Våldsutsatta barn
– att förstå, uppmärksamma och stödja
Ljungby 2015 10 16
Kjerstin Almqvist,
Professor i medicinsk psykologi, leg. psykolog, leg. psykoterapeut
Karlstads Universitet
Varför är utsatthet för våld och fara så skadligt?
• Handlar om hur psykisk
hälsa och utveckling
formas och
anknytningssystemets
betydelse som
hälsofrämjande och
skyddande faktor.
Anknytning
• En biologisk disposition
• Anknytningsbeteende – signaler (gråt, skrik, leende,
blicksökande)
• Samspel mor – barn (implicita minnen av kroppsliga
upplevelser med föräldrarna, känslor av lust och
olust)
• Inre arbetsmodeller
• Ett etablerat anknytningsmönster – en viktig del av
personligheten
Anknytningssystemets betydelse för att
reglera ångest.
• Föräldern som trygg bas –
tillgänglig vid behov, möjlig att
lämna och utforska världen från.
• Inre arbetsmodell ”min
pappa/mamma kan skydda mig”,
”om jag behöver skydd kan jag
påkalla det – det finns ngn där”
• Växande känsla av egen möjlighet
att härbärgera oro/ångest,
växande förmåga att reglera
ångest.
Samspelet mellan barn och föräldrar formar barnets
Anknytningsmönster
Mentaliseringsförmåga
Hjärna
Förmåga till sociala relationer
Psykiska hälsa
Omsorgssystemet – föräldraaspekten i
samspelet
• Föräldrars reaktioner på barnets
anknytningssignaler – omsorgssystemet
triggas.
• Föräldrars strategier när barn är rädda
• Den omnipotenta illusionen
• Vikten av att vidmakthålla känslan av trygghet
hos barnet och känslan av förmåga att skydda
hos föräldern
Föräldern som mental sköld
– det som behövs för att utveckla en trygg bas.
Det handlar om
• den objektiva omgivningen och om förälderns faktiska förmåga att
skydda sitt barn från fara
• förälderns förmåga att tro på den egna förmågan att skydda sitt
barn och att tro på framtiden
- För det är på tilltron som förmågan att lugna och trösta vilar
• barnets ålder
• hur länge påfrestningarna varar
Kom ihåg:
• Det finns situationer som spräcker alla sköldar
• Men en del föräldrar har större förmåga än andra
• När man lugnar barn är alla medel tillåtna – bra föräldrar gör det
som behövs.
När våld är vardag
• 10 % av svenska barn uppger att
de varit med om att en förälder
blivit slagen av den andre
(Annerbäck et al, 2010).
• 5 % av svenska barn uppger att
det hänt ofta (SOU 2001:72).
• De flesta barn är med när det
förekommer våld mellan de vuxna
i familjen (Almqvist & Broberg, 2004).
• > 63 % av barnen i familjer där
det förekommer våld mot en
förälder utsätts för direkt
misshandel (Almqvist & Broberg, 2004,
Broberg et al, 2011)
När våld är vardag
(Broberg m. fl., 2011).
• För det mesta barnets biologiska pappa som misshandlar barnet (88 %).
• Det är vanligast att misshandeln av mamma och barn har pågått under
barnets hela uppväxt (70 %).
• Om föräldrarna separerar är det vanligast att man får gemensam vårdnad
(57 %) och att barnet har regelbundet umgänge med pappa (57 %).
• Våld och hot mot barnet och mamman fortsätter i flera fall (39 %) trots att
föräldrarna separerat och våldet är känt av myndigheterna.
Vad är karakteristiskt för barnens utsatthet i
familjer med våld i nära relationer?
• Våldet utgör en del av familjemiljön från början och fortsätter under
barnens hela uppväxt.
• Barnen upplever en mängd enskilda händelser av att bevittna och
eventuellt även själv a utsättas för våld.
• Våldet är inte känt av omgivningen, vilket innebär att barnet inte får stöd
från andra.
• Föräldrarna saknar till stor del möjlighet att ge barnet stöd då de antingen
är skrämmande eller skrämda.
Den våldsutsatta förälderns dilemma
• Både barn och förälder vet att föräldern inte kan skydda
barnet. Innebär att föräldern har svårt att lugna och trösta
barnet.
• Känslor av utsatthet gör det lätt att söka tröst och bekräftelse
hos barnet. Ger närhet men urholkar föräldrarollen. Utsatta
föräldrar har låg tillit till egen föräldraförmåga.
• Känsla av bristande föräldraförmåga förstärks om barnet ska
ha umgänge med den våldförövande föräldern.
• Ilska och aggressivitet hos barnet riskerar att utlösa
återupprepande symtom som inger plötslig skräck eller vrede
– förälderns får svårt att lugna barnet.
Vad händer i samspelet mellan barn och
förälder när våld är vardag?
• Både barn och förälder lever ständigt på spänn, på sin vakt,
med en känsla/vetskap att det när som helst kan hända
igen. Gör att tankar och fokus hela tiden är på det som
skapar rädslan – svårt att fokusera på andra saker.
Föräldern får svårt att intressera sig för barnets vardag
(skolarbete, fritidsaktiviteter) eftersom förälderns
skyddsmekanism är aktiverad.
• Aktiverat omsorgssystem gör att föräldern vill ha barnet i
sin närhet, vill ha koll, men också själv känner sig lugnare
om barnet är nära.
• Barnets aktiverade anknytningssystem innebär att intresse
för annat minskar, förmåga till inlärning sänks och
utvecklingen påverkas negativt
Desorganiserad anknytning
•
•
•
•
När föräldern är skrämd eller skrämmande
Samspelet mellan barnet och föräldern styrs av rädsla.
Alarm – anknytningen aktiveras, barnet söker närhet
Närhet till föräldern innebär ökad närhet till hotet –
anknytningssystemet slås inte av utan är fortsatt aktiverat
• Barnet finner i samspelet med föräldern inget sätt att
reglera ångest – närhet associeras med hot.
• Kontroll ersätter tillit som bas för samspel
Kontrollerande anknytning: Aggressiv – rädd variant
:
Barnen:
• litar bara på sig själva och den trygghet
de kan få genom att kontrollera sin
omgivning
• Vrede och hat kanaliseras till andra
relationer och situationer vilket leder
till olika typer av aggressiva och asociala
beteendestörningar
• Kan vara charmiga och tillmötesgående
gentemot dem som de är beroende av
och samtidigt aggressivt kontrollerande
gentemot andra som de rår på.
• På natten intensiv rädsla – törs inte
sova ensamma
Föräldern :
• Rädd för barnet, ”han kommer att bli
som sin pappa”
• Svårt att sätta gränser, upplevd
hjälplöshet
Kontrollerande anknytning: Tvångsmässigt omvårdande variant
Barnen:
• Får egna behov av närhet
tillfredställda genom att ta hand
om föräldern istället för att själv
bli omhändertagen
• Beskrivs av föräldrar som snälla,
omtänksamma och kärleksfulla
• Tar stort ansvar för
hushållsarbete, syskon mm.
• Beskrivs av omgivningen som
snälla och duktiga.
Föräldern:
• ”Orkar inte”, passiv,
sjukdomsupplevelse, missbruk
• Upplevd hjälplöshet, oförmåga,
skam
Kontrollerande anknytning: Tvångsmässigt foglig variant
Barnen:
• Undertrycker egna känslor och
behov då de märker att
föräldrar blir arga eller stöter
bort dem (”strykrädda”)
• Anpassar sig till föräldrarnas
sinnesstämning (matchar och
håller med) (”inte synas”)
• Vill hela tiden vara till lags,
fogliga och duktiga
Föräldern:
• Fullt upp med sig själv, fokus
på eget lidande
• Lättirritabel, lättväkt
aggressivitet
Perry, 2008;
Beers & De Bellis, 2002
Barnet utsätts för
VÅLD/vanvård i
familjen
Aktiverat
anknytningssystem - Negativ påverkan av
- hög stressnivå. hjärnans utveckling:
Minskad volym i corpus callosum,
hippocampus och amygdala,
sämre utveckling av
prefrontala cortex
Negativ påverkan på exekutiva
funktioner och kommunikationen
mellan hjärnhalvorna
Försämrad
impulskontroll
Sämre förmåga
till emotionell
reglering
Lägre
kognitiv
förmåga
Sämre
mentalisering
Försämrad
språkutveckling
Våld i nära relationer – symtom hos barnen
• Aggressivitet, benägenhet att använda våld mot andra, irritabilitet,
hyperaktivitet och annat antisocialt beteende (Howell, 2011).
• Försämrad förmåga till emotionell reglering (Margolin, 2005).
• Låg självkänsla och depressivitet (Grych, Jouriles m. fl, 2000)
• Symtom på posttraumatisk stress (Sternberg m. fl., 2006).
• Genomgående höga nivåer av psykiatriska symtom, och en stor andel av
barnen (40 – 60 %) har behov av behandling (Grych, Jouriles, Swank, McDonald &
Norwood, 2000; Grip, Almqvist & Broberg, 2011).
Hur kan vi uppmärksamma barn
som behöver vårt stöd?
Det mesta talar för att vi inte kommer
att upptäcka eller utreda våldet:
• Den våldförövande föräldern förnekar och döljer (Hydén, 2002).
• Den våldsutsatta föräldern döljer och förringar.
• Barn berättar ytterst sällen före tonåren om våld i hemmet
(avsaknad av begrepp, rädsla, bristande tillit) (Georgsson m. fl., 2011).
• Personal i socialtjänst och hälso- och sjukvård är obenägna att fråga
om våld (Broberg m. fl., 2011).
• Utredningar i socialtjänsten och hälso- och sjukvården görs utan att
man träffar vare sig föräldrar eller barn enskilt (Broberg m. fl., 2011).
• De som är oroliga för barns hälsa förringar det de ser (Lundén, 2004;
Svensson, 2013)
• Personal som arbetar med barn och föräldrar är obenägna att
anmäla oro (Svensson, 2013).
• Många anmälningar avskrivs direkt och endast en liten andel leder
till åtgärder för barnet (Svensson, 2013).
Om man träffar familjer gemensamt begränsar man
vad samtalet kan handla om.
Pappa
Mamma
Barnet
Man kan inte prata om
• Sånt som inte kan sägas för att
man upplever att benämnandet
innebär ett hot i sig
• Traumatiska erfarenheter som
inte är kända av andra
familjemedlemmar
• Traumatiska erfarenheter som
upplevs skamfyllda och därför
inte pratas om även om de är
kända
• Symtom som upplevs skamfyllda
eller galna och som därför inte
har berättats för de andra i
familjen
Det kan vara svårt att förstå barnens berättelser
om våld (Georgsson, Almqvist & Broberg, 2011)
Omskrivningar:
B- Mm. Vi har gått igenom rätt mycket.
I- Mm. Vill du berätta någonting om det?
B- Nästan varenda kille som mamma träffar var
taskig.
I- Mm.(tystnad) Och du har också märkt att de har
varit taskiga?
B- Mm.
I- Vad har de gjort när de har varit taskiga?
B- De har skrikit och sånt åt mamma. (Flicka 10 år)
Torftiga beskrivningar:
-
Mamma och pappa bråkade.
Undvikande:
-
Vet inte
Minns inte
Osammanhängande:
B – Det är en sak som är jätte otäcka.
I – Ja, vad är det då?
B – När mamma och så här pappa var tillsammans så, ss., och mammas pojkvän och allting. Det
är svårt. Och så fängelse, och döden, och pistoler, och knivar och allting. Och jag hade det, [i]
dag, en sån här fullgubbe, vi, vi var på utflykt idag på skolan och så, min fröken, inte min riktiga
fröken men hon är bara hjälpare till min fröken. Hon stod där och det var en fullgubbe som hade
inga skor och hål i strumporna och allting. Och, [han] hade en kniv. /…/
(Flicka 9 år)
Vi ökar möjligheten att uppmärksamma barn som
lever i våld genom att
• Prata med båda föräldrar och barn enskilt i samband med alla
utredningar som rör barnets hälsa och beteende.
• Utreda kända riskfaktorer för ohälsa och beteendestörningar
hos barn med svårigheter (missbruk, psykisk sjukdom,
konflikter och våld i familjen, kognitiva funktionshinder hos
föräldrar).
• Fråga om våld i familjen på ett systematiskt sätt (PVAS, CTS).
• Kartlägga barnens utsatthet när en förälder visat sig vara
utsatt för våld
• Riskbedömningar när våld har förekommit – vilken risk löper
barnet och den utsatta föräldern för hot och våld i samband
med umgänge
Barnkonventionens tre P’n
– en ledstjärna när vi möter barn
som farit illa.
Participation:
Barn har rätt till delaktighet, särskilt i frågor som
gäller avgörande förhållanden för dem själva.
Protection:
Barn har rätt att få skydd för olika faror och
påfrestningar som de inte kan förväntas klara av.
Provision:
Barn har rätt till det stöd de behöver, till exempel
vård och behandling
Barns rätt till delaktighet
• Att vi ska ge barn information om saker av vikt som
berör dem – på ett sätt som barnet ifråga förstår.
• Att barnet ska få ge uttryck för egna åsikter och
erfarenheter om saker av vikt som berör dem .
• Lagstiftningen om barn som anhöriga lyfter barns
rätt till delaktighet även vad gäller föräldrars sjukdom
och svårigheter.
Barns rätt till skydd
• Arbetssätt som innebär att man pratar med vardera
förälder och barn enskilt i samband med utredningar
• Rutiner för att fråga om våld i familjen (Socialstyrelsen,
2014)
• Kartläggning av barnens utsatthet när förälder varit
utsatt för våld (Ny lagstiftning från 2014)
• Riskbedömningar när våld har förekommit – t. ex.
vilken risk löper barnet och mamman för hot och
våld i samband med umgänge
Barns rätt till stöd
•
Alla barn som utsatts för våld eller andra svåra livshändelser
ska erbjudas riktade insatser anpassade till deras behov och
ålder (t. ex. Trappan, Utväg, Kid’s Club , Bryggan eller Bojen).
•
Barn som utvecklat en egen följdproblematik och olika
former av psykiatriska symtom måste kunna erbjudas
specialiserad vård, inom barn- och ungdomspsykiatrin eller
annan organisation (t. ex. TF-CBT, CPP, andra
barnpsykoterapier).
Insatser för våldsutsatta barn
Interventioner för våldsutsatta barn
Behandling
– av barn som
utvecklat egen
problematik
Sekundärprevention –
stöd till alla barn som
bevittnat våld mellan
föräldrar
Prevention - Att förebygga att
barn utsätts för våld mellan
föräldrar
Promotion - Att främja gott föräldraskap
utan våld
Vad behöver behandling för våldsutsatta barn och
föräldrar fokusera på?
Skador i föräldraförmåga och i samspel mellan förälder - barn
(anknytning – omsorgssystemet), t ex:
- förälderns förmåga att lugna sitt barn, inge trygghet
- lyhört samspel med barnet
- att sätta gränser för sitt barn på ett adekvat sätt
- att hantera barnets ilska/aggressivitet
Negativ påverkan på barnets psykiska utveckling och hälsa,
t ex:
- Aggressiv benägenhet,
- Oro, ångest, posttraumatisk stress
- bristande emotionell regleringsförmåga,
- avvikande mentalisering,
- negativ syn på sig själv och andra mm.
- relationssvårigheter
Vad hjälper?
• Kunskap om våld och hur man påverkas av våld
(psykoedukativa insatser)
• Behandling som riktar sig till barn och våldsutsatta
förälder parallellt
• Insatser som stärker lyhörd och trygg föräldraförmåga
• Stöd/träning att känna igen och reglera känslor och
beteenden (stabilisering)
• Att återskapa en livsberättelse
• Hantering av skam och skuldkänslor
• Hantering av hämndkänslor och aggressiva fantasier
• Trygga, långvariga relationer
Fyra metoder har visat goda effekter i upprepade
vetenskapliga studier
(Dep. Justice & Dep. Health &Humans Services, 2011)
Två är lämpliga att använda i socialtjänsten:
• Kid’s Club (Graham-Bermann m. fl., 2007)
• Project Support (McDonald, Jouriles, & Skopp, 2006; Jouriles m. fl., 2001)
Två är lämpliga att använda i barn- och ungdomspsykiatrin:
• Trauma-fokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-CBT),(Cohen m. fl.,
2006)
• Child - Parent Psychotherapy (Lieberman, Ippen & Van Horn, 2006).
Ett projekt finansierat av Socialstyrelsen pågår nu för att introducera och utvärdera hur
de olika metoderna fungerar i svensk kontext ;
Insatser för våldsutsatta barn (Almqvist m. fl.)
Rapporteras juni 2015
Samtliga metoder prövades i samarbete med metodens
utvecklare.
8 verksamheter i
socialtjänsten prövade
Kid’s Club
Sandra GrahamBermann
4 verksamheter
Project
Support
Ernest Jouriles &
Renee McDonald
4 verksamheter
6 verksamheter i Barn- och
ungdomspsykiatrin och två
fristående verksamheter prövade
Child-Parent
Psychotherapy
(CPP)
Alicia Lieberman,
Patricia Van Horn
& Chandra Gosh
Ippen
5 verksamheter
TF-KBT
Judith Cohen
& James
Mannarino,
Laura Murray
3 verksamheter
Barnens symtom på psykisk ohälsa och
utsatthet för våld före insats.
Symtom på psykisk
ohälsa
CPP
Project
Kid,s Club
(n = 18)
Support
(n = 29)
(n = 13)
SDQ-Totalproblem
18.28 (8.60)
16.92 (7.15)
SDQ-Impact
2.50 (2.04)
2.31 (2.59)
SDQ-Prosocial förmåga
6.94 (1.63)
6.69 (2.10)
YCPC – Trauma Tot
24,44 (16,77)
15,57 (20,8)
YCPC – Återupprepande
5,11 (3,79)
4,86 (6,15)
YCPC – Funktionsneds.
6,8 (5,57)
6,88 (6,69)
Våldsutsatthet CTS2
10.20 (6.44)
7,10 (3,67)
15.39 (8,46)
8.18 (1.91)
11.62 (6.75)
Psykisk ohälsa och våldsutsatthet hos
föräldrarna
Föräldrarnas
CPP
psykiska hälsa , föräldra-förmåga
och våldsutsatthet
(n = 18)
Project
Support
Kid,s Club
(n = 29)
(n = 13)
Psykisk ohälsa (SCL-25)
1,78 (0,84)
1,55 (1,15)
Posttraumatisk stress (IES-R)
39,38 (16,4)
36,77 (28,48)
Föräldraförmåga (PLOC)
6.94 (1.63)
2,8 (0,68)
Föräldraförmåga (CHQ-
14,72 (4,27)
17,42 (5,6)
Föräldraförmåga (CHQ-rädsla)
11,83 (3,28)
13,23 (4,85)
Föräldraförmåga (APQ-Brister i
14,07 (3,11)
15,17 (3,38)
8.18 (1.91)
hjälplöshet)
kontroll)
17,5 (5,41)
God acceptans:
Samtliga metoder beskrevs i positiva ordalag av både behandlare
och föräldrar.
Särskilt positiva aspekter som framhölls var
TF-KBT
-
Bra med tydlig struktur, ger hopp (behandlare)
Relevant för BUP (behandlare)
-
CPP
-
Bra att få vara med, förstå mer om sitt barns svårigheter. (Föräldrar)
Bra att barnet tycker om det (Föräldrar)
Fyller en lucka – metod för små barn (behandlare)
Kids’ Club
-
Bra att träffa andra i samma situation (Föräldrar)
Lämplig för barn som utsatts för våld (behandlare).
Project Support
-
Så bra. Barnen blir bättre. Jag blir bättre som förälder (Föräldrar).
Stor skillnad mot att bara prata, föräldrarna kan förändras mer (Behandlare).
Behandlare beskrev även (delvis olika)
svårigheter med metoderna
TF-KBT
- Svårt anpassa sig till en bestämd struktur, mer van att följa patienten (behandlare).
- Tungt att arbeta med trauma
CPP
- Tungt att arbeta med trauma
- Svårt när barnen ska ha umgänge med en förälder de är rädda för. (behandlare)
Kids’ Club
- Metoden passar inte alla, t ex barn med neuropsykiatriska svårigheter, är väldigt
traumatiserat eller väldigt utåtagerande eller helt enkelt inte fungerar särskilt bra i grupp
- svårt att använda tolk i samtalsgrupper
Project Support
- Svårt att jobba med rollspel
Gemensamt för metoderna var enligt
behandlarna att
• De var mer krävande att arbeta med än när man
jobbade som vanligt och i större utsträckning
följde det familjen tog upp.
• Det krävdes stöd från kollegor och ledning för att
man skulle klara att upprätthålla arbetet i
vardagen.
• Genom att man fick veta mer om familjernas
utsatthet blev det mer belastande att vad arbetet
brukade vara, och behovet av handledning blev
tydligt.
Project Support: En signifikant förbättring av föräldrarnas
självskattade föräldraförmåga på samtliga instrument
Cargiving Helplessness Questionnaire: Upprepade självskattningar av föräldrar före
varje behandlingssession (medelvärden, n = 8)
25
20
15
Hjälplöshet
Rädsla
Omvårdnad
10
5
0
Session 1
Session 2
Session 3
Session 4
Session 5
Session 6
Session 7
Session 8
