Forskningsplan Grinden-Bojen2012 0502

Bilaga 2
Utvärdering av stödinsatser i grupp
för barn som bevittnat våld i föräldrarnas nära relation
Kjerstin Almqvist
Adj. professor i medicinsk psykologi
Avdelningen för psykologi
Karlstads Universitet
Mats Fridell
Professor i klinisk psykologi
Linnéuniversitetet
1
Bilaga 2
Innehåll
Utvärdering av stödinsatser i grupp ....................................................................................................... 1
för barn som bevittnat våld i föräldrarnas nära relation ........................................................................ 1
Bakgrund ................................................................................................................................................. 3
Effekter på barn när en förälder utsätts för våld av sin partner ......................................................... 4
Våldsutsatta föräldrars förmåga att ge trygghet till sitt barn. ............................................................ 4
Stödjande insatser för barn vars mamma har utsatts för våld av sin partner. ................................... 5
Barns uppfattning om insatser som riktas till dem ............................................................................. 6
Grindens och Bojens program för barn som bevittnat våld mot mamma.......................................... 7
Behov att utveckla mer effektiva insatser för barn som bevittnat våld ............................................. 8
Syfte .................................................................................................................................................... 9
Forskningsfrågor ................................................................................................................................. 9
Metod.................................................................................................................................................... 10
Urval .................................................................................................................................................. 10
Inklusions- och exklusionskriterier................................................................................................ 11
Tillvägagångssätt ............................................................................................................................... 11
Power-analys..................................................................................................................................... 12
Instrument ........................................................................................................................................ 12
Föräldrar om sig själva .................................................................................................................. 13
Mammorna om barnen................................................................................................................. 13
Barnen om sig själva ..................................................................................................................... 14
Bortfall .............................................................................................................................................. 15
Etiska hänsyn..................................................................................................................................... 15
Forskningspersonal ............................................................................................................................... 16
Tidplan .................................................................................................................................................. 16
Resultat ................................................................................................................................................. 17
Referenser ............................................................................................................................................. 17
2
Bilaga 2
Bakgrund
Våld är ett globalt folkhälsoproblem, och våld mot kvinnor i nära relationer identifieras idag av WHO
som ett av de största hoten mot kvinnors och barns hälsa (WHO, 2002). Våld mot kvinnor i nära
relationer drabbar också i stor utsträckning barnen i familjen, vilket så småningom har
uppmärksammats alltmer såväl internationellt som i Sverige. Ett antal svenska studier bidrog i början
av 2000-talet till att uppmärksamma barnens situation när mamman misshandlades av sin partner
(Almqvist & Broberg, 2004), vilket även ledde till att barn som bevittnar våld mot mamma
definierades som brottsoffer och att socialtjänsten fick ansvar för att ge stöd till barnen och deras
mammor (SOSFS 2009:22). Trots att kunskapen om både barns och kvinnors utsatthet för våld i
familjen ökade under 1900-talet, var det inte förrän under 2000-talet som man började knyta ihop de
respektive kunskapsområdena. Idag finns en rad studier, både i Sverige och internationellt, som visar
sambandet mellan våld mot kvinnor i nära relationer och barnmisshandel. Det handlar dels om att
barnens psykiska hälsa och utveckling påverkas negativt av att bevittna eller på annat sätt uppleva att
deras mamma utsätts för våld i sin nära relation. Det finns dessutom flera studier som visar ett starkt
samband mellan att mamma utsätts för våld i nära relation och att barnet utsätts för våld (Appel &
Holden, 1998). I ett par aktuella svenska studier har till exempel mer än 60 % av barnen vars mamma
utsatts för våld också själva direkt utsatts för våld av samme förövare, oftast barnets biologiska pappa
(Broberg m. fl, 2011).
De senaste åren har även våld mot män i nära relationer uppmärksammats, såväl i homosexuella som i
heterosexuella relationer. När pappa utsätts för våld i sin nära relation drabbas barnen på samma sätt
som när mamma utsätts. Våld mot män är dock betydligt ovanligare och i större utsträckning mindre
grovt än våld mot kvinnor, som utgör den klart övervägande andelen av fall av våld i nära relationer
(WHO, 2002). Insatserna på området har därför i första hand riktats mot att förebygga och åtgärda
våld mot kvinnor i deras nära relation och till deras barn.
Det finns olika sätt att bedöma hur vanligt det är att kvinnor utsätts för våld i nära relationer, dels
beroende på hur man definierar vad som är våld och dels på hur man frågar. Brottsmålsstatistik,
epidemiologiska undersökningar där man ställer frågor till urval av befolkningen och
forskningsstudier som är fokuserade på våld och direkt riktade till kvinnor har därför redovisat olika
förekomst av våld i nära relationer. Det finns också skillnader som beror på hur man ställer frågorna;
till exempel om kvinnan någonsin har varit utsatt för våld, om hon har varit det i sin aktuella nära
relation eller om det gäller det senaste året. Det innebär att det finns exempel på svenska studier som
visar att 11 % av kvinnorna hade utsatts för våld av den man som de för närvarande hade en relation
till (Lundgren m. fl., 2001), medan det i en svensk brottstudie handlade om 1, 2 % av kvinnorna som
varit utsatta för våld i sin nära relation det senaste året (Brå 2009:12). Om man ser till internationella
studier är våld i nära relationer ett vanligt problem, och man bedömer att drygt en tredjedel av
kvinnorna i Europa har någon gång i livet utsatts för våld av sin partner (Alhabib, Nur & Jones, 2010).
Utanför Europa bedömer WHO att våld mot kvinnor i nära relationer är ännu vanligare (WHO, 2002).
Förekomsten av grovt och upprepat våld i nära relationer är dock betydligt ovanligare, internationellt
liksom i Sverige. I en studie från Storbritannien uppskattades till exempel att ungefär 4 % av barnen
växte upp i familjer där den ene föräldern utsatte den andre för allvarligt våld.
Det finns betydligt färre studier baserade på uppgifter från barn, men bland annat i Sverige har ett
antal stora studier gjorts där skolbarn mellan 13 och 17 år har besvarat frågor om våld i familjen. De
olika svenska studierna har redovisat likartade siffror; när man frågar barnen är det ungefär 10 % av
dem som beskriver att de någon gång varit med om att en förälder har utsatts för våld av den andre
(Annerbäck m fl, 2010; Gilbert m fl, 2009). Även om det är svårt att ringa in exakt hur vanligt det är
3
Bilaga 2
att barn bevittnar våld i familjen, kan vi med befintlig kunskap inse att det är ett stort antal barn i
Sverige som utsätts för att deras mamma eller pappa utsätts för våld av sin partner.
Effekter på barn när en förälder utsätts för våld av sin partner
Det finns idag omfattande kunskap om hur familjevåld påverkar barn, och att bevittnande av våld kan
innebära allvarliga konsekvenser för barnets anknytning och en starkt ökad risk för psykisk ohälsa
(Holt, Buckley & Welan, 2008; Huth-Bocks m. fl., 2001). Flera studier har visat att barn vars förälder
utsätts för våld i sin nära relation löper tydligt ökad risk för beteendestörningar som aggressivitet,
benägenhet att slåss, hyperaktivitet och annat antisocialt beteende (Howell, 2011), och att det finns ett
samband till försämrad förmåga till emotionell reglering hos barnet (Margolin, 2005). Låg
självkänsla, depressivitet och symtom på posttraumatisk stress är andra negativa konsekvenser hos
barn som bevittnat våld i föräldrarnas nära relation, som har visats i upprepade studier (Grych m. fl,
2000; Sternberg m. fl., 2006). Andelen barn som fyller kriterierna för diagnosen Posttraumatiskt
stressyndrom (PTSD) varierar, men är genomgående hög i olika studier av barn som bevittnat våld
mot mamma (Graham-Bermann & Levendovsky, 1998). Genomgående har studier av barn som
upplevt våld i föräldrars nära relation visat på höga nivåer av psykiatriska symtom, och att en stor
andel av barnen (40 – 60 %) har haft behov av behandling (Grych m. fl., 2000; Kitzmann, m. fl.,
2003; Grip, Almqvist & Broberg, 2011).
De negativa effekterna för barnen av våld i föräldrarnas nära relation visar sig inte bara i form av
olika psykiatriska symtom. En annan skadlig effekt som påvisats när barn upplever våld mot sin
omsorgsperson är en ökad risk för att barnet inte klarar att organisera sitt anknytningsmönster, utan
får en desorganiserad anknytning (Zeanah m. fl., 1999). Desorganiserad anknytning hos barnet är
tydligt kopplat till en ökad risk för senare utveckling av olika sorters psykopatologi. Särskilt
förskolebarn, vars beroende av en trygg omsorgsperson är större än äldre barns samtidigt som den
egna förmågan till emotionell reglering är mindre utvecklad, löper risk att påverkas negativt av att
bevittna våld mot sin förälder (Levendosky m.fl., 2002). Flera studier har även pekat på de svårigheter
barnen får när det gäller relationer och samspel med andra. Att bevittna familjevåld riskerar att
påverka barnets föreställning om vad nära relationer innebär negativt (Grych, Wachsmuth-Schlafer &
Klockow, 2002; O’Brien & Chin, 1998). Barn som utsatts för familjevåld rapporterar fler konflikter i
kamratrelationer och känner sig mer ensamma än andra barn (McCloskey & Stuewig, 2001). De får
svårigheter att känna tillit till andra vilket riskerar att störa deras förmåga att etablera vänskapsband
under uppväxten och intima relationer i vuxen ålder (Levendosky, Huth-Bocks & Semel, 2002).
Intervjuer med barn som bevittnat våld visar att de är medvetna om att de påverkas negativt av våldet
i familjen, till exempel att de känner sig maktlösa eller skäms (Mullender m. fl., 2003; Weinehall,
1997). Barn som växer upp med familjevåld får svårt att tolka sociala situationer och tenderar att
använda sig av antingen passiva eller aggressiva strategier för att lösa sociala konflikter (Jaffe, Wolfe
& Wilsson, 1990). Detta beteendemönster får flera negativa konsekvenser och påverkar deras fortsatta
utveckling. Att växa upp i familjevåld kan därför äventyra barnets utveckling och personliga förmågor
på ett avgörande sätt, och den sammanlagda effekten som barnet tar med sig in i vuxenlivet ökar
tydligt risken för en cykel av misslyckanden och våld (Graham-Bermann & Levendovsky, 1998).
Våldsutsatta föräldrars förmåga att ge trygghet till sitt barn.
Föräldrars utvärdering av sig själva som förmögna att ge skydd till sitt barn, och deras önskan att ge
skydd till sitt barn är den centrala organiserande delen för utvecklingen av barnets
anknytningsmönster (George & Solomon 1999). Om föräldern upplever oförmåga att skydda sitt barn
hotas de inre representationerna av själv och barn, och den mentala representationen av sig själv som
en trygg bas för barnet (Almqvist & Broberg, 2004). Inre representationer kan förstås som modeller
4
Bilaga 2
som skapas av tidigare erfarenheter. Empiriskt stöd för existensen av representationsmodeller kommer
från såväl kognitiv psykologi som från anknytningsforskning (Button, Pianta & Marvin, 2001).
Mödrars representationer av sig själv som förälder och av sitt barn har setts påverka mödrarnas
beteende gentemot barnet, och nuvarande metoder för interventioner till mor-barn dyader inriktar sig
ofta på att påverka moderns mentala modeller (Button, Pianta & Marvin, 2001). I flera studier har
våldsutsatta mammors upplevelse av maktlöshet i föräldraskapet, oförmåga att skydda och även att
påverka sitt barn visats (Broberg, m. fl., 2011, Georgsson, Almqvist & Broberg, 2011). Våldsutsatta
föräldrar tycks påverkas negativt i sitt sätt att samspela med sina barn och interventioner som avser att
påverka barnens psykiska hälsa och utveckling positivt har haft större framgång om de även
inkluderat insatser avsedda att stärka föräldrarnas förmåga att hantera barnen i vardagen (McDonald,
Jouriles & Skopp, 2006). När man diskuterat de långsiktiga följderna hos barnen av att bevittna våld i
föräldrarnas nära relation måste därmed betydelsen av det som hänt för samspelet mellan barn och
förälder inkluderas.
Stödjande insatser för barn vars mamma har utsatts för våld av sin partner.
I och med att risken för att barn som växer upp i familjer där mamma misshandlas utvecklar olika
problem har uppmärksammats, och att socialtjänstens ansvar för att erbjuda insatser tydliggjorts
(SOSFS 2009:22), har utvecklingen av olika insatser för barn i denna situation tagit fart i Sverige. År
2010 erbjöd minst 147 av landets kommuner stöd till barn som bevittnat våld (Eriksson, 2010), medan
det vid 2000-talets början endast fanns någon enstaka verksamhet riktad till målgruppen. ”Trappan”,
individuella krissamtal med barn som bevittnat våld mot mamma, som utvecklats av Arnell och
Ekbom (1999), var det arbetssätt som först fick en bredare spridning. Fortfarande (2011) är ”Trappan”
ett av de vanligaste sätten att ge stöd till barn när mamma utsatts för våld i sin nära relation, och
Sverige skiljer sig från det internationella läget genom att individuella insatser till barnen är så pass
vanliga. När verksamheten Bojen startade i Göteborg var man bland de första att arbeta med
strukturerade grupprogram för barn som upplevt våld i sin familj, men under de senaste fem åren har
olika grupprogram blivit allt vanligare (Broberg m. fl., 2011). Behovet av att veta mer om vilka
insatser som ger barnen bäst stöd innebar att regeringen 2007 gav Socialstyrelsen i uppdrag att
utvärdera olika metoder som används. En utvärdering av ett antal verksamheter genomfördes 2008 –
2011 (Broberg m. fl, 2011). Förutom särskilda verksamheter för barn som bevittnat våld mot mamma,
som till exempel Bojen och Grinden i Stockholm, utvärderades effekterna av individuella insatser
(Trappan) och sedvanliga insatser inom socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin. Slutsatsen av
utvärderingen blev att i samtliga verksamheter som gav insatser direkta till barnen gav insatserna
signifikanta positiva effekter på barnens psykiska hälsa, men med små eller måttliga effektstorlekar.
Många barn hade fortsatt stora svårigheter och behov av behandling när insatsen var avslutad. De
metoder som utvärderades var de vanligast förekommande av de som nu används i Sverige för att
stödja barn som utsätts för våld i föräldrarnas nära relation, vilka såldes inte gav tillräckliga effekter
för att barnens psykiska ohälsa ska botas eller lindras i tillfredställande omfattning. Slutsatsen var att
de stödjande insatser som erbjuds barn som bevittnat våld mot mamma behöver utvecklas (Broberg m.
fl., 2011). I den nationella utvärderingen gick det inte att dra några slutsatser om skillnader mellan
olika insatsmodeller avseende effekter på barnens psykiska hälsa. Gruppverksamheterna var dock
något mer uppskattade av barnen och av deras mammor.
Internationellt finns det ett mindra antal metoder för att ge stöd till barn som bevittnat våld mot
mamma med relativt gott empiriskt stöd; Kid’s Club (Graham-Bermann m. fl., 2007), Project Support
(McDonald, Jouriles, & Skopp, 2006; Jouriles m. fl., 2001) trauma-fokuserad kognitiv beteendeterapi
(TF-CBT)(Cohen m. fl., 2006) och Child - Parent Psychotherapy (Lieberman, Ippen & Van Horn,
5
Bilaga 2
2006). De befintliga metoderna riktar sig till olika åldersgrupper (till exempel enbart förskolebarn
som i fallet CPP eller enbart barn över 8 år som TF-CBT) och till olika målgrupper (Till exempel
Kid’s Club som riktar sig till alla barn som upplevt våld i sin familj, medan TF-CBT som riktar sig till
barn med symtom på posttraumatisk stress). De metoder som i dagsläget har relativt gott empiriskt
stöd är också mycket varierande i utformning och teoretisk ansats. Till exempel är ”Project support”
ett program där två socialarbetare gör upprepade hembesök och arbetar parallellt med socialt stöd och
förälderns sätt att samspela och sätta gränser för barnet, medan ”Kid’s Club” är ett grupprogram där
barn och förälder deltar i parallella gruppsessioner med tydliga teman om våldet. Det är svårt att
identifiera gemensamma kännetecken som pekar på vilka arbetssätt som ger bäst effekter för barnens
fortsatta utveckling av psykisk hälsa. I dagsläget är det därför inte möjligt att förorda en befintlig
evidensbaserad metod som täcker behovet hos barn i alla åldrar, eller som är avsedd såväl för barn
som utvecklat en egen problematik med symtom som för alla barn som upplevt att en förälder utsatts
för våld i sin nära relation. Det finns även svårigheter att översätta en del av de amerikanska
metoderna till svenska förhållanden. Det gäller dels skillnader i kultur och samhälleliga värderingar,
till exempel hur man uppfattar vad som är ett acceptabelt sätt för föräldrar att sätta gränser och
uppfostra sina barn, dels skillnader i det samhälleliga stödet till utsatta familjer som innebär att
behovet av särskilt stöd skiljer sig åt mellan det svenska och det amerikanska samhället. Ovanstående
innebär att det i Sverige finns behov av att utvärdera såväl lovande befintliga insatsmodeller där det
finns goda kliniska erfarenheter som fler modeller för insatser för barn som utsätts för föräldrarnas
våld i nära relationer.
Barns uppfattning om insatser som riktas till dem
Barns rätt till delaktighet och till att uttrycka sin åsikt om saker som angår dem är en av hörnstenarna i
FN’s konvention om barns rättigheter (UD 1990:6). Barns rätt att delta och göra sin röst hörd i olika
sammanhang har också getts allt större betydelse i samhället de senaste decennierna, men fortfarande
finns det förvånansvärt få studier kring barns förväntningar och erfarenhet av insatser som riktats till
dem för att förbättra deras psykiska hälsa (Dew & Bickham, 2005; Carlberg m. fl., 2009). De få
studier som gjorts pekar på att barn kan sakna förståelse av vad insatsen syftar till eller på vad sätt den
hänger samman med deras svårigheter. Även om en majoritet av barnen uppfattar behandlingen som
positiv, finns det även barn som uppfattar insatsen negativt och skäms för den (Carlberg m. fl., 2009).
I ett par svenska utvärderingar av insatser för barn som bevittnat våld mot mamma har barnens
uppfattning efterfrågats (Georgsson, Almqvist & Broberg, 2007; Broberg m. fl, 2011), och barnen har
överlag uppskattat de insatser som de har deltagit i. I dessa studier har dock enkäter som barnen själva
fyllt i använts, vilket begränsat deltagandet till barn över 9 år. De yngre barnen har inte getts
motsvarande möjlighet att yttra sig själva. Vår kunskap om de yngre barnens egna uppfattningar om
insatser som de deltar i är därför bristfällig, och baseras huvudsakligen på mammornas uppgifter. För
den fortsatta utvecklingen av insatser som erbjuds barn som bevittnat våld i föräldrarnas nära relation
skulle de yngre barnens (< 9 år) egna åsikter tillföra ett värdefullt perspektiv. Kvinnor med barn i
förskoleåldern löper större risk att utsättas för våld i sin nära relation och utgör den dominerande
andelen av de som söker stödjande insatser, vilket understryker behovet av bättre kännedom om hur
insatser fungerar för de yngre barnen. Det är framförallt insatser som barnen uppskattar och gärna
deltar i som kan förväntas ge positiva effekter på barnens hälsa.
6
Bilaga 2
Grindens och Bojens program för barn som bevittnat våld mot mamma
BUP Grinden i Stockholm och Bojen i Göteborg - verksamheter för barn som bevittnat våld mot
föräldrar
BUP Grinden är en specialistenhet inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms läns landsting
som riktar sig till målgruppen barn och ungdomar 0-18 år som upplevt våld och misshandel och/eller
sexuella övergrepp, eller där uppgifter om detta föreligger. Enhetens uppdrag är att erbjuda
bedömning, behandling, kunskapsspridning och metodutveckling inom området. Gruppbehandling till
målgruppen barn och ungdomar som bevittnat våld i hemmet har erbjudits sedan 1994, och med
nuvarande upplägg sedan 2004. Målgruppen erbjuds gruppbehandling i barn eller tonårsgrupper och
parallella grupper för våldsutsatta föräldrar.
Behandlingen beskrivs som traumafokuserad gruppsykoterapi för barn som upplevt våld i hemmet.
Behandlingen är tidsbegränsad med förutbestämda teman och en struktur för varje
behandlingstillfälle. Möjlighet finns att anpassa upplägget efter den aktuella barngruppens ålder,
särskilda behov och den aktuella grupprocessen.
Inledningsvis genomförs en individuell bedömning av alla barn och deras våldsutsatta förälder vad
gäller psykisk hälsa, behandlingsbehov och förutsättningar att kunna delta i gruppbehandlingen.
Därefter genomförs gruppbehandlingen som omfattar 12 tillfällen om ungefär 1,5 timme. Varje grupp
består av 5-6 barn i ungefär samma ålder och två gruppledare. Man träffas en gång i veckan.
Föräldragruppen träffas parallellt med barngruppen och följer samma teman. Insatsen avslutas med en
individuell uppföljning för barnet och föräldern. Verksamheten ingick i den nationella utvärdering av
stöd till barn som bevittnat våld mot mamma som genomfördes 2011 (Broberg m.fl., 2011).
Bojen är en ideell förening i Göteborg som driver verksamhet riktad till barn som bevittnat våld mot
sin förälder och till deras våldsutsatta föräldrar (www.bojengoteborg.se). Verksamheten startade som
ett projekt 2004, efter att en studie av barn på kvinnojourerna i Göteborg pekat på behovet av insatser
för barnen (Almqvist & Broberg, 2004). Ursprungligen var verksamheten riktad till mammor som
utsatts för våld och deras barn, men har sedan dess reviderats så att både mammor och pappor som
utsatts för våld av sin partner är välkomna tillsammans med barnen. Det är dock huvudsakligen
mammor som utsatts för våld som deltagit i verksamheten hittills. Bojens verksamhet har utvärderats i
en studie som visat positiva men måttliga effekter av insatsen (Grip, Almqvist & Broberg, 2011;
Georgsson, Almqvist & Broberg, 2011). Effekten var inte bestående vid en uppföljning ett år senare
(Grip, Broberg & Almqvist, 2011).
Bojens grupprogram för barn och ungdomar som bevittnat våld mot en förälder bygger på det
amerikanska programmet ”Children are people too (CAP) (Hawthorne, 1990), som modifierats för att
passa den aktuella målgruppen. Insatsen betecknas som en pedagogisk verksamhet med terapeutiska
effekter. Insatsen bedrivs av socionomer med lång erfarenhet av socialt arbete med barn i riskmiljöer.
Tonåringar kan gå i grupprogrammet utan att någon förälder deltar i parallellt program. Bojen har
breddat verksamhetens insatser så de även inkluderar olika sociala aktiviteter för målgruppen, t ex
gemensamma resor och koloniverksamhet. Bojen har också vidareutvecklat sina insatser baserat på
genomförda utvärderingar. Man erbjuder nu förlängda insatser till barn med mer omfattande
behandlingsbehov och har ett större fokus på att stärka föräldraförmågan hos våldsutsatta föräldrar i
sitt föräldraprogram.
Både BUP Grindens och Bojens insatser är specifikt utformade för barn som bevittnat våld mot en
förälder av hans/hennes partner. Båda verksamheterna är öppna för alla föräldrar som utsatts för våld
7
Bilaga 2
av sin partner och deras barn, men i realiteten är det nästan enbart mammor som utsatts för våld av en
manlig partner som söker stöd vid verksamheterna. Båda verksamheterna har en rutin där de träffar
såväl förälder som barn innan grupprogrammet för att få information om barnets upplevelser och
reaktioner, och där man gör en bedömning om barnet kan tillgodogöra sig insatsen eller inte. Barn
som inte bedöms kunna delta i en grupp på grund av sina svårigheter erbjuds eller hänvisas till andra
insatser, till exempel individuell kontakt. Man har även vid behov individuella kontakter med
föräldrar, samarbete med barnpsykiatri, socialtjänst, skola och rättsväsende och i viss utsträckning
individuella kontakter med barn.
Båda verksamheterna vänder sig till barn från förskoleåldern (3-4 år) till och med 18, men varje grupp
som startas inkluderar endast barn inom ett tre- årsintervall, till exempel 3-5 år eller 10-13 år. Barnen
går i grupp 1 gång/vecka, och varje session är 1,5 – 2 timme. Bojens program är 15 sessioner och
Grindens ca 12 sessioner. Pojkar och flickor går tillsammans i grupperna, som vanligtvis består av
fem – åtta barn. Den våldsutsatta föräldern deltar i båda verksamheterna i ett parallellt grupprogram
som delvis tar upp motsvarande teman som barnen arbetar med, delvis fokuserar på föräldrarollen och
att stärka föräldern i den. Båda verksamheter arbetar med teman för varje session. Bojens program är
manualbaserat och varje session innehåller ett fastställt tema där olika aspekter av att stödja barnets
hantering av våldet gås igenom. Grindens program innehåller på motsvarande sätt ett antal teman,
men man är mer följsam till det som händer i gruppen och anpassar hur temat utformas i varje
grupprocess. Både Bojen och Grinden använder olika åldersanpassade tekniker för att stödja barnets
bearbetning, till exempel att rita, rörelselekar och dockor.
Trots stora likheter finns avgörande skillnader i de båda verksamheterna. Bojens verksamhet är
pedagogisk, där lärande om våldet och dess konsekvenser samt hur egna reaktioner kan uttryckas och
hanteras är centralt. Grindens verksamhet har en lekpsykoterapeutisk inriktning, där processen delvis
utformas av ledarna som en respons på barngruppens reaktioner. Man kan beskriva det som att den
kognitiva bearbetningen betonas mer i Bojens program medan den emotionella bemästringen betonas
mer i Grindens insats, även om båda aspekterna finns med i båda verksamheternas insatser. En
jämförelse av effekterna för barn och föräldrar kan därför bidra till kunskapen om hur effektiva
insatser för barn som bevittnat våld ska vara utformade, och ge information som bidrar till att utveckla
båda verksamheter. Bojen är en öppen verksamhet dit alla föräldrar som utsatts för våld i sin nära
relation kan vända sig för att få stöd till sitt barn. Grinden är däremot en verksamhet inom den
specialiserade hälso- och sjukvården, och det är enbart barn med symtom på psykisk ohälsa som tas
emot i verksamheten. Det innebär att symtombelastningen hos barnen på Bojen kan förväntas vara
genomsnittligt något lägre än hos barnen på Grinden. Erfarenheterna från den nationella utvärderingen
pekar dock på att symtombelastningen bland barn som erbjuds särskilda insatser för att de bevittnat
våld mot en förälder generellt är hög och inte skiljer sig signifikant åt mellan öppna verksamheter och
barn- och ungdomspsykiatrin.
Behov att utveckla mer effektiva insatser för barn som bevittnat våld
I den nyligen genomförda nationella utvärdering av stödinsatser för barn som bevittnat våld mot
mamma konstaterades att insatserna till barnen gav signifikanta positiva effekter på barnens psykiska
hälsa, men med små eller måttliga effektstorlekar, och att de stödjande insatser som erbjuds barn som
bevittnat våld mot mamma behöver utvecklas (Broberg m. fl., 2011). De metoder som utvärderades
var de vanligast förekommande av de som nu används i Sverige för att stödja barn som utsätts för våld
i föräldrarnas nära relation, vilka såldes inte gav tillräckliga effekter för att barnens psykiska ohälsa
ska botas eller lindras i tillfredställande omfattning. Det är angeläget att verksamheter fortsätter att
utveckla kvalitet och effektivitet i de insatser som erbjuds, och att utvärdera förändringarna.
8
Bilaga 2
Såväl Grinden som Bojen har bedrivit stödjande insatser för barn som bevittnat våld enligt en
fastställd modell i flera år och har positiva kliniska erfarenheter av sina respektive arbetssätt. De utgör
unika verksamheter i ett svenskt sammanhang genom sin stabilitet, personalkontinuitet och
omfattning. Båda verksamheterna har ett gott renommé och i båda verksamheterna upplever man att
såväl barn som mammor är positiva till insatsen och att barnen utvecklas positivt. Det finns därför
anledning att bygga vidare på verksamheternas erfarenhetsbas och stödja den fortsatta utvecklingen av
insatsernas utformning. Bojens verksamhet har utvärderats i en studie som visat positiva men måttliga
effekter av insatsen (Grip, Almqvist & Broberg, 2011; Georgsson, Almqvist & Broberg, 2011). Som
en följd av tidigare utvärdering har programmet för de utsatta föräldrarna justerats så förälderns
förmåga att ge adekvat stöd till sitt barn fokuseras mer. Grinden har nu tagit initiativ till en
utvärdering (inom ramen för denna ansökan). En utvärdering av effekterna för barn och mammor i
respektive verksamhet där dessa jämförs med varandra kan bidra till vår förståelse av likheter och
skillnader i effekter av psykoterapeutiska respektive psykoedukativa program för barn som bevittnat
våld mot en förälder och ge information som bidrar till att utveckla mer effektiva insatser för barn
som bevittnat våld i hemmet.
Syfte
Denna studie syftar till att utvärdera effekterna för barns och föräldrars psykiska hälsa av två svenska
grupprogram för barn som bevittnat våld mot förälder, och att undersöka om det finns skillnader i
effekter vad gäller barnens psykiska hälsa mellan den psykoterapeutiska gruppinterventionen för barn
som erbjuds vid Grinden, BUP Stockholm och den pedagogiska gruppinterventionen för barn som
erbjuds vid Bojen i Göteborg.
Studien syftar även till att utvärdera effekter av insatserna på samspelet mellan den våldsutsatta
föräldern och barnet, (barnens upplevda tillit respektive förälderns upplevda föräldraförmåga).
Studien syftar dessutom till att öka kunskapen om hur barn som bevittnat våld mot en förälder själva
tänker om insatser som de får för detta och vad de uppfattar som hjälpsamt eller inte.
Forskningsfrågor
Utvärderingen ska
1. Granska effekterna på barnens och de utsatta föräldrarnas hälsa och välbefinnande, och om de
ökar som ett resultat av insatserna.
2. Granska effekterna på samspelet mellan förälder och barn, och om barnens upplevda trygghet
respektive föräldrarnas upplevda föräldraförmåga utvecklas positivt som ett resultat av
insatserna.
3. Jämföra effekterna av de två verksamheterna med varandra med avseende på om olika typer
av insatser är olika effektiva på olika områden.
4. Undersöka hur barnen upplever insatserna i respektive verksamhet med särskilt fokus på vad
de upplever som hjälpsamt respektive hindrande i aktiviteterna.
Nollhypotesen är att insatserna inte har någon vare sig statistiskt säkerställd eller kliniskt signifikant
effekt på de variabler som vi mäter före och efter interventionen. Klinisk signifikans definieras som
måttlig effektstorlek (enligt Cohens kriterier) jämfört med förmätningen.
Den bakgrundsinformationen som också samlas in används för att beräkna vilka bakgrundsfaktorer
som kan ha samband med bättre respektive sämre utfall av stödinsatserna. Vad beträffar analysen av
hur barnen själva tänker om verksamheten de deltar i (frågeställning 4), och vilken hjälp de får av den,
9
Bilaga 2
planeras en kvalitativ studie där barnens intervjuer skrivs ut ordagrant (transkriberas) och därefter
analyseras med Interpretative Phenomenological Analysis (IPA).
Metod
För att utvärdera effekter av behandling och stödjande insatser är randomiserade och kontrollerade
studier att föredra. Erfarenheterna från detta forskningsfält visar dock att RCT inte är möjligt att
använda, då det förutsätter verksamheter med ett så stort antal barn och föräldrar som söker sig till
dem att de skulle kunna lottas till två olika interventioner eller en intervention och en väntelistgrupp.
Ingen av de verksamheter som finns i Sverige idag har tillräcklig omfattning för att möjliggöra en
sådan studie. Av etiska skäl är även väntelista eller ingen behandling otillfredsställande, då det gäller
så utsatta barn och föräldrar. Olika öppna studier eller kvasiexperimentella designer har därför
använts i tidigare utvärderingar av insatser för barn som bevittnat våld mot mamma och deras
mammor, och dessa har visat sig kunna bidra till kunskapsutvecklingen på området (Grip, Almqvist &
Broberg, 2011; Georgsson, Almqvist och Broberg, 2011, Broberg m. fl, 2011). Även kvalitativa
studier har bidragit med fördjupad kunskap (Georgsson, Almqvist & Broberg, 2011). Motsvarande
ansats används därför även i detta projekt, där två verksamheter jämförs dels med varandra, dels med
resultat från tidigare insamlat material för att utvärdera effekterna vad gäller barnens psykiska hälsa.
En kvalitativ ansats kompletterar projektet med särskilt fokus på yngre barn (< 8 år), en grupp där det
hittills i stort sett saknas kunskap om hur barnen själva uppfattar insatser riktade till dem, då det
sedvanliga förfaringssättet har inneburit att man använder uppgifter som mammor uppgett om barnen.
En metodologisk svaghet med denna design är att det kan finnas systematiska skillnader mellan barn
och mammor som kontaktar Grinden respektive Bojens verksamheter. I den nationella utvärderingen,
där sammanlagt åtta verksamheter för barn som bevittnat våld mot mamma ingick (inklusive Grinden
och Bojen) kunde man dock inte visa på några sådana systematiska skillnader över landet (Broberg m.
fl., 2011). De bakgrundsvariabler som i tidigare studier visat sig ha betydelse för hur barn och
mammor kunnat tillgodogöra sig insatsen (fortsatt våldsutsatthet, ålder, kön, vårdnad och umgänge),
kommer dock att dokumenteras även i denna studie så att skillnaderna mellan verksamheterna kan
kontrolleras för eventuellt inflytande av dessa (Georgsson, Almqvist & Broberg, 2011, Broberg m. fl,
2011).
Urval
Samtliga föräldrar och barn som kontaktar Grinden och Bojen under inklusionsperioden, och som
erbjuds att delta i verksamhetens grupprogram, tillfrågas om deltagande i studien. Barn som är åtta år
eller äldre tillfrågas själva om samtycke, om vårdnadshavaren samtyckt till barnets deltagande. När
föräldrarna har gemensam vårdnad krävs även pappans samtycke till barnets deltagande i studien. I
dessa fall används samma förfaringssätt som i den nationella utvärderingen, där den andre
vårdnadshavaren informerades om barnets medverkan och gavs möjlighet att neka till barnets
medverkan om de inte samtyckte. Förfaringssättet, som godkändes för den nationella
utvärderingsstudien av Regionala etikprövningsnämnden i Göteborg (Dnr. 565-08) är utförligare
beskrivet under rubriken etiska hänsyn nedan.
De viktigaste informanterna i studien är de våldsutsatta föräldrarna, som bidrar med information både
om sig själva och om sina barn. Barnen bidrar dock även själva som informanter; de yngre (4 - 7 år) i
intervjuer där de får beskriva hur de uppfattar verksamheten, och de äldre (8 – 15 år) dessutom genom
att besvara frågor om upplevelser av våldet som riktats mot föräldern, sin psykiska hälsa och hur de
uppfattar samspelet med sina föräldrar.
10
Bilaga 2
Dessutom bidrar personalen i respektive verksamhet med beskrivningar av insatserna som mammor
och barn erhållit vad gäller innehåll och omfattning.
Inklusions- och exklusionskriterier
Vid båda verksamheter (Grinden och Bojen) inkluderas samtliga barn och mammor under perioden
2012 0701 – 2014 08 31 som uppfyller följande kriterier
- Barnet har fyllt 4 men inte 16 år
- Föräldern talar och läser svenska tillräckligt bra för att kunna fylla i de olika frågeformulären med
viss hjälp med förklaringar
- Barnet och föräldern har erbjudits att delta i gruppinsats i verksamheten
Då det är ett begränsat antal barn och mammor som deltar i respektive verksamhet krävs en relativt
lång inklusionsperiod; drygt 2 år. Om varje verksamhet startar minst en ny barngrupp varje termin
kommer detta att innebära att minst fyra barngrupper per verksamhet startar under perioden. Ju fler
grupper som startas, desto fler barn kan inkluderas i studien.
Fyra terminers klienter om ca 8 - 12 barn och ca 8 - 10 föräldrar, totalt 32-48 barn och 32-40
föräldrar, beräknas således att inkluderas från respektive verksamhet, vilket innebär tillsammans 64 96 barn och deras 64 - 80 föräldrar. Baserat på tidigare erfarenheter av motsvarande
undersökningspopulation beräknas 70 % av barnen och föräldrarna att fullfölja studien, vilket innebär
att 21 - 34 barn och deras föräldrar från respektive verksamhet kan förväntas återstå vid
uppföljningen, vilket är en nog stor grupp för att förändringar i barnens psykiska hälsa på kliniskt
signifikant nivå kan analyseras på gruppnivå. Bortfallets storlek kommer att vara avgörande för hur
fingraderade jämförelser som det blir möjligt att göra, men vi förväntar oss att ha ett tillräckligt
underlag för projektets huvudfrågeställningar .
Tillvägagångssätt
I samband med att den våldsutsatte föräldern och barnet kontaktar verksamheten och genomför
sedvanliga introduktionssamtal tillfrågas först föräldern, (vid gemensam vårdnad även den andre
vårdnadshavaren) och därefter barn 8 år och äldre, om de samtycker till att medverka i utvärderingen.
Intervjun och ifyllande av självskattningsskalor av förälder sker, i de fall där vårdnadshavare
samtycker till deltagande i forskningsstudien, som en integrerad del av introduktionssamtalen som
utförs av verksamhetens personal. Föräldrar lämnar uppgifter dels om sig själva, dels om barnen.
Ifyllande av självskattningsskalor av barn över 8 år sker, när vårdnadshavare och barnet själv
samtycker, som en integrerad del av introduktionssamtalen med barnen, som också utförs av
verksamhetens personal. Intervjuer av barnen om hur de uppfattar verksamhetens insats sker av
personal anställd i projektet (doktorand, tillika erfaren barnpsykolog).
Grinden använder redan ett antal instrument vid den inledande bedömningen av barnens symtom, till
exempel SDQ (Strength and Difficulties Questionnaire) och TSCC (Trauma Symtom Check-list for
Children) medan Bojen i dagsläget inte använder skattningsskalor i bedömningssamtalen. Även Bojen
avser att införa standardiserade skattningsskalor av barnens psykiska hälsa som ett stöd att förbättra
bedömningarna av barnens möjlighet att delta i insatsen. Båda verksamheterna önskar också att
utveckla ett arbetssätt med regelbunden uppföljning av förändringar i barnens psykiska hälsa. Detta
har även en viktig klinisk betydelse då barn som inte tillgodogör sig insatsen kan behöva annan insats.
I den nationella utvärderingen (Broberg, m. fl., 2011) användes genomgående väl etablerade och
standardiserade instrument. Genom att i denna studie delvis använda motsvarande instrument
11
Bilaga 2
möjliggörs en jämförelse där effekten för mammor och barn av Grinden och Bojens grupprogram kan
jämföras med tidigare dokumenterade effekter av insatser till barn som bevittnat våld mot sin mamma.
I samband med att föräldrar och barn accepterar att delta i forskningsprojektet får de ett unikt
kodnummer (minst 4-ställig kod). Listan över vilka kodnummer som hör ihop med vilka individer
skrivs i ett exemplar som först förvaras inlåst i respektive verksamhets arkiv och därefter på
universitetsinstitutionen. Enbart respektive verksamhets personal, den forskningspersonal som
ansvarar för datainsamlingen och ansvarig forskare har kunskap om de deltagande mammornas och
barnens identitet. På samtliga intervju- och frågeformulär, samt ljudband redovisas enbart
kodnummer. Ljudband förvaras inlåsta på respektive universitetsinstitution. Kvantitativa och
kvalitativa data lagras på externa hårddiskar och förvaras inlåsta när de ej används.
Förändringar hos barnen (och mammorna) analyseras genom upprepad mätning: En basmätning vid
inklusionen i gruppverksamheten (T1) en mätning efter grupprogrammet avslutats (T2), en mätning 6
månader senare (T3) samt en uppföljande mätning 12 månader senare (T4), se nedan.
HT 2012
T1 Grupp1
VT 2013
T2 Grupp 1
HT 2013
T3 Grupp 1
VT 2014
T4 Grupp 1
HT2014
T1 Grupp 2
T2 Grupp 2
T3 Grupp 2
T1 Grupp 3
T2 Grupp 3
T4 Grupp
2
T3 Grupp
3
T2 Grupp
4
T1 Grupp 4
VT2015
HT 2015
T4 Grupp 3
T3 Grupp 4
T4 Grupp
4
Uppföljningarna innebär att studien pågår 1,5 år efter att inklusion till studien avslutats.
De upprepade mätningarna ger verksamheterna möjlighet att uppmärksamma barn som inte utvecklats
positivt av insatsen, och som kan behöva annan insats eller hänvisas till annan verksamhet.
Power-analys
Vi räknar med att använda undersökningsinstrument med en reliabilitet på >.80. Det är visserligen
svårt att bedöma spridningen runt medelvärdet på de olika instrumenten, men om denna håller sig
”inom rimliga gränser” ska en gruppstorlek på 20 – 25 individer per grupp räcka för att kliniskt
signifikanta skillnader (definierat som måttlig effektstorlek enligt Cohens kriterier) också ska vara
statistiskt signifikanta.
Den kvalitativa analysen kräver ett tillräckligt antal barn som kan medverka för att ”begreppslig
mättnad” ska kunna bedömas uppnås. Baserat på tidigare kvalitativa studier kan det bedömas innebära
intervjuer med 10-20 barn, vilket bedöms vara realistiskt baserat på verksamheternas egna
bedömningar.
Instrument
Ett begränsat antal instrument kommer att användas, då frågeformulären ska administreras inom
ramen för de sedvanliga intake-samtalen i respektive verksamhet. Instrumenten är noga utvalda med
erfarenheter från tidigare studier så de ska vara relevanta, rimligt lätta att fylla i samt sensitiva för
förändringar. Instrumenten avser följande områden:
12
Bilaga 2
-
Strukturerad bakgrundintervju (Informant =föräldern)
Art och grad av våld som förekommit (Informant = föräldern och barn >8 år)
Symtom på psykisk ohälsa och posttraumatisk stress hos mamma (Informant = föräldern)
Upplevd föräldraförmåga/ föräldrastress (Informant = föräldern)
Symtom på psykisk ohälsa hos barnet (Informant = föräldern och barn >8 år)
Symtom på posttraumatisk stress hos barnet (Informant = barn >8 år)
Anknytning (Informant = barn >8 år)
Uppfattning om insatsen (Informant = barn >4 år)
Föräldrar om sig själva
Strukturerad bakgrundintervju
Den utsatte föräldern besvarar ett antal bakgrundsfrågor av relevans för utvärderingen, om bland
annat familjesammansättning, barnens ålder och kön, vårdnad och umgänge.
Självskattningsskalor
Ett antal självskattningsskalor fylls i av föräldern i samband med intervjun.
1. The Revised Conflict Tactics Scale (CTS2) (Straus, et al., 1996) är en utveckling av den
ursprungliga CTS som konstruerades 1979 och är den internationellt mest använda skalan för
att bedöma förekomsten av våld i nära relationer. Instrumentet är översatt till svenska och
använt i en rad studier.
2. Brief Symptom Inventory (BSI) (Derogatis & Melisaratos. 1983) är en kortare version av
Symptom Check List (SCL), det internationellt mest använda instrumentet för att mäta allmän
psykisk ohälsa hos vuxna. BSI har 53 frågor, som alla finns med också i SCL varför resultat
från de båda instrumenten går att jämföra. (Fridell, et al., 2002).
3. Impact of Event Scale, revised (IES-R) (Creamer, Bell & Failla, 2003) är en utveckling av den
ursprungliga IES, och avser mäta graden av posttraumatiska symtom hos vuxna personer som
varit utsatta för allvarliga livshändelser av olika slag. Instrumentet innehåller tre delskalor,
anpassade efter diagnoskriterierna för Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) i DSM-systemet,
nämligen (B) återupprepade minnen och/eller mardrömmar om det inträffade, (C) undvikande
beteenden, alltså handlingar som ska göra det lättare att inte behöva tänka på det som hänt och
(D) kroppsliga reaktioner som en följd av det man varit utsatt för, som förhöjd spänningsnivå,
irritation, koncentrationssårigheter etc..
4. Parental Locus of Control (PLOC), är en skala som mäter mammans upplevelse av att kunna
styra och påverka sitt barn som är översatt och anpassad till svenska förhållanden (Hagekull,
Bohlin & Hammarberg, 2001).
Mammorna om barnen
Mammorna fyller även i två skattningsskalor om barnens psykiska hälsa.
1. Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) (Goodman, 1999) eller Styrkor och
svårigheter hos barn, som instrumentet heter på svenska, är ett av de internationellt mest
använda instrumenten för att kartlägga allmän psykisk ohälsa hos barn i åldrarna 4 - 16 år.
Instrumentet är översatt till svenska och utprövat i Sverige (Malmberg, Rydell & Smedje,
2003; Smedje m. fl., 1999), och det används inom många barn- och ungdomspsykiatriska
verksamheter. Instrumentet ingår också i den nationella kartläggning av barns och ungdomars
13
Bilaga 2
psykiska hälsa som genomfördes i Sverige hösten 2009. Instrumentet som har 25 frågor kan
delas upp i fyra aspekter av psykisk ohälsa: (1) emotionella problem, (2) uppförandeproblem,
(3) hyperaktivitet och (4) kamratproblem. Instrumentet innehåller också en positiv delskala
'prosocialt beteende'.
2. Känslomässig reaktivitet och regleringsförmåga (EMO) (Rydell, Berlin & Bohlin, 2003) är
ett instrument som avser mäta tre aspekter av främst 5 - 8-åringars temperament:
känslomässig reaktivitet d.v.s. (1) hur snabbt och starkt barnet reagerar på olika
känslomässiga stimuli, (2) hur bra barnet förmår reglera sina känslor på egen hand och (3) hur
bra barnet förmår reglera sina känslor med hjälp av en vuxen. Instrumentet är utvecklat av
den utvecklingspsykologiska forskargruppen vid Psykologiska institutionen i Uppsala och det
har använts i flera utvecklingspsykologiska studier i Sverige.
Barnen om sig själva
Barn över 8 år som samtyckt till att medverka fyller i samband med introduktionsintervjun i fyra
skattningsskalor om egen utsatthet, psykisk ohälsa och relationen till föräldrarna.
1. Strengths and Difficulties Questionnaire – Child Version (SDQ-C) (Goodman, 1999) eller
Styrkor och svårigheter hos barn, som instrumentet heter på svenska, är ett av de
internationellt mest använda instrumenten för att kartlägga allmän psykisk ohälsa hos barn i
åldrarna 4 - 16 år. Barnversionen, där barnen själva skattar sina svårigheter, har normerats
ibland annat i Australien och Storbritannien, men inte i Sverige. Det finns dock svenska
jämförelsegrupper som är möjliga att använda (Broberg med flera)
2. Child Exposure to Domestic Violence (CEDV)(Edleson, 2008)(Svensk översättning: Våld
Barnet Bevittnat (VBB). Ett instrument som kartlägger hur mycket våld barnet bevittnat som
översatts och prövats i Sverige (Broberg, m. fl., 2011). Instrumentet delas upp i två delar som
ger ett mått på grad av våldsexponering och grad av involvering i våldet samt antal typer av
våld som barnet har någon erfarenhet av, oavsett hur många gånger barnet har sådana
erfarenheter eller hur indraget barnet har varit i våldet.
3. Trauma Symptom Checklist for Children(TSCC) (Briere, Nilsson, 2008), en
självskattningsskala som mäter symtom på posttraumatisk stress. Frågorna delas upp
på fem kliniska delskalor.
4. Security Scale (Kerns m. fl.,1996) (Svensk översättning: Jag och min mamma, respektive Jag
och min pappa)är ett instrument som mäter graden av upplevd känsla av trygghet i relation till
mamma respektive pappa. Instrumentet är översatt till svenska och använt i den nationella
utvärderingen av insatser för barn som bevittnat våld mot mamma (Broberg, m. fl., 2011).
Samtliga barn som medverkar i den kvalitativa studien tillfrågas om att rita en bild på sig själv
tillsammans med den förälder som deltagit i insatsen, och får sedan frågor dels om hur de har
uppfattat insatsen och om samspelet med föräldern som deltagit i insatsen förändrats. Samtalet med
barnen varieras med hänsyn till barnets ålder, där de yngsta barnen företrädesvis får svara på enkla
och konkreta frågor om vad de gjort i gruppen och hur de upplevt insatsen.
Skalorna har valts för att fånga in de centrala frågeställningarna samt med erfarenhet av hur
instrumenten fungerat i tidigare studier av barn som upplevt våld mot en mamma och deras mammor.
Förälderns utsatthet för våld i den nära relationen och barnets exponering för detta (CTS2 och VBB)
ger en bild av belastning som kan förklara utfall av insatser. Den utsatte förälderns psykiska hälsa
och hur den utvecklas under året (BSI samt IES-R) är en annan bakgrundsfaktor som kan påverka
barnets utveckling.
14
Bilaga 2
Psykisk ohälsa hos barnen undersöks dels generellt (SDQ och SDQ - C) och med specifik fördjupning
mot posttraumatiska symtom (TSCC) vilket är särskilt relevant i gruppen våldsutsatta.
Föräldraförmåga och barnets stöd av och närhet till föräldern (PLOC, Jomm-Jomp) är ett annat
centralt frågeområde i samspelet mellan barn och våldsutsatta föräldrar.
Behandlarna vid Grinden respektive Bojen finns tillgängliga och kan besvara frågor från föräldrar och
barn i samband med ifyllandet, och samlar in underlagen efteråt. De ifyllda blanketterna samlas in av
verksamhetens personal på respektive ort och hämtas av forskningspersonal varefter resultaten matas
in i en databas vid Karlstads Universitet för analys.
Bortfall
Tidigare studier på området indikerar ett förväntat bortfall om 25-30%. Med hänsyn till det låga
antalet forskningspersoner som kan inkluderas i studien är det särkilt angeläget att begränsa bortfallet
så bra som möjligt, bland annat genom följande:
-
God samverkan med berörd verksamhet, där verksamhetens eget intresse av
utvärderingen och aktiva medverkan tas tillvara.
Utprövning av informationsmaterial och frågeformulär i samverkan med verksamheten så
administration fungerar i verksamhetens vardagliga rutiner.
Regelbunden kontakt och återkoppling av resultat till verksamheten så personalens
engagemang vidmakthålls.
Etiska hänsyn
Projektet kommer att granskas av Karlstads Universitets etikkommitté, och om de så bedömer av
regionala etikprövningsnämnden i Uppsala. Om kommittén bedömer att projektet inte omfattas av
lagen om etikprövning kommer ett rådgivande yttrande att begäras. Ansökan om etisk granskning
lämnas in under våren 2012.
Den etiska frågeställning som enligt tidigare erfarenheter är svårast att hantera i dessa fall gäller när
föräldrarna har gemensam vårdnad om barnen. Efter samråd med familjerättslig expert har i tidigare
likartade studier följande förfaringssätt föreslagits och godkänts:
I de fall en förälder har ensam vårdnad tillfrågas hon/han ensam muntligt och skriftligt om samtycke
till att delta. Om barnet fyllt 8 år, och vårdnadshavaren samtyckt, tillfrågas även barnet muntligt och
skriftligt om att delta i studien. Om barnet inte fyllt 8 år tillfrågas barnet enbart muntligt om det vill
delta (gäller enbart intervjuerna om barnens syn på verksamheten).
I de fall mamman och pappan har gemensam vårdnad skickas en samtyckesblankett till
vårdnadshavaren som inte har kontakt med verksamheten under förutsättning att a) föräldern som har
kontakt med verksamheten– och barnet ifall det är över 8 år – samtyckt till att delta, och b) denne
förälder accepterar att kontakt tas med den andre föräldern. Om föräldern som har kontakt med
verksamheten inte samtycker till att kontakt tas med andre vårdnadshavaren exkluderas barnet från att
delta som informant, i likhet med när den andre vårdnadshavaren ej samtycker. Förfaringssättet
förutsätter att båda vårdnadshavare är införstådda med att barnet deltar i verksamheten, vilket båda
verksamheter intygat är en förutsättning för barnen att delta i insatserna. Vårdnadshavare som inte har
kontakt med verksamheten ger passivt samtycke till att barnet deltar genom att inte kontakta
verksamhet eller forskningsansvarig, eller samtycker ej till att barnet deltar genom att meddela
verksamheten eller forskningsansvarig.
15
Bilaga 2
Frågan om vårdnad ställs till föräldrar som deltar i studien vid varje mättillfälle. Om
vårdnadsförhållanden ändras under pågående studie så att en förälder fått ensam vårdnad när den
tidigare varit gemensam (förekommer då och då efter rättsliga prövningar) får denne förälder en
förnyad fråga om samtycke till barnets medverkan i studien. Barn som på detta sätt inte ursprungligen
inkluderats i studien kan inte inkluderas i effektutvärderingen, men kan ges möjlighet att delta i den
kvalitativa studien och ge sina synpunkter på verksamheten.
Genom att intervjuer och bjudning av frågeformulär sker inom ramen för den stödjande verksamheten
och utförs av personalen i verksamheten, bedöms påverkan av såväl föräldrar som barn minimeras.
Personalen får genom förfaringssättet också bättre möjlighet att uppmärksamma individuella behov
under tiden insatsen pågår. Intervjuerna av barnen som görs för studien kommer att utföras av
barnpsykolog med lång erfarenhet av utsatta barn i Barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet.
Forskningspersonal
Projektledare:
Kjerstin Almqvist, adj. professor i medicinsk psykologi, Karlstads Universitet
Medverkande forskare:
Mats Fridell, professor i klinisk psykologi, Linnéuniversitetet.
Karin Pernebo, doktorand i psykologi vid Linnéuniversitetet, leg. psykolog, anställd vid Barn- och
ungdomspsykiatriska kliniken i Växjö.
Tidplan
VT 2012
Upprättande av avtal med verksamheterna
Etablering logistik
Etikansökan
HT 2012
Förmätning avseende första behandlingsomgång (T1) i vardera verksamhet
Genomförande av termin 1, första grupperna i vardera verksamhet
Inmatning av data
Intervjuer
VT 2013
Eftermätning behandlingsomgång 1 (T2)
Förmätning avseende andra behandlingsomgång (T1) i vardera verksamhet
Inmatning av data
Intervjuer
HT 2013
Förmätning avseende tredje behandlingsomgång (T1) i vardera verksamhet
Eftermätning behandlingsomgång 2 (T2)
Uppföljning 6 månader av behandlingsomgång 1 (T3)
Inmatning av data
Analys av kvalitativa data
16
Bilaga 2
VT 2014
Förmätning avseende fjärde behandlingsomgång (T1) i vardera verksamhet
Eftermätning behandlingsomgång 3 (T2)
Uppföljning 6 månader av behandlingsomgång 2 (T3)
Uppföljningsmätning 12 månader av behandlingsomgång 1 (T4)
Inmatning av data
Färdigställa analys av kvalitativa data
HT 2014
Eftermätning behandlingsomgång 4 (T2)
Uppföljning 6 månader av behandlingsomgång 3 (T3)
Uppföljningsmätning 12 månader av behandlingsomgång 2 (T4)
Inmatning av data
VT 2015
Uppföljning 6 månader av behandlingsomgång 4 (T3)
Uppföljningsmätning 12 månader av behandlingsomgång 3 (T4)
Inmatning av data
HT 2015
Uppföljningsmätning 12 månader av behandlingsomgång 4 (T4)
Inmatning, bearbetning och analys av data
Resultat
Resultaten från studien presenteras i fyra vetenskapliga artiklar i internationella tidskrifter, vilka utgör
delarbeten i doktoranden Karin Pernebos avhandling i psykologi.
Resultaten kommer även att spridas på svenska genom publicering i lämplig form för berörda
professionella. Projektansvarig har lång erfarenhet av forskning på det aktuella området och anlitas
flitigt som föreläsare av kommuner och landsting.
Referenser
Alhabib, S., Nur, U. & Jones, R. (2010). Domestic violence against women: Systematic reveiw of
prevalences studies. Journal of Family Violence 25, 369 -382.
Almqvist K, Broberg A.(2004). Barn som bevittnat våld mot mamma - en studie av kvinnor och barn
som vistas på Kvinnojourer i Göteborg. Rapport från Göteborgs Stad, Lundby
Stadsdelsförvaltning.
Almqvist, K. & Broberg, A. (2004) Young children traumatized by organized violence together with
their mothers - The critical effects of damaged internal representations. Attachment & Human
Development. 5 (4): 367-380.
Annerbäck, E-M., Wingren, G., Svedin, CG. och Gustafsson, P. (2010). Prevalence and characteristics
of child physical abuse in Sweden – findings from a population-based youth survey, Acta
Paediatrica, 99(8), 1229-1236.
Appel, A. E. och Holden, G. W. (1998) The co-occurrence of spouse abuse and physical child abuse:
A review and appraisal, Journal of Family Psychology, 12(4): 578-599.
17
Bilaga 2
Arnell A, Ekbom I. (1999) "och han sparkade mamma..." - möte med barn som bevittnat våld i sina
familjer. Rädda Barnen.
Broberg, A., Almqvist, L., Axberg, U., Almqvist, K., Cater, Å. & Eriksson, M. (2011) Stöd till barn
som bevittnat våld mot mamma. Resultat från en nationell utvärdering. Göteborgs Universitet
i samarbete med Karlstads Universitet, Uppsala Universitet och Örebro Universitet.
Brå 2009:12. Våld mot kvinnor och män i nära relationer. Brottsförebyggande rådet. Stockholm:
Fritzes.
Briere, J. (1996). Trauma symtom checklist for children (TSCC) professional manual. Odessa, FL:
Psychological Assessment Resources.
Button, S., Pianta, R. C. & Marvin, R. S. (2001). Mothers’ representations of relationships with their
children: relations with parenting behavior, mother characteristics, and child disability status.
Social Development, 10, 4, s. 455-472.
Carlberg, G., Thorén, A., Billström, S. & Odhammar, F. (2009). Children’s expectations and
experiences of psychodynamic child psychotherapy. Journal of Child Psychotherapy, Vol 35,
No. 2, 175-193.
Cohen, J. A., Mannarino, A. P. Murray, L.K. & Igelman, R. (2006). Psychosocial Interventions for
Maltreated and Violence-Exposed Children, Journal of Social Issues, 62 (4), 737-766.
Creamer, M., Bell, R., & Failla, S. (2003). Psychometric properties of the Impact of Event Scale –
Revised. Behaviour Research and Therapy, 41 (12), 1489-1496.
Derogatis, L.R. & Melisaratos, N. (1983) The Brief Symtom Inventory: an introductory report.
Psychological Medicine, 13 (3), 595-605
Dew, S. E. & Bickham, L. (2005). Client Expectancies About therapy. Mental Health Services
Research, Vol. 7, No. 1. 21-33.
Edleson, J. L., Shin, N., & Armendariz, K. K. J. (2008). Measuring children´s exposure to domestic
violence: The development and testing of the Child Exposure to Domestic Violence (CEDV)
Scale. [Mätinstrument CEDV]. Children and Youth Services Review, 30(5), 502-521.
Eriksson, M., med Wychichowska, M. (2010) Stöd till barn som upplevt våld. Utvecklingen på fältet
2006-2010. Uppsala: Uppsala universitet, Sociologiska institutionen.
Fridell, M., Cesarec, Z., Johansson, M., Malling Thorsen, S. (2002).Symptom Checklist 90, SCL-90.
Svensk normering, standardisering och validering av symptomskalan. Statens
institutionsstyrelse SiS 4/02.
George, C. & Solomon, J. (1999) Attachment and caregiving: The caregiving behavioral system. I: J.
Cassidy & P. Shaver (red:er) Handbook of Attachment: Theory, research and clinical
applications. New York: Guilford Press.
Georgsson, A., Almqvist, K. & Broberg, A. (2007) Vad tycker barn som bevittnat våld i hemmet och
deras mammor om att delta i en pedagogisk gruppverksamhet? Aeolia, Skriftserie från
verksamhetsområde barn- och ungdomspsykiatri vid Drottning Silvias barn- och
ungdomssjukhus, Vol. nr. 9, Nr. 2
Georgsson; A., Almqvist, K. & Broberg, A. (2011). Dissimilarity in vulnerability – self-reported
symptoms among children with experiences of intimate partner violence. Child psychiatry
and human development. 42:5: 539-556.
Georgsson; A., Almqvist, K. & Broberg, A. (2011). Naming the unmentionable: How children
exposed to intimate partner violence articulate their experiences. Journal of Family Violence,
26; 117-129.
Gilbert, R., Widom, C., Browne, K., Fergusson, D., Webb, E. & Janson, S. (2009). Child
Maltreatment 1 Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries,
Lancet 373, 68-81.
Goodman R. (1997) The Strengths and Difficulties Questionnaire: A research note. Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 38:581-586.
Graham-Bermann, S A; Levendosky, A A. (1998). Traumatic stress symptoms in children of battered
women. Journal of Interpersonal Violence. Vol 13(1), 111-128.
Graham-Bermann, S. A., Lynch, S., Banyard, V., Devoe, E. R., & Halabu, H. (2007). Communitybased intervention for children exposed to intimate partner violence: An efficacy trial.
[Article]. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(2), 199-209.
18
Bilaga 2
Grip, K., Almqvist, K. & Broberg, A. (2011). Maternal report on child outcome after a communitybased program following intimate partner violence. Nordic Journal of Psychiatry.
Grip, K, Broberg, A & Almqvist, K. (2011) Effects of a group-based intervention on psychological
health and perceived parenting capacity among mothers exposed to intimate partner violence
(IPV) – a preliminary study. Smith College Studies in Social Work, 81: 1. Taylor & Francis
Grych, J H., Jouriles, E N., Swank, P R., McDonald, R., Norwood, W D. (2000). Patterns of
adjustment among children of battered women. Journal of Consulting and Clinical
Psychology. Vol 68(1), 84-94.
Grych, J H., Wachsmuth-Schlaefer, T., Klockow, L L. (2002) Interparental aggression and young
children's representations of family relationships. Journal of Family Psychology. Vol 16(3),
259-272.
Hagekull, B., Bohlin, G. & Hammarberg, A. (2001). The role of parental perceived control in child
development: a longitudinal study. International Journal of Behavior and Development, 25:
429-437.
Hawthorne, T. (1990). Children are people, Chemical abuse prevention programs, Support group
training manual: Children are people, Inc.
Holt, S., Buckley, H. & Whelan, S. (2008) The impact of exposure to domestic violence on children
and young people: A review of the literature. Child Abuse & Neglect, 32:797 – 810.
Howell, K. (2011) Resilience and psychopathology in children exposed to family violence.
Aggression and Violent Behavior, 16:562-569.
Huth-Bocks, A C, Levendosky, A A, Semel & Michael A. (2001). The direct and indirect effects of
domestic violence on young children's intellectual functioning. Journal of Family Violence.
Vol 16(3) Sep 2001, 269-290.
Jaffe, P. G., Wolfe, D. A., & Wilsson, S. K. (1990) Children of battered women. Developmental
Clinical Psychology and Psychiatry. Vol. 21. Newsbury Park. SAGE. Publications.
Jouriles. E. N., McDonald. R. Spiller, L., Norwood, W. D., Swank, P. R., Stephens. N., Ware, H., &
Buzy, W. M. (2001) Reducing Conduct Problems Among Children of Battered Women.
Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vol 69:5, 774-785
Kerns, K. A., Klepac, L., & Cole, A. K. (1996 ). Peer relationships and preadolescents' perceptions
of security in the child-mother relationship [Mätinstrument SS]. Developmental
Psychology 32, 457–466.
Kitzmann, K. M., Gaylord, N. K., Holt, A. R. & Kenny, E. D. (2003). Child Witness to Domestic
Violence: A Meta-Analytic Review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(2),
339 – 352.
Levendosky, A A., Huth-Bocks, A., Semel, M A. (2002) Adolescent peer relationships and mental
health functioning in families with domestic violence. Journal of Clinical Child and
Adolescent Psychology. Vol 31(2), 206-218.
Levendosky, A A., Huth-Bocks, A C; Semel, M A; Shapiro, D L. (2002). Trauma symptoms in
preschool-age children exposed to domestic violence. Journal of Interpersonal Violence. Vol
17(2), 150-164.
Lieberman, A. F., Ghosh Ippen, C. G. & van Horn, P. (2006). Child-Parent Psychotherapy: 6-Months
Follow-up of a Randomized Controlled Trial. Journal of American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 45 (8), 913-918.
Lundgren, E., Heimer, G., Westerstrand, J. & Kalliokoski, A. (2001). Slagen Dam. Mäns våld mot
kvinnor i jämställda Sverige – en omfångsundersökning. Brottsoffermyndigheten och Umeå
Universitet, Umeå.
Malmberg, M., Rydell, A.-M. & Smedje, H. (2003). Validity of the Swedish version of the Strengths
and Difficulties Questionnaire (SDQ-Swe). Nordic Journal of Psychiatry, 57, 357–363.
Margolin, G. (2005). Children´s exposure to violence. Exploring developmental pathways to diverse
outcomes. Journal of interpersonal violence, Vol. 20, No 1, 72-81.
McDonald, R., Jouriles, E. N. & Skopp, N. A. (2006). Reducing Conduct Problems Among Children
Brought to Women’s Shelters: Intervention Effects 24 Months Following Termination of
Services. Journal of Family Psychology, 20 (1), 127 – 136.
McCloskey, L A; Stuewig, J. (2001). The quality of peer relationships among children exposed to
family violence. Development and Psychopathology. Vol 13(1), 83-96.
19
Bilaga 2
Mullender, A., Hague, G., Imam, U., Kelly, L., Malos, E., & Regan, L. (2003). Children’s
Perspectives on Domestic Violence. London: Sage Publications.
O’Brien, M., & Chin, C. (1998). The relationship between Children’s reported exposure to
interparental conflict an memory biases in the recognition of aggressive and constructive
conflict words. Personality and Social Psychology Bulletin, 24(6), 647-656
Rydell, A-M., Berlin, L., & Bohlin, G. (2003). Emotionality, emotion regulation and adaptation
among 5-to 8-year-old children. Emotion, 3, 30-47.
Smedje, H., Broman, J. E., Hetta, J. & von Knorring, A.-L. (1999). Psychometric properties of a
Swedish version of the “Strengths and Difficulties Questionnaire”.European Child &
Adolescent Psychiatry, 8 (2), 63–70.
SOSFS 2009:22. Socialstyrelsens allmänna råd om socialnämndens arbete med våldsutsatta kvinnor
samt barn som bevittnat våld. Stockholm: Socialstyrelsen.
Sternberg, K., Lamb, M., Guterman, E., & Abbott, C. (2006). Effects of early and later family
violence on children’s behavior problems and depression: A longitudinal, multi-informant
perspective Child Abuse & Neglect, 30, 283–306.
Straus, M., Hamby, S., Boney-McCoy, S., & Sugarman, D. (1996). The Revised Conflict Tactics
Scales (CTS2): Development and Preliminary Psychometric Data. Journal of Family Issues,
17, 283-316.
UD 1990:6. Mänskliga rättigheter. Konventionen om barnets rättigheter. UD informerar. Stockholm:
Utrikesdepartementet, Informationsbyrån.
WHO, 2002. World Report on violence and health. Geneva: World Health Organization.
Zeanah, C. H., Danis, B., Hirshberg, L., Benoit, D., Miller, D., & Heller, S. S. (1999). Disorganized
attachment associated with partner violence: A research note. [Article]. Infant Mental Health
Journal, 20(1), 77-86.
Weinehall, K. (1997). Att växa upp I våldets närhet. Doktorsavhandling i pedagogik, Umeå
Universitet. ISBN 91-7191-364-5
20