?
ESBO STAD
Social- och hälsovårdssektorn
Handikappservice
SÖKANDE
ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST /
ÅRSJUSTERING
1 (2)
Behovet av färdtjänst enligt lagen om service och stöd
p.g.a. handikapp
Släktnamn
Förnamn
Personbeteckning
Adress
Telefonnummer
Yrke
PERSONER SOM
BOR I SAMMA
HUSHÅLL SOM
SÖKANDEN
FÖR VAD SÖKS
FÄRDTJÄNST
Personernas namn och eventuellt släktskap
arbetsresor
antal/månad
studier
antal/månad
ärenden och rekreation
antal/månad
,
annat, vad
HANDIKAPP
ELLER
SJUKDOM
antal/månad
Handikapp eller sjukdom
Behöver Ni hjälpmedel för att förflytta Er
Ja
Nej
Nödvändigt hjälpmedel
Käpp/käppar
Kryckor
Rullstol
Annat, vilket
EGEN BIL
Ja
ARBETE OCH
STUDIER
(om ansökan gäller
sådana resor)
Har Ni för anskaffning av bil fått återbäring av bilskatten eller annan ersättning? Av vilket
slag?
Har familjen bil
Arbetsgivare
Nej
Daglig eller annan arbetstid
Adress
Läroanstalt
Daglig eller annan studietid
Adress
Nästa sida
Töm blanketten
ESBO STAD KAUPUNKI
Social- och hälsovårdssektorn
Handikappservice
ANNAT
TRANSPORTSTÖD
ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST /
ÅRSJUSTERING
2 (2)
Behovet av färdtjänst enligt lagen om service och stöd
p.g.a. handikapp
Har Ni fått eller har Ni ansökt om något annat slag av transportstöd, hurdant?
Utbildning som inkluderar reseersättning (t.ex. ersättning av FPA eller något försäkringsbolag)
BILAGOR TILL
ANSÖKAN
Läkarintyg, varav behovet av färdtjänst framgår
Studieintyg, om Ni ansöker om stöd för studieresor
Arbetsgivarens intyg över arbetsförhållandet och dettas kontinuitet, om ansökan gäller arbetsresor
Annat, vad
YTTERLIGARE
UPPGIFTER
(T.ex. behov av ledsagare)
UNDERSKRIFT
Jag försäkrar att de uppgifter jag givit är riktiga och samtycker till att man vid den fortsatta behandlingen av ärendet ger
uppgifter till/skaffar uppgifter från andra myndigheter.
Datum
Underskrift
Returnera ansökan till:
Byrån för handikapptjänster/färdtjänsten, PB 2513, 02070 ESBO STAD
Besöksadress: Kamrersvägen 2 A, 4. vån., 02770 Esbo
Första sidan
Töm blanketten
Skriv ut
