ÖCKERÖ KOMMUN
LÄKARINTYG
avseende färdtjänst
475 80 Öckerö
Personuppgifter
Namn
Personnummer
Postadress
Adress
Telefon (även riktnummer)
Mobil
Telefonnummer till arbetet
Intyget utfärdat av
Namn
Ev. specialkompetens
Tjänsteställe
Adress
Postadress
Telefon (även riktnummer)
Telefontid
Utlåtande baserat på (fler alternativ kan anges)
Ange datum för undersökning, anteckningar, uppgifter etc
Undersökning av sökanden vid besök………………….
Uppgifter från sökanden, utan undersökning……………………
Journalanteckningar ………………………………………..
Personlig kännedom sedan år…………………………………….
Uppgifter från anhörig eller god man
Annat, ange vad……………………………………………….
Diagnoser på svenska
Huvuddiagnos
Debuterade, år
Ev. övriga diagnoser
Debuterade, år
Beskriv genomförd, pågående eller planerad behandling
Funktionshinder
Art, omfattning och effekter. Beskrivning av patientens symtombild. Situationer och omständigheter då patientens besvär förekommer.
Funktionsnedsättningen förväntade varaktighet
Mindre än 6 månader
6 - 12 månader
Mer än 12 månader
Annan bedömning……………………………………….
Eventuella hjälpmedel och eller gånghjälpmedel
Typ av hjälpmedel/gånghjälpmedel
Stödkäpp/Kryckor
Rollator
Gåstol
Stöd/hjälp från annan person
Rullstol manuell
Rullstol, eldriven, storlek………….cm x…………..cm, märke………………………………
Elscooter
Ledarhund
Teknikkäpp/markeringskäpp för synskadad
Annat, ange vad………………………………………………………………….
Mediciner som är av betydelse för bedömning av färdtjänstbehov
Medicinens namn
Styrka
Dosering per dag
Patientens förmåga att förflytta sig på egen hand
Patientens förmåga att med /utan hjälpmedel förflytta sig på egen hand, med angivande av hans/hennes maximala
gångsträcka (i förekommande fall huruvida den påverkas av temperatur och andra väder förhållanden samt väglag m m) hans/hennes
förmåga att få gå i trappor samt eventuellt andra för utredarens bedömning av färdtjänstbehovet väsentliga uppgifter.
Patientens förmåga att använda vanliga eller särskilt anpassade allmänna kommunikationsmedel
Patientens förmåga (beskriv eventuella svårigheter) att använda vanliga allmänna kommunikationsmedel som ej är särskild
anpassade för funktionshindrade (förmåga att stiga på och av en vanlig buss, spårvagn eller lokaltåg och att åka med sådant färdmedel)
respektive allmänna kommunikationsmedel som är särskild anpassade för personer med funktionshinder, dvs
låggolvsfordon utan lift eller ramp och med kort avstånd till hållplats/hämtplats.
Bedömning av patientens eventuella färdtjänstbehov
Patientens eventuella behov av färdtjänst. Ställningstagande motiveras.
Bedömning av patientens möjligheter att samåka, behov av fordonstyp samt eventuellt behov av särskild plats i fordonet.
Färdmedel
Bil
Specialfordon, motivera varför…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Framsäte, motivera varför………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ensamåkare, motivera varför…………………………………………………………………………………………………………………………….
Bedömning av patientens behov av ledsagare/reshjälp X
Bedömning av patientens förmåga att klara själva resan med den hjälp som han/hon kan få av föraren. Eventuellt behov av
ledsagare/reshjälp motiveras. (Rätt till ledsagare/reshjälp vid färdtjänst föreligger ej för behov av hjälp enbart på resmålet)
Ja
Nej
Ledsagare, motivera varför………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Övrigt
Övrigt av intresse för bedömning av färdtjänst, t ex synskärpa, synfältsinskränkning (ritas i förekommande fall in i cirkeln),
eventuell förekommande yrsel (lätt-måttlig- grav, orsak och frekvens) hörselnedsättning
Vid synfältsinskränkning
Vänster öga
Höger öga
Underskrift
Ort och datum
Läkare, namnteckning
*) Föraren kan hjälpa till från bostaden och in i bilen, samt med bälte, bagage och hjälpmedel
Läkarintyget skickas till:
PATIENTEN
Namnförtydligande
