Tommy Eriksson Rapport nr 25 Apotekaren, receptarien och klinisk farmaci Apotekaren, receptarien Apotekaren, receptarien Apotekaren, receptarien Apotekaren, receptarien och klinisk farmaci och klinisk farmaci Apotekaren, receptarien och klinisk farmaci och klinisk farmaci och klinisk farmaci Printed by MEDIA-TRYCK, Lund 2014 Rapport nr 25 Utbildning, utveckling, utmaningar och behov av Utbildning, utveckling, utmaningar och behov av kraftsamling för att bli samhällets Utbildning, utveckling, utmaningar och behov av Utbildning, utveckling, utmaningar och behov kraftsamling för att bli samhällets Utbildning, utveckling, utmaningar och behov av läkemedelsexperter av kraftsamling för att bli samhällets kraftsamling för att bli samhällets läkemedelsexperter läkemedelsexperter kraftsamling för att bli samhällets läkemedelsexperter Tommy Eriksson läkemedelsexperter Tommy Eriksson Tommy Eriksson Tommy Eriksson MedCUL, Lunds universitet 2014 MedCUL Rapport nr 25 Apotekaren, receptarien och klinisk farmaci. Utbildning, utveckling, utmaningar och behov av kraftsamling för att bli samhällets läkemedelsexperter Tommy Eriksson 2014 [email protected] Rapporten finns för nerladdning på hemsidan www.med.lu.se/medcul (under rapportserien) ISBN 978-91-7473-878-0 (Tryck) 978-91-7473-879-7 (Pdf) Omslaget Bilderna har hämtats från Google bilder; bilder som får användas, delas och ändras även kommersiellt. http://www.clker.com/clipart-pharmacy-symbol.html http://truthbug.com/congress-intensify-opposition-to-global-generic-drug-industry/ http://sv.wikipedia.org/wiki/R%C3%B6da_Korset http://en.wikipedia.org/wiki/File:Green_Pharmacy_Cross_w_Bowl_of_Hygieia.svg http://sv.wikipedia.org/wiki/Antidepressiva_l%C3%A4kemedel Innehåll Författarpresentation ............................................................................................................................... 5 Förord ...................................................................................................................................................... 7 Läkemedelsproblem och farmaceutens roll för förbättringar .............................................................. 7 Den farmaceutiska professionen, lärosätena och förändringar ............................................................ 7 Om boken ............................................................................................................................................ 8 Bokens upplägg och målgrupp ............................................................................................................ 8 Kapitel 1. Inledning; från medicinman till läkemedelsexpert ................................................................. 9 Kort historik om läkemedel ................................................................................................................. 9 Apoteksfarmacin, grunden för yrket och professionen ....................................................................... 9 Vetenskaplig utveckling av farmacin ................................................................................................ 10 Klinisk inriktning på farmacin .......................................................................................................... 10 Arbetsmarknad .................................................................................................................................. 11 Vad är Farmaci? ................................................................................................................................ 11 Referenser.......................................................................................................................................... 12 Kapitel 2. Krav och behov av kompetens hos receptarien och apotekaren ........................................... 13 Inledning och vad detta kapitel handlar om ...................................................................................... 13 Utbildningskrav enligt UKÄ och examensordningen ....................................................................... 13 Krav på utbildning och yrkesverksamhet inom EU........................................................................... 15 Farmacevtiska organisationer ............................................................................................................ 17 Synpunkter från den farmaceutiska världsorganisationen ................................................................. 18 Yrkets professionalism och etik ........................................................................................................ 18 Marknadens kompetensbehov ........................................................................................................... 19 Sammanfattning och kommentarer.................................................................................................... 21 Referenser.......................................................................................................................................... 22 Kapitel 3. Arbetsplatser och arbetsuppgifter för apotekare och receptarier .......................................... 23 Inledning och vad detta kapitel handlar om ...................................................................................... 23 Öppenvårdsfarmacin ......................................................................................................................... 23 Sjukhusfarmacin ................................................................................................................................ 24 Marknadsföring och försäljning ........................................................................................................ 26 Läkemedelsutveckling och kontroll .................................................................................................. 26 Undervisning ..................................................................................................................................... 27 Apotekaren som forskare................................................................................................................... 27 Farmacevten som chef och ansvarig på apotek ................................................................................. 27 1 Sammanfattning och kommentarer.................................................................................................... 28 Referenser.......................................................................................................................................... 28 Kapitel 4. Koncept och inriktningar för framtid som läkemedelsexpert ............................................... 29 Inledning och vad detta kapitel handlar om ...................................................................................... 29 Evidensbaserad medicin .................................................................................................................... 29 Medicines Management .................................................................................................................... 32 Klinisk farmaci och farmaceutisk omsorg ......................................................................................... 33 LIMM-modellen (Lund Integrated Medicines management) ............................................................ 35 Receptarien som specialist på rådgivning om läkemedel .................................................................. 36 Apotekaren som specialist på utveckling av läkemedel .................................................................... 37 Apotekaren som specialist på användning av läkemedel .................................................................. 37 Sammanfattning och kommentarer.................................................................................................... 37 Referenser.......................................................................................................................................... 37 Kapitel 5. Förutsättningar för att starta utbildningar ............................................................................. 39 Inledning och vad detta kapitel handlar om ...................................................................................... 39 Universitetskanslerämbetets synpunkter ........................................................................................... 39 Söktryck, behörighet och förutsättningar för examination ................................................................ 40 Sammanfattning och kommentarer.................................................................................................... 41 Kapitel 6. Planering av utbildning- syfte, lärandemål och kompetens .................................................. 43 Vad detta kapitel handlar om............................................................................................................. 43 Pedagogiska utmaningar vid start av nya program............................................................................ 43 Utbildning av receptarien och apotekaren till expert......................................................................... 43 Från kärnkompetens till lärandemål .................................................................................................. 44 Lärandemål för receptarier och apotekare ......................................................................................... 46 Professionell utveckling .................................................................................................................... 48 Organisation och styrdokument......................................................................................................... 48 Sammanfattning och kommentarer.................................................................................................... 49 Referenser.......................................................................................................................................... 49 Kapitel 7. Genomförande av utbildning-röd tråd och examination ....................................................... 51 Vad detta kapitel handlar om............................................................................................................. 51 Klarläggande av lärarroller och nivåer .............................................................................................. 51 Prioritera den tillämpade expertkompetensen ................................................................................... 52 Röd tråd i receptarie- och apotekarutbildningar ................................................................................ 53 Examinationen styr studenterna lärande............................................................................................ 54 Examinationer av klinisk kompetens................................................................................................. 55 Sammanfattning och diskussion ........................................................................................................ 56 2 Referenser.......................................................................................................................................... 56 Kapitel 8. Sammanfattning och handlingsplan..................................................................................... 59 Vad detta kapitel handlar om............................................................................................................. 59 Sammanfattning................................................................................................................................. 59 SWOT-analys .................................................................................................................................... 60 Förslag till övergripande delar av en handlingsplan.......................................................................... 61 Kapitel 9. Appendix .............................................................................................................................. 63 Appendix 1. Praktisera evidensbaserad medicin och farmaci ........................................................... 63 Appendix 2. High Performance Medicines Management ................................................................. 67 Appendix 3. Exempel på progressionsplan för kärnkompetenser per kurs ....................................... 73 Appendix 4. Exempel på plan för professionell utveckling .............................................................. 75 Appendix 5. Exempel på röd tråd baserat på dokumentation från godkännande av läkemedel ........ 81 Appendix 6. Exempel med motiv för val av röda tråden läkemedel ................................................. 83 Appendix 7. Exempel på studentguide .............................................................................................. 85 3 4 Författarpresentation Tommy Eriksson är född 1961 i Helsingborg. Anställd som universitetslektor i farmakologi med inriktning klinisk farmaci vid Lunds universitet och som universitetslektor i farmakologi vid Malmö högskola med uppdrag att ansöka om start av receptarie-(apotekar-) program. Apotekare 1986 vid Uppsala universitet. Disputerade inom klinisk farmakologi 1997, docent 2004 och ETP (Excelent Teacher Practitioner) 2012 vid Lunds universitet. Adjungerad professor i klinisk farmaci 2012 vid Syddanska universitetet. Biträdande chefredaktör på EJHP (European Journal of Hospital Pharmacy) (BMJ group). Har jobbat som informationsapotekare, sjukhusapotekare, klinisk apotekare, forskningsapotekare och forskningschef på Apoteket. Ansvarat för forskningskommittén vid ESCP (European Society Clinical Pharmacy). Tidigare forskare inom analytisk- och galenisk farmaci, farmakologi och farmakokinetik. Tidigare programdirektör för apotekarprogrammet vid Lunds universitet Forskare och utvecklare inom Medicines management och klinisk farmaci. Ansvarig för utveckling och genomförande av kurser i klinisk farmaci, receptarie- och apotekarprogram och för kurser i farmakologi, farmakoterapi och evidensbaserad medicin för läkare och sjuksköterskor. Expert till europeiska läkemedelsmyndigheten och Sveriges kommuner och landsting. Publicerat 45 vetenskapliga artiklar varav 20 inom klinisk farmaci relaterat till LIMMmodellen och mer än 20 bokkapitel inklusive 2 böcker. Handledare för fyra doktorander som disputerat och mer än 30 projektarbeten på master och magisternivå. 5 6 Förord Läkemedelsproblem och farmaceutens roll för förbättringar Är apotekaren och eller receptarien samhällets läkemedelsexpert? Vilken roll har professionerna och yrkena i samhället och vilken roll borde man ha? Hur kan rollerna och yrkena utvecklas? Vilken roll och ansvar har myndigheterna, lärosätena, de yrkesverksamma och studenterna? Frågorna är kontroversiella och utmanande kanske både inom professionerna och i förhållande till andra professioner Läkemedel är i grunden bra produkter som behövs i samhället. Men det finns stora brister vid patienternas och vårdens användning av dem. Därför behövs det någon, sannolikt en profession, som proaktivt tar på sig rollen som katalysator för förbättringar i läkemedelsanvändningen. Varken läkare eller sjuksköterskor har naturligt via sin utbildning eller yrkesutövning tillräckligt intresse. Baserat på aktiviteter och filosofier som läkemedelsavstämning, läkemedelsgenomgång, evidensbaserad medicin, farmaceutisk omsorg och motiverande läkemedelssamtal skulle farmacin kunna vara denna katalysator och motor för förbättringsarbetet genom att identifiera, lösa och förebygga läkemedelsrelaterade problem av olika slag. Detta borde ha stor betydelse för folkhälsan, för effektivitet och patientsäkerheten om läkemedel om det genomförs systematiskt och på rätt sätt. Farmacin kan ta denna roll bara om professionerna och lärosätena aktivt samarbetar och driver utvecklingen. Detta förutsätter också att vi kan enas om apotekarens och receptariens förutsättningar för förbättringsarbetet. Jag anser att receptarien ska bli expert på rådgivning, generellt om hälsa och specifikt om läkemedel. Apotekaren ska förutom detta bli expert på utveckling och användning av läkemedel. Denna bok handlar till stor del om hur detta kan bli verklighet och hur pedagogiska principer bättre kan användas för att förbättra studenternas kompetens och lärande. Den farmaceutiska professionen, lärosätena och förändringar Den farmaceutiska professionen håller snabbt på att förändras och våra lärosäten är inte tillräckligt snabba i sina omställningar för att möte nya behov i samhället. Det behövs ökad tydlighet av vad receptarie- respektive apotekarkompetensen, professionerna och yrkena inkluderar. Vetenskapsområdet farmaci behöver alltså diskuteras och uppdateras. Kompetens inom naturvetenskaper som kemi och biologi är självklart nödvändigt för apotekare och även för receptarier men detta är stödjande kompetenser inte kärnkompetenser. Apotekaren borde ha en viktig roll inom läkemedelsindustrin men inte i huvudsak som kemist eller molekylärbiolog utan mer inriktat på kärnkompetenser inom farmaci. Detta inkluderar expertkunskaper på läkemedlet som produkt (läkemedelsutveckling) och läkemedel i användning (klinisk farmaci). Denna kombination av kompetenser befruktar varandra, ger en helhetssyn och skulle bli unik och sannolikt mycket värdefull för läkemedelsindustrin för att snabbt ta fram effektiva och kommersiellt gångbara produkter. Dessutom för vården och samhället för att förbättra användningen av läkemedel. 7 För högkvalitativa och intressanta utbildningar som lockar studenter och arbetsgivare måste allt detta förtydligas i utbildningsplaner, lärandemål, examinationer och innehåll, inklusive verksamhetsförlagt utbildning i vården. Om boken Jag har skrivit denna bok för att dela med mig av min resa och erfarenheter för att etablera farmacin som en viktig komponent i patientvården och i vårdteamet runt patienten för bättre läkemedelsanvändning. Denna roll har varit intressant för studenter och yrkesverksamma under flera decennier men har inte fått genomslag i grundutbildningarna. Under min resa har jag fått kompetenser och erfarenheter inom kemi, farmaci, farmakologi, läkemedelsutveckling, farmakoterapi, evidensbaserad medicin, klinisk farmaci och pedagogik, som praktiker, produkt-, tjänste- och verksamhetsutvecklare, lärare och utbildningsansvarig, akademiker, forskare och internationell expert till myndigheter och organisationer, som beskrivs i författarpresentationen. Det är detta som ligger till grund för denna bok, något slags vitbok är det väl. I boken finns referenser till viktiga publikationer men inte till alla detaljer i texten, det hade blivit för omfattande. I stället har jag försökt exemplifiera och bilägga viktiga stöd för utveckling av kompetens, lärande och verksamhet. En stor del ägnas åt klinisk farmaci med närliggande och stödjande principer. Bokens upplägg och målgrupp • • • • Kapitel 1-3 är skrivna för att ge en bakgrund och utblick för att beskriva status för utbildningarna, yrkena och den professionella utvecklingen och borde vara viktigt för studenter, yrkesverksamma och för lärare på våra lärosäten. Kapitel 4 och tillhörande appendix beskriver viktiga koncept och inriktningar för är kunna bli läkemedelsexpert. Det är detta som studenter, yrkesverksamma och lärosätena måste samverka om för att farmacevterna ska bli läkemedelsexperter. Kapitel 5-7 är i huvudsak skrivna för lärosätena, dess lärare och ansvariga som vill utveckla utbildningarna mot de mål som anges ovan och som hela den farmacevtiska världen strävar åt baserat på en ny FIP-rapport. Kapitel 8 är en sammanfattning och ger förslag till gemensam handlingsplan för att kunna kraftsamla på utvecklingen av professionerna roller för att bli läkemedelsexperter. Med detta förord har jag delvis svarat på många av de frågor som ställdes initialt. Denna bok avser att tränga ytterligare på djupet i dessa viktiga frågor om hur lärosäten, professionella och studenter kan bidra till utvecklingen på ett systematiskt sätt. Som stöd innehåller boken teoretiska och praktiska genomgångar av viktiga områden. Jag hoppas också att boken kan bli ett underlag för en saklig och livlig diskussion och kraftsamling på vilken roll framtidens apotekare och receptarier kan och vill ha i vården och i samhället, hur yrkena och professionen kan utvecklas och hur lärosätena och dess lärare aktivt kan vidareutveckla och stimulera detta. Tommy Eriksson, Helsingborg, februari 2014 8 Kapitel 1. Inledning; från medicinman till läkemedelsexpert Kort historik om läkemedel Ursprunget till läkemedel är naturprodukter och de äldsta bevarade uppgifterna finns från babylonierna (ca 4000 f Kr) [Samuelsson 1982]. En del naturprodukter har extremt kraftiga effekter och det var viktigt att kunskapen om dess användning fördes vidare från generation till generation. Denna uppgift vilade på medicinmannen, som oftast samtidigt var den andlige ledaren. Detta innebar att kunskaperna om användningen kom att insvepas i en slöja av myter och magi. Detta fortsatte ända in på 1990-talet då läkarna fortfarande skrev recept med användning av latin och grekiska. Det finns bevarade uppgifter om att opium, ricinfrö och gummi arabicum användes av egyptierna redan ca 1550 f Kr. Från antiken finns många skrifter inom området, Hippokrates (460-370 f Kr), medicinens fader och Galenos (129-199), ansedd som författare till den första farmakopén kan speciellt nämnas. Ännu in på slutet av 1700-talet användes drogerna obearbetade eller i form av enkla extrakt och tinkturer men efter isoleringen av morfin ur opium (1803) började renframställning av många viktiga substanser och även den organiska kemin växte fram [Samuelsson 1982]. Många av de äldre naturprodukterna finns kvar men ofta har man framställt syntetiska analoger med mer rena effekter, högre potens och högre egeneffekt. Apoteksfarmacin, grunden för yrket och professionen Kemistens, liksom apotekarens och läkarens yrke bottnar alltså i medicinmannens kompetens. Yrkena har sedan utvecklats och delats upp i en mer sjukdomsinriktad del (läkaren) och en mer teknisk del (apotekaren). Den senare har utvecklats vidare till en mer molekylär del (kemisten och biologen) och en mer tillverknings-teknisk del (apotekaren) med inriktning på beredningar (galenisk farmaci) och omsättning av läkemedelsmolekylerna i kroppen (farmakokinetik). Världens första apotek har sannolikt funnits i Bagdad ca år 760 och det första apoteket i Sverige öppnades på 1500-talet. Det var ur apotekens verksamhet som läkemedelsindustrin utvecklades. Apotekaren och receptarien har historiskt haft olika roller på apotek [Bernsten 2011]. Apotekaren var tidigare den som ägde apoteket och som med teknikerns hjälp expedierade läkemedlet. Receptarien var den som tillverkade läkemedlet i större eller mindre skala. Apoteken fungerade också som diverse- och kemikaliehandel och var de enda som fram till 1913 fick tillverka läkemedel. När staten köpte alla apotek försvann apotekarens ägarroll och läkemedelsindustrin hade redan tagit över stora delar av tillverkningsfunktionen. Då den viktigaste processen på apotek, receptprocessen, kunde genomföras av både apotekare och receptarier försvann den formella skillnaderna mellan yrkena och så även i allmänhetens ögon. Detta har inneburit att receptarier blivit den yrkeskategori som ansvarat för receptexpeditionen medan apotekaren i huvudsak sökt sig till andra funktioner inom apoteksvärlden, inom läkemedelsindustrin, inom forskning och på senare år inom sjukvården. Denna utveckling har inte varit tydlig vare sig för apotekskunden, samhället eller för andra professionella inom vården. Samlingsbegreppet för receptarier och apotekare, farmacevt, har inte underlättat diskussionen om skillnader i kompetens och arbetsuppgifter mellan professionerna, 9 Apoteksmonopolet upphörde 1 juli 2009 i en reform som betecknades "omregleringen". Ett av målen var att öka tillgängligheten av läkemedel och antalet öppenvårdsapotek ökade från 920 till 1264 (november 2012) och drivs f.n. av en helstatlig, en halvstatlig och åtta privata aktörer. Vetenskaplig utveckling av farmacin Inom forskning och utveckling först via apoteken och universiteten och sedan via läkemedelsindustrin har apotekarens kompetens om läkemedel som produkt utvecklats. Disciplinerna läkemedelsformulering och läkemedelsomsättning i kroppen (farmakokinetik) har fått en egen benämning ”biofarmaci” (eng. Biopharmaceutics) som kan definieras som ”studier av formuleringens påverkan på den terapeutiska effekten av läkemedel” [Wagner 1981]. Ett farmakokinetiskt ”tänkande” beskrevs första gången av Buchanan i England 1847 kopplat till eternarkos. Från Tyskland beskrev Michaelis och Menten 1913 en mycket berömd ekvation för enzymkinetik och 1924 publicerade svenskarna Widmark och Tandberg beräkningar baserat på en-kompartmentmodell. Teorell, en annan svensk, publicerade 1937 artiklar som baserades på fysiologiska kompartmentmodeller, men det var inte förrän 1972 som betydelsen av hans forskning blev erkänd. Mycket av forskningen och utvecklingen inom farmakokinetiken genomfördes vid farmaceutiska fakulteter främst i USA [Wagner 1981]. Klinisk inriktning på farmacin Ur den biofarmacevtiska forskningen utvecklades den kliniska farmacin i USA baserat på TDM (Therapeutic Drug Monitoring) alltså koncentrationsbestämningar för att dosoptimera patientens läkemedel. TDM blev ett sätt för farmacin att återigen närma sig patienten, denna gång baserat på sjukhusfarmacin. Nästa steg när man ändå hade patientkontakt var att försöka optimera användningen av läkemedel där man inte genomförde TDM, dvs. att genomföra det vi nu kallar läkemedelsgenomgångar. Under senaste decennierna har det mer diskuterats problem med läkemedelsanvändning än nyttan av läkemedlen. Man anger att mer än 100 000 amerikaner dör av läkemedel årligen och att dödsfall pga. läkemedelsbiverkningar är den 4-6 viktigaste dödsorsaken [Lazarou 1998]. I Sverige säger regeringens utredare att läkemedelsrelaterade skador i Sverige orsakar 6-16 procent av sjukhusinläggningar, 3000 dödsfall och undvikbara kostnader om 5,6- 24,6 miljarder kronor per år [Scandinavian Health Partner 2010]. Sveriges kommuner och landsting (SKL) har inrättat nationella patientsäkerhetssatsningar inom två områden ”minska läkemedelsrelaterade problem” och ”förebygg läkemedelsfel i vårdens övergångar”. Socialstyrelsen har infört en ny föreskrift om läkemedelsgenomgångar [Socialstyrelsen 2012] och en ekonomisk prestationsbaserad överenskommelse mellan staten och SKL har förhandlats fram. I alla dessa satsningar har apotekare haft ledande roller både i forskning och utveckling och i framtagande av dokument och överenskommelser. I framför allt Skåne men även i Uppsala, Eskilstuna, Kalmar och på några andra ställen anställs nu kliniska apotekare för att genomföra läkemedelsgenomgångar och läkemedelsavstämningar. Med ökade antal läkemedel, ökad komplexitet i behandlingen med ökade krav på detaljkunskaper om läkemedel, och med läkares huvudsakliga intresse att ställa diagnos har det öppnats en nisch där någon profession kan profilera och utveckla sina kunskaper om 10 läkemedel till nytta för patienten. Det är i denna nisch eller kompetens- och ansvarslucka som farmacin kan utvecklas. Om detta ska ske måste kompetens- och vetenskapsområdet farmaci utvecklas både inom yrket och inom utbildningarna för att stärka professionen. FIP (International Pharmaceutical Federation) har nyligen baserat på sitt 100 årsjubileum tagit fram ett antal nödvändiga initiativ för att flytta fram farmaceutiska tjänster, vetenskap och utbildning för ökat värde och ansvarsfull användning av läkemedel [FIP 2012]. Enligt rapporten krävs samverkan och hårt arbete mellan utbildning- och hälsovårdsministeriet, lärosätena och de professionella organisationerna för att detta ska uppnås. Vad man uttalar är ökat fokus på klinisk farmaci. Intresset för patientinriktad klinisk farmaci i sjukvårdsmiljöer är stort bland farmacevter, och faktiskt också bland kliniskt verksamma läkare och sjuksköterskor men detta ingår inte som en naturlig del och krav i receptarie- och apotekarutbildningarna. Det är detta som denna bok handlar om, hur de farmaceutiska utbildningar, studenterna och de professionella kan ta sig an utmaningarna för framtidens behov. Arbetsmarknad Totalt examineras knappt 300 apotekare årligen och drygt 300 receptarier. Receptarierna arbetar främst på apotek och apotekare även till stor utsträckning inom läkemedelsindustrin, myndigheter och på universitet. Under de senaste 5 åren har många apotekare anställts inom landstingen som läkemedelschefer, utbildare, vårdutvecklare och som kliniska apotekare. Denna utveckling har gått snabbast inom Region Skåne. Enligt Apoteksföreningen kommer fram till 2020 ca 1200 apoteksanställda receptarier och apotekare att gå i pension och SACO och Arbetsförmedlingen bedömer att det finns goda eller mycket goda möjligheter till jobb nu och 2017. Vad är Farmaci? Enligt Wikipedia är farmaci ett yrkesområde som kopplar samman hälsovetenskaper med de kemiska vetenskaperna [Wikipedia]. Farmaci utövas främst av apotekare och receptarier vilka ägnar sig åt beredning och utlämning av läkemedel till patienter. Begreppet omfattar även andra verksamheter, som överseende av läkemedels säkerhet och verkan, rådgivning samt industriell utveckling av beredningsformer av läkemedel. Fältet farmaci kan generellt delas in i tre huvudområden: galenisk farmaci, läkemedelskemi och farmakognosi, samt samhällsfarmaci. Områdena överlappar med flera vetenskaper, bland annat biokemi. Ibland anses farmakologi utgöra ett fjärde huvudområde, men betraktas av de flesta som ett enskilt vetenskapligt område [Wikipedia]. Svenska lärosäten brukar ange farmaci som huvudområde, område eller ämne för farmacevtiska utbildningar. Tabell 1.1 listar hur detta beskrivs för de olika lärosätena. Som synes finns det stor variation. 11 Tabell 1.1. Beskrivning av området farmaci (verifierat 4 februari 2014). Göteborgs universitet http://www.science.gu.se/u tbildning/farmaci/ Karlstad Högskola. http://www.kau.se/biomedi cinsk-vetenskap Linne´universitetet http://lnu.se/amnen/farmaci Malmö högskola Internt formulerad text Uppsala universitet http://uadm.uu.se/ digitalAssets/209/209467_ farmaci_10_jan.pdf Umeå universitet http://www.umu.se/utbildni ng/programkurser/amne/?code=FC1 Farmaci är ämnet som kopplar ihop hälsovetenskaper med de kemiska vetenskaperna. Farmaci är läran om läkemedel. Farmacin kopplar samman hälsovetenskaperna, medicinen och kemin och bygger på kunskaper om människan, sjukdomar och kemi. Inom farmacin studeras hur läkemedel används, fungerar, framställs, hanteras och verkar. Målet är att bidra till människors hälsa och en säker och effektiv läkemedelsanvändning Farmaci är ett vetenskapsområde inom vilket man studerar hur ett läkemedel växelverkar med biokemiska livsprocesser med syfte att förbättra hälsa och livskvalitet hos en patient. Forsknings och utbildningsområdet farmaci är en tvärvetenskaplig disciplin som kopplar samman hälsovetenskaperna med naturvetenskap och bygger på ingående kunskaper om människan och hennes fysiologi. Inom farmacin studeras hur läkemedel utvecklas, testas, verkar, framställs, distribueras, hanteras, används samt hur detta kommuniceras. Målet är att bidra till människors hälsa och en säker, ändamålsenlig samt hållbar läkemedelsanvändning”. Ett av tre huvudområden för farmacevtiska utbildningarna och innefattar; farmakognosi, farmakokinetik, farmakoterapi, galenisk farmaci och biofarmaci, samhällsfarmaci. Inom ämnet farmaci behandlas läkemedelskemiska strukturer, läkemedels effekter på kroppen, och läkemedelsval vid olika sjukdomar. Därutöver studeras sammansättning och beredning av olika läkemedelsformer, läkemedels upptag, fördelning och utsöndring i människokroppen. Andra viktiga områden berör läkemedelsursprung och användning av växter som läkemedel, samt användning av läkemedel ur ett samhällsperspektiv Förmågan att kommunicera farmaceutiska kunskaper betonas. Referenser Bernsten C. Rådgivning i receptexpeditionen. Från förskrivning till användning. Carlsten A, Castensson S (Red). Stockholm: Apotekarsocietetens förlag 2011. Lazarou J et al. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta- analysis of prospective studies. Jama 1998; 279:1200-5 FIP. Global Pharmacy Workforce report 2012. International Pharmaceutical Federation. http://www.fip.org/files/members/library/FIP_workforce_Report_2012.pdf. (verifierad 21 januari 2014) Samuelsson G. Lärobok i farmakognosi. Svensk farmaceutisk tidsskrift, 2:a upplagan, Stockholm 1982. Scandinavian Health Partner. Förstudie för utveckling av en nationell läkemedelsstrategi. Sammanställning av arbetsmaterial 2010. Regeringskansliet Socialstyrelsen. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. SOSFS 2012:9 (M) Wagner JG. History of pharmacokinetics. Pharmacother 1981; 12:537-62. Wikipedia. http://sv.wikipedia.org/wiki/Farmaci (verifierat 4 februari 2014) 12 Kapitel 2. Krav och behov av kompetens hos receptarien och apotekaren Inledning och vad detta kapitel handlar om I detta kapitel beskrivs olika myndighetskrav, professionella krav, värderingar och studier inom området receptariens och apotekarens kompetens. De krav och kompetensmål som identifieras här kommer att vara underlag för vidare diskussioner om hur målen ska examineras, hur de ska undervisas av lärarna och hur de ska läras in och övas av studenterna. Utbildningskrav enligt UKÄ och examensordningen Utbildningsdepartementet reglerar i högskoleförordningen (SFS nr: 1993:100) t.ex. bestämmelser om vilka examina som får avläggas inom högskoleutbildning på grundnivå, avancerad nivå respektive forskarnivå (bilaga 2, Examensordningen). I denna bilaga anges också olika examinas omfattning och mål samt vilka krav som ska uppfyllas för respektive examen. Efter 3 årig receptarieutbildning (inkl. 10 veckors verksamhetsförlagd utbildning på apotek (VFU) och 10 veckors självständigt arbete) kan man ta ut kandidatexamen och eller receptarieexamen (se tabell 2.1) och efter 5 årig apotekarutbildning (inkl. 20 veckors VFU och 20 veckors självständigt arbete) kan man ta ut mastersexamen och eller apotekarexamen (se tabell 2.1). För EU behörighet (se nedan krav inom EU) som apotekare krävs 6 månaders (26 veckor) VFU. Kraven på apotekar- och receptarie utbildningarna skiljer sig delvis åt. Vissa av målen har en högre nivå för apotekarexamen (insikt, fördjupad förmåga jämfört med kännedom, förmåga), inkluderar också ett internationellt perspektiv och vissa saknas helt framför allt för receptarieexamen. Att visa förmåga att tillämpa sitt kunnande för att hantera olika situationer, företeelser och frågeställningar utifrån individers och gruppers behov behöver tydligen receptarier men inte apotekare kunna. Examensordningen tar ingen hänsyn till var apotekare och receptarier jobbar och det kan tyckas märkligt att apotekare behöver längre apotekspraktik än receptarier. Detta diskuteras vidare i kommande kapitel. Tabell 2.1. Krav för yrkesexamen enligt Högskoleförordningen bilaga 2, Examensordningen. Skillnader är understrukna. För receptarieexamen För apotekarexamen skall studenten visa sådan kunskap och förmåga som krävs för behörighet som receptarie. Kunskap och förståelse Studenten ska: - visa kunskap om områdets vetenskapliga grund och kännedom om aktuellt forsknings- och utvecklingsarbete samt kunskap om sambandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet och sambandets betydelse för yrkesutövningen, skall studenten visa sådan kunskap och förmåga som krävs för behörighet som apotekare. Kunskap och förståelse Studenten ska: - visa kunskap om områdets vetenskapliga grund och insikt i aktuellt forsknings- och utvecklingsarbete samt kunskap om sambandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet och sambandets betydelse för yrkesutövningen, - visa fördjupad kunskap om läkemedlens sammansättning, framställning, funktion och användning, - visa kunskap om läkemedelsinformation, - visa fördjupad kunskap om 13 läkemedelsrådgivning och läkemedelsutvärdering för att därigenom bidra till en rationell och optimal läkemedelsanvändning, - visa kännedom om utveckling, prövning och användning av läkemedel, och läkemedelsinformation, läkemedelsrådgivning och läkemedelsutvärdering för att därigenom bidra till en rationell och optimal läkemedelsanvändning, - visa kunskap om utveckling, prövning och användning av läkemedel i ett nationellt och internationellt perspektiv, och - visa kunskap om relevanta författningar. Färdighet och förmåga Studenten ska: - visa förmåga att tillämpa vetenskaplig dokumentation samt söka, värdera och kritiskt tolka relevant information för att kunna analysera och lösa läkemedelsrelaterade problem, - visa kunskap om relevanta författningar. Färdighet och förmåga Studenten ska: - visa fördjupad förmåga att tillämpa vetenskaplig dokumentation samt att söka, värdera och kritiskt tolka relevant information för att kunna analysera och lösa problem, - visa fördjupad förmåga att självständigt identifiera, analysera och lösa kvalificerade läkemedelsrelaterade frågeställningar samt att utvärdera detta arbete, - visa förmåga att tillämpa sitt kunnande för att hantera olika situationer, företeelser och frågeställningar utifrån individers och gruppers behov, - visa förmåga till lagarbete och samverkan med andra yrkesgrupper, och - visa förmåga att informera om och diskutera nya fakta, företeelser och frågeställningar med olika grupper och därmed bidra till utveckling av yrket och verksamheten. - visa förmåga att kritiskt och systematiskt integrera och använda kunskap samt att analysera och bedöma komplexa företeelser, frågeställningar och situationer, - visa förmåga till lagarbete och samverkan med andra yrkesgrupper, och - visa förmåga att i både nationella och internationella sammanhang muntligt och skriftligt informera om och diskutera läkemedels utveckling, nya fakta, företeelser och frågeställningar med olika grupper och därigenom bidra till utveckling av yrket och verksamheten. Värderingsförmåga och förhållningssätt Studenten ska: - visa självkännedom och empatisk förmåga, Värderingsförmåga och förhållningssätt Studenten ska: - visa självkännedom och empatisk förmåga - visa förmåga att verka inom såväl läkemedelsområdet som hälso- och sjukvårdsområdet med ett etiskt förhållningssätt och en helhetssyn på människan med särskilt beaktande av de mänskliga rättigheterna, - visa förmåga att verka inom såväl läkemedelsområdet som hälso- och sjukvården med en helhetssyn på människan och ett etiskt förhållningssätt med särskilt beaktande av de mänskliga rättigheterna - visa förmåga till ett professionellt förhållningssätt, och - visa förmåga till ett professionellt förhållningssätt 14 - visa förmåga att identifiera etiska aspekter på eget forsknings- och utvecklingsarbete - visa förmåga att identifiera sitt behov av ytterligare kunskap och att fortlöpande utveckla sin kompetens. - visa förmåga att identifiera sitt behov av ytterligare kunskap och att fortlöpande utveckla sin kompetens. Krav på utbildning och yrkesverksamhet inom EU Receptarie- och apotekarutbildningar skiljer sig åt mellan länder och även inom länder och mellan universitet. 1991 signerade europeiska utbildningsministrar Bologna deklarationen för att harmonisera strukturen av europeiska universitetsutbildningar, öka öppenheten och främja rörlighet och samarbete inom Europa [EHEA 2010]. The ”Pharmine project” startade och finansierades med stöd av “ European Commission's Lifelong Learning Programme” inom EU [Pharmine, 2011]. Projektets syfte är att undersöka om Bologna deklarationens principer kan introduceras i farmaceutiska utbildningar med fokus för framtida behov inom de tre farmaceutisk professionsområdena: öppenvårds-, sjukhus och industriell farmaci. Liknande men mindre ambitiösa försök har gjorts i USA av ”American Association of Colleges of Pharmacy” som publicerat rekommendationer för utbildningsresultat [AACP 2004]. Enligt Europaparlamentet och rådets direktiv 2005/36/EG, om erkännande av yrkeskvalifikationer är apotekaryrket ett av sju reglerade (skyddade) yrken, med målet att garantera kvaliteten på de tjänster som tillhandahålls inom deras respektive territorium (B11). Som anges i tabell 2.2 är fokus i utbildningen extremt akademiskt och tekniskt och inte inriktat på kliniska tillämpningar. I utövandet av verksamheten anges minimikrav inkluderande att man ska kunna ge information och rådgivning om läkemedel. Apotekaren ska genomföra ”sex månaders praktiktjänstgöring på ett apotek som är öppet för allmänheten eller på ett sjukhus under tillsyn av sjukhusets farmaceutiska avdelning”. Tolkningen av denna text har efter avregleringen av den svenska apoteksmarknaden kunnat bli bredare när det gäller sjukhusfarmacin. Den farmaceutiska avdelningen kan drivas av olika apoteksaktörer eller av landstinget/regionerna själv. Definitionen av ett sjukhus kan tolkas som i Wikipedia (2013-10-15) ` en inrättning för vård av inneliggande patienter, samt specialiserad öppenvård´, eller ännu bredare eftersom sjukhusen även har ambulerande verksamheter. På samma sätt har apoteken mer och mer ambulerande verksamheter pga. utökad tjänsteförsäljning. Detta innebär att den ”obligatoriska” 6 månaders apoteks-praktiken i verkligheten kan genomföras på de flesta ställen där läkemedel och likartade produkter hämtas ut eller används av patienter. I diskussion om planering av Apotekarprogram på Lunds universitet/Malmö högskola har UKÄ inte haft något att invända mot detta resonemang. 15 Tabell 2.2. Avsnitt 7 i Europaparlamentet och rådets direktiv 2005/36/EG, Apotekare Artikel 44: Apotekarutbildning 1. För att bli antagen till apotekarutbildning skall sökanden inneha examensbevis eller bevis på formella kvalifikationer som berättigar honom/henne eller henne att bli antagen till den aktuella utbildningen vid universitet eller vid högskolor som tillerkänts likvärdig ställning i en medlemsstat. 2. Av bevis på formella kvalifikationer för apotekare skall det framgå att minst fem års utbildning genomgåtts, som omfattar minst a) fyra års teoretisk och praktisk undervisning på heltid vid universitet, högskola som tillerkänts likvärdig ställning eller under tillsyn av ett universitet, b) sex månaders praktiktjänstgöring på ett apotek som är öppet för allmänheten eller på ett sjukhus under tillsyn av sjukhusets farmaceutiska avdelning. Utbildningen skall omfatta minst den utbildningsplan som anges i punkt 5.6.1 i bilaga V. Kommissionen får anpassa innehållet i förteckningarna över ämnen i punkt 5.6.1 i bilaga V till den vetenskapliga och tekniska utvecklingen. Denna åtgärd som avser att ändra icke väsentliga delar i detta direktiv, ska antas i enlighet med det föreskrivande förfarande med kontroll som avses i artikel 58.3. Denna uppdatering får inte medföra att någon medlemsstat ändrar gällande principer inom yrkeslagstiftningen när det gäller utbildning och tillträdesvillkor för fysiska personer. 3. Utbildningen skall garantera att den blivande apotekaren har förvärvat följande kunskaper och färdigheter: a) Tillräckliga kunskaper om läkemedel och de substanser som används vid läkemedelstillverkning. b) Tillräckliga kunskaper om farmaceutisk teknologi samt fysisk, kemisk, biologisk och mikrobiologisk kontroll av läkemedel. c) Tillräckliga kunskaper om läkemedels nedbrytning (metabolism) och verkningar, giftiga ämnens verkningssätt och användningen av läkemedel. d) Tillräckliga kunskaper för att utvärdera vetenskapliga data om läkemedel för att på denna grund kunna ge upplysningar. e) Tillräckliga kunskaper om gällande föreskrifter och andra villkor för att kunna utöva farmaceutisk verksamhet. Artikel 45: Utövande av yrkesverksamhet som apotekare 1. I detta direktiv avses med verksamhet som apotekare sådan verksamhet som, när det gäller tillträde till och rätten att utöva den, i en eller flera medlemsstater omfattas av villkor som rör yrkeskvalifikationerna, och som står öppen för de personer som innehar något av de bevis på formella kvalifikationer som anges i punkt 5.6.2 i bilaga V. 2. Medlemsstaterna skall se till att innehavare av bevis på formella kvalifikationer i farmaci på universitetsnivå eller motsvarande nivå och som uppfyller villkoren i artikel 44 får tillträde till och rätt att utöva åtminstone följande verksamhet, med förbehåll för eventuella krav på kompletterande yrkeserfarenhet: a) Galenisk utveckling av läkemedel. b) Framställning och kontroll av läkemedel. c) Laboratoriekontroll av läkemedel. d) Lagring, förvaring och distribution av läkemedel i partihandelsledet. e) Beredning, kontroll, lagring och utlämning av läkemedel på apotek som är öppna för allmänheten. f) Beredning, kontroll, lagring och utlämning av läkemedel på sjukhus. g) Information och rådgivning om läkemedel. 3. Om det i en medlemsstat inte bara krävs bevis på formella kvalifikationer enligt förteckningen i punkt 5.6.2 i bilaga V för tillträde till eller utövande av någon form av verksamhet som apotekare utan även kompletterande yrkeserfarenhet, skall den medlemsstaten som tillräckligt bevis erkänna intyg utfärdat av de behöriga myndigheterna i ursprungsmedlemsstaten som styrker att personen i fråga har utövat nämnda verksamhet under motsvarande period i ursprungsmedlemsstaten. 4. Det erkännande som avses i punkt 3 skall inte vara tillämpligt på den tvååriga yrkeserfarenhet som krävs i Storhertigdömet Luxemburg för beviljande av statligt tillstånd att driva apotek som är öppna för allmänheten. 5. Om det den 16 september 1985 i en medlemsstat fanns ett urvalssystem för att bland de apotekare som avses i punkt 2 välja ut dem som skall tilldelas de nya apotek som skall öppnas inom ramen för 16 ett nationellt geografiskt fördelningssystem, får denna medlemsstat, med avvikelse från punkt 1, fortsätta med detta urvalssystem och kräva att de medborgare i medlemsstaterna som innehar något av de bevis på formella kvalifikationer för apotekare som anges i punkt 5.6.2 i bilaga V eller omfattas av bestämmelserna i artikel 23 deltar i detta. Bilaga V.6: 5.6.1. Utbildningsplan för apotekare • växt- och djurbiologi • fysik • allmän och oorganisk kemi • organisk kemi • analytisk kemi • farmaceutisk kemi inklusive läkemedelsanalys • allmän och tillämpad biokemi (medicinsk) • anatomi och fysiologi; medicinsk terminologi • mikrobiologi • farmakologi och farmakoterapi • farmaceutisk teknologi • toxikologi • farmakognosi • lagstiftning och eventuell yrkesetik Vid avvägningen mellan teoretisk och praktisk utbildning skall för varje ämne i utbildningsplanen tillräckligt stor vikt läggas vid den teoretiska delen så att utbildningens akademiska karaktär bibehålls. Farmacevtiska organisationer I Sverige finns fackliga organisationer, arbetsgivarorganisationer och branschorganisationer men ingen oberoende organisation som direkt kan driva den professionella utvecklingen av farmacin för farmacevterna. Apotekarsocieteten är sannolikt den organisation som bäst borde kunna företräda farmacin på ett oberoende sätt (www.swepharm.se). Detta är en ideell förening med individuella medlemmar som verkar för ökad kunskap om läkemedel. De flesta medlemmar är apotekare eller receptarier men det finns inga speciella inträdeskrav. Apotekarsocieteten fungerar som nätverk för alla som är professionellt intresserade av läkemedel – allt från tidig forskning och utveckling till användning och utvärdering av läkemedel. Man anger att man som en oberoende aktör inom läkemedelsområdet som kan samla alla som är verksamma inom branschen. Organisationen delar namnet med organisationen av apotekare i Sverige innan apoteksmonopolet i Sverige infördes 1970. Apotekarsocieteten har 13 sektioner för viktiga delar av läkemedelsområdet inklusive en för öppenvårdsfarmaci och en för sjukvårdsfarmaci och 11 regionala kretsar. Man har också en mer kommersiell del, bl. a. Läkemedelsakademin, som ordnar utbildningar, temadagar och kongresser. Vid utarbetandet av ett svensk dokument för god apotekssed (kapitel 3) har Apotekarsocieteten varit det samlade stödet. Man är också ofta remissinstans för viktiga nationella frågor om läkemedel. Hittills har man inte proaktivt drivit några frågor som handlar om yrkenas inriktning, utbildning och professionella roll. 17 Synpunkter från den farmaceutiska världsorganisationen I en helt aktuell rapport Global FIP Education Initativet [FIP 2013] beskriver den farmacevtiska världsorganisationen FIP (International Pharmaceutical Federation) de utmaningar som farmacisamfundet står inför när det gäller utökad farmaceutisk patientorienterad service. Man fokuserar på de ökade krav som måste ställas på de farmacevtiska utbildningarna för att ge studenterna nödvändig skicklighet för att kunna utveckla och utöva yrket på en ny och krävande marknad. Detta kan sammanfattas i tre punkter (fritt tolkat): 1. Studenter ska ha en farmaceutisk examen som är relevant och ger kompetens för att skapa mervärde för en nations vårdsystem och dess invånare. 2. Högkvalitativa utbildningar så att farmacevter kan ta ansvar för att utveckla läkemedelsanvändningen i sjukvårdsteamet med patienten i centrum. 3. Tillräckligt antal utbildade och kompetenta farmaceuter för att säkerställa både patientnära farmaceutiska tjänster och utbildning av nya farmacevter både på basal och avancerade nivåer baserat på nationella och regionala behov Syftet med initiativet och rapporten är att säkerställa kompetenta och tillräckligt antal apotekare och receptarier (pharmacist) som kan stimulera till bättre och mer ansvar i läkemedelsanvändning för att förbättra folkhälsan. Farmacevterna behöver omfattande kompetens om läkemedel (innefattande grundläggande och tillämpad, vetenskaplig och klinisk) för att ge lämplig vård till patienter som använder läkemedel. Man säger vidare att utvecklingen av yrket, av apotekare, farmaceutiska forskare och utbildare, är starkt beroende av robusta och moderna utbildningsprogram för grund- och vidareutbildning. Vi behöver universitet och högskolor som ger högkvalitativ utbildning och deltar på ett socialt ansvarsfullt sätt för att möta behoven hos enskilda patienter och samhället som helhet. Dessutom säger man att det måste finnas en stark koppling mellan resultaten av farmaceutisk utbildning och de totala behoven av hälsa för nationer. Rapporten ger en baslinje och aktuellt status för omvandling och uppskalning av farmaceutiska utbildningar över hela världen och för att samarbete mellan alla intressenter, inklusive yrkesorganisationer och universitet för att diskutera utbildningsreformen på nationell nivå. Yrkets professionalism och etik En klassisk definition av den farmaceutiska professionen grundas på ett antal kriterier som en yrkesgrupp kan uppfylla [Denzin och Mettlin 1968 ]. Detta kan inkludera ett djuplodande och specifikt akademiskt ledarskap, en serviceinriktning till nytta för andra och en självständig social grupp med egna etiska och professionella normer. Detta skulle ge en större auktoritet i frågor som rör specialkunskapen, läkemedel. Detta har kritiserats eftersom det anses föråldrat och i stället har en specifik social funktion för att kontrollera informationsflödet om läkemedel (inte läkemedel som vara) framförts [Dingwall och Wilson 1995]. Det handlar alltså om professionens möte med läkemedelsanvändaren. 18 Detta sätter fingret på vilken roll apotekaren och receptarien ska ha som profession och som yrkesverksam. Som beskrivs ovan och i nästa kapitel har receptariens roll blivit mer och mer inriktad på information och på senare år en mer patientcentrerad rådgivning. Apotekarens roll har mer utvecklats mot specialistfunktioner inom läkemedelsindustrin och inom vården. Detta speglar också vilka etiska regler som ska gälla för den funktion man har. Etik och moral handlar om vad som är gott och vad som är ont, hur vi bör leva våra liv, hur vi bör handla och hur vi borde relatera till och bete oss mot andra [Kälvemark 2011]. Man brukar dela in de etiska perspektiven i tre grupper; konsekvensberoende (teleologisk)-, konsekvensoberoende- (deontologisk) och dygdetik. Under senare tid har vårdetik fått fotfäste för de inblandade professionerna, inklusive de apotekare och receptarier som arbetar här. Förutom det sistnämnda har biomedicinsk etik [Beuchamp och Children 2001] fått stor påverkan på den hälso- och sjukvårdsrelaterade etiken. I denna presenteras utifrån de olika etiska synsätten fyra etiska principer som bör vägleda personal; att göra gott, att inte skada, respekt för patientens autonomi och rättvisa. De två första kommer direkt från den Hippokratiska eden. Förutom dessa principer anges moraliska regler mellan vårdprofessionen och den vårdade. Den professionelle måste vara sanningsenlig och uppriktig, ha respekt för patientens integritet och att sätta patienten före allt annat. Förutom de etiska synsätt och grundläggande principer som anges ovan har de flesta områden där apotekare och receptarier verkar etiska riktlinjer för att tydliggöra moraliska dimensioner i arbetet och verka för etiskt förhållningssätt och beteende inom yrkeskåren. Inom farmaciområdet har detta blivit synonymt med GXP, dvs. Good Manufacturing Practice (GMP), Good Clinical Practice (GCP) Good Laborative Practice (GLP) och Good Pharmacy Practice (GPP). För Sverige har Sveriges farmacevtförbunds etikråd tagit fram etiska riktlinjer för farmacevter som jobbar i anslutning till apotek, hälso- och sjukvård [SFF 2003]. Dessa bygger i huvudsak på internationella riktlinjer för farmacevter på olika nivå och är framtagen av International Pharmaceutical Federation [FIP]. Marknadens kompetensbehov Det finns studier som fokuserat på resultatstyrda kärnkompetenser “curriculum” eller likartade kompetenser inom farmacin. Dessutom på nödvändig professionell skicklighet som behövs innan praktisk träning, och på behov av kliniska kompetenser (för referenser se Eriksson 2012). Men det fanns inga studier om vilken information om vilka förväntningar en blivande arbetsgivare eller kollegor har på kompetenserna hos en nyligen examinerad apotekare. Eftersom jag och kollegor på Lunds universitet skulle starta ett apotekarprogram var vi mycket intresserade av denna information. Vi tror att den är viktigt för att öka motivation för lärare och studenter och för att förbättra studenternas lärande. Vi genomförde alltså en studie för att identifiera vilken kompetens en apotekare behöver första dagen på jobbet [Eriksson 2012]. Den metod vi valde var den s.k. Delphitekniken, vilket innebär att en panel av experter var för sig först får lista sina förslag. Dessa förslag sammanställs och skickas till panelen för bedömning. Svaren sammanställs och sänds ut till panelen igen, eventuellt med kompletterade frågor. Experterna har då möjlighet att ändra sina 19 bedömningar efter vad som framkommit av de övrigas synpunkter. Avsikten är att nå konsensus. Vi genomförde en modifierad Delphi-studie i 3 steg där 40 experter skulle lista nödvändiga kompetenser för en nyutbildad apotekare. Listan innehöll 600 förslag som efter innehållsanalys reducerades till 120 kompetenser. I de två efterföljande stegen ombads experterna att klassa kompetenserna på en 4-gradig skala (4: nödvändig; 1: inte nödvändig). Experterna enades i steg tre om 48 nödvändiga kompetenser med medelvärde >3,5. Dessa kompetenser har klassificerats i sex grupper och har skrivits om till kärnkompetenser för apotekarprogrammet. De specifika apotekarkompetenserna (tabell 2.3) konkretiserar de mål som högskoleförordningen listar för apotekarutbildning. Vi bedömde att två kompetenser från högskoleförordningen saknades. Dessa lades till separat. Av de 48 nödvändiga kompetenserna klassades 11 som generiska. Tabell 2.3. Nödvändiga kompetenser för en apotekare enligt studie [Eriksson 2012] Klinisk farmaci/sjukvård Genomföra en läkemedelsintervju med patient Ta fram en aktuell läkemedelslista för en enskild patient Välja lämpliga beredningsformer av läkemedel för patient Välja lämplig beredningsform anpassad till individen och annan behandling Bedöma läkemedelseffekter och -biverkningar hos patienter Bedöma nytta och risk av olika läkemedelsbehandlingar Föreslå hur man startar och avslutar en läkemedelbehandling Avgöra dos i relation till nedsatta funktioner (njure, lever) Hantera läkemedel i vården enligt regelverk Bedöma läkemedelsinteraktioner Förklara för- och nackdelar med olika beredningsformer Ge råd och information till patient och kunna följa upp Kommunicera risker och nytta med läkemedelsbehandling till en patient Känna till risker för patienter med felaktig läkemedelsbehandling, de vanligaste orsakerna. Farmaci/apotek Expediera recept på ett säkert sätt med användning av de aktuella stödsystemen Identifiera avvikelser i recepthantering Tilllämpa good manufacturing practice (GMP) Tillämpa good pharmacy practice (GPP) Tillämpa grundläggande principer för hur man formulerar läkemedel Namnge de vanligaste produktnamnen för respektive läkemedelssubstans Farmakologi Tillämpa farmakodynamiska principer Tillämpa farmakokinetiska principer Bedöma koncentration-effekt samband för läkemedel Namnge de vanligaste läkemedelssubstanserna och dess användningsområden Bedöma bioekvivalens och utbytbarhet Vetenskaplig metod Tillämpa principerna för evidensbaserad medicin (EBM) Söka information om läkemedel och värdera källorna Kritiskt granska resultat av kliniska prövningar Kritiskt granska läkemedelsreklam och marknadsföring Tillämpa grundläggande principer för hur man utvecklar läkemedel Kunna identifiera problem och planera för hur de ska lösas Kommunikation, professionsspecifik 20 Ge råd till läkare på ett sätt som är anpassat till den professionen Kunna motivera kunder till att ta viktiga läkemedel Kunna motivera patienter till att ta viktiga läkemedel Samtala med patient med anpassning till individen Informera muntligt om olika aspekter av läkemedel till olika användargrupper på ett anpassat sätt Informera skriftligt om olika aspekter av läkemedel till olika användargrupper på ett anpassat sätt Bemöta patienter och anhöriga med respekt Kommunikation, generisk Skriva på engelska Använda teknikstöd vid muntlig presentation Kommunicera i grupp Analysera sitt ställningstagande och argumentera för detta Arbeta i team Samarbeta med andra professioner Professionalism, generisk Vara klar över den egna professionens betydelse i olika situationer och sin egen roll Bedöma och utveckla sin egen kompetens inom professionen Identifiera sina begränsningar och kunna hänvisa och lämna över till andra Agera med grundläggande etiskt förhållningsätt Agera med självkännedom och empatisk förmåga * Agera med grundläggande helhetssyn på människan med särskilt beaktande av de mänskliga rättigheterna* *Tillagt från högskoleförordningens bilaga 2 Examensordningen. Sammanfattning och kommentarer Som beskrivs i kapitel 1 har apotekar- och receptarieprofessionerna genomgått stora förändringar och vad som nu är kärnan och området inom farmaci är inte tydligt. Fokus på utövandet av farmacin har flyttats från ägande och apotekstillverkning till storskalig utveckling och produktion inom industrin och till rådgivning på apotek. Framtiden inkluderar sannolikt ett större behov av rådgivning generellt och expertkunskaper om läkemedel och läkemedelsanvändning i vården och i vårdteamet runt patienten. Den nya rapporten från FIP understryker detta behov ytterligare och ställer krav på stora förändringar i utbildningarnas fokus inför framtiden Apotekarutbildningar är skyddade yrkesutbildning inom EU och Examensförordningen reglerar kraven på utbildningarna. Detta gör i grunden utbildningarna teoretiska, akademiska och vägleder inte inför förändringarna inom professionerna, yrkena, behov på arbetsmarknaden och för befolkningen. Även om man i EU-direktiven anger vikten av att utbildningens akademiska karaktär bibehålls motsäger detta inte en modifiering av utbildningarna. Vad som sannolikt begränsar denna utveckling är de stela strukturerna hos lärosätena och att man inte är uppdaterad på förändringar i omvärlden som måste mötas med nya lärandemål för studenterna. Det kan vara svårt för universitet och högskolor att flytta resurser, undervisning och forskning för att ställa om utbildningarna för dessa nya behov och utmaningar. Det är då lättare att genomföra kurser av olika slag som efterutbildning och specialisering. Detta får dock inte hindra lärosätena att göra de stora förändringar även i grundutbildningarna som utvecklar och främjar professionernas och de olika yrkenas utveckling för att bli samhällets läkemedelsexpert och för att möta samhällets behov. 21 Den genomförda studien [Eriksson 2012] är unik, ligger helt i linje med FIP rapporten och ger en bra start för en systematisk genomgång i Sverige och i Europa om vad en apotekare ska kunna första dagen på jobbet. Denna studie kan också vara underlag för vad en receptarie ska kunna första dagen på jobbet. Detta och nästa kapitel om framtidsperspektiv och professionernas fokus kommer att kopplas till hur lärosätena kan utveckla sina examinationer, undervisning och forskning baserat på dessa lärandemål och till den professionella utvecklingen av yrkena och hur studenterna och yrkesverksamma kan ta ansvar för sin egen utveckling. Referenser AACP, American Association of Collage of Pharmacy Education. (2004).Centre for the Advancement of Pharmaceutical Education. Educational Outcomes. http://www.aacp.org/resources/education/documents/CAPE2004.pdf. (Verifierad 13 okt 2013) Beuchapt T, Childress J. Principles of Biomedical Ethics, %th Ed. New York: Oxford University Press. 2001 Denzin NK, Mettlin JC. Incomplete professionalization: The case of pharmacy. Social Forces 1968;46:375-81. Dingwall R, Wilson E. Is pharmacy really an “incomplete profession”? Perspecives on Socialproblems 1995;7:111-28. EHEA, European Higher Education Area (EHEA). The Bologna Process. http://www.ehea.info/. (verifierad 21 januari 2014) Eriksson T, Höglund P, Thome G, Edgren G. Development of Core Competencies for a new Master of Pharmacy Degree. Pharmacy Education, 2012;12:1-9. FIP. Global Education report 2013. International Pharmaceutical Federation. http://www.fip.org/files/fip/FIPEd_Global_Education_Report_2013.pdf (Verifierad 13 okt 2013) Kälvemark S. Etik i apoteksarbetet.. Från förskrivning till användning. Carlsten A, Castensson S (red) Stockholm: Apotekarsocietetens förlag 2011. Högskoleförordningen, Examensordningen bilaga 2. http://62.95.69.15/cgibin/thw?%24%7BHTML%7D=sfst_lst&%24%7BOOHTML%7D=sfst_dok&%24%7BSN HTML%7D=sfst_err&%24%7BMAXPAGE%7D=26&%24%7BTRIPSHOW%7D=forma t%3DTHW&%24%7BBASE%7D=SFST&%24%7BFORD%7D=FIND&%24%7BFREET EXT%7D=&BET=1993%3A100&RUB=&ORG=&%24 (verifierad 13 okt 2013) Pharmine. Pharmacy Education in Europe 2011. http://www.pharmine.org/Pharmine/. (verifierad 21 januari 2014) Sveriges Farmacevter. Etiska riktlinjer 2003. http://www.sverigesfarmaceuter.se/Documents/Etikr%C3%A5det/Etiska%20Riktlinjer%20 Sverige.pdf. (verifierad 21 januari 2014) 22 Kapitel 3. Arbetsplatser och arbetsuppgifter för apotekare och receptarier Inledning och vad detta kapitel handlar om I detta kapitel beskrivs var apotekare och receptarier arbetar idag, vilka arbetsuppgifter man har, har haft och hur dessa utvecklats, med fokus på apoteksfarmacin. Dessutom kommenteras möjlig vidare utveckling som underlag för ytterligare utveckling och fokus som beskrivs i nästa kapitel. Öppenvårdsfarmacin Sedan omregleringen av apoteksmarknaden och avskaffandet av Apoteket ABs monopol har apotekens samhällsuppdrag att verka för bättre läkemedelsanvändning försvunnit. Man har alltså kvar ett ansvar för information men inget uppdrag att bedriva utvecklingsarbete eller forskning. En del av denna verksamhet har tagits över av Läkemedelsverket. Forskningen inkluderar studier över läkemedelsrelaterade problem (LRP) hos apotekskunder; nyttan med att följa apotekspersonalens råd; användning av kliniska riktlinjer med kriterier på apotek för att slussa kunder rätt; samhällsekonomiska besparingar av apotekens verksamhet, allmänläkare positiva inställning till apotekets arbete med identifiering av LRP och hur det kan förbättra läkemedelsanvändningen hos patienten. Tidigare hade Apoteket AB lokalt anställda informationsapotekare som ansvarade för producentoberoende utbildning och information främst till primärvårdsläkare och att bedriva utvecklingsarbete tillsammans med Läkemedelskommittéerna. Denna resurs fanns på apoteken och användes även som en kompetensresurs regionalt och nationellt för apoteket. Redan flera år före avregleringen övertog landstingen själv denna resurs och har i huvudsak vidareutvecklat detta och har många apotekare anställda. Öppenvårdsapoteken drivs nu främst av apotekskedjor där flera av dem ägs av riskkapitalbolag. Det finns alltså en stor risk att ägarna ser till kortsiktiga vinster, att de farmaceutiska tjänsterna och kompetenserna blir lågt prioriterade och att det blir färre farmacevter (främst apotekare) på apotek. Teknikutvecklingen och distributionstjänster har ökat under senare tid. Patienter kan själv beställa sina läkemedel för direkt hemleverans, massor av patienter med hanteringsproblem av olika slag får också sina läkemedel dos-dispenserade maskinellt. Många av dessa tjänster är föremål för upphandling. Den stora frågan för utvecklingen av öppenvårdsfarmacin är om behovet av farmacevter med specialiserad kompetens inom t.ex. farmakoterapi och klinisk farmaci kommer att behövas på apotek. Läkemedelsverket har som en del i den nationella läkemedelsstrategin fått ett regeringsuppdrag att initiera och utvärdera en försöksverksamhet med s.k. strukturerade läkemedelssamtal på apotek. Försöksverksamheten ska enligt planen utformas för en avgränsad patientgrupp och syfta till att uppnå ökad följsamhet till ordinerad behandling [Regeringskansliet 2013]. Försöksverksamheten ska som en grundrutin bygga på ett förfarande där läkare remitterar till strukturerade läkemedelssamtal och farmaceuter 23 återrapporterar utfallet av det strukturerade läkemedelssamtalet till läkaren. Det ska även finnas en möjlighet för farmaceuter på apotek att i samråd med förskrivande läkare ta initiativ till ett läkemedelssamtal. Om studien faller väl ut kan apoteken få ersättning för sådan service på liknande sätt som i Storbritannien via National Health Services (NHS) program. Inom NHS har apotekare sedan flera år kunnat bli "supplementary prescriber", man har alltså kunnat "förnya recept". Nu kan apotekare också bli "independent prescriber" och ta eget ansvar för vissa nya ordinationer. I Sverige har distriktssköterskor denna möjlighet och en apotekare/farmacevt med reell kompetens tränad inom klinisk farmaci skulle kunna avlasta sjukvården och i många fall förbättra förskrivningen. Egenvård för att avlasta sjukvården kommer sannolikt att bli ännu viktigare i framtiden då samhällets offentliga resurser för sjukvård krymper ytterligare. Sortimentet av receptfria läkemedel har ökat och kommer sannolikt att öka ännu mer. Vissa receptfria läkemedel får numera försäljas i dagligvaruhandeln men råd får inte ges. Hänvisning ska i stället ges till farmacevt på apotek, vilket talar för ett behov av goda egenvårdskunskaper hos receptarier såväl som apotekare som jobbar på apotek. Inom EU betonas farmacevternas nyckelroll i rådgivningen till allmänheten om t.ex. receptfria produkter och när hänvisning till läkare bör ske. Detta är basen för ett dokument ”Good Pharmacy Practice” (GPP), framtaget av den farmaceutiska världsorganisationen FIP i samarbete med WHO [Standards for Quality of Pharmacy Services 2010]. Ett svenskt GPPdokument blev klart 2011 [God apotekssed 2011]. Apoteksaktörernas branschorganisation, Sveriges apoteksförening betonar också apoteken rådgivning som central [Vitbok 2013]. Sjukhusfarmacin Som beskrivs tidigare har sjukhusapoteken traditionellt haft en ledande roll i sjukhusens läkemedelsförsörjning, utveckling och forskning. Många expertfunktioner har utvecklats och många sjukhusapotek har haft anställda apotekare som forskare (professorer, docenter, disputerade, doktorander) för att utveckla läkemedelsanvändning och läkemedelsinformationen. Dessa forskare och mycket erfarna apotekare har också haft ett regionalt ansvar och kunnat stötta mindre sjukhusapotek och genomföra olika typer av klinisk-farmakologisk och biomedicinsk forskning. Det har på många ställen funnits fullskaliga laboratorier. Förutom enkla distributions och tillverkningstjänster har sjukhusapoteken också bedrivet avancerad läkemedelsinformation via regionala läkemedelsinformationscentraler, upphandlingstjänster, utveckling och tillverkning av speciella patientberedningar, utbildning till vårdpersonal, kvalitetsgranskning av läkemedelsanvändningen, kvalitetsansvar för dialys-radiofarmaka-medicinska gaser, sortimentsstyrning och läkemedelsservice på avdelningsnivå, logistik och tillverkning vid kliniska prövningar etcetera. Alla dessa tjänster och kompetenser samordnades och sjukhusapoteken var ofta Läkemedelskommitténs och sjukhusets nav och kompetenscentrum för läkemedel och läkemedelskompetens. Detta var före omregleringen av apoteksmarknaden då Apoteket AB ägde och drev alla sjukhusapotek. Då och även nu kan sjukvårdshuvudmännen (landsting och regioner) äga och driva sjukhusapotek. Nu väljer de i huvudsak att upphandla hela eller delar av 24 sjukhusfarmaciverksamheterna. På flera håll i landet har detta inneburit att olika apoteksföretag har ansvar för olika tjänster och sjukhusapotekens lokaler har delats upp mellan de olika företagen. Detta har inneburit en fragmenterad och mer slimmad verksamhet där i huvudsak pris styr upphandlingarna. De tjänster som främst upphandlats är läkemedelsdistribution (till avdelningsförråd), vätskevagnar, tillverkning (extempore, kliniska prövningar) och läkemedelsservice (påfyllnad och ansvar för avdelningsförråds sortiment). Även olika typer av service för kliniska prövningar, kvalitetsgranskning av läkemedelsförråd, ansvar för medicinska gaser, radiofarmaci och dialys samt olika former av klinisk farmaci upphandlas. Det sistnämnda har landsting och regioner i huvudsak tagit eget ansvar för och många farmacevter (främst apotekare) jobbar nu med denna verksamhet anställda direkt av ett sjukhus eller i primärvården. Speciellt i Skåne har denna utveckling gått fort baserat på LIMM som beskrivs senare. För att hålla samman och ansvara för läkemedelssäkerheten har sjukhusen anställt chefapotekare. Dessa har oftast (och i samarbete med chefläkaren) delansvar för att vidmakthålla och utveckla patientsäkerheten och läkemedelshanteringen. Chefapotekare är ofta de mest rutinerade och erfarna apotekarna och cheferna från sjukhusapoteken. Ofta jobbar dessa i ett team med läkare, sjuksköterskor och fler apotekare. En utmaning för sjukhusfarmacin är om man med farmaceutiska tjänster systematiskt och kontinuerligt kan förbättra läkemedelsanvändningen inom vården. För att identifiera ett sådant behov är det värdefullt med ett kvalitetssystem där man kan följa kvalitetsförbättringar över tiden och med införande av nya farmaceutiska och andra tjänster och rutiner. Internationellt har olika organisationer arbetet med riktlinjer och kvalitetssystem för hur man skall arbeta med dessa frågor. Mycket av utvecklingen av kvalitetssystem har drivits av farmacins företrädare. National Health Service i Storbritannien har tagit fram ett dokument för bättre läkemedelsanvändning [Hospital medicines management framework 2003]. American Society of Health service Pharmacists har genomfört årligen återkommande nationella undersökningar baserat på framtagna kriterier. Dessutom har en övergripande självvärderingsdatabas [ASHP Self Assessment tool] och ett dokument för mer detaljerad självskattning och jämförelser tagits fram [High Performace Pharmacy]. FIP/WHO har i ett dokument ”Global Hospital Farmaci” producerat ett antal statements för bra läkemedelsanvändning [Basel Statements 2008] och dessutom nu ett världsöverspännande dokument för Good Pharmacy Practice [Standards for Quality of Pharmacy Services 2010]. Problemet med dessa dokument är att de huvudsakligen fokuseras på vad sjukhusapoteket presterar. I Sverige finns tvingande författningar och förordningar främst för tillverkning och hantering av läkemedel men inga generella riktlinjer/kvalitetsstandarder för hur man skall kvalitetssäkra läkemedelsanvändningen och hanteringen i ett större perspektiv. Ett ledningssystem för kvalitet i sjukvården (SIS/TK457) håller på att tas fram men direkt fokus på läkemedel finns inte. Detta skulle behövas för att utveckla läkemedelsanvändningen och säkerheten och beskrivs i nästa kapitel (Medicines Management). 25 Marknadsföring och försäljning Sedan mer industriell tillverkning och konkurrens mellan företag och produkter startade har apotekare tillhört dem som jobbat som ”läkemedelskonsulenter”, ofta som ett inledande jobb för vidare anställning som produktspecialist, produkt- och marknadschef etc. inom läkemedelsindustrin. Under de senare åren har flera olika förändringar gjort att denna marknad och därmed arbetstillfällen radikalt har minskat. Sjukvården har infört olika ekonomiska styrmedel som i verkligheten reglerar läkarnas fria förskrivning. Upphandlingar till sjukhusen, måltal, måltalsrelaterad ersättning till sjukvårdsenheter och begränsningar i sjukvårdens samverkan med läkemedelsindustrin är några exempel. Inom industrin har budgeten för marknadsföring minskat och egna åtgärdssystem för att upprätthålla en hög säkerhet och trovärdighet har väsentligt sanerat och minskat antal kontakter. Kraven både från sjukvården och från industrin att presentera bevis för kliniska nyttor har ökat och försäljningsaktiviteter direkt mot förskrivare har minskat till förmån för information riktade mot läkemedelskommittéer mm. Under senare år har apoteksbranschen och liknande aktörer identifierat en marknad för tjänsteförsäljning inom farmaciområdet som kan upphandlas av sjukvården. Detta beskrivs under ”sjukhusfarmaci” ovan. Det är osäkert vad detta segment får för betydelse inför framtiden. Läkemedelsutveckling och kontroll Läkemedelsindustrin satsar enorma resurser på utveckling av nya läkemedel och förädling av befintliga. På samma sätt satsar läkemedelsmyndigheterna mycket stora resurser på att bedöma nytta och säkerhet av dessa produkter. Mycket av patientsäkerhetsarbetet har initierats av olika typer av ”katastrofer”, där Talidomid (Neurosedyn) bara är ett exempel, antagligen det värsta som gav mer än 10 000 missbildade foster. Efter detta har läkemedelsmyndigheter nationellt och numera i internationellt samarbete utvecklat gemensamma riktlinjer för godkännande av läkemedel [ICH]. Dessutom för alla tänkbara detaljer vid planering, genomförande och rapportering av studier före och efter godkännande inom USA och inom EU [EMA]. Processen för detta arbete är mycket komplicerad och detaljerad och det finns stora pengar och tid att spara från både myndigheter och industri om procedurerna kan planeras och genomföras enligt instruktionerna redan mycket tidigt vid utveckling av potentiellt nya produkter. Receptarier men främst apotekare jobbar på båda sidor med utveckling och kontroll inom specifika prekliniska (kemi, biologi, farmaci, farmakologi, toxikologi) och kliniska områden (farmakologi, farmaci, kliniska studier) som forskare, med projekten, med kliniska prövningar, med godkännandeproceduren, med andra regulatoriska arbetsuppgifter, med teknologisk utveckling av beredningsformer, med industriell tillverkning etcetera. Utvecklingen av nya läkemedel är kostsam och tidskrävande och det finns sannolikt ett behov att mer effektivt koordinera och coacha detta i varje steg och sammanhållet i utvecklingen. För närvarande finns ingen utbildning eller profession för detta och industri och myndigheter lägger mycket kraft på internutbildning. Speciellt problematiskt är det för små innovativa företag som skulle behöva stöd tidigt i utvecklingen. En apotekare med rätt grundutbildning 26 borde vara den profession som enklast och mest effektivt kan fylla denna utbildnings- och kompetenslucka. Undervisning Många apotekare och viss receptarier jobbar som lärare och kursansvariga vid farmaceutiska utbildningar och även vid utbildningar för läkare, sjuksköterskor och för andra yrkeskategorier. Det är svårt att sammanfatta omfattningen av det senare nationellt men det är mycket viktigt för yrkets och professionerna utveckling att man visar sin kompetens för andra professioner redan under deras utbildning. Mycket av den framgång som redovisas med LIMM-modellen beror på detta. Studenter och färdigutbildade läkare och sjuksköterskor (se öppenvårdsfarmaci ovan) har under de senaste 10 åren utbildats i farmakologi, farmakoterapi, evidensbaserad medicin, läkemedelsgenomgångar, läkemedelsavstämningar och uppfattas naturligt som läkemedelsexpert. Apotekare har länge jobbat som informationsapotekare (se öppenvårdsfarmaci ovan) numera oftast anställda av landstingen. Intresset för producentoberoende utbildning om läkemedel borde fortsätta att öka i landstingen för att optimera utfallet av läkemedelsbehandlingen. Apotekaren som forskare Apotekarutbildningarna har en utpräglad akademisk inriktning (se kapitel 3 ovan) och lämpar sig utmärkt som underlag för forskarutbildning. Apotekare disputerar inom typiska farmaceutiska områden som galenisk farmaci, farmakologi, farmakokinetik och samhällsfarmaci. Men baserat på traditionella inriktningarna även inom kemiska ämnesområden. Många svenska apotekare står bakom stora innovationer och samarbetet mellan universitet och industri har varit utvecklat. Under de senaste åren har apotekare även börjat disputera inom patientinriktad klinisk farmaci i Lund, Uppsala och Kalmar. Farmacevten som chef och ansvarig på apotek Som beskrivs ovan var apotekaren traditionellt apoteksägaren och även efter bildandet av Apoteksbolaget var apotekaren chef för apoteken och det fanns inte så många andra karriärvägar på öppenvårdsapotek. Efter detta har, framför allt på öppenvårdsapotek, receptarien tagit över som föreståndare/apotekschef. Numera finns det inga formella krav på utbildning för att vara chef på apotek. Endast apotekare, eller annan farmaceut med tillräcklig kompetens och erfarenhet för uppgiften får utses till läkemedelsansvarig enligt lagen om öppenvårdsapotek (2009:366). Uppgiften som läkemedelsansvarige får normalt omfatta högst tre öppenvårdsapotek. Enligt Läkemedelsverkets föreskrifter för apoteksverksamhet (LVFS 2013:14, 4 §) får endast den som är legitimerad eller har ett särskilt förordnande att utöva yrke som apotekare eller receptarie utses till läkemedelsansvarig. För att kunna utses till läkemedelsansvarig ska en receptarie ha dokumenterad yrkeserfarenhet från apoteksverksamhet. Dokumenterad erfarenhet ska också finnas från kvalitetsrelaterade arbetsuppgifter vilka kan ha utförts vid apotek, läkemedelsindustri eller motsvarande. Även utbildning eller annan erfarenhet och kompetens relevant för uppgiften kan beaktas. En receptarie ska dessutom ha goda kunskaper om krav hänförliga till verksamhet vid öppenvårdsapotek och läkemedelshantering. 27 Sammanfattning och kommentarer Receptariens och apotekarens arbetsplatser och arbetsuppgifter omfattar många olika branscher och inriktningar och kan vara oerhört avancerade och kan förbättra patientvården och stimulera utvecklingen av läkemedelsutveckling och användning i samhället. Olika typer av mer kliniska- och patientinriktade aktiviteter behövs. Många är redan utvecklade som anges i nästa kapitel men behöver spridas och tillämpas som beskrivs i därefter kommande kapitel. Referenser God apotekssed i Sverige (GPP). Apotekarsocieteten. http://www.apotekarsocieteten.se/upload/GPP.pdf (verifierad 21 januari 2014) ASHP Self Assessment tool. American Society of Health Service Pharmacists. ASHP HealthSystem Pharmacy 2015. http://www.ashp.org/DocLibrary/Policy/2015/2015-SelfAssessment-Tool.aspx. (verifierad 21 januari 2014) Basel Statements 2008. International Pharmaceutical Federation. The Global Conference on the Future of Hospital Pharmacy.http://www.fip.org/CONGRESS/globalhosp2008/?id=776. (verifierad 21 januari 2014) EMA, European Medicines Agency (http://www.ema.europa.eu/ema/). High Performace Pharmacy. The Health Systems Pharmacy Executive Alliance. http://www.highperformancepharmacy.com (verifierad 21 januari 2014) Hospital medicines management framework. The Department of Health. Medicines management in NHS Trusts: 19 September 2003. http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGui dance/DH4072184. (verifierad 21 januari 2014) ICH, The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use. www.ich.org (verifierad 21 januari 2014) Regeringskansliet. Nationell läkemedelsstrategi. Handlingsplan 2013. Artikelnummer: S2012.012. Standards for Quality of Pharmacy Services. International Pharmaceutical Federation. Joint FIP/WHO Guidelines on Good Pharmacy Practice. Working document QAS/10.352.1 Sept 2010. http://www.who.int/medicines/services/expertcommittees/pharmprep/CLEANRev2Final-GPP-StandardsQ-PharmacyServices-QAS10-352_Sept2010.pdf. (verifierad 21 januari 2014) Vitbok. Sveriges apoteksförening. http://www.sverigesapoteksforening.se/wpcontent/uploads/121218-Apotekens-roll-i-samhället-low.pdf (verifierad 21 januari 2014) 28 Kapitel 4. Koncept och inriktningar för framtid som läkemedelsexpert Inledning och vad detta kapitel handlar om Som diskuterats i tidigare kapitel borde receptarien vara expert på rådgivning, generellt om hälsa och specifikt om läkemedel. Apotekaren borde dessutom vara expert på utveckling och användning av läkemedel. Detta kapitels senare avsnitt handlar om detta. Först ges förklaringar och tillämpningar av viktiga koncept och principer för utvecklingen inom dessa områden. Förenklat kan vi benämna detta evidensbaserad farmaci. Alltså hur evidensbaserad medicin, medicines management, klinisk farmaci och farmaceutisk omsorg hänger ihop. LIMM-modellen är ett sätt för den kliniska apotekaren att sammanlänka och tillämpa dessa koncept för att bli läkemedelsexpert. Evidensbaserad medicin Inledning Läkemedel är samhällets mest testade och utprovade produkter. Men nyttan som bevisats i kliniska prövningar kan ofta inte uppnås i vanlig sjukvård. Det medicinska och farmaceutiska kunskapsområdet dubblas på 10 år, det finns mer än 25 000 medicinska tidskrifter och 3 miljoner nya artiklar produceras per år. Eftersom kraven från samhället, patienter, kunder och andra intressenter ökar behövs en systematik för hur man bäst hjälper patienterna och samhället och dessutom upprätthåller sin egen kompetens. Evidensbaserad medicin (EBM) kan praktiseras för dessa syften och för farmacevter kan begreppet evidensbaserad farmaci användas [Wiffen 2001]. För att kunna tillämpa EBM behöver praktikern en grundläggande förståelse för begrepp och terminologier som presenteras nedan. Underlaget till denna text är hämtat från många olika källor och egna erfarenheter men är i huvudsak baserat på fem källor [Sackett 1996, Wiffen 2001, Donobedian 2003, Greenhaulgh 2010, Cipolle 2012]. Definition och modell för att tillämpa EBM Definitionen på Evidence Based Medicine (EBM) är enligt originalversionen från David Sackett ”integrating individual clinical expertise and the best external evidences” [Sackett 1996]. En lite mer förklarande och översatt text ges i faktaruta 4.1. Utgångspunkten är alltså att identifiera bästa externa beviset för nyttan (från studier av populationer) och sedan värdera betydelsen av detta när man väljer, justerar och följer upp behandling mot uppsatta mål. Allt detta måste göras i samverkan med patienten. Faktaruta 4.1. Evidensbaserad medicin (EBM) enligt Sackett [1996], fritt översatt EBM är ett samvetsgrant och klokt användande av det för närvarande bästa beviset för vården av en enskild patient. EBM är integrering av individuell klinisk kompetens och tillgängliga externa bevis från systematisk forskning Läkemedelsindustrin vill få oss att tro att just deras preparat eller behandling är den effektivaste, säkraste, totalt sett mest ekonomiska och framför allt enklaste att genomföra. Så 29 kan det givetvis inte vara. Patientindividualisering är i stället nyckelordet. Även om förbättringar har skett skiljer sig patienterna i kliniska prövningar från de som får behandlingen i vardagssjukvården. Detta gäller främst äldre patienter, med många sjukdomar och många behandlingar. Dessa är ofta exkluderade från kliniska prövningar men det är de som använder mest läkemedel. I kliniska prövningar är dessutom patienterna mer följsamma till behandlingen. Det har framförts som kritik mot EBM att det redan praktiseras av de flesta, att det är kokbokmedicin, att det är ett sätt att minska kostnader på kort sikt och att det enbart är grundat på metaanalyser och randomiserade studier. Allt detta är fel. I stället är EBM ett sätt att utveckla sin kompetens och ompröva sina beslutsprocesser som ett underlag för bästa behandling för en patient, den mest effektiva och minst riskabla samt att utnyttja resurserna på bästa sätt. EBM omfattar diagnos, prognos och behandling och handlar om att systematisera sitt förhållningssätt till detta. En teoretisk modell för att praktisera EBM ges i faktaruta 4.2. Denna modell kan fungera som en mall som presenteras mer i appendix 1. Faktaruta 4.2. Teoretisk modell för att praktisera Evidensbaserad medicin Omvårdnad av patient genererar många frågor 1. Översätt dessa till frågor som är möjliga att besvara. 2. Sök reda på de bästa bevisen från bästa källan 3. Granska bevisens validitet (sanningshalt) och användbarhet (storleken av behandlingseffekterna) 4. Värdera resultaten för den enskilda patienten (effekter och livskvalitet mot risker och kostnader) på kort och lång sikt. 5. Diskutera och välj strategi tillsammans med patienten 6. Utvärdera effekterna Vetenskapliga bevis för nytta De flesta organisationer som genomför systematiska översikter identifierar först vilka studier som finns inom området. Därefter bedömer man varje enskild studies kvalitet och den samlade dokumentationens evidensstyrka enligt tabell 4.1. Figur 4.1 försöker åskådlig göra detta sammanfattat. I Sverige använder t.ex. SBU och Socialstyrelsen detta för sina nationella riktlinjer. Socialstyrelsen gör även jämförelser av effektivitet, säkerhet och hälsoekonomi och prioriterar åtgärder från 1-10. Tabell 4.1. Studiers kvalitet samt evidensstyrka av samlade dokumentationen Studiers kvalitet (bevisvärde för enskild studie) Högt; Stor randomiserad kontrollerad studie (RCT), helst dubbel-blind, som väl uppfyller på förhand uppställda kriterier Medelhögt; Stora studier med matchade, geografiska kontroller etc. Lågt; Retrospektiv studie, okontrollerade studier, studier med stora bortfall, studier som dåligt uppfyller på förhand uppställda kriterier Inget; Expertutlåtande, fallbeskrivningar 30 Evidensstyrka (vetenskapligt underlag för bevis från studier) Starkt; >2 studier med högt bevisvärde eller god systematisk översikt. Måttligt; 1 studie med högt bevisvärde +> 2 med medelhögt. Begränsat; > 2 studier med medelhögt bevisvärde. Otillräckligt; Annat underlag. Figur 4.1 Vetenskapligt bevisvärde av olika typer av studier och sammanställningar. 1 är högst. Beräkning av potentiell nytta från vetenskapliga studier I en studie (A) jämfördes läkemedel x med kontroll för att förebygga hjärtinfarkt under ett år. I läkemedelsgruppen fick 20 av 1000 hjärtinfarkt och i kontrollgruppen fick 30 av 1000 hjärtinfarkt. Läkemedel ökar alltså andelen patienter som inte får hjärtinfarkt från 97 till 98 %. Ur detta kan relativ riskreduktion, absolut riskreduktion och hur många som behöver behandlas för att undvika en hjärtinfarkt (numbers needed to treat) beräknas. Detta sammanställs i tabell 4.2. I en annan studie (B) var risken för hjärtinfarkt 10 gånger lägre. Som illustreras i tabell 4.2 påverkas inte den relativa risk reduktionen eftersom denna inte tar ställning till den totala risken bara skillnaderna mellan behandlingarna. Tabell 4.2. Teoretisk beräkning av nyttor baserat på resultat från studier Studie Kontroll Läkemedel A K 30/1000 LM 20/1000 B 3/1000 2/1000 Relativ Risk Reduktion (%) RRR=(K-LM/K) (0,03-0,02/0,03)= 0,33=33% (0,003-0,002)/ 0,003 =0,33 =33% Absolut Risk Reduktion (%) ARR=K-LM 0,03-0,02= 0,01=1% 0,003-0,002= 0,001=0,1% Numbers Needed to Treat NNT=1/ARR 1/0,01=100 1/0,001=1000 Denna typ av data kan beräknas från de flesta studier. På samma sätt kan risker beräknas och nytta kan ställas mot risker. Igen måste det poängteras att dessa beräkningar baserat på kliniska studier av populationer som inte självklart är direkt överförbart till en specifik patient. Genom att läsa vilka patientgrupper som ingått i studierna kan man dock ta hänsyn till detta och få ett bättre underlag att värdera patientens möjliga nytta och risker. Lägg märke till att de systematiska sammanställningarna omfattar enskilda behandlingars nyttor och risker men även metoder som används i sjukvården. Cochrane Library of Systematic Reviews [Cochrane Library] har systematiska översikter över allt detta även för interventioner som läkemedelsgenomgångar och läkemedelsavstämningar. Att kunna använda denna källa och även andra evidensbaserade 31 källor för val och individuell anpassning av behandlingen är kompetenser som en läkemedelsexpert måste ha. En modell för detta beskrivs i appendix 1 Medicines Management För att verkligen fokusera på patientsäkerhet och bättre läkemedelsanvändning måste helhetsperspektivet beaktas. Detta har nu i anglosaxiska länder fått namnet Medicines Management som definierats av Keele Universitet, “Medicines Management seeks to maximise health gain through the optimum use of medicines”[Keel university]. It encompasses all aspects of medicines use, from the prescribing of medicines through the ways in which medicines are taken or not taken by patients”. Enligt engelska NHS [NHS 2003] har Medicines Management två nyckelkomponenter, klinisk nytta och kostnadseffektivitet samt säker (safe) och säkrad (secure) hantering. En svensk översättning av Medicines Management skulle kunna vara ”styrning av läkemedelsanvändning” Ett underlag för ett svenskt kvalitetssystem för bättre läkemedelsanvändning på sjukhus har tagits fram, High Performance Medicines Management (HPMM) [Eriksson 2011]. Baserat på tidigare sammanställning av internationella och nationella studier, erfarenheter, regelverk och framtida utmaningar har 110 kriterier tagits fram. I en 2-stegs Delphi studie har sedan experter bedömt hur viktiga kriterierna är. Dessa bedömningar ligger till grund för poängsättning och viktning i kvalitetssystemet (Faktaruta 4.3). Syftet är att identifiera och ge stöd för att lösa kvalitetsbrister i läkemedelsanvändningen på sjukhus. Genom benchmarking och kontinuerligt arbete mot uppsatta mål ges stöd och förutsättningar för ett systematiskt och medvetet förbättringsarbete som hela organisationen kan sträva mot. Revisionen genererar poäng beroende på hur väl man uppfyller de 110 fastställda kriterierna. Kvaliteten belyses baserat på 3 dimensioner (patientens läkemedelsanvändning, vårdens läkemedelshantering och ledning/styrning) och 3 domäner (patientsäkerhet, ekonomi och miljö). Baserat på ett viktningssystem för varje kriterium genererar metoden poäng för respektive dimension och undergrupper samt för domänerna. Dessutom ger revisionen förslag på de förbättringsmöjligheter som ger störst påverkan på kvaliteten (poängen) ur de olika perspektiven. Baserat på de förbättringar som ger högst påverkan på de olika dimensionerna och domänerna diskuteras ett framtaget förslag. Tanken är att enskilda sjukhus/divisioner/kliniker skall besvara frågorna, få sin kvalitet genomlyst och få förslag på hur kvaliteten kan förbättras. Systemet kan användas för öppna jämförelser och ger stöd och förutsättningar för medicinsk och farmaceutisk utveckling till ”high performance hospital” där landsting och regioner själv kan genomföra förbättringar eller köpa in (upphandla) konsulttjänster eller bemanning för att förbättra kvaliteten. Ägarfrågan, förvaltningen och expertkunskaperna om systemet och kvalitetskriterierna är viktigt för möjligheten att utveckla och implementera detta system nationellt och internationellt. Kompetens om hur kvalitet kan utvecklas för de 110 kriterierna skulle kunna vara ett utmärkt fokus i en apotekarutbildning och för en specialisering i sjukhusfarmaci. En lista med alla kriterierna ges i appendix 2. 32 Faktaruta 4.3. I HPMM har kriterierna fördelats mellan 3 olika dimensioner. Varje kriterium har bedömts för var och en av de 3 domänerna. Dimensioner 1: Patientens läkemedelsanvändning 1. Läkemedelsanvändning och uppföljning 2. Patientstöd 2: Vårdens läkemedelshantering 3. Läkemedelsförsörjning 4. Ordination/ förskrivning och dokumentation 5. Iordningsställande och administrering 3: Övergripande strategiskt läkemedelsarbete 6. Rapportering, uppföljning och utveckling av läkemedelsförvaltning 7. Human Resources 8. Styrning Domäner 1. Patientsäkerhet 2. Ekonomi 3. Miljö Klinisk farmaci och farmaceutisk omsorg För att få ett bra resultat (outcome) av vården måste man ha bra strukturer (läkemedel, personal etc.), bra processer (fungerande rutiner, ansvarsfördelning, vårdförlopp etc.). Donobedian har beskrivet detta på ett sätt som är mycket viktigt för hur farmacin kan utvecklas i samverkan med vården för att nå målet bra utfall i läkemedelsbehandlingen och annat som beskrivs inom klinisk farmaci och farmaceutisk omsorg [Donobedian 2003]. Under de senaste decennierna har antalet läkemedel och användningen av läkemedel ökat och apoteksfarmacin speciellt den sjukhusanslutna har mer inriktats på att använda läkemedlen rätt. Detta beskrivs ovan som ”medicines management”. Den del av läkemedelsbehandlingen som hanteras av apotekare kallades tidigt klinisk farmaci, “clinical pharmacy och startade i USA som begrepp. Detta innefattade aktiviteter som i huvudsak var relaterade till uppföljning av läkemedelseffekter med blodkoncentrationsmätningar och farmakokinetiska beräkningar, dvs. TDM (Therapeutic Drug Monitoring). Senare har ESCP (European Society of Clinical Pharmacy) definierat klinisk farmaci som ”a health speciality, which describes the activities and the services of the clinical pharmacist to develop and promote the rational and appropriate use of medicinal products and devices”[ESCP]. Som en reaktion på att klinisk farmaci inte var tillräckligt patientcentrerat definierade Mikael redan 1975 ”Pharmaceutical care”. 1990 definierade Hepler och Strand om konceptet till ”The responsible provision of drug therapy for the purpose of achieving definite outcomes that improve a patient´s quality of life” och utvecklingen satte fart först I USA och sedan i England [Hepler och Strand 1990]. Detta har nu blivit en filosofi och vision för hur apoteks- och sjukvårdsfarmaci ska bedrivas. Trots allt har det varit svårt att få vårdens företrädare att förstå begreppens innebörd och nytta. Därför har Medication Therapy Management (MTM) införts [APA]. En sammanställning och översättning av grundkoncepten ges i Faktaruta 4.4. Huvudmålsättningen med alla koncepten är att identifiera, lösa och förebygga läkemedelsrelaterade problem (LRP) hos patienten och 33 för samhället. Det finns massor av definitioner av LRP och hur dessa ska grupperas och användas kliniskt och inom forskning. Detta sammanställs i faktaruta 4.5. För en mer omfattande genomgång se översiktartikeln av Van Mil [2004]. Observera att klinisk farmaci är en hälsovetenskap och att LRP systematiskt måste identifieras, lösas och förebyggas och nyttan bevisas genom att dokumentera detta. Då måste LRP klassas genom ett valt system där sannolikt något av systemen enligt faktaruta 4.5 är lämpligast. Faktaruta 4.4. Viktiga grundbegrepp inom klinisk farmaci, fritt översatta Klinisk farmaci (Clinical Pharmacy) [ESCP]. En specialistfunktion inom hälso och sjukvården som beskriver aktiviteter och service genomförda av kliniska apotekaren för att utveckla och säkerställa rationell och lämplig användning av medicinska produkter och hjälpmedel. Farmaceutisk omsorg (Pharmaceutical Care) [Hepler och Strand 1990] Ansvarsfullt tillhandahållande av läkemedelsbehandling med syfte att åstadkomma verkliga utfall i behandlingen som förbättrar patientens livskvalitet. Farmakoterapi optimering (Medication Therapy Management)[APA] Beskriver en rad hälso och sjukvårdstjänster som tillhandahålls av apotekare, läkemedelsspecialisten I vårdteamet, för att optimera utfallet för den enskilda patienten Faktaruta 4.5. Definitioner och indelning av läkemedelsrelaterade problem, fritt översatt. Cipolle [2012]. Pharmaceutical Care Network [PCNE 2012] En oönskad patientupplevelse som En händelse eller omständighet som innefattar involverar läkemedelsbehandling som läkemedelsbehandling som faktiskt eller potentiellt faktiskt eller potentiellt påverkar det påverkar det önskade hälsoutfallet önskade patientutfallet Indelas enligt Indelas enligt Problem • Behov av ytterligare behandling • Behandlingens effektivitet • Onödig läkemedelsbehandling • Biverkningar • Fel läkemedel • Behandlingskostnader • För låg dos • Övrigt Orsak • Läkemedelsbiverkning • Läkemedelsval • För hög dos • Beredningsform • Inte följsam • Dosval • Behandlingstid • Läkemedelsanvändning/delning • Logistik • Patient • Övrigt I Sverige har enskilda farmacevter bedrivit klinisk farmaci under många år men kanske inte systematiskt och med verkligt patientfokus förrän de senaste åren. 1993 skrev jag tillsammans med Maria Strinnö (numera Storey) och Eva Wikström (Einarsson) en sammanställning på 34 uppdrag av Apotekarsocieteten, föreningen för sjukhusfarmaci [Strinnö 1993]. I denna sammanställning ”Klinikorienterad farmaci- -en sammanställning om bakgrund, definition och förslag tillämpbara i svensk sjukvård” vågade vi inte använda ordet klinisk farmaci för att inte stöta oss med läkare och sjuksköterskor. Nu har det ändrats och farmacevter jobbar som ”kliniska apotekare” på många ställen i landet. Framför allt i Skåne och i Uppsala där betydande utveckling och forskningsverksamhet bedrivits. Här har också sedan mer än 10 år kortare och längre kurser i klinisk farmaci genomförts. Grunden i dessa utbildningar är att farmacevten ska lära sig att systematiskt identifiera läsa och förebygga läkemedelsrelaterade problem, i huvudsak baserat på läkemedelsgenomgångar och läkemedelsavstämningar. Behovet av denna verksamhet har blivit tydligare nationellt genom att Sveriges kommuner och landsting (SKL) har två nationella patientsäkerhetssatsningar om läkemedel och att Socialstyrelsen har en föreskrift om läkemedelshantering [Socialstyrelsen 2012] som reglerar området. Båda dessa satsningar bygger mycket på den modell som tagits fram i Lund, LIMMmodellen (Lund Integrated Medicines management) för att tillämpa klinisk farmaci. LIMM-modellen (Lund Integrated Medicines management) Detta är grunden för den Skånemodell som nu tagits fram för multidisciplinära läkemedelsgenomgångar och avstämningar som är basen i ersättningsmodell för sjukhusen. Om kliniska apotekare genomför sin del i modellen får sjukhuset högre ersättning. Detta har inneburit att sjukvården har anställt många apotekare på varje sjukhus. LIMM-modellen är en systematiskt och evidensbaserat modell för att förbättra läkemedelsbehandlingen på sjukhus. Den består av aktiviteter, ansvar, verktyg och instruktioner för att förbättra systematiken i en patients läkemedelsanvändning från inskrivning till utskrivning från ett sjukhus och vidare i vårdkedjan. Detta beskriv kort i faktaruta 4.6. Faktaruta 4.6. Förenklad beskrivning av aktiviteter i LIMM-modellen. 1/ Läkemedelsavstämning vid inskrivning. 1A. Genomförs av apotekare med LIMM Läkemedelsintervju-formulär, del 1-3, beroende på läkemedel, sjukdomar och patientkaraktäristika. Del 1: identifiering av aktuell läkemedelslista. Del 2: adderar frågor om praktisk hantering, kunskap samt följsamhet. Del 3: adderar fördjupade frågor om följsamhet och attityder 2/ Läkemedelsgenomgång och monitorering: 2A. Genomförs av apotekare med LIMM Läkemedelsgenomgång-formulär. 2B. Genomförs av sjuksköterska med LIMM Symptomskattnings-formulär 2C. Aktiviteterna sammanställs av vårdteamet i Vårdplan för läkemedel och dokumenteras i patientens journal. Läkaren är ansvarig för ordinationsändringar 3/ Läkemedelsavstämning vid utskrivning: 3A. Läkaren skriver LIMM utskrivningsinformation inkluderande en läkemedelsberättelse och läkemedelslista. 3B. Apotekaren genomför kvalitetskontroll av LIMM utskrivningsinformation, med speciellt formulär och återrapporterar till läkaren innan utskrivning. Nyttan i processen och i utfallet (kliniskt, ekonomiskt, humanistiskt) har dokumenterats i fyra disputationer, 20 vetenskapliga publikationer, mer än 50 rapporter och har nyligen 35 sammanfattats [Eriksson 2013]. I studierna har mellan 60 och 4300 patienter ingått och de har genomförts dels på ett universitetssjukhus och dels på ett länsdelssjukhus. Exempel på nyttor från studier är att aktiviteter vid inskrivning och under vårdtid minskade oidentifierade läkemedelsrelaterade problem från 9 till 1; minskade olämpliga läkemedel för äldre med 5060% och minskade återinläggning på sjukhus pga. läkemedelsproblem med 50%. Läkemedelsberättelse vid utskrivning minskade fel i läkemedelslistor med 50%, minskade behov av medicinsk vård beroende på läkemedelsfel med 50% och kvalitetskontroll genomförd av apotekare minskade läkemedelsfelen med ytterligare 50-100%. För varje nerlagd apotekartimme sparade läkaren och sjuksköterskan; 1½-2 timmar på sjukhuset, ½-1 timme i primärvården. Modellen sparar potentiellt 3700 kronor för varje patient, vilket innebär per år 600 miljoner i Skåne och 4,5 miljarder i Sverige. Läkarna och sjuksköterskorna är mycket nöjda med processen och apotekarens roll och arbete [Eriksson 2013]. Det är denna tillämpade och patientnära modell som använts för att utbilda kliniska apotekare via Lunds universitet och till stor del även på utbildningar vid Uppsala universitet. Detaljerad redovisning av hur detta kan användas i grund och vidareutbildning ges i senare kapitel. I alla studier har blinda bedömningar och kontrollgrupper används då detta varit möjligt men ingen av studierna är randomiserade. Just RCT (Randomized Controlled Studies) är basen för evidensbaserad medicin (se ovan) och få studier inom området har använt denna design vilket innebär att evidensbaserat stöd för att läkemedelsgenomgångar och läkemedelsavstämning till stor del saknas baserat på systematiska sammanställningar [Christensen 2013, Chahabra 2012, Mueller 2012]. Problemet med randomisering i teambaserade interventioner är att detta inte kan göras på patientnivå utan bias och att klusterrandomiserade studier blir mycket stora och svårkontrollerade. Receptarien som specialist på rådgivning om läkemedel Som beskrivs ovan (öppenvårdsfarmaci) är det troligt att behovet av rådgivning om läkemedel inom hela läkemedelsområdet från egenvård till ytterligt komplicerade och direkt livräddande behandlingar kommer att öka. Samhället har mycket att vinna på att patienten hämtar ut och tar de läkemedel som förskrivits. I systematiska sammanställningar anges att mindre än 50% av patienterna är följsamma till ordinerad behandling. WHO uttalar sig att “Ökad effektivitet av följsamhetsaktiviteter kan ha mycket större betydelse för folkhälsan än någon annan specifik förbättring i medicinsk behandling” [WHO 2003]. Att förbättra följsamhet måste genomföras baserat på patientens förutsättningar och specifika behov. Som så mycket annat handlar det om systematik, förtroende och ansvar och är en av hörnstenarna i farmaceutisk omsorg och EBM. Patienten måste få information muntligt och skriftligt anpassat för dem baserat på vilka nytta och risker olika behandlingar innebär och vad det betyder för dem. Patienten måste också få praktiskt stöd för hanteringen och att komma ihåg att ta sina läkemedel. Patienter som inte är motiverade att följa behandlingen måste identifieras och ges separat stöd. Det handlar om att ge patienten möjlighet att vara delaktiga i beslut och ta ansvar för sin egen behandling och hälsa. LIMM-modellen har verktyg för att identifiera problemen och i viss mån för att lösa dem. Vår forskargrupp håller 36 på att utveckla metodik för att med motiverande läkemedelssamtal ytterligare stödja patienterna Receptarien har förutsättning för att vara samhällets specialist på rådgivning om läkemedel samt olika former av stöd och motivation för patienter och kunder att ta förskriva läkemedel. Allt detta förutsätter att vald läkemedelsbehandling är evidensbaserad och lämplig för den enskilda patienten. Detta är tillsammans grunderna i farmaceutisk omsorg och borde bli mer och mer efterfrågad i samhället enligt beskrivningarna ovan Apotekaren som specialist på utveckling av läkemedel Som beskrivs i kapitel 3 under rubriken läkemedelsutveckling och kontroll finns det ett behov av en profession eller utbildning som kan navigera utvecklingen av läkemedel för att snabba på godkännandeprocessen. Apotekaren är i grunden den profession som är bäst skulle kunna motsvara dessa krav och förväntningar men grundutbildningen måste då fokuseras mer på nationella och internationella godkännandeprocedurer, säkerhetsarbete, nytta-risk etcetera. Att kombinera detta med att vara expert på användning av läkemedel enligt nedan skulle ge ytterligare stöd för att navigera alla delar den prekliniska och kliniska utvecklingen av ett potentiellt nytt läkemedel. Hur detta skulle kunna övas teoretisk och praktiskt presenteras i kapitel 7 som en röd tråd för utbildningen. Målet med kemi och de andra naturvetenskapliga grundkurserna är inte att apotekaren ska bli expert på dessa områden. I stället är de stödjande kompetenser för att apotekaren ska bli expert på att navigera utvecklingen av nya läkemedel. Apotekaren som specialist på användning av läkemedel När är man läkemedelsexpert? Enligt min mening när man kan tillämpa evidensbaserad medicin (EBM) och -farmaci fullt ut. Hela detta kapitel har egentligen handlat om hur EBM, medicines management, klinisk farmaci och farmaceutisk omsorg hänger ihop och hur den kan tillämpas med LIMM-modellen. Att kombinera expertkunskaper vid användning av läkemedel, med patientrådgivning och sakkunskaper om läkemedel som produkt och dess utveckling kan apotekaren bli samhällets absoluta läkemedelsexpert. Som tidigare beskrivits måste denna fokusering starta redan i grundutbildningen. Kommande kapitel har ambitionen att kombinera allt detta Sammanfattning och kommentarer För att receptarien ska bli expert på rådgivning och apotekaren dessutom på utveckling och användning av läkemedel behöver grundläggande koncept och kompetenser läras in och övas i en verklig och bevisbaserad modell redan under utbildningen. Detta kapitel har gett detta underlag för lärosätenas, studenternas och yrkenas fokusering. Kommande kapitel ger stöd i hur detta kan genomföras. Referenser APA, American Pharmacists Association. Medication Therapy Management. http://www.pharmacist.com/mtm (verifierad 21 januari 2014) Chhabra PT, Rattinger GB, Dutcher SK, Hare ME, Parsons KL, Zuckerman IH. Medication reconciliation during the transition to and from long-term care settings: A systematic review. Research in Social and Administrative Pharmacy 2012; 8:60-75. 37 Christensen M, Lundh A. Medication review in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2. Art. No.: CD008986. DOI: 10.1002/14651858.CD008986.pub2. Cipolle B, Strand L, Morely P: Pharmaceutical Care Practice. McGraw-Hill Companies Division, Third ed 2012. Cochrane Library. Cochrane Library of Systematic Reviews. http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html (verifierad 21 januari 2014) Donobedian A An introduction to quality assurance in health care. Oxford University Press, New York; 2003 Eriksson T. Results from a project to develop systematic patient focused clinical pharmacy services. The Lund Integrated Medicines Management (LIMM)-model. Eur J Hosp Pharm ejhpharm-2013-000332.Published Online First: 30 September 2013 ESCP, European Society of Clinical Pharmacy. Clinical Pharmacy-a definition. http://www.escpweb.org/cms/Clinical_pharmacy (verifierad 21 januari 2014) Greenhaulgh T. How to read a paper, the basics of evidence-based medicine, WileyBlackwell, BMJ Books Fourth ed 2010. Hepler CD och Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 1990;47:533-43. Keel University. School of pharmacy, Medicines Management. http://www.keele.ac.uk/pharmacy/general/. (verifierad 21 januari 2014) Mueller SK, Sponsler K, Kripalani S, Schnipper JL. Hospital-Based Medication Reconciliation Practices: A Systematic Review. Arch Intern Med. 2012;172(14):10571069. doi:10.1001/archinternmed.2012.2246. PCNE, Pharmaceutical Care Network Europe. Classification for drug related problems. V6.2. http://www.pcne.org/sig/drp/drug-related-problems.php. (verifierad 21 januari 2014) Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isn´t. BMJ 1996;312:71-2 Socialstyrelsen. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. SOSFS 2012:9 (M) Strinnö M, Wickström E, Eriksson T. Klinikorienterad farmaci -en sammanställning om bakgrund, definition och förslag tillämpbara i svensk sjukvård. Rapport, Apotekarsocieteten, Föreningen för Sjukhusfarmaci Hösten 1993. Van Mil JW, Westerlund LO, Hersberger KE, Schaefer MA, Drug-related problem classification systems. Ann Pharmacother 2004a;38:859-867 Wiffen P. Evidence-based Pharmacy. Radcliff Medical Press Ltd, Abingdon, England 2001 WHO, World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. 2003. http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241545992.pdf (verifierad 21 januari 2014) 38 Kapitel 5. Förutsättningar för att starta utbildningar Inledning och vad detta kapitel handlar om I detta kapitel beskrivs vilka krav UKÄ har på receptarie och apotekarutbildningar och vilka förutsättningar och behov som borde finnas för att starta och framgångsrikt genomföra utbildningarna ur lärosätenas, professionernas och studenternas utgångspunkt. Universitetskanslerämbetets synpunkter De universitet och högskolor som redan har ett vetenskapsområde Farmaci får ändra sina utbildningar under förutsättningar att man vid en granskning uppfyller de mål som anges för apotekar- och receptarieprogrammen enligt Examensordningen (tabell 3.1). Om man inte har vetenskapsrådet Farmaci måste man ansöka hos Universitetskanslerämbetet (UKÄ). Prövningen sker enligt Högskoleverkets rapport 2006:57 R, Nationellt kvalitetssäkringssystem för perioden 2007–2012. I denna finns bilaga 3, Aspekter och kriterier vid examensrättsprövningar. I tabell 5.1 återges dessa bedömningskriterier i sin helhet eftersom dessa kan vara intressant att fundera på både om man ska starta ett helt nytt program eller revidera t.ex. för att möta studenters eller arbetsmarknadens behov. Det intressanta i dessa kriterier, baserat på utgångspunkten för denna bok, är utbildningens utformning baserat på lärandemål, kopplat till områdets forskning, beprövade erfarenhet och progression samt till undervisning och examination. Det är också tydligt att examensmålen och lärandemålen ska stimulera studenten och kunna bedömas. Tabell 5.1. Rapport Högskoleverket 2006:57 R, Nationellt kvalitetssäkringssystem för perioden 2007–2012. Bilaga 3 Aspekter och kriterier vid examensrättsprövningar. 1. Utbildningens förutsättningar Lärarkompetens •antalet tillsvidareanställda och övriga lärare står i proportion till utbildningens beräknade omfattning, •lärarna har vetenskaplig, konstnärlig, pedagogisk och annan nödvändig kompetens för undervisning och handledning inom utbildningen, •lärarna kommer att ges reella möjligheter till kompetensutveckling och egen forskning/eget konstnärligt utvecklingsarbete. Utbildningsmiljö •utbildningen kommer att ges i en forskande/konstnärligt utvecklande miljö, •utbildningen kommer att ge förutsättningar för ett kritiskt och kreativt/reflekterande förhållningssätt, •lärosätet ska kunna visa hur mastersstudenter kommer att få del av forskarutbildnings- och forskningsmiljön. Infrastruktur •studenterna kommer att ha god tillgång till litteratur/annat lärandematerial, informationstekniska resurser och annan nödvändig utrustning. 2. Utbildningens utformning Styrdokument •utbildningsplanen anger en tydlig struktur för utbildningen och är utarbetat i enlighet med 39 högskoleförordningen och kursplanerna innehåller lärandemål (förväntade studieresultat) som utarbetats i enlighet med examensordningen. Undervisning, kurslitteratur och examination •undervisning, kurslitteratur/annat lärandematerial och examination kommer att vara utformade så att de säkrar forskningsanknytning/konstnärlig utveckling/kunskap om det valda områdets beprövade erfarenhet och progression, •undervisning och examination för masterstudenter kommer att utveckla förmåga att i nationells och internationella sammanhang redogöra för och diskutera vetenskapliga/konstnärliga frågeställningar. 3. Utbildningens resultat Säkring av examensmålen •krav finns klart dokumenterade, exempelvis i form av betygskriterier eller liknande, och framgår av instruktioner för tentamina, examensarbeten och annan examination, •lärosätet kan visa att utbildningen kommer att ge studenterna/doktoranderna goda förutsättningar att nå lärandemålen och målen i examensordningen. Söktryck, behörighet och förutsättningar för examination Förutsättningar för att utveckla yrkena och professionerna är att tillräckligt många med tillräcklig kompetens examineras och börjar jobba. Detta kräver att det finns tillräckligt intresse hos studenter med tillräcklig behörigheten och förkunskaper för att starta och slutföra utbildningen. Apoteksmonopolet upphörde 1 juli 2009 i en reform som betecknades "omreglering". Ett av målen var att öka tillgängligheten av läkemedel och antalet öppenvårdsapotek ökade från 920 till 1264 (november 2012) och drivs f.n. av en helstatlig, en halvstatlig och åtta privata aktörer. Detta har inneburit ett stort underskott på farmacevter, främst receptarier som är den yrkeskategori som främst utbildas för arbetsuppgifter på apotek. Enligt sammanställning från Apoteksföreningen kommer fram till 2020 30% (ca 1000 personer) och 13% (ca 200) av apoteksanställda receptarier respektive apotekare att gå i pension. SACO har i sin rapport från november 2012 ” Framtidsutsikter: Arbetsmarknaden för akademiker år 2017 bedömt receptarie som ”liten konkurrens”(mycket goda möjligheter till jobb) nu och 2017. För apotekare är bedömningen ”balans” (goda möjligheter till jobb). Underskottet är störst i Skåne dels för att det här inte finns farmaceutiska utbildningar, dels för att behovet av kliniska apotekare är störst här. Receptarieutbildning finns i Umeå, Uppsala, Göteborg, Karlstad och Kalmar och apotekarutbildningar vid de tre först nämnda samt i Lund (har ej startat). Under senare tid har det årligen funnits drygt 300 utbildningsplatser på receptarieprogrammen och knappt 300 på apotekarprogrammen. Söktrycket har under de senaste åren stadigt minskat för farmaceutiska utbildningar men nu har en vändning skett. Sannolikt har detta att göra med arbetsmarknadsläget totalt sätt. Trots en positiv bedömning om arbetsmarknaden framför allt för receptarier verkar intresset hos studenterna lågt för att söka farmaceutiska utbildningar. Det kanske är dags att profilera utbildningarna och yrkena tydligare. Apotekare- och receptarieutbildningar är farmaceutiska utbildningar som ger examination som apotekare respektive receptarie. Det underlättar inte profilen att Linnéuniversitetets receptarieutbildning kallas Farmacevtprogrammet. 40 Förkunskapskrav för olika utbildningar anges som områdesbehörighet. För receptarie gäller områdesbehörighet 11 d.v.s. behörighetskurser: Biologi B, Fysik A, Kemi B, Matematik D. Dessa förkunskapskrav gäller för utbildningarna i Uppsala, Göte borg och Umeå. I Karlstad är den lägre för matematik (C) och på Linnéuniversitetet lägre för matematik (C) och inget krav på fysik. För apotekare gäller områdesbehörigheten 13: Biologi B, Fysik B, Kemi B, Matematik D vilket gäller för alla utbildningarna. Förkunskapskraven styr vilka som kan antas till utbildningen, delvis hur stort söktrycket blir och hur stor del som examineras. Låga förkunskapskrav ökar sannolikt söktryck men minskar andel studenter som examineras. Det underlättar inte profilen att Karlstad och speciellt Linnéuniversitetet har lägre förkunskapskrav på sina utbildningar. Enligt Bologna-modellen vill man samordna utbildningarna så att 3-årig utbildning ger en kandidatexamen (Bachelor of Science) och att man därefter ska kunna bygga på till masterexamen (Master of Science). Med olika förkunskaper måste receptarie och apotekarutbildningarna separeras men en receptarie med tillräcklig behörighet för apotekarutbildning skulle kunna få tillträde till de sista 2 åren. Detta förutsätter att man kan ”tillgodoräkna” sig de första 3 åren från receptarieutbildningen. Man måste alltså i princip ha läst de 3 första årens kurser på apotekarprogrammet men det är upp till varje lärosäte att reglera och bedöma detta enligt högskoleförordningen (1993:100). Sammanfattning och kommentarer UKÄ ställer tuffa krav på utformning, utförande och resultat vid start av nya professionsutbildningar. Efter godkännande kan lärosätena själv styra detta om man uppnår kraven i Examensförordningen. Som beskrivs i kapitel 2, 3 och 4 kopplar Examensförordningen inte kraven till marknadens behov och inte direkt till professionens utveckling. Yrkena och professionerna har och håller på att utvecklas och utbildningarna ger enligt min mening inte tillräckligt stöd i denna utveckling. 41 42 Kapitel 6. Planering av utbildning- syfte, lärandemål och kompetens Vad detta kapitel handlar om I detta kapitel sammanfattas tidigare kapitels förutsättningar och behov för att identifiera en profil och fokus som gör apotekaren och receptarien efterfrågade och anställningsbara i samhället och som ger en tydlig professionell-, yrkes- och kompetensprofil. Grundutbildningarna till receptarie och apotekare måste anpassas till detta. Grunden är att fokusera på syfte med utbildningarna samt lärandemålen för att ta sig dit. Pedagogiska utmaningar vid start av nya program Det finns många utmaningar då utbildningsprogram ska förnyas eller starta. Speciellt då man måste fördela om resurser mellan institutioner och avdelningar måste obekväma beslut tas. Jag har identifierat tre prioriterade stora utmaningar för farmaceutiska utbildningar som ytterligare behöver utvecklas och som hänger ihop. • Tydlighet i nivå och progression för lärandemål för hela programmet och för varje kurs och koppling till examinationer. • Få lärare, framför allt på de tidiga kurserna i kemi, biologi mm, att förstå övergripande syftet och visionen med programmet, vilka utbildar vi och till vad. • Klargöra olika lärares roller i programmet. Utbildning av receptarien och apotekaren till expert För att genomföra effektiva och för marknaden lämpliga utbildningsinsatser behöver professionernas och yrkenas kompetens identifieras, avgränsas, förstärkas och tydliggöras. Som diskuterats i tidigare kapitel är detta inte gjort i Sverige därför är inte utbildningarna fokuserade och inriktade på dagens och framtidens utmaningar och arbetsmarknad. Baserat på detta har Lunds universitet och Malmö högskola beslutat om en tydlig profil och fokus för receptarie- och apotekarutbildningarna. • • Receptarien ska bli expert på rådgivning. Generellt om hälsa och specifikt om läkemedel. Apotekaren ska dessutom bli expert på utveckling och användning av läkemedel. Enligt Svenska Akademiens ordlista är expert en sakkunnig person. Vidare anges att ordet expert särskilt används om sakkunnig som tillkallas för att ge auktoritativa utlåtanden om något. Tanken med profilen och fokus enligt ovan är att stimulera och möjliggöra utveckling till expert inom området, med utgångspunkt i universitetsutbildningen och vidare förankring, fördjupning och utveckling i yrket och i näringslivet. För utbildningarna behövs då tydliga syften och mål i utbildningsplaner, progressionsplaner och för varje kursplan. För varje kurs ska det sedan finnas en studieanvisning som i detalj redovisar vilja krav och grunder som finns för bedömning och examination. I denna ska också allra helst checklistor, mallar och instruktioner som studenten ska jobba med i verkligheten finnas. Det måste vara tydligt vad som är kärnkompetenser och stödjande kompetenser. För att exemplifiera så är grundläggande 43 kompetenser i kemi och biologi inte kärnkompetenser men stödjande kompetenser för en hel del kärnkompetenser inom farmakologi, galenisk farmaci och klinisk farmaci. Att hitta en råd tråd som går genom utbildningen och som dessutom ger möjlighet till ”progresstest” är en stor fördel för studenterna. Detta förklaras mer i detalj i nästa kapitel. Bild 6.1 sammanfattar de olika stegen som kan behövas för att hålla ihop en utbildning och stärka den professionella utvecklingen, dvs. förutsättningen från utbildningen för att stärka yrkenas identitet och profil. Med dessa förutsättningar kan sedan den yrkesverksamme stödja den professionella profilen och yrkesidentiteten i arbetslivet. Bild 6.1. Övergripande beskrivning av hur ett utbildningsprograms mål kan länkas ihop för respektive kurs för att fokusera på kärnkompetenserna och professionell utveckling. Från kärnkompetens till lärandemål Centralt i en utbildning och program är att definiera kärnkompetenser (engelskans core curriculum) och ur detta lärandemål (eng. learning outcomes) som är underlag för effektiva examinationer och arbetsformer som leder till verkligt lärande hos studenten. Det upplägg bottnar i att bygga upp kunskap och kompetenser stegvis i utbildningen enligt SOLO hierarki från deklarerande (räkna upp) och procedur (göra) till sammanlänkning av dessa båda kompetenserna (eng. conditional) för att slutligen kunna använda kompetensen fullt ut (eng. functioning) som expert [Biggs 2003, kap 3]. Majoriteten av kärnkompetenserna ska ligga på den högsta nivån, functioning knowledge. Stödjande kompetenser från tidiga kurser ska ligga på lägre nivåer. För mer bakgrund till detta rekommenderas Biggs utmärkta bok ”Teaching for Quality learning at University” [Biggs 2003, kap 3] och dessutom mer tillämpat (för läkarutbildning) Edgren och Thome´s sammanställning av förväntade studieresultat [Edgren och Thomé 2012]. 44 I en komplett beskrivning av ett lärandemål/förväntat studieresultat måste flera saker framgå enligt tabell 6.1. Kunskaper, förmågor och förhållningssätt måste beskrivas med verb som anger ”rätt nivå” på kompetensen. Detta finns med enligt Examensordningen liksom självklart innehållet. Däremot finns inte kvaliteten (hur, för vem) beskriven. Detta är viktigt, speciellt för förmågor, för att beskriva progressionen och för att välja lämplig examinationsform. Nedan ges tre exempel på beskrivningar som hämtats från tabell 6.1 som borde vara förväntade studieresultat för en apotekarutbildning. • • • Tillämpa (verb) grundläggande principer (kvalitetsbeskrivning) för hur man utvecklar läkemedel (innehåll). Genomföra (verb) en läkemedelsintervju (innehåll) med patient (kvalitetsbeskrivning). Ge råd (verb och innehåll) till läkare på ett sätt som är anpassat till den professionen (kvalitetsbeskrivning). Tabell 6.1. Exempel på verb och kvalitet som kan användas för att beskriva ett förväntat studieresultat. Anpassat från Edgren och Thomé [Edgren och Thomé 2012]. Kunskap och förståelse Nivå K1 enkel K2 sammansatt K3 Relaterad (kunskap enligt EO) K4 Utvidgad (fördjupad kunskap EO) Färdighet och förmåga Nivå F1 Känna till F2 Känna till hur man utför F3 Kunna visa hur man utför (förmåga EO) F4 Kunna utföra (fördjupad förmåga EO) Verb Känna till, identifiera, definiera, Beskriva, redogöra för, namnge Förklara, jämföra, indela Analysera, undersöka, kritisera, testa, välja, argumentera, förutsäga, bedöma, diskutera, tolka Verb Identifiera, definiera Beskriva, redogöra för Undersöka, värdera, testa, ge råd, föreslå, bemöta, informera, besluta, lägga upp och planera Kvalitetbeskrivning Översiktligt som beskrivs i lärobok, för lekmän, för kurskamrater, med korrekt (vetenskapligt) språkbruk, för vårdpersonal, för experter Kvalitet (för vem) Enligt instruktion, under handledning, självständigt. För/på kurskamrater, vårdpersonal, expert, patient, kund. Undersöka, hantera, värdera, testa, ge råd, föreslå, bemöta, informera, kommunicera, samarbeta, besluta, lägga upp och planera, tillämpa, motivera, expediera, genomföra, välja, (agera=värdering och förhållningssätt) Förklaring: EO=Examensordningen. K1-4 och F1-4 är den nivå på kompetenserna som beskrivs i Appendix 3 och som presenteras senare Lärandemål sorteras i Examensordningen under rubrikerna kunskaper och förståelse, färdighet och förmåga samt värderingsförmåga och förhållningssätt. Målen inom de olika områdena ska interagera med varandra och bilda en helhet. Det kan vara en fördel, speciellt för enskilda kurser, att inte använda rubrikerna eftersom mål som uttrycks som kompetenser mycket väl kan innehålla komponenter från mer än ett av områdena. 45 Lärandemål för receptarier och apotekare Som beskrivits tidigare har nödvändig kompetens för apotekare första dagen på jobbet nyligen tagits fram med nationella experter [Eriksson 2012]. Eftersom dessa är kompetenser är verklighetsförankrade, moderna och täcker högskoleförordningens krav med de två tillägg som gjorts borde dessa kompetenser vara det som utbildningarna ska satsa på. Baserat på att receptarien ska bli expert på rådgivning och apotekaren dessutom på läkemedelsutveckling och användning föreslås att lärandemålen för apotekare enligt tabell 2.3 också anpassas till lärandemålen för receptarier baserat på Examensförordningen (tabell 2.1) och vad receptarien ska bli expert på och på vilken nivå (appendix 3). Detta redovisas i tabell 6.2. Vilken typ av lärandemål (kunskap, förmåga, värdering) angivna nivåer (kunskaps och färdighetsnivå (angivna som verb)) och kvalitetsbeskrivningen (hur och för vem) ska anges i relation till hur examination och aktiviteter ska planeras. Detta senare presenteras i nästa kapitel. Tabell 6.2. Förslag på förväntade studieresultat/lärandemål för moderna receptarie- och apotekarutbildningar. Förslaget baseras på publikation [Eriksson 2012] för apotekare och skillnader för receptarier anges understrukit för respektive verb. Receptariestuderanden ska inom respektive område kunna: Klinisk farmaci/sjukvård • Genomföra en läkemedelsintervju med patient • Ta fram en aktuell läkemedelslista för en enskild patient • Jämföra lämpliga beredningsformer av läkemedel för patient • Föreslå lämplig beredningsform anpassad till individen och annan behandling • Förklara läkemedelseffekter och biverkningar hos patienter • Redogöra för nytta och risk av olika läkemedelsbehandlingar • Redogöra för hur man startar och avslutar en läkemedelsbehandling • Redogöra för dos i relation till nedsatta funktioner (njure, lever) • Beskriva hantering av läkemedel i vården enligt regelverk • Förklara läkemedelsinteraktioner • Beskriva för- och nackdelar med olika beredningsformer • Ge råd och information till patient och kunna följa upp • Informera om risker och nytta med läkemedelsbehandling till en patient • Känna till risker för patienter med felaktig läkemedelsbehandling, de vanligaste orsakerna. 46 Apotekarstuderanden ska inom respektive område kunna: Klinisk farmaci/sjukvård • Genomföra en läkemedelsintervju med patient • Ta fram en aktuell läkemedelslista för en enskild patient • Välja lämpliga beredningsformer av läkemedel för patient • Välja lämplig beredningsform anpassad till individen och annan behandling • Bedöma läkemedelseffekter och biverkningar hos patienter • Bedöma nytta och risk av olika läkemedelsbehandlingar • Föreslå hur man startar och avslutar en läkemedelbehandling • Avgöra dos i relation till nedsatta funktioner (njure, lever) • Hantera läkemedel i vården enligt regelverk • • • • • Bedöma läkemedelsinteraktioner Förklara för- och nackdelar med olika beredningsformer Ge råd och information till patient och kunna följa upp Kommunicera risker och nytta med läkemedelsbehandling till en patient Känna till risker för patienter med felaktig läkemedelsbehandling, de vanligaste orsakerna. Farmaci/apotek • Expediera recept på ett säkert sätt med användning av de aktuella stödsystemen • Identifiera avvikelser i recepthantering • Redogöra för good manufacturing practice (GMP) • Tilllämpa good pharmacy practice (GPP) • Redogöra för grundläggande principer för hur man formulerar läkemedel • Namnge de vanligaste produktnamnen för respektive läkemedelssubstans Farmaci/apotek • Expediera recept på ett säkert sätt med användning av de aktuella stödsystemen • Identifiera avvikelser i recepthantering • Tilllämpa good manufacturing practice (GMP) • Tillämpa good pharmacy practice (GPP) • Tillämpa grundläggande principer för hur man formulerar läkemedel • Namnge de vanligaste produktnamnen för respektive läkemedelssubstans Farmakologi • Förklara farmakodynamiska principer • Förklara farmakokinetiska principer • Beskriva koncentration-effekt samband för läkemedel • Namnge de vanligaste läkemedelssubstanserna och dess användningsområden • Förklara bioekvivalens och utbytbarhet Farmakologi • Tillämpa farmakodynamiska principer • Tillämpa farmakokinetiska principer • Bedöma koncentration-effekt samband för läkemedel • Namnge de vanligaste läkemedelssubstanserna och dess användningsområden • Bedöma bioekvivalens och utbytbarhet Vetenskaplig metod • Diskutera principerna för evidensbaserad medicin (EBM) • Söka information om läkemedel och översiktligt värdera källorna • Jämföra resultat av kliniska prövningar Jämföra läkemedelsreklam och marknadsföring Beskriva grundläggande principer för hur man utvecklar läkemedel Identifiera enkla problem och bidra till att planera för hur de ska lösas Vetenskaplig metod • Tillämpa principerna för evidensbaserad medicin (EBM) • Söka information om läkemedel och värdera källorna • Kritiskt granska resultat av kliniska prövningar • Kritiskt granska läkemedelsreklam och marknadsföring • Tillämpa grundläggande principer för hur man utvecklar läkemedel • Identifiera problem och planera för hur de ska lösas Kommunikation, professionsspecifik • Ge enkla råd till läkare på ett sätt som är anpassat till den professionen • Motivera kunder till att ta viktiga läkemedel • Motivera patienter till att ta viktiga läkemedel • Samtala med patient med anpassning till individen • Informera muntligt om olika aspekter av läkemedel till olika grupper av användare på ett anpassat sätt • Informera skriftligt om olika aspekter av läkemedel till olika grupper av användare på ett anpassat sätt • Bemöta patienter och anhöriga med respekt Kommunikation, professionsspecifik • Ge råd till läkare på ett sätt som är anpassat till den professionen • Motivera kunder till att ta viktiga läkemedel • Motivera patienter till att ta viktiga läkemedel • Samtala med patient med anpassning till individen • Informera muntligt om olika aspekter av läkemedel till olika grupper av användare på ett anpassat sätt • Informera skriftligt om olika aspekter av läkemedel till olika grupper av användare på ett anpassat sätt • Bemöta patienter och anhöriga med respekt Kommunikation, generisk • Skriva på engelska Kommunikation, generisk • Skriva på engelska • • • 47 • • • • • Använda teknikstöd vid muntlig presentation Kommunicera i grupp Analysera sitt ställningstagande och argumentera för detta Arbeta i team Samarbeta med andra professioner Professionalism, generisk • Vara klar över den egna professionens betydelse i olika situationer och sin egen roll • Bedöma och utveckla sin egen kompetens inom professionen • Identifiera sina begränsningar och kunna hänvisa och lämna över till andra • Agera med grundläggande etiskt förhållningsätt • Agera med självkännedom och empatisk förmåga * • Agera med grundläggande helhetssyn på människan med särskilt beaktande av de mänskliga rättigheterna* *Tillagt från Examensordningens mål. • • • • • Använda teknikstöd vid muntlig presentation Kommunicera i grupp Analysera sitt ställningstagande och argumentera för detta Arbeta i team Samarbeta med andra professioner Professionalism, generisk • Vara klar över den egna professionens betydelse i olika situationer och sin egen roll • Bedöma och utveckla sin egen kompetens inom professionen • Identifiera sina begränsningar och kunna hänvisa och lämna över till andra • Agera med grundläggande etiskt förhållningsätt • Agera med självkännedom och empatisk förmåga * • Agera med grundläggande helhetssyn på människan med särskilt beaktande av de mänskliga rättigheterna* Professionell utveckling För att säkra att den nödvändiga yrkeskompetensen tydliggörs under en utbildning och att progressionen mot examensmålen följs behövs en särskild plan för professionell utveckling baserat på vald profil. I denna bör profilen och progressionen mot utbildningsmålen löpa som en röd tråd. Tydligheten och progressionen åstadkoms genom att studenterna guidas och stimuleras till att i ökande grad ta eget ansvar för sin professionella utveckling innefattande bl.a. professionellt, vetenskapligt och etiskt förhållningssätt, kvalitetstänkande och miljöhänsyn, säkerhet, livslångt lärande, kommunikation och ledarskap. Detta innefattar kunskap och förståelse, färdighet och förmåga men framför allt att knyta ihop detta till värderingsförmåga och förhållningssätt för ökad visdom. Planen måste förtydliga områden och mål för den specifika professionella utvecklingen som stöd för studenter och lärare. Ett exempel på hur en sådan plan kan se ut ges i appendix 4. Organisation och styrdokument Utbildningsplanen och ”planen för professionell utveckling” (PPU) (appendix 4) med listade kärnkompetenser är de styrdokument som lärare och studenter ska följa. I PPU förtydligas huvudsyftet med utbildningen för receptarie och apotekare som expert, vilka kärnkompetenser detta innefattar och på vilken nivå detta ska examineras och på vilka kurser, dvs. progressionsplanen (appendix 3). Detta ska fungera som stöd för lärare och studenter över hur denna kärnkompetens ska utvecklas i respektive kurs och vilken nivå som skall uppnås. För varje kurs i programmet ska det finnas en kursplan med syfte, lärandemål, undervisning, examination och innehåll. Lärandemålen här bör hämtas från progressionsplanen och ytterligare lärandemål kan eventuellt läggas till för att förtydliga inriktning. Som ytterligare stöd för studenten ska det finnas en studieanvisning (appendix 7) som mer detaljerat beskriver mål, pedagogik och metodik, schema, checklistor och betygskriterier. Syftet med allt detta är 48 att underlätta för studenternas lärande och att examinationerna skall spegla och stödja lärandemål enligt sammanfattningen i bild 6.1. Sammanfattning och kommentarer De flesta farmaceutiska utbildningarna har enligt respektive hemsida ambitionen att göra studenten till, eller ge förutsättningar för att studenterna ska bli läkemedelsexperter. För att nå sina egna, studenternas, arbetsgivarnas och samhällets förväntningar behövs mer. Tydliga beskrivningar av vad som ingår i begreppet läkemedelsexpert måste anges. Därefter att ställa upp lärandemål samt att ha en tydlig profil för den professionella utvecklingen under hela utbildningen. Detta måste organiseras och styras med dokumentation som kan följas upp. I detta kapitel har förslag på moderna lärandemål, progressionsplan, professionell utvecklingsplan och andra styrdokument getts. I nästa kapitel diskuteras hur detta kan används i planeringen av utbildning. Referenser Biggs J. Teaching for Quality Learning at University. The Society for Research into Higher Education & Open University Press 2003. Edgren G och Thomé G. Medicinska fakulteten 2012. Handledning om förväntat studieresultat eller learning outcomes. http://www.google.se/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&ved=0C DEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.med.lu.se%2Fcontent%2Fdownload%2F23044% 2F165719%2Ffile%2FHandledning%2520i%2520m%25C3%25A5lformulering.pdf&ei=H WaCUcOhAojTtAae24HADA&usg=AFQjCNE3YOtkYTNZxlYxYmNGf9mY4RE0lA&b vm=bv.45960087,d.Yms. (verifierad 21 januari 2014) Eriksson T, Höglund P, Thome G, Edgren G. Development of Core Competencies for a new Master of Pharmacy Degree. Pharmacy Education, 2012;12:1-9. 49 50 Kapitel 7. Genomförande av utbildning-röd tråd och examination Vad detta kapitel handlar om Detta kapitel tar vid efter tidigare kapitel genom att ge konkreta förslag för fokus och genomförande av utbildningsmoment och examinationer baserat på förra kapitlets styrdokument och hur apotekaren och receptarien ska kunna stödjas i att bli samhällets läkemedelsexpert. Som en inledning beskrivs lärarrollerna och dess betydelse för en utbildning och slutligen några förslag på lämpliga ”nya” examinationer i kliniska miljöer. Klarläggande av lärarroller och nivåer För ett ge studenterna förutsättningar för ett effektivt lärande behöver program, kurser och enskilda moment länkas samman; dvs organiseras, presenteras och genomföras så bra som möjligt. Lärarens uppgifter är av mycket stor betydelse och innefattar tre övergripande roller: 1. Skapa ett optimalt lärandeklimat 2. Vara en förebild för studenterna 3. Undervisa Harden och Crosby har identifierat nio ytterligare roller, dvs. totalt 12 roller för lärare för ett framgångsrikt studentlärande [Harden och Crosby 2000]. De 12 rollerna kan indelas i sex aktiviteter. Lärarna kan symboliseras av deltagarna i en orkester där alla har en roll men på olika plan för att ge studenterna (publiken) en upplevelse. Detta summeras i tabell 7.1 och i bild 7.1. Tabell 7.1. Analogier mellan en orkester och ett utbildningsprogram Utbildningsprogram Informationslämnare Musikstycke Orkestern Förebild Solisterna Faciliteraren Dirigenten Examinator Dirigenten Planeraren Kompositören Resursutvecklaren Scenograf, värdar etc. Lärarfunktion • Expert lärare (Lecturer) • Klinisk/praktisk lärare • På jobbet lärare • Klassrumslärare • Mentor för lärande • Mentor övrigt • Student examinator • Kärnkompetensexaminator • Kärnkompetensansvarig • Kursplanerare • Läromiljö och -materiel utvecklare • Studieguideproducerare 51 Lärare Informatör Planerare Förebild Resursutvecklare Student Studieguide producerare Faciliterare Kärnkompetenss Bild 7.1. Lärarens roll ur lärare-, student- och kärnkompetensperspektiv. Nivå och progression i ett utbildningsprogram måste säkerställas. För detta måste de olika lärarnas roller på varje delkurs definieras. I många program för receptarier och apotekare finns det världsledande forskare inom de områden där studenterna inte behöver all den deklarativa och procedur kunskap som behövs för utbildningarna, t.ex. inom kemi och biologi [Biggs 2003, kap 3]. I stället borde man börja med den funktionella kunskapen som anges som är lärandemål och arbeta sig neråt t.ex. baserat på problem baserat lärande. Detta ger bättre förutsättningar för djupt lärande även för den kunskap som kräver memorering [Webb 1997]. Detta ger även bättre förutsättningar för konstruktiv samverkan (constructive alignment) baserat på 3P modellen för undervisning och lärande [Biggs 2003, kap 2; Dunkin and Biddle 1974]. Kortfattat bygger konstruktiv samverkan på konstruktivism och ytrespektive djupinriktning i lärandet. Vi ska examinera lärandemålen och med rätt typ av examination. Arbetsformer och examinationer måste länkas ihop med lärandemål för ett effektivt lärande hos studenten. Som angivits tidigare är det viktigt att studenten får förebilder inom profilområdena där man ska bli expert ”rådgivning om läkemedel”, ”läkemedel som produkt” och ”läkemedel i vården”. Detta måste ske tidigt i utbildningen och sedan säkerställas i den professionella utvecklingsplanen där dessa förebilder fungerar som professionella mentorer i någon form av strimma under hela utbildningen. För att detta ska fungera behövs pedagogiskt stöd för att förmedla och implementera lärarroller. Det behöver också tydliga mandat och tydliga visioner baserat på rollfördelningen samt lärandemålen som diskuterats tidigare. Feedback på kursansvarigas och enskilda lärares undervisning och nivå bör ges tidigt och innefatta metoder som kritisk vän [Dahlgren 2006]. Prioritera den tillämpade expertkompetensen Som beskrivits tidigare måste utbildningsplanen, planen för professionell utveckling (PPU) inklusive progressionsplanen vara kärnan och centrala styrdokument för hela utbildningen. Det är de listade kärnkompetenserna omskrivna till lärandemål som ska omsättas till stödjande kompetenser som övas och testas i de enskilda kurserna med utgångspunkt från stöd i enskilda kursplaner och studieanvisningar. Genom att lärare och studenter genom hela 52 utbildningen relaterar målen för utbildningen och för kurserna till kärnan ges studenterna möjlighet att gradvis utveckla den alltmer komplexa bilden av vad som krävs av receptarier och apotekare. För ökad motivation hos studenten att fokusera på inlärning och övning av stödjande kompetenserna kan det vara en stor fördel att bygga dessa kring kompetenser och arbetsuppgifter som man behöver i arbetslivet. Identifiering av ett antal läkemedel ”röda tråden läkemedel” (se nedan) som med progression kan belysa en receptarie och apotekares expertkompetens som läkemedelsrådgivare, expert på produkten och expert på användningen kan ha stora pedagogiska fördelar vid genomförandet och motiverar studenterna att skaffa sig de kunskaper och färdigheter som behövs. Förutom arbetet med den röda tråden måste även annan professionell progression för studenterna säkras i programmen, som beskrivs i PPU. I de kurser som undervisar och tillämpar kärnkompetenserna, liksom valbara kurser, självständiga arbeten och verksamhetsförlagd utbildning övas studenten att ta ökat ansvar för sin egen progression och yrkets utveckling. Ett exempel på progressionsplan från planerade program i Lund/Malmö redovisas i appendix 3. Studenterna skall efterhand vara kapabla att både förstå och utföra arbetsuppgifter som ligger allt närmare de arbetsuppgifter de kommer att ha i arbetslivet. De självständiga arbetena måste ge ett tydligt steg i progressionen både på grundnivå och på avancerad nivå. Bland annat skall de självständiga arbetena utveckla och pröva studenternas förmåga att analysera, undersöka, bedöma och kritisera. Utbildningens pedagogiska grundidé måste vara att studenterna skall arbeta med en yrkesverksam receptarie och eller apotekares arbetsuppgifter som utgångspunkt i sina studier. Detta måste vara fokus i utbildningen och självklart prioriterat hos studenter och lärare på alla nivåer. Lärare på tidiga kurser ska förstå att de ska hjälpa studenterna med att sätta in de stödjande kompetenserna i sitt sammanhang för att förbereda studenterna till att de ska bli experter genom att tillämpa kärnkompetenserna. LIMM-modellen är ett mycket viktigt stöd för detta och de olika delarna delas upp på tre olika kurser med en tydlig progression. Ett exempel ges i appendix 7. Progressionsplanen (appendix 3) och PPU, planen för professionell utveckling (appendix 4) visar detta och även övrig progression och kan fungera som en genväg och stöd. En introduktion för studenterna behövs redan vid utbildningens start och sedan kontinuerligt för att relatera till de kompetenser som kommer att krävas i yrkena. Särskild vikt måste läggas vid diskussioner om professionernas utveckling och framtid. Studenterna skall skaffa sig de kunskaper och förmågor som behövs och koppla dem till den framtida yrkesrollen. Röd tråd i receptarie- och apotekarutbildningar För att länka stödjande kompetenser inom kemi, biologi etc. till kärnkompetenserna för receptarier och apotekare behövs ett sätt att koppla de teoretiska kunskaperna som måste förvärvas tidigt i utbildningen till de mer tillämpbara kärnkompetenserna som i huvudsak övas senare i utbildningen. Att fokusera på dokumentation och dokumentationskrav som behövs för godkännande av ett nytt läkemedel är en naturlig ingång för en farmacevt eftersom detta skär rakt igenom alla de ämnesområden som ingår i en receptaries och framför allt apotekares stödjande kompetenser som behövs för kärnkompetenserna. Denna dokumentation är internationellt harmoniserad och beskrivs övergripande i appendix 4 bilaga 1. För att hålla 53 den röda tråden i utbildningen väljs ett antal läkemedel och dokument ut som ”röda tråden läkemedel”. Dokumenten kan baseras på läkemedelsmyndighetens kvalitetskrav inför godkännande av användning eller sammanställningar av dokumentationen efter godkännandet. Till detta kan läggas annan kvalitetsdokumentation, studier, patientinformation, produktresuméer etc. Den dokumentation som lämnas in från företaget är liksom myndighetens svar mycket väl strukturerad och detaljerad. Nästan alla viktiga aspekter på molekylen, beredningen, den kliniska användningen och alla metoder som används är dokumenterade. Myndigheten sammanfattar styrkor och svagheter i de offentliga dokumenten på ett detaljerat sätt. Genom att farmacevten blir mer insatt i kraven, uppbyggnaden av dokumenten och i tillämpningarna kan framför allt apotekarprogrammet vara en plantskola för att läkemedelsföretag och myndigheter ska få tillgång till experter för att coacha och effektivisera utvecklingen av läkemedel som beskriv i kapitel 4. För varje kurs i programmen identifieras de aspekter i dokumenten som hör till det aktuella kurs/ämnesområdet och detta ligger till grund för vilka aspekter och metoder som ska behandlas på kursen. Det övergripande målet för alla kurser av stödjande karaktär som oftast genomförs tidigt i programmen är alltså att studenten ska kunna bedöma, värdera och kritisera metoder och resultat som dokumenteras vid utveckling av läkemedel som relaterar till den aktuella kursen. Exempel på detta från två olika kurser ges i appendix 5. Exempel på hur detta kan integreras i kurserna ges i appendix 4 och olika typer av lämpliga läkemedel för röda tråden ges i appendix 6. Med detta synsätt kan receptarieprogrammet vara ingången till apotekarprogrammet enligt Bologna-modellen där avancerad nivå (2år) följer på grundläggande (3 år). Examinationen styr studenterna lärande Examinationen är sannolikt den viktigaste kvalitetsdrivande faktorn i utbildningarna och måste tas på fullt allvar. Examinationsformerna och innehållet i examinationerna påverkar i hög grad hur studenterna väljer att arbeta inom utbildningen [Biggs 2003, kap 2]. Särskild omsorg måste ägnas det sammantagna examinationssystemet i programmen så att studenterna ges möjlighet att exponera och bedömas på olika aspekter av sin kunskap, sina förmågor och förhållningssätt i lämpliga sammanhang. Enbart skriftliga tentamen och laborationsrapporter har sin plats för att examinera lägre nivåer enligt SOLO i tidiga kurser. På senare och mer tillämpade kurser ska dessa begränsas och kanske till och med undvikas till förmån för mer tillämpade examinationer av det som studenten ska kunna som expert. I tabell 7.2 listas att antal sådana exempel. 54 Tabell 7.2. Olika typer av tillämpade examinationer som genomförts i Lund-Uppsala Exempel och referens Kort beskrivning Muntlig examination i farmakoterapi Lämpliga farmakoterapiområden väljs ut (minst 6-8) och studenterna förbereder sig baserat på generella och specifika målsättningar. Specialist och bedömare samt högst 8-10 studenter deltar. Frågor och svar (nivåbestämda för betygsättning) har förberetts. Varje student får ett förutbestämt antal frågor på olika områden och med olika svårighetsgrad och svaren bedöms som fel, ej svar, godkänd, väl godkänd. Baserat på detta kan graderade betyg sättas. När bedömare är nöjd och kan bedöma studenternas prestation kan aktiviteten övergå i en mer diskuterande fas. Första området genomförs mer som en övning där alla studenter i princip blir godkända. Mycket stor erfarenhet främst från Lund finns och erfarenheterna är i huvudsak mycket positiva. Framför allt ett sätt att utveckla och testa studentens kunskaper i farmakoterapi och evidensbaserad medicin-farmaci. Studenten (med hjälp av handledaren) identifierar lämplig patient och genomför en systematisk genomgång där LRP identifieras, prioriteras, förslag till lösning och resultat av lösningen presenteras i speciellt formulär med speciella instruktioner för studenter och handledare. Specifika bedömningsmallar för betygsättning används. Detta bygger på arbetsinstruktioner och formulär från LIMM men har anpassats till student situationen. Mycket positiva erfarenheter från Lund och Uppsala Baseras på genomförandet enligt ovan och är ett sätt att testa studentens förmåga att presentera, diskutera och opponera på patientfall. Också ett sätt att testa studentens kunskaper i farmakoterapi och EBM. Specifika bedömningsmallar för betygssättning finns. Mycket stora och positiva erfarenheter från Lund och Uppsala. Framför allt ett sätt att testa färdigheter, men också teoretiska kunskaper i sitt praktiska sammanhang. Studenten roterar mellan olika stationer där man under en bestämd period (5-30 minuter) ska lösa en uppgift. Det behöver inte vara en klinisk situation men den har utvecklats och använts så i Lund och Uppsala för att examinera klinisk verksamhetsförlagd utbildning dvs; läkemedelsavstämning (enkel läkemedelsgenomgång) och upprätta korrekt läkemedelslista med hjälp av patientintervju; genomföra läkemedelsgenomgång och framföra synpunkter till förbättringar med läkare; ta fram läkemedelsberättelse och genomföra utskrivningssamtal med patienten. Lämpligen genomförs först en övningsOSCE först med visning och sedan att studenterna övar på varandra. Detta tränar studenterna inför det praktiska arbete de ska genomföra i kliniken och som OSCE sedan examinerar. Erfarenheterna är i huvudsak mycket positiva hos studenter och handledare. Flera patientfall med tillhörande instruktioner för läkare och patient finns framtagna och testade. Appendix 7 Genomförande av Läkemedelsavstämning och Läkemedelsgenomgång Appendix 7 Presentation av Läkemedelsavstämning och Läkemedelsgenomgång Appendix 7 OSCE- Objective Structured Clinical Examination Aspegren 2012. Appendix 7 Examinationer av klinisk kompetens Erfarenheterna från Lund bygger på kurs i klinisk farmaci och farmakoterapi (vidareutbildning) och kurser inom klinisk farmaci på Apotekarprogrammet (grundutbildning). Erfarenheterna från Uppsala avser Magisterprogram i klinisk farmaci (vidareutbildning). För de flesta farmaceutiska universitet och högskolor är kliniska examinationer något nytt. Förutsättning för lyckat genomförande är att det finns handledare med rätt kompetens och en klinik där studenterna kan hämta sina fall, öva och examineras. 55 Som beskrivs i tabell 6.1 måste de olika kompetenserna examineras på rätt nivå men också då övas tillräckligt mycket på rätt nivå för att förbereda för examinationen. För att kunna ”visa hur man utför ett moment” jämfört med att ”kunna utföra ett moment” kräver också olika förutsättningar för momentet. Det finns massor av ytterligare pedagogiska möjligheter för att examinera högre nivåer enligt SOLO inkluderande strukturerade återkopplingssamtal, audit, portföljbedömningar samt reflektion. Många av dessa metoder är sammanställda i en handbok i medicinsk pedagogik för lärare på läkarutbildningar [Aspegren 2012]. Ett sätt att göra studenterna medvetna om och kunna se sin progression över ett helt program är att införa progresstest. Alla studenter oberoende av termin får samma multipel choice frågor [Freeman and Ricketts 2006]. Nivån är satt för vad en nyligen examinerad student ska kunna. Detta betyder att studenter på termin 1 får låga poäng men under utbildningen förväntas poängen öka vilket indikerar progression. Individuella testresultat kan t.ex. kombineras aggregerat för att ge betygen tillfredsställande, tveksam eller otillfredsställande och detta kan ligga till grund för progressionsbeslut. Detta ger studenter och kursledare/lärare indikationer på hur effektivt lärandet är hos enskilda studenter och hela kurser. Det finns metoder för att undvika att studenter fokuserar för mycket på just denna examination, hur det integreras med problem baserat lärande etc. För att genomföra detta måste man ha ett mycket stort antal frågor i en bank och att dessa systematiskt och kvalitetssäkrat fördelas lämpligt för varje examination. Det finns stor erfarenheter av detta från många medicinska fakulteter [Freeman and Ricketts 2006]. Sammanfattning och diskussion Att planera och genomföra utbildningsmoment och examinationer med fokus på kärnkompetenser kräver mycket av de olika lärarrollerna. Utbildningens pedagogiska grundidé måste vara att studenterna skall arbeta med en yrkesverksam receptarie och eller apotekares arbetsuppgifter som utgångspunkt i sina studier. Detta måste vara fokus i utbildningen och självklart prioriterat hos studenter och lärare på alla nivåer. Det behövs dessutom en konstruktiv samverkan mellan yt- och djupinriktning i lärandet och med progression under hela utbildningen inte minst tidigt i utbildningen för att studenterna ska kunna se vad som är kärnkompetensen, definierat som lärandemål. De farmaceutiska lärosätena måste samverka för att stödja och hjälpa varandra för att ge studenter och de professionella yrkesverksamma en bra start för att bedriva farmaci, utveckla professionerna och yrkena. Referenser Aspegren K, Danielsen N, Edgren G. Medicinsk pedagogik, en handbok för lärare i läkarutbildningar Studentlitteratur AB, Lund 2012. Biggs, J. Teaching for Quality Learning at University. The Society for Research into Higher Education & Open University Press 2003. Dahlgren LO, Eriksson BE, Gyllenhammar H, Korkeila M, Sääf-Rothoff A, Wernerson A, Seeberger A. To be and to have a critical friend in medical teaching. Med Educ 2006;40:72-8. 56 Dunkin M and Biddle B. The study of teaching. New York: Holt, Reinhard and Winston 1974. Som refererad i Biggs 2003. Harden and Crosby. The good teacher is more than a lecturer. Medical Teacher 2000;22:33447. Högskoleverket 2006. Högskoleförordningen. Apotekare och receptarieutbildningar (SFS 2006:1053). Freeman A, Ricketts C. The Progress Test. A description of current practice at the Peninsula Medical School with possible implications for postgraduate assessment, 2006. http://www.google.se/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=5&ved=0CE kQFjAE&url=http%3A%2F%2Fwww.medev.ac.uk%2Fstatic%2Fuploads%2Fworkshop_r esources%2F156%2F156_The_Progress_Test_at_the_Peninsula_Medical_School.doc&ei= uXkUUvKKDsSftAatuYHgBw&usg=AFQjCNEuile6rm6nYLOFA_o3qk-_NVjM2w. (verifierad 21 januari 2014) Webb G. Deconstructing deep and surface: Towards a critique of phenomenography. Higher Education 1997;33:195-212. 57 58 Kapitel 8. Sammanfattning och handlingsplan Vad detta kapitel handlar om Detta kapitel sammanfattar tidigare kapitel och mina åsikter för att apotekarens och receptariens roll som läkemedelsexpert ska kunna bli verklig för att stödja patientens och samhällets behov av bättre läkemedelsanvändning. Det finns styrkor, svagheter, möjligheter och hot för en sådan utveckling som jag försöker ange i en SWOT-analys. För att kunna kraftsamla gemensamt behövs en oberoende kraftfull aktör som katalyserar detta arbete baserat på en handlingsplan. Därför ger jag avslutslutningsvis ett konkret förslag på detta Sammanfattning • • • • • • Apotekarens och receptariens yrke och professionella verksamhet har genomgått stora förändringar och området farmaci är inte tydligt definierat.. Med ökade antal läkemedel, ökad komplexitet i behandlingen med ökade krav på detaljkunskaper om läkemedel, och med läkares huvudsakliga intresse att ställa diagnos har det öppnats en nisch där någon profession kan profilera och utveckla sina kunskaper om läkemedel till nytta för patienten. Det är i denna nisch eller kompetens- ansvarslucka som farmacin kan utvecklas. Om detta ska ske måste kompetens och vetenskapsområdet farmaci utvecklas både inom yrket och inom utbildningarna för att stärka professionen. Många svenska farmaceutiska lärosäten och organisationer hävdar att farmacevten är ”läkemedelsexpert” utan att definiera vad detta betyder. Den farmacevtiska världsorganisationen vill stimulera att tillräckligt många kompetenta apotekare och receptarier utbildas med fokus på rollen i vårdteamet runt patienten för att skapa mervärde för nationens vårdsystem och invånare, dvs klinisk farmaci. Inom en nära framtiden kommer det att bli brist på receptarier och apotekare. Detta riskerar en möjlighet till utveckling och att även befintliga uppgifter och ansvar urholkas. Jag hävdar att: - apotekar- och receptariekompetenserna är otydliga och behöver utvecklas och profileras var för sig. - en ”läkemedelsexpert” måste vara expert på produkten, evidensbaserad och patientcentrerad användning och kommunikation om detta. - apotekaren och receptarien kan bli samhällets erkända ”läkemedelsexperter” genom att tydligt fokusera på och ta ansvar för patientens behov av stöd i sin läkemedelsanvändning.. - studenter, yrkesverksamma, myndigheter, lärosätena, marknaden och även sjukvården och dess företrädare vill utveckla farmacins patientfokus i vårdteamet. - farmaceutiska grundutbildningar inte har tillräckligt fokus och incitament för att satsa på klinisk farmaci enligt ovan. - det finns underlag för att nationellt samverka och besluta om syfte och lärandemål för receptarie- och apotekarexamen som tränar studenterna till att kunna bli ”läkemedelsexperter” enligt beskrivningen ovan. 59 - det finns modeller för undervisning och examination som med progression förbereder studenterna för att nå lärandemålen, med stöd av lärare som fungerar som mentorer och förebilder. - de professionella kompetenser som finns inom dessa områden kan användas mer systematiskt, nationellt inom utbildningarna och för att utveckla professionerna. - Apotekarsocieteten med dess sektioner, resurspersoner och kontaktnät är den organisation som bäst borde kunna katalysera den professionella utvecklingen mot FIP-målen i samverkan med lärosätena och övriga intressenter. SWOT-analys I SWOT-analysen kan man på ett strukturerat sätt få en överblick över nuläget och vad som behöver utvecklas för att nå FIP-målen. SWOT är en förkortning av; S = Strengths/styrkor, W = Weaknesses/svagheter,O = Opportunities/möjligheter, T = Threats/hot. Styrkor och svagheter är faktorer som farmacin kan påverka själv, dvs. genom egna beslut. Möjligheter och hot är faktorer som inte kan påverka, dvs. samhällsfrågor eller beslut som fattas av andra utanför farmacin. Förutsättning: En nationell projektgrupp med olika intressenter bildad. Mål (Enligt FIP): Stimulera att tillräckligt många kompetenta apotekare och receptarier utbildas på basal och avanserad nivå med fokus på utveckling av farmacevtiska tjänster i vårdteamet runt patienten för att skapa mervärde för nationens vårdsystem och invånare. Styrkor • Farmacin kan och vill ta en ledande roll • Systematiska, lämpliga och testade modeller finns för utbildning av studenter och yrkesverksamma • Systematiska lämpliga modeller finns för verksamheter med bevisad nytta i process och utfall av vård • Kompetenta lärare och handledare finns • Läkare och sjuksköterskor är oftast mycket positiva till apotekarens roll i vårdteamet • Apotekare utbildar studerande och yrkesverksamma läkare och sjuksköterskor • Läkarstuderande jobbar bredvid apotekarna, ser och rapporterar positiva erfarenheter • Bakgrundsarbetet för utveckling startat i denna bok Möjligheter • Internationell rapport finns • Ledande företrädare för farmacin på viktiga positioner nationellt och regionalt • Sverige (SKL, SoS, regering, sjukvård, LV) satsar på bättre läkemedelsanvändning • Stimulansmedel nationellt och regionalt för läkemedelsgenomgångar på sjukhus och i primärvården • Läkare och sjuksköterskor är inte intresserade av aktuella arbetsuppgifter, vill överlåta på farmacin 60 Svagheter • Grundutbildningar ej tillräckligt fokuserade på FIP inriktning • Lärosätena har inte tillräckliga incitament att ställa om utbildningarna till FIP inriktning • För få farmacevter utbildas • Kompetenta lärare och handledare används inte • Dåligt ledarskap inom farmacin hindrar utveckling Hot • Pensionsavgångar och personalbrist • Andra yrkeskategorier tar över viktiga arbetsuppgifter på apotek • Ledande företrädare för andra professioner motarbetar utvecklingen • Farmacins företrädare • Strukturerade läkemedelssamtal på apotek utvärderas av LV • Region Skåne och andra vill sprida positiva erfarenheter av klinisk farmaci modell (LIMM) motarbetar utvecklingen • Nerdragning av statligt stöd för utbildningsplatser Förslag till övergripande delar av en handlingsplan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Vad Implementera FIPrapporten Hur Bilda nationell projektgrupp med alla intressenter Kommentar: Jag har skickat motion till Apotekarsocietetens fullmäktige Öka status för apotekare Definiera yrkena och professionerna (se 5) och receptarier Öka intresse för utbildningar (se 6) Höj kvalitet på utbildningarna (se 7) Stimulera kliniska och innovativa verksamheter Öka antalet examinerade Öka intag på befintliga utbildningarna farmacevter Starta nya utbildningar Öka genomströmningen Säkra att studenterna arbetar med en yrkesverksams arbetsuppgifter som utgångspunkt i sina studier. Förbättra kvalitet på de Öka intresse för utbildningarna (se 6) examinerade studenterna Höj inträdeskraven Höj kvaliteten på utbildningarna (se 7) Definiera området farmaci Diskutera dagsläge, möjligheter och mål för och beskriva apotekarens framtiden och receptariens Diskutera specialisering kompetens Öka intresset för Öka status för farmacevter (se 2) farmacevtiska Höj kvaliteten på utbildningarna (se 7) utbildningar Förbättra arbetsmarknad, speciellt kliniska arbetsuppgifter (se 8) Kvalitetsäkra de kliniska Tydliga syften, lärandemål, innehåll och delarna av utbildningarna examination. Progressionsplan mot verkliga arbetsuppgifter och enligt FIP-mål och baserat på denna bok Kvalitetssäkra kliniska Säkra att studenterna arbetar med en yrkesverksams arbetsuppgifter arbetsuppgifter som utgångspunkt i sina studier. Systematisk modell som övas under utbildning. LIMM-modellen mm baserat på denna bok Förbättra arbetsmarknad Sprida erfarenheter från Skåne för kliniska tjänster Använda kontaktnät för spridning Kvalitetssäkra utbildningarnas kliniska delar (se 7) Kvalitetssäkra kliniska arbetsuppgifter (se 8) Satsa på innovativ tjänsteutveckling Lyfta fram föredömen, personer och verksamheter Vem Apotekarsocieteten Apotekarsocieteten* Utbildningsdepartementet Lärosätena UKÄ Lärosätena Apotekarsocieteten* Apotekarsocieteten* UKÄ Lärosätena Apotekarsocieteten Apotekarsocieteten* Apotekarsocieteten* * Baserat på nationell projektgrupp 61 62 Kapitel 9. Appendix Appendix 1. Praktisera evidensbaserad medicin och farmaci Inledning Läkemedelsexperter måste kunna principerna för evidensbaserad medicin (EBM) och kunna praktisera dem. Faktarutan beskriver en teoretisk modell för hur detta kan praktiseras och appliceras steg för steg. Detta appendix ska läsas parallellt med texten om EBM i kapitel 4 Kopia av faktaruta 4.6. Teoretisk modell för att praktisera Evidensbaserad medicin Omvårdnad av patient genererar många frågor 1. Översätt dessa till frågor som är möjliga att besvara. 2. Sök reda på de bästa bevisen från bästa källan 3. Granska bevisens validitet (sanningshalt) och användbarhet (storleken av behandlingseffekterna) 4. Värdera resultaten för den enskilda patienten (effekter och livskvalitet mot risker och kostnader) på kort och lång sikt. 5. Diskutera och välj strategi tillsammans med patienten 6. Utvärdera effekterna Formulera problem och frågeställningar så att de kan besvaras Punkt 1 i faktaruta 4.6 är starten och PICOT systematiken kan här vara till stor hjälp. P står för population eller problem, I för intervention, C för comparator (jämförelse), O för outcome (resultat) och T för tid. Baserat på patientfallet Hans 59 år nedan skulle frågeställningarna kunna vara; • • • • • Vilken av riskfaktorerna är viktigast att behandla för att minska risk för hjärt-kärl komplikationer hos Hans Vilken metod för att stödja livsstilsförändring är bäst för Hans; Vilken metod för att förbättra följsamheten till ordinationen är bäst för Hans; Är ACE-hämmare bättre än betablockare för att förebygga stroke hos Hans; Finns det några risker med NSAID/annan smärtbehandling hos Hans. Patientfall Hans 59 år 182 cm, 104 kg, BMI 32, rökare, Blodtryck 170/110, S-kolesterol 7,0 TIA/liten stroke för 2 år sedan, återhämtat sig helt Artros sedan 2 år Läkemedel Metoprolol Depåtar 100 mgx1, Trombyl 75 mg x1 Diklofenak 50 mg x3 Tveksam följsamhet till ordinationerna Identifiera bästa externa beviset Detta avser punkt 2 i faktaruta 4.6. Att identifiera bästa beviset beror på vilken frågeställning det gäller eftersom olika källor för information har olika syften. Detta sammanfattas i faktaruta 1. För den källa du väljer måste du tänka på om du kan lita på och enkelt använda den. Faktaruta 2 sammanfattar frågor som du måste ta ställning till när du väljer din källa. 63 Faktaruta 1. Vad är din frågeställning. Detta är viktigt för att välja källa som behövs för att optimera patientbehandlingen? 1. Välja behandling a. Vanlig (hög prevalens) sjukdom eller symptom b. Ovanlig sjukdom eller symptom 2. Individualisera vald behandling a. Administartionsväg och beredningsform b. Dos 3. Följa upp behandling a. Effekter, bieffekter, andra läkemedelsrelaterade problem (identifiera, lösa och förebygga) b. Följsamhet Faktaruta 2. Frågor att ställa för att säkerställa informationskälla som evidensbaserad 1. Kan vi lita på den? a. Är den uppdaterad? b. Är innehållet baserat på bästa möjliga bevis (systematisk översikt)? c. Är processen för framtagandet fullständigt beskrivet och transparent? d. Har viktiga experter, användare och kunder involverats? e. Är intressekonflikter deklarerade och hanterade? 2. Kan vi använda den? a. Är den enkel att läsa, förstå och tillämpa? b. Får vi information för att förbättra vården av patienten? Som beskrivits tidigare är informationsutbudet enormt och som praktiserande har du normalt inte möjlighet att vara uppdaterad om forskningsfronten. Detta kanske inte heller är önskvärt eftersom praktisk sjukvård normalt behöver bygga på enkla och beprövat effektiva lösningar som anpassas till patienten, inte de senast utvecklade experimentella metoderna. Under senare tid har systematiska sammanställningar och även meta-analyser blivit tillgängliga för att förenkla din tillvaro. En metaanalys är en statistisk syntes av numeriska resultat från flera försök som alla avser samma frågeställning och som optimalt ger ett mer säkert "medelvärde" med mindre spridning för en intervention av olika slag. När det gäller att välja behandling till en enskild patient enligt faktaruta 1 punkt 1a kan denna typ av sammanställningar vara till stor nytta. Cochrane databasen av systematiska sammanställningar innehåller numera flera tusen dokument. Om denna typ av sammanställning inte finns måste du kanske förlita dig på enskilda studier och i värsta fall om det handlar om en ovanlig sjukdom, tillstånd, biverkan eller annat (faktaruta 1 punkt 1b) kan ett patientfall vara av stort värde även om de representerar ett lågt vetenskapligt bevisvärde enlig figur 4.1. Som beskrivs tidigare måste en praktiserande receptarie och apotekare identifiera sina huvudsakliga källor för information. Den optimala källan är lätt tillgänglig, snabb och lätt att bedöma, tillförlitlig och tar hänsyn till lokala eller regionala principer och prioriteringar för effektiv sjukvård. Tabell 8.1.1 sammanställer övergripande viktiga aspekter för val av behandling baserat olika källor och på faktaruta 2. 64 Tabell 1 . Sammanställning av viktiga aspekter för att välja evidensbaserad källa för din information Källa Riktlinjer och rekommendationer Exempel Lokala/regionala Läkemedelskommittéer Socialstyrelsen, SBU, Läkemedelsverket , NICE (NHS Storbritannien) Wikipedia, Internet medicin, Nationella/ internationella Internet eller smartphone baserade Systematiska sammanställningar och meta-analyser Publikationer Cochrane review Ditt kompete nsbehov Låg Ditt tidsbehov Tillgäng -lighet Låg Hög Medel Medel Medel Stöd för lokalt effektiv sjukvård Ofta Tillförlitlighet Oftasvenska Ofta Låg Låg Låg Ibland- internationella Nej Medel Medel Medel Ibland Ibland Nej Ja om enligt Cochrane Cochrane Library, Pubmed, Cinahl Hög Hög Låg Ibland Varierar Tabell 1 anger källor för att välja evidensbaserad behandling. För att individualisera vald behandling enligt faktaruta 1 punkt 2 lämplig administrationsväg och beredningsform måste aspekter enligt faktaruta 3 tas hänsyn till. Källornas tillförlitlighet och användbarhet måste även här värderas, speciellt de stöd som finns i journalsystem och apotekssystem. I de allra flesta fall är den av Läkemedelsverket godkända produktresumen och information från Micromedix lämpliga. Observera att detta är klassiska apotekarkompetenser som ingen annan profession kan förväntas hantera bättre. Faktaruta 3. Viktiga aspekter för att individualisera patientbehandling efter val av behandling • Lämplig administarionsväg och beredningsform o Oralt Omedelbar eller fördröjd frisättning Sväljningsproblem (krossning, delning, sond) o Intravenöst Bolus, långsam injektion, infusion Inkompabiliteter i lösning och i slangar. o Subkutant och intramuskulärt Längd på nål etc. o Andra vägar • Lämplig dos o Läkemedel-sjukdom interaktioner (lever, njurar etc.) o Läkemedelsinteraktioner o Läkemedel-föda interaktioner o Koncentrationsbestämningar och dosberäkningar Granska bevisen, värdera resultatet, välj och följ upp effekterna Detta avser punkt 3-6 i faktaruta 4.6. Beroende på vilken typ av källa och vilken vetenskaplig tyngd denna har kan sanningshalt och storlek på behandlingseffekter beräknas. Behandlingseffekter kan beräknas och värderas enligt beskrivning i avsnittet om EBM i kapitel 4 för den enskilda patienten. Även för uppföljning av behandling kan källorna enligt ovan användas. 65 För att identifiera, lösa och förebygga problem med följsamhet krävs helt andra källor. I “Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group” finns hjälp. I LIMM finns verktyg för att identifiera problem. Lägg märke till att omedveten glömska hos patienten ofta enkelt kan lösas med information och praktiskt stöd. Medveten glömska kan vara betydligt mer komplicerat speciellt om det handlar om problem med attityder till sjukdom, hälsa och läkemedel. Här krävs andra metoder såsom motiverande samtalstekniker. 66 Appendix 2. High Performance Medicines Management Dimension 1. Patientens läkemedelsanvändning 1.1 Läkemedelsanvändning och uppföljning 1.1.1 Patientens läkemedelsanvändning vid inskrivning Det finns rutiner som säkrar att en korrekt läkemedelslista tas fram snarast efter att patienten skrivs in, en apotekare finns med i processen och detta tillämpas. Det finns system och rutiner för att, och hur, en patients alla aktuella ordinationer och uthämtade läkemedel kan följas och dessa tillämpas 1.1.2 Läkemedelsgenomgångar Det finns rutiner för att fånga upp högriskpatienter vid inskrivning och att säkra att dessa får extra uppmärksamhet under vårdtiden och detta tillämpas Det finns rutiner för att utföra analys, uppföljning och omprövning av en individs läkemedelsanvändning som genomförs enligt ett förutbestämt strukturerat och systematiskt arbetssätt i enlighet med lokala riktlinjer och rutiner, en apotekare finns med i processen och detta tillämpas. Det finns rutiner för initiering av en behandlingsplan för patienten och detta tillämpas. Det finns rutiner för hur ansvarig läkare och teamet runt patienten (inkl. sjuksköterska, apotekare och paramedicinare) samverkar om läkemedelsgenomgångar och detta tillämpas Det finns rutiner och förutsättningar för att övergripande hälsobefrämjande åtgärder diskuteras och ställs mot nyttan med läkemedel och dessa tillämpas 1.1.3 Patientnöjdhet och patientinflytande Det finns en rutin för att följa upp patienttillfredsställelsen/ nöjdheten (kund) och i denna uppföljning ingår även uppföljning om nöjdhet angående läkemedelsbehandling och kommunikation. Det finns system som möjliggör att enskilda patienter kan komplettera sin journal med t ex användning av naturmedel, receptfria läkemedel, blodsockervärden, vikt, samt egna kommentarer om behandlingen 1.2 Patientstöd 1.2.1 Överföring från slutenvård Det finns rutiner för att säkra att patienten får en tydlig utskrivningsinformation och detta tillämpas Det finns rutiner för att patientens tillgång till läkemedel direkt efter utskrivning säkras och detta tillämpas. Det finns rutiner framtagna gemensamt av slutenvården, primärvården och kommunen för kommunikation och ansvar angående patientens aktuella läkemedelslista för att minimera fel och dessa tillämpas Det finns rutiner för hur nästa vårdform informeras vid utskrivning och detta tillämpas. 1.2.2 Patientutbildningar/ information Det finns rutiner som säkrar att muntlig och skriftlig information om läkemedel till patienter finns och ges samt att denna är producentneutral och evidensbaserad och dessa tillämpas Det finns förutsättningar och rutiner för att patienten får information och möjlighet att diskutera målsättningen, möjliga behandlingsalternativ, nyttor och risker med varje läkemedelsordination och detta tillämpas Det finns förutsättningar och rutiner för att patienter och anhöriga som så önskar kan få fördjupad information om sina/ sina anhörigas läkemedel och behandling och dessa tillämpas Det finns förutsättningar och rutiner för att patienten själv ska kunna söka medicinsk information och detta tillämpas Det finns rutiner för att det vid all kommunikation tas hänsyn till den enskilda patientens behov, utbildningsnivå, kultur, språk, fysisk och mental förmåga samt att hänsyn tas till konfidentialitet och informationsmiljö och dessa tillämpas 67 Dimension 2 Vårdens läkemedelshantering 2.1 Läkemedelsförsörjning 2.1.1 Läkemedelsförvaring Det finns rutiner för förvaring av läkemedel och närstående produkter som tillämpas Det finns rutiner för framtagande av ett standardiserat och begränsat sortimentet (basförråd) grundat på förbrukningen av enhetens viktigaste/ vanligaste läkemedel och dessa tillämpas. Det finns rutiner för att identifiera en avdelnings riskläkemedel ur patientsäkerhets-, miljö- och arbetsmiljöperspektiv och dessa tillämpas Det finns rutiner för att minska förväxlingsrisker i läkemedelsförråd och dessa tillämpas Det finns detaljerad information tillgänglig i nära anslutning till läkemedelsförvaringen på preparatnivå för alla läkemedel (inklusive licenspreparat och läkemedel i kliniska prövningar (om möjligt) samt säkerhetsblad för miljöfarliga läkemedel och läkemedelsnära produkter och toxiska läkemedel) Det finns övergripande rutiner för hantering, användning och information angående prövningsläkemedel och dessa tillämpas Det finns rutiner som säkerställer att regelbunden (årlig) inventering av läkemedelsförrådet genomförs och dessa tillämpas 2.1.2 Säkrad tillgänglighet av läkemedel Det finns system och rutiner för att livsviktiga, akuta läkemedel som normalt inte lagerförs i alla basförråd finns tillgängliga dygnet runt och dessa tillämpas Det finns system och rutiner för att säkra tillgängligheten av läkemedel vid hjärtstopp och anafylaxi och dessa tillämpas. Det finns system och rutiner för att säkra tillgången av speciella läkemedel vid särskilda händelser i samhället (tex naturkatastrofer och epidemier) och dessa tillämpas Det finns rutiner för att säkra tillgängligheten av läkemedel vid akuta, kortvariga och långvariga läkemedelsbrister och dessa tillämpas 2.1.3 Läkemedelsbeställningar, leveranser och kontroll av läkemedel Det finns rutiner för beställning av läkemedel och närstående produkter till läkemedelsförråd som tillämpas Det finns rutiner för leveranser av läkemedel och närstående produkter till enhetsförråd som tillämpas Det finns rutiner för påfyllnad av läkemedel och närstående produkter till enhetsförråd som tillämpas Det finns rutiner för att förhindra att förfalskade läkemedel kommer in i systemet och dessa tillämpas Det finns rutiner för att följa varje dos av kontrolläkemedel, med avsikt att förhindra otillbörlig åtkomst, dessa tillämpas och avvikelser åtgärdas systematiskt. 2.1.4 Läkemedelsavfall, reklamationer och indragningar Det finns rutiner för att minimera och hantera avfall från läkemedel och närstående produkter och dessa tillämpas Det finns rutiner för i vilka fall och hur rapporteringen sker av reklamationer (defekta läkemedel) till återförsäljaren av läkemedlen och dessa tillämpas Det finns rutiner för att indragningar av läkemedel och närstående produkter uppmärksammas och att alla indragningar som kräver återkallelse av läkemedel hörsammas från alla vårdenheter och dessa tillämpas. Organisationen för hanteringen av indragningar finns reglerat i avtalet med funktionen sjukhusapotek. 2.1.5 Läkemedelstillverkning Tillverkning av läkemedel som inte är avsedda för omedelbar användning (dvs inte räknas till iordningsställande) tillverkas på enhet som har Läkemedelsverkets tillstånd alternativt på sjukhusapotek med extemporetillverkning av läkemedel för ett visst tillfälle. Det finns en namngiven sakkunnig med rätt kompetens för tillverkning inom dialys, radiofarmaci, pediatrik och cytotoxiska läkemedel. 2.2 Ordination/ förskrivning och dokumentation 2.2.1 Ordination och dokumentation i slutenvård Det finns ett elektroniskt journalsystem som inkluderar en elektronisk ordinationslista där alla 68 behandlingar direkt ordineras och skall ge en fullständig bild av patientens behandling Det finns rutiner för kontinuitet vid eventuellt datastopp och dessa tillämpas Det finns rutiner för olika typer av ordinationer och det finns en entydig modell för dokumentation i journalsystemet och dessa tillämpas. Det finns generisk förskrivning med förpackningar där förväxlingsrisker minimeras t.ex. med "Tall man lettering" (tex CefoTAXim och CefuROXim) All personal som arbetar patientnära har tillgång till erforderliga patientjournaler Det finns rutiner för hur all inblandad personal dokumenterar läkemedelsrelaterade problem i patientjournalsystemet och dokumenterar vilka förändringar som genomförts och planeras och detta tillämpas 2.2.2 Förskrivarstöd Det finns system som vid ordination signalerar om riskkombinationer (interaktioner), olämpliga läkemedel till särskilda patientgrupper, allergier och maxdoser Det finns system som vid ordination föreslår förutbestämda doseringar och/eller erbjuder kalkyleringsstöd av doseringar av vissa riskläkemedel. Det finns system och rutiner för användning av icke-godkända läkemedel (licenser) och dessa tillämpas Det finns system för hur läkarnas ordinationer i huvudsak ska styras till klinikens basförråd, detta tillämpas och följs upp. Det finns system och rutiner som främjar evidensbaserad förskrivning och dessa tillämpas Det finns rutiner för samarbetsformer med intressenter och för att undvika jäv och mutor vid läkamedelsval på olika nivåer och dessa tillämpas Det finns en specialistfunktion dit sjukvårdspersonal kan vända sig med olika medicinska och farmaceutiska frågor. Det finns rutiner för val och uppföljning av antibiotika och annan antimikrobiell behandling, som följer STRAMAs vårdprogram och rekommendationer, för att förhindra resistensutveckling och dessa tillämpas 2.3 Iordningställande och administrering av läkemedel 2.3.1 Iordningställande av läkemedel Det finns skriftligt beslutsunderlag angående val av dosdispenseringssystem som baseras på patientsäkerhet, kostnadseffektivitet och miljöaspekten Det finns rutiner för att läkemedel iordningsställs så att patientens förutsättning för eget ansvar och stöd inför utskrivning i största möjliga mån tillgodoses redan under vårdtiden och dessa tillämpas Det finns rutiner för hur sjuksköterskor skall kommunicera och dokumentera felaktiga ordinationer (inkl. ej basläkemedel) som uppmärksammas vid iordningsställandet och dessa tillämpas Det finns rutiner för att hindra kontamination/smittspridning vid iordningsställande och administrering av läkemedel och dessa tillämpas Det finns rutiner för att säkerställa att bolusdos injektioner används i stället för infusioner vid antibiotika behandling och dessa tillämpas Det finns rutiner för iordningställande av läkemedel och dessa tillämpas Det finns rutiner (och/eller organiserade enheter) för iordningställande av läkemedel och läkemedelsnära produkter som inte finns i bruksfärdigt skick som garanterar produktkvalitet och minimerar yrkesrelaterade hälsorisker och dessa tillämpas. 2.3.2 Administrering av läkemedel Det finns rutiner för administrering och dokumentation av läkemedelsdoser och dessa tillämpas Det finns rutin för hur sjuksköterskan i samband med administrering informerar patienten om läkemedlet och följer upp läkemedelseffekter och biverkningar, och dessa tillämpas Det finns rutiner för att förhindra felaktiga administrationssätt för kritisk läkemedelstillförsel och dessa tillämpas Det finns rutiner för hantering av medicintekniska hjälpmedel för tillförsel av läkemedel och dessa tillämpas Färgkodningssystem för att identifiera läkemedel används ej. Det finns rutiner som möjliggör att patienten skall kunna använda sina egna läkemedel under vårdtiden och för hur detta ingår i en strategi för att förbättra patientens delaktighet och ansvar för sin 69 egen behandling och dessa tillämpas Det finns system för spårbarhet över exakt vilket läkemedel (ner på tillverkningsnummer eller tillverkare) en patient ordinerats och administrerats och förutsättningar för tillämpning finns Det finns system och rutiner som eliminerar behovet av att läkemedelsinformation överflyttas manuellt/skriftligen mellan olika system och dessa tillämpas Dimension 3 Övergripande strategiskt läkemedelsarbete 3.1 Rapportering, uppföljning och utveckling av läkemedelsförvaltning 3.1.1 Rapportsystem (vid händelser) Det finns rutiner för identifiering och rapportering till Läkemedelsverket biverkningar och dessa tillämpas Det finns rutiner och system för identifiering och hantering av läkemedelsrelaterade avvikelser och risker lokalt och till Socialstyrelsen och dessa tillämpas Det finns rutiner och stöd/kompetens för att genomföra händelseanalys vid inträffandet av negativ händelse och för att genomföra riskanalys vid inträffandet av upprepade avvikelser eller vid större förändringar och dessa tillämpas Det finns rutiner och system för att rapportera miljöavvikelser inom läkemedelsområdet och dessa tillämpas 3.1.2 Uppföljning av läkemedelsförvaltningen (kontinuerlig) Det finns en läkemedelskommitte (eller motsvarande) som innehåller distriktets medicinska, omvårdnads och farmaceutiska nyckelpersonersom också har nära kontakter med patientorganisationer och politiker. Läkemedelskommitten (eller motsvarande) arbetar enligt principerna för vetenskap och beprövad erfarenhet. Läkemedelskommittén skapar vårdprogram, rekommendationer och liknande och verkar för att dessa finns tillgängliga för vården Läkemedelskommittén (eller motsvarande) arbetar proaktivt med patientsäkerhet via strategiska planer, konkreta målsättningar, årliga rapporter (läkemedelsanvändning) med analyser ner på minst kliniknivå Det finns rutiner för skapandet och offentliggörandet av en "patientsäkerhetsberättelse" och dessa tillämpas. Det finns system och rutiner för att regelbundet ta fram sammanställningar av de av kliniska apotekaren identifierade läkemedelsrelaterade problemen och dessa tillämpas. Det finns rutiner för att följa upp hur mycket och vilka läkemedel som kasseras på enheten och dessa tillämpas Det finns rutiner för systematiska uppföljningar av vården med hjälp av "trigger tools" (strukturerad journalgranskning) för att säkra kvaliteten och för att katalysera förbättringsarbeten och dessa tillämpas Det finns rutiner för årlig översyn av hela läkemedelshanteringen inklusive hur läkemedelsförsörjningen har fungerat och dessa tillämpas 3.1.3 Forskning och utveckling Det finns rutiner för kontinuerlig utveckling av bättre läkemedelsanvändning i form av forskningsprojekt och dessa tillämpas. Det finns rutiner för att säkra att aktuella enheter bidrar med erforderlig data till relevanta Nationella Kvalitetsregister och dessa tillämpas Det finns rutiner för att nya läkemedel och teknik skall identifieras (horizon scanning), utvärderas och eventuellt införlivas baserat på patientsäkerhet, kostnadseffektivitet och miljöaspekten 3.2 Human Resources 3.2.1 Personalförvaltning Det finns tydliga rollbeskrivningar och kravspecifikationer för alla personalkategorier. Detta gäller såväl externa konsulter som intern personal. Det finns rutiner för kartläggning av kompetenser på enheten och för upprättande av en strategisk plan över vilka kompetenser som kommer att behövas inom en överskådlig framtid och dessa tillämpas. 70 Det finns tydliga övergripande rutiner för Human Resources (HR) för enheten angående hantering av personalomsättning, löner, diskrimineringsfrågor och personalhälsovård och dessa tillämpas Det finns rutiner som säkerställer att personalen är informerad om kravet på tystnadsplikt och dessa tillämpas Det finns medel avsatta för personalvård och varje chef/ledare arbetar kontinuerligt för att enskilda medarbetare eller grupp får erforderlig uppmuntran och erkännande. Det sker regelbundna strukturerade utvecklingssamtal med alla medarbetare. Det finns en tydlig mottagare för resultaten från dessa och möjliga utvecklingsområden identifieras och följs upp. Det sker strukturerade avgångsintervjuer med varje medarbetare som slutar oberoende om denne sagt upp sig själv, blivit uppsagd eller går i pension. Det finns en tydlig mottagare för resultaten från dessa och möjliga utvecklingsområden identifieras och följs upp. Det finns en tydlig mottagare för utvecklingsförslag och påtalande av möjliga förbättringsområden från medarbetarna. Denna mottagare är känd av alla medarbetare och ser till att inkomna synpunkter följs upp. 3.2.2 Utbildning och träning Varje medarbetare skall ha en egen kompetensutvecklingsplan som följs upp och revideras regelbundet. Det skall finnas forum för diskussion om nya rön och hur dessa skall tillämpas. Det finns rutiner för att hantera handledning av studenter på enheten, inklusive handledarträning, och dessa tillämpas och uppmuntras Det finns introduktionsprogram och en tydlig ansvarig för alla personalkategorier och dessa tillämpas Det finns rutiner och system för att förskrivande hälso- och sjukvårdspersonal inklusive farmaceuter har tillgång till nödvändiga källor i sitt dagliga arbete och dessa tillämpas Det finns träningsmöjligheter för det patientnära arbetet angående läkemedelshantering (allt från ordination till administration) och det finns en plan för hur detta tillämpas. 3.3 Styrning 3.3.1 Övergripande styrning Sjukhuset känner till vårdgivarens skyldighet att anmäla organisationen för läkemedelsförsörjningen, väsentliga förändringar och allvarliga brister till Läkemedelsverket och har en aktuell anmälan hos Läkemedelsverket Väsentliga förändringar i organisationen för läkemedelsförsörjning anmäls senast inom en månad efter genomförandet av förändringen. Det finns ett dokumenterat ledningssystem med definierade huvudprocesser och stödprocesser där processernas styrs av patienternas behov. 3.3.2 Chefsapotekare (eller motsvarande) Det finns en chefsapotekare som arbetar organisatoriskt och operativt och tillhör sjukhusledningen. Det finns tydlig beskrivning av chefsapotekarens roll och uppdrag samt dennes ansvarsområden. Det finns tydliga och uppdaterade mål uppsatta angående läkemedelshantering/användning och chefsapotekaren är ansvarig för att dessa uppfylls. Det finns rutiner och system för att säkerställa att chefsapotekaren har tillgång till uppgifter om läkemedelsanvändningen inom enheten, omvärldsbevakning/horizon scanning och prognoser om framtida läkemedelsanvändning och dessa tillämpas. 3.3.3 Finanser Det finns rutiner för skapande av en årlig budget för läkemedel, läkemedelsnära produkter samt Medicines Management-arbete i samband med den övergripande budgetprocessen och dessa tillämpas Det finns rutiner för identifiering av potentiella kostnadsbesparingar och kostnadsökningar angående läkemedelsanvändningen och läkemedelsnära produkter och dessa tillämpas. Det finns rutiner för att säkra att varje enskild enhet skall få information om läkemedelsanvändningen på sin specifika enhet och dessa tillämpas. Det finns samarbetsavtal mellan öppenvård och slutenvård angående strategier som skall användas framförallt vid vårdövergångar för att öka kostnadseffektiviteten, öka patientsäkerheten och förbättra kontinuiteten i läkemedelsanvändningen bland patienter som vandrar mellan öppen- och slutenvård. Det finns system för kontrollerat införande och uppföljning av nya dyra läkemedel 71 3.3.4 Upphandling av läkemedel och läkemedelsanordningar Det finns rutiner för utförandet av själva upphandlingsprocessen och dessa tillämpas Det finns rutiner som säkrar att upphandlingen bidrar till att minimera läkemedelsförväxling för specifika riskläkemedel och dessa tillämpas Det finns rutiner vid upphandling för hur ekonomiska besparingar skall värderas i relation till patientsäkerhet vid byte av leverantör och dessa tillämpas Det finns rutiner vid upphandling för att säkra att hänsyn tas till läkemedelskommitténs rekommendationer, vårdprogram etc. samt patientens användning utanför sjukhus och dessa rutiner tillämpas Det finns rutiner som verkar för att upphandlingen bidrar till att minimera risken för leveransbrister från leverantören och för att minimera användningen av läkemedel utanför Läkemedelsförsäkringen och läkemedel som inte producerats på ett sätt som stödjer hållbar utveckling och dessa tillämpas 72 Appendix 3. Exempel på progressionsplan för kärnkompetenser per kurs 6 7 Genomföra en läkemedelsintervju med patient 1 f4 f4 2 2 Ta fram en aktuell läkemedelslista för en enskild patient 1 f4 f4 2 2 Välja lämpliga beredningsformer av läkemedel för patient 1 k3 k4 2 8 9 10 2 2 2 2 2 2 1 2 Välja lämplig beredningsform anpassad till individen och annan behandling 1 f3 Bedöma läkemedelseffekter och -biverkningar hos patienter 1 k3 k4 1 1 2 2 2 2 2 Bedöma nytta och risk av olika läkemedelsbehandlingar 1 f2 f4 1 1 1 2 2 2 2 2 Föreslå hur man startar och avslutar en läkemedelbehandling 1 f2 f4 1 2 2 2 2 2 Avgöra dos i relation till nedsatta funktioner (njure, lever) 1 k2 k4 2 2 2 2 2 2 Hantera läkemedel i vården enligt regelverk 1 f2 f4 2 2 Bedöma läkemedelsinteraktioner 1 k3 k4 1 2 2 2 2 2 Förklara för- och nackdelar med olika beredningsformer 1 k2 k3 1 1 1 2 2 2 2 2 Ge råd och information till patient och kunna följa upp 1 f4 f4 Kommunicera risker och nytta med läkemedelsbehandling till en patient 1 f3 Känna till risker för patienter med felaktig läkemedelsbehandling, de vanligaste Expediera recept på ett säkert sätt med användning av de aktuella stödsystemen 2 f4 f4 2 1 2 Identifiera avvikelser i recepthantering 2 k4 k4 2 1 2 Tilllämpa good manufacturing practice (GMP) 2 k2 f4 Tillämpa good pharmacy practice (GPP) 2 f4 f4 2 2 Tillämpa grundläggande principer för hur man formulerar läkemedel 2 f2 f4 2 2 Namnge de vanligaste produktnamnen för respektive läkemedelssubstans f4 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 f4 1 1 2 2 2 1 2 2 1 k1 k1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2 1 2 k2 k2 1 1 1 2 2 2 Tillämpa farmakodynamiska principer 3 k3 k4 2 2 2 2 2 2 2 Tillämpa farmakokinetiska principer 3 k3 k4 1 2 2 2 2 2 2 2 Bedöma koncentration-effekt samband för läkemedel 3 k2 k4 1 2 2 2 2 2 2 2 Namnge de vanligaste läkemedelssubstanserna och dess användningsområden 3 k2 k2 2 2 2 2 2 2 2 2 Bedöma bioekvivalens och utbytbarhet 3 k3 k4 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 Tillämpa principerna för evidensbaserad medicin (EBM) 4 k4 f4 Söka information om läkemedel och värdera källorna 4 f3 f4 Kritiskt granska resultat av kliniska prövningar 4 k3 k4 Kritiskt granska läkemedelsreklam och marknadsföring 4 f3 f4 Tillämpa grundläggande principer för hur man utvecklar läkemedel 4 k2 f4 1 1 1 1 1 1 2 2 Identifiera problem och planera för hur de ska lösas 4 f3 f4 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 Ge ge råd till läkare på ett sätt som är anpassat till den professionen 5 f3 f4 Motivera kunder till att ta viktiga läkemedel 5 f4 f4 Motivera patienter till att ta viktiga läkemedel 5 f4 f4 Samtala med patient med anpassning till individen 5 f4 Informera muntligt om olika aspekter av läkemedel till olika grupper på ett anpassat sätt Informera skriftligt om olika aspekter av läkemedel till olika grupper på ett anpassat sätt Bemöta patienter och anhöriga med respekt Skriva på engelska 1 1 1 2 1 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 Självständigt arbete 5 Galenik, fysikal kemi 2 LM utveckling Tillämp klinisk farmaci Valbara kurser VFU 4 Fys, farmakol, patol Farmakol kinetik I Klinisk farmaci 1 Galenik, fysikal kemi I LM kemi Klinisk farmaci 2 Egenv rådgivn VFU apotek Självst arbete EBM Farmkol kinetik 2 Apotekare Typ mål och slutnivå* Receptarie Typ mål och slutnivå* Typ av kompetens* Kemi/ biomed 12 3 Term in 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 2 2 f4 1 2 2 2 2 5 f4 f4 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 5 f4 f4 5 f4 f4 2 2 5 f3 f4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 Använda teknikstöd vid muntlig presentation 5 f3 f4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 Kommunicera i grupp 5 f4 f4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Analysera sitt ställningstagande och argumentera för dettta 5 v4 v4 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 Arbeta i team 5 f4 f4 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 Samarbeta med andra professioner 5 f4 f4 1 1 2 1 1 1 2 1 1 Vara klar över den egna professionens betydelse i olika situationer och sin egen roll 6 v4 v4 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 Bedöma och utveckla sin egen kompetens inom professionen 6 v4 v4 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2 2 Identifiera sina begränsningar och kunna hänvisa och lämna över till andra. 6 v4 v4 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 Agera med grundläggande etiskt förhållningsätt. v4 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 Agera med självkännedom och empatisk förmåga 6 v4 6 v4 v4 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 Agera med grundläggande helhetssyn på människan/ mänskliga rättigheterna 6 v4 v4 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 Förklaring * Typ av kompetens; 1 =Klinisk farmaci/sjukvård, 2= Farmaci/apotek, 3= Farmakologi, 4= Vetenskaplig metod, 5=kommunikation, 6= Professionalism; * Typ av mål och slutnivå enligt examensordningen,K=Kunskap/förståelse, F=färdighet/förmåga; v=värderingsförmåga/förhållningssätt 1=Kunna identifiera ,2=beskriva, 3 förklara, 4 analysera. För respektive termin/kurs anger 2 där kompetensen ska övas, 1 anger att det finns "stödjande" kompetenser som behöver övas. Fet anger där kompetensen i huvudsak ska examineras 73 74 Appendix 4. Exempel på plan för professionell utveckling Syfte Syftet med att skriva en särskild plan för professionell utveckling samt att förtydliga en profil, och en röd tråd, är att säkra att den för en receptarie och apotekare nödvändiga yrkeskompetensen tydliggörs under utbildningen och att progressionen mot examensmålen följs. Tydligheten och progressionen åstadkoms genom att studenterna guidas och stimuleras till att i ökande grad ta eget ansvar för sin professionella utveckling innefattande bl.a. professionellt, vetenskapligt och etiskt förhållningssätt, kvalitetstänkande och miljöhänsyn, säkerhet, livslångt lärande, kommunikation och ledarskap. Detta innefattar kunskap och förståelse, färdighet och förmåga men framför allt att knyta ihop detta till värderingsförmåga och förhållningssätt för ökad visdom. Denna sammanställning förtydligar profilen, profilområden och områden för den specifika professionella utvecklingen som stöd för studenter och lärare. Organisation och styrdokument Utbildningsplanen och Progressionsplanen är de styrdokument som programansvarig och kursansvariga ska följa. I Utbildningsplanen anges målen enligt Examensordningen i Högskoleförordningen och lokala mål baserat på en vetenskaplig studie av kärnkompetensen hos en apotekare. Dessa mål är de som med progression ska examineras på enskilda kurser på programmet och som ska omsättas i mål i enskilda kursplaner. I Progressionsplanen förtydligas profilen att man efter termin 6 (grundläggande nivå, receptarieexamen) men framför allt efter termin 10 (avancerad nivå, apotekarexamen) skall bli läkemedelsexpert inom profilområdena Läkemedel i vården och Läkemedel som produkt. Efter grundläggande nivå (termin 6) ska man bli expert på rådgivning om läkemedel och egenvård. I Progressionsplanen förtydligat vilka moment och färdigheter som ska ingå i kärnkompetenser, på vilken nivå, på vilken kurs och på vilken kurs slutexamination ska ske För varje kurs i programmet finns en Kursplan med syfte, mål, innehåll, examinationer och littertur. Som ytterligare stöd för studenten finns en studieanvisning som mer detaljerat beskriver mål, pedagogik och metodik, schema, bedömningsgrunder och instruktioner som stöd för studenten och för lärarens bedömning. Syftet med allt detta är att underlätta för studenternas lärande och att examinationerna skall spegla och stödja förväntade studiemål. Detta beskrivs sammanfattat i bilden nedan. 75 För vilken marknad utbildas receptarier och apotekare? Utbildningens profil med rådgivning och helhetssyn på läkemedlets utveckling och effekter, patienters och samhällets användning ger speciell lämplighet för kliniska arbetsuppgifter, projektledning och för navigering av effektivare utveckling av nya läkemedel i hela processen inkluderande klinisk forskning, projektledning, dokumentation och registrering. Målsättningen är att arbetsgivare för apotekare kan finnas inom alla de områden där receptarier och apotekare nu verkar. Specifikt för receptarier (grundläggande nivå för apotekare) på apoteket och i vården där rådgivning av patienter och kunder sker. För apotekarprogrammets avancerade nivå specifikt i specialistfunktioner inom hälso- och sjukvården (landsting, kommun, sjukhusapotek), små och stora läkemedelsföretag, läkemedelsmyndigheter och apotek med speciella ambitioner att stödja patienten till en bättre läkemedelsanvändning. Områden inom professionell utveckling Nedan har fyra specifika områden för professionell utveckling för programmen identifierats. De lokala mål som anges i utbildningsplanen täcker dessa områden. I Progressionsplanen beskrivs nivå för respektive mål och kurs. 1. Profil och profilområden En vetenskaplig studie med delphiteknik har tagit fram kärnkompetenser för en apotekare, vad man ska kunna första dagen på jobbet (Eriksson et al: Pharmacy Education, 2012;12:1-9). Detta är en unik studie där identifierade kärnkompetenserna har skrivits om till utbildningsmål och lärande som lagts in i utbildningsplanen. Dessa konkretiserar och förtydligar Högskoleförordningens mål för apotekare. De mål som är aktuella för en receptarie och med aktuell profil har identifierats från denna studie och lagts in i utbildningsplanerna och progressionsplanen. Rådgivning om läkemedel Rådgivning om läkemedel till patient, anhöriga, apotekskunder samt för att utbilda andra professioner till motsvarande blir sannolikt mer och mer viktigt för att förbättra kunskaper, praktisk användning och delaktighet i läkemedelhantering och -användning. Detta är viktiga aspekter för samstämmighet mellan patienten och terapeuten och därigenom följsamhet till läkemedel och andra råd. Denna profil ingår dessutom som en viktig förutsättning för Läkemedel i vården Läkemedel i vården Klinisk farmaci (aktiviteter) och farmaceutisk omsorg (patientansvar) är hörnstenarna i farmacevtens arbete för att identifiera, lösa och förebygga läkemedelsrelaterade problem för den enskilde patienten och för att skapa maximal samhällsnytta av insatta resurser. Metodiker för bättre val av läkemedel (evidensbaserad medicin och -farmaci), bättre uppföljning av läkemedelseffekter mm används. Läkemedelsavstämning och läkemedelsgenomgångar samt concordance-metodik (rådgivning, motiverande samtalsmetodik mm) ingår som ett medel att uppnå bättre förskrivning respektive bättre patientföljsamhet till ordinationen. De basala ämnena inom området innefattar farmakoterapi, klinisk farmaci och rådgivning. Det innefattar också forskningsmetodik, evidensbaserad medicin och förutsätter kompetenser inom farmaceutisk kemi och biologi, galenisk farmaci och farnakologi. Alla dessa delar ingår i ”den röda tråden” som beskrivs nedan. Läkemedel som produkt Som en röd tråd i utbildningen väljs ett antal läkemedel och deras dokumentation ur alla aspekter tas upp löpande i respektive kurs som en progression under programmet. Dokumenten baseras på läkemedelsmyndighetens kvalitetskrav inför godkännande av användning eller sammanställningar av dokumentationen efter godkännandet. Detta förklaras nedan och exemplifieras i bilaga 1. Det övergripande målet för alla kurser i programmet är att studenten ska kunna bedöma, värdera och 76 kritisera metoder och resultat som dokumenteras vid utveckling av läkemedel som relaterar till den aktuella kursen. Det finns ett internationellt harmoniserat kvalitetssystem med krav och stöd vid utveckling av nya läkemedel (se bilaga nedan). Patientsäkerhet är fokus och dokumentationskraven indelas i fem moduler. I modulerna finns krav på detaljerad dokumentation av alla system, metoder, analyser etc. som ligger till grund för resultat och tolkningar av kvalitet hos själva produkten (kemi, biologi, formulering), effekter i icke-kliniska studier (biologi, formulering, farmakologi) och i kliniska studier på människa (farmakologi, farmakoterapi). Innehållet i modulerna är basen i profilområdet Läkemedel som produkt och ett antal läkemedel med beskrivning av dokumentationen kommer att vara basen i utbildningen. Lärarna skall använda beskrivningen i dessa ”röda tråden läkemedel” och dess dokumentation som ingång för att relatera undervisningen inom sitt område till de kompetenser som apotekaren behöver vid utvecklingen av ett nytt läkemedel. Modulen om kvaliteten hos själva produkten används i de tidiga kurserna och de övriga modulerna är fokus i huvudsak i senare kurser. I dokumentationen från kliniska studier möts profilområdena Läkemedel som produkt och Läkemedel i vården. Notera att i profilområdet Läkemedel i vården behövs också specifik kompetens om blandbarhet, stabilitet etc. som kommer från tidiga kurser i programmet som fokuserar på Läkemedel som produkt. Profilområdena går alltså in i varandra och kompletterar varandra för att apotekaren skall kunna bli läkemedelsexpert. Förutom utvalda läkemedel för ”röda tråden” kommer vanliga läkemedel att om möjligt vara basen för laborationer och andra moment i undervisningen under hela programmet. Många av de lokala mål som anges i utbildningsplanen avser denna del av professionell utveckling. 2. Övergripande professionell utveckling, vetenskaplig utveckling och livslångt lärande I alla kurser/terminer används handböcker, referensverk, databaser etc. Under handledning och med ökande självständighet lär man sig att söka information, kritiskt tänkande och att försvara sina teser. Stöd för detta ges i varje enskild kurs och systematiskt genom två självständiga arbeten där det första ger grunderna för evidensbaserad medicin inkluderande forskningsmetodik och värdering. Det andra utvecklar studentens förmåga att planer, genomföra, sammanställa, försvara och opponera på vetenskapliga moment. 3. Kommunikation och ledarskap Inom detta område finns fyra huvudteman; teamkommunikation och ledarskap, muntlig kommunikation och retorik, skriftlig kommunikation, samt patient- och kundkommunikation. Det senare återfinns även i profilen för programmen. De specifika lokala mål som anges i utbildningsplanen introduceras och behandlas antingen separat i enskilda kurser, löpande med progression under programmet och eller i form av temadagar. T.ex. övas studenten kontinuerligt i att muntligt och skriftligt presentera sina egna praktiska och vetenskapliga arbeten och att opponera på andras arbeten (labrapporter, patientfall, projektarbeten) enligt de instruktioner som specificeras i studieguiderna för varje kurs Detta kan inkludera standards (SOPAR) som används inom industrin, de kvalitetskrav som ställs av myndigheter, de dokumentationskrav som finns inom hälso- och sjukvården och de modeller som finns för klinisk farmaci. 4. Etik/kvalitet och miljö Etik och kvalitet och även moral och miljöhänsyn är nära förknippade. Fusk av olika slag är aldrig acceptabelt. Dålig kvalitet är oacceptabelt i samband med ingrepp i levande varelser. God praxis (GXP, Good X Practice) vid t.ex. tillverkning (GMP), laborationer (GLP), kliniska försök (GCP) och på apotek (GPP) är honnörsord. Miljöhänsyn är en nyckelfaktor för hållbar utveckling av samhället. Läkemedel under utveckling, i produktion, under analys och i användning kan ge allvarliga 77 konsekvenser på kort och lång sikt. Speciellt fokus har riktats på vattenmiljön och ackumulering i näringskedjan. Alla dessa aspekter och moment är grunden i kvalitetsarbete och i det etiska förhållningssätt som präglar programmet och dess kurser och som på olika sätt övas och examineras. Målen enligt Utbildningsplanen baseras på dessa aspekter och kommer att tas upp och integreras under kurserna. Genomförande Från och med termin 3 kommer kurserna på receptarie- och apotekarprogrammet att ha en tydlig farmaceutisk profil och den specifika professionella utvecklingen är integrerad i kursplaner och många av lärarna är farmacevter. Under de första två terminerna kommer studenterna att utbildas tillsamman med studenter på det biomedicinska analytiker programmet och den professionella utvecklingen i kurserna är av mer generell art. Under dessa terminer kommer därför tid att avsättas för mer specifik professionell utveckling och detta förtydligas med mål i kursplanerna. För att hjälpa studenterna med den yrkesspecifika kompetensen och utvecklingen av denna under de två första terminerna kommer en apotekare med stor vana inom området att utses som ansvarig. För dessa specifika moment inom professionell utveckling avsätts 2-3 veckor per termin. Litteratur ICH. The International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use . (www.ich.org) European Medicines Agency (EMA) (www.ema.europa.eu) Greenhalgh T. How to Read a Paper - The Basics of Evidence-based Medicine. Blackwell publishing Ltd. Cipolle B, Strand L, Morely P: Pharmaceutical Care Practice. McGraw-Hill Companies Division. Bilaga 1. Molekylen (kemi, farmakognosi mm) beredningsformen (farmaci, fysiologi mm) och farmakologi (biokemi, fysiologi, toxikologi, farmakokinetik och –dynamik mm) är profilens bas. Den röda tråden i utbildningen följer den dokumentation som krävs för godkännande av läkemedel. Innehållet och formatet för en ansökan om godkännande för försäljning av läkemedel är internationellt harmoniserat genom ICH guidelines (International Conference of Harmonization – ett samarbete mellan USA, EU och Japan, [ICH]. Här fokuseras på risk-nytta och patientsäkerhet. Enligt riktlinjerna delas underlaget för dokumentation inför godkännande in i fem moduler. • • Modul 1; Administrativ Information. Landsspecifika blanketter, produktinfo, SPC mm. Modul 2; Common Technical Document Summaries. Sammanfattningar för de olika delarna i ansökan (quality, safety, efficacy). För var och en av dessa finns också content och format guidelines. • Modul 3; Quality • Modul 4; Non Clinical Study Reports • Modul 5; Clinical Study Reports. För Modul 3-5 krävs ytterst detaljerade beskrivningar av alla metoder som ligger till grund för resultat och tolkningar. Som exempel krävs detaljer om “active substance, manufacture of the medicinal product, impurities, specifications of analytical procedures and analytical validation, excipients, packaging, stability, pharmaceutical development” etc. Mer detaljerad information om kraven för registrering inom EU finns på EMAs hemsida (http://www.emea.europa.eu/htms/human/humanguidelines/background.htm). Där finns även specifika regler för olika typer av läkemedel (generika, biotech etc.). Dessutom finns kraven på 78 kvalitetssystemen för tillverkning, laboratoriearbete och kliniska studier (GMP, GLP och GCP) som beskriver hur registreringsgrundande studier ska vara utförda. Receptarieprogrammet inleder och apotekarprogrammet fördjupar kompetensen baserat på ICHs krav för dokumentation. Några skilda typer av läkemedel väljs och utbildningen baseras på att kursansvarig och lärare som har ansvar för relevanta kursmoment utgår från denna dokumentation samt myndigheternas bedömningar och anpassar undervisningen och momenten efter detta. Den dokumentation som lämnas in från företaget är liksom myndighetens svar mycket väl strukturerad och detaljerad. Nästan alla viktiga aspekter på molekylen, beredningen, den kliniska användningen och alla metoder som används är dokumenterade. Myndigheten sammanfattar styrkor och svagheter i de offentliga dokumenten på ett detaljerat sätt. Ett exempel på hur dokumentationen kan användas som utgångspunkt inom utbildningen ges nedan. De utvalda läkemedlen väljs baserat på intressanta aspekter i utbildningens profil som patientsäkerhet, terapimonitorering, formulering och läkemedelsteknologi. Exemplifierat övergripande tänkesätt för integrering av dokumentation av ett nytt läkemedel i undervisningen. Registreringsansökan avser ett läkemedel som är en enkel kiral molekyl. I Non-Clinical aspects anges att man sett toxiska reaktioner på foster hos vissa djurslag. Man anger också att man sett olika doskoncentrationsförhållanden på olika djurslag och att 90% av en dos elimineras via njurarna inom 24 timmar. Koncentrationsbestämningarna har gjorts med radioaktivt märkt molekyl. Man har in-vitro sett att molekylen är instabil i vattenlösning, man har inte lyckats identifiera några levermetaboliter och verkningsmekanismen är okänd, men man har hittat effekter på vissa cytokiner. I Clinical Aspects anges att farmakokinetiken bäst beskrivs med en 1-kompartment modell och att i metaanalys av de kliniska studierna hade 30% av patienterna klinisk förbättring med mer än 3 poäng på sjukdomsskala (jämfört med kontroll) och att 10% av patienterna fick allvarliga biverkningar. En testad depotberedning samt rektal administration gav lägre biotillgänglighet. Koncentrationsbestämningarna är gjorda med icke stereospecifik HPLC. I sina kommentarer har myndigheten allvarliga synpunkter på hantering av prover, nytta-risk värderingen på längre sikt och på Risk Management Plan inklusive märkning och patientinformation. Praktisk användning av dokumentationen Studenterna använder dokumentationen som grund för sitt lärande och för att utveckla sin farmacevtiska identitet. Lärarna använder dokumentationen i sin planering så att kurserna ingår i ett farmaceutiskt sammanhang. Tabellen är ett exempel på områden och aspekter som finns i registreringsdokumentationen och därför behöver studeras. Område Aspekter i utbildning Kemi Stabilitet, löslighet, kiralitet, analys, bioanalys Cytokiner, fosterskador Beredningsformer, stabilitet, löslighet Tester, fosterskador dos-koncentration, dos-effekt, verkningsmekanism Kompartmentmodeller, biotillgänglighet, elimination Risk-nytta för populationer Fysiologi Formulering Toxikologi Farmakologi Farmakokinetik Patientsäkerhet Utbildningsfokus Case eller PBL på utvalda avsnitt. Kunna beskriva metoder och begrepp mer i detalj. Föreläsning på koncept och helheter. Seminarier/laborationer-IT av de 79 EBM Metaanalys, skattningsskalor, statistik viktigaste/praktiska momenten Klinisk farmaci med patientfokus Insättning och uppföljning av behandlingsresultat för enskild patient, Läkemedelsrelaterade problem, information och kommunikation Kliniskt arbete med enskilda patienter. Optimering av läkemedelsbehandling i hela vårdkedjan. Rapportskrivningar 80 Appendix 5. Exempel på röd tråd baserat på dokumentation från godkännande av läkemedel Exempel 1. Organisk kemi Mål med utbildningen: Apotekaren ska bli expert på utveckling av läkemedel Kärnkompetens: Tillämpa grundläggande principer för hur man utvecklar läkemedel; söka information om läkemedel och värdera källorna. Stödjande kompetens: Vilken dokumentation krävs för godkännande av läkemedel relaterat till organisk kemi Uppgift: Identifiera vilka stycken (faktaruta 1) som relaterar till organisk kemi och bedöm kvaliteten i dokumentationen. Arbetsform: Problembaserat lärande. Dela ut EMA assesment form för Thalidomid Pharmion Arbetsbeskrivning: Gå igenom hela dokumentet (ffa första delarna, quality aspects); skapa er en bild av upplägg och innehåll; identifiera obekanta ord, meningar och metoder Ytterligare lärandestöd: Stödjande föreläsningar, grupparbeten och laborationer inom organisk kemi. Faktaruta 1. Utdrag ur EMA assessment report for Thalidomide Pharmion ½ sida av 61 sidor med markering viktiga fakta Doc. Ref: EMEA/176582/2008, Procedure No. EMEA/H/C/823 Introduction: Thalidomide Pharmion is presented as opaque, white, hard gelatin capsules containing 50 mg of thalidomide (active substance). The excipients used in the preparation are well known excipients used in hard capsules preparations such as anhydrous lactose, microcrystalline cellulose, crospovidone, povidone, stearic acid, colloidal anhydrous silica (capsule content), gelatin 5/61 and titanium dioxide (capsule shells) shellac, black iron oxide Active Substance: The active substance is 2-(2,6-dioxo-3-piperidyl)isoindole-1,3-dione (IUPAC) or 1Hisoindole-1,3(2H)-dione, 2-(2,6-dioxo-3-piperidinyl)- (CAS). It is a white to off-white powder, which melts in the range 267 – 273 °C. The octanol/water partition coefficient at room temperature is 5. Thalidomide is classified as “very slightly soluble” in water (1000 to 10 000 ml per gram). Thalidomide may exist in two polymorphic forms α and β however the commercially utilised manufacturing process leads only to the α form. Thalidomide contains single asymmetric carbon atom alpha to the phthalimido nitrogen. The molecule can, therefore, exist in a two complimentary optically active forms. The drug substance developed is a racemic mixture that contains an equal amount of the S(-) and R(+) forms, and therefore has a net optical rotation of zero. The use of a racemic mixture is justified by the fact that each of the optically active forms undergoes rapid racemisation in vivo under normal conditions. Exempel 2. Farmakologi Mål med utbildningen: Apotekaren ska bli expert på utveckling och användning av läkemedel Kärnkompetens: Klinisk farmaci/sjukvård: Föreslå hur man startar och avslutar en läkemedelbehandling; bedöma läkemedelseffekter och -biverkningar hos patienten; avgöra dos i relation till nedsatta funktioner (njure, lever); bedöma nytta och risk av olika läkemedelsbehandlingar; ge råd och information till patient och kunna följa upp Farmakologi: Bedöma koncentration-effekt samband för läkemedel; tillämpa farmakokinetiska principer. Vetenskaplig metod: Kritiskt granska resultat av kliniska prövningar; tillämpa grundläggande principer för hur man utvecklar läkemedel; söka information om läkemedel och värdera källorna Kommunikation: Kommunicera i grupp; analysera sitt ställningstagande och argumentera för detta; arbeta i team; identifiera sina begränsningar och kunna hänvisa och lämna över till andra Stödjande kompetens: Vilken dokumentation krävs för godkännande av läkemedel relaterat till farmakologi Uppgift: Identifiera vilka stycken som relaterar till PBL fallet och bedöm kvaliteten i dokumentationen. Dessutom ska studenten: Översiktligt kunna redogöra för problem med dosering av läkemedel hos patienter med minskad njurfunktion och i dialysbehandling Redogöra för hur grundläggande farmakokinetiska parametrar (Vd, CL, t½) för olika läkemedel påverkas av reducerad njurfunktion Översiktligt redogöra för sjukdomar och tillstånd som reducerar njurfunktion 81 Beräkna kreatinin clearance och redogöra för begränsningar Översiktligt redogöra för olika typer av dialys, för och nackdelar Beräkna ersättningsdos i samband med dialys Redogöra för riktlinjer för farmakokinetiska studier hos patienter med nedsatt njurfunktion Beskriva metoder för farmakokinetiska studier hos patienter med nedsatt njurfunktion. Beskriva betydelsen av figur 1 och 2 samt tabell 3 i aktuell studie Redogöra för sidorna 409-437 i kursboken Ytterligare lärandestöd: Stödjande föreläsningar, grupparbeten och laborationer inom organisk kemi. Arbetsform: Problembaserat lärande. Dela ut EMA assesment form för Thalidomid Pharmion, PBL fallet nedan och vetenskaplig artikel refererat till i rapport. Eriksson T, Höglund P, Turesson I, Waage A, Don B, Vu J, Scheffler M, Kaysen GA. Pharmacokinetics of thalidomide in patients with impaired renal function and while on and off dialysis. J Pharm Pharmacol. 2003;55:1701-6. PBL Fall Njurar Gustaf Adolf Kaysen och Donald Vu-Scheffler är patienter på njurmottagningen på Alkemiska sjukhuset i X-stad. Vid ett rutinbesök träffas de och kommer i samspråk om sin behandling och sina yrkeserfarenheter. Gustaf berättar att han är en gammal professor i kemi och att han mått mycket bättre senaste tiden och att han gått upp i vikt från 60 kg till 75kg vilket väl är mer normalt för en man i sin bästa ålder, alltså strax under 70 och av normallängd, uttrycker han. Donald berättar att han jobbat i läkemedelsindustrin till före sin pension för 2 år sedan. Han har nu fått njurproblem och fick först dialys i hemmet under 3 veckor men får nu gå regelbundet till Dialysavdelningen i stället. -Sen är det här nya läkemedlet som de skulle vilja testa på mig, skrockar han, det som användes på sextiotalet och som gav fosterskador. En morgon vaknar jag väl med korta armar, skrockar han vidare. -Du menar Neurosedyn, eller Talidomid som det nu heter kommenterar Gustaf. Det har jag använt i 2 år mot min cancer. Mitt stora problem med det är att jag blir så vansinnigt trött, inte att armarna trillat av men jag förstår vad du menar. Problemet också är att min doktor inte vet hur det ska doseras med min dåliga njurfunktion. Han pratar om att jag har kreatinin i blodet något… på 220. Då kommer doktor Höglund in i rummet. -Jaså här sitter ni och språkar, säger han. Vem vill börja? -Kan vi inte komma in samtidigt” utrycker de två nu entusiastiska männen, nästan i munnen på varandra. Vi har frågor om neurosedynet, förklarar Gustaf. Om vi kommer in samtidigt har vi dubbelt så mycket tid Väl inne hos Doktor Höglund diskuteras de båda männens tillstånd och doktorn tar fram en artikel. -Av min apotekare här på sjukhuset fick jag den här artikeln* som skulle hjälpa mig med att ta ställning till doseringen av talidomid hos er. Men allvarligt talat har jag inte hunnit läsa den och ta ställning till om den är tillämpbar på er. -Donald, när man han din typ av sjukdom är det mycket immunologiska komponenter som är inblandat och jag skulle vilja testa talidomid på dig med en startdos på 200 mg på kvällen men vet inte om du då kan komma för dialys på morgonen och hur vi justerar dosen? -Gustaf, din njurfunktion har ju förbättrats sista tiden så jag tror vi behöver öka din dos 82 Appendix 6. Exempel med motiv för val av röda tråden läkemedel Läkemedel Användnings område Specifikt intresse Farmaci Kemi Talidomid Cancer/ Myelom mm Oral enkel tablett Svårlöslig Exerta (Ximelagatran) Hjärta-kärl/ Trombosföre byggande Oral enkel tablett Enkel molekyl. Kiral, instabil, svårlöslig Enkel molekyl Elaprase Hunters disease injektion Neupro Parkinson Zyprexa Velotab Schizofreni Combivir (lamivudin /zidovudin) HIV infektion Depå plåster Snabbupp lösande tablett tablett filmdrage rad Tysabri (Natulizam ab) ASA Neurologi/ MS Injection Smärta, trombosprofylax Oralt. Historik och nya indikation er Biologi/ farmakologi Fosterskadande Chiral inversion TNF hämmare Klinik Patient säkerhet Ersättare för mest riskfyllda läkemedlet Warfarin Enzym odlat i humanceller Frisättning plåster Genusskilnad farmakokinetik Specifik kommentar Avreg fullständig fil hos AstraZ tillgänglig Orphan drug file finns biverknings bevakning Exempel på line extension Två aktiva substanser nucleoside analogue Monoklonal antikropp Enkel molekyl Acetylerare Allergi Metabilism, bindning COX salisylsyra Historik Djurtox 83 84 Appendix 7. Exempel på studentguide Innehåll 1. Övergripande beskrivning och syfte...........................................................................................85 1.1 Upplägg, metodik, innehåll och genomförande .......................................................................... 85 1.2 Examinationer och obligatoriska moment .................................................................................. 86 1.3 Kurslitteratur ............................................................................................................................... 86 1.4 Handledarstöd ............................................................................................................................. 86 1.5 Ytterligare stöd............................................................................................................................ 86 2. Teman .........................................................................................................................................86 2.1 LIMM-metoder ........................................................................................................................... 86 2.2 Läkemedelsepidemiologi ............................................................................................................ 87 2.3 Hälsoekonomi ............................................................................................................................. 87 2.4 Farmakoterapi ............................................................................................................................. 87 2.5 Patientkommunikation ................................................................................................................ 88 2.6 Patientsäkerhet ............................................................................................................................ 88 3. Verksamhetsförlagt utbildning i sjukvården, VFU ....................................................................88 4. Portfölj ........................................................................................................................................89 4.1 Läkemedelsgenomgång ............................................................................................................... 89 4.2 Läkemedelsavstämning vid inskrivning på sjukhus .................................................................... 90 4.3 Läkemedelsavstämning vid utskrivning från sjukhus ................................................................. 90 Bilaga 1. Övergripande schema ......................................................................................................90 Bilaga 2. Dokumentation om portfölj.............................................................................................91 Bilaga 3. Examination av VFU (OSCE).........................................................................................92 Bilaga 4. Betygskriterier OSCE patientsamtal ...............................................................................93 Bilaga 5. Betygskriterier OSCE läkarsamtal ..................................................................................94 Bilaga 6. Betygskriterier skriftligt självständigt arbete ..................................................................95 Bilaga 7. Betygskriterier muntlig presentation...............................................................................97 Bilaga 8. Betygskriterier Läkemedelsgenomgång ..........................................................................98 Bilaga 9. Instruktion läkemedelsgenomgång ...............................................................................100 Bilaga 10. Dokumentationsmall läkemedelsgenomgång..............................................................103 Bilaga 11. Instruktion Läkemedelsintervju. .................................................................................107 Bilaga 12. Dokumentationsmall läkemedelsintervju ....................................................................112 Bilaga 13. Instruktion kvalitetssäkring av utskrivningsinformation.............................................115 Bilaga 14. Dokumentationsmall kvalitetssäkring av utskrivningsinformation.............................118 Bilaga 15. Specifika målbeskrivningar muntlig examination i farmakoterapi .............................119 Bilaga 16. Specifika målbeskrivningar uppdatering i farmakoterapi ...........................................121 1. Övergripande beskrivning och syfte Detta dokument beskriver de tre olika kurserna i klinisk farmaci på apotekarprogrammet. Tanken är att ge en överblick över de olika delarna som ingår i terminen, stöd till studenten för planering, förberedelser, inlärning och nivå på kvalitet som krävs. Dokumentet innehåller många bilagor med instruktioner och mallar för hur olika moment ska genomföras. Övergripande syfte med kurserna är att studenten ska kunna arbeta konsultativt, systematiskt och etiskt med läkemedelsfrågor i vårdteamet, med patienten/kunden och i samhället. Detta genom att vara inriktad på att identifiera, lösa och förebygga läkemedelsrelaterade problem (LRP 1.1 Upplägg, metodik, innehåll och genomförande Klinisk farmaci innehåller tre kurser APOA42: Klinisk farmaci och samhällsfarmaci I, APOA62: Klinisk farmaci och samhällsfarmaci II, APOM71: Tillämpad klinisk farmaci och samhällsfarmaci. Målsättningarna i dessa kursplaner är basen för undervisning, lärande och examinationer under denna termin. 85 Terminen är indelad i teman (LIMM-metoder, läkemedelsepidemiologi, patientkommunikation, hälsoekonomi, patientsäkerhet och farmakoterapi (uppdateringar och seminarier) som innehåller presentationer, övningar och redovisningar och som genomförs parallellt under terminen. Dessutom innefattar dessa praktik i vården där studenten ska producera och samla sina skriftliga inlämningsuppgifter (portfölj). I huvudsak genomförs lärarled undervisning på måndagar, praktik en dag (tisdag, onsdag eller torsdag) och redovisningar/ examinationer på fredagar. 1.2 Examinationer och obligatoriska moment Allt som benämns redovisning eller examination i schemat är obligatoriskt. Dessutom är 17 hela praktikdagar och inlämningar i portfölj obligatoriska. Närvaro rekommenderas starkt för de moment som föregår en redovisning. 1.3 Kurslitteratur För kursens rekommenderas senaste upplagan av några av följande böcker: • Koda-Kimble et al. Applied Therapeutics - The clinical use of drugs. Lippincott, Williams & Wilkins eller Walker et al. Clinical Pharmacy and Therapeutics. Churchill Livingstone. • Nilsson-Ehle (red). Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin. Studentlitteratur. • Folland et al. The Economics of Health and Health Care. Prentice Hall eller Drummond MF et al. Methods for the Economic Evaluation of Health Care. Oxford Medical publication. • Strom. Textbook of Pharmacoepidemiology. John Wiley & Son. • Cipolle et al. Pharmaceutical Care Practice. McGraw-Hill Companies Division. • FASS och Akademi-FASS, Läkemedlesindustriföreningen. • Läkemedelsboken. Läkemedelsverket. • Fas ut – att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling.Västerbottensläns. Kompendier utdelas under kursens gång. Dessutom rekommenderas att böcker inom områdena farmakologi och farmakokinetik används som referenslitteratur 1.4 Handledarstöd Normalt får studenten en utsedd klinisk handledare för den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) i vården och för inlämningsuppgifter. Normalt tillbringar studenten en dag i veckan i vården för VFU. Det är normalt under denna tid som handledning sker om inget annat avtalas med handledaren. Handledaren förväntas avsätta drygt 2 timmar i veckan per student, alltså 2 timmar under studentens VFU-dag. Om denna tid samordnas med annan student kan tiden effektiviseras och utökas. Ett effektivt sätt är att studenterna jobbar i par och att man planerar in handledningen vid specifika tillfällen över dagen. Den kliniska handledaren ger stöd under VFU vad gäller både praktisk, etisk och akademisk karaktär. En (inte nödvändigtvis samma) klinisk handledare ger muntlig feedback på portfölj-uppgifter utifrån givna bedömningskriterier så att studenten kan vidareutvecklas i rollen som klinisk apotekare. Den akademiska handledaren bedömer vissa av inlämningsuppgifterna i studentens portfölj, för att se att kravet för examination uppfylls. 1.5 Ytterligare stöd Aktuellt schema, aktuella kursbeskrivningar mm finns på hemsidan Libguide http://libguides.lub.lu.se/xx , Lösen: xx 2. Teman Kurserna består av flera huvudteman som innefattar olika moment. Dessa beskrivs nedan. Ofta med hänvisning till bilagorna 2.1 LIMM-metoder Som bas för studentens lärande under VFU (verksamhetsförlagd utbildning) används LIMM modellen (Lund Integrated Medicines Management). Denna modell innefattar ett antal aktiviteter och ansvar fördelade på olika professioner i teamet som genomförs då en patient läggs in på sjukhus, enlig 86 tabellen nedan. För att kunna genomföra dessa aktiviteter måste apotekaren ha de specifika och generella kunskaper som övas under terminen och som anges som teman Studenten övas i den kliniska apotekarens uppgifter och roll med ökad progression tillsammans med den kliniska handledaren baserat på instruktioner och dokumentationsmallar (se VFU och portfölj). Teoretiska moment varvas med praktiska moment och med muntliga och skriftliga redovisningar. Momenten innefattar beskrivning av modell och nyttor; vetenskapligt och teoretiskt om de olika verktygen; övning med verktygen; värdering och relevans av identifierade problem; 1. Översiktlig genomgång LIMM och verktygen 2. Läkemedelsavstämning, genomgång och övning 3. Läkemedelsavstämning + OSCE övning 4. Läkemedelsgenomgång, genomgång och övning del a +b 5. Läkemedelsgenomgång (muntlig redovisning) 2.2 Läkemedelsepidemiologi Innefattar vetenskapliga metoder; kvantitativa och kvalitativa studier; design och metodik; litteratursökning och databaser; värdering av studier; evidensbaserad medicin och farmaci; farmakovigilans. Moment 1. Övergripande vetenskaplig metodik och grunderna i EBM 2. Litteratursökning och databaser 1 3. Litteratursökning och databaser 2 (redovisning) 4. Kvantitativ studiedesign och värdering 1 5. Kvantitativ studiedesign och värdering 2 (redovisning) 6. Kvalitativ studiedesign 7. Farmakovigilans 2.3 Hälsoekonomi Innefattar hälsoekonomiska metoder och studiedesign med fokus på läkemedel; litteratursökning; tolkning och värdering av studier och metoder. Moment 1+2. Teori 3. Redovisning 2.4 Farmakoterapi Varje specifikt angivet terapiområde gås igenom antingen som en examination eller som en föreläsning (uppdatering) och studenten ska kunna beskriva patofysiologi, epidemiologi, diagnostik, symtom och behandling för sjukdomsområdet. Vidare ska man även kunna motivera val av läkemedel utifrån sjukdomens svårighetsgrad, co-morbiditeter och andra påverkande faktorer (t.ex. biverkningar) enligt principerna för Evidence Based Medicine (EBM) samt analysera konsekvenserna av behandling/icke-behandling. För de aktuella läkemedlen ska man kunna redogöra för verkningsmekanismer, kinetik, doseringar, biverkningar och kontraindikationer och principerna för inoch utsättning. Man ska också kunna redogöra för vanliga läkemedelsrelaterade problem som är förknippade med terapiområdet. Anvisningar inför muntliga examinationer i farmakoterapi Examinationernas syfte är i huvudsak att utgöra kunskapskontroll av inlästa områden, men också ett sätt för kursdeltagaren att testa sin egen nivå och att lära sig av de andra kursdeltagarna och av examinationsledaren. Examinationerna läggs normalt upp som patientfall där bakgrund och mekanismer för sjukdom och behandling samt läkemedelsval gås igenom i detalj. Även detaljfrågor som inte rör specifika patientfall förekommer under examinationerna. Examinationsledaren fördelar frågorna till studenterna som förväntas svara kort och koncist. Varje student får ett förutbestämt antal frågor av olika svårighetsgrad. Om osäkerhet för enskild studentens kompetens kan ytterligare frågor ställas. Studenten blir godkänd 87 eller underkänd. För varje fråga bedöms svaret i 4 nivåer; rätt, tydligt och koncist; godkänt; ej svarat; fel svar. För specifika mål för respektive examination se bilaga 15 Anvisningar inför uppdateringar i farmakoterapi Uppdateringarna innehåller normalt en del med föreläsning och en interaktiv del med gruppdiskussioner och/eller fall. Inför uppdateringarna rekommenderas starkt att kursdeltagaren läser in sig översiktligt på området (t.ex. Läkemedelsboken och rekommendationer/riktlinjer). För specifika mål för respektive uppdatering se bilaga 16. 2.5 Patientkommunikation Patientkommunikation Innefattar: vetenskapliga teorier och praktiska instrument och förhållningssätt; Konkordans och följsamhet; presentation av risker och nytta. Moment: 1. Övergripande konkordans och följsamhet, risker och nytta 2. Patientkommunikation och Motiverande samtala. Syfte: Att lära sig den teoretiska bakgrunden till patientkommunikation och Motiverande samtal (MI), sambandet mellan kommunikation och compliance, samt utifrån praktiska övningar och rollspel lära sig grunderna i utövandet av Motiverande samtal. 2a-c. Föreläsning och gruppdiskussion 2d. Redovisning 2.6 Patientsäkerhet Innefattar patientsäkerhet, läkemedelshantering på sjukhus och sjukvårdsarbete inklusive organisation och förberedelser för VFU-moment: 1. Läkemedelssäkerhet 1a. Regler och författningar för läkemedelshantering 1b. Metod för kvalitetssäkring av vårdens läkemedelsprocesser, HPMM 2. Sjukvårdens organisation och introduktion till praktik 3. Teori och praktik om patientsäkerhet. Syfte: att utveckla ett strukturerat säkerhetstänkande i förhållande till negativa händelser och tillbud i sjukvården med fokus på systemsyn, samt erhålla en grundläggande erfarenhet i hur en händelseanalys genomförs. 3a. Patientsäkerhet inledning, metodik, gruppövning och uppgift inför redovisning 3b. Patientsäkerhet (redovisning). Gruppövning och muntlig redovisning. 3. Verksamhetsförlagt utbildning i sjukvården, VFU Varje student genomför verksamhetsförlagd utbildning (VFU=praktik) i sjukvården under en dag per vecka under 17 veckor. Till detta kommer teoretiska moment så att totala VFU är minst 6 veckor. Tillsammans med 20 veckors VFU på apotek (termin 4) blir detta 6 månaders VFU och ger behörighet som apotekare i EU. En stor del av de sjutton praktikdagarna bör vara förlagd till sjukhusavdelning där det i huvudsak bedrivs internmedicinsk vård av vuxna/äldre. Även andra specialiteter, eller andra verksamheter för klinisk farmaci som t.ex. vårdcentral och särskilda boende i kommunen, kan vara aktuella. Under VFU samlas och genomförs momenten som ingår i portföljen enligt nedan. Praktiken (VFU) genomförs under handledning av en erfaren klinisk apotekare, den ”kliniska handledaren”. Denne handleder och stöttar studenten i det kliniska arbetet. Denna person eller annan utsedd ger återkoppling och bedömning av de skriftliga arbeten studenten producerar till portfölj (bilaga 2). Den kliniska praktiken ska också träna studenten inför den praktiska examinationen (OSCE). OSCE står för Oral Structured Clinical Examination och är en klinisk examination som här används för att utveckla och testa studentens förmåga att kommunicera med patient och läkare på ett professionellt sätt. OSCE utgörs av ett rollspel som simulerar arbetssituationen för en klinisk apotekare. Studenten får genomföra en läkemedelsintervju och en läkemedelsgenomgång med en ”verklig” patient. Därefter träffar studenten en ”verklig” läkare och kommunicerar identifierade LRP och åtgärdsförslag. Respektive situation observeras av en examinator som bedömer och 88 betygsätter studentens sätt att kommunicera och agera. OSCE beskrivs i detalj i bilaga 3 och betygskriterier i bilaga 4 och 5. Studenten övas till att ta större och större ansvar för dessa moment först genom övnings-OSCE, därefter praktisk träning i kliniken till ökat ansvar med klinisk handledare och till slut en OSCE-examination. 4. Portfölj Som resultat av praktiken och annat eget arbete förväntas kursdeltagaren lämna in en portfölj innehållande inlämningsuppgifter, som alla ska godkännas av klinisk- eller akademisk handledare. Portföljen förväntas hålla hög vetenskaplig standard. • Detaljerade läkemedelsgenomgångar o Minst fyra detaljerade läkemedelsgenomgångar varav en skall godkännas av akademisk handledare. • Läkemedelsavstämning vid inskrivning på sjukhus o Aktuell läkemedelslista för 3 patienter o Fullständig läkemedelsintervju (inkl. BMQ och Morisky) för 2 patienter varav en ska godkännas av akademisk handledare. • Läkemedelsavstämning vid utskrivning från sjukhus o Skriva eller kvalitetsgranska en utskrivningsinformation med aktuell läkemedelslista och läkemedelsberättelse för 3 patienter varav en ska godkännas av akademisk handledare Den kliniska handledaren ger feed-back och föreslår eventuella förändringar och tillägg för alla moment som inte skall godkännas av akademisk handledare. Studenten åtgärdar dessa och arbetet bollas mellan student och klinisk handledare. Den kliniska handledaren ger synpunkter på studentens arbete oftast två men max tre gånger, så det är viktigt att arbetet håller hög standard redan från början. Efter studentens sista ändringar gör en klinisk handledare en bedömning av den akademiska nivån med hjälp av mallar enligt nedan. Mallarna kan med fördel även fungera som ett diskussionsunderlag vid den tidiga muntliga feed-back på uppgiften. För de inlämningsuppgifter som skall bedömas av akademisk handledare får den kliniska handledaren inte ge muntlig eller skriftlig feedback innan inlämning skett. Det finns fasta tider för inlämningsuppgifter i portfölj (bilaga 2, Dokumentation om portfölj). Om tidplanen inte hålls ska ansvarig för praktik informeras för godkännande. Studenten ansvarar för att varje godkänt moment och hela portföljen signeras. 4.1 Läkemedelsgenomgång Skriftlig redovisning läkemedelsgenomgång Läkemedelsgenomgången ska vara komplett ifylld med avseende på: • Patientdata (t ex initialer, sängnummer, inskrivningsdatum, kön, hemförhållande, vikt, ålder) • Intagningsorsak, aktuella diagnoser, relevanta labdata vid inskrivningstillfälle. • Relevant sjukdomshistoria • Relevant läkemedelshistoria, läkemedelsbehandling vid inskrivningen samt förändringar i läkemedelsbehandlingen under tiden patienten ligger inne på avdelningen. • Relevanta laboratoriedata tagna under tiden patienten ligger inne på avdelningen. • Redovisning av läkemedelsrelaterade problem samt föreslagen åtgärd, mål och faktiskt resultat för varje LRP. Observera att både potentiella och verkliga läkemedelsrelaterade problem ska dokumenteras, så att handledaren kan se både vad studenten tänkt och gjort. • Längst ut i vänsterkanten görs slutligen en rangordning av de 6 viktigaste läkemedelsrelaterade problemen. Från 1- det viktigaste läkemedelsrelaterade problemet till 6 – det minst viktiga, med avseende på vad du vill ta upp i diskussion på rond (eller med patient). Övriga läkemedelsrelaterade problem behöver inte rangordnas. För mer detaljerad instruktioner se Bilaga 9 (instruktion läkemedelsgenomgång), Bilaga 10 (Dokumentationsmall läkemedelsgenomgång). I LibGuide finns Arbetsunderlaget som en skrivbar mall. Här finns också exempel. Läkemedelsgenomgångarna bedöms enligt bilaga 8 (Bedömningskriterier läkemedelsgenomgång). 89 Muntlig presentation av läkemedelsgenomgång Studenterna presenterar en läkemedelsgenomgång muntligt (LIMM-metoder 5). Syftet med presentationerna är att öva på att göra muntlig presentation, att visa att man kan diskutera kring ett patientfall med kollegor i vården, att man kan sätta sig in specifikt i en sjukdom och dess behandling och att förmedla kunskaper om sjukdomar och evidensbaserad behandling till kollegor. Presentationen enligt LIMM-5 bygger på läkemedelsgenomgång som lämnats in för godkännande till den kliniska handledaren före presentationen. Presentationerna skall genomföras pedagogiskt med bilder i PowerPoint på ett professionellt sätt. Den muntliga presentationen ska vara högst 10 minuter lång, följ av frågor från studenter och kursledning (max 5 minuter), och planeras enligt följande: • Bakgrund om patienten, med följande underrubriker: • Patientdata (initialer, kön, ålder) och intagningorsak (symtom och status) • Aktuella diagnoser • Relevant sjukdomshistoria • Socialt (t.ex. rökning, hemförhållanden, läkemedelshantering, ärftlighet, syn och hörsel) • Läkemedel vid inskrivning plus relevant läkemedelshistoria • Labvärden (relevanta labdata vid inskrivningstillfället) • Relevant utveckling från det aktuella inskrivningstillfället (där dagarna anges “dag 1” till dag x), med fokusering på förändringar i läkemedelsbehandlingen, patientens tillstånd och relevanta labvärden. • Läkemedel vid utskrivning • Redovisning av läkemedelsrelaterade problem samt prioritering av dessa. Observera att endast de tre viktigaste läkemedelsrelaterade problemen ska tas upp och diskuteras, dvs. de som är mest relevanta att ta upp på rond. Presentationerna bedöms enligt bilaga 7 (Betygskriterier muntlig presentation). Exempel på presentationer enligt LIMM-5 finns i LibGuide 4.2 Läkemedelsavstämning vid inskrivning på sjukhus Kursdeltagaren ska i sin portfölj redovisa fem av sina gjorda läkemedelsavstämningar varav minst två är fullständiga läkemedelsintervjuer enligt instruktion (bilaga 11, Instruktion läkemedelsintervju) och enligt mall (bilaga 12, Mall läkemedelsintervju) för att inventera patientens problem med hantering, kunskaper, följsamhet och attityder. Den kliniska handledaren introducerar, stödjer och godkänner att studenten i samråd med patient och övriga vårdteamet har förmåga att genomföra avstämningen på ett systematiskt och empatiskt sätt. Den fullständiga intervjun kan normalt bara göras på kognitivt klara patienter. I de fall intervjun har belyst befintliga problem med patientens läkemedelsanvändning skall förslag på åtgärd diskuteras med den kliniska handledaren. Vid behov presenterar sedan studenten eller den kliniska handledaren problemen för vårdteamets läkare. 4.3 Läkemedelsavstämning vid utskrivning från sjukhus Studenten ska producera eller kontrollera minst tre utskrivningsinformationer med aktuell läkemedellista och läkemedelsberättelse. Om kliniken inte producerar något av detta är det studentens uppgift att ta fram ett underlag. Om kliniken redan genomför någon form av utskrivningsinformation (till patient, kommun och/eller primärvårdsläkare) kvalitetssäkrar studenten den av läkaren producerade informationen enligt instruktion (bilaga 13, Instruktion kvalitetssäkring av Utskrivningsinformation) och dokumentationsmall (bilaga 14, Kvalitetssäkring av Utskrivningsinformation). I LibGuide finns Arbetsunderlaget som en skrivbar mall. Med fördel väljer man att göra utskrivningsinformation för patienter där man också gjort läkemedelsavstämning vid inskrivning och läkemedelsgenomgång. Den kliniska handledaren introducerar, stödjer och godkänner att studenten i samråd med patient och övriga vårdteamet har förmåga att genomföra momentet. Bilaga 1. Övergripande schema 90 Bilaga 2. Dokumentation om portfölj. OBS Utskrivbar mall finns i LibGuide Exempel Version 2012-11-04 Studentens namn och personnummer Tidplan, inlämning och godkännande Anger uppgift, senaste vecka för inlämning (torsdag kl 23:00) och vem som godkänner momentet. Studenten ansvarar för att uppgifterna namnges enligt nedan, inlämnas (mejlas) till handledaren och att varje godkänt moment signeras i denna lista. Efter att alla moment godkänts lämnas detta dokument till kursansvarig för signatur och kopiering. Klinisk- eller Examinator Underkänd (U) Uppgift momenthandledare Läkemedelsavstämning vid inskrivning (LMAVIN) 1- fullständig LMAVIN 2, fullständig. Mejlas till [email protected] LMAVIN 3, aktuell läkemedellista V10 LMAVIN 4, aktuell läkemedellista V8 LMAVIN 5, aktuell läkemedellista V8 Läkemedelsavstämning vid utskrivning (LMAUT) 1 LMAUT 2 V9 V10 LMAUT 3 V10 Detaljerad läkemedelsgenomgång (LMG) 1 V8 Detaljerad LMG 2 V10 Detaljerad LMG 3 V14 Godkänd (G): sign/datum. V12 V7 Detaljerad LMG 4. Mejlas till [email protected] V16 Studenten har genomfört 17 dagar VFU och har deltagit i den normala driften och under minst fem dagar producerat underlag för att sjukhusets måltal ska nås V22 Alla portföljexaminationer är godkända ………………………….... Datum, ort ……………………………………………………… xx, examinator 91 Bilaga 3. Examination av VFU (OSCE) Det är viktigt att kunna kommunicera på ett smidigt sätt med läkare, övrig vårdpersonal samt patienter. Oral Structured Clinical Examination (OSCE) går ut på att studenten examineras i en situation som är så lik den verkliga som möjligt. Studenten träffar ”verkliga” läkare och patienter och blir bedömd av en bedömare som iaktar processen hur väl studenten genomför olika moment. Under utbildningens gång förutsätter vi att studenten med handledarens stöd stegvis tränas och får större och större ansvar för sin egen kompetens och för hur denna används i patient- och vårdpersonalmötet. Examination sker med OSCE. Instruktioner till studenten Förberedelsetid (15 minuter) Du får ett patientfall och 15 minuter förberedelsetid. Det är tänkt att vara ett -”enkelt” fall, utan fallgropar. FASS finns tillgänglig. Vad finns det för möjliga problem med läkemedelsbehandlingen? Gör upp en lista med problem och förslag till lösning (vanlig läkemedelsgenomgång). Förbered dig på vad du ska ta upp med patienten och om du har några specifika frågor utifrån läkemedelsgenomgången och patientens egen läkemedelsanvändning och hantering. Patientmöte (10 minuter) Ha ett ”inskrivningssamtal” med patienten där du fokuserar på att få en korrekt läkemedelsanamnes samt att få information om patientens läkemedelshantering och compliance i hemmet. Målet med samtalet är att få en så klar bild av patientens läkemedelsanvändning som möjligt, för att kunna förmedla denna vidare till övrig vårdpersonal. Du kommer här att bedömas med avseende på: • Bemötande, attityd, inställning, anpassning till aktuell patient (kommunikation) • Förmåga att få fram relevant information från patienten (administrering, kunskap, compliance, hantering m.m.) och att besvara frågor från patienten. Att alla ”lösa -trådar” fångas upp. • Förmåga att fånga upp eventuella farhågor och missförstånd från patientens sida och hantera detta. Förberedelsetid inför rond (30 minuter) Sammanfatta för dig själv vad som framkommit under patientsamtalet och om några nya LRP har identifierats. Vad vill du diskutera med doktorn som du snart ska träffa? Förbered dig på vad du ska ta upp på ”ronden” och hur du presenterar identifierade LRP för läkaren. Du kommer att ha 10 minuter på dig (vilket är ganska gott om tid jämfört med en vanlig rondsituation). Tänk även ut hur du ska bemöta eventuella motargument från läkaren så att du känner dig förberedd. Tänk dig att du aldrig träffat just denna läkare tidigare så presentera dig först! Rond med läkare (10 minuter) Diskutera läkemedelsbehandlingen utifrån de möjliga problem du identifierat. Ge förslag på åtgärd där det är lämpligt. Du kommer här att bedömas med avseende på: • Att det du tar upp som problem är kliniskt relevant och faktabaserat, samt att du inte missat att lyfta fram något viktigt problem. • Att dina förslag till åtgärder är väl underbyggda och genomförbara. • Hur du tar upp problemen (kommunikation, bemötande, tydlighet med mera). • Hur du diskuterar och argumenterar för din sak. 92 Bilaga 4. Betygskriterier OSCE patientsamtal Studentens namn Handledarens namn och enhet Läkemedelsanamnes (Viktas x 1) U 6 7 8 • Merparten av patientens förskrivna och receptfria läkemedel har identifierats, inklusive samtliga som är -direkt avgörande för patientens hälsa. • Doser och behandlingstider identifierade för merparten av patientens läkemedel. 9 10 • Samtliga av patientens förskrivna och receptfria läkemedel har identifierats. • Doser och behandlingstider identifierade för samtliga av patientens läkemedel. Frågor och information (Viktas x 1) U 6 7 8 • Patientens kunskap om indikationer för merparten av patientens läkemedel identifieras. • Patientens kunskap om hantering av merparten av patientens läkemedel identifieras, inklusive inhalationsteknik och delning/krossning av läke-medel. • Patientens följsamhet, eventuella biverkningar samt aktuella problem med behandlingen fångas upp. • Patientens frågor besvaras tydligt och korrekt på ett tillfredsställande sätt. 9 10 • Patientens kunskap om indikationer för samtliga patientens läkemedel identifieras. • Patientens kunskap om hantering av samtliga patientens läkemedel identifieras, inklusive inhalationsteknik och delning/krossning av läkemedel. • Patientens följsamhet, eventuella biverkningar samt aktuella och potentiella problem med behandlingen fångas upp och diskuteras med patienten. • Patientens frågor besvaras tydligt och korrekt på ett bra sätt. Kommunikation (Viktas x 1) U 6 7 8 • Tillfredsställande användning av öppna frågor och specifika frågor där så behövs. • God struktur på samtalet med tydlig inledning och avslutning. • Studenten driver samtalet och anpassar innehållet till angiven tid på ett bra sätt. • Studenten är aktivt lyssnande, lyhörd och har delvis ögonkontakt med patienten. • Kommunikationen anpassas tillfredsställande till aktuell patient. • Tillfredsställande helhetsintryck av samtalet. 9 10 • God användning av öppna frågor och specifika frågor där så behövs. • Utmärkt struktur på samtalet med tydlig inledning och avslutning. • Studenten driver samtalet och anpassar innehållet till angiven tid på ett utmärkt sätt. • Studenten är tydligt aktivt lyssnande, lyhörd och har mycket ögonkontakt med patienten. • Kommunikationen anpassas väl till aktuell patient • Utmärkt helhetsintryck av samtalet. Totalt antal viktade poäng:.............(max 30) = ...............% Normalt måste alla kategorier vara minst G för godkännande. Betyg (U/G) Kommentarer: …………………………………. Underskrift och datum 93 Bilaga 5. Betygskriterier OSCE läkarsamtal Studentens namn Handledarens namn och enhet Identifiering av LRP (Viktas x 0,5) U 6 7 8 • 2 av 3 huvudproblem korrekt identifierade samt minst 2 ytterligare LRP. • Inga irrelevanta eller felaktiga LRP presenteras. 9 10 • 3 av 3 huvudproblem korrekt identifierade samt minst 2 ytterligare LRP. • Inga irrelevanta eller felaktiga LRP presenteras. Förslag till åtgärd (Viktas x 0,5) U 6 7 8 • Relevanta förslag till åtgärd framfört för identifierade problem. • Få irrelevanta LRP och inga felaktiga förslag tas upp med doktor. • Tillfredsställande prioritering av LRP och ordning i vilken de tas upp. 9 10 • Bra förslag till åtgärd framfört för identifierade problem. • Inga irrelevanta LRP och inga felaktiga förslag tas upp med doktor. • Bra prioritering av LRP och ordning i vilken de tas upp. Argumentation och motiv (Viktas x 1) U 6 7 8 • Underbyggda motiv framförs för samtliga förslag. • Tillfredsställande argumentation efter eventuell respons från läkaren. 9 10 • Väl underbyggda motiv framförs för samtliga förslag. • Bra argumentation efter eventuell respons från läkaren. Kommunikation (Viktas x 1) U 6 7 8 • Tillfredsställande struktur på samtalet med tydlig inledning och avslutning. • Tydligt framställda förslag. • Hanterar aktuell läkares respons på ett tillfredsställande sätt. • Kommunikationen anpassas tillfredsställande till aktuell läkare. • Tillfredsställande helhetsintryck av samtalet. Normalt måste alla kategorier vara minst G för godkännande. …………………………………. Underskrift och datum 94 10 • Bra struktur på samtalet med tydlig inledning och avslutning. • Tydligt och koncist framställda förslag. • Hanterar aktuell läkares respons på ett bra sätt. • Kommunikationen anpassas väl till aktuell läkare • Bra helhetsintryck av samtalet. Totalt antal viktade poäng:.............(max 30) = ...............% Betyg (U/G) 9 Kommentarer: Bilaga 6. Betygskriterier skriftligt självständigt arbete Studentens namn Handledarens namn och enhet Abstract (Viktas x 1) U 6 7 • Abstract följer ESCP:s struktur och använder dess rubriker tillfredsställande. • Innnehållet sammanfattar projektet på ett rättvisande sätt. • Övergripande god kvalitet • Abstract anpassat till angiven längd Bakgrund och syfte (Viktas x 1) U 6 7 • Fallpresentation väl beskrivet och kopplad till övrig text • Förklarar och motiverar syftet med arbetet • Frågeställningar och syfte bra beskrivet Mål och metod (Viktas x 1) U 6 7 • Tillfredsställande mål. • Lämpliga metoder har valts och motiverats för att uppfylla formulerade mål • Metoder är tillfredsställande beskrivna Litteraturanvändning (Viktas x 2) U 6 7 • Systematisk litteratursökning. • Granskning av studier genomförd och bra rapporterad • Relevanta tolkningar och jämförelser av studier och annan medicinsk litteratur. Resultat (Viktas x 0,5) U 6 7 • Resultaten från projektet är tydligt presenterade i text och bild. • Tillfredsställande urval av data presenteras • Där så är relevant har statistiska tester (beskrivande och jämförande) tolkats på ett tillfredsställande sätt 8 • • • • 9 10 Abstract följer ESCP:s struktur och använder av dess rubriker bra Innehållet sammanfattar projektet på ett tydligt, och rättvisande sätt. Övergripande publicerbar kvalitet Abstract väl anpassat till angiven längd 8 9 10 • Fallpresentation mycket bra beskrivet och helt integrerad till övrig text • Introduktionen förklarar och motiverar syftet med arbetet på ett naturligt sätt • Frågeställning och syfte mycket väl formulerat 8 9 10 • Bra och tydliga mål • Bäst lämpade metoder har valts och motiverats för att uppfylla formulerade mål • Metoder väl beskrivna och motiverade. 8 9 10 • Systematisk och heltäckande litteratursökning. • Granskning och värdering av studier mycket väl genomförd med aktuell checklista samt rapporterad • Relevanta och väl underbyggda tolkningar och värderingar av studier och annan medicinsk litteratur. 8 9 10 • Resultaten från projektet är utförligt, men koncist, presenterade i text och bild. • Bra urval av data presenteras. • Där så är relevant har statistiska tester (beskrivande och jämförande) tolkats på ett bra och korrekt sätt. 95 Diskussion och slutsatser (Viktas x 2) U 6 7 • Diskussionen följer en vetenskapligt accepterad struktur. • Etiska aspekter på vald forskningsmetodik tagits hänsyn till • Diskussionen är utförlig • Tolkningar och slutsatser är relevanta och har stöd i resultaten • Resultaten har analyserats utifrån styrkor och svagheter i metod och genomförande • Tillfredsställande urval av litteratur och referenser. • Diskussionen uppvisar grundläggande vetenskaplighet. • EBM resultaten diskuteras, värderas och relateras till aktuell patients faktiska och optimala behandling på ett rimligt sätt Rapportskrivning (Viktas x 0,5) U 6 7 • Rapporten följer vedertagen disposition för vetenskapliga publikationer. • För varje mål finns en identifierabar metod och resultat. • Korrekt språk. • Tillfredsställande användning av referenser. • Klar och koncis titel 8 9 • EBM resultaten diskuteras, värderas och relateras till aktuell patients faktiska och optimala behandling på ett systatiskt och naturligt sätt 8 9 • Forskningsfrågan, mål och metoder har utarbetats med tydligt stöd av handledare. • Genomförandet har skett huvudsakligen självständigt (av studentparet). • Studenten uppvisar en rimlig vetenskaplig mognad. Handledaren utgör en instruktör och stödperson. Normalt måste alla kategorier vara minst G för godkännande. …………………………………. Underskrift och datum 96 10 • Studenten har god förmåga att identifiera en avgränsat och genomförbart arbete med hög grad av självständighet. • Forskningsfrågan, mål och metoder har i huvud sak utarbetats självständigt med visst stöd av handledare. • Genomförandet har skett i princip helt självständigt(av studentparet). • Studenten uppvisar en vetenskaplig mognad och handledaren utgör en diskussionspartner snarare än instruktör. Totalt antal viktade poäng:.............(max 100) = ..............% Betyg (U/G) 10 • Rapporten följer vedertagen disposition för vetenskapliga publikationer. • För varje mål finns en lätt identifierbara metod och resultat. • Korrekt och ledigt språk som är lätt att följa • Bra användning av referenser • Klar och koncis titel som innehåller nyckelbegrepp som karaktäriserar projektet på ett tydligt sätt. Arbetsprocess (Viktas x 2) bedöms i samråd med klinisk handledare U 6 7 8 9 • Studenten har förmåga att identifiera en avgränsad och genomförbart arbete. 10 • Diskussionen följer en vetenskapligt accepterad struktur • Etiska aspekter på vald forskningsmetodik har analyserats och hanterats på vetenskapligt sätt. • Diskussionen är utförlig men koncis • Tolkningar och slutsatser är relevanta och har tydligt stöd i resultaten. Enbart relevanta slutsatser • Resultaten har värderats utifrån styrkor och svagheter i metod och genomförande • Säkert urval av litteratur och referenser som berikar diskussionen. • Diskussionen uppvisar god vetenskaplighet Kommentarer: Bilaga 7. Betygskriterier muntlig presentation Struktur och disposition och innehåll (Viktas x 1) U 6 7 8 • • • • Följbart upplägg och disposition. Presentationen anpassad till angiven tidsram. Relevant och korrekt sakinnehåll. Innehåll anpassat till åhörarnas kunskapsnivå. Framförande (Viktas x 1) U 6 7 • • • • Tydlig röst. Bra kroppsspråk som inte stör presentationen. Tillfredställande kontakt med publiken. Tillfredställande fritt förhållningssätt i relation till manus och bilder. • Förmåga att besvara och hantera frågor som knyter an till presentationens huvudupplägg på ett adekvat sätt. Hjälpmedel (Viktas x 0,5) U 6 7 • Adekvat val och användande av tekniska hjälpmedel. • Tydliga läsbara bilder med korrekt språk (gäller OH/PowerPoint). Helhetsintryck (Viktas x 2) U 6 7 • Förberedd presentation. • Presentatören ger ett kunnigt intryck • De viktigaste budskapen i presentationen framgår Om opposition. Rimliga svar på ställd fråga 9 10 • Tydligt upplägg och disposition som är lätt att följa. • Presentationen väl anpassad till angiven tidsram. • Relevant och korrekt sakinnehåll med källangivelser där så är relevant. • Innehåll väl anpassat till åhörarnas kunskaps 8 • • • • • 9 10 Tydlig välartikulerad röst. Förmåga att retoriskt levandegöra presentationen. Ett kroppsspråk som tydliggör presentationen. God kontakt och utbyte med publiken. Tryggt och fritt förhållningssätt i relation till manus och bilder. God förmåga att besvara och hantera frågor som både knyter an till och ligger utanför presentationens huvudupplägg på ett bra sätt. 8 9 10 • Bra val och användande av tekniska hjälpmedel som berikar presentationen. • Tydliga läsbara bilder med korrekt språk som är estetiskt tilltalande (gäller OH/PowerPoint). 8 9 10 • Väl förberedd presentation. • Presentatören ger ett engagerat och kunnigt intryck. • De viktigaste budskapen i presentationen framgår på ett tydligt och naturligt sätt. Om opposition. Korrekta och tydliga svar på ställd fråga Totalt antal viktade poäng:.............(max 45) = ...............% Normalt måste alla kategorier vara minst G för godkännande Betyg (U/G) Kommentarer: …………………………………. Underskrift och datum 97 Bilaga 8. Betygskriterier Läkemedelsgenomgång Studentens namn Handledarens namn och enhet Struktur läkemedelsgenomgång (Viktas x 1) U 6 7 • • • Korrekt användning av fält i mallen Kortfattad och koncis läkemedelsgenomgång. Korrekt språk. 8 • • • • • • • • • • Centrala reella och potentiella LRP identifierade utifrån relevanta källor: patientkontakt, läkemedelslista, journal och lablista. Kontraindikationer identifierade Ej optimalt behandlade diagnoser identifierade. Identifiering av läkemedel utan indikation Klinisk relevanta interaktioner identifierade Olämpliga doseringar och behandlingstider identifierade. Riskläkemedel identifierade Labvärden bedömda korrekt utifrån diagnoser Ekonomiaspekt på behandlingsval finns där så är relevant Mål (Viktas x 1) U 6 • Åtgärd och resultat (Viktas x 1) U 6 • • • • • 98 • • • • • • • • 9 10 Samtliga faktiska och potentiella LRP identifierade utifrån relevanta källor: patientkontakt, läkemedelslista, journal och lablista. Samtliga kontraindikationer identifierade. Samtliga ej optimalt behandlade diagnoser identifierade. Identifiering av samtliga läkemedel utan indikation Samtliga klinisk relevanta interaktioner identifierade samt inga irrelevanta. Samtliga olämpliga doseringar och behandlingstider identifierade. Samtliga riskläkemedel identifierade Labvärden bedömda och värderade korrekt utifrån diagnoser. Ekonomiaspekt på behandlingsval finns där så är relevant. 8 8 • • 7 Både sjukvårdens och farmaceutens åtgärder nedskrivna. Vem som föreslagit åtgärden framgår Viss uppföljning utförd där så är möjligt 10 9 10 Allmänna sjukdomsspecifika mål finns för alla LRP samt patientanpassade mål där så är möjligt. 7 Relevanta, underbyggda förslag till åtgärd. Argumentation för förslag Resultat (Viktas x 0.5) U 6 8 • 7 Allmänna sjukdomsspecifika mål finns för alla LRP. 9 Korrekt användning av samtliga fält i mallen Lättöverskådlig, kortfattad och koncis läkeme delsgenomgång. Korrekt och ledigt språk Identifiering av LRP (Viktas x1,5) U 6 7 • Nr 8 • • • 9 10 Relevanta, underbyggda förslag till alla åtgärder Klar och tydlig argumentation för samtliga förslag 9 10 Både sjukvårdens och farmaceutens åtgärder nedskrivna. Vem som föreslagit åtgärden framgår tydligt. Uppföljning utförd där så är möjligt Litteraturanvändning/EBM (Viktas x 1) U 6 7 8 • Aktuella rekommendationer har använts • • Svenska rekommendationer använda i första hand. Läkemedelsgenomgången utförd med utgångspunkt i EBM. • • • • • Helhetsbedömning och prioritering (Viktas x 1) U 6 7 • • • Adekvat prioritering av de flesta LRP Problemen värderade och motiverade på tillfredställande sätt. Resonemang kring risk-nytta inklusive livskvalitetsaspekter utförd kring läkemedelsbehandlingen. • • • • • 9 10 Aktuella rekommendationer har använts och värderats. Svenska rekommendationer använda i första hand. Läkemedelsgenomgången utförd med utgångs punkt i EBM. Specifik källhänvisning till studier finns där så är relevant. 8 9 10 Adekvat prioritering av samtliga LRP Problemen värderade och motiverade på föredömligt sätt. Bra resonemang kring risk-nytta inklusive livskvalitetsaspekter utförd kring läkemedelsbehandlingen. Total riskbedömning utförd (t.ex. Score) Totalt antal viktade poäng:.............(max 70) = ...............% Normalt måste alla kategorier vara minst G för att hela rapporten ska kunna vara godkänd Betyg (U/G) Kommentarer: …………………………………. Underskrift och datum 99 Bilaga 9. Instruktion läkemedelsgenomgång Version: Utbildning KLIF 2013-01-11 En läkemedelsgenomgång är en metod för analys, uppföljning och omprövning av en individs läkemedelsanvändning som genomförs enligt ett förutbestämt strukturerat och systematiskt arbetssätt. Detta baseras på att identifiera, lösa och förebygga läkemedelsrelaterade problem (LRP). Läkemedelsgenomgångarna bör genomföras i ”skarpt läge”, dvs. identifierade LRP framförs till läkaren och åtgärder genomförs och följs upp. Om detta av någon orsak inte är möjligt blir genomgången mer en teoretisk övning. Handledare och student enas om ansvar och hur lärandeprocessen för studenten utvecklas. Kanske är det lämpligt att starta med en teoretisk övning för att därefter successivt övergå i ”skarpt läge” där studenten har patientkontakt och redovisar sina LRP direkt för läkaren. De läkemedelsgenomgångar som skickas för bedömning till akademisk handledare skall bygga på det senare. ⇒ Instruktioner för hur Arbetsunderlag för läkemedelsgenomgång, kan fyllas i samt hur dokumentation ska ske i journal är markerade med en pil. Då det hänvisas till särskilda ställen i formulären är dessa markerade i fet stil. Arbetsunderlag läkemedelsgenomgång Initial genomgång I. Bakgrundsinformation Fyll i följande information: ⇒ Avdelning/boende och plats/sängnummer ⇒ Patientdata: förnamn, kön, , ålder, datum för inkomst på sjukhuset/boendet, datum för inkomst på avdelningen, boendeform samt om patienten bor ensam/tillsammans med. ⇒ Orsak till inläggning på sjukhus, inklusive ev. diagnoser. ⇒ Relevant medicinsk historik; notera aktuella diagnoser samt om patienten har någon sjukdom/ några symtom som tyder på förändrad absorption, distribution, metabolism eller utsöndring ⇒ Relevant läkemedelshistoria, läkemedelsbehandling vid inskrivningen samt förändringar i läkemedelsbehandlingen under tiden patienten ligger inne på avdelningen. Notera även ev. CAVE. ⇒ Relevanta labdata vid inskrivningstillfället, inkluderande en beräknad/kalkylerad njurfunktion. ⇒ Omvårdnadsinformation: Kryssa i om patienten har sond, CVK, KAD, samt fyll i annan relevant omvårdnadsinformation ex syn och hörselstatus. II. Vårdförloppet, lab- och mätvärden Fyll i den information som anses vara relevant. Följande aspekter kan beaktas. ⇒ Relevant information från journalen kan dokumenteras under Beskrivning av vårdförloppet, tillsammans med information om vilket datum informationen dokumenterades i journalen. Om information framkommer under rond kan detta markeras genom att skriv ”rond” under datumet för ronden i kolumnen Datum. ⇒ Relevanta laborations- och mätvärden tagna under vårdtiden kan dokumenteras under Laborations- och mätvärden. Avvikande värden kan markeras med A framför värdena. Om Cystatin C-beräknat GFR saknas, ska CLkrea beräknas utifrån S-kreatinin. Om patientens vikt saknas kontrollera patientens vikt vid ev. föregående sjukhusvistelse. Om även denna information saknas räkna på en uppskattad vikt (60 kg för kvinnor samt 70 kg för män). Markera det beräknade CLkrea med *. Fyll även i den uppskattade vikt som beräkningen baseras på, markera med *. Kreakalkylator finns på hemsidan www.infektion.net alt www.fass.se. III. Läkemedelsrelaterade problem (LRP) Exempel på Läkemedelsgenomgångar med ifylld mall erhålls under kursens gång. Följande utgångspunkter gäller: 100 • • • • Problem/frågeställning: Kort klar koncis redovisning av problem baserat på Heplers definition och eventuellt patient/sjukdoms/klinik-specifika checklistor enligt ovan. Mål: Exempel; målblodtryck, minskade symtom (hur mycket?), optimera dos, följa riktlinjer. Målen bör om möjligt vara patientinriktade och möjliga att kommunicera med patienten samt bygga på farmaceutisk omsorg för att förbättra följsamhet m.m. Målen bör vara realistiska. Åtgärder/förslag: Konkreta förslag till åtgärd anges. Resultat: Vad blev resultatet av det eventuella förslaget och/eller åtgärden? Vad accepterades och ändrades baserat på förslaget? Det måste framgå vad som verkligen framförts och/eller åtgärdats och av vem (studenten, handledaren, läkaren etc.). Om åtgärder genomfördes skall dessutom det kliniska resultatet av åtgärden anges baserat på det angivna målet. Steg 1: Gå igenom de läkemedel som patienten har vid inläggning på sjukhuset: - Gör en läkemedelsanamnes/intervju. Är läkemedelslistan korrekt? Om diskrepans, kan patientens tillstånd förklara detta? - Hur är patientens följsamhet till läkemedelsbehandlingen? Visar Morisky/BMQ på att ett motiverande läkemedelssamtal behövs? Vet patienten varför han/hon tar sina läkemedel? - Finns det rimliga skäl att anta att indikation saknas för aktuell läkemedelsbehandling? Hur länge har det varit tänkt att patienten skall fortsätta sin behandling? Kontrollera exempelvis att en kort antibiotikakur inte fortsätter på sjukhuset om den skulle avslutats tidigare. - Interagerar läkemedlen med varandra? Är interaktionen kliniskt relevant? Är det rimligt att anta att man är medveten om, och ev. har dosjusterat eller liknande för denna interaktion? - Använder patienten riskläkemedel? Exempelvis läkemedel med smalt terapeutiskt fönster/ kontraindikationer eller olämpliga läkemedel. Ge förslag på strategi för hur detta kan hanteras. Steg 2. Gå igenom relevant sjukdomshistoria, intagningsorsak samt labvärden från intaget. - Är läkemedelsdoserna rimliga? Relatera till lever/njurfunktion. - Har patienten symtom som tyder på en biverkan av läkemedlen? - Kan dålig följsamhet vara orsak till patientens symtom? - Finns det någon dokumenterad diagnos som enligt praxis läkemedelsbehandlas, men där terapi saknas? Finns det något obehandlat symtom som framkommit? - Verkar patientens sjukdomar optimalt behandlade och anpassade efter patientens behov? - Finns det nya fakta som ändrar behandlingsrekommendationen? (Exempelvis bör byte ske från perorala antidiabetika till insulin vid allvarlig infektion.) - Indikerar labdata förändringar av aktuell behandling? Steg 3. Under vårdtiden, kontrollera nya diagnoser, symtom och labvärden varje dag. - Finns det någon obehandlad indikation? - Upplever patienten biverkningar som kan relateras till behandlingen? - Är behandlingen indicerad? - Är dosen av läkemedlet rimligt? Steg 4. Under vårdtiden, kontrollera läkemedelsordinationerna varje dag, ex insättning, utsättning, dosförändringar. - Är eventuella förändringar terapeutiskt optimala och korrekt gjorda? - Är eventuella förändringar rimliga? - Vad bör följas upp och när bör uppföljning göras pga. ändringen? - Upplever patienten biverkningar/utsättningssymtom? - Har läkemedlet effekt? Påverkas labdata? Exempel: Betablockerare sätts in korrekt hos patient med hjärtsvikt. Det är då viktigt att dokumentera och monitorera och därmed förebygga potentiella LRP som bradykardi, hypotoni, trötthet, mardrömmar etc. Detta skrivs då in som problem/frågeställning (potentiellt), målet är att upptäcka biverkningar, åtgärden kan vara att t.ex. föreslå puls- och blodtryckmätning och resultatet är då påverkan på puls och blodtryck. 101 När läkemedelsgenomgången är genomförd ska följande riskklasser för läkemedelsrelaterade problem beaktats. Riskklasser Monitorering Aktuell läkemedelslista (avvikelser) TDM-läkemedel (Therapeutic Drug Monitoring) Mindre lämpliga läkemedel för äldre Rekommenderade läkemedel Överensstämmer patientens läkemedelslista med vad patienten tar hemma? Har patienten god kunskap om, följsamhet till samt kan hantera sina läkemedel? Hanteringsproblem C/D-interaktioner Läkemedel/dos ej anpassad till patient Oklar indikation Ej optimalt behandlad indikation Misstänkt biverkning Har patienten något av följande TDM-läkemedel? Digoxin, warfarin, perorala teofylliner, karbamazepin, valproat, fenytoin, litium, gentamycin, tobramycin, vankomycin. Använder patienter 65 år och äldre några olämpliga läkemedel enligt Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi? Använder patienten läkemedel som inte är rekommenderade enligt REK-listan eller har patienten fått utbytbara eller analoga läkemedel som inte följer Utbyteslista för läkemedel i slutenvården? Har patienten läkemedel som krossas och/eller delas (t ex pga. sväljproblem eller då läkemedel ges direkt i sond), trots att detta är olämpligt enligt Sväljes hela? http://www.apoteketfarmaci.se/NyheterOchFakta/ Farmaci%20Broschyrer/Sväljeshela.pdf Har patienter som använder inhalatorer korrekt inhalationsteknik.? Interagerar patientens läkemedel med varandra, enligt janusinfo? www.janusinfo.se Är läkemedlen/doserna lämpliga med hänsyn till aktuella värden på njurfunktion, leverfunktion, eventuella kontraindikationer och andra sjukdomar? Behandlas patienten med något läkemedel som patienten inte tål (CAVE/ läkemedelsöverkänslighet)? Finns indikation för alla ordinerade läkemedel? Har rekommenderad behandlingstid överskridits (gäller t ex antibiotika, järn, vitamin B12, folsyra, PPI, smärtläkemedel, antidepressiva och antikoagulantia)? Saknas någon läkemedelsbehandling eller krävs reviderad behandling p g a förändrat sjukdomstillstånd? Kan eventuella biverkningar, symtom eller förändrade labvärden vara ett resultat av läkemedelsbehandlingen? Uppdatering av arbetsunderlag för läkemedelsgenomgång I. Dokumentation av bakgrundsinformation ⇒ Utvald kompletterande information dokumenteras under Bakgrundsinformation. II. Dokumentation av läkemedelsbehandling, information från journal, lab- och mätvärden ⇒ Eventuella förändringar av läkemedelsbehandlingen om orsak till förändring är känd, dokumenteras i arbetsunderlaget under riskklassen Ej optimalt behandlad indikation tillsammans med faktorer som ska monitoreras. ⇒ Eventuell kompletterande information från journalen dokumenteras under Beskrivning av vårdförlopp. Börja på det datum där föregående dokumentation slutar. ⇒ Eventuella nytillkomna relevanta laborations- och mätvärden tagna under vårdtiden dokumenteras under Laborations- och mätvärden. Om nytt S-kreatinin är taget ska ett nytt CLkrea beräknas. III. Dokumentation av läkemedelsrelaterade problem (LRP) Läkemedelsgenomgång genomförs då förändring av läkemedelsbehandling skett (exempelvis insättning, utsättning, justering av dos) och/eller nytillkommen information finns tillgänglig (exempelvis nya diagnoser, symtom/biverkningar, förändrade laborations- och mätvärden) Läkemedelsgenomgången inkluderar även läkemedelsförändringar genomförda samma dag som föregående genomgång, eftersom förändringar kan vara gjorda efter det att läkemedelsgenomgången genomfördes. 102 Bilaga 10. Dokumentationsmall läkemedelsgenomgång Version Utbildning klif, 2012-12-06. OBS Bakgrundsinformation Avd/boende Plats/Säng Aktuell mall finns i LibGuide Födelsenummer Patientens namn Orsak till inläggning på sjukhus: Från avd: Medicinsk historik År Kön Ålder Datum in Datum avd Boendeform hemma utan HT hemma med HT annat boende Bor ensam tillsammans med Läkemedelshistoria: Diagnos CAVE: Omvårdnadsinfo Övrigt Patient har sond/PEG CVK KAD Läkemedel In Läkemedel, beredningsform, styrka dat Dosering Datu m ut Ut Kommentar (indikation, in-/utsättningsorsak mm) dat 103 Vårdförlopp Datum Information från journal/rond Laborationsvärden Datum Information från journal/rond Datum B-Hb B-Trombocyter P-APT tid P-PK (INR) B-Leukocyter P-CRP P-kreatinin CL krea CC ber GFR P-Na+ P-K + Datum Datum B-Retikulocyter P-Albumin B-MCV P-Ca2+ / Ca-jon fP-Järn P-Fosfat P-TBIC fP-Kolesterol P-Ferritin P-LDL P-Kobalaminer P-HDL S-Folat fP-TG P-Bilirubin P-TSH P-ALP P-T4 fritt P-GT P-T3 fritt P-ASAT aB-pO2 P-ALAT aB-pCO2 S-CK MB aB-pH S-Troponin T/I aB-BE ProBNP/BNP S-Digoxin D-Dimer P-Glukos B-HbA1c Mätvärden Datum Blodtryck Puls ( /min) Temp (°C) Vikt (kg) SaO2 / Syrgasflöde (L) 104 Identifierade läkemedelsrelaterade problem (LRP); verkliga och potentiella Dokumentera identifierade LRP under respektive riskklass, eventuella åtgärdsförslag samt resultat. Inaktuella LRP stryks över, dateras och signeras. Nr: Problem/frågeställning: Mål: Åtgärd/förslag: Framfört Resultat: Dat/sign Riskklass: 1) Aktuell läkemedelslista , 2) TDM-läkemedel, 3) Mindre lämpliga läkemedel för äldre, 4) Ej rekommenderade läkemedel (Utbyteslista, REK-lista), 5) Hanteringsproblem (ex krossa, dela, inhalationsteknik), 6) C-/D-interaktioner, 7) Läkemedel/dos ej anpassad till patient, 8) Oklar indikation, kurläkemedel, 9) Ej optimalt behandlad indikation, 10) Misstänkt biverkning. 105 Identifierade läkemedelsrelaterade problem (LRP); verkliga och potentiella Dokumentera identifierade LRP under respektive riskklass, eventuella åtgärdsförslag samt resultat. Inaktuella LRP stryks över, dateras och signeras. Nr: Problem/frågeställning: Mål: Åtgärd/förslag: Framfört Resultat: Dat/sign Riskklass: 1) Aktuell läkemedelslista , 2) TDM-läkemedel, 3) Mindre lämpliga läkemedel för äldre, 4) Ej rekommenderade läkemedel (Utbyteslista, REK-lista), 5) Hanteringsproblem (ex krossa, dela, inhalationsteknik), 6) C-/D-interaktioner, 7) Läkemedel/dos ej anpassad till patient, 8) Oklar indikation, kurläkemedel, 9) Ej optimalt behandlad indikation, 10) Misstänkt biverkning. 106 Bilaga 11. Instruktion Läkemedelsintervju. Version 110328 Bakgrund Det är känt att misstag och missuppfattningar rörande läkemedelsanvändning är särskilt vanliga i vårdens övergångar, det vill säga när patienten byter vårdgivare och/eller vårdnivå. Läkemedelsavstämning är en metod för att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar, och syftar till en så hög överensstämmelse som möjlig mellan de läkemedel patienten är ordinerad, är i behov av och använder vid det aktuella vårdtillfället. Läkemedelsavstämningen bör genomföras den första dagen/de första dagarna patienten är inlagd på sjukhus, i samband med rutinbesök i primärvården eller då patienten skrivs in på ett kommunalt särskilt boende. Det första steget i en läkemedelsavstämning är att kartlägga vilka läkemedel en patient är ordinerad och använder inklusive receptfri medicinering. Informationen kan hämtas från läkemedelslistor i befintligt journalsystem (sluten- och primärvård) och jämföras till exempel mot information från patient, anhöriga, förskrivare och eventuell ansvarig vårdgivare, dosrecept, läkemedelslista i kommunen samt utdrag ur Läkemedelsförteckningen (LMF) och Elektroniskt Expert Stöd (EES). Om patienten inte sköter sin läkemedelsbehandling själv eller inte kan intervjuas vid vårdtillfället, tas endast en aktuell läkemedelslista fram. Om patienten sköter sina läkemedel själv och kan medverka i ett samtal vid det aktuella tillfället, kan framtagningen av den aktuella läkemedelslistan kompletteras med en så kallad läkemedelsintervju. Förutom att ta fram en aktuell läkemedelslista så syftar även läkemedelsintervjun till att identifiera brister i patientens följsamhet till, kunskap om samt hantering av sina läkemedel. Denna information kan oftast fås fram genom läkemedelsintervju del 1. I vissa fall kan fördjupad läkemedelsintervju del 2 och 3 genomföras. Med utgångspunkt från den information som framkommer vid avstämningen tas ett underlag för en aktuell läkemedelslista fram. Framtagning av aktuell läkemedelslista inkl. läkemedelsintervju Allmänt. I nedanstående text beskrivs hur en framtagning av en aktuell läkemedelslista inklusive läkemedelsintervju kan genomföras. Förslag på samtal med patienten är skrivna i kursiverad text. ⇒ Instruktioner för hur formuläret, Underlag för framtagning av aktuell läkemedelslista, ska fyllas i är markerade med en pil. Då det hänvisas till särskilda ställen i formuläret är dessa markerade i fet stil. Förberedelser för framtagning av en aktuell läkemedelslista Utgå om möjligt från patientens sjukdomshistoria och befintlig läkemedelslista (se nedan). Inled med att fylla i följande i formuläret: ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ var patienten befinner sig eller bor födelsenummer och namn om patienten sköter sin läkemedelsbehandling själv eller ej (vem som hjälper patienten) om patienten har ApoDos (inkl. versionsnummer) eller ej Utifrån befintligt journalsystem, fyll sedan i ⇒ datum för insättning, läkemedel, beredningsform och styrka samt doseringen från slutenvårdens/primärvårdens/kommunens läkemedelslista (utgår från den läkemedelslista där avstämningen genomförs) den aktuella dagen. För patienter inom den slutna vården gäller följande: ⇒ Samtliga läkemedel som patienten haft under vårdtiden skall registreras, med undantag för läkemedel som både hunnit bli utsatta samt insatta innan en aktuell läkemedelslita tas upp. För övriga läkemedel antecknas följande: 107 o o Om utsättning skett före avstämningen: markera med ”” i kolumnen dosering och källa och datum för utsättning i kolumnen utsatt. Om något läkemedel tycks har blivit insatt under vårdtiden: dokumentera datum för insättning under kolumnen insatt. Utifrån information från andra källor; ⇒ Dokumentera varifrån informationen hämtats i rubrikfälten till någon av de tomma underkolumnerna Dosering och källa: P= patient, A = anhörig; VC = vårdcentral; S= Slutenvård, K = kommun; D = dosrecept; LMF = läkemedelsförteckningen (LMF), EES = Elektroniskt Expert Stöd. ⇒ Observera att det krävs muntligt samtycke av patient för att använda LMF och EES. Notera samtycket i formuläret. ⇒ Om anhörig används som informationskälla dokumenteras anhörigs relation till patienten under Ytterligare information, sist i formuläret. ⇒ Fyll därefter i doseringen under respektive underrubrik (Källa) i kolumnen Dosering och källa. ⇒ Om styrkan avviker dokumenteras både styrka och dos under respektive underrubrik (Källa) i kolumnen Dosering och källa. ⇒ Om det i utdrag från läkemedelsförteckningen ser ut som att behandlingen avslutats eller att det föreligger dålig följsamhet antecknas senaste datum för uthämtning. Läkemedelsintervju del 1 Inledning Avsätt tillräckligt med tid för att undvika stress. Räkna med att en intervju tar ca 10 minuter. Inled med att hälsa på patienten och presentera dig själv. Beskriv sedan varför du vill göra en intervju med patienten. Hej …! Jag heter …. Jag är apotekare och arbetar här på avdelningen/vårdcentralen/ boendet. Jag skulle gärna vilja veta lite om vilka läkemedel du använder och vad du tycker om dem och skulle därför vilja ställa några frågor till dig om det går bra? Skötsel Jag skulle vilja börja med att fråga dig om du sköter dina läkemedel själv eller om du får hjälp av någon . ⇒ ⇒ Kryssa i ”Ja” eller ”Nej”. Om Nej, fråga vem som hjälper patienten, och fyll i under Om nej, vem hjälper patienten? Om patienten svarar att han/hon får hjälp, fråga efter namn på den som hjälper till och vad patienten får hjälp med. Fråga även hur patienten gör för att inte glömma att ta sina mediciner, t ex om han/hon använder dosett eller tar medicinen i samband med måltid. ⇒ Dokumentera svaren under Ytterligare information. Övriga källor Försök om möjligt få information om vilka ytterligare läkare patienten brukar besöka. ⇒ Anteckna under Ytterligare information. Aktuell läkemedelslista – Komplettering av underlag Berätta nu för mig vilka läkemedel du använder hemma, ett i taget. Fråga för varje läkemedel som patienten nämner efter • 108 styrka + antal tabletter? Du kan hjälpa patienten genom att föreslå olika styrkor för det aktuella preparatet. • när (hur ofta) + på vilket sätt patienten tar läkemedlet? Frågorna gäller såväl läkemedel för kontinuerligt bruk som vid behovs läkemedel. ⇒ Notera avvikande användning av vid behovs läkemedel under Ytterligare information. Stäm av de uppgifter du får från patienten med de du tidigare skrivit in läkemedelslistan. Vid oklarheter/avvikelser/motsägelser i den information du fått fram via olika vägar, följ nedanstående instruktioner: Läkemedlet finns inte på listan Om patienten tar upp läkemedel som du inte redan skrivit in på listan, gör på följande vis: ⇒ Anteckna uppgifterna om de tillkommande läkemedlen under rubriken Läkemedel, beredningsform, styrka. ⇒ Fyll i dosering + styrkor under underrubrik Dosering och källa/P. Patienten tar inte själv upp eller uppger att han/hon inte känner igen läkemedlet Vissa mediciner tillverkas av flera olika läkemedelsföretag och säljs under olika namn, trots att de innehåller samma läkemedel. Känner du igen (fyll på med synonympreparat)? Om något läkemedel som redan finns på listan inte nämns av patienten eller om patienten inte verkar bekant med ett visst läkemedel, kan du utgå från vad det brukar användas mot (huvudindikationen) och fråga om detta är en sjukdom som patienten lider av och om det är ett läkemedel som patienten känner igen och eventuellt också använder. ⇒ Om patienten trots allt känner igen läkemedlet kan du ställa samma frågor som för övriga preparat (styrka, antal tabletter, när/hur ofta, användningssätt). Notera avvikande uppgifter under Dosering och källa/P. OBS. Att ett läkemedel blivit utbytt noteras inte som en avvikelse. Om ett utbytbart läkemedel däremot blivit felaktigt ordinerat eller förväxlat räknas detta som ett fel i läkemedelslistan. ⇒ Om inget av dina föreslagna generiska alternativ verkar bekant för patienten, undersök med förskrivande läkare och dokumentera under Dosering och källa/(källan där info hämtats ifrån). Patienten har slutat ta ett visst läkemedel Om patienten hävdar att han/hon slutat ta ett visst läkemedel kan du börja med att fråga om anledningen, t ex om det beror på att läkaren sagt åt patienten att sluta använda det eller om orsaken är någon annan. ⇒ Fyll under Ytterligare information på vems initiativ behandlingen avslutats (läkarens eller patientens) och varför. Patienten hävdar att han/hon brukar använda en annan dos/annan styrka Tar du xx(preparatnamn och styrka) (fyll i antal tabletter samt hur många gånger dagligen). Här på sjukhuset får du (fyll i avvikelsen). Har dosen/styrkan nyligen ökat/minskat? ⇒ Om patienten tror att han/hon använder en annan dos än den du antecknat, försök få fram den korrekta dosen tillsammans med ansvarig läkare (kontakta eventuellt förskrivande läkare). Dokumentera under rubriken Dosering och källa/(källan där info hämtats ifrån). Kunskap, följsamhet och hantering av specifika läkemedel I samband med genomgången av varje läkemedel bör du göra en kontroll om patienten känner till varför han/hon använder ett visst läkemedel (kunskap om indikation). Mot vilken sjukdom eller vilka symtom tar du det här läkemedlet? ⇒ ⇒ Om patienten inte vet varför han/hon använder ett visst läkemedel, sätt ett kryss i kolumnen ind. Alternativt, markera med en bock om patienten känner till indikationen. Vid behov, informera patienten muntligt och/eller via informationsblad om varför han/hon tar sina läkemedel. Anteckna att du gett information under Ytterligare information. Fråga om patienten har problem med hanteringen av vissa läkemedel, t ex svårigheter att öppna förpackningarna, behöver läkemedlen delas eller krossas, problem med inhalatorer eller annat? 109 ⇒ Dokumentera eventuella hanteringsproblem under Ytterligare information. Fråga om patienten har problem med att följa läkarens ordination för vissa läkemedel. Ibland kan man uppleva att man har problem med att ta sina läkemedel. Är det något som du känner igen och i så fall på vilket sätt? ⇒ Dokumentera eventuella följsamhetsproblem genom att sätta ett kryss i kolumnen följs. Anteckna varför patienten tror att han/hon har svårt att följa ordinationen under Ytterligare information. Fråga om patienten har problem med biverkningar för vissa läkemedel. Upplever Du några biverkningar från dina läkemedel? ⇒ Dokumentera eventuella biverkningsproblem under Ytterligare information (per preparat). Till sist, för att försäkra dig om att inget glöms bort, fråga om följande: Använder patienten andra läkemedel, läkemedel mot smärta, hjärta, mage, sömn, oro/nedstämdhet, diabetes och/eller benskörhet? Använder patienten ögondroppar, krämer, injektioner, inhalationsläkemedel, receptfria läkemedel och/eller naturläkemedel? För vid behovs läkemedel, hur ofta använder patienten vid dessa läkemedel? Avsluta samtalet Tacka patienten för att du fick lov att göra intervjun. Efter intervjun ⇒ Dokumentera att underlaget för aktuell läkemedelslista är klar i rutan Genomförd (datum, signum) alternativt dokumentera i journal att läkemedelsavstämning är genomförd. Felaktigheter i aktuell läkemedelslista Fyll i korrekt dos under kolumnen Korrekt, i de fall som läkemedelslistan överensstämmer. Avvikelser i den befintliga läkemedelslistan som identifierats under läkemedelsavstämningen delges ansvarig läkare och/eller dokumenteras i journal. Utökad läkemedelsintervju, del 2 och 3 Följsamhet Patientens följsamhet till sin behandling skattas genom Morisky four item-scale (ref). Detta formulär skattar både medveten, slutar när bättre och slutar när sämre, samt omedveten, glömska och slarv, oföljsamhet. Följsamhetsformuläret består av fyra frågor som kan besvaras med ”ja” (0p) eller ”nej” (1p). Poängen summeras och patienterna indelas vidare i tre kategorier; hög (3-4p), medel (1-2p) samt låg (0p) följsamhet. Patienten besvarar formuläret genom att intervjuaren ställer frågor till patienten. Attityder För att fånga patientens attityder till sin läkemedelsbehandling används ”the beliefs about medicines questionnaire”, BMQ-specific (ref). BMQ är ett validerat instrument bestående av tio påstående. Fem av dessa påstående tar upp aspekter kring oro för att ta läkemedel(subgrupp oro): 1. Det oroar mig att jag måste ta läkemedel. 2. Ibland oroar jag mig för mina läkemedels långsiktiga effekter. 3. Mina läkemedel är en gåta för mig. 4. Mina läkemedel stör mitt liv. 5. Ibland oroar jag mig över att bli alltför beroende av mina läkemedel. Övriga fem tar upp aspekter kring läkemedels nödvändighet för att kontrollera sjukdom (subgrupp nytta): 1. Min nuvarande hälsa är beroende av mina läkemedel. 2. Mitt liv skulle vara omöjligt utan mina läkemedel. 3. Utan mina läkemedel skulle jag vara mycket sjuk. 110 4. Min framtida hälsa kommer att bero på mina läkemedel. 5. Mina läkemedel skyddar mig från att bli sämre. För varje påstående anger respondenten om det ”stämmer mycket bra” (5p), ”stämmer bra” (4p), ”är osäker” (3p), ”stämmer dåligt” (2p) eller ”stämmer inte alls” (1p). Poängen från de två subskalorna summeras varför sig, varvid 5-25p erhålls för varje del. Principen för att patienten skall ta läkemedel är att han/hon anser att nyttan ska överväga oro, dvs poängen för subskalan nytta skall vara större än poängen för subskalan oro. Patienten besvarar formuläret genom att intervjuaren ställer frågor till patienten eller genom att patienten själv fyller i formuläret. När det står läkemedel i formuläret avses, tabletter, kapslar, inhalationer, mixturer, salvor/krämer injektioner osv som läkare förskriver. Naturmedel och homeopatika inkluderas inte i vad författarna till formuläret avser med läkemedel. Vidare tillfrågas patienten om de oroas över biverkningar, om de tycker att de är för dyra samt om de anser att de fått tillräckligt med information för att ta sina läkemedel på rätt sätt. Dessa avslutande frågor har lagts till och ingår inte i BMQ. Del 2. Följsamhet (Morisky) Nu kommer jag att ställa fyra frågor som handlar om hur du tar dina mediciner som din läkare har skrivit ut till dig. På varje fråga skall du svara ”ja” eller ”nej”. Händer det att du glömmer att ta din medicin? Slarvar du ibland med att ta din medicin? Om du känner dig bättre, händer det då att du låter bli att ta din medicin? Om du känner dig sämre när du tar din medicin, händer det då att du låter bli att ta den? Kryssa i ”ja” respektive ”nej” efter varje fråga. Del 3. Attityder (BMQ) Slutligen skulle jag också vilja se din personliga uppfattning om dina läkemedel. Formuläret består av påståenden som andra personer har haft om sina läkemedel. Markera hur mycket Du håller med eller inte håller med påståendet genom att kryssa i lämplig ruta. Det finns inga riktiga eller felaktiga svar, utan vi är intresserade av din personliga uppfattning. Har du möjlighet att fylla i detta formulär själv, eller vill du att vi skall göra det tillsammans? Om patienten vill att du skall hjälpa honom/henne: Läs då upp påståendet precis som det står, och hjälp inte patienten att tolka eller värdera och formulera inte om påståendet. Påståendet: Min nuvarande hälsa är beroende av mina läkemedel. Tycker du att det ”stämmer mycket bra”,” stämmer bra”, ”osäker”, ”stämmer dåligt” eller ”stämmer inte alls”. Fortsätt på detta sätt tills du har gått igenom alla påståenden med patienten. Kryssa i den ruta som patienten svarar. Om patienten anser att de själva kan fylla i formuläret, låt då patienten i lugn och ro fylla i formuläret. Om patienten ber om hjälp, se ovan. Gå tillbaka till patienten efter ca 5 minuter, fråga hur det gick. Se till så att alla frågor fyllts i och att patienten inte missuppfattat någon fråga. Om patienten inte klarar av att genomföra BMQ, avbryt denna del av intervjun. 111 Bilaga 12. Dokumentationsmall läkemedelsintervju OBS Aktuell mall finns i LibGuide för del 1 samt för del 2+3 Del 1 112 Del 2 Följsamhet Enligt Morisky four item scale. Generell fråga (ej för enskilda läkemedel). Ja Nej 4 Händer det att du glömmer att ta din a medicin? b Slarvar du ibland med att ta din medicin? Om du känner dig bättre, händer det då att du låter bli att ta din medicin? Om du känner dig sämre när du tar din d medicin, händer det då att du låter bli att ta Ja=0, Nej=1 c Summa:______________ D Morisky, UCLA School of Public Health. Svensk översättning: Å Kettis Uppsala Universitet, 2003. Kontaktperson: Å Kettis Uppsala Universitet, e-post: [email protected] FÅR EJ ANVÄNDAS UTAN GODKÄNNANDE 113 Del 3 Attityder DIN UPPFATTNING OM DINA LÄKEMEDEL Vi vill undersöka din personliga uppfattning om dina förskrivna läkemedel. Detta är påståenden som andra personer har haft om sina läkemedel. Markera hur mycket Du håller med eller inte håller med påståendet genom att kryssa i lämplig ruta. Det finns inga riktiga eller felaktiga svar. Vi är intresserade av din personliga uppfattning. Stämmer mycket bra 5 Uppfattningar om dina läkemedel BS1 Min nuvarande hälsa är beroende av mina läkemedel BS2 Det oroar mig att jag måste ta läkemedel BS3 Mitt liv skulle vara omöjligt utan mina läkemedel BS5 Ibland oroar jag mig för mina läkemedels långsiktiga effekter BS4 Utan mina läkemedel skulle jag vara mycket sjuk BS6 Mina läkemedel är en gåta för mig BS7 Min framtida hälsa kommer att bero på mina läkemedel BS8 Mina läkemedel stör mitt liv BS9 Ibland oroar jag mig över att bli alltför beroende av mina läkemedel BS10 Mina läkemedel skyddar mig från att bli sämre 6 Ibland oroar jag mig över att få biverkningar av mina läkemedel 7 Det händer att jag avstår från att hämta ut mina läkemedel på grund av att jag tycker att det är för dyrt 8 Jag tycker att jag fått tillräckligt med information om mina läkemedel för att ta dem på rätt sätt Stämmer bra Osäker Stämmer dåligt BMQ- Specifik 10 R Horne University of Brighton, 1997, Svensk översättning: T Jörgensen Göteborgs Universitet, Å Bondesson Lunds Universitet, T Eriksson Sjukhusapoteket Universitetssjukhuset Lund, K Andersson Göteborgs Universitet, 2003. Kontaktperson Sverige: T Jörgensen Göteborgs Universitet, e-post: [email protected] FÅR EJ ANVÄNDAS UTAN GODKÄNNANDE. Version 2003-08-20 Summa: ____________ 114 Stämmer inte alls Bilaga 13. Instruktion kvalitetssäkring av utskrivningsinformation Version 13-01-16 Bakgrund En läkemedelsavstämning är en metod för att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar. Alla åtgärder i avstämningen är till för att säkra såväl kommunikationen mellan patienten och vårdpersonalen som informationsöverföringen mellan de olika aktörerna i vården avseende patientens läkemedelsanvändning. Utskrivningsinformation innehållande läkemedelsberättelse samt aktuell läkemedelslista är en avstämning som sker vid utskrivning exempelvis från sjukhus. Utskrivningsinformation inkluderande läkemedelsberättelse samt aktuell läkemedelslista är ett enkelt redskap för att minska överföringsfel och efterföljande vårdkontakter. Kvalitetsbedömning av utskrivningsinformationen minskar andelen fel ytterligare. Läkemedelslistan automatgenereras från ordinationsöversikten för det aktuella vårdtillfället. För att utskrivningsinformationens läkemedelslista ska bli korrekt måste därför patientens läkemedelslista både i ordinationsöversikten för den aktuella dagen och i aktuella ordinationer vara uppdaterade inför utskrivningen. All text i anvisningsfältet följer med ordinationen och hamnar i kommentarsfältet i utskrivningsinformationens läkemedelslista. ⇒ Instruktioner för hur formuläret, Underlag för kvalitetsbedömning av utskrivningsinformation inkluderande läkemedelsberättelse och aktuell läkemedelslista, ska fyllas i är markerade med en pil. Då det hänvisas till särskilda ställen i formuläret är dessa markerade i fet stil. Instruktion för kvalitetsbedömning av utskrivningsmeddelande med läkemedelsberättelse och aktuell läkemedelslista Granskning av utskrivningsmeddelanden sker för patienter som skrivs ut från avdelningarna till annan vårdform, exempelvis åter till hemmet eller till vård- och omsorgsboende. Överflyttning till annan vårdavdelning inom sjukhuset eller överflyttning till annat sjukhus innefattas inte. I första hand granskas utskrivningsmeddelandet som ett dokument på datorn. Endast i särskilda fall kan utskrivningsmeddelandet skrivas ut och bifogas till kvalitetsbedömningsprotokollet. Bakgrundsdokumentation Fyll i följande i formuläret: ⇒ Avdelning, sängnr ⇒ Patientens födelsenummer och namn ⇒ Vart patienten skrivs ut till, exempelvis eget boende eller namn på vård- och omsorgsboende. ⇒ Utskrivande/ansvarig doktor Innehåll Notera genom att bocka i om följande information finns i utskrivningsinformationen: ⇒ inläggningsorsak ⇒ vad som gjorts under sjukhusvistelsen ⇒ vad som planeras efter sjukhusvistelsen Läkemedelsberättelsen Som underlag för att granska läkemedelsberättelsen används läkemedelsavstämningen vid inskrivning samt utskrivningsmeddelandet. Läkemedelslistan i utskrivningsmeddelandet jämförs med läkemedelslistan efter läkemedelsavstämningen framförts. Då avvikelser mellan listorna noteras, anses detta vara en läkemedelsförändring, som således ska vara dokumenterad i läkemedelsberättelsen. Med förändringar avses byte av läkemedel eller förändring av dygnsdos. ⇒ Notera totala antalet läkemedelsförändringar (enl ovan) gjorda under vårdtillfället. ⇒ Notera hur många av dessa läkemedelsförändringar som är angivna i läkemedelsberättelsen, oavsett om det är korrekt avseende förändring samt orsak till förändring. 115 ⇒ Notera de förändringar som inte är angivna (saknas) avseende läkemedelsförändring samt orsak till förändring. ⇒ Av de som är angivna, notera hur många som inte anger orsaken till förändringen ⇒ Av de som är angivna, notera antal felaktiga läkemedelsförändringar, samt specificera vart och ett av dem ⇒ Notera om läkemedelsnamnet angetts först för varje angiven förändring; alltid, ibland eller aldrig. ⇒ Notera om ny rad använts för varje angiven förändring; alltid, ibland eller aldrig. Läkemedelslistan Granska den aktuella läkemedelslistan i utskrivningsinformationen. Om patienten har dosdispensering, kontrollera så att läkemedelsförändringar är genomförda i PASCAL.. ⇒ Notera antalet läkemedel i utskrivningsinformationens läkemedelslista; stående samt vid behov. ⇒ Notera antalet läkemedel där verkan inte är angiven med patientens egna ord (automatgenereras från anvisningsfältet i läkemedelsmodulen till kommentarsfältet i utskrivningsinformationen). ⇒ Notera om icke relevant information överförts till kommentarsfältet i utskrivningsinformationen; alltid, ibland eller aldrig. ⇒ Notera om det är felaktigheter i utskrivningsinformationens läkemedelslista i förhållande till patientens fortsatta läkemedelsordination (jämför med ordinationsöversikten). Notera exempelvis om ”gamla” ordinationer från aktuella ordinationer automatgenereras trots att patientens inte ska förskrivas läkemedlet, om felaktig administrationstid anges samt om doseringsschema inte överförts korrekt. ⇒ Notera de läkemedel där läkemedelsförändringar inte är införda i PASCSAL. Exempel på utskrivningsinformation, se nedan 116 117 Bilaga 14. Dokumentationsmall kvalitetssäkring av utskrivningsinformation OBS Aktuell mall finns i LibGuide 118 Bilaga 15. Specifika målbeskrivningar muntlig examination i farmakoterapi Ska läsas parallellt med generella målbeskrivningarna Inför seminariet ska studenten kunna: Dyspepsi och reflux • • • • • Redogöra för epidemiologi, riskfaktorer, klassifikation, symtom och orsaken till sjukdomen. Redogöra för fysiologi för saltsyrafrisättning. Redogöra för handläggning och förklara behandling. Redogöra för verkningsmekanismer, vanligaste biverkningarna, grundläggande farmakokinetik och läkemedelsinteraktioner för protonpumpshämmare och H2-blockerare Redogöra för vanliga läkemedelsrelaterade problem som är förknippade med behandling. Diabetes • • • • • • • • • • • Redogöra för symtom, diagnostik, definition och klassifikation av diabetes (typ I och typ II) samt epidemiologin för dessa. Beskriva etiologi och patogenes vid diabetes (typ I och typ II). Redogöra för hur insulin bildas, insöndras, distribueras och bryts ned i kroppen samt hur detta påverkas av glukosnivåerna. Redogöra för insulins verkningsmekanism i kroppen samt dess effekter på kolhydrat-, fett- och proteinmetabolismen. Beskriva målen vid behandlingen av diabetes typ II samt riktvärden för laboratorieprover. Beskriva vanliga mikro- och makrovaskulära komplikationer samt att redogöra för sambandet mellan glukoskontroll och komplikationer. Redogöra för verkningsmekanism, kinetik, dosering, vanliga biverkningar, kontraindikationer samt kliniskt relevanta interaktioner för perorala antidiabetika:,Sulfonureider,Metformin,Meglitinider,Tiazolidindioner,αglukosidashämmare,Inkretinbaserade läkemedel Studenten ska även känna till skillnader mellan substanser inom och mellan grupperna ovan med avseende på kinetik och effekt. Redogöra för skillnader och likheter mellan olika insuliner med avseende på formulering, administrationssätt och rekommendationer för användning. Redogöra för behandlingsstrategier och rekommendationer för diabetes typ II med utgångspunkt i EBM vid:Nyupptäckt,Terapisvikt,Samtidig hypertoni och hyperlipidemi, Mikrovaskulära,komplikationer,Makrovaskulära komplikationer,Äldre patienter Beskriva strategier för in-och utsättning av ovanstående läkemedel Beskriva vanliga läkemedelsrelaterade problem vid behandling av diabetes (typ I och II). Astma/KOL • • • • • • • • Redogöra för epidemiologi, symtom och diagnostik av astma och KOL samt skillnader mellan hur sjukdomarna yttrar sig. Beskriva etiologi/patofysiologi vid astma/ KOL samt sekundära konsekvenser av KOL. Redogöra för klassifikation av svårighetsgrad vid akut respektive kronisk astma och KOL. Beskriva målen med behandling av astma och KOL samt riktvärden för lungfunktionstest. Redogöra för verkningsmekanism, kinetik, dosering, vanliga biverkningar, kontraindikationer samt kliniskt relevanta interaktioner för:Antikolinergika,β2-stimmulerare (kort- och långverkande),Glukokortikoider (i inhalation- och tablettform),Teofyllin,Natriumkromoglikat. Känna till skillnader mellan substanser inom och mellan grupperna ovan med avseende på kinetik och effekt. Redogöra för behandlingsstrategier och rekommendationer för underhållsbehandling vid astma och KOL med utgångspunkt i EBM samt principer för in- och utsättning. Kortfattat beskriva behandling av akut astma och KOL-exacerbationer. Beskriva vanliga läkemedelsrelaterade problem vid astma och KOL 119 Depression • • • • • Redogöra för epidemiologi, riskfaktorer, symtom samt definition av depression. Beskriva patofysiologin vid depression. Redogöra för handläggning och behandling av depression. Redogöra för verkningsmekanism, vanliga biverkningar samt kliniskt viktiga interaktioner för TCA, SSRI, Övriga antidepressiva: agomelatin, bupropion, duloxetin, mianserin, mirtazepin, reboxetin, venlafaxin,. Redogöra för behandlingsstrategier och rekommendationer för behandling av depression. Smärta • • • • • • • • Redogöra för smärtmekanismen och hur smärta klassificeras. Känna till icke-farmakologisk behandling av smärta Beskriva vanliga metoder för smärtskattning. Redogöra för verkningsmekanism, kinetik, dosering, vanliga biverkningar, kontraindikationer samt kliniskt relevanta interaktioner för: Paracetamol,COX-hämmare,Opioider (tramadol, kodein, morfin, ketobemidon, fentanyl, buprenorfin, hydromorfon, oxikodon, tapentadol),Glucokortikoider. Studenten ska även känna till skillnader mellan substanser inom och mellan grupperna ovan med avseende på kinetik, effekt och plats i terapin, inkl. mellan olika tillgängliga beredningsformer och administrationssätt. Redogöra för behandlingstrategier och rekommendationer med utgångspunkt i EBM vid:Akut nociceptiv smärta,Långvarig icke-malign smärta,Cancerrelaterad smärta,Neuropatisk smärta,Genombrottssmärta Redogöra för strategi vid byte av opioid och/eller beredningsform av opioid. Redogöra för symptom och strategi vid utsättningsproblem av smärtläkemedel. Klinisk kemi del 2 • • • • • De lab-tester som används rutinmässigt inom allmänmedicin Ur farmaceutiskt synvinkel tolka de inom allmänmedicin vanliga lab-testerna Bedöma rimligheten i om ett avvikande labresultat är läkemedelsrelaterat Förebygga läkemedelsrelaterade problem genom tolkning av en patients lab-resultat Förebygga läkemedelsrelaterade problem genom kunskap om vilka de vanligaste läkemedel som kräver uppföljning med medicinska labbtester är Vanliga läkemedel inom hjärtkärlområdet • • • Redogöra för verkningsmekanism, effekter, normaldosering, vanliga biverkningar, kontraindikationer, grundläggande och viktig kinetik samt kliniskt relevanta interaktioner för vanliga hjärta-kärlläkemedel: ACE-hämmare, AII-receptorblockerare, tiazider, betablockerare, kalciumantagonister, nitrater, lågdos-ASA, klopidogrel, Lipidsänkande läkemedel (statiner, fibrater, niaciner, resiner och ezetimib) Beskriva vanliga läkemedelsrelaterade problem vid behandling med läkemedel ovan Redogöra för skillnader mellan substanser inom och mellan grupperna ovan med avseende på kinetik, effekt och plats i terapin Antibiotika och patogener • • 120 Redogöra för grundläggande verkningsmekanismer, antimikrobiell effekt, dosering, vanligaste biverkningarna, grundläggande farmakokinetik och interaktioner för de stora antibiotikagrupperna som vanliga penicilliner, cefalosporiner, kinoloner, tetracykliner, makrolider, trimetoprim och sulfa, nitrofurantoin, och aminoglykosider. Dessutom de vanligaste svampmedlen för systemiskt bruk. Redogöra för faktorer som påverkar val av peroral kontra intravenös behandling samt val av bredare kontra smalare spektrum. • Redogöra för de vanligaste och viktigaste patogenerna, deras lokalisation, vilka infektioner de orsakar samt lämplig strategi för eliminering. Bilaga 16. Specifika målbeskrivningar uppdatering i farmakoterapi Inför seminariet ska studenten kunna Infektioner och antibiotikaval • • • • • • • • Redogöra för symtom och tecken på infektion, lokalisation och sannolik patogen Beskriva användning av mikrobiologiska test, resistensbestämning, användning av terminologi och betydelse för denna typ av infektioner Redogöra för principerna för behandling av urinvägsinfektioner hos vuxna i primärvård, på äldreboende och på sjukhus. Redogöra för principerna för behandling av pneumoni hos vuxna i primärvård, på äldreboende och på sjukhus Redogöra för faktorer som påverkar val av peroral kontra intravenös behandling av antibiotika samt val av antibiotika med bredare kontra smalare spektrum Redogöra för principerna för behandling av meningit hos vuxna på sjukhus Redogöra för principerna för behandling av endokardit hos vuxna på sjukhus Redogöra för principerna för behandling av sepsis hos vuxna på sjukhus Klinisk kemi del 1 • • • • • Känna till de lab-tester som används rutinmässigt inom allmänmedicin Ur farmaceutiskt synvinkel försöka tolka de inom allmänmedicin vanliga lab-testerna Bedöma rimligheten i om ett avvikande labresultat är läkemedelsrelaterat Kunna förebygga läkemedelsrelaterade problem genom tolkning av en patients lab-resultat Kunna förebygga läkemedelsrelaterade problem genom kunskap om vilka de vanligaste läkemedel som kräver uppföljning med medicinska labbtester är Förstoppning • • • • • • Beskriva olika orsaker till förstoppning Redogöra för hur dessa diagnosticeras Beskriva olika strategier för hur patientens förstoppningsproblem kan lösas. Redogöra för EBM och riktlinjer inom området Beskriva vilka laxantia som finns och analysera vilka som bäst passar olika typer av problem och patienter Beskriva grundläggande farmakologogi; verkningsmekanism och kinetik för de stora laxantia grupperna Profylax och behandling inom hjärt/kärl-området • • • • • • • • Redogöra för de viktigaste riskfaktorerna för hjärt-, hjärn- och perifera artärsjukdomar. Beskriva patogenes för ateroskleros Analysera en enskild patients riskprofil baserat på nationella och internationella konsensus och datastöd (t.ex. SCORE-skattning) Beskriva riskerna associerade med hypertoni, diabetes och lipidrubbningar samt bedöma lämpliga kandidater för behandling. Redogöra för behandlingsmål och behandlingsstrategier vid hypertoni. Diskutera vilken dokumentation av effekt som finns för olika hypertonibehandlingar utifrån utvalda studier (se nedan). Beskriva icke-farmakologisk behandling av hypertoni, och vilka vinster som kan uppnå. Redogöra för läkemedel som påverkar riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom samt läkemedel som kan förvärra hypertoni 121 • • • • Redogöra för definition och klassifikation av lipidrubbningar Beskriva målet med behandlingen av hyperlipidemi och riktvärden för laboratorieprover. Redogöra för behandlingsstrategier och rekommendationer för hyperlipidemi vid isolerat höga blodfetter och vid samtidig annan sjukdom (t.ex Diabetes Mellitus) med utgångspunkt i EBM. Redogöra för strategier för in-och utsättning av lipidsänkande läkemedel. Blodkoagulation i klinisk praxis med fokus på trombosprofylax och behandling • • • • • • • • Beskriva epidemiologi, symtom och diagnostik vid djup ventrombos (DVT), lungemboli, hjärtinfarkt och stroke. Redogöra för etiologi och patofysiologi vid DVT, lungemboli, hjärtinfarkt och stroke samt klassificering av hjärtinfarkt och stroke. Redogöra för verkningsmekanism, kinetik, dosering, vanliga biverkningar, kontraindikationer samt kliniskt relevanta interaktioner för: trombocyt-aggregationshämmare (ASA, klopidogrel, dipyramidol, GP IIb/IIIa-receptorblockerare), Hepariner (ofraktionerat och lågmolekylärt), Vitamin K-antagonister, Trombolytika, Trombinhämmare, faktor Xa-hämmare. Studenten ska även känna till skillnader mellan substanser inom och mellan grupperna ovan med avseende på kinetik och effekt. Beskriva akut omhändertagande och behandling av hjärtinfarkt i ambulans och på sjukhus. Beskriva akut omhändertagande av stroke med betoning på läkemedelsbehandling. Redogöra för behandlingsstrategier och rekommendationer för akut och profylaktisk behandling av DVT/lungemboli med utgångspunkt i EBM. Redogöra för sekundärpreventiva åtgärder och rekommendationer efter stroke med utgångspunkt i EBM. Redogöra för vanliga läkemedelsrelaterade problem vid DVT/emboli och stroke. Läkemedelsbehandling hos äldre, olämpliga läkemedel och konfusion av läkemedel Innefattar:Läkemedelsbehandling av äldre; fysiologiska och patologiska åldersförändringar; olämplig läkemedelsbehandling (olämpliga läkemedel och polyfarmaci); akut konfusion och läkemedel (läkemedelsutlöst konfusion och behandlingsaspekter) • Redogöra för fysiologiska och patologiska tillstånd som gör äldre speciellt utsatta för läkemedelsproblem • Redogöra för potentiellt olämpliga läkemedel för äldre och orsakerna till detta • Redogöra för risker vid läkemedelsbehandling av multiorgansjukdom • 122 Redogöra för orsaker till och behandling av akut konfusion. Tommy Eriksson Rapport nr 25 Apotekaren, receptarien och klinisk farmaci Apotekaren, receptarien Apotekaren, receptarien Apotekaren, receptarien Apotekaren, receptarien och klinisk farmaci och klinisk farmaci Apotekaren, receptarien och klinisk farmaci och klinisk farmaci och klinisk farmaci Printed by MEDIA-TRYCK, Lund 2014 Rapport nr 25 Utbildning, utveckling, utmaningar och behov av Utbildning, utveckling, utmaningar och behov av kraftsamling för att bli samhällets Utbildning, utveckling, utmaningar och behov av Utbildning, utveckling, utmaningar och behov kraftsamling för att bli samhällets Utbildning, utveckling, utmaningar och behov av läkemedelsexperter av kraftsamling för att bli samhällets kraftsamling för att bli samhällets läkemedelsexperter läkemedelsexperter kraftsamling för att bli samhällets läkemedelsexperter Tommy Eriksson läkemedelsexperter Tommy Eriksson Tommy Eriksson Tommy Eriksson MedCUL, Lunds universitet 2014