Projektarbete under kursen MFM 310 Vt/Ht 2010 Forskningsmetodik – en bred förståelse (I) FoU-enheten primärvården i Fyrbodal Förskrivning av protonpumpshämmare till personer över 75 år listade på Granngårdens vårdcentral i Trollhättan Maria Johansson, ST-läkare [email protected] Handledare: Anders Hansson, Med Dr [email protected] BAKGRUND Andelen äldre i Sverige som behandlas med läkemedel och antalet läkemedel per person har ökat kraftigt i Sverige de sista 20 åren, trots att det ofta saknas behandlingsstudier för dessa åldersgrupper och att läkemedelsbehandling bland våra allra äldsta mestadels vilar på empirisk grund och uppvisar klara brister i kvalitet (1,2). Enligt data från läkemedelsregistret 2006 använde knappt 15 % av männen och drygt 18 % av kvinnorna 75 år och äldre i Västra Götalandsregionen tio eller fler läkemedel regelbundet (1). Läkemedelsgruppen A02B = medel vid magsår och matstrupskatarr, återfanns 2005 som en av de femton vanligaste läkemedelsgrupperna som används hos personer 75 år och äldre (3). Studien omfattade 732 230 personer och utfördes genom samkörning av läkemedelsregister och patientregister. Bland multisjuka äldre (personer över 75 år som under den senaste tolvmånadersperioden varit inlagda på sjukhus minst tre gånger med tre eller flera diagnoser i tre eller fler diagnosgrupper) var den procentuella användningen av läkemedel ur gruppen A02B = 29,7 %. Bland övriga personer 75 år och äldre var användningen av läkemedel vid magsår och matstrupskatarr = 13,1 % (3) Så kallade protonpumpshämmare (PPI), är en typ av läkemedel som återfinns i läkemedelsgrupp A02 B. Dessa läkemedel har i upprepade studier visat sig ha god effekt vid behandling av syrarelaterade sjukdomar som gastroesofagal refluxsjukdom, ventrikelulcus, duodenalulcus och esofagit (4-6). Behandlingen anses säker och tolereras bra även i de högre åldrarna (6). De senaste åren har dock flera studier påvisat ett samband mellan långtidsbruk av PPI bland äldre och ökad risk för höftfrakturer (7), samhällsförvärvad pneumoni (8) och Clostridie difficileorsakad diarré (9). Det finns således anledning att ifrågasätta långvarigt, slentrianmässigt bruk av PPI till våra allra äldsta. Västra Götalandsregionen har i sin regionala handlingsplan för äldre och läkemedel 2008-11-21 bland annat fastslagit att kontinuerlig uppföljning av förskrivning och konsumtion av läkemedel är en av flera framgångsfaktorer för att undvika onödig ohälsa, framförallt hos äldre (10). Granngårdens vårdcentral är en av flera vårdcentraler i Trollhättans Stad som drivs av Västra Götalandsregionen (VGR). Genom sin placering har Granngårdens VC ett relativt stort antal kommunala Särskilda Boenden (SäBo:n) i sitt upptagningsområde. Författaren till studien har personlig erfarenhet från att gå rond på ett flertal av dessa boenden regelbundet, och har på så vis kommit i kontakt med läkemedelsförskrivning via dosdispensering, så kallad APODOS. Författaren slogs då utav att förvånansvärt många äldre på kommunens SäBo:n hade ordinerats PPI som stående behandling och frågan väcktes om det var ett mönster som gällde även för äldre i eget boende som inte hade APODOS. SYFTE Syftet med denna studie är att kartlägga förskrivningen av PPI-läkemedel till personer över 75 år som är listade på Granngårdens VC i Trollhättan. Frågeställning: - Hur stor andel äldre över 75 år listade på Granngårdens VC har ordinerats PPI under det senaste året och är denna förskrivning i nivå med övriga landet/regionen? - På vilka grunder/indikationer och i vilka doser skrivs PPI ut till äldre över 75 år som är listade på Granngårdens VC? - Skiljer sig förskrivningsmönstret år för patienter som får sina läkemedel distribuerade via så kallad dosdispensering/APODOS jämfört med ”vanliga” recept? 2 METOD Datainsamling Antalet personer 75 år och äldre (723 st – varav 308 män) som var listade på Granngårdens VC den 1 februari 2011 gick att hitta genom journalsökning. Därefter identifierades alla personer som fått PPI förskrivet via vårdcentralen under perioden 2010-02-01—2011-02-28. Samtliga personer 75 år och äldre bland dessa, 95 stycken, utgjorde den första undersökningsgruppen (personer i eget boende) och fakta inhämtades manuellt genom journalgranskning och genomgång av den aktuella läkemedelsförskrivningen under perioden. Genom tillgång till aktuella listor över personer boende på kommunala äldreboenden (SäBo:n) tillhörande Granngårdens VC:s upptagningsområde och access till det internetbaserade förskrivningsprogrammet ”Pascal” identifierades den andra undersökningsgruppen (personer i SäBo) som utgjordes av 51 personer, 75 år och äldre, som fått PPI utskrivet via APODOS. Denna datainsamling skedde under en senare tidsperiod; 2013-01-01 - 2013-05-30 och vid ett tillfälle per person. Såväl daglig, regelbunden behandling med PPI som vid behovs (vb) behandling noterades, liksom aktuell indikation för behandlingen. Eventuell förekomst av så kallade ”riskläkemedel” för ulcussjukdom uppmärksammades särskilt. Det vill säga läkemedel innehållande acetylsalicylsyra (ASA), inflammationshämmande läkemedel (NSAID) samt perorala steroider. Sådan behandling betraktades i studien som indirekt indikation för behandling med PPI. Som direkt indikation för behandling betraktades noteringar i journal eller ordinationstext som förklarade behandlingen (”för magen”, ”mot magsyra” etc). Från början var tanken att försöka knyta en aktuell diagnos till respektive ordination av PPI men detta visade sig svårt eftersom vissa personer hade fått sin diagnos flera år bakåt i tiden medan det hos andra individer saknades en sådan uppgift helt och hållet. Antal övriga läkemedel som respondenterna ordinerats totalt under motsvarande period (undersökningsgrupp Eget boende) alternativt vid mättillfället (undersökningsgrupp SäBo) noterades i följande kategorier; 0-5 st, 5-10 st samt >10 st. BEARBETNING Gruppen äldre över 75 år listade på Granngårdens VC som fått PPI utskrivet på recept jämfördes med de personer i samma åldersgrupp, boende på SäBo som fått PPI ordinerat via APODOS – dels med avseende på ålder, kön, indikation, behandlingsregim och antal övriga läkemedel. En sammanställning över resultatet av bearbetningen redovisas i Tabell 1. RESULTAT En femtedel av alla personer från 75 år och uppåt listade på Granngårdens vårdcentral har ordinerats PPI, vilket är något högre jämfört med motsvarande siffror (13 %) för riket (3). Det är dubbelt så vanligt att personer i SäBo (30%) ordinerats PPI än personer i eget boende (16 %). Det är också signifikant fler äldre på SäBo som får PPI som stående behandling varje dag än äldre i eget boende; 95 % jämfört med 60 %. Direkt indikation (”för magen”, ”mot magsyra”) respektive indirekt indikation (förekomst av ett eller flera riskläkemedel) gick att finna i drygt 85 % av alla ordinationer. 3 Följsamheten till behandlingsrekommendationer enligt den så kallade ”REK-listan” som tagits fram av VGR vid val av PPI och dosering är hög. Nära 90% av alla äldre 75 år och uppåt som är listade på Granngårdens vårdcentral har ordinerats Omeprazol som PPI. Den vanligaste dosen vid behandling med Omeprazol är 20 mg en gång om dagen. Det är vanligt med polyfarmaci (fler än tio övriga läkemedel) bland den äldre befolkningen tillhörande vårdcentralen som bor på SäBo och ordinerats PPI via APODOS. Drygt hälften av kvinnorna (54%) och drygt 2/3 av männen (67%) på SäBo hade fler än tio övriga läkemedel ordinerade förutom PPI. För personer i eget boende var det endast sjutton procent av kvinnorna respektive en tiondel av männen som hade ordinerats fler än tio olika läkemedel utöver PPI. Skillnaden för kvinnor i eget boende jämfört med kvinnor i SäBo visade sig signifikant vid statistisk beräkning (Chi-square, p<0,05). Förekomsten av så kallade ”risk-läkemedel bland de äldre i undersökningsgruppen är relativt hög; knappt 40 % av de äldre från 75 år som ordinerats PPI behandlades samtidigt med ASA och tjugofem personer (17%) stod på NSAID. Det var dock relativt få personer i studiegruppen som behandlades med perorala steroider (elva stycken) och endast tre personer som hade någon form av kombinationsbehandling av två eller flera riskpreparat. Var god se Tabell 1. Tabell 1. SAMMANSTÄLLNING FÖRSKRIVNING PPI TILL PERSONER 75 ÅR OCH ÄLDRE, LISTADE PÅ GRANNGÅRDENS VÅRDCENTRAL UNDER DEN AKTUELLA STUDIEPERIODEN Kön Antal (n) % Medelålder (spridn) år Eget boende, e-recept Kvinnor Män 65 30 82 (76-93) 81,5 (75-89) Särskilt boende, APODOS Kvinnor Män 39 12 88 (76-101) 85 (76-92) Samtliga 146 Omeprazol, n (%) Nexium, n (%) Lanzoprazol, n (%) Pantoprazol, n (%) 60 (92) 4 (6) 1 (2) - 26 (87) 3 (10) 1 ( 2) - 33 (85) 3 (7,5) 3 (7,5) 11 (92) 1 ( 8) - 130 (89) 7 (5) 6 (4) 3 (2) Saknar indikation, n (%) 8 (12) 5 (17) 9 (23) 1 ( 8) 23 (16) stående dos, n (%) vb dosering, n (%) 36 (55) 27 (42) 22 (73) 8 (27) 37 (95) 1 (2,5) 12 (100) - 107 (73) 36 (25) både stående + vb, n (%) 2 (3) - DDD, n (spridning) mg 20 (10-40) 20 (15-40) 20 (10-30) ASA, n (%) NSAID, n (%) p.o kortison, n (%) komb 2 el fler, n (%) 21 (32) 16 (25) 6 ( 9) 2 ( 3) 13 (43) 7 (23) 1 (3) 1 (3) 15 (38) 2 ( 5) 4 (10) 2 ( 5) 6 (50) - 55 (38) 25 (17) 11 (7,5) 5 ( 3) 1 - 5 läkemedel/år, n (%) 5-10 läkemedel/år, n (%) >10 läkemedel/år, n (%) 22 (34) 32 (49) 11* (17) 12 (40) 15 (50) 3 (10) 1 (2,5) 17 (43,5) 21* (54) 4 (33) 8 (67) 35 (24) 68 (47) 43 (29) 1 (2,5) - 3 (2) 20 (20-30) 20 (10-40) 4 DISKUSSION Resultat Studien visar att andelen äldre över 75 år listade på Granngårdens vårdcentral i högre utsträckning än riket som helhet har ordinerats läkemedel mot magsår och strupkatarr (3). Orsaken till detta mönster är oklart. Vårdcentralen var under de aktuella mätperioderna relativt väl bemannad och andelen så kallade ”hyrdoktorer” och/eller ”stafettläkare” var liten. Vårdcentralens befolkning består av många olika nationaliteter, men majoriteten av de äldre i undersökningsgruppen och bland alla äldre över 75 år listade på vårdcentralen var svenskfödda. Möjligen kan kopplingen till att vårdcentralen är placerad i en socioekonomiskt svag stadsdel utgöra viss förklaring då det är konstaterat att såväl låg utbildningsnivå som låg inkomst är förknippat med ökad morbiditet och mortalitet (11). En svensk registerstudie har visat att äldre som får sina läkemedel ordinerade via APODOS löper högre risk att utsättas för olämpliga läkemedelskombinationer, polyfarmaci och läkemedelsinteraktioner (12). En annan studie har funnit att den enskilt största förklaringen till polyfarmaci oavsett antal sjukdomar och typ av boende är förekomsten av läkemedelsdistribution via APODOS i sig (13). Denna studie befäster dessa slutsatser. Man kan därmed fundera på om APODOS-systemet över huvud taget är berättigat att använda i den moderna äldrevården i framtiden – trots dess utveckling med tydliga presentationer av olika läkemedelsinteraktioner för varje enskild patient. Metod Att samla in fakta och kunskap om läkemedelsförskrivning bland äldre retroaktivt är tidsödande. De ordinationer som görs via APODOS (numera Pascal) journalförs ej automatiskt som till exempel vanliga e-recept i primärvårdens datajournal. Historiska ordinationer går att återfinna i patientjournalen för personer med e-recept under flera år tillbaka, medan historiska ordinationer i APODOS-systemet endast lagras under en begränsad tid. Därför gick det inte att i efterhand ta fram APODOS-data från perioden 2010-11 vilket är en av studiens svagheter och medför en risk att vissa personer som registrerats som boende på SäBo 2013 också finns med i undersökningsgruppen i eget boende under 2010-11. Hur stor denna andel är i verkligheten går inte att uppskatta, men troligen rör det sig endast om ett fåtal patienter. En annan svaghet som tas upp här är att redovisningen endast visar andelen utfärdade recept/ordinationer under de aktuella perioderna. Andelen recept som verkligen hämtades ut och/eller slutligen intogs av respektive patient är inte känt och kan därför inte redovisas. Däremot är det väl känt att just följsamhet till läkemedelsordinationer (compliance) är ett problem bland personer med kroniska sjukdomar/sjukdomstillstånd (14). Registerstudier över uthämtade/expedierade recept ger troligen en sannare bild av verkligheten. Angående avsaknad av diagnoser kopplade till den aktuella läkemedelsförskrivningen av PPI är det möjligt att en liknande studie där man inhämtat data från efter tidpunkten då den så kallade ”KoK-boken” (Krav och Kvalitets-boken) infördes för primärvården i VGR skulle kunna uppvisa ett helt annat resultat, eftersom man på de flesta vårdcentraler numera är mer benägen att sätta diagnoser kopplade till olika aktiviteter (läkarbesök, receptförnyelse etc). 5 För äldre boende på SäBo var andelen som förskrivits PPI i nivå med de siffror som tidigare beskrivits vid studie av multisjuka äldre (3). Med tanke på att de personer som idag beviljas plats på SäBo i Trollhättans Stad har ett omfattande vårdbehov så känns denna siffra rimlig. Samtidigt måste man ju ställa sig frågan om nödvändigheten av denna höga förskrivningsnivå. Detta inte minst med pågående diskussioner om polyfarmaci och kopplingen mellan PPI och andra vanliga och för just denna ålderskategori potentiellt dödliga sjukdomstillstånd; höftfrakturer, samhällsförvärvad pneumoni och Clostridium difficileorsakad diarré (7-9). Eftersom äldre boende på SäBo har tillgång till omvårdnadspersonal och sjuksköterskor dagligen torde det vara enkelt att initiera en minskad förskrivning/nedtrappning av PPI till dessa personer under ordnade former och utan alltför stora risker. Tack till: Anders Hansson, tålmodig projekthandledare samt ST-handledare Nilsanders Wikström för intressanta synpunkter och vägledning i både teori och praktiskt arbete. REFERENSER: 1. SBU.Äldres läkemedelsanvändning. Hur kan den förbättras? En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2009. SBU-rapport nr 193. ISBN 978-91-85413-27-0. ISSN 1400-1403. 2. Johnell K, Fastbom J, Rosén M, Leimanis A. Läkemedelsanvändningen hos äldre brister i kvalitet. Läkartidningen 2007; 104(30-31):2158-2162 3. Vård och omsorg om äldre – Lägesrapport 2006. Socialstyrelsen 2007-131-12 4. Pohle T, Domschke W. Results of short- and long term medical treatment of gatsroesophageal reflux disease (GERD). Langenbeck´s Arch Surg 2000;385:317-323 5. Pilotto A. Aging and upper gastrointestinal disorders. Best Practice & Research Clinical Gatroenterology 2004;18:73-81 6. Poh CH, Navarro-Rodriguez T, Fass R. Treatment of Gatroesophageal Reflux Disease in the Elderly. Am J Med 2010;123:496-501 7. Voelker R. Proton Pump Inhibitors Linked to Fracture Risk. JAMA 2010;304(1):29 8. Laheij RJF, Sturkenboom MCJM, Hassing R-J et al. Risk of Community-Acquired Pneumonia and Use of Gastric Acid-Suppressive Drugs. JAMA 2004;292(16):19551960 9. Dial S, Alrasadi K, Manoukian C, Huang A, Menzies D. Risk of Clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors: cohort and casecontrol studies. CMAJ 2004;171(1):33-38 10. Regional handlingsplan för äldre och läkemedel. Västra Götalandsregionen 2008 http://epi.vgregion.se/upload/L%C3%A4kemedel/Regional%20handlingsplan%20f% C3%B6r%20%C3%A4ldre%20och%20l%C3%A4kemedel.pdf 11. Hälsa och sjukvård ur olika perspektiv. Jämförelse mellan landsting 2009. Sveriges kommuner och landsting, SKL http://issuu.com/sverigeskommunerochlandsting/docs/7164-502-9 12. Johnell K, Fastbom J. Multi-dose drug dispensing and inapproriate drug use: A nationwide register-based study of over 700.000 elderly. Scand J Prim Health Care 2008;26(2):86-91 13. Sjöberg C. et al. Association between multi-dose drug dispensing and quality of drug treatment – a register-based study. PLoS One 2011;6(10):e26574 14. Adherence to long-term therapies; evidence for action. Word Health Organization, Geneva, WHO Library database; 2003 6