats eller hänvisas till annan verksamhet. Power-analys Vi räknar med att använda undersökningsinstrument med en reliabilitet på >.80. Det är visserligen svårt att bedöma spridningen runt medelvärdet på de olika instrumenten, men om denna håller sig ”inom rimliga gränser” ska en gruppstorlek på 20 – 25 individer per grupp räcka för att kliniskt signifikanta skillnader (definierat som måttlig effektstorlek enligt Cohens kriterier) också ska vara statistiskt signifikanta. Den kvalitativa analysen kräver ett tillräckligt antal barn som kan medverka för att ”begreppslig mättnad” ska kunna bedömas uppnås. Baserat på tidigare kvalitativa studier kan det bedömas innebära intervjuer med 10-20 barn, vilket bedöms vara realistiskt baserat på verksamheternas egna bedömningar. Instrument Ett begränsat antal instrument kommer att användas, då frågeformulären ska administreras inom ramen för de sedvanliga intake-samtalen i respektive verksamhet. Instrumenten är noga utvalda med erfarenheter från tidigare studier så de ska vara relevanta, rimligt lätta att fylla i samt sensitiva för förändringar. Instrumenten avser följande områden: 12 Bilaga 2 - Strukturerad bakgrundintervju (Informant =föräldern) Art och grad av våld som förekommit (Informant = föräldern och barn >8 år) Symtom på psykisk ohälsa och posttraumatisk stress hos mamma (Informant = föräldern) Upplevd föräldraförmåga/ föräldrastress (Informant = föräldern) Symtom på psykisk ohälsa hos barnet (Informant = föräldern och barn >8 år) Symtom på posttraumatisk stress hos barnet (Informant = barn >8 år) Anknytning (Informant = barn >8 år) Uppfattning om insatsen (Informant = barn >4 år) Föräldrar om sig själva Strukturerad bakgrundintervju Den utsatte föräldern besvarar ett antal bakgrundsfrågor av relevans för utvärderingen, om bland annat familjesammansättning, barnens ålder och kön, vårdnad och umgänge. Självskattningsskalor Ett antal självskattningsskalor fylls i av föräldern i samband med intervjun. 1. The Revised Conflict Tactics Scale (CTS2) (Straus, et al., 1996) är en utveckling av den ursprungliga CTS som konstruerades 1979 och är den internationellt mest använda skalan för att bedöma förekomsten av våld i nära relationer. Instrumentet är översatt till svenska och använt i en rad studier. 2. Brief Symptom Inventory (BSI) (Derogatis & Melisaratos. 1983) är en kortare version av Symptom Check List (SCL), det internationellt mest använda instrumentet för att mäta allmän psykisk ohälsa hos vuxna. BSI har 53 frågor, som alla finns med också i SCL varför resultat från de båda instrumenten går att jämföra. (Fridell, et al., 2002). 3. Impact of Event Scale, revised (IES-R) (Creamer, Bell & Failla, 2003) är en utveckling av den ursprungliga IES, och avser mäta graden av posttraumatiska symtom hos vuxna personer som varit utsatta för allvarliga livshändelser av olika slag. Instrumentet innehåller tre delskalor, anpassade efter diagnoskriterierna för Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) i DSM-systemet, nämligen (B) återupprepade minnen och/eller mardrömmar om det inträffade, (C) undvikande beteenden, alltså handlingar som ska göra det lättare att inte behöva tänka på det som hänt och (D) kroppsliga reaktioner som en följd av det man varit utsatt för, som förhöjd spänningsnivå, irritation, koncentrationssårigheter etc.. 4. Parental Locus of Control (PLOC), är en skala som mäter mammans upplevelse av att kunna styra och påverka sitt barn som är översatt och anpassad till svenska förhållanden (Hagekull, Bohlin & Hammarberg, 2001). Mammorna om barnen Mammorna fyller även i två skattningsskalor om barnens psykiska hälsa. 1. Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) (Goodman, 1999) eller Styrkor och svårigheter hos barn, som instrumentet heter på svenska, är ett av de internationellt mest använda instrumenten för att kartlägga allmän psykisk ohälsa hos barn i åldrarna 4 - 16 år. Instrumentet är översatt till svenska och utprövat i Sverige (Malmberg, Rydell & Smedje, 2003; Smedje m. fl., 1999), och det används inom många barn- och ungdomspsykiatriska verksamheter. Instrumentet ingår också i den nationella kartläggning av barns och ungdomars 13 Bilaga 2 psykiska hälsa som genomfördes i Sverige hösten 2009. Instrumentet som har 25 frågor kan delas upp i fyra aspekter av psykisk ohälsa: (1) emotionella problem, (2) uppförandeproblem, (3) hyperaktivitet och (4) kamratproblem. Instrumentet innehåller också en positiv delskala 'prosocialt beteende'. 2. Känslomässig reaktivitet och regleringsförmåga (EMO) (Rydell, Berlin & Bohlin, 2003) är ett instrument som avser mäta tre aspekter av främst 5 - 8-åringars temperament: känslomässig reaktivitet d.v.s. (1) hur snabbt och starkt barnet reagerar på olika känslomässiga stimuli, (2) hur bra barnet förmår reglera sina känslor på egen hand och (3) hur bra barnet förmår reglera sina känslor med hjälp av en vuxen. Instrumentet är utvecklat av den utvecklingspsykologiska forskargruppen vid Psykologiska institutionen i Uppsala och det har använts i flera utvecklingspsykologiska studier i Sverige. Barnen om sig själva Barn över 8 år som samtyckt till att medverka fyller i samband med introduktionsintervjun i fyra skattningsskalor om egen utsatthet, psykisk ohälsa och relationen till föräldrarna. 1. Strengths and Difficulties Questionnaire – Child Version (SDQ-C) (Goodman, 1999) eller Styrkor och svårigheter hos barn, som instrumentet heter på svenska, är ett av de internationellt mest använda instrumenten för att kartlägga allmän psykisk ohälsa hos barn i åldrarna 4 - 16 år. Barnversionen, där barnen själva skattar sina svårigheter, har normerats ibland annat i Australien och Storbritannien, men inte i Sverige. Det finns dock svenska jämförelsegrupper som är möjliga att använda (Broberg med flera) 2. Child Exposure to Domestic Violence (CEDV)(Edleson, 2008)(Svensk översättning: Våld Barnet Bevittnat (VBB). Ett instrument som kartlägger hur mycket våld barnet bevittnat som översatts och prövats i Sverige (Broberg, m. fl., 2011). Instrumentet delas upp i två delar som ger ett mått på grad av våldsexponering och grad av involvering i våldet samt antal typer av våld som barnet har någon erfarenhet av, oavsett hur många gånger barnet har sådana erfarenheter eller hur indraget barnet har varit i våldet. 3. Trauma Symptom Checklist for Children(TSCC) (Briere, Nilsson, 2008), en självskattningsskala som mäter symtom på posttraumatisk stress. Frågorna delas upp på fem kliniska delskalor. 4. Security Scale (Kerns m. fl.,1996) (Svensk översättning: Jag och min mamma, respektive Jag och min pappa)är ett instrument som mäter graden av upplevd känsla av trygghet i relation till mamma respektive pappa. Instrumentet är översatt till svenska och använt i den nationella utvärderingen av insatser för barn som bevittnat våld mot mamma (Broberg, m. fl., 2011). Samtliga barn som medverkar i den kvalitativa studien tillfrågas om att rita en bild på sig själv tillsammans med den förälder som deltagit i insatsen, och får sedan frågor dels om hur de har uppfattat insatsen och om samspelet med föräldern som deltagit i insatsen förändrats. Samtalet med barnen varieras med hänsyn till barnets ålder, där de yngsta barnen företrädesvis får svara på enkla och konkreta frågor om vad de gjort i gruppen och hur de upplevt insatsen. Skalorna har valts för att fånga in de centrala frågeställningarna samt med erfarenhet av hur instrumenten fungerat i tidigare studier av barn som upplevt våld mot en mamma och deras mammor. Förälderns utsatthet för våld i den nära relationen och barnets exponering för detta (CTS2 och VBB) ger en bild av belastning som kan förklara utfall av insatser. Den utsatte förälderns psykiska hälsa och hur den utvecklas under året (BSI samt IES-R) är en annan bakgrundsfaktor som kan påverka barnets utveckling. 14 Bilaga 2 Psykisk ohälsa hos barnen undersöks dels generellt (SDQ och SDQ - C) och med specifik fördjupning mot posttraumatiska symtom (TSCC) vilket är särskilt relevant i gruppen våldsutsatta. Föräldraförmåga och barnets stöd av och närhet till föräldern (PLOC, Jomm-Jomp) är ett annat centralt frågeområde i samspelet mellan barn och våldsutsatta föräldrar. Behandlarna vid Grinden respektive Bojen finns tillgängliga och kan besvara frågor från föräldrar och barn i samband med ifyllandet, och samlar in underlagen efteråt. De ifyllda blanketterna samlas in av verksamhetens personal på respektive ort och hämtas av forskningspersonal varefter resultaten matas in i en databas vid Karlstads Universitet för analys. Bortfall Tidigare studier på området indikerar ett förväntat bortfall om 25-30%. Med hänsyn till det låga antalet forskningspersoner som kan inkluderas i studien är det särkilt angeläget att begränsa bortfallet så bra som möjligt, bland annat genom följande: - God samverkan med berörd verksamhet, där verksamhetens eget intresse av utvärderingen och aktiva medverkan tas tillvara. Utprövning av informationsmaterial och frågeformulär i samverkan med verksamheten så administration fungerar i verksamhetens vardagliga rutiner. Regelbunden kontakt och återkoppling av resultat till verksamheten så personalens engagemang vidmakthålls. Etiska hänsyn Projektet kommer att granskas av Karlstads Universitets etikkommitté, och om de så bedömer av regionala etikprövningsnämnden i Uppsala. Om kommittén bedömer att projektet inte omfattas av lagen om etikprövning kommer ett rådgivande yttrande att begäras. Ansökan om etisk granskning lämnas in under våren 2012. Den etiska frågeställning som enligt tidigare erfarenheter är svårast att hantera i dessa fall gäller när föräldrarna har gemensam vårdnad om barnen. Efter samråd med familjerättslig expert har i tidigare likartade studier följande förfaringssätt föreslagits och godkänts: I de fall en förälder har ensam vårdnad tillfrågas hon/han ensam muntligt och skriftligt om samtycke till att delta. Om barnet fyllt 8 år, och vårdnadshavaren samtyckt, tillfrågas även barnet muntligt och skriftligt om att delta i studien. Om barnet inte fyllt 8 år tillfrågas barnet enbart muntligt om det vill delta (gäller enbart intervjuerna om barnens syn på verksamheten). I de fall mamman och pappan har gemensam vårdnad skickas en samtyckesblankett till vårdnadshavaren som inte har kontakt med verksamheten under förutsättning att a) föräldern som har kontakt med verksamheten– och barnet ifall det är över 8 år – samtyckt till att delta, och b) denne förälder accepterar att kontakt tas med den andre föräldern. Om föräldern som har kontakt med verksamheten inte samtycker till att kontakt tas med andre vårdnadshavaren exkluderas barnet från att delta som informant, i likhet med när den andre vårdnadshavaren ej samtycker. Förfaringssättet förutsätter att båda vårdnadshavare är införstådda med att barnet deltar i verksamheten, vilket båda verksamheter intygat är en förutsättning för barnen att delta i insatserna. Vårdnadshavare som inte har kontakt med verksamheten ger passivt samtycke till att barnet deltar genom att inte kontakta verksamhet eller forskningsansvarig, eller samtycker ej till att barnet deltar genom att meddela verksamheten eller forskningsansvarig. 15 Bilaga 2 Frågan om vårdnad ställs till föräldrar som deltar i studien vid varje mättillfälle. Om vårdnadsförhållanden ändras under pågående studie så att en förälder fått ensam vårdnad när den tidigare varit gemensam (förekommer då och då efter rättsliga prövningar) får denne förälder en förnyad fråga om samtycke till barnets medverkan i studien. Barn som på detta sätt inte ursprungligen inkluderats i studien kan inte inkluderas i effektutvärderingen, men kan ges möjlighet att delta i den kvalitativa studien och ge sina synpunkter på verksamheten. Genom att intervjuer och bjudning av frågeformulär sker inom ramen för den stödjande verksamheten och utförs av personalen i verksamheten, bedöms påverkan av såväl föräldrar som barn minimeras. Personalen får genom förfaringssättet också bättre möjlighet att uppmärksamma individuella behov under tiden insatsen pågår. Intervjuerna av barnen som görs för studien kommer att utföras av barnpsykolog med lång erfarenhet av utsatta barn i Barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet. Forskningspersonal Projektledare: Kjerstin Almqvist, adj. professor i medicinsk psykologi, Karlstads Universitet Medverkande forskare: Mats Fridell, professor i klinisk psykologi, Linnéuniversitetet. Karin Pernebo, doktorand i psykologi vid Linnéuniversitetet, leg. psykolog, anställd vid Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Växjö. Tidplan VT 2012 Upprättande av avtal med verksamheterna Etablering logistik Etikansökan HT 2012 Förmätning avseende första behandlingsomgång (T1) i vardera verksamhet Genomförande av termin 1, första grupperna i vardera verksamhet Inmatning av data Intervjuer VT 2013 Eftermätning behandlingsomgång 1 (T2) Förmätning avseende andra behandlingsomgång (T1) i vardera verksamhet Inmatning av data Intervjuer HT 2013 Förmätning avseende tredje behandlingsomgång (T1) i vardera verksamhet Eftermätning behandlingsomgång 2 (T2) Uppföljning 6 månader av behandlingsomgång 1 (T3) Inmatning av data Analys av kvalitativa data 16 Bilaga 2 VT 2014 Förmätning avseende fjärde behandlingsomgång (T1) i vardera verksamhet Eftermätning behandlingsomgång 3 (T2) Uppföljning 6 månader av behandlingsomgång 2 (T3) Uppföljningsmätning 12 månader av behandlingsomgång 1 (T4) Inmatning av data Färdigställa analys av kvalitativa data HT 2014 Eftermätning behandlingsomgång 4 (T2) Uppföljning 6 månader av behandlingsomgång 3 (T3) Uppföljningsmätning 12 månader av behandlingsomgång 2 (T4) Inmatning av data VT 2015 Uppföljning 6 månader av behandlingsomgång 4 (T3) Uppföljningsmätning 12 månader av behandlingsomgång 3 (T4) Inmatning av data HT 2015 Uppföljningsmätning 12 månader av behandlingsomgång 4 (T4) Inmatning, bearbetning och analys av data Resultat Resultaten från studien presenteras i fyra vetenskapliga artiklar i internationella tidskrifter, vilka utgör delarbeten i doktoranden Karin Pernebos avhandling i psykologi. Resultaten kommer även att spridas på svenska genom publicering i lämplig form för berörda professionella. Projektansvarig har lång erfarenhet av forskning på det aktuella området och anlitas flitigt som föreläsare av kommuner och landsting. Referenser Alhabib, S., Nur, U. & Jones, R. (2010). Domestic violence against women: Systematic reveiw of prevalences studies. Journal of Family Violence 25, 369 -382. Almqvist K, Broberg A.(2004). Barn som bevittnat våld mot mamma - en studie av kvinnor och barn som vistas på Kvinnojourer i Göteborg. Rapport från Göteborgs Stad, Lundby Stadsdelsförvaltning. Almqvist, K. & Broberg, A. (2004) Young children traumatized by organized violence together with their mothers - The critical effects of damaged internal representations. Attachment & Human Development. 5 (4): 367-380. Annerbäck, E-M., Wingren, G., Svedin, CG. och Gustafsson, P. (2010). Prevalence and characteristics of child physical abuse in Sweden – findings from a population-based youth survey, Acta Paediatrica, 99(8), 1229-1236. Appel, A. E. och Holden, G. W. (1998) The co-occurrence of spouse abuse and physical child abuse: A review and appraisal, Journal of Family Psychology, 12(4): 578-599. 17 Bilaga 2 Arnell A, Ekbom I. (1999) "och han sparkade mamma..." - möte med barn som bevittnat våld i sina familjer. Rädda Barnen. Broberg, A., Almqvist, L., Axberg, U., Almqvist, K., Cater, Å. & Eriksson, M. (2011) Stöd till barn som bevittnat våld mot mamma. Resultat från en nationell utvärdering. Göteborgs Universitet i samarbete med Karlstads Universitet, Uppsala Universitet och Örebro Universitet. Brå 2009:12. Våld mot kvinnor och män i nära relationer. Brottsförebyggande rådet. Stockholm: Fritzes. Briere, J. (1996). Trauma symtom checklist for children (TSCC) professional manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources. Button, S., Pianta, R. C. & Marvin, R. S. (2001). Mothers’ representations of relationships with their children: relations with parenting behavior, mother characteristics, and child disability status. Social Development, 10, 4, s. 455-472. Carlberg, G., Thorén, A., Billström, S. & Odhammar, F. (2009). Children’s expectations and experiences of psychodynamic child psychotherapy. Journal of Child Psychotherapy, Vol 35, No. 2, 175-193. Cohen, J. A., Mannarino, A. P. Murray, L.K. & Igelman, R. (2006). Psychosocial Interventions for Maltreated and Violence-Exposed Children, Journal of Social Issues, 62 (4), 737-766. Creamer, M., Bell, R., & Failla, S. (2003). Psychometric properties of the Impact of Event Scale – Revised. Behaviour Research and Therapy, 41 (12), 1489-1496. Derogatis, L.R. & Melisaratos, N. (1983) The Brief Symtom Inventory: an introductory report. Psychological Medicine, 13 (3), 595-605 Dew, S. E. & Bickham, L. (2005). Client Expectancies About therapy. Mental Health Services Research, Vol. 7, No. 1. 21-33. Edleson, J. L., Shin, N., & Armendariz, K. K. J. (2008). Measuring children´s exposure to domestic violence: The development and testing of the Child Exposure to Domestic Violence (CEDV) Scale. [Mätinstrument CEDV]. Children and Youth Services Review, 30(5), 502-521. Eriksson, M., med Wychichowska, M. (2010) Stöd till barn som upplevt våld. Utvecklingen på fältet 2006-2010. Uppsala: Uppsala universitet, Sociologiska institutionen. Fridell, M., Cesarec, Z., Johansson, M., Malling Thorsen, S. (2002).Symptom Checklist 90, SCL-90. Svensk normering, standardisering och validering av symptomskalan. Statens institutionsstyrelse SiS 4/02. George, C. & Solomon, J. (1999) Attachment and caregiving: The caregiving behavioral system. I: J. Cassidy & P. Shaver (red:er) Handbook of Attachment: Theory, research and clinical applications. New York: Guilford Press. Georgsson, A., Almqvist, K. & Broberg, A. (2007) Vad tycker barn som bevittnat våld i hemmet och deras mammor om att delta i en pedagogisk gruppverksamhet? Aeolia, Skriftserie från verksamhetsområde barn- och ungdomspsykiatri vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Vol. nr. 9, Nr. 2 Georgsson; A., Almqvist, K. & Broberg, A. (2011). Dissimilarity in vulnerability – self-reported symptoms among children with experiences of intimate partner violence. Child psychiatry and human development. 42:5: 539-556. Georgsson; A., Almqvist, K. & Broberg, A. (2011). Naming the unmentionable: How children exposed to intimate partner violence articulate their experiences. Journal of Family Violence, 26; 117-129. Gilbert, R., Widom, C., Browne, K., Fergusson, D., Webb, E. & Janson, S. (2009). Child Maltreatment 1 Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries, Lancet 373, 68-81. Goodman R. (1997) The Strengths and Difficulties Questionnaire: A research note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38:581-586. Graham-Bermann, S A; Levendosky, A A. (1998). Traumatic stress symptoms in children of battered women. Journal of Interpersonal Violence. Vol 13(1), 111-128. Graham-Bermann, S. A., Lynch, S., Banyard, V., Devoe, E. R., & Halabu, H. (2007). Communitybased intervention for children exposed to intimate partner violence: An efficacy trial. [Article]. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(2), 199-209. 18 Bilaga 2 Grip, K., Almqvist, K. & Broberg, A. (2011). Maternal report on child outcome after a communitybased program following intimate partner violence. Nordic Journal of Psychiatry. Grip, K, Broberg, A & Almqvist, K. (2011) Effects of a group-based intervention on psychological health and perceived parenting capacity among mothers exposed to intimate partner violence (IPV) – a preliminary study. Smith College Studies in Social Work, 81: 1. Taylor & Francis Grych, J H., Jouriles, E N., Swank, P R., McDonald, R., Norwood, W D. (2000). Patterns of adjustment among children of battered women. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vol 68(1), 84-94. Grych, J H., Wachsmuth-Schlaefer, T., Klockow, L L. (2002) Interparental aggression and young children's representations of family relationships. Journal of Family Psychology. Vol 16(3), 259-272. Hagekull, B., Bohlin, G. & Hammarberg, A. (2001). The role of parental perceived control in child development: a longitudinal study. International Journal of Behavior and Development, 25: 429-437. Hawthorne, T. (1990). Children are people, Chemical abuse prevention programs, Support group training manual: Children are people, Inc. Holt, S., Buckley, H. & Whelan, S. (2008) The impact of exposure to domestic violence on children and young people: A review of the literature. Child Abuse & Neglect, 32:797 – 810. Howell, K. (2011) Resilience and psychopathology in children exposed to family violence. Aggression and Violent Behavior, 16:562-569. Huth-Bocks, A C, Levendosky, A A, Semel & Michael A. (2001). The direct and indirect effects of domestic violence on young children's intellectual functioning. Journal of Family Violence. Vol 16(3) Sep 2001, 269-290. Jaffe, P. G., Wolfe, D. A., & Wilsson, S. K. (1990) Children of battered women. Developmental Clinical Psychology and Psychiatry. Vol. 21. Newsbury Park. SAGE. Publications. Jouriles. E. N., McDonald. R. Spiller, L., Norwood, W. D., Swank, P. R., Stephens. N., Ware, H., & Buzy, W. M. (2001) Reducing Conduct Problems Among Children of Battered Women. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vol 69:5, 774-785 Kerns, K. A., Klepac, L., & Cole, A. K. (1996 ). Peer relationships and preadolescents' perceptions of security in the child-mother relationship [Mätinstrument SS]. Developmental Psychology 32, 457–466. Kitzmann, K. M., Gaylord, N. K., Holt, A. R. & Kenny, E. D. (2003). Child Witness to Domestic Violence: A Meta-Analytic Review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(2), 339 – 352. Levendosky, A A., Huth-Bocks, A., Semel, M A. (2002) Adolescent peer relationships and mental health functioning in families with domestic violence. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology. Vol 31(2), 206-218. Levendosky, A A., Huth-Bocks, A C; Semel, M A; Shapiro, D L. (2002). Trauma symptoms in preschool-age children exposed to domestic violence. Journal of Interpersonal Violence. Vol 17(2), 150-164. Lieberman, A. F., Ghosh Ippen, C. G. & van Horn, P. (2006). Child-Parent Psychotherapy: 6-Months Follow-up of a Randomized Controlled Trial. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45 (8), 913-918. Lundgren, E., Heimer, G., Westerstrand, J. & Kalliokoski, A. (2001). Slagen Dam. Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige – en omfångsundersökning. Brottsoffermyndigheten och Umeå Universitet, Umeå. Malmberg, M., Rydell, A.-M. & Smedje, H. (2003). Validity of the Swedish version of the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ-Swe). Nordic Journal of Psychiatry, 57, 357–363. Margolin, G. (2005). Children´s exposure to violence. Exploring developmental pathways to diverse outcomes. Journal of interpersonal violence, Vol. 20, No 1, 72-81. McDonald, R., Jouriles, E. N. & Skopp, N. A. (2006). Reducing Conduct Problems Among Children Brought to Women’s Shelters: Intervention Effects 24 Months Following Termination of Services. Journal of Family Psychology, 20 (1), 127 – 136. McCloskey, L A; Stuewig, J. (2001). The quality of peer relationships among children exposed to family violence. Development and Psychopathology. Vol 13(1), 83-96. 19 Bilaga 2 Mullender, A., Hague, G., Imam, U., Kelly, L., Malos, E., & Regan, L. (2003). Children’s Perspectives on Domestic Violence. London: Sage Publications. O’Brien, M., & Chin, C. (1998). The relationship between Children’s reported exposure to interparental conflict an memory biases in the recognition of aggressive and constructive conflict words. Personality and Social Psychology Bulletin, 24(6), 647-656 Rydell, A-M., Berlin, L., & Bohlin, G. (2003). Emotionality, emotion regulation and adaptation among 5-to 8-year-old children. Emotion, 3, 30-47. Smedje, H., Broman, J. E., Hetta, J. & von Knorring, A.-L. (1999). Psychometric properties of a Swedish version of the “Strengths and Difficulties Questionnaire”.European Child & Adolescent Psychiatry, 8 (2), 63–70. SOSFS 2009:22. Socialstyrelsens allmänna råd om socialnämndens arbete med våldsutsatta kvinnor samt barn som bevittnat våld. Stockholm: Socialstyrelsen. Sternberg, K., Lamb, M., Guterman, E., & Abbott, C. (2006). Effects of early and later family violence on children’s behavior problems and depression: A longitudinal, multi-informant perspective Child Abuse & Neglect, 30, 283–306. Straus, M., Hamby, S., Boney-McCoy, S., & Sugarman, D. (1996). The Revised Conflict Tactics Scales (CTS2): Development and Preliminary Psychometric Data. Journal of Family Issues, 17, 283-316. UD 1990:6. Mänskliga rättigheter. Konventionen om barnets rättigheter. UD informerar. Stockholm: Utrikesdepartementet, Informationsbyrån. WHO, 2002. World Report on violence and health. Geneva: World Health Organization. Zeanah, C. H., Danis, B., Hirshberg, L., Benoit, D., Miller, D., & Heller, S. S. (1999). Disorganized attachment associated with partner violence: A research note. [Article]. Infant Mental Health Journal, 20(1), 77-86. Weinehall, K. (1997). Att växa upp I våldets närhet. Doktorsavhandling i pedagogik, Umeå Universitet. ISBN 91-7191-364-5 20