Terapinytt
nr 2 · 2016
Ny ordförande
Infektionsverktyget
Spara miljoner med
generiskt pregabalin
Slutenvårdsdos
information från
läkemedelskommittén halland
I detta nummer:
Ordförande har ordet.....................................................................................................................................................................................................................3
Ny ordförande i Läkemedelskommittén...........................................................................................................................................................................5
Läkemedelsförskrivning efter pension – hur gör man?.........................................................................................................................................6
Öppen rapportering av värdeöverföring från läkemedelsindustrin till hälso- och sjukvårdspersonal.................................8
Känner du att du saknar kunskap om Pascal och flödet kring ordinationer för dospatienter?..................................................9
Benepali – ett prisvärt alternativ till Enbrel!...................................................................................................................................................................9
Infektionsverktyget – vad och varför?............................................................................................................................................................................. 10
NSAID – rätt preparat? Rätt ålder?.................................................................................................................................................................................... 13
Nationellt ordnat införande av nya läkemedel........................................................................................................................................................... 14
Fokus på interaktioner – Cymbalta och rökning...................................................................................................................................................... 17
Basinsulin – uppdaterad kvot................................................................................................................................................................................................ 18
Generiskt pregabalin kan spara miljoner...................................................................................................................................................................... 19
Slutenvårdsdos för ökad kvalitet och bättre resursutnyttjande....................................................................................................................20
För sjuksköterskor.........................................................................................................................................................................................................................22
Fortbildningar................................................................................................................................................................................................................................... 24
Ansvarig utgivare: Eva Ribom Bornefalk, ordförande
Redaktör: Informationsapotekare Anton Hübner
Layout: Kommunikationsservice
Redaktionskommitté: Läkemedelskommitténs
Arbetsutskott
Foto: Läkemedelskommittén Halland,
Kommunikationsservice, Patrik Leonardsson
Tryck: Danagård Litho
2
terapinytt · nr 2 · 2016
Adress:
Region Halland - Läkemedelskommittén Halland
Box 517, 301 80 Halmstad
Tel 035-136520
Fax 035-136522
E-post [email protected]
Hemsida www.regionhalland.se/lakemedel
Ordförande har ordet
Det har gått fyra år sedan jag fick
förtroendet som ordförande i Läkemedelskommittén Halland och
jag kan se tillbaka på en händelserik tid när jag nu slutar. Mikael
Lundborg hade förtjänstfullt lett
arbetet i kommittén men när ett
par av medarbetarna på hans
vårdcentral gick i pension blev
Mikael tvungen att lämna uppdraget som ordförande i kommittén för att istället ägna sig åt patientarbetet på heltid. Läkemedelskommittén hade då ett sedan länge väl inarbetat
arbetssätt med fokus på närsjukvården med informationsläkare som besöker vårdcentralerna höst och vår för att återkoppla förskrivningsdata och där våra ”Terapirekommendationer” och terapiseminarier hade ett grundmurat förtroende.
Ett stort antal patentutgångar har gjort att kostnaderna för
närsjukvårdens förskrivningar inte ökat utan istället har fokus
de senaste åren mer kommit att hamna på sjukhuset där allt
fler nya, effektiva och dyra läkemedel kommer till användning.
När jag på hösten 2012 började på kommittén gällde en av
de första frågorna Zytiga. Detta vara då ett nytt medel att
använda vid kastrationsresistent, metastaserande prostatacancer. TLV hade sagt nej till att låta preparatet ingå i förmånen eftersom priset var alltför högt i förhållande till nyttan i
den hälsoekonomiska värderingen. Zytiga förlängde livet
drygt 4 månader jämfört med konventionell behandling till
en kostnad av ca 1000 kr/dag. Stockholms läns landsting
sade nej till att använda preparatet vilket ledde till att en patient därifrån hörde av sig och undrade om han kunde få
Zytiga ifall han mantalsskrev sig på sommarstugan i Falkenberg. Vid kontakt med våra urologer framkom att det fanns
patienter i Halland som fått Zytiga via regionkliniken i Lund.
Företaget som marknadsförde Zytiga valde att inte begära ett
lägre pris som TLV kunde accepterat utan vände sig istället
direkt till olika kliniker och landsting med erbjudanden om
ett hemligt rabatterat avtal med argumentet att ”till det priset
skulle TLV låtit Zytiga ingå i förmånen!”. Vissa landsting
tecknade avtal och började använda medan andra inte ville
höra talas om hemliga avtal vilket ledde till att patienter i en
del landsting fick behandling och i andra inte, det vill säga
det ledde till ojämlik vård. För flera andra preparat fanns liknande bekymmer vilket ledde till stor oro och ilska bland
patienter och läkare och en allmän debatt i media. Efterhand
fann Socialdepartementet och SKL situationen ohållbar och
man beslutade sig för att sjösätta projektet OTIS (ordnat införande i samverkan). Alla 21 landsting beslöt sig för att
skapa en modell för att gemensamt införa nya läkemedel i
samarbete med TLV. Efter att ha provat modellen under 2014
där det gemensamma införandet av läkemedel mot hepatit-C
var en stor framgång sjösattes 2015 det nya NT-rådet som är
sammansatt av representanter för sjukvårdsregionerna och
ett antal experter som ger rekommendationer för hur landstingen skall ställa sig när det gäller nya dyra läkemedel. Detta har lett till att landstingen, TLV och företagen samarbetar
på ett helt nytt sätt, patienterna får samma tillgång till läkemedel i alla landsting och introduktionen av nya läkemedel
har snabbats upp vilket har varit en stor framgång även om
(eller just på grund av) att de enskilda landstingen får ge upp
den delen av sin självständighet.
Det nationella ordnade införandet kräver förstås också en
lokal process och eftersom detta har saknats i Halland har
SPoK (Styrgrupp för patientsäkerhet och kvalitet) de sista
två åren kommit att bli ett forum för de här frågorna inte
minst för att de flesta dyra nya läkemedlen introduceras
inom specialistsjukvården. För att använda nya och dyra läkemedel får resp. läkare/klinik ansöka hos SPoK för att få
klartecken, detta dels för att få kontroll över att det är en
rimligt effektiv och säker behandling, dels för att få en kontroll över hur de nya behandlingarna introduceras och att
nyttan motsvarar kostnaderna. Tyvärr lider SPoK av att vara
relativt okänt bland läkarna och har mandat enbart för sjukhuset och det har inte funnits någon koppling till budgetprocessen. Därför kommer framöver dessa beslut att tas av en ny
regionövergripande organisation som förhoppningsvis också har mandat att avdela pengar till nya behandlingar. Kraven på denna nya organisation kommer förstås att vara stora
så att man kan träffa välgrundade och snabba beslut.
En annan viktig process under de gånga åren har varit att
systematiskt införa biosimilarer för att minska kostnaderna
vilket lyckats bra, enbart introduktionen av Remsima istället
för Remicade sparar 12 mkr för regionen och fler utbyten är
aktuella.
En annan viktig sak som varit i fokus är att hålla den gemensamma läkemedelslistan uppdaterad. Tidigare hade vi ett
flertal äldreapotekare som utförde läkemedelsgenomgångar
terapinytt · nr 2 · 2016
3
huvudsakligen på särskilda boenden. Det projektet finansierades med särskilda statsbidrag och avslutades när den riktade
satsningen försvann. Istället har apotekarna på Läkemedelsenheten bistått med ett mycket stort antal läkemedelsgenomgångar i samband med att patienter lagts in på sjukhuset.
Sannolikt är detta en framgångsväg, tjänsten är populär och
bidrar förhoppningsvis till färre läkemedelsrelaterade problem. En sak som vi däremot har väntat länge på är den gemensamma nationella läkemedelslistan som egentligen
skulle varit på plats redan 2012. Nu finns det utredningsförslag om detta och en gemensam nationell läkemedelslista ingår också i den nationella läkemedelsstrategin. När den väl
införs kommer den att underlätta för både patienter och vården men det kommer att ställa ännu större krav på läkarna att
hålla listan uppdaterad och korrekt.
4
terapinytt · nr 2 · 2016
Många andra utmaningar finns framöver men det fortsatta
arbetet i Läkemedelskommittén Halland kommer framöver
att drivas av vår nya ordförande Eva Ribom Bornefalk som är
endokrinolog och överläkare på medicinkliniken i Halmstad
och presenteras i intervju härintill.
Det har varit stimulerande att få träffa och arbeta med alla
kunniga medarbetare inom Läkemedelskommittén, på regionkontoret, läkemedelsenheten, terapigrupperna och alla
som föreläst vid våra utbildningar och det har varit roligt att
gå till jobbet! Lycka till nu Eva och alla medarbetare och medlemmar i terapigrupperna!
Claes Lagerstedt
F.d. ordförande Läkemedelskommittén Halland
Ny ordförande i
Läkemedelskommittén
I samband med att Claes Lagerstedt i mitten på
maj avgick som ordförande och gick i pension
tog Eva Ribom Bornefalk över uppdraget. Här
kan ni läsa en kort intervju med Eva och vad hon
ser som det viktigaste med detta uppdrag, både
kortsiktigt och långsiktigt.
Namn: Eva Ribom Bornefalk
Utbildning: Läkarutbildning i Uppsala. Disputerad 1998.
Specialist i invärtesmedicin 2006, endokrinolog och diabetologi 2008.
Yrke: Läkare
Ålder: 50 år
Familj: Make och två halvt utflugna barn. Mamma, pappa
samt åtskilliga syskon och syskonbarn.
Bor: Halmstad
Ditt motto i livet? Att försöka göra något bra varje dag.
Hur länge har du bott i Halland? 13 år.
Vad var det som fick dig att flytta till Halland? Min man
ville till ett mellanstort sjukhus.
Hur hanterar du stress i arbetslivet? En dag i taget. Försöker balansera. En trädgård, en bokhylla och lite träning
ger en bra grund. Middagssamtal som testar gränser är en
krydda, politik och filosofi stimulerar.
Vad var det som fick dig att åta dig uppdraget som ny
kommittéordförande? Ett telefonsamtal från avgående ordförande, min fd chef, och senare ett möte med honom och
chefen för Enheten för läkemedelsstrategi. Uppdraget är att
verka för en säker och jämställd läkemedelsanvändning,
som är ekonomiskt och miljömässigt hållbar: ett hedersamt
uppdrag tycker jag.
Vad ser du som din viktigaste uppgift som kommittéordförande i den närmaste framtiden? Arbetet startar i aktiv
form efter sommaren. Den närmaste framtiden arbetar jag
fulltid som läkare. Jag försöker greppa vilka förväntningar
som finns från olika parter och hur jag ska förhålla mig till
dem. Jag behöver också lära mig hur olika aktörer inom läkemedelsvärlden interagerar.
Vad har du för långsiktiga mål som kommittéordförande?
Att verka för det som sägs i uppdraget: en säker och jämställd läkemedelsanvändning som är ekonomiskt och miljömässigt hållbar. De etablerade årliga terapigruppsinternaten,
då Terapirekommendationerna utformas utifrån regional
förankring, är ett utmärkt exempel på praktiskt samarbete
kring detta. Att medverka till att skapa förutsättningar för
att säkerställa att den patient vi som läkare har framför oss
har en korrekt läkemedelslista är ett arbete jag gärna försöker ta över från tidigare generationer ordförandens bucket
list. En dröm är också att få uppleva tvåvägskommunikation
inom sjukvårdsorganisationen. Aktuell organisation upplevs
av många handla nästan uteslutande om information uppifrån och ner. Fler former för ömsesidigt givande möten vore
värdefullt.
Inom slutenvården finns idéer om en mer automatiserad läkemedelsdelning till inneliggande patienter, vilket man hoppas kan frigöra sjukskötersketid. Här finns en stor potential,
förutsatt att införandearbetet görs på ett grundligt sätt, med
beaktande av risksituationer innan sådana inträffar.
Inom öppenvården måste vi nationellt sett verka för generisk
läkemedelsförskrivning.
terapinytt · nr 2 · 2016
5
Läkemedelsförskrivning
efter pension – hur gör man?
Vi får en hel del frågor om hur man som förskrivare går till väga efter att man har gått i pension
men fortfarande vill kunna använda sin förskrivningsrätt. Det finns några saker som man måste
se till att lösa inför sin pensionering som kanske
inte är lika uppenbara idag när nästan alla recept skickas elektroniskt som det kunde vara när
allt fortfarande skötte med pappersrecept. Här
ska vi försöka ge en översikt av vad som krävs.
1. Säkra upp att du känner till din förskrivarkod
I samband med varje förskrivning oavsett om denna sker
elektroniskt eller på pappersrecept krävs att det med själva
ordinationen medföljer två koder för att receptet ska kunna
expedieras inom förmånen på apotek. Den ena sifferkombinationen är din förskrivarkod som berättar för systemen
att du är behörig förskrivare. Denna består av sju siffror, är
personlig och du har en gång i tiden fått den från Socialstyrelsen. Koden är helt nödvändig och om du av någon anledning inte känner till din kod kan du läsa av den från ett
befintligt pappersrecept (se figur 1) eller rekvirera den från
Läkemedelsenheten på Socialstyrelsen.
med länskoden 13 (se figur 1). Eftersom den här koden beskriver arbetsplatsen måste du ansöka om en ny kod som
pensionär. Koden utfärdas för dig som pensionär av det
landsting eller den region där du är folkbokförd, är detta i
Halland är det alltså av Region Halland. I sådana fall finns
information om hur man ansöker om koden på intranätet
eller på www.regionhalland.se/arbetsplatskod.
Tänk på att handläggningstiden kan vara upp till fyra veckor
eftersom avstämning måste göras hos kontrollmyndighet.
3. Se till att du har ett system för att förskriva
läkemedel
Som pensionär har man i dagsläget två alternativ för att göra
själva förskrivningen. Man kan antingen skaffa sig en webbaserad tjänst för att kunna skicka e-recept eller så kan man
beställa pappersrecept.
Oavsett vilket av valen som man väljer är det alltså viktigt att
man först har koll på sina koder. Enligt författning måste koderna anges i format som är maskinläsbart alltså antingen elektroniskt i e-recepten eller med streckkod på pappersrecepten.
Webbaserad e-recepttjänst
I dagsläget finns det två leverantörer som erbjuder webbaserade e-receptlösningar mot licensavgift. Som privatperson
får man teckna avtal med någon av dessa och i samband med
detta meddela sin förskrivarkod och arbetsplatskod.
Därefter sker förskrivningar i systemet och e-recept skickas
som normalt. Efter förskrivningen kan patienten enkelt
hämta ut läkemedel på det apotek som passar utan att behöva ha med sig ett pappersrecept.
Figur 1. På pappersrecept måste förskrivarkod och arbetsplatskod
anges med streckkod
2. Ansök om en arbetsplatskod som pensionär
Den andra koden du behöver ange på ett recept är en arbetsplatskod. Denna berättar precis som namnet antyder vilken
arbetsplats som förskrivningen har skett på. Koden består av
13 siffror och för arbetsplatser i Halland börjar den alltid
6
terapinytt · nr 2 · 2016
Med en e-recepttjänst får man också tillgång till beslutsstöd
och tjänster som underlättar förskrivningen och gör arbetet
lättare och säkrare. Det kan exempelvis handla om interaktionsvarningar, information från FASS och SIL, regionens
rekommenderade läkemedel, prisjämförelser för identiska
läkemedel utanför förmånen, information om restsituationer
på apoteken samt möjlighet att spara mallar m.m.
Mer information om webbaserade e-receptjänster finns på
intranätet eller på www.regionhalland.se/recept.
Pappersrecept
Region Halland ansvarar inte centralt för att förse förskrivare
med receptblanketter. Blanketter måste därför beställas från
tryckeri eller leverantör. I samband med beställningen anges
förskrivarkod och arbetsplatskod. Leveranstiden brukar vara
minst 1-2 veckor.
När recepten har levererats sker ordinationer för hand och
genom att ha receptet med sig kan patienten hämta ut läkemedel på apotek.
Värt att notera är att receptblanketter för särskilda läkemedel
endast kan beställas från Strålfors AB.
Mer information om hur man beställer receptblanketter
finns på intranätet eller på www.regionhalland.se/recept.
Magnus Bengtsson
Sekreterare, Läkemedelskommittén Halland
Chef, Enheten för
läkemedelsstrategi
terapinytt · nr 2 · 2016
7
Öppen rapportering av värdeöverföring från
läkemedelsindustrin till hälso- och sjukvårdspersonal.
Den 31 maj 2016 öppnar LIF en ny portal i sin
samarbetsdatabas. I denna kommer man publicera vilka personer eller organisationer i Sverige
som har fått värdeöverföringar under ett visst år,
samt det sammanlagda värdet av dessa. De värdeöverföringar som publiceras är donationer,
sponsring, konsultation/uppdrag samt finansiering i samband med forskning och utveckling.
EFPIA (European Federation of Pharmaceutical Industries
and Associations) vilka är den europeiska motsvarigheten
till LIF, antog 2013 en ny etisk uppförandekod som innebär
att värdeöverföringar i form av exempelvis konsultarvoden
från läkemedelsföretag till hälso- och sjukvårdspersonal eller
övrig hälso- och sjukvård kommer att göras publika. Detta
initiativ gäller hela Europa och därmed även Sverige. Läkemedelsföretag som agerar på den svenska marknaden kommer därför att publicera vilka personer eller organisationer
i Sverige som har fått värdeöverföringar under ett visst år,
samt det sammanlagda värdet av dessa. Den första rapporteringen kommer att ske from 31 maj 2016 i LIF:s samarbetsdatabas och baseras då på utbetalningar under 2015.
I LIF:s samarbetsdatabas finns sedan tidigare uppgifter om
samarbeten mellan läkemedelsföretag och patientorganisationer och även samarbeten med hälso- och sjukvården. Samarbetsbasen hittas på www.lif.se/etik/samarbetsdatabaser.
Läs mer om rapporteringen av värdeöverföring på LIF:s
hemsida www.lif.se/oppenrapportering.
Magnus Bengtsson
Sekreterare, Läkemedelskommittén Halland
Chef, Enheten för
läkemedelsstrategi
8
terapinytt · nr 2 · 2016
Vilka uppgifter kring värdeöverföringar
ska göras offentliga?
För hälso- och sjukvårdspersonal:
• Namn och adress där personen huvudsakligen är
verksam
• Konsultarvoden
• Utlägg för omkostnader vid uppdrag (t.ex. resa
och logi)
För hälso- och sjukvård:
• Namn (t.ex. på klinik, företag, förening etc.) och
adress där organisationen huvudsakligen bedriver
sin verksamhet
• Donationer
• Bidrag till kostnader för arrangemang
(t.ex. sponsringskostnader)
• Konsultarvoden
• Utlägg för omkostnader vid uppdrag (t.ex. resa
och logi)
Har det skett värdeöverföringar vid flera tillfällen under
året ska dessa läggas ihop till en totalsumma för respektive person eller organisation.
För forskning och utveckling:
• Värdeöverföringar som skett till mottagare i
samband med planering eller utförande av studier,
eller kliniska prövningar, ska inte specificeras utan
kommer att rapporteras som en enda totalsumma
per år och företag.
Känner du att du saknar
kunskap om Pascal och
flödet kring ordinationer
för dospatienter?
I september hålls en utbildning för förskrivare som vill öka sin kunskap och
förståelse kring ordinationer för dospatienter. Fokus kommer att vara på
kopplingen mellan NCS och Pascal
samt vad som händer med dospatienters läkemedelsordinationer från
det att läkaren gör en ordination i Pascal till dess att dospåsen hamnar hemma hos patienten.
Föreläsare är Objektspecialisterna i Läkemedel, Läkemedelsenheten och ansvarig dosleverantör Apoteket AB. Anmälan
görs via utbildningskatalogen.
Nedan ser ni aktuella tillfällen.
• Pascal - Utbildning/information för förskrivare i Region
Halland som önskar öka sina kunskaper om dosordination i Pascal för att få en patientsäker Apodosleverans
14 september i Halmstad
15 september i Varberg
16 september i Kungsbacka
Helena Gustafsson
Sjuksköterska,
systemsamordnare
Regionservice
Benepali – ett prisvärt
alternativ till Enbrel!
TNF-alfa-hämmare har goda effekter mot bland annat reumatoid artrit och psoriasis. Under 2015 introducerades den
första biosimilaren i gruppen, biosimilaren till infliximab
(Remicade) för intravenös administrering. Biosimilaren används nu rutinmässigt både i Halland och i andra landsting
med betydande kostnadsminskning som följd. Receptförskrivningen av TNF-alfa-hämmare för subkutan administrering uppgick 2015 till ca 68 mkr i Halland varav det näst mest
använda preparatet i Halland, Enbrel (etanercept), utgjorde
en kostnad på ca 20 mkr i Halland och ca 800 mkr i riket. Det
var därför goda nyheter för skattebetalarna att Benepali - en
biosimilar till Enbrel kom på marknaden i mars månad i år.
Överläggningar har genomförts mellan TLV (Tandvårdsoch läkemedelsförmånsverket), landstingen och de företag
som marknadsför Benepali respektive Enbrel. Resultatet blev
att landstingen och båda företagen har tecknat återbäringsavtal som gör användningen av läkemedlen mindre kostsam
för landstingen. Avtalen avser förskrivningen på recept och
uppföljningen görs samordnat nationellt. Klart mest fördelaktigt för landstingen är att använda biosimilaren, Benepali,
då detta har ett lägre listpris och dessutom större procentuell
riskdelning.
Avtalen löper under perioden 1 april till 30 september 2016,
med möjlighet till sex månaders förlängning. Anledningen till
den korta tiden för avtalen är att TLV kommer att göra en översyn över priset på alla de olika subkutana TNF-alfa-hämmarna.
Läkemedelskommittén rekommenderar därför att man
väljer Benepali istället för Enbrel vid nyinsättning.
Claes Lagerstedt
F.d. ordförande Läkemedelskommittén Halland
Ann-Kristin Ottersgård-Brorsson
Utvecklare, Enheten för läkemedelsstrategi
terapinytt · nr 2 · 2016
9
Infektionsverktyget –
vad och varför?
Infektionsverktyget är ett IT-verktyg kopplat till
läkemedelsmodulen NCS. För varje antibiotikaordination lagras automatiskt information om
vald behandling, kopplat till indikation. Syftet
med Infektionsverktyget är att förebygga vårdrelaterade infektioner, förbättra följsamhet till behandlingsrekommendationer och minska användandet av bredspektrumantibiotika.
Varje klinik och specialistmottagning inom Region Halland
fick 2013 ett uppdrag från Hälso- och sjukvårdsdirektören
att motverka vårdrelaterade infektioner och utvecklingen av
antibiotikaresistens med stöd av Infektionsverktyget.
Utveckling och uppdatering
Ordinationerna har sedan införandet hösten 2014 registrerats och sparats men det är först nu som rapporter kan tas
fram. Det går i systemet att se antibiotikabehandling kopplat
till infektioner redan idag, men teknisk och klinisk validering av insamlad data kvarstår.
Det har tagit tid att uppdatera olika journalsystem i Sverige till att leverera rätt data. I Halland har byte av läkemedelsmodul och särskilda svårigheter i VAS gjort att vi kommit efter i användningen. Validering, samt uttag av data, har
därför släpat efter.
Nationella uppdateringar och förbättrade funktioner läggs till
i Infektionsverktyget vartefter. I en uppdatering under hösten
DIAGRAM 1
Under sista halvåret 2015 minskade registreringarna av ”annan samhällsförvärvad infektion” i Närsjukvården Halland, samtidigt
som de nyligen tillagda s.k. öppenvårdsdiagnoserna ökade.
1000
annan samhällsförvärvad infektion
bakteriell sinuit
bakteriell tonsillit
bakteriell mediaotit
169
201
800
291
252
75
230
81
68
236
249
340
200
425
558
34
400
203
93
88
169
600
0
2015-Jul 2015-Aug2015-Sep 2015-Okt2015-Nov2015-Dec
10
terapinytt · nr 2 · 2016
2015 tillkom t.ex. indikationsvalen bakteriell sinut, tonsillit
och mediaotit vilket minskade registreringen av ”annan samhällsförvärvad infektion” inom många verksamheter.
Under sista halvåret 2015 minskade registreringarna av ”annan samhällsförvärvad infektion” i Närsjukvården Halland,
samtidigt som de nyligen tillagda s.k. öppenvårdsdiagnoserna
ökade (se diagram 1).
Strama Halland, Vårdhygien och systemförvaltarna arbetar
nu med granskning av datakvaliteten. Detta omfattar kontroll av att rätt data förs över på ett korrekt sätt, att grundläggande organisatoriska uppgifter är uppdaterade och hur
ordinationer registreras på klinikerna.
Användning på kliniken
Den mest troliga diagnosen ska anges i ett tidigt skede. Alternativet ”annan” bör undvikas så långt det är möjligt för
att vi ska få mest relevant statistik. Om indikationen för behandlingen inte självklart stämmer överens med något av de
tillgängliga alternativen bör man i dialog med kollegor och
Strama Halland komma överens om en lokal rutin för hur
registrering ska ske.
Vid antibiotikabyte under vårdtiden ska antibiotikaordination kopplas till ”tidigare registrerad orsak” (se bild 1). Orsaken till sammankopplingen är datateknisk för att antalet
vårdtillfällen ska överensstämma med antalet registrerade
infektioner. För att statistiken ska bli korrekt ska alltså koppling till tidigare registrerad ordinationsorsak göras - även
om aktuell diagnos inte stämmer med den först registrerade.
Uppkommer en ny, vårdrelaterad, infektion under vårdtiden
ska denna dock registreras som en ny ordination och inte
kopplas till tidigare ordinationsorsak.
Vårdrelaterade infektioner
Ett av syftena med Infektionsverktyget är att på sikt kunna
mäta vårdrelaterade infektioner kontinuerligt. För att infektionsverktyget ska kunna påvisa förekomsten av vårdrelaterade infektioner krävs att dessa registreras korrekt redan vid
ordinationstillfället.
En kort definition av vad som räknas som en vårdrelaterad
infektion hittas under ”Hjälp” (se bild 2) och kan ge ett stöd
direkt vid ordinationstillfället. En regional, mer djupgående,
definition till vårdrelaterad infektion finns hos Vårdhygien
om tveksamheter uppstår vid registreringen.
Tillgänglig data
Information om hur mycket antibiotika som ordineras för
vårdrelaterad respektive samhällsförvärvade infektioner går
nu att ta fram.
Bild 1.
Bild 2.
terapinytt · nr 2 · 2016
11
Som ett exempel visar diagram 2 siffror från första kvartalet 2016 av samhällsförvärvad respektive vårdrelaterad
urinvägsinfektion, med och utan feber. Siffrorna kommer
från Kirurgkliniken, Ortopedkliniken, Ögonkliniken och
Öron- Näs- och Halskliniken på Hallands Sjukhus. Av totalt
208 antibiotikabehandlade urinvägsinfektioner är endast 42
registrerade som vårdrelaterade, trots att valda kliniker förväntats ha ett lågt antal samhällsförvärvade urinvägsinfektioner. Diagrammet visar även att nästan 150 ordinationer av
antibiotika är kopplade till urinvägsinfektioner utan feber.
Den höga förekomsten är värd att se över med ledning av
terapirekommendationerna kring urinvägsinfektioner och
asymtomatisk bakteriuri.
DIAGRAM 2
Registrerade urinvägsinfektioner på Kirurgkliniken,
Ortopedkliniken, Ögonkliniken och Öron- Näs- och
Halskliniken på Hallands Sjukhus första kvartalet 2016.
Samhällsförvärvad
Vårdrelaterad
116
120
100
60
50
40
31
20
12
• Är antibiotikabehandling befogat för det aktuella
sjukdomstillståndet?
• Är infektionen vårdrelaterad eller samhällsförvärvad?
• Vilken infektion är det jag vill behandla?
Vid den kliniska valideringen följer man upp data av det här
slaget för att utvärdera om registreringen är korrekt, för att
sedan kunna använda informationen för återrapportering
och dialog om antibiotikaanvändningen.
Datan baseras på det som fylls i vid registreringstillfället
men en djupare analys kräver först klinisk validering för att
säkerställa att ordinationer registreras på ett korrekt sätt.
Strama Halland räknar med att under hösten 2016 kontakta
verksamhetschefer för att börja planera för den egna analysen och återkopplingen av Infektionsverktygets data. Arbetet
ska anpassas till varje kliniks specifika behov och prioriteringar för att kunna leda till egna förbättringar.
Nilla Lindroos och Mats Erntell för Strama Halland
80
0
3 viktiga frågor att ställa sig vid ordination
11
urinvägsinfektion med feber
terapinytt · nr 2 · 2016
urinvägsinfektion
utan feber
NSAID – rätt preparat?
Rätt ålder?
I Terapinytt nr 3 2014 skrev vi om bakgrunden till den terapeutiska kvoten för NSAID: Att välja de NSAID som ger
lägst ökning av risken för kardiovaskulära händelser.
Målet är att minst 80 % (DDD) av alla NSAID med indikationen smärta ska vara naproxen, ibuprofen och ketoprofen.
I Vårdval Halland totalt har kvoten stegvis förbättrats från
under 60 % till 72 %.
För att nå målet måste användningen av diklofenak och
etoricoxib (Arcoxia) minska. På sjukhus i Halland (t ex ortopedkliniker) används Arcoxia tillfälligt mot postoperativ
smärta (om kontraindikation saknas – se FASS), men är
inte rekommenderat för fortsatt behandling, har hög kostnad och subventionsbegränsning, och på grund av de kardiovaskulära riskerna ska kortast möjliga behandlingstid
och lägsta effektiva dos användas.
Antal patienter i Halland som behandlas med Arcoxia har
ökat jämfört med riket, se diagram 1.
Däremot har den totala användningen av NSAID minskat
både totalt och för patienter som är 75 år och äldre. Trots
detta ligger vi i Halland högst av alla regioner i NSAIDförskrivning till den äldre åldersgruppen. Äldre personer
har ökad risk för allvarliga biverkningar av NSAID, och här
är målet en fortsatt minskad förskrivning, se diagram 2.
Johan Bergström
Informationsläkare
DIAGRAM 1
Patienter/1000 invånare, ATC-kod M01AU05 Etoricoxib.
Halland
14
12
10
8
6
4
2
0
Riket
20062007 20082009 2010 20112012 201320142015
Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas.
DIAGRAM 2
Patienter/1000 invånare, ATC-kod M01A NSAID,
75 år och äldre.
Halland
Riket
250
200
150
100
50
0
20062007 20082009 2010 20112012 201320142015
Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas.
terapinytt · nr 2 · 2016
13
Nationellt ordnat införande
av nya läkemedel
Via SKL har Sveriges landsting och regioner, andra berörda myndigheter och läkemedelsföretag
enats om att arbeta med samlat införande av nya
läkemedel och Region Halland är naturligtvis en
del av detta arbete. Syftet med det här arbetet är
att åstadkomma en kostnadseffektiv och ändamålsenlig användning av nya läkemedel och en
jämlik vård för alla patienter i hela landet.
På Janusinfo.se finns information om nya läkemedel som
införs nationellt eller som kan vara aktuella för nationellt
ordnat införande. Här finns kunskapsunderlag, rekommendationer och information om vilka läkemedel som omfattas
av nationellt ordnat införande. Här beskrivs också hur den
nationella processen för ordnat införande fungerar.
Jämlik vård i hela landet
Syftet med ordnat införande av nya läkemedel är att erbjuda
en mer jämlik vård över landet samt att genom samlat införande kunna skapa en ökad förutsägbarhet och trygghet hos
både förskrivare och patienter. Samtidigt kan ett samlat agerande gentemot läkemedelsindustrin även innebära en ökad
kostnadseffektivitet för dessa nya behandlingsalternativ.
Landstingsgemensam samverkansmodell
Samverkansmodellen med en tydlig ansvarsfördelning och
struktur är en förutsättning för den landstingsgemensamma
processen där flera steg i arbetet synkroniseras. Modellen
bygger på ett samlat landstingsansvar i form av en styrgrupp
som beställer tjänster från landsting och SKL-baserade funktioner i form av marknadsbevakning, horizon scanning, introduktions- och uppföljningsprotokoll, förhandlingstjänster, rekommendationer och webbtjänster.
Samverkansmodellen har en styrgrupp med beställaransvar
som beslutar om tydliga principer och mandat för Rådet för nya
terapier (NT-rådet) och förhandlingsdelegationen. Styrgruppen bemannas av representanter från sjukvårdsregionerna.
Under 2014 testades den nya samverkansmodellen för läkemedelsbehandling av Hepatit C. Samtliga landsting och re-
14
terapinytt · nr 2 · 2016
gioner har beslutat att de ska använda sig av modellen, som
har permanentats 1 januari 2015. Ansvarsfördelning och finansiering är godkänd och fastställd.
Steg i den nationella processen:
1. Horizon scanning – vad är på gång? – Tidiga
bedömningsrapporter.
Arbetet hanteras av Fyrlänsgruppen, ett samarbete
mellan Region Skåne, Stockholms läns landsting,
Västra Götalandsregionen och Region Östergötland.
2. Val av läkemedel – hög angelägenhetsgrad,
hälsoekonomisk värdering i samarbete med TLV.
3. NT-rådet – lämnar ett yttrande och beslutar om
vilka läkemedel som ska ha ett införande och
uppföljningsprotokoll.
4. Införande och uppföljningsprotokoll tas fram – skickas
till landstingsrepresentanterna för synpunkter.
5. Prisförhandling av läkemedlet –
landstingsrepresentanter tillsammans med TLV.
6. Uppföljning – Läkemedelsverket ska ha en rådgivande
roll. Socialstyrelsen ska hjälpa till med individdata.
Arbete inom Region Halland
Parallellt med ovan nämnda nationella processteg ska det
lokala arbetet med implementeringen ske och efter ett antal
piloter på läkemedel som har rört begränsade patientgrupper, som t.ex. Lynparza (olaparib) vid ovarialcancer, Zytiga
(abirateron) och Xtandi (enzalutamid) vid prostatacancer
och, som tidigare nämnts, hela gruppen nya läkemedel vid
hepatit C börjar det nu bli aktuellt med läkemedel som rör
både större patientgrupper och större grupper förskrivare.
Därför pågår nu i samklang med det arbetet att sätta en organisation för kunskapsstyrning inom Region Halland, ett arbete med att ta fram beslutsunderlag för regional hantering
av de här läkemedlen med ett potentiellt bredare anslag. Det
regionala implementeringsarbetet är ju otroligt viktigt för att
säkra upp att nå de nationella målen men också för att vi
inom Halland säkerställer att läkemedlen på ett jämlikt sätt
når aktuella patienter, att det finns finansieringsutrymme för
introduktionen samt att vi har möjligheter att följa upp och
värdera behandlingseffekter.
De två läkemedel som initialt fungerar som exempel för
arbetet är Entresto (sakubitril/valsartan) mot svårare hjärtsvikt och Intuniv (guanfacin) mot ADHD hos barn och
ungdomar. Båda kan i förlängningen bli aktuella för relativt stora patientgrupper och leder till ökade direkta kostnader. För att säkerställa att rätt patienter får tillgång till de
här läkemedlen men också att läkemedlen i klinisk vardag
uppfyller de löften som de har visat i vetenskapliga studier
behövs alltså ett strukturerat införande och uppföljning. Planen är att de regionala beslutsunderlagen ska gå till ett förvaltningsövergripande råd som utifrån den tillhandahållna
informationen, en konsekvensanalys för Halland och förslag
på en implementeringsplan tar ställning till införandet i den
halländska sjukvården.
Beslutsunderlagen för de två pilotläkemedlen bedöms vara klara
under maj månad och när beslut finns kommer detta att kommuniceras via intranät och direkt till berörda verksamheter.
Fortsatt arbete
Alla nya läkemedel kommer inte att passa in i den nationella
processen och därför finns också behov av att hitta en väg att
införa läkemedel regionalt utifrån de behov som identifieras
direkt i den halländska vården. Fram tills idag har en del av
dessa läkemedel hittat en väg genom Styrgruppen för patientsäkerhet och kvalitet (SPoK) på Hallands sjukhus men
eftersom läkemedlens införande kan påverka hela den halländska vården är denna väg inte längre aktuell. Efterhand
som Region Hallands kunskapsstyrningsorganisation växer
fram kommer dessa införanden istället tas den vägen. Denna
lösning är dock ännu inte helt på plats och fram tills dess att
den är det hänvisas fortsatt till rutinen ”Klinisk metod – ny,
förändrad eller avveckling” där verksamhets- eller affärsområdeschef kan förmedla införandefrågor gällande läkemedel
utanför sitt eget mandat till förvaltningschef eller möjligen
vidare till Enheten för läkemedelsstrategi på regionkontoret
för hantering.
Mer information om nationellt ordnat införande finns på
www.janusinfo.se .
Region Halland har förbundit sig att följa den nationella processen för ordnat införande. Processen inleds efter att omvärldsspaning (horizon
scanning) har indikerat att ett läkemedel kan innebära stor påverkan på vården. De läkemedel som inte blir aktuella för nationellt ordnat införande kan istället tas upp i en regional process.
terapinytt · nr 2 · 2016
15
Nationellt införande av Entresto (sakubitril/
valsartan)
Entresto är ett läkemedel som är godkänt för behandling av
kronisk symtomatisk hjärtsvikt hos vuxna med nedsatt ejektionsfraktion (LVEF). Läkemedelskostnaden vid behandling
är drygt 16 000 kr per år att jämföra med den behandling
med ACE-hämmare eller ARB, som det nya läkemedlet är
tänkt att ersätta, där behandlingen i normalfallet medför
en kostnad på under 300 kr per år. I studier har Entresto
övertygande visat att det, för den aktuella patientgruppen,
minskar risken för sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt
och död som följd av hjärt- och cirkulationsbesvär jämfört
med enalapril.
I införandeprotokollet väljer man att ställa nyttan mot risken
för långtidsbiverkningar. Sakubitril hämmar enzymet neprilysin, vilket utöver gynnsamma effekterna i hjärtat också
deltar i regleringen av amyloid-beta-peptid i hjärnan. Ansamling av amyloid-beta-peptid är associerad till Alzheimerdemens och till viss del åldersrelaterad makuladegeneration.
Ingen av de ovanstående risker har påvisats i de genomförda
studierna, men uppföljningstiden är kort jämfört med de
tidsperspektiv som den här typen av biverkningar kan väntas
utvecklas under. Detta bör föranleda en försiktighet i risk/
nytta-bedömningen och att Entresto i första hand ska användas till patienter som är så allvarligt sjuka i sin hjärtsvikt att
eventuella biverkningsrisker på lång sikt spelar en underordnad roll i den sammanvägda bedömningen.
Osäkerheter kring effekten av läkemedlet i klinisk vardag
samt hur många patienter som är aktuella för behandling har
lett till att TLV, landstingen och Novartis, som marknadsför Entresto, har tecknat en trepartsöverenskommelse som
innebär att företaget och landstingen delar på de osäkerheter
som rör antal patienter som kan förväntas få behandling.
NT-rådets rekommendation för nationellt införande
Läkemedlet är utsett av NT-rådet för nationellt ordnat införande nivå 1, vilket innebär införande via ett landstingsgemensamt införande- och uppföljningsprotokoll. Anledningen
till detta är att läkemedlet innebär en ny behandlingsprincip,
Entresto (sakubitril/valsartan) är ett nytt läkemedel för behandling
av kronisk symtomatisk hjärtsvikt hos vuxna med nedsatt ejektionsfraktion (LVEF). Läkemedlet är föremål för ordnat införande och ska
sättas in på hjärtsviktsmottagning med registrering i RiksSvikt.
16
terapinytt · nr 2 · 2016
kan innebära en betydande kostnad och att det finns risk för
skillnad i hur det kommer att hanteras i landet. NT-rådet anser också att det är viktigt med uppföljning på nationell nivå.
Därmed uppstår ett behov av en samordnad introduktion.
NT-rådets rekommendation innebär att följande
patienter är aktuella för behandling:
• Patienter aktuella för behandling med Entresto bör vara
NYHA-klass II-IV med LVEF≤35% med kvarstående
symtom och behov av ytterligare behandling utöver
basbehandling.
• Basbehandling innebär
– Maximalt tolererad dos av ACE-hämmare/ARB bör vara uppnådd innan byte till Entresto.
– Individuellt anpassad dos betablockerare.
– Mineralkortikoidreceptorantagonist har provats eller övervägts.
• Patienter med tydlig indikation för CRT (sviktpacemaker)
bör ha erhållit detta innan behandling med Entresto.
Start av behandling med Entresto genomförs lämpligtvis vid
hjärtsviktsmottagning, av förskrivare inom kardiologi eller
internmedicin.
För att sätta in behandling är det dessutom ett krav att patienten vid behandlingsstart registreras i RiksSvikt med NYHAklass och LVEF.
Läs hela det nationella införandeprotokollet och NT-rådets
rekommendation för Entresto på
www.janusinfo.se eller på http://
goo.gl/LaEW04.
Regionalt beslutsunderlag för införande beräknas vara på plats
under maj månad.
Magnus Bengtsson
Sekreterare, Läkemedelskommittén Halland
Chef, Enheten för
läkemedelsstrategi
Fokus på interaktioner –
Cymbalta och rökning
Visste du att om din patient är rökare minskar
exponeringen av ordinerad Duloxetin (Cymbalta)
med ca 50 %? Detta kan förklara att du inte ser
effekt av behandling i normala doser. Om rökavvänjning blir aktuellt under pågående behandling
rekommenderas att man följer plasmakoncentrationen av duloxetin och uppmärksammar eventuella biverkningar.
Interaktionen mellan duloxetin och rökning beror på att
rökning inducerar metabolismen av duloxetin via enzym
CYP1A2. Interaktionen är klassificerad som en C4-interaktion. En C-interaktion bedöms som en kliniskt betydelsefull
interaktion som kan hanteras med till exempel dosjustering.
Siffran 4 anger att data finns från kontrollerade studier på
relevant patientpopulation.
Interaktionerna du ser i NCS hämtas från Sfinx interaktionstjänst. Interaktionstjänsten är nyligen uppdaterad. Första
gången man använder sig av tjänsten behöver man registrera ett användarkonto oavsett om man tidigare har använt
sig av interaktionstjänsten via janusinfo. Sökfunktionen är
förbättrad bl.a. genom att sökalternativ dyker upp efter två
tecken, både substanser och produkter samt naturläkemedel
och livsmedel kan anges i samma sökning.
Besök https://sfinx.se om du vill söka på vilka läkemedel
som t.ex. interagerar med: Alkohol, äppeljuice, mjölk, ginseng, gojibär.
Linda Landelius
Apotekare
Läkemedelsenheten
1.Lobo ED, Bergstrom RF, Reddy S, Quinlan T, Chappell J,
Hong Q et al. In vitro and in vivo evaluations of cytochrome P450 1A2 interactions with duloxetine. Clin
Pharmacokinet. 2008;47:191-202. PubMed
2.Fric M, Pfuhlmann B, Laux G, Riederer P, Distler G,
Artmann S et al. The influence of smoking on the serum
level of duloxetine. Pharmacopsychiatry. 2008;41:151-5.
PubMed
3.Lobo ED, Quinlan T, O’Brien L, Knadler MP, Heathman
M. Population pharmacokinetics of orally administered
duloxetine in patients: implications for dosing recommendation. Clin Pharmacokinet. 2009;48:189-97. PubMed
terapinytt · nr 2 · 2016
17
Basinsulin – uppdaterad kvot
Läkemedelskommitténs terapeutiska kvoter är ett hjälpmedel
för kvalitetsuppföljning, och återkopplas varje månad till
vårdenheterna i Vårdval Halland.
Vid insulinbehandling av diabetes typ 2 är NPH-insulin förstahandsval som basinsulin, enligt de nationella riktlinjerna.
Nyare insulinanaloger innebär i normalfallet inga betydande
fördelar. Kvoten är satt med en sådan marginal att insulinanaloger ska kunna förskrivas när NPH-insulin först har prövats:
NPH-insulin av (NPH-insulin + insulinanaloger) i DDD
≥ = 70 %
För Vårdval Halland totalt var kvoten 2011 35 %, i mars 2016
förbättrad till 41 %, men det finns fortfarande stor förbättringspotential. Halland har betydligt högre användning av
insulin glargin (Lantus) än riket i övrigt, näst högst i Sverige,
se diagram 1.
Riktlinjerna behöver följas även vid vård på sjukhus, om vi
ska kunna få en förändring.
Långverkande insulinanaloger är avsevärt dyrare än NPHinsuliner, och får förskrivas med subvention vid diabetes typ 2
DIAGRAM 1
Patienter/1000 invånare, ATC-kod A10AE04 insulin glargin.
9
8
7
6
5
4
3
Halland
Riket
20062007 20082009 2010 20112012 201320142015
Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas.
endast om NPH-insulin först prövats och man inte når behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier, trots
dosminskning. För att få en jämnare effekt kan NPH-insulin
ibland ges i 2-dos.
Insulin glargin (Lantus) finns nu som biosimilar (Abasaglar)
som är billigare och bör användas vid nyinsättning av långverkande insulinanalog (om NPH-insulin först prövats).
DIAGRAM 2
Kostnad för basinsulin 90 dagar, 40 E per dygn, förifylld penna, maj 2016. Kronor.
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
582
620
620
1143
1298
1300
1589
Insuman
Basal
Insulatard
Humulin
NPH
Abasaglar
Levemir
Lantus
Tresiba
Källa: FASS.
18
terapinytt · nr 2 · 2016
I mars 2016 beslutades att även Xultophy räknas med i kvotens
nämnare, tillsammans med övriga långverkande insulinanaloger (insulin glargin, detemir och degludek). Preparatet innehåller insulin degludek (= Tresiba) + liraglutid (= Victoza).
Det har samma förmånsbegränsning som Tresiba och övriga
långverkande insulinanaloger:
”Subventioneras vid typ 2-diabetes endast för patienter där annan långverkande insulinbehandling inte räcker till för att nå
behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier.”
Tresiba har sänkt pris fr o m maj, men har fortfarande 39 %
högre pris än Abasaglar, och är mer än dubbelt så dyrt som
NPH-insulin.
Kostnadsskillnaderna är betydande, se diagram 2.
Förskrivare (och verksamhetschef) kan själv ta ut statistik
över egen läkemedelsförskrivning och jämföra med vårdenhetens totala förskrivning:
http://www.ehalsomyndigheten.se/ehalsotjanster/beslutsstod/MinForskrivning/
Johan Bergström
Informationsläkare
Generiskt pregabalin
kan spara miljoner
I Terapinytt nr 4 2015 skrev vi om nya generiska läkemedel. Användningen av generiskt pregabalin istället för Lyrica
ökar. April 2016 var i Halland 4,1 % generiskt pregabalin av
totalt antal DDD pregabalin. Om enbart generiskt pregabalin förskrevs skulle vi spara ca 2,7 miljoner kronor per år.
Det krävs ett aktivt byte av förskrivaren vid receptförnyelse,
eftersom det inte sker något automatiskt utbyte på apotek.
Johan Bergström
Informationsläkare
Samma subventionsbegränsning gäller som för Lyrica – ett
tredjehandsalternativ vid generaliserat ångestsyndrom och
neuropatisk smärta. Missbruksrisk måste beaktas.
I läkemedelsmodulen får du hjälp att välja, rekommenderat
pregabalin kommer överst på listan vid sökning.
terapinytt · nr 2 · 2016
19
Slutenvårdsdos för ökad kvalitet
och bättre resursutnyttjande
Bakgrund
Vid Hallands Sjukhus och inom slutenvårdspsykiatrin
iordningställs varje dygn ungefär 10 000 doser läkemedel.
Hanteringstiden för sjuksköterskor beräknas uppgå till 300
timmar. Läkemedelshanteringen inom slutenvård har ökat i
omfång och komplexitet detta på grund av faktorer såsom:
• Färre vårdplatser och kortare vårdtider
• Ökat antal läkemedelsordinationer per patient
• Mer dokumentation och administrativt arbete
• Högt ställda författningsmässiga krav på kvalitet och
säkerhet
Läkemedelsenheten i Region Halland har startat ett planeringsarbete med målsättning att införa automatiserad patientindividuell försörjning via dosmaskinförpackade singeldoser, kortfattat ”slutenvårdsdos”, inom en två-års period.
Drivkraften bakom detta förändringsarbete är att det finns
goda belägg för att slutenvårdsdos är den enskilt viktigaste
åtgärden för ökad säkerhet och kvalitet i iordningställande
och administrering av läkemedel.
Metoden frigör också tid i arbetsmoment som är icke-värdeskapande för sjuksköterskor. Det skapas på så sätt utrymme
för patientnära omvårdnadsarbete och sannolikt också en
förbättrad arbetssituation då sjuksköterskorna avlastas från
riskmoment i läkemedelshanteringen.
Utöver att läkemedelshanteringen blir säkrare och mer effektiv kan också vissa läkemedelsfel som uppstått vid ordination identifieras via den förenklade läkemedelsgenomgång
som utförs i samband med att en patients ordinationer godkänns för dosproduktion.
Ett införande av slutenvårdsdos ligger således helt i linje med
de mål som Region Halland har satt upp i framtidarbetet:
• Halverat antal vårdskador
• Minskat antal återinläggningar
• Effektivare vårdprocesser
• Bättre nyttjande av kompetenser och resurser
De nyttoeffekter man uppnår vid försörjning med patientindividuellt förpackade doser som iordningställs i dosmaskin
kan delas in i följande huvudområden.
Minskade risker för fel i läkemedelshanteringen
I internationella studier anges att 55-90% av läkemedelsrelaterade fel uppstår vid iordningställande och administrering
av läkemedel. Dessa fel, förväxlingar mellan patienter, felaktiga doser, fel läkemedel, fel tidpunkt för administrering
kan till stor del undvikas när läkemedlen förpackas maskinellt. Utöver att läkemedelshanteringen blir säkrare finns
också möjlighet att göra enklare läkemedelsgenomgångar i
samband med att en patients ordinationer godkänns för dosproduktion genom farmaceutisk kontroll. Vid Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS) i Borås har man arbetat på detta sätt
och resultaten därifrån pekar på att läkemedelsrelaterade fel
upptäcks och åtgärdas hos ungefär 8 % av patienterna (interaktioner, överskridna normaldoser, dubbelordinationer osv)
Dosproduktion Regionsjukhuset Eppendorf, Hamburg
20
terapinytt · nr 2 · 2016
vilket också talar för att man kan undvika kvalitetsbristkostnader på grund av läkemedelsfel.
Minskade kostnader för läkemedel
Kostnadsminskningen för läkemedel kan delas in i lägre tablettpris för själva läkemedlen samt minskning av indirekta
bristkostnader såsom svinn och kassationer. Tablettkostnaden vid ”bulkinköp” av läkemedel till en dosmaskin är betydligt lägre jämfört inköp av endosförpackade läkemedel.
Med slutenvårdsdos som ett huvudsakligt flöde av läkemedelsbehov till vårdavdelningar minskar behovet av fullsortimentslagerhållning i avdelningsförråden, på så sätt kan
svinn- och kassationskostnader minskas. Utöver detta så fås
också effekter på själva lagerhållningen. Mer plats i läkemedelsförråden kan utnyttjas för att göra större beställningar
mer sällan. Kostnader förknippade med rekvisition av läkemedel (orderradskostnader) kommer av denna anledning
också att bli mindre.
Frigjord tid för patientarbete
Den tid sjuksköterskor lägger ner på iordningställande och
administrering av läkemedel minskar med slutenvårdsdos.
Utifrån pilotförsöken vid SÄS i Borås så handlar det om 4
min och 45 sek per patient och dag eller cirka 20 minuter
per sjuksköterska och arbetspass. Från Karolinska sjukhusets utvärdering kan man konstatera att de avdelningar som
fick slutenvårdsdos klarade 13 % fler vårddagar med samma
bemanning. Frigjord tid leder till ökad kapacitet att omhänderta patienter men kanske mer viktigt är att arbetssituationen förbättras vilket leder till bättre arbetsmiljö. Tidsminskningen kan inte omsättas i färre arbetade timmar eftersom
det är fragmenterade tidsbesparingar. Men enligt de uppgifter som kommer ifrån Borås så upplever sjuksköterskorna
att de har fått en bättre arbetssituation med en ökad säkerhet
och trygghet i läkemedelshanteringen.
justeringar i patientens aktuella läkemedelsbehandling även
efter det att påsarna producerats. Dospåsarna produceras för
ett dygn med kvällsdosen som startdos. Den huvudsakliga
orsaken till att kvällsdosen är första dos ligger i att man vill
fånga upp merparten av ordinationsändringar innan produktionen startar.
Vid den anläggning som producerar slutenvårdsdos kommer också antibiotikasprutor att blandas, detta utifrån varje
enskild avdelnings behov. På så sätt kan sjuksköterskorna
avlastas ytterligare från arbetsmoment som tar tid och är
förenade med risker, inte minst arbetsmiljörisker vad gäller
exponering för antibiotika.
I planeringen ligger också att kunna tillverka andra sterila
läkemedel för såväl behov som finns inom sjukhusen men
också för att på ett bättre sätt kunna stödja utvecklingen mot
mer avancerad terapi i hemmiljö.
Slutligen planeras det också för att tillhandahålla behovet av
”tung” narkotika via lagerautomater på avdelningsnivå. Lagerautomater som i så fall helt och hållet ersätter behovet av att
manuellt logga och kontrollräkna narkotika via pappersnarkotikajournal. Återigen en metod som sparar tid men som
framför allt skapar en trygg och säker narkotikahantering.
Sammanfattningsvis är intentionen bakom dessa planer att
avlasta sjuksköterskor från icke-värdeskapande arbetsmoment, arbetsmoment som också är riskmoment.
Frigjord tid kan användas i patientnära arbete till nytta för
patienten. En förbättrad arbetsmiljö underlättar vid rekrytering, minskar stressrelaterad sjukfrånvaro och gör Region
Halland till en attraktiv arbetsgivare.
Patrik Olsson
Verksamhetschef/-utvecklare
Medicinsk diagnostik Halland
Produktionsanläggning
Slutenvårdsdos kommer att produceras vid en anläggning i
Halland som försörjer såväl Hallands Sjukhus som psykiatriska vårdavdelningar inom PSH. Rent praktiskt fungerar
produktionen som så att NCS läkemedelsmodul skickar
över information om aktuella ordinationer per patient och
avdelning vid lunchtid. Ordinationerna kontrolleras av farmaceuter innan de går i produktion. För merparten av vårdavdelningar så tillverkas sedan så kallade singeldoser i dosmaskinen. Detta innebär att varje ordinerat läkemedel ligger
i en separat påse, detta till skillnad mot multidos där alla
tabletter vid ett ordinationstillfälle ligger i en påse. Logiken
bakom singeldos är att det är enklare och säkrare att göra
terapinytt · nr 2 · 2016
21
För sjuksköterskor
Här är några frågor och svar som kommit upp
under vår informationsturné under våren.
Jag ska förskriva hjälpmedel men vet inte artikelnummer.
Var hittar jag listan med handelsvaror, hjälpmedel, för
att söka på namnet och se vilka övriga varor som finns?
Läkemedelsupplysningen är en upplysningstjänst dit man
kan ringa och ställa frågor om mediciner, hur de fungerar,
biverkningar mm. Läkemedelsupplysningen (LUPP) är en
del av Läkemedelsverket och är producentobunden. De som
arbetar där är farmaceuter.
https://silonline.silinfo.se - ändra till handelsvaror istället för
läkemedel i rullistan till höger se bild 1.
Nedan är ett exempel på fråga som LUPP hjälpt till med.
Är det olika verkningstid för EMLA kräm
beroende på hudtyp?
Bakgrund: En fråga som ursprungligen kommer från en
barnläkare angående Emla plåster till barn med färgad hud.
Enligt en del lokala PM skulle tiden till effekt vara längre (2 h
istället för 1 h) hos dessa.
Frågan skickades till LUPP och vi fick denna sammanfattning:
I produktresumén för såväl Emla plåster som kräm anges
att Emla är lika effektivt oberoende av hudfärg-/hudens pigmentering (hudtyper 1-6). Vid litteratursökning påträffas
endast en randomiserad placebokontrollerad dubbelblind
studie som är relevant för frågeställningen, och slutsatsen
från denna studie är att man inte kunde påvisa någon signifikant skillnad i effekt mellan olika hudtyper. Graden av
anestesi beror på applikationstid och dos.
Bild 1. SILonline är en bra källa för artikelnummer på handelsvaror.
22
terapinytt · nr 2 · 2016
Man kan också gå in på apoteket.se – läkemedel / sortimentslistor, se bild 2. Där finns även en lista över livsmedel som
kan förskrivas.
Hur vet jag om ett läkemedel är lönsamt
att förskriva på recept?
Gå in i fass.se – sök på ett läkemedel -Förpackningar, förmån
och priser.
De flesta läkemedel som vi sjuksköterskor kan förskriva finns
receptfritt att köpa. De mindre förpackningarna är det oftast
inte lönsamt att förskriva. Däremot större förpackningar, då
patienten skall använda detta läkemedel under längre tid,
blir oftast billigare att förskriva på recept.
I bild 3 ser ni exempel med Inolaxol. Priset för en förpackning med 50 st kostar 98,83 med recept och på apoteket.se
kan jag se att den kostar 99.50 utan recept.
En bra sida för prisjämförelser är också www.medicinpriser.se.
Bild 2. Sortimentslistor för livsmedel kan hittas på Apoteket AB:s hemsida.
Bild 3. Priser med recept hittar man på fass.se medan priser utan recept får kontrolleras på respektive apoteks hemsida eller på medicinpriser.se.
Katarina Möller Fornander
Informationssköterska
Läkemedelskommittén Halland
terapinytt · nr 2 · 2016
23
Läkemedelskommittén Halland och dess Terapigrupper
anordnar interaktiv fortbildning under hösten 2016
Halmstad
fredag 16 sept
fredag 21 okt
Akut sjukdom hos barn
Demens
Fullriggaren, HSH
Fullriggaren, HSH
Varberg
fredag 9 sept
fredag 14 okt
Akut sjukdom hos barn
Demens
Varbergs Stadshotell
Varbergs Stadshotell
Kungsbacka
tisdag 20 sept
tisdag 18 okt
Akut sjukdom hos barn
Demens
Hotell Gottskär
Hotell Gottskär
Tider: kl 13.30 – 16.30 men i Kungsbacka kl 13.00 – 16.00
Målgrupp: Läkare, övrig sjukvårdspersonal i mån av plats.
Region Halland, Box 517, 301 80 Halmstad • [email protected] • www.regionhalland.se/lakemedel
