Att förstå psykisk ohälsa mot bakgrund
av varje individs sociala och kulturella
bakgrund
Maria Sundvall
Psykiater, Transkulturellt Centrum, Stockholms läns
landsting
Göteborg, 160422
Upplägg
• Att förstå psykisk ohälsa mot bakgrund av varje
individs sociala och kulturella bakgrund
men också…
• Vad säger forskningen om psykisk ohälsa bland
migranter?
• Lite om forskning
• Mer om individ, social bakgrund, kulturell bakgrund
med exempel från rapport om syrier.
• Och ett fokus på att förstå
Migranter och psykisk ohälsa
Internationella studier: migranter i allmänhet
färre psykiska besvär, ökar över tid.
Kirmayer, Narasiah et al, 2011
Ökad risk för psykos i många invandrargrupper.
Cantor-Graae & Selten, 2005
Ökad risk för självmordsbeteende för flertalet
invandrargrupper i Europa jämfört både med
hemland och inhemsk befolkning i nytt land.
Bursztein Lipsicas et al, 2012
Litteraturstudie om psykisk hälsa för
invandrare i Sverige (1994-2014)
• Ökad risk för depression och andra vanliga psykiska
störningar
• Ökad risk för psykos (Jf Socialstyrelsens rapport 2013)
• Ökad risk för suicid (födda i Finland) – minskad risk för
suicid (födda i Mellanöstern, Sydeuropa)
• Få studier om barns psykiska besvär, t ex ADHD,
ätstörningar
• Stora variationer: födelseland, kön
• Flesta studier självrapporterad hälsa eller slutenvård
Gilliver et al, 2014; Socialstyrelsen, 2013
Flyktingar och asylsökande
Flyktingar mer sårbar grupp.
• Sämre psykisk hälsa än inhemskt födda.
Hollander, 2013
• Ökad psykisk ohälsa med depression, ångest, PTSD.
Fazel, Wheeler & Danesh, 2005
• Mycket högre risk insjukna i icke-affektiv psykos än ickeflyktingar från samma land och inhemskt födda svenskar.
Hollander m fl, 2016
Asylsökande få studier.
• Vanligt med psykiska och psykosomatiska besvär.
Laban et al, 2005; Kirmayer, Narasiah et al, 2011.
• Ökad risk för suicid och suicidförsök i några studier.
Goosen et al, 2011; Staehr & Munk-Andersen, 2006; Cohen, 2008
Vad kan ökad risk för insjuknande i till
exempel psykos bero på?
• Särskilda riskfaktorer
• Ökad mängd av allmänna riskfaktorer
• Faktorer som påverkar patientens
hjälpsökandebeteende
• Faktorer som påverkar behandlarens förmåga att
förstå patienten, ställa diagnos och få en
behandlingsallians. Ex feltolkning
• Argument för vikten av utforskandet av hur det är
för varje individ, inklusive socialt och kulturellt
sammanhang
DET SOCIALA SAMMANHANGET
– MED EXEMPEL FRÅN SYRIER
UNHCR-rapport
Hassan, Kirmayer, Mekki-Berrrada m fl
Culture, context and the mental health and
psychosocial wellbeing of Syrians
2015
http://mhpss.net/?get=250/Culture_mentalhealth_Syrians-FINAL1.pdf
Syriska flyktingars situation och behov
• Halva befolkningen på flykt, mer än hälften av
dessa barn
• Mer än 210 000 döda och 840 000 skadade.
Förväntad livslängd från 75,9 år till 55,7 år.
• Massiva erfarenheter av våld och övergrepp.
• Fattigdom ökat, arbetslöshet, brist på mat,
vatten, avlopp, sjukvård, utbildning.
• Flyktingar förlorat mycket, nätverk
underminerade. Många resurser men tas inte till
vara.
Exempel på sårbara grupper bland
syriska flyktingar
• Hushåll som leds av kvinnor - ändrade familjeroller, ökad
börda. Också empowerment. Ökat sexuellt våld – stigma. Våld
i nära relationer.
• Tonåringar – fler tidiga äktenskap, stress för unga flickor.
• Barn – emotionella och beteendeproblem.
• Äldre
• Personer med tidigare funktionshinder el ohälsa
• De som utsatts för våld – särskilt tortyr. Många olika symtom,
suicidalitet.
• HBTQ – olagligt, diskriminerade. Ökade risker under kriget.
Socialt sammanhang i Sverige för
flyktingar och hälsorisker
• Ovisshet, lång asyltid, tillfälliga
uppehållstillstånd
• Boende, socioekonomi
• Brist sysselsättning
• Oro för familjen, familjeåterförening
• Våld och hot
• Diskriminering, alienation
VAD VET MAN OM SYRIERS
PSYKISKA HÄLSA IDAG?
Psykiska och psykosociala besvär för syrier
• Emotionella problem: ledsenhet, sorg, rädsla,
frustration, ångest, ilska, förtvivlan.
• Kognitiva problem: kontrollförlust, hjälplöshet,
oro, grubbel, leda, hopplöshet.
• Fysiska symtom: trötthet, sömnsvårigheter,
aptitförlust, oförklarade kroppsliga symtom.
• Sociala och beteendeproblem:
tillbakadragande, aggressivitet,
interpersonella svårigheter
Psykiska besvär och psykiska störningar
för syrier
• Prevalens psykisk störning sannolikt ökat men statistik
saknas.
• Kan bero på försämring av tidigare sjuklighet, våld, villkor
under och efter flykt.
• Ökad risk för depression, förlängd sorg, PTSD och olika
former av ångestsyndrom – men överdiagnostisera inte,
särskilt inte i situation av fortsatt stress.
• Icke-kliniska interventioner kan betyda mer för läkning än
vård.
• Sannolikt ökad prevalens psykos pga riskfaktorer.
• Ökad alkohol- och droganvändning.
• Överdiagnostisera inte i perioder av stress.
VAD BETYDER KULTURELLT
SAMMANHANG FÖR SYRIER?
Vad är kultur?
• System av kunskap, begrepp, regler och handlingar.
Inlärda, överförs mellan generationer.
• Språk, religion och andlighet, familj, faser i livscykeln,
ritualer, vanor, moraliska och juridiska system.
• Öppna, dynamiska system, ändras ständigt.
• Flesta möter många kulturer i sin vardag, använder dem
för att skapa sina egna identiteter och skapa mening ur
upplevelser.
• Avgörande att vi inte övergeneraliserar kulturell
information eller skapar stereotypier om olika grupper.
DSM-5, American Psychiatric Association, 2013
Kultur och självreflektion
Som fiskens vatten –
synligt först när det
bryts mot något
annat
Syrien – ett mångkulturellt samhälle
• Genom århundraden många olika etniska och religiösa
bakgrunder, flyktingar kommit till landet.
• Flertal anses vara araber (baserat på språk)
• 9-10 % kurder. Assyrier, tjerkesser, armenier, dom,
greker, perser, albaner, bosniaker. Många ”arabiserats”.
• Även beduinstammar. När statsstruktur försvagats har
stamstruktur fått ökad betydelse.
• Arabiska officiellt språk, ej erkända
minoritetsspråkrättigheter i konstitution. 1958 förbjöds
publikationer på kurdiska. Kurdiska språket ökar nu i
offentligheten på flera håll.
Syrien – religiös mångfald
• Före kriget, sunni cirka 3/4 av befolkningen
• Andra muslimska grupper cirka 13 %
• Kristna cirka 10 % – olika ortodoxa och
katolska kyrkor
• Druser 3 %
• Liten yezidisk grupp
• Liten grupp protestanter
Vad är en individ? The concept of the
person
En vanlig syn på individen i Syrien präglad av islam:
Sociocentrisk – kollektivistisk, grupporienterad
Kosmocentrisk – varje individ samband med alla varelser som
gud har skapat, även andar och änglar
Individen har dubbla dimensioner:
- Universell dimension – styrs av guds vilja
- Social dimension – styrs av sociala regler för samexistens
Föreställningar om ödet – inte fatalism, snarare att överlämna
sig, värde i att ha tålamod inför motgångar som sjukdom och
förluster.
Men obs variation, olika traditioner, olika individuella sätt att
förhålla sig till traditioner.
VAD SPELAR KULTUREN FÖR ROLL I
MÖTET MED VÅRDEN?
Upplevelse eller uttryck?
• Variationer i uttryck för depression. Oftare
somatiskt uttryck – kanske också fråga om vad
man talar om först.
• Att höra röster inte alltid uttryck för psykos –
allmän psykisk plåga.
• PTSD kan misstas för ångesttillstånd.
American Psychiatric Association, 2013
• Anorexi i Hongkong hade inte samma symtom
som i DSM – innan den ”västerländska”
definitionen blev känd
Watters, Crazy like us, 2010
Språk och kommunikation
• God kontakt – vad är det?
• Finns ord? Vilken laddning?
• Olika kommunikationsstilar
Kulturella lidandebegrepp i DSM-5
• Kulturella syndrom – kulturellt färgade lokala begrepp,
symtombildningar, benämningar – närmast lokalt
formade sjukdomskategorier.
• Kulturellt färgat lidandespråk – kulturellt och socialt
delade sätt att tala om besvär utan att det rör sig om
tydliga sjukdomstillstånd. Ex kufungisisa – att tänka för
mycket, från delar av Afrika.
• Kulturella förklaringsmodeller – kulturellt färgade
orsaksförklaringar
Ataque de nervios
• Exempel på kulturellt syndrom, hos personer
med latinamerikansk bakgrund
• Intensiv emotionell upprördhet, akut ångest,
attacker, ibland aggressiv
• Ibland dissociativa upplevelser, krampliknande
tillstånd
• Ofta direkt stressutlöst
Kulturellt färgat lidandespråk –
exempel syrier
Psykisk allmän plåga
• ”Min själ är trött” = ospecificerade symtom på oro och depression,
trötthet, utmattning
• Ofta uttryck knutna till kroppsliga förnimmelser
• Smärta eller tungt i bröstet, kramp i tarmar, domnade kroppsdelar,
myror kryper under huden etc
Ångest , rädsla
• Ofta kroppsliga uttryck relaterade till hjärtat
• Houbout el qalb – hjärtat faller ned = att uppleva plötslig rädsla
• Kamatni qalbi – mitt hjärta kläms åt = ängslan eller oro inför något
som ska komma
Vad finns det för svenskt lidandespråk?
Vad finns det för svenskt lidandespråk?
Problem med
nerverna…
Hon har
gått in i
väggen
Du har
fått en
chock
-Man får nog säga att jag mådde skit. Jag var rätt
traumatiserad och hann inte känna efter.
David Lagercrantz om sin reaktion på dåliga
recensioner, DN 19 april
Kulturella förklaringsmodeller
Termen ”explanatory models” formulerades av Arthur
Kleinman (1988):
- Vad kallar du det här problemet?
- Vad tror du är orsaken till problemet?
- Vilket förlopp väntar du dig? Hur allvarligt är det?
- Vad tror du problemet gör i din kropp? Hur påverkar
det din kropp och ditt sinne?
- Vad är du mest rädd för när det gäller ditt tillstånd?
- Vad är du mest rädd för när det gäller behandlingen?
Kleinmans egen kritik av explanatory
models
• Används mycket vid läkarutbildning i USA. Ses
som ett mått, som att ta Hb.
• Används för att avsluta snarare än att inleda
samtalet.
• Den mänskliga upplevelsen går förlorad.
• Borde istället användas för att öppna upp
kommunikationen, behandlaren lägger sin
expertkunskap åt sidan.
Kleinman & Benson, The problem of cultural competency and how to fix it,
2006
Mer kritik av förklaringsmodeller
• Flesta har inte bara en förklaring.
• Mer fragmenterat.
• I en intervjustudie tyckte patienterna inte att
det var deras sak att ha någon förklaring, det
var läkarens.
Kulturella förklaringsmodeller hos
syrier
• Har förändrats under de senaste årtiondena.
• Särskilt i städer ökad medvetenhet om psykisk
ohälsa.
• Flesta förklarar med social situation: våld,
förluster, dagliga sociala och ekonomiska
problem.
• Förekommer även religiösa och övernaturliga
förklaringar. T ex en prövning från Gud
Hur ska vi förhålla oss till patientens
kulturella förklaringar?
UNHCR:
Kliniker i psykiatrin bör inse att deras egna
professionella förklaringsmodeller för psykiska
problem kanske inte delas av deras patienter.
Att tvinga på patienterna dem kan fjärma dem
från behandlaren och skada relationen till dem.
Hur skulle ni kunna göra i era patientmöten?
Hur kulturen påverkar
(efter Ghayda Hassan)
Kultur och religiösa värderingar
Lidandespråk
Förklaringsmodeller
Översätts för individen till
Upplevelse av plåga
Förklaring till sjukdom
Förväntningar och copingstrategier
Hjälpsökandebeteende
Olika förklaringar – olika stigma
Skiljer sig stigma mellan kulturer?
• Ja, t ex om sjukdomstolkningen är negativ. T ex
att sjukdomen är guds straff. Eller dåligt blod hos
familjen. Eller djinner.
• Men risk att vi övertolkar: Det kan också handla
om okunskap och om språk.
• Dessutom motsägelsefullt: Stigma finns också i
”svensk” kultur. Industrialiseringen ökat stigma. I
låginkomstländer lättare delta i samhället.
Stigma påverkar även lidandespråk
• Ex suicidalitet hos syrier
• En del aspekter av sharialagar finns i Syriens
nationella lager – självmordsförsök ett brott.
• Använder indirekta uttryckssätt:
”Jag skulle vilja somna och aldrig vakna upp.”
”Jag önskar att Gud skulle ta mitt liv.”
• Viktigt att fråga taktfullt, börja med måendet,
”har det hänt att…?”
Förklaringsmodeller påverkar var man
söker hjälp
• Traditionella behandlare,
• religiösa företrädare…
• … eller bara familjen som får hjälpa till?
• Vet familjen vart den ska vända sig?
Familje/individorienterad kultur.
Vi kan uppfatta familjen som inkonsekvent. Både vill och vill
inte ha hjälp.
Bland syriska flyktingar söker många hjälp i vården.
Förekommer också att man söker sig till religiösa företrädare
eller ritualer eller till healers.
HUR SKA VI FÖRSTÅ INDIVIDEN MED
DENNES KULTURELLA OCH SOCIALA
SAMMANHANG?
Är kulturkompetens idealet?
• Kan man vara kulturkompetent?
• Behöver man vara det?
• Kultursensitivitet
Fantasin prövas (…) av att patientens berättelser innehåller
livsomständigheter utanför klinikerns egna erfarenheter.
För att få berättelser att gå ihop behövs fantasi.
Laurence Kirmayer, 2010
Missförstånd om KFI
•
•
•
•
Inte bara kultur
Intervju om det subjektiva
Det vi eftersträvar är en narrativ
Jämför personcentrerad vård
En chans att utforska patientens
resurser
Coping
Ex syriska flyktingar
Bön, umgänge, dra sig tillbaka,
musik, droger
Resiliens
Förmåga att gå igenom
svåra händelser och
utvecklas vidare
Nätverket är en viktig del
av det som stärker resiliens
En syrisk psykiaters erfarenheter från
arbete i flyktingläger
• Vikten av att den drabbade personen engagerar
sig själv.
• Vikten av att återupprätta rutiner. Motion.
• Utbildning i grupper om trauma och dess effekter.
• Utmana sin egen känsla av hjälplöshet och
negativa tankar. Överlevande kan inte få kontroll
över krigshändelserna, men över saker i dagliga
livet.
• Att försöka knyta an till det nya samhället.
• Att delta i sociala aktiviteter, att tala med andra.
Almoshmosh, 2016
www.transkulturelltcentrum.se
