Suicid och
suicidprevention vid
bipolär sjukdom
Bo Runeson
Fallbeskrivning
Depression, troligen bipolär sjukdom
med ångestinslag
Instabilt skede av bipolär sjukdom
Ingen suicidriskbedömning
dokumenterades
Uppföljningen vid en annan
mottagning bör göras med stor omsorg
tidigt efter akutbesöket.
Ökad risk för suicid vid sjukdom
jämfört med i befolkningen
40
35
suicidförsök
depression
personl störn
schizofreni
alkoholmissbruk
MS
cancer
normalt
30
25
20
15
10
5
0
Suicidrisk
från Harris och Barraclough 1997
Suicid vid psykisk störning
SMR vid metaanalys Harris & Barraclough 1997
•
•
•
•
•
•
•
•
Unipolär affektiv sjukdom
Bipolär affektiv sjukdom
Dystymi
Ångestsyndrom
Schizofreni
Alkoholmissbruk
Opiatmissbruk
Personlighetsstörning
20
15
12
6
8,5
6
14
7
Depressioner med ökad risk för suicid?
Om man är ovan vid depressivt upplevande
Om depressionen är mycket djup eller långvarig
Ångestsymptom medför risk under första tiden
Sömnstörning ökar risken
Om man inte blir helt bra
Upprepade suicidförsök
Data från BipoläR
• 6086 patienter följdes i genomsnitt 2.4 år
• Suicidförsök under uppföljningen
fatalt (14) eller icke-fatalt 338
Tidigare
suicidförsök
Affektiv
episod
senaste
året
Flera
depressioner
Intagen
senaste året
(Tidemalm et al. PloS ONE 2014 :9(4): e94097)
Upprepade suicidförsök, kvinnor
Mixed episodes
Upprepade suicidförsök bland kvinnor
OR
95%Ci
Tidig debut av psykiska besvär
1.50
1.01- 2.23
Icke-organisk psykos
1.50
0.60 – 3.79
Ätstörning
1.85
1.11 – 3.69
Personlighetsstörning
1.67
1.08 – 2.59
Komplicerande social faktor
1.55
1.17 - 2.04
Sociala problem i primärgruppen
Upprepade suicidförsök hos män
Familjeanamnes på affektiv
sjukdom
OR
-
95%Ci
-
Tidig debut av psykiska besvär
1.55
0.88 - 1.54
Alkohol- och drogproblem
1.95
1.11 – 3.44
Ångestsyndrom
1.50
0.85 – 2.66
Komplicerande social faktor
Ekonomiska problem
Våldsbeteende
1.67
1.08 – 2.59
1.42
0.81 – 2.47
Suicid vid bipolär sjukdom
Metaanalys
o Män
o Änkemän
o Arbetslösa
o Låg utbildning
o Bristfälligt socialt nätverk
o Affektiv sjukdom i familjen
o Suicid i familjen
(Hawton K et al 2005)
Suicid vid bipolär sjukdom (forts)
• Alkoholmissbruk
•
•
•
•
•
Depression vid intagning
Hopplöshet angivet vid intagning
Tidigare suicidförsök
Inläggning med tvång
Ej följsam mot behandling
(Hawton K et al 2005)
Suicid vid bipolär sjukdom
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Psykosinslag ?
Typ I eller typ II ?
Depression !
Blandtillstånd ?
Rapid cycling ?
Förlust av funktion första året
Tilltagande svåra episoder
Komorbiditet med ångest
Personlighetsstörning
Risk efter suicidförsök (n= 39,685)
Tidemalm D, Långström N, Lichtenstein P, Runeson B
BMJ 2008;337:a2205
Bo Runeson
15
Metod för tidigare suicidförsök (n=48 649)
Runeson et al. BMJ. 2010 Jul 13;341:c3222
Hur var det sista veckan?
Analys av 76 suicid på sjukhus
67% hade affektiv sjukdom
49% hade gjort suicidförsök
25% intagna p g a suicidförsök
78% hade negerat suicid
vid sista kontakten
79% uppvisade svår ångest
och/eller agitation
(Busch et al 2003)
Vilka skeden är riskabla?
0 – 1%
79 – 89%
11-20%
Förändring- och förbättringsfaser
(K R Jamison 2001)
Prevention vid bipolär sjukdom
Noggrann klinisk intervju och bedömning
Särskilt fokus på stämningsläget
Följsamhet till behandlingen
Sjukdomens förlopp (akut, instabilitet,
blandepisoder)
• Karaktär, varaktighet av den suicidala
intentionen (planering, övervägd metod, och
tillgång till metoder)
• Involvera närstående och ev vårdgivare
•
•
•
•
(Saunders & Hawton 2013)
Behandlingsaspekter
• Krisplan (utlösande faktorer för försämring, symptom
att iaktta, väg för akutkontakt, läkemedel)
• Eliminera metoder för suicidhandling
• Ökat psykosocialt stöd
• Ev inläggning
• Fokus på alkohol- eller drogbruk
(Saunders & Hawton 2013)
”Farmakologiska” aspekter
• Behandla depressiva episoder
o Quetiapin, lamotrigin?
o Avstå från antidepressiva
• Stämningsstabiliserande
o Litium vs valproat
• ECT
o Vid svår depression
(Saunders & Hawton 2013)
Farmakologiska möjligheter att förhindra
suicid vid bipolär sjukdom
Litium antisuicidalt i flera studier av patienter vid
litiummottagningar
Randomiserade studier visade lägre risk för suicid
vid litium (Cipriani et al 2005, 2013)
2.7 ggr högre suicidrisk vid valproat jämfört med
litium (Goodwin et al 2003)
Litium monoterapi el kombinerat med valproat visade
låg risk för självskada (Geddes et al 2010)
Litium alt valproat vid RCT visade samma effekt mot
upprepad självskada (Oquendo et al 2011)
2005 Archives of Suicide Research
”Lithium, within the context of
modern care, may well be the
best antisuicide pill”
(Bronisch et al 2005)
• Antiepisodisk effekt?
• Serotonerg antiaggressiv effekt?
(Ahrens, Moeller-Oerlinghausen et al 2001)
Suicidriskbedömning,
samarbete med närstående
•
• komplettera kunskap om patienten
• förstå suicidhandlingen
och den egna rollen
• få kunskap om affektiv sjukdom
• uttrycka behov av stöd för egen del
• medverka i vårdplaneringen
• antecipera ev försämring
och suicidhandling
Sammanfattning
•
•
•
•
•
•
•
Noggrann bedömning av suicidrisk
Omsorgsfull depressionsvärdering
Utarbeta och revidera en krisplan
Undanröj om möjligt metod för suicid
Observera ev missbruk eller beroende
God kontinuitet i kontakten
Samarbeta med närstående
Mer att läsa
