Feber. - Janusinfo

Barninfektioner
Malin Rinder
Vad är annorlunda hos barn?
• Luftväg:
– Kort hals, stort huvud, litet ansikte, relativt stor
tunga, tänder som kan vara lösa.
– Bäbisar näsandas.
– Rel stora tonsiller hos småbarn.
– Epiglottis är hästskoformad kan försvåra
intubation.
– Kort och mjuk trachea.
Vad är annorlunda hos barn
• Andning:
< 1år
1-2
2-5
5-12
>12
30-40
25-35
25-30
20-25
15-20
Takypné
6-12 mån >50/min
>12 mån >40/min
• Trånga luftrör
– Liten diameterförändring gör stor skillnad i
flöde och motstånd.
• Baby
– Omogna luftvägar. Diafragma andning.
Utröttbara. Rel mjuk bröstkorg, trauma kan ge
inre skador utan att ge revbensfrakturer.
Skillnader barn och vuxencirkulation
Blodvolym ca 70 -80 ml/kg
Större volym i förhållande till vikt jfr vuxen
men liten totalvolym
BP
Systoliskt
0-1 ÅR
70-90
1-2 ÅR
80-95
2-5 ÅR
80-100
5-12 ÅR
90-110
>12 ÅR
100-120
Cirkulation
Ålder
(år)
<1
Takykardi
(hjärtslag/minut)
>160
Normal
hjärtfrekvens
80-140
1-2
>150
75-130
3-4
>140
70-115
5-12
>120
65-110
Skillnad barn och vuxna?
• Hur stort är barnet?!
• Ett litet barn kan snabbt försämras.
• Barn kan inte öka sitt cardiac output
lika mycket som vuxna eftersom
deras grundhjärtfrekvens redan är
hög.
• Barn har sämre förmåga att spara
vatten och salt i njuren
• Barn har högre ämnesomsättning
Barn - immunsystem
•Den högsta incidensen av allvarlig infektion hos för övrigt
friska barn finns i åldern 0-2 år
•Små barn har dåligt immunologiskt minne och
immunförsvar.
•Nyfödd: Maternella ak. Sämre kapacitet i benmärg att
svara vid infektion. Låg akproduktion.
•Småbarnsåren; successiv mognad och tillväxt av lymfoida
organ. Förbättrat humoralt svar. Successivt utvecklat
immunologiskt minne.
•Trots minskad antibiotikaanvändning hos barn
under de senaste 15 åren förefaller allvarliga
infektioner inte ha ökat.
Lisa var ju sjuk nyss?!
Parainfluensa
Rhinovirus
Influensa A
Det finns MÅNGA virus!!
Adenovirus
RS virus
Rota
Bocavirus
Corona virus
Metapneumovirus
Influensa B
Epidemiologi
Sachsska Barnsjukhuset
Vanliga infektionsdiagnoser 2009-2010
140
J0 9 +11- IN F LU EN SA
J2 0 - OB ST R B R ON KIT U N S
120
J12 +2 1- R S
J15B A KT PN EU M ON I
100
A 0 8 GE
80
60
40
20
0
10
0
j- 1
ma
rap
-10
0
r- 1
ma
f eb
- 10
jan
9
c- 0
de
9
v -0
no
9
t -0
ok
9
p-0
se
-09
- 09
g
au
ju l
- 09
ju n
09
9
j- 0
ma
rap
9
r- 0
ma
-09
- 09
f eb
jan
Admitted patients
Han hostar och har jobbigt att andas!
Är det lunginflammation?
• Vanligt med pipiga luftrör hos små barn < 2 år, Wheeze!
(30%)
– Obstruktiv bronkit/ Infektions astma
• Talar för virus genes!!!
• Mycoplasma kan också ge wheeze, mer ovanligt.
• Upprepade episoder av wheezing >2 = infektionsastma
– Om riskfaktorer; allergi/eksem, hereditet = infektionsastma
– Om infektionsastma; Luftrörsvidgande+Flutide el Singulaire
(likvärdigt). Kan också kombineras.
– Om lindrigt och enstaka tillfälle; endast luftrörsvidgande
– Växer bort hos majoriteten efter 2 års ålder
När ska man tänka nedre
luftvägsinfektion?
• STATUS
– Förhöjd AF, stånkig andning
– Saturation?
• Oftast mer påverkan vid viruspneumoni
• Vid svår bakteriell pneumoni.
– Tysta dämpade andningsljud (eller normala…)
– Feber
– Krepitationer och rassel vanligt vid bronkioliter och
viruspneumonier.
– Buksmärta/kräkning
Hur kan man bedöma andning??
•
Titta!! KLÄ AV BARNET!!!!
– Räkna andetag
– Barnets färg
– Titta på hur mycket barnet arbetar med
andningen
– Indragningar mellan och under revben och
halsgrop
•
Lyssna
– Pneumonier ofta tysta, dämpade
andningsljud!
– Krepitationer, ronki och slembiljud vanligt
vid bronkioliter (små barn<1), obstruktiva
bronkiter (< 2år)!
Mäta syresättning
ORK? Mäta i koldioxid i blodet=blodprov
•
•
DIAGNOSTIK
Lungrtg
• OBS Perihilära infiltrat vanligt vid bronkit ej liktydigt med pneumoni.
• Hyperinflation och förtjockade bronkväggar- tänk astma,
obstruktivitet.
• Runda infiltrat och atelektaser behöver kontroll rtg fö sällan.
• Lungrtg ger ej svar på vilket agens mer åldertypiska förändringar.
• Om upprepade pneumonier, viktigt med diagnos!
CRP, kan ge vägledning men ej specifikt.
CRP>80 e >1 dygn feber överväg bakteriell infektion.
LPK ospecifikt tidigt i förloppet.
Sammanfattningsvis är nedre luftvägsinfektioner svåra att skilja åt.
Bronkioliter- Pneumonier. Bakterier-virus.
Diagnostik
• NPH odling
– Ringa värde för att veta vilka bakterier som finns i nedre luftvägar.
• Pneumokockantigen i urin.
– Blir lätt överdiagnostik vid bärarskap, skall användas sparsamt på barn.
• NPH aspirat -Virus PCR diagnostik
• Ffa bra inom sluten vård
• Hjälper ej för avgöra behandling akut.
• Snabbtest RS/Influensa
• kan stödja diagnos exvis Influensa/RS
• Spec bra, sens måttlig.
• Mycoplasma serologi och PCR
• dålig specificitet.
Sammanfattningsvis;
Väg samman klinik,
CRP, status,
epidemiologi.
Genes nedre luftvägsinfektioner
•Akut bronkit+Obstruktiva bronkiter;
•Rhino,
•Corona,
•RSV,
•Parainfluensa,
•Adenovirus.
•Ibland Mycoplasma.
•Bronkioliter;
•RSV vanligast hos spädbarn.
•Fö parainfluensa, influensa, metapneumo, boca
Forts nedre luftvägsinfektioner
• Pneumonier: Högst frekvens hos barn < 3år.
• 50% virus, 20% blandinfektion 30% bakteriella
• Spädbarn;
• Vanligast viruspneumonier. Blandinfektioner. RSV
• Neonatalt; GBS, Ecoli, Klebsiella. 1-3 mån Pneumokocker.
• Småbarn;
• Pneumokocker. Hemofilus Influensae, Virus, RS, Adenovirus
Metapneumo.
• Skolbarn;
• Mycoplasma
• Pneumokocker,
• Blandinfektioner
Ovanliga agens: TB, StreptokockerKomplikationer:
Empyem. Ovanligt 6-8 fall/100000 barn. Dränage ibland op.
Pneumokocker, Staph aureus, streptokocker (pyogenes) vanligast.
Respiratoriskt syncytievirus= RS virus!!
• Paramyxovirus
– Samma familj exvis metapneumovirus
• Ofta feber i början men inte alltid.
• Snuva, nästäppa och hosta!
• Segt trådigt sekret
RS
• Mkt vanlig orsak till nedre luftvägsinfektion hos
små barn
• Hos en del av barnen astmaliknande
andningsbesvär sk bronkiolit. Även
lunginflammationer.
• 1-2 % av småbarnen måste ligga på sjukhus.
• Hos äldre barn och vuxna=en jobbig förkylning
med hosta
Hur smittar RS?
• Smittar via sekret och
aerosol dvs nysningar
och hostningar.
• Viruset måste komma i
kontakt med slemhinna
exvis mun, näsa och
ögon..
• Inaktiveras av tvål och
vatten och
desinfektionsmedel.
Vilka blir sjukast?
•
•
•
•
•
De riktigt små barnen 0-3 månader
Prematurfödda barn
Prematurfödda barn med lungsjukdom
Barn med känsliga luftvägar som astma
Barn med exempelvis dålig muskelfunktion
exempelvis förlamningar, CP skador.
• Äldre människor med hjärt-lungsjukdom eller
svagt immunsystem.
Komplikationer
Öroninflammation
-virus och bakterier
-ibland ges antibiotika
Lunginflammation
- lungröntgenbild
- både virus och bakterier
- behövs sällan antibiotika
Andningssvikt
-sat+pCO2
Stina 14 månader
• Förkyld, snuva, hosta 3 dagar. Ganska pigg.
• Sen feber 38,5 och svårt att sova, ledsen. ont
någonstans?
Öroninflammation
•
•
•
•
•
•
Mycket vanligt efter förkylning
Vanligaste agens
– Pneumokocker, HI, Moraxella
Strep gr A.
– Pneumokocker och ffa
Streptokocker ger svårare otiter.
– Moraxella och HI mer
lågvirulenta.
– Öronbarn –mer HI.
I de flesta fallen självläkande!
Buktande trumhinna med eller utan
perforation
Störst risk för komplikationer hos små
barn, men ovanligt.
Kontroll om 3 mån på VC om bilat!
– Varför? Hörsel. Boka själva!
Behandling av öroninflammation
• BEHANDLA: < 1 år och > 12 år (nytt Otitkonsensus
2010)
• Pga ökad risk komplikationer och omoget immunförsvar
• Alltid vid perforation och vid bilateral otit hos barn < 2år.
– Kåvepenin 25mg/kg x 3 i 5 dagar
• AVVAKTA hos barn 1-12 år
– Avvakta antibiotika i 2-3 dagar om barnet inte är svårt
sjukt. Uppföljning!
– ”Recept i Reserv”
Halsfluss, tonsillit
• Virus vanligaste orsaken!
• Bakterier; Streptococcus grupp A: orsakar ca 15-
30% av alla tonsilliter hos barn
–
–
–
Streptococcus grupp C, G: 1-5 %,
Andra bakterier < 5%
Okänt agens: 20-40%
• Streptokocker grp A kan orsaka allvarliga
infektioner med sällsynt att de startar med
halsont
• Droppsmitta, smittsam
Källa: Nelson Essentials of Pediatrics 2006
Streptokocktonsillit, barn
• Ofta skolbarn, framföra allt vinter och vår
• Ovanligt före 5 års ålder
• Snabbt insjuknande i feber,
sväljningsmärta, halsont
•
•
•
•
•
Röda halsmandlar med beläggningar
Ömma lymfkörtlar på halsen
Smultrontunga, blekhet runt munnen
Scharlakansfeber, utslag
Associerade symptom buksmärta, kräkning
Halsont-Handläggning barn >3
år
Diagnostiska kriterier för äldre barn och vuxna:
1. Feber >38
2. Svullna ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna
3. Förstoring/beläggning på tonsillerna 4. Ingen hosta 5. Ålder 3-14
Barn>3år
Barn<3år
0-2 kriterier
3-4 kriterier
Möjlig S.p-infektion
Trolig virusinfektion
Ej nytta av ab
Ingen
Strep A
Fördelar med ab överväger
NEJ
JA
STREP A TEST
Ev odl
NEG
POS
Symptomatisk beh
BEH
Källa: Centor et al 1981, Mac Isac et al 1998, Läkemedelsverket 20121
Diagnostik
• Snabbtest är bra men fångar även
symptomatiska bärare
• Snabbtest kan användas vid recidiv
• Odling är referensdiagnostik för GAS
• CRP och LPK saknar värde i diagnostik av
tonsillit
LPK och CRP
WBC>15
CRP>80
WBC>15
CRP<80
WBC<15
CRP>80
WBC<15
CRP<80
11 UTI
8 pn
7 sepsis
6 app
2 sepsis
2 pneumoni
3 app
2 UTI
Severe bacterial
type infection
(UTI, Pneumoni
Sepsis
App
Erysipelas Meningit
Osteomyelit Other)
110
(57%)
74
(18%)
38
(26%)
9
(5%)
Bakteriell tonsillit
4
9
9
3
Non-streptokock
tonsillit
11
13
17
7
Peltola et al 2007Scand J Infect
Dis
Behandling
• Antibiotikabehandling rekommenderas endast om positiv
snabbtest och >3 uppfyllda Centorkriterier.
• Vid negativsnabbtest, symptomatisk behandling vb
• Symptomlindring; Ibuprofen, Paracetamol, ASA (vuxna). Steroider
rek ej.
Behandling
• Första hands behandling
• KÅVEPENIN
– Vuxna 1g x3 i 10 dgr
– Barn 12,5 mg/kg x3 i 10 dgr
• Allergi:
– Klindamycin (ffa typ 1 reaktion)
• Vuxen 300 mgx3 10 dagar
• Barn 5 mg/kg x3 i 10 dagar
• Recidiv (10%):
– KLINDAMYCIN/
– CEFADROXIL vuxen 500 mg x2, barn 15 mg/kg x2
• Makrolider rekommenderas EJ.
• >3 tonsilliter/år överväg remiss
f tonsillektomi
Komplikationer
• Peritonsillit
– Vanligaste komplikationen
– Cochrane 2%
– Antibiotikabehandling minskar risken för peritonsillit (evidensgrad
1a)
– Många utvecklar dock halsböld omgående dvs diagnosticeras i
smb med första vårdkontakt.
• Retrofaryngealabscess –ovanligt ffa vuxna
– ökar i förekomst 2001 ; 94 fall, 2010 180 fall (>35 år)
Källa: Cochrane Del Mar ,Sore throat 2001 och Läkemedlesverket bakgrundsdokumentation 2012
Forts komplikation
•
Lemierres syndrom
– Anaerob bakterie halsinfektion med vena jugularis trombos, septiska
embolier
– Föregås ofta av faryngotonsillit oklart om antibiotika påverkar
förekomst.
•
Streptokockal Toxic chock
– Föregås sällan av tonsillit
– Reumatisk feber
– Post streptokocknefrit
Invasiva GAS infektioner ökar i
Sverige
• Allvarliga infektioner orsakade av grupp Astreptokocker fortsätter att öka. Under mars
anmäldes 114 fall och totalt under 2013 har
redan 307 personer drabbats. Under 2012
rapporterades 584 fall, det högsta antalet fall per
år sedan sjukdomen blev anmälningspliktig
www.smittskyddsinstitutet.se
Eurosurveillance, Volume 18, Issue 14, 04 April 2013
Rapid communications
Increased incidence of invasive group A streptococcal infections in Sweden, January 2012–February 2013
J Darenberg ()1, B Henriques-Normark1,2,3, T Lepp1, K Tegmark-Wisell1, A Tegnell1, K Widgren1
Resistensutveckling
• Alla GAS isolat 2011 (188 st ca) var känsliga för PCV.
•
•
•
•
Sex isolates (3.2%) var resistenta mot erythromycin and clindamycin,
– Indikerar att de har en specifik typ av resistensgen; erm genes (MLSB
type of resistance). Tydlig ökning jfr 2010 =1.7%
25 st (13.3%) were resistenta mot tetracycline (range 8.0 -14.6%).
De flesta isolaten var från vuxna (> 50 år),
3.7% av isolaten från barn 0-9 år.
Ingen resistensutveckling
mot PCV!!!
Swedresrapporten SMI 2012
Influensa
• Det finns tre typer av influensavirus som smittar mellan
människor, Influensa A, B och C.
– Influensa A orsakar de största epidemierna.
– Influensa B ger också typiska influensasymtom
– Influensa C-virus orsakar endast lindrig förkylning.
Smittsamhet/Inkubation
• Inkubationstid (från smitta tills det bryter ut)
– 1-3 dagar.
• Sjukdomstiden är oftast 7-10 dagar, varav
feber 3-5 dagar.
• Smittsamheten är störst de första dagarna.
• Så länge en patient har feber som bedöms
bero på influensa och inte sekundära
komplikationer kan smittrisk finnas.
Influensa- säsongsvariation
SYMPTOM
•
•
•
•
•
•
•
•
Hög feber
Huvudvärk
Muskelsmärtor
Torrhosta
Smärtor bakom bröstbenet
Uttalad sjukdomskänsla
Buksmärtor
Illamående / Kräkningar /Diarréer (vanligare hos
barn!)
• Rinnande klar snuva
• Rodnad i ögonvitan (konjunktivit)
Komplikationer
• Bihåleinflammation,
• Öroninflammation
• Lunginflammation
Debuterar ofta efter flera dagars influensasjukdom.
• Feberkramp
• Krupp
• Influensapneumonit
Debuterar ofta tidigt i sjukdomsförloppet. Ger problem med
syresättning av blodet. Mortalitet!!
• Hjärninflammation sk encepahlit
• Dödlighet störst bland äldre och kroniskt sjuka!
Sällsynt bland barn.
ALB
H1N1 vs säsongsinfluensa
Distribution of complications in previously healthy children
admitted with pandemic H1N1 influensa vs seasonal influenza
100%
ICU
80%
tracheitis/croup
60%
asthma/bronchitis
40%
pneumonia
encefalitis
20%
seizures
0%
other
pandemic influenza H1N1
(53)
seasonal influenza (306)
without complications
Nuläge!
• Influensaaktiviteten i Sverige är fortsatt låg. Även i övriga
Europa, i Nordamerika, och stora delar av världen är
aktiviteten låg.
• Enstaka fall ffa Infl A H1N1pdm09
• För närvarande cirkulerar säsongsinfluensorna
A(H1N1)pdm09 och A(H3N2) tillsammans med influensa
B.
• Säsongen 2013-14 räknar vi A(H1N1)pdm09
(svininfluensan) som säsongsinfluensa.
•
Källa SMI Influensarapport 31/10
Gastroenterit
Vätskebalans
Emma 11 månader
•Feber, kräkningar
och diarré sedan ett
par dagar….
Emma 11 mån
•
•
•
•
•
•
Vikt 7.4 kg (BVC f 2v sedan 8 kg)
Trött, hängig, temp 38.5. Lite blek.
”Vet inte riktigt när hon kissade senast.”
Lite torr i munnen men gråter med tårar.
Kapillär återfyllnad helt OK.
Haft en stor stinkande diarré på akuten.
ROTA virus
• Upptäcktes hos djur på 60 talet.
• Den vanligaste orsaken till allvarlig GE hos små barn
• Affekterar tunntarms villi och ger en sekretorisk diarré med
malabsorption, salt och vätskeförluster.
• Genotyper; Virala proteiner VP4och VP7 ger
neutraliserande antikroppar. Hos människa finns 12 VP7
antigen =G-typer samt 12 olika VP4=P-typer.
• 5 GP kombinationer G1P[8], G2P[4], G3P[8],G4P[8] och
G9P[8] orsakar >80% av infektionerna globalt.
Estes et al 2007.
ROTA virus
Klinisk bild
• Inkubationstid 1-3 dgr
• Plötsligt insjuknande med hög feber, kräkningar följt av
explosiva vattniga diarrér.
• GE symptom vanligen 3-7 dgr med kan vara i 2-3
veckor.
• Reinsjuknande ger mildare form
• Utsöndrar virus flera 2-3 veckor (4-8).
• Man kan återsmittas flera gånger i livet men blir mest
sjuk första gången.
Ålder och incidens
Median ålder=15 mån
Medel ålder=18 mån
• 604 RV-positiva barn inkluderade i
Epirotastudien
• < 1% under två mån ålder.
• Incidens: 300 till 490 /100000 <5 år
•Skulle innebära ca 3-4000 fall /år i
Sverige
• Vanligast hos barn 3-36 månader.
• Ovanligt hos spädbarn
-omogna epitelceller?
-maternella antikroppar?
Estes MK et al 2007, Fields Virology
Sharma R et al 2002 Ped Infect Dis J
Allvarlighetsgrad
Komplikationer
Epi-Rota studien
•
•
•
•
•
Inga dödsfall
3/604 (0.5%) IVA vård.
22/604 (3.2%) allvarlig dehydrering (>10%),
31/604 (5.6%) hyperton dehydrering
10/604 (1.8%) generaliserade kramper
Förhållandevis litet antal barn
med allvarliga komplikationer..
Vaccination
WHO rekommenderar att RV vaccin introduceras i
alla länders nationella vaccinationsprogram.
(Möte i SAGE =immunization strategic advisory group of experts –
conclusions and recommendations, april 2009)
(2006 till utvecklingsländer.)
Sjukhusvårdade samhällsgastroenteriter
under ett år
Etiologi
Totalt (%)
Ytterligare diagnos %
Adeno
16 (3)
63
Calici
49 (10)
59
Rota
163 (34)
28
Bakt.
21 (4)
30
C diff
9
100
Giardia
2
50
Negativa
82 (17)
55
Ej prov
135 (28)
39
Källa M Eriksson, ALB
Säsongsvariation
Calicivirus( Noro/sapo)
KRÄKSJUKA…
Kjell Olof Hedlund SMI
Vanligen toppar under vintern. Nosokomiala utbrott inte
ovanligt.
Inkubation 12-48 tim. Mkt smittsamt. Stora mängder virus finns
i avföring.
Smittöverföring sker direkt eller indirekt kontakt (via vatten
eller livsmedel som förorenats.
•Humana norovirus uppträder i två genogrupper med ett stort antal
genotyper.
•Sapovirus uppträder i fem genogrupper, varav fyra är humana.
•Säsongen 2012-13 var olika varianter av norovirus vanligast, genotyp GII.4
var den vanligaste genotypen.
Klinisk bild
•Illamående, kräkningar,
•Diarré, buksmärtor,
•Huvudvärk, yrsel och feber
•Yngre barn ofta lite mer långdraget förlopp och mer diarré
än vuxna som ofta tillfrisknar snabbt inom ngt dygn.
•Man kan återinsjukna även samma säsong.
•Ca 30% av barn som vårdas för GE har Calici.
•Genetiska mekanismer.
•Komplikation:kramper.
Daniel 11 år
Söker för två dygns anamnes feber 39gr. HV, lös
avföring. Buksmärta. Tid frisk. Ingen sjuk i familjen.
Status: Opåverkad. Temp 37,5.
MOS ua. Buk; Mjuk. Palpöm vid naveln.
LAB: 25/7; CRP 90. Blodstatus ua LPK 5. Na 138.
ASAT 0,93* ALAT 0,72. Urinsticka ua.
ÅTG: Läggs in som bukobs. Nytt CRP och bukpalp.
26/7 CRP 37.
Campylobacter
•Vanlig infektion världen över. Vanligaste bakteriella
enteriten i Sverige.
•Finns hos djur och människa.
•Hos människa; C jejuni och C coli.
•8000 fall i Sverige, 50% inhemsk, 50% utlandssmitta.
•15% < 18 år.
•Sprids ffa via livsmedel och vatten. Kyckling vanlig källa.
Dör vid upphettning 60 grader. Överlever djupfrysning.
Campylobacter
•Liten smittdos krävs.
•Inkubation 1-3 dygn.
•Klinisk bild; feber, buksmärta, illamående kräkningar och
diarre som kan vara blodtillblandade, reaktiv artrit
förekommer.
•Duration ca 1 vecka.
•Ovanlig komplikation; Guillain Barré.
•Vanlig utsöndring 3 (2-5) veckor. Längre bärarskap
ovanligt.
•Beh: Normalt ej, men vid svårare symptombild. Kinoloner;
makrolider.
Calle 5 år
• Varit i Spanien. Kom hem idag. Syster också sjuk.
• Insjuknat med hög feber, frossa attacker och diarrér f 4-5
dagar sedan. Enstaka kräkningar.
• Svårt att få i vätska.
• Påtagligt trött och slö idag tycker mamma.
• Vikt 22.5. (25, 3 mån sedan)
• Status, trött, orkat ej sitta upp. Mörk under ögonen. Lite
torra slemhinnor. Nedsatt turgor.
Calle 5 år
•
•
•
•
Lab: CRP >250
Na 127* (135-147)
K 5.0 (3.5-4.2)
Cl 91 (98-107)
• Beh: Uppvätskning 2 tim sedan långsam rehydrering 5% Glukos
med extra Na 60 mmol.
• Nästa dag CRP 103. Na 130 -132
• Ytterligare en uppvätskning på 4 tim.
• Följande dag: CRP 94, Na 135.
Salmonella
•Vanlig infektion världen över. Finns mer 2000 olika subtyper.
•Tillsammans med Campylobacter de vanligaste zoonoserna i
Sverige.
•Vanligast typerna i Sverige;
•Salmonella Typhimurium och S. enteridis (vanligast vid utlandssmitta).
•Smittar ffa via förorenat vatten och livsmedel. Ovanligt med
sekundärfall.
•3-4000 fall i Sverige per år.
•85% utlandssmittade.
•Thailand, Egypten, Turkiet, Spanien, Tunisien. Minskande
frekvens.
Salmonella
•Klinisk bild; feber, kräkningar och vattentunn diarré.
•Labmässigt ses ofta förhöjt CRP.
•Symptomduration 7-10 dagar
•Komplikationer: Kan ge ledinflammation. Sepsis, meningit ffa spädbarn.
Osteomyelit.
•Immunsupprimerad=riskpatient.
•Smittsamhet/Bärarskap;
•Normalt utsöndras bakterien 4-6 veckor.
•Kroniskt bärarskap förekommer, särskilt efter AB.
•Behandling: Helst inte. Om septisk bild Claforan (res 1-10%). Ciproxin (>10%).
Alt; Azitromycin (1-10%). Karbapenem (1%), Pip.Tazobactam(1-10%).
Bactrim(>10%).
Johan 17 år
•Tid frisk.
•Söker 27/4 för feber och huvudvärk sedan några timmar. 39.5 i temp.
•Epidemiologi. Ingen annan sjuk. Ej rest ngnstans.
•Ngt påverkad av HV. Vill ligga ned.
•MOS ua.
Bed: Plötsligt insjuknande.
•Cor RR ua.
Ngt allmänpåverkad trots hög
•Pulm ua.
dos smärtlindring.
•Buk Mjuk oöm.
Inlägges för obs.
•Neurologstatus ua. Ej nackstyv. Ej ljuskänslig.
•Lab: CRP 71.
Johan nästa dag
•Mår bättre. Ingen feber. Tillkomst av diarréer. CRP stigande 123. LPK
13. Trc 118. Hb 161.
•Bukstatus ok.
•Kvarstannar f obs u dagen. Odlingar tas.
•Nästa dag, sämre. CRP 174. Slem-och blodtillblandade avföringar.
•Sprungit flera ggr u natten på toaletten. Gått ned totalt 3 kg under
sjukdomsperioden. Sätts in på näringsdrycker.
•Her: Mor har ”IBS”.
•Tid sjd. Frisk men haft mkt problem med aftösa sår senaste tiden.
•Nya prover 30/4 : Calprotectin 863 (<50). CRP 81. SR 14.
•bättre mindre ont. Buk mjuk. Går på perm.
Diagnos
Johan:
Pos Yersinia enterocolitica.
Yersinia enterocolitica
• Zoonos, gris, hund vanlig reservoir.
• Y enterocolitica, pseudotubercolosis
• Kan tillväxa vid låg temp i livsmedel (4gr).
• Finns över hela världen
• Sporadisk förekomst. Mest barn som drabbas. Ca 30% av
de inhemska fallen <4år. Mest u sommarmånader.
• 3-500 fall/år i Sverige, mest inhemska fall (75%). Spanien
vanligt smittland.
• Spridning, begränsad kunskap, sannolikt livsmedel och
vatten.
Nora 16 år.
•Söker i Mora 24 juni. Är på konfaläger. Insjuknat med feber,
buksmärta och blodiga diarrér. Nu dag 3.
•CT och UL visar inflammation caecum, colon ascendens och
svullna lgll. Kirurg i Mora anser app utesluten. CRP 12, LPK 11.
Nydebuterad IBD? Remitteras t Sthlm.
•Her=0
•Tid sjd=frisk
•Epidemiologi. Enl flickan är det fler som haft ont i magen.
•AT: Gott hungrig. Buk. Mjuk, öm distalt i buken bilat (??)
•Prover tas. Perm.
Odlingssvar
•Nora;
•EHEC
•Uppföljning vg HUS via dagvård ua.
E coli
• Vanlig tarmbakterie, ingår i normalflora.
• Finns 6 humanpatogena typer vanligast ETEC; EPEC o
EHEC, fö mindre vanliga enteroinvasiva E. coli
(EIEC),enteroadhererande E. coli (DAEC) och
enteroaggregativa E. coli (EAggEC).
• Bakterierna finns i tarmen hos människa,
• Vissa typer även i tarmen hos djur.
• Bakterien utsöndras med avföringen.
• Diagnostik; Odling och PCR typning.
Ecoli
Enterhemoraggiska (EHEC)
• Vanlig orsak till blodig diarré.
• Zoonos, bla nötkreatur reservoir.
• Kallas också vtec och stec, verotoxinprodecoli,
shigatoxinprod ecoli)
• 300 fall per år. 50% inhemsk smitta. Mest u
sommaren.
• Ffa barn under 5 år.
• Flera serotyper.
Ecoli
Enterhemoraggiska (EHEC)
Klinisk bild:
• Magkramper. Oblodiga eller blodiga diarrér (ffa e 2-3 dgr).
• Rel sällan feber. Illamående kräkning ibland.
• Hemorraghisk colit.
• Duration går över inom en vecka.
• Diagnos: Odling och typning.
• Beh: Antibiotika sällan indicerat. Minskar ej risk för HUS, kan öka risk för
toxinfrisättning:
Komplikation:
HUS : Hemolytisk uremisk syndrom osrakas av toxiner (5%). Debut 2-14
dgr. Hypertoni. Hemolys m sjunkande Hb Trc. Njursvikt och hemolys.
CNS påv, coma. IVA vård och dialys kan bli aktuellt. Mortalitet 5%.
E coli ETEC
Enterotoxigena (ETEC)
• Vanligast orsak till turistdiarré. Människa reservoir.
• Relativt stor smittdos krävs.
• Tillväxer i föda. Smitta via vatten förekommer. Människa
–människa ovanligt.
• Symptom fr toxiner ett värmestabilt och värmelabilt.
• Kort inkubationstid ½ dygn till 3 dygn.
• Feber, kräkning och diarré.
• Duration 3-4 dgr.
Ecoli
Enteropatogen (EPEC)
• Ffa diarré hos späda barn i utvecklingsländer.
• Förekommer importfall.
• Feber, buksmärta, vattentunna diarréer som kan
vara blodtillblandade.
Kräkningar hos barn
Diff.diagnostik
•
•
KIRURGI
– Appendicit
– Ileus
– Invagination
– Pylorusstenos
– Inklämt bråck
– Testistorsion
•
•
MEDICINSKA ORSAKER
– Reflux
– Allergi
– Diabetes
• ketooacidos
– Cykliska kräkningar/Psykogent
– Metabola sjukdomar
•
EXTRAABDOMINELLT
– Migrän
– Neurologi
– Tumor cerebri
INFEKTIONER
– Viroser
– Pneumoni/Tonsillit
– Meningit
– GE
– UVI/Pyelonefrit
– Feber
INTOXIKATION
Anamnes
Vad ska vi fråga efter??
• Förlopp
– Duration
– Förlopp, senaste kräkning/diarré
• Förluster
– Frekvens
– Omfattning (tung/lätt blöja)
– Intag
– Miktion
• Aktivitet
• Annan sjuklighet
• Epidemiologi
Status
• Vikt
– Jämför med tidigare vikt. Jfr kurva.
• Hud
– Färg Blek, mörk under ögonen
– Turgor
– Kapillär återfyllnad centralt och kapillärbädd < 3sek
– Händer och fötter (kalla/varma?)
• Miktion
– Svårt med nya blöjor, lägg i papper!
• Trötthet/Slöhet/Aktivitetsgrad
• Blöta/torra slemhinnor
• Tårar
• Puls
Dehydrering
•
•
•
•
Lindrig <5% av kroppssvikt
Måttlig 5-10%
Svår>10%
Pre-chock-chock =/>20%
Lindrig dehydrering
•
•
•
•
•
<5% av kroppsvikten
Oftast tröttare än vanligt men orkar leka lite
Lindriga dehydreringstecken
Klarar sig ofta med fortsatt oral rehydrering.
Cave!
– Spädbarn med pågående förluster.
– Snabba stora förluster
Måttlig dehydrering 5-10%
• Trött, blekt, barn som ej leker, torra slemhinnor,
kissar lite eller sällan. Turgor kan vara nedsatt.
Halonerade ögon.
• Mer symptom när förlusterna överstiger 5% av
vikten.
• Hypo-isoton dehydrering vanligast.
• Oftast lite metabol acidos som sällan behöver
korrigeras.
Svår dehydrering
•
•
•
•
•
•
•
•
>10 % av kroppsvikten
Slö, hypoton
Insjunkna ögon
Saknar tårar
Torra –mkt torra slemhinnor
Sätt nål direkt
Tag elektrolytstatus
Syrabas
Elektrolytrubbningar
• Hyperton dehydrering (Na >150)
– Specialfall ffa små barn <1år
• Hyponatremi,
– cave för snabb korrigering
• Hypokloremisk alkalos
– Enbart kräkningar, tarmhinder, pylorusstenos?
• Hyperkalemi vanligt pga stasvärde
– Venöst prov, EKG
– Njursvikt?
Maja 6.5 månader
• Träffat en familj som haft GE.
• Nu kräkts och vattentunna diarréer sedan 2
dagar 4-5 ggr/dag. Får inte i sig ngt utan att
kräkas…
• Feber sedan igår mellan 38-40gr.
• Kissat, men mindre än vanligt..
Status
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gnällig lite blek. Temp 38 gr.
Vikt 6.9 (7 ,7 kg för 1 v sedan på BVC)
MOS: Lite torr om tungan. Oretat svalg.
Cor RR 160 inga biljud.
Buk: Lite tympanistisk, verkar lite öm.
Hud ua.
Lab: Syrabas visar Na 161*(135-147), K 3.8 Cl 133*
Nytt venöst prov Na 168* !
Vikt ned 10%
Hyperton dehydrering
•
•
•
•
Specialfall hos små barn!!!!!
Små barn< 2 år ffa <1 år.
Snabbt viktfall ofta =/>10%
Kan också bero på tillförsel av hyperton lösning. CAVE
hemgjord vätskeersättning!!
• Mkt törstiga
• Irritabla ibland trötta somnolenta, omväxlande. Ev
kramper och hög feber
• Ej så uttalade kliniska symptom, ofta varma perifert och
OK turgor
International Guidelines on management of
AGE in children
• WHO. The treatment of diarrhea: a manual for
physicians and other senior health workers, 1995.
• Management of acute gastroenteritis in young children.
A. Academy of Pediatrics,1996;97:424-35.
• Sandhu BK et al. ESPGHAN Working Group on Acute
Diarrhoea. Practical Guidelines for the Management of
AGE in Children. JPGN 2001;33(Suppl 2):S36--9.
• Guarino A et al .ESPGHAN/ESPID Evidence-Based
Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis
in Children in Europe.JPGN 2008; 46:619–621.
Grundpelare i GE guidelines
 Oral rehydrering
Tidig introduktion av mat “early
feeding”, dvs ingen svältdiet.
Inga läkemedel eller
specialkost/mjölkfri ersättning
Message 1 – Optimera SVE
användning
Dehydrering är den huvudsakliga kliniska
parametern vid diarré och speglar också
allvarlighetsgrad.
 Rehydrering med Na-reducerad
vätskeersättning skall påbörjas snarast.
 Rehydrera på 4 timmar och fortsätt sedan med
SVE för att ersätta fortsatta förluster.
Optimal komposition av SVE
Recommendations: ESPGHAN Working Group on Oral Rehydration.
JPGN. 1992;14:113-115.
Baseras på vetenskap; vattentransport i tarmen är passiv medan Na
transport är länkad/beroende av glukostransport.
För att optimera absorption behöver man balansera Na och Glukos och
samtidigt hålla osmolalitet lägre än plasma.
Na = 60mmol/l, Glucose =100 mmol/l,
K=20,Cl.=60,Cit.=10, hypo-osmolar.
(WHO ORS : Na 70m mol/l, hypo-osmolär, mer anpassad för vuxna)
Message 2 – Tidig matning
•Efter 4 timmar rehydrering skall man
fortsätta att erbjuda barnet mat, ingen
särskild diet krävs.
•Amning skall fortsätta hela tiden utan
avbrott.
Early Feeding in Acute Diarrhoea – a MultiCentre European Study
• Sandhu BK, Isolauri E,
Walker-Smith JA et al on
behalf of ESPGHAN. J
Paed Gastro Nutr 1997;
24;522-27
• This paper was selected
for inclusion in The
International book of
Paediatrics 1999; 564-566
Frequency of vomiting
80
%
V
o
m
i
t
i
n
g
70
60
50
Early Feeding
Late Feedings
40
30
20
10
0
0
1
2
3
4
5
14
Days
Frequency of watery stools
%
W
a
t
e
r
y
S
t
o
o
l
s
Days
Weight Gain
600
500
400
300
Early feeding
Late feeding
200
100
0
During
rehydration
During
hospitalisation
By day 14
Message 3
Läkemedel sällan indicerat
• Läkemedel har liten plats i behandling.
Probiotika kan förkorta duration och intensitet
men är fortfarande för dåligt vetenskapligt belagt.
• Antibiotika behöver sällan användas. Kan
inducera bärarskap av Salmonella. Effektivt vid
Shigellainfektion och tidigt i
Campylobactinfektioner.
Message 4
Behövs ej mjölkfri ersättning/kost
Mkt låg incidens av laktosintolerans
Karolina 10 månader
• Feber 38-39.5 sedan 2 dagar.
• Kräkts ett par ggr.
• Lite blek. Normal avföring senast igår.
Druckit lite. Ingen matlust. Kissat imorse.
• Lite snuvig…
• Har en äldre syster som går på dagis som
är frisk.
• Inte varit ute och rest.
Urinprov 1 1+ röda, 3+ vita
• CRP 75.
negativ nitrit.
UVI
• Spädbarn barn
– ospecifika symptom.
•
•
•
•
Dålig viktuppgång, förlängd icterus.
Oklar feber>3 dgr
Kräkningar
Feber
• Äldre barn; buksmärta, illamående, kräkning, feber,
trängningar, illaluktande grumlig urin.
• Feber och CRP>20 och ful urinsticka >3+ vita misstänk
pyelonefrit.
Vem skall vart!
•
•
•
•
•
Remiss till barnakutmottagning
Alla barn under 2 år med misstänkt
UVI
Karolina fick Cedax fram till
odlingsvar. Växt
Alla barn med feber och misstänkt
UVIav Ecoli utan
ssk res. Byte till Bactrim totalt
Remiss till barnläkare behtid 10 dagar. UL dag 3 var
ua. Gjordes scint som var ua.
Barn med recidiverande UVI för uppföljning
efter behandling
• http://www.viss.nu/Handlaggning/Vardprogram/
Barn-och-ungdomar/Urinvagsinfektioner-hosbarn
Vattkoppor/Varicellae
•
•
•
•
Kraftig smittsamhet!!.
Inkubationstid ca 2 veckor.
1-2 dgr feber, HV, ÖLI.
Utslag bål ansikte som sprider sig. Även hårbotten,
slemhinnor. Utslag i alla stadier ses samtidigt. Besvärlig
klåda.
• Risk för sekundärinfektion.
• Riskpatienter;
– Perinatala infektioner farligt – ge immunglobulin om
exposition.
– Immunsupprimerade skall behandlas.
– Äldre, vuxna behandlas.
Komplikationer
•
•
•
•
Pneumonier
Pneumonit
Cerebellit
Sekundärinfektioner
– Stafylokocker
– Streptokocker
Herpes Zoster
• Barn kan också få zoster-infektion. Ofta haft tidig
varicella med dålig immunitet.
• Smärtlindring vb.
• Oftast mindre smärtkomplikationer ffa efteråt.
• SIC! Ögon! Zovirax.
Elda 1,5 år
•
•
•
•
•
•
•
•
Tid frisk.
Går på dagis.
Hög feber i fem dagar. Vill inte äta och dricka.
Hängig och väldigt gnällig.
Rodnade och spruckna läppar.
Rodnade konjunktiva.
Flammigt rodnat exanthem, lätt klåda.
Rodnad i underlivet.
Kawasaki
• Febril vaskulit hos barn<5 år, okänd etiologi, i Sverige ca 6/100000
Japan>Väst
• Feber>38,5 i >fem dagar,
• Lgll.svullnad på hals oftast ensidig.
• Konjunktivit (ej purulent),
• Torra röda slemhinnor i mun/läppar,
• Svullna, rodnade (senare fjällande) handflator och fotsulor.
• Polymorft utslag, rodnad i underlivet.
• Hög inflammatoriska parametrar (CRP, trombocytos dag 10)
• OBS>80% kardit om obehandlad risk för kranskärlsaneurysm. Hög
dödlighet.
• BEH: Iv immunoglobulin.
• Atypiska fall ffa spädbarn
Oscar
•Feber.
•Skrikig och missnöjd.
•Rodnad i skinnet på bålen i
ljumske och ansikte
•Smetiga krustor
•Vad är detta??
SSSS
Stafylokock Scalded skin syndrom
•
•
•
•
•
•
•
•
Orsak epidermolytiskt eller exfoliativt stafylokocktoxin A eller B
Drabbar ffa små barn (< 6år)
Första tecknet på SSSS är rodnad och smetig hud runt ögon och mun
Runt munnen ses ofta tunna krustor med tydlig sprickbildning radiärt
ut från munvinklarna. Förutom hudförändringar är barnet initialt
opåverkat.
Under de närmaste dygnen utvecklas en generell hudrodnad,
smärtsam och initialt sitter på halsen, i hudveck såsom axiller och
ljumskar och ofta genitalt.
Smärtan i huden påverkar barnet kraftigt,
CRP ua
initialt. Feber kan förekomma men inte alltid.
SSSS
• Obehandlad sprider sig rodnaden och följs
av en mycket ytlig blåsbildning som leder till
hudavlossning. Mkt smärtsamt.
• Hos barn under 1 års ålder brukar man också
kunna se att huden svullnar, särskilt i
ansiktet.
• BEH: IV antibiotika första dygnen.
Smärtlindring, ibland Morfinkrävande!
Senare smörjning.
En vecka senare….
Erytema infectiosum
5:e sjukan
• Parvovirus B19
• Inkubationstid 1-2 v
• Lätta ÖLI symptom >intensivt rött makulopapulöst
utslag ansikte>(slapped cheek)>armar>bål.
Hand foot and mouth disease
•
•
•
•
•
•
Höstblåsor!
Orsakas av viruset Coxackie A16.
Inkubationstid ca 1 vecka.
Utslag händer, fötter och ev knän.
Smärtande lesioner munslemhinnan.
Måttlig allmänpåverkan.
Tredagarsfeber
•
•
•
•
Exantema subitum.
Förskolebarn. 6 mån-2 år.
Orsakas av infektion med humant herpesvirus 6.
Feber utan ssk allmänpåverkan ca 3 dygn och
därefter utslag som oftast startar på bålen och
som sitter kvar 1-2 dygn. Ej klåda.
Take home 1
ANAMNES!!!
KLÄ AV BARNET!
OPTIMERA! VISA
FÖRÄLDRARNA HUR DE SKA
HÅLLA.
TITTA, LYSSNA OCH KÄNN!
KOLLA VITALPARAMETRAR
SAT+PULS+AF
Take home 2 !
• Alla bakteriella infektioner hos barn behöver inte
antibiotika! ex öroninflammation över 1 år
• Hosta snuva halsont feber = oftast virus!
• Vi ska inte ta halsprov (strep A) på alla förkylda
barn, ca 30 % bärare utan att vara sjuka
• Slemibiljud, krepitationer, feber och hosta är inte
samma som bakteriell pneumoni.
• De minsta barnen kan bli väldigt sjuka oavsett
om det är virus eller bakterier!
Källor, länkar:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Källor där inte annat angivits:
www.strama.se
www.lakemedelsverket.se (behandlingsriktlinger för tonsilliter, otiter)
www.janusinfo.org (kloka listan)
www.viss.sll.se
www.smittskyddsinstitutet.se
www.smittskyddet.se
www.CDC.gov
Infektioner hos barn M Eriksson R Bennet.
•
•
Possible conflicts of interest:
Investigator på ett av studiesjukhusen i den epidemiologiska studien lEPI-Rota edd av SMI men
samsponsrad av GSK och Sanofi.
Har föreläst om rota på GSK sponsrat symposium ESPID 2012
Deltagit i expertpanel om rota för GSK, Belgium.
Föreläst om gastroenteriter för BVC personal (GSK sponsrat)
Prövningsledare för rotavaccinprövning start vår-höst 2013 (MSD 2013)
•
•
•
•