Suicidalitet som problemlösning, olyckshändelse och trauma

SUICIDALITET SOM
PROBLEMLÖSNING,
OLYCKSHÄNDELSE OCH TRAUMA
Oana Precup, överläkare inom barn och
ungdomspsykiatri
SUICIDALITET
Samlingsnamn för tankar och planer på suicid samt
genomförda suicidhandlingar d.v.s suicidförsök och
fullbordade suicid.
 Från latinska Sui ”själv, sig själv” caedere ”upphöra,
utplåna, döda”

NORMAL SUICIDALITET
Vanliga, ofta kortvariga tankar på suicid är
funktionella, nyttiga genom att de bidrar till
avspänning i låsta situationer
 ”Det finns en utväg”
 De leder också in mot personens viktigaste
problem, ökar energin i problembearbetning samt
erbjuder radikala problemlösningar:
 ”Jämfört med döden är det mesta mer acceptabel”

PATOLOGISK SUICIDALITET
Tankar på suicid som blivit dysfunktionella, som
upptar alltför stor del av medvetandet under alltför
lång tid och som inte bidrar till utan snarare hindrar
problemlösningar →utarbetandet av ett suicidalt modus
 Känslig för banala triggers och kan resultera i en
kortvarig, plötsligt påkommande, snabb ökning av
självmordsbenägenhet → en suicidal episod

SUICIDALITET SOM PROBLEMLÖSNING
Slutgiltigt sätt att lösa problem-och skapa nya.
 Evolutionärt utvecklad skyddsmekanism för att
bevara livet.
 Vi tänker alla på suicid då och då, särskilt när det är
besvärligt
 Det känns som om trycket lättar och vi kommer
fram till det livsproblem som är viktigast att lösa
 Närheten till döden ger kraft och radikalitet åt
lösningsförsöken, hjälper kroppen att leva

SUICIDALITET SOM OLYCKSHÄNDELSE
Tankar på döden tär extra mycket på
energireserverna
 I utmattat tillstånd är förmågan att härbärgera nya
påfrestningar, nya besvikelser starkt nedsatt
 En olycka- en plötslig förlust av kontrollen-inträffar
så lätt.
 Det kan vara fysisk (t.ex en trafikolycka eller
psykisk, t.ex suicid)
 Problemlösningen misslyckas totalt och slutar i
katastrof
 Det var inte meningen, med det blev så
 Olycksfallsprevention

SUICIDALITET SOM TRAUMA
Ett suicidförsök i sig är en traumatisk händelse, en
förvirrande vanmakt i dödens närhet.
 Aktivitetsnivå är på topp och frontalloberna fungerar
dåligt. Spridda minnesfragment återstår av det som
hänt.
 Den som vaknar efter en förgiftning behöver mötas
med varma ögon, varm röst och varma händer →
skapa den tryggheten för att genast våga närma sig
det som hänt →en begriplig, meningsfull och
hanterbar berättelse.
 Suicidala personer behöver varsam hjälp med allt
detta. De behandlas med respekt

Bedömningar av suicidalitet är mer centrerade på
klinikerns än på patientens behov.
 Mer samtal, mer dialog-paradigmskifte.
 Tabueringen av suicidalitet är understödd av
föreställningar om suicidiets rationalitet,
smittsamhet och om preventionens omöjlighet.
 Suicidalitet smittar, särskilt bland ungdomar-särskilt
varsamhet. Helt orimlig generalisering att hävda att
tal om suicid bör undvikas (förebyggande arbete
vore omöjligt)
 Har du några suicid tankar vs tänker du på
självmord?

I Sverige dör cirka 50 ungdomar/år på grund av
självmord i åldern 15-19 år (vanligaste dödsorsaken).
 Fullbordade självmord föregås av flera suicidförsök
 Majoriteten av ungdomar som suiciderat har haft en
pågående depressiv episod. (missbruk, impulsivitet).
 Självmordshandlingar förekommer oftare under slutet
av vår- och höstterminen-problemen i skolan har
hopat sig.
 Inför skolårets början ses en ökning av suicidförsök.
 Risken för förnyat självmordsförsök är störst under de
närmaste 6 månader efter ett tidigare försök.

STRUKTURERAD SUICIDRISKBEDÖMNING
Suicidal intention:
 Vilja att dö, vilja att göra ett aktivt suicidförsök
 Varaktighet av suicidtankar
 Frekvens av suicidtankar
 Suicidal planering, faktiska förberedelser
 Tidigare suicidförsök: antal, allvarlighet, orsak.
 Suicidal kommunikation: muntlig, avskedsbrev/annat
skriftligt meddelande, icke verbal kommunikation
 Sociala faktorer: suicid i familjen eller närkrets,
problem/konflikter i familjen, aktuell relationsproblematik,
isolering, förlust
 Aktuell sjukdomsbild: depression, ångest, sömnstörning,
psykotisk föreställning, våldsbenägenhet,
missbruk/beroende/drogpåverkan, kroppslig sjukdom

Det goda bemötandet syftar till att skapa en relation med
den suicidnära patienten genom att visa engagemang,
respekt och empati
 Icke-dömande attityd
 Att möta barn och ungdomar som tänker på självmord är
en viktig uppgift som är samtidigt psykologiskt krävande
 Stora krav på att man ska kunna förutsäga risken för en
suicidhandling-svårt: olika allvarlighet och avsikten
varierar starkt med tid och situation

 Suicidhandlingar
har ofta ett starkt impulsmässigt
inslag, även om tankarna funnits sedan tidigare.
 Noggrann undersökning av patientens tillstånd
och hur patienten ser på livsmening, död och
suicid
 Tidigare suicidförsök är den starkaste kända
riskfaktorn för suicid
 Risken är särskilt förhöjd hos personer med
allvarliga psykiska störningar som tidigare
vårdats i samband med suicidförsök genom
våldsamma metoder.
 Upprepad självskada utan suicidal intention är
kopplad till ökad risk för fullbordat suicid i
framtiden

Att prata med ungdomen i enrum (ungdomar vill inte
oroa föräldrar)
Majoriteten av ungdomar berättar för någon kamrat
om att de gjort ett suicidförsök (föräldrarna är ovetande)
 Suicid och suicidförsök har rapporterats från 3-4 års
ålder. (ytterst ovanligt, ökar stort i samband med puberteten)
 Pojkars/killarnas suicidförsök görs med aktiva och
farligare metoder (hänga sig, skjuta sig)
 Flickor/tjejer använder passiva metoder: överdos av
medicinering-vilket inte förringar lidandet och
allvarligheten i avsikten men ger större chans att
ångra sig eller att någon hittar ungdomen

Hopplöshet
Känns det hopplöst?
Dödstankar
Har du tänkt att det vore skönt att slippa leva?
Dödsönskan
Har du önskat att du vore död?
Suicidtankar
Har du tänkt att göra dig själv något, att ta livet av dig?
Suicidönskan
Är det något som hindrar dig från att ta livet av dig? Har du
velat eller varit nära att begå självmord?
Suicidförsök
Har du tidigare gjort något suicidförsök? När? Var? Hur?
Varför?
Suicidplaner
Har du planerat hur du skulle göra för att ta livet av dig?
Suicidförberedelser Har du gjort några förberedelser? Vilka? Har du samlat
tabletter ? Tillgång till självmordsredskap? Avskedsbrev?
Suicidavsikt
Har du bestämt dig för att ta livet av dig (var, när)?
SAD (Sad persons scale): manligt kön, ålder˂19 år, >45 år,
I.
depression, tidigare suicidförsök, alkoholmissbruk, tankestörning,
socialt nätverk saknas, aktiva suicidplaner, bor ensam
Suicidstege: nedstämdhet/hopplöshet, dödstankar, dödsönskan,
II.
suicidtankar, suicidönskan, suicidförsök, suicidplaner,
suicidförberedelser, suicidavsikt
Patientens aktuella problem/övriga riskfaktorer:
III.
relationer, skolan, tidigare våldsamt suicidförsök, suicid hos släktning,
impulsivitet, kräkning, annan psykisk sjukdom
Skyddande faktorer: social nätverk, fungerande vårdkontakt,
IV.
kulturell eller religiös övertygelse
Bedömning av suicidrisknivå
V.

Låg suicidrisk
 Förhöjd eller svårbedömd suicidrisk
 Hög suicidrisk (vid nytillkommen hög suicidrisk ska erfaren läkare alltid
kontaktas)

Kroniskt förhöjd suicidrisk men ej överhängande
Ställningstagande till vårdnivå
Suicidalt tänkande och beteende
•
•
•
•
•
•
•
Svårighetsgrad, frekvens och intensitet
Skäl för att leva
Självmordsavsikt
Dödlighet
Motivation
Utlösande faktorer
Omgivningens reaktioner på självmordshandlingen
Svårighetsgrad, frekvens och intensitet





Att tala högt om självmordplaner är en indikation på
intensiteten i självmordtankarna
Patienter med självmordstankar och som har konkreta,
specifika planer och en avsikt att fullfölja sin plan----stor
sannolikhet att göra ett försök inom ett år
Självmordförsök utan att ha funderat mycket i förvägimpulsivitet, berusning
Ungdomen berättar för en annan ungdom och avkräver
tystnadsplikt. Det är bättre att förlora en vänskap än en vän.
Vilja att leva och vilja att dö kan existera samtidigt
SKÄLEN FÖR ATT LEVA
Bristande ”mod”
 Att inte vilja såra sina föräldrar/andra kära
 Religiösa betänkligheter
 Viss hoppfulhet inför framtiden
 Hopp inför möjligheten att behandlingen skulle
hjälpa
 Att försöka få balansen att tippa över från dödsdrift
till livsvilja
 Självmordförsök-ångrar sig ungdomen att det inte
lyckades

SJÄLVMORDSAVSIKT
Ville ungdomen verkligen dö?
 Grad av planering
 Valet av tidpunkt syftade till att underlätta eller
försvåra upptäckt
 Mindre barn beroende på sin kognitiva nivå saknar
förmåga att planera och utföra ett självmordsförsök
med dödlig utgång
 >16 år starkare självmordsavsikt, högre grad av
planering
 ˂16 år försöken är mer impulsstyrda

LETALITET
Den faktiska kroppskada som följer av ett
självmorsförsök
 Dödliga metoder (skjutvapen, hängning, strypning,
hopp från en höjd) hör ofta ihop med fullbordat
självmord.
 De som använder dessa metoder och inte
fullbordar självmordet löper en högre risk
 Yngre personer kan ha en felaktig föreställning om
dödligheten hos en viss metod
 Patientens uppfattning om metodens dödlighet bör
också fastställas

Motiv
 Att fly från smärtsamma känslor
 Outhärdlig situation
 Påverka andra
 Att utrycka starka känslor
 ”manipulativt” handlar om relationer
 Behandlingen inriktas på skäl att leva vidare och på att öka
hoppfullhet
Utlösande faktorer:
 Händelse/serie händelser som driver patienten att försöka
ta livet av sig (24-48h)
 Konflikter med föräldrar, kamratkonflikter, misslyckande i
skolan, disciplinära eller rättsliga problem, förlust av en
viktig relation
 Misshandel, våld, att ha blivit mobbad, oro för den sexuella
läggningen
OMGIVNINGENS REAKTION PÅ SJÄLVMORDSHANDLINGARNA



Suicidbeteende kan förstärkas negativt eller positivt
genom omgivningens reaktioner
Avvisande och vrede till att vilja visa stöd och
omsorg
Kan kasta ljuset över motivet för
självmordshandlingen, det kan förstärka beteende
och kan vara varningstecken för att behandlingen
inte kommer att fullföljas
PSYKISK SJUKDOM


Unipolär depressiv störning-humörsvängningar,
irritabilitet och sömnproblem är förknippade med en
ökad risk för försök/fullbordande av självmord
(irritabla, impulsiva, sämre på att lösa problem)
Bipolär störning- depression ger dysfori och förtvivlan,
manin innebär impulsivitet och irritabilitet


Paniksyndrom, social ångest och PTSD ökar
risken för självmordhandlingar
Impulskontrollstörning: bristande hämning,
tendens till impulsiva handlingar
PSYKOLOGISKA EGENSKAPER




Hopplöshet
Bristande förmåga att uppnå och bibehålla positiva
känslor
Impulsivitet
Emotionell instabilitet

Tröskeln för reaktioner, amplitud och varaktighet
 Impulsiv aggression-tendensen att svara med
fientlighet/aggression på provokation eller frustration
 Impulsiv aggression=reaktiv aggression ≠ en aggressiv
handling som personen har planerat (instrumentell
aggression)
 EI som beror på sjukdom, sömnbrist, drogmissbruk≠ EI
som livslångt personlighetsdrag
SAMMANFATTNING
Våga fråga och prata om suicidala tankar
 Bedömningen handlar om här och nu och kan inte
förutsäga suicidrisken under nästkommande timmar
 Anamnesupptagande men avvägande av psykiska
besvär, riskfaktorer men även skyddsfaktorer
 Fokus på skyddsfaktorer (social stöd, medicinering,
problemhanteringsförmåga och känslan av
sammanhang och mening i livet)
 Säkerhetsplan (krisplan)
 Vilken vårdnivå krävs (inläggning, tätare besök)
