Projektarbete under kursen MFM 310 Vt/Ht 2010

Projektarbete under kursen MFM 310 Vt/Ht 2010
Forskningsmetodik – en bred förståelse (I)
FoU-enheten primärvården i Fyrbodal
Förskrivning av protonpumpshämmare till personer över 75 år listade
på Granngårdens vårdcentral i Trollhättan
Maria Johansson, ST-läkare
[email protected]
Handledare: Anders Hansson, Med Dr
[email protected]
BAKGRUND
Andelen äldre i Sverige som behandlas med läkemedel och antalet läkemedel per person har
ökat kraftigt i Sverige de sista 20 åren, trots att det ofta saknas behandlingsstudier för dessa
åldersgrupper och att läkemedelsbehandling bland våra allra äldsta mestadels vilar på
empirisk grund och uppvisar klara brister i kvalitet (1,2). Enligt data från läkemedelsregistret
2006 använde knappt 15 % av männen och drygt 18 % av kvinnorna 75 år och äldre i Västra
Götalandsregionen tio eller fler läkemedel regelbundet (1).
Läkemedelsgruppen A02B = medel vid magsår och matstrupskatarr, återfanns 2005 som en
av de femton vanligaste läkemedelsgrupperna som används hos personer 75 år och äldre (3).
Studien omfattade 732 230 personer och utfördes genom samkörning av läkemedelsregister
och patientregister. Bland multisjuka äldre (personer över 75 år som under den senaste
tolvmånadersperioden varit inlagda på sjukhus minst tre gånger med tre eller flera diagnoser i
tre eller fler diagnosgrupper) var den procentuella användningen av läkemedel ur gruppen
A02B = 29,7 %. Bland övriga personer 75 år och äldre var användningen av läkemedel vid
magsår och matstrupskatarr = 13,1 % (3)
Så kallade protonpumpshämmare (PPI), är en typ av läkemedel som återfinns i
läkemedelsgrupp A02 B. Dessa läkemedel har i upprepade studier visat sig ha god effekt vid
behandling av syrarelaterade sjukdomar som gastroesofagal refluxsjukdom, ventrikelulcus,
duodenalulcus och esofagit (4-6). Behandlingen anses säker och tolereras bra även i de högre
åldrarna (6). De senaste åren har dock flera studier påvisat ett samband mellan långtidsbruk av
PPI bland äldre och ökad risk för höftfrakturer (7), samhällsförvärvad pneumoni (8) och
Clostridie difficileorsakad diarré (9). Det finns således anledning att ifrågasätta långvarigt,
slentrianmässigt bruk av PPI till våra allra äldsta. Västra Götalandsregionen har i sin regionala
handlingsplan för äldre och läkemedel 2008-11-21 bland annat fastslagit att kontinuerlig
uppföljning av förskrivning och konsumtion av läkemedel är en av flera framgångsfaktorer
för att undvika onödig ohälsa, framförallt hos äldre (10).
Granngårdens vårdcentral är en av flera vårdcentraler i Trollhättans Stad som drivs av Västra
Götalandsregionen (VGR). Genom sin placering har Granngårdens VC ett relativt stort antal
kommunala Särskilda Boenden (SäBo:n) i sitt upptagningsområde. Författaren till studien har
personlig erfarenhet från att gå rond på ett flertal av dessa boenden regelbundet, och har på så
vis kommit i kontakt med läkemedelsförskrivning via dosdispensering, så kallad APODOS.
Författaren slogs då utav att förvånansvärt många äldre på kommunens SäBo:n hade
ordinerats PPI som stående behandling och frågan väcktes om det var ett mönster som gällde
även för äldre i eget boende som inte hade APODOS.
SYFTE
Syftet med denna studie är att kartlägga förskrivningen av PPI-läkemedel till personer över 75
år som är listade på Granngårdens VC i Trollhättan.
Frågeställning:
- Hur stor andel äldre över 75 år listade på Granngårdens VC har ordinerats PPI under
det senaste året och är denna förskrivning i nivå med övriga landet/regionen?
- På vilka grunder/indikationer och i vilka doser skrivs PPI ut till äldre över 75 år som
är listade på Granngårdens VC?
- Skiljer sig förskrivningsmönstret år för patienter som får sina läkemedel distribuerade
via så kallad dosdispensering/APODOS jämfört med ”vanliga” recept?
2
METOD
Datainsamling
Antalet personer 75 år och äldre (723 st – varav 308 män) som var listade på Granngårdens
VC den 1 februari 2011 gick att hitta genom journalsökning. Därefter identifierades alla
personer som fått PPI förskrivet via vårdcentralen under perioden 2010-02-01—2011-02-28.
Samtliga personer 75 år och äldre bland dessa, 95 stycken, utgjorde den första
undersökningsgruppen (personer i eget boende) och fakta inhämtades manuellt genom
journalgranskning och genomgång av den aktuella läkemedelsförskrivningen under perioden.
Genom tillgång till aktuella listor över personer boende på kommunala äldreboenden
(SäBo:n) tillhörande Granngårdens VC:s upptagningsområde och access till det
internetbaserade förskrivningsprogrammet ”Pascal” identifierades den andra
undersökningsgruppen (personer i SäBo) som utgjordes av 51 personer, 75 år och äldre, som
fått PPI utskrivet via APODOS. Denna datainsamling skedde under en senare tidsperiod;
2013-01-01 - 2013-05-30 och vid ett tillfälle per person.
Såväl daglig, regelbunden behandling med PPI som vid behovs (vb) behandling noterades,
liksom aktuell indikation för behandlingen. Eventuell förekomst av så kallade
”riskläkemedel” för ulcussjukdom uppmärksammades särskilt. Det vill säga läkemedel
innehållande acetylsalicylsyra (ASA), inflammationshämmande läkemedel (NSAID) samt
perorala steroider. Sådan behandling betraktades i studien som indirekt indikation för
behandling med PPI. Som direkt indikation för behandling betraktades noteringar i journal
eller ordinationstext som förklarade behandlingen (”för magen”, ”mot magsyra” etc).
Från början var tanken att försöka knyta en aktuell diagnos till respektive ordination av PPI
men detta visade sig svårt eftersom vissa personer hade fått sin diagnos flera år bakåt i tiden
medan det hos andra individer saknades en sådan uppgift helt och hållet.
Antal övriga läkemedel som respondenterna ordinerats totalt under motsvarande period
(undersökningsgrupp Eget boende) alternativt vid mättillfället (undersökningsgrupp SäBo)
noterades i följande kategorier; 0-5 st, 5-10 st samt >10 st.
BEARBETNING
Gruppen äldre över 75 år listade på Granngårdens VC som fått PPI utskrivet på recept
jämfördes med de personer i samma åldersgrupp, boende på SäBo som fått PPI ordinerat via
APODOS – dels med avseende på ålder, kön, indikation, behandlingsregim och antal övriga
läkemedel. En sammanställning över resultatet av bearbetningen redovisas i Tabell 1.
RESULTAT
En femtedel av alla personer från 75 år och uppåt listade på Granngårdens vårdcentral har
ordinerats PPI, vilket är något högre jämfört med motsvarande siffror (13 %) för riket (3).
Det är dubbelt så vanligt att personer i SäBo (30%) ordinerats PPI än personer i eget boende
(16 %). Det är också signifikant fler äldre på SäBo som får PPI som stående behandling varje
dag än äldre i eget boende; 95 % jämfört med 60 %.
Direkt indikation (”för magen”, ”mot magsyra”) respektive indirekt indikation (förekomst av
ett eller flera riskläkemedel) gick att finna i drygt 85 % av alla ordinationer.
3
Följsamheten till behandlingsrekommendationer enligt den så kallade ”REK-listan” som tagits
fram av VGR vid val av PPI och dosering är hög. Nära 90% av alla äldre 75 år och uppåt som
är listade på Granngårdens vårdcentral har ordinerats Omeprazol som PPI. Den vanligaste
dosen vid behandling med Omeprazol är 20 mg en gång om dagen.
Det är vanligt med polyfarmaci (fler än tio övriga läkemedel) bland den äldre befolkningen
tillhörande vårdcentralen som bor på SäBo och ordinerats PPI via APODOS. Drygt hälften av
kvinnorna (54%) och drygt 2/3 av männen (67%) på SäBo hade fler än tio övriga läkemedel
ordinerade förutom PPI. För personer i eget boende var det endast sjutton procent av
kvinnorna respektive en tiondel av männen som hade ordinerats fler än tio olika läkemedel
utöver PPI. Skillnaden för kvinnor i eget boende jämfört med kvinnor i SäBo visade sig
signifikant vid statistisk beräkning (Chi-square, p<0,05).
Förekomsten av så kallade ”risk-läkemedel bland de äldre i undersökningsgruppen är relativt
hög; knappt 40 % av de äldre från 75 år som ordinerats PPI behandlades samtidigt med ASA
och tjugofem personer (17%) stod på NSAID. Det var dock relativt få personer i
studiegruppen som behandlades med perorala steroider (elva stycken) och endast tre personer
som hade någon form av kombinationsbehandling av två eller flera riskpreparat.
Var god se Tabell 1.
Tabell 1. SAMMANSTÄLLNING FÖRSKRIVNING PPI TILL PERSONER 75 ÅR OCH ÄLDRE, LISTADE
PÅ GRANNGÅRDENS VÅRDCENTRAL UNDER DEN AKTUELLA STUDIEPERIODEN
Kön
Antal (n) %
Medelålder (spridn) år
Eget boende, e-recept
Kvinnor
Män
65
30
82 (76-93)
81,5 (75-89)
Särskilt boende, APODOS
Kvinnor
Män
39
12
88 (76-101)
85 (76-92)
Samtliga
146
Omeprazol, n (%)
Nexium, n (%)
Lanzoprazol, n (%)
Pantoprazol, n (%)
60 (92)
4 (6)
1 (2)
-
26 (87)
3 (10)
1 ( 2)
-
33 (85)
3 (7,5)
3 (7,5)
11 (92)
1 ( 8)
-
130 (89)
7 (5)
6 (4)
3 (2)
Saknar indikation, n (%)
8 (12)
5 (17)
9 (23)
1 ( 8)
23 (16)
stående dos, n (%)
vb dosering, n (%)
36 (55)
27 (42)
22 (73)
8 (27)
37 (95)
1 (2,5)
12 (100)
-
107 (73)
36 (25)
både stående + vb, n (%)
2 (3)
-
DDD, n (spridning) mg
20 (10-40)
20 (15-40)
20 (10-30)
ASA, n (%)
NSAID, n (%)
p.o kortison, n (%)
komb 2 el fler, n (%)
21 (32)
16 (25)
6 ( 9)
2 ( 3)
13 (43)
7 (23)
1 (3)
1 (3)
15 (38)
2 ( 5)
4 (10)
2 ( 5)
6 (50)
-
55 (38)
25 (17)
11 (7,5)
5 ( 3)
1 - 5 läkemedel/år, n (%)
5-10 läkemedel/år, n (%)
>10 läkemedel/år, n (%)
22 (34)
32 (49)
11* (17)
12 (40)
15 (50)
3 (10)
1 (2,5)
17 (43,5)
21* (54)
4 (33)
8 (67)
35 (24)
68 (47)
43 (29)
1 (2,5)
-
3 (2)
20 (20-30)
20 (10-40)
4
DISKUSSION
Resultat
Studien visar att andelen äldre över 75 år listade på Granngårdens vårdcentral i högre
utsträckning än riket som helhet har ordinerats läkemedel mot magsår och strupkatarr (3).
Orsaken till detta mönster är oklart. Vårdcentralen var under de aktuella mätperioderna
relativt väl bemannad och andelen så kallade ”hyrdoktorer” och/eller ”stafettläkare” var liten.
Vårdcentralens befolkning består av många olika nationaliteter, men majoriteten av de äldre i
undersökningsgruppen och bland alla äldre över 75 år listade på vårdcentralen var
svenskfödda. Möjligen kan kopplingen till att vårdcentralen är placerad i en socioekonomiskt
svag stadsdel utgöra viss förklaring då det är konstaterat att såväl låg utbildningsnivå som låg
inkomst är förknippat med ökad morbiditet och mortalitet (11).
En svensk registerstudie har visat att äldre som får sina läkemedel ordinerade via APODOS
löper högre risk att utsättas för olämpliga läkemedelskombinationer, polyfarmaci och
läkemedelsinteraktioner (12). En annan studie har funnit att den enskilt största förklaringen
till polyfarmaci oavsett antal sjukdomar och typ av boende är förekomsten av
läkemedelsdistribution via APODOS i sig (13). Denna studie befäster dessa slutsatser.
Man kan därmed fundera på om APODOS-systemet över huvud taget är berättigat att använda
i den moderna äldrevården i framtiden – trots dess utveckling med tydliga presentationer av
olika läkemedelsinteraktioner för varje enskild patient.
Metod
Att samla in fakta och kunskap om läkemedelsförskrivning bland äldre retroaktivt är
tidsödande. De ordinationer som görs via APODOS (numera Pascal) journalförs ej
automatiskt som till exempel vanliga e-recept i primärvårdens datajournal. Historiska
ordinationer går att återfinna i patientjournalen för personer med e-recept under flera år
tillbaka, medan historiska ordinationer i APODOS-systemet endast lagras under en begränsad
tid. Därför gick det inte att i efterhand ta fram APODOS-data från perioden 2010-11 vilket är
en av studiens svagheter och medför en risk att vissa personer som registrerats som boende på
SäBo 2013 också finns med i undersökningsgruppen i eget boende under 2010-11.
Hur stor denna andel är i verkligheten går inte att uppskatta, men troligen rör det sig endast
om ett fåtal patienter.
En annan svaghet som tas upp här är att redovisningen endast visar andelen utfärdade
recept/ordinationer under de aktuella perioderna. Andelen recept som verkligen hämtades ut
och/eller slutligen intogs av respektive patient är inte känt och kan därför inte redovisas.
Däremot är det väl känt att just följsamhet till läkemedelsordinationer (compliance) är ett
problem bland personer med kroniska sjukdomar/sjukdomstillstånd (14). Registerstudier över
uthämtade/expedierade recept ger troligen en sannare bild av verkligheten.
Angående avsaknad av diagnoser kopplade till den aktuella läkemedelsförskrivningen av PPI
är det möjligt att en liknande studie där man inhämtat data från efter tidpunkten då den så
kallade ”KoK-boken” (Krav och Kvalitets-boken) infördes för primärvården i VGR skulle
kunna uppvisa ett helt annat resultat, eftersom man på de flesta vårdcentraler numera är mer
benägen att sätta diagnoser kopplade till olika aktiviteter (läkarbesök, receptförnyelse etc).
5
För äldre boende på SäBo var andelen som förskrivits PPI i nivå med de siffror som tidigare
beskrivits vid studie av multisjuka äldre (3). Med tanke på att de personer som idag beviljas
plats på SäBo i Trollhättans Stad har ett omfattande vårdbehov så känns denna siffra rimlig.
Samtidigt måste man ju ställa sig frågan om nödvändigheten av denna höga förskrivningsnivå.
Detta inte minst med pågående diskussioner om polyfarmaci och kopplingen mellan PPI och
andra vanliga och för just denna ålderskategori potentiellt dödliga sjukdomstillstånd;
höftfrakturer, samhällsförvärvad pneumoni och Clostridium difficileorsakad diarré (7-9).
Eftersom äldre boende på SäBo har tillgång till omvårdnadspersonal och sjuksköterskor
dagligen torde det vara enkelt att initiera en minskad förskrivning/nedtrappning av PPI till
dessa personer under ordnade former och utan alltför stora risker.
Tack till: Anders Hansson, tålmodig projekthandledare samt ST-handledare Nilsanders
Wikström för intressanta synpunkter och vägledning i både teori och praktiskt arbete.
REFERENSER:
1. SBU.Äldres läkemedelsanvändning. Hur kan den förbättras? En systematisk
litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU);
2009. SBU-rapport nr 193. ISBN 978-91-85413-27-0. ISSN 1400-1403.
2. Johnell K, Fastbom J, Rosén M, Leimanis A. Läkemedelsanvändningen hos äldre
brister i kvalitet. Läkartidningen 2007; 104(30-31):2158-2162
3. Vård och omsorg om äldre – Lägesrapport 2006. Socialstyrelsen 2007-131-12
4. Pohle T, Domschke W. Results of short- and long term medical treatment of
gatsroesophageal reflux disease (GERD). Langenbeck´s Arch Surg 2000;385:317-323
5. Pilotto A. Aging and upper gastrointestinal disorders. Best Practice & Research
Clinical Gatroenterology 2004;18:73-81
6. Poh CH, Navarro-Rodriguez T, Fass R. Treatment of Gatroesophageal Reflux Disease
in the Elderly. Am J Med 2010;123:496-501
7. Voelker R. Proton Pump Inhibitors Linked to Fracture Risk. JAMA 2010;304(1):29
8. Laheij RJF, Sturkenboom MCJM, Hassing R-J et al. Risk of Community-Acquired
Pneumonia and Use of Gastric Acid-Suppressive Drugs. JAMA 2004;292(16):19551960
9. Dial S, Alrasadi K, Manoukian C, Huang A, Menzies D. Risk of Clostridium difficile
diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors: cohort and casecontrol studies. CMAJ 2004;171(1):33-38
10. Regional handlingsplan för äldre och läkemedel. Västra Götalandsregionen 2008
http://epi.vgregion.se/upload/L%C3%A4kemedel/Regional%20handlingsplan%20f%
C3%B6r%20%C3%A4ldre%20och%20l%C3%A4kemedel.pdf
11. Hälsa och sjukvård ur olika perspektiv. Jämförelse mellan landsting 2009. Sveriges
kommuner och landsting, SKL
http://issuu.com/sverigeskommunerochlandsting/docs/7164-502-9
12. Johnell K, Fastbom J. Multi-dose drug dispensing and inapproriate drug use: A
nationwide register-based study of over 700.000 elderly. Scand J Prim Health Care
2008;26(2):86-91
13. Sjöberg C. et al. Association between multi-dose drug dispensing and quality of drug
treatment – a register-based study. PLoS One 2011;6(10):e26574
14. Adherence to long-term therapies; evidence for action. Word Health Organization,
Geneva, WHO Library database; 2003
6