Ofrivillig barnlöshet – utredning kvinnor
I cirka 10 procent av ofrivilligt barnlösa parförhållanden finner man
ingen orsak till ofruktsamhet – så kallad oförklarad barnlöshet.
Där orsaken till barnlösheten kan påvisas beror den i en tredjedel av
fallen på faktorer hos mannen, en tredjedel av fallen på faktorer hos
kvinnan och en tredjedel av fallen på faktorer hos båda parter. Det är
därför väsentligt att både mannen och kvinnan undersöks.
Vanligtvis startar man en utredning av barnlöshet efter ett års försök att
bli gravid. Om kvinnan har haft äggledarinflammation eller oregelbunden
mens, eller om mannen haft någon sjukdom som kan misstänkas
påverka spermieproduktionen finns det däremot ingen anledning att
vänta ett år med utredning.
Förutsättningen för graviditet är givetvis att kvinnan har ägglossning
och att mannen producerar spermier. Vid den första läkarkontakten
börjar man därför vanligen utredningen med att undersöka om kvinnan
har ägglossning. Mannen får lämna spermaprov för analys.
Den fortsatta utredningen bestäms av de första resultaten, men består
oftast av en röntgenundersökning av kvinnans livmoder och äggledare.
Ägglossning
Att en ägglossning har skett kan kontrolleras med ett blodprov där
hormonet progesteron mäts. Vanligen tas detta prov runt en vecka efter
beräknad ägglossning.
Ytterligare ett sätt är att testa ägglossningshormonet LH. På apotek kan
så kallade LH-stickor köpas receptfritt med vilka kvinnan själv kan
fastställas tidpunkten för ägglossningen. Några dagar före beräknad
ägglossning testas nivån av LH-hormonet i morgonurinen med stickan.
Testet upprepas därefter dagligen till den dag ett positivt test noteras.
Man vet då att ägglossningen kommer att äga rum cirka 1-1,5 dygn
senare. LH-stickan kan således ersätta temperaturmätningen. En fördel
med metoden är att den i motsatts till temperaturkurvan ger besked
innan ägglossningen ägt rum. Detta är av värde för planering av samlag
eller insemination i nära anslutning före ägglossningen.
Orsaken till oregelbundna eller uteblivna ägglossningar är oftast:
•
otillräcklig produktion av hormoner från hypofysen
•
ökad produktion av manliga könshormoner
•
otillräcklig äggstocksfunktion, som få eller inga ägg, bristande
produktion av progesteron.
•
ökad produktion i hypofysen av det mjölkkörtelstimulerande
hormonet prolaktin som hämmar ägglossningsmekanismen.
Hormonella rubbningar
Störningar i hormonoproduktionen kan göra att ägg inte frisläpps från
äggstockarna eller att livmoderslemhinnan bryts ner för tidigt och inte
kan ta emot det befruktade ägget. Vissa av dessa störningar kan man
rätta till med läkemedel.
En för kort fas från ägglossning till menstruation kan bero på otillräcklig
produktion av gulkroppshormonet progesteron. Progesteron i form
av vaginalgel kan då tillföras under en 14-dagarssperiod eller längre för
att normalisera nivån av progesteron och eventuellt förbättra chansen
för ett implanterat ägg att fortsätta utvecklas.
Utebliven menstruation kan tyda på att kvinna producerar för mycket av
det mjölkkörtelstimulerande hormonet prolaktin. Detta kan mätas i
blodprov. Förhöjda halter behandlas med bromokriptintabletter.
Medicinen normaliserar produktionen från hypofysen så att
ägglossningen kan komma igång.
Uteblivna eller få menstruationer, men även menstruationer med längre
intervall än normalt (>30-40 dagar) kan bero på så kallade
polycystiska ovarier (PCO).
Kvinnor med polycystiska ovarier har ofta ökad behåring, akne och
övervikt. Detta beror på en ökad insöndring av manliga könshormoner.
Med blodprov kan man avslöja om en kvinna med menstruationsstörningar har polycystiska ovarier.
Äggstockarna hos dessa kvinnor innehåller ett flertal små äggblåsor som
inte mognar och således inte ger någon ägglossning. En relativt låg,
men konstant produktion av östrogen gör att livmoderslemhinnan byggs
upp kontinuerligt. För att bryta denna uppbyggnad bör kvinnor med
polycystiska ovarier, som inte önskar bli gravida, behandlas regelbundet
med progesteronliknande preparat för att framkalla menstruation. En
ständig uppbyggnad av livmoderslemhinnan kan annars på sikt leda till
cellförändringar.
Hos kvinnor med polycystiska ovarier, som vill bli gravida, stimuleras i
stället ägglossningen.
Kvinnor kan även ha otillräcklig insöndring av follikelstimulerande
hormon (FSH) – ett hormon som stimulerar utvecklingen av folliklar
(ägg) i äggstockarna. De kan få hormonbehandling med dagliga
injektioner under en till två veckor. Behandlingsformen är relativt vanlig
för kvinnor som på grund av störningar i hormonproduktionen har
oregelbundna eller inga menstruationer och sällan eller aldrig
ägglossning. Denna form av hormonbehandling används även i samband
med provrörsbefruktning.
Hormonerna stimulerar tillväxten av äggblåsor i äggstockarna och
därmed produktionen av östrogener. Man måste noggrant följa
resultaten av stimuleringen med blodprovsanalyser av östrogenvärdet
och med ultraljudsundersökningar eftersom det finns risk för
överstimulering om alltför många äggblåsor tillväxer.
När östrogenvärdet efter en tid har nått önskvärd nivå och äggblåsorna
enligt ultraljudsundersökningen nått en viss storlek, cirka 2 centimeter,
utlöses ägglossningen med en injektion av hormonet hCG. Detta hormon
har samma effekt som hormonet LH i en naturlig menstruationscykel,
nämligen att ägget mognar innan det frisläpps. Ägglossningen sker 3640 timmar efter tillförseln av hCG.
Kvinnor med otillräcklig äggstocksfunktion och låg produktion av
östrogen kan behandlas med ett syntetiskt framställt läkemedel
(klomifencitrat) som tas i tablettform under fem dagar. Läkemedlet gör
att produktionen av follikelstimulerande hormon från hypofysen ökar
vilket i sin tur stimulerar äggstockarna till utveckling av äggblåsor och
insöndring av mer östrogen.
En förutsättning för att lyckad klomifencitratbehandling är dock att
produktionen av hormoner från hypofysen fungerar. Klomifenbehandling
är ett relativt enkelt sätt att åstadkomma tillväxt av någon eller några
äggblåsor och framkalla ägglossning hos kvinnor med uteblivna eller
oregelbundna ägglossningar. Risken för överstimulering är också liten
och läkemedlet prövas därför som ett första alternativ.
Störningar i andra hormonproducerande organ (binjurar, sköldkörtel)
kan också påverka ägglossningsmekanismen. Stress och extrem
undervikt eller övervikt kan också ge hormonstörningar som gör att
ägglossningen uteblir.
Livmoderhalsen
Vid tecken till infektion ges behandling med antibiotika. Vid misstanke
om försämrad passage genom livmoderhalsen kan hindret passeras
genom att man sprutar in spermier in i livmoderhålan vid tidpunkten för
ägglossningen. En tunn slang leds in i livmodern via livmoderhalsen
varefter spermier sprutas in. Behandlingen kallas artificiell insemination
med makes spermier (AIH).
Äggledarna
För att undersöka om det finns hinder i äggledarna, till exempel som en
följd av äggledarinflammation, kartläggs livmoderhålan och äggledarna
med ultraljud. Röntgenkontrast sprutas in i livmoderhålan och ut i
äggledarna för att kontrollera om passage föreligger. Alternativt sprutas
vätska in i livmodern och äggledarna under ultraljudskontroll
(hydrosonografi).
Ett stopp kan vara beläget på olika nivåer i äggledarna och kan ibland
åtgärdas operativt. Dock bildas inte sällan nya stopp efter operation.
Vid stopp görs därför ofta en IVF-behandling direkt i stället för
operation. Den vanligaste orsaken till äggledarinflammation är
klamydiainfektion. En sådan ger ofta flytningar och ibland smärtor i
underlivet, men kan också gå helt obemärkt förbi.
Livmodern
En HSG-röntgen eller ultraljudsgenomspolning kan eventuellt även
avslöja onormala förhållanden i livmodern, till exempel polyper eller
muskelknutor (myom) som kan försvåra implantering av ett ägg.
Muskelknutor kan lätt ses vid en vanlig ultraljudsundersökning.
Vid misstanke om förändringar inne i livmoderhålan görs hysteroskopi
vilket innebär att man i narkos går in med ett kikarinstrument i
livmoderhålan. Polyper och sammanväxningar kan då ses och tas bort.
Bukhålan – sammanväxningar
Om röntgen/ultraljudsundersökningen visar att allt är normalt, är nästa
steg i utredningen eventuellt en titthålsoperation (laparoskopi). Det
innebär att man under narkos tittar in i bukhålan med ett
kikarinstrument och ser om livmodern, äggledarna och äggstockarna är
normala utanpå.
Förändringar som kan ha betydelse för förmågan att bli gravid är till
exempel sammanväxningar kring äggledarna eller runt äggstockarna.
Sådana sammanväxningar kan man inte se på röntgen (ser insidan av
livmodern och äggledarna) De kan ha orsakats av äggledarinflammation
eller efter en bukoperation, som blindtarmsoperation. Sammanväxningar
kan avlägsnas kirurgiskt men nya kan uppstå efter operation. I stället
för ny operation rekommenderas då IVF-behandling.
Endometrios
En annan orsak till nedsatt fruktsamhet är endometrios. Endometrios
innebär att slemhinna av samma art som normalt finns i livmoderhålan
har kommit ut i buken och fastnat runt äggledarna eller på
äggstockarna. Smärtor i buken i samband med menstruation och vid
samlag kan vara tecken på endometrios.
Endometrios orsakar ibland sammanväxningar och ärrbildning som kan
bidra till nedsatt fruktsamhet. Om förändringarna är uttalade, framför
allt om de sitter på äggstockarna, kan de behöva avlägsnas kirurgiskt,
följt av en medicinsk behandling. Det är inte helt klarlagt varför
endometrios bidrar till nedsatt fruktsamhet. En orsak kan vara att
spermiernas förmåga att befrukta ägget blir nedsatt om kvinnan har
endometrios. För att kringgå problemet utförs ofta IVF-behandling vid
problem med endometrios.
