ESBO STAD
Social- och hälsovårdssektorn
UPPGIFTER OM PERSON SOM INLEDER
KORTVARIG VÅRD/BOENDEPRAKTIK
1 (4)
Datum:
Namn
Personbeteckning
Föräldrarnas/vårdnadshavarnas kontaktuppgifter
Telefon
Adress
Kontaktuppgifter för skolan/dagvården/dagverksamheten
Får uppgifter om klienten överlämnas till andra än anhöriga, skolan, dag- eller arbetsverksamheten under
vårdperioden/boendepraktiken?
Nej
Ja, till vem?
Får personalen vid boendeenheten be om uppgifter om klienten av skolan, dag- eller arbetsverksamheten under
vårdperioden/boendepraktiken?
Ja
Nej
Får andra än de anhöriga besöka klienten under vårdperioden/boendepraktiken?
Nej
Ja, vem?
Vårdinstans vid brådskande sjukdomsfall
Diagnos, sjukdomar
UF/SOTET/2012 Personuppgifter för kortvarig vård/boendepraktik
Allergier och/eller specialdieter
BESKRIVNING AV KLIENTENS DAGLIGA AKTIVITETER
Måltider
Påklädning
Toalettbesök
ESBO STAD
Social- och hälsovårdssektorn
UPPGIFTER OM PERSON SOM INLEDER
KORTVARIG VÅRD/BOENDEPRAKTIK
Förmåga att tvätta sig
Sömn
Kommunikation
Hjälpmedel
Intressen
Otrevliga sysslor
UF/SOTET/2012 Personuppgifter för kortvarig vård/boendepraktik
Annat som är värt att beakta
Några centrala mål för vårdperioden/boendepraktiken
2 (4)
ESBO STAD
Social- och hälsovårdssektorn
UPPGIFTER OM PERSON SOM INLEDER
KORTVARIG VÅRD/BOENDEPRAKTIK
3 (4)
FÖR FÖLJANDE VÅRDPERIOD/BOENDEPRAKTIK: UPPDATERA MEDICINLISTA, KONTAKTUPPGIFTER SAMT
KONTAKTUPPGIFTER OCH TRANSPORTTIDER FÖR TAXIFÖRETAGET
Namn
Personbeteckning
Följande vårdperiod/boendepraktik infaller:
Föräldrarnas/vårdnadshavarnas kontaktuppgifter
Eventuell reservkontaktperson
FÖRÄLDRARNA/DE ANHÖRIGA SKA SJÄLVA BOKA TAXISKJUTS!
Kontaktuppgifter för taxiföretaget (namn och telefonnummer)
På morgonen kl.
På eftermiddagen kl.
MEDICINER SKA LEVERERAS FÄRDIGT FÖRDELADE I DOSETT ELLER I SINA URSPRUNGLIGA FÖRPACKNINGAR
(doseringsanvisningar ska finnas i förpackningen)
UF/SOTET/2012 Personuppgifter för kortvarig vård/boendepraktik
Regelbunden medicinering
Mediciner som ges vid behov och deras dosering
Läkemedlets styrka
På morgonen
kl.
Läkemedlets styrka
På dagen
kl.
Dosering
På kvällen
kl.
ESBO STAD
Social- och hälsovårdssektorn
UPPGIFTER OM PERSON SOM INLEDER
KORTVARIG VÅRD/BOENDEPRAKTIK
MEDICINALLERGIER
Datum
.
Underskrift av personen som fyllt i blanketten
.20
____________________________________________________________
UF/SOTET/2012 Personuppgifter för kortvarig vård/boendepraktik
GE OSS RESPONS OM VÅRDPERIODEN/BOENDEPRAKTIKEN
Blanketten ska uppdateras och undertecknas i samband med varje ny vårdperiod/boendepraktik!
4 (4)
