Läkemedel på Ekgårdens
äldreboende
Examensuppsats 2004
Åke Kihlberg
ST-läkare Lekebergs Vårdcentral och
Fellingsbro Vårdcentral
Handledare
Lennart Halfvarson
Informationsläkare
Läkemedelskommittén vid Örebro läns landsting
Sammanfattning
27 äldre människor på ett äldreboende i Örebro län har följts under ett år för att få en bild av
deras läkemedelsanvändning och för att säkerställa att de hade en adekvat medicinering. I
samarbete med vårdpersonalen och kommunens distriktssköterska gjordes en genomgång av
de boendes läkemedel augusti-oktober 2002. Efter ett år hade läkemedelsanvändningen
minskat från 7,5 till 7,1 läkemedel/boende. Stående läkemedel minskade från 6 till 5,3 medan
vid behovs läkemedel ökade från 1,5 till 1,8. Antidepressiva samt sömnmedel minskade
markant och användandet av de läkemedelsgrupperna samt neuroleptika låg klart lägre än
Örebro län i snitt. Någon objektiv förbättring av de äldres hälsa kunde inte fastställas.
Bakgrund
Äldre människor boende på sjukhem och särskilda boenden är i stor omfattning sjuka.
Livslängden har ökat och allt fler sjukdomar kan behandlas med läkemedel. De äldre har
många läkemedel och användningen tycks också öka. Omkring 30-40 % av de läkemedel som
säljs konsumeras av människor som är äldre än 75 år, trots att den gruppen bara utgör en
knapp tiondel av befolkningen i Sverige (2,3). De som bor i särskilda boenden står för den
högsta förbrukningen.
I Socialstyrelsens rapport från 1999 skriver man om att användningen av läkemedel ökat
under åren 1995-1998 och att bortåt 40 % av sjukhemsboende har 10 eller fler läkemedel (3).
I samma rapport såg man variationer mellan sjukhemmen på den genomsnittliga
läkemedelsanvändningen från 3,7 till 11,5 läkemedel per boende.
Apodospatienter 75 år och äldre i Örebro län hade i november 2002 ett medelvärde på 9,9
förskrivna läkemedel fördelat på 7,6 stående och 2,3 vid behov (2).
Äldre har en ökad känslighet för läkemedel beroende på flera faktorer. Dels förändras
kroppssammansättningen, med en ökad andel fettväv i förhållande till kroppsvikten jämfört
med yngre, dels innebär åldrandet en nedsatt organfunktion, speciellt gällande njurarna. Detta
sammantaget påverkar hur läkemedel tas upp, fördelas och utsöndras.
Läkemedelsstudier är oftast gjorda på yngre personer och det gör att kunskapen om hur den
äldre människan reagerar på ett läkemedel är bristfällig.
Samtidigt är äldre den grupp i samhället som ordineras flest läkemedel i genomsnitt.
Socialstyrelsen har tagit fram kvalitetsindikatorer för läkemedelsanvändning på sjukhem.
Dessa grundar sig på Läkemedelsverkets rekommendationer, indikatorer hämtade från
litteraturen angående psykofarmaka och de interaktioner som står i FASS.
Man har valt att dela upp dessa kvalitetsindikatorer i tre grupper.
1. Val av läkemedel; till exempel neuroleptika, tricyklika, läkemedel med antikolinerga
egenskaper och mindre lämpliga sömn- och lugnande medel.
2. Mängd läkemedel; finns patienter som har > 3 psykofarmaka, >3 läkemedel som kan
öka förvirring och > 2 läkemedel ur samma terapeutiska grupp.
3. Förekomst av kliniskt relevanta interaktioner; typ C, kombinationer som kan kräva
dosanpassning och typ D, kombinationer som bör undvikas (1).
I Socialstyrelsens undersökning kunde man konstatera att läkemedelsanvändningen enligt de
två första kvalitetsindikatorerna hade förbättrats medan antalet relevanta interaktioner hade
ökat (1).
Bensodiazepiner och antidepressiva läkemedel har i studier visats vara associerade med
fallolyckor och bör enligt läkemedelverkets rekommendationer användas med försiktighet av
2
äldre med demenssjukdomar (7,8). Neuroleptika rekommenderas endast till äldre med
psykotiska symtom, vilket förekommer hos ca 10 % av äldre på sjukhem (2). Trots detta har
22 % av Apodospatienter 75 år och äldre i Örebro län neuroleptika, 33 % har bensodiazepiner
och 42 % har antidepressiva läkemedel (2).
I en karläggning från 2004 av läkemedelsförskrivningen på 21 äldreboenden i nordöstra
Skåne, framgår att två tredjedelar av vårdtagarna ordinerades tio eller fler läkemedel samt att
de i medeltal hade tolv läkemedel per person. Hälften av de boende hade lugnande,
sömnmedel och antidepressiva läkemedel. En tredjedel hade tre eller fler psykofarmaka
ordinerat för regelbunden användning (5).
Efter att ha hört Johan Fastbom föreläsa om äldre och läkemedel och med insikten om att det
sannolikt skett en övermedicinering på det äldreboende som min vårdcentral ansvarat för,
väcktes mitt intresse för att göra en studie och att förbättra situationen för de boende där.
Ekgården är ett äldreboende med 32 platser samt två avlastningsplatser. Boendet ligger i
Fellingsbro vilket är ett mindre samhälle i Lindesbergs kommun. Ekgården är uppdelat i fyra
avdelningar och man har 18 anställda undersköterskor och 18 sjukvårdsbiträden. På boendet
finns en kommunanställd distriktsköterska stationerad. Fellingsbro Vårdcentral har
läkaransvaret och deltar i rond vanligtvis två timmar varannan vecka. Vårdcentralen har två
distriktsläkartjänster som de två sista åren varit tillsatta, dessförinnan har man haft en längre
tids vakans på den ena tjänsten. Två sjukhus finns på 4 mils avstånd; Lindesbergs lasarett som
är länsdelssjukhus samt Universitetssjukhuset i Örebro.
Syfte
Genom att få bort onödig och olämplig medicinering samt minska den totala mängden
farmaka, öka de boendes välbefinnande.
Metod
Jag har under tiden augusti 2002 till oktober 2003 studerat de permanent boende på Ekgården.
De boende på korttidsplatserna har ej tagits med. Samtliga av de som hade läkemedel, fick
dessa distribuerade via APO-dos.
Vid studiens start gjordes en läkarundersökning på de boende. Vid behov togs lab.prover som
S-Digoxin, S-TSH, S-Tyroxin, S-Krea och S-K.
Vid genomgången deltog ansvarig distriktsköterska, undersköterska/sjukvårdsbiträde och i
vissa fall anhöriga. Onödig eller olämplig medicinering sattes ut, om möjligt efter diskussion
med den boende. Efter tre respektive tolv månader upprepades genomgången för att bedöma
behovet av eventuell ytterligare justering av läkemedel. Läkemedelsanvändningen följdes då
via Apodoslistor, och de boendes hälsa och läkemedelsbehov bedömdes tillsammans med
sjuksköterska samt vårdpersonal.
I samband med starten och efter tre månader gjordes en symtomskattning. Den boende eller
ansvarig personal hade fyllt i ett symtomformulär med VAS-skala för 35 olika parametrar (se
bilaga 1). Symtomformulären fylldes i till största delen av personal, bara två äldre fyllde i
formuläret själva. Ytterligare tre hade fyllts i både av den boende och kompletterats av
personal. Dessutom var det i många fall olika personal som fyllde i vid de två skattningarna.
Huruvida personalen fyllde i den boendes skattning eller om det var personalens skattning,
3
framgick inte. På grund av svårigheten att värdera skattningarna gjordes ingen
symtomskattning efter tolv månader.
Bortfall
Under studien har tre kvinnor och en man avlidit och en kvinna har flyttat till annat boende.
De fem personerna har inte tagits med i resultatet.
Resultat
Population
I studien ingick 23 kvinnor och 9 män, i åldrarna 76-97 år med en medelålder på 88 år.
Läkemedel
Vid studiens start hade de boende i genomsnitt 6 stående läkemedel och 1,5 vid
behovsmediciner. Två boende hade inga läkemedel. Utvärtes medel är ej medtagna på grund
av att de inte haft någon systemeffekt utan mest utgjorts av mjukgörande krämer och
tårsubstitut.
Läkemedel för utvärtes bruk uppgick till 39 preparat initialt, varav 19 var ögondroppar.
Läkemedel som ordinerats vid behov, men inte använts trots att det gått lång tid sedan
förskrivningen, har inte räknats med.
Tabell 1. De vanligaste stående
läkemedlen före
Läkemedelsgrupp
Diuretika
Laxantia
Antikoagulantia
Antidepressiva
Sömnmedel
Betablockare
Insulin
Lätta analgetika
Tabell 2. De vanligaste stående
läkemedlen efter 12 månader
Antal preparat
22
14
14
12
10
10
10
9
Läkemedelsgrupp
Antal preparat
Diuretika
21
Laxantia
15
Antikoagulantia
15
Insulin
10
Betablockare
8
Antidepressiva
6
Thyroideahormon
6
Könshormon
6
Medel som påverkar RAS
6
Vid läkemedels-genomgången sattes 70 läkemedel ut, 47 av dessa var för regelbunden
användning, 23 var vid behovs medicin. 5 läkemedel fick minskad dosering (betablockad och
digitalis).
Några läkemedel återinsattes och en del nyinsattes mellan de båda perioderna, de största
förändringarna skedde under de första tre månaderna.
Efter tre månader hade läkemedel för regelbundet användande minskat från 6 till 4,8 per
boende. 16 boende hade färre antal stående läkemedel än vid start och 3 boende hade fler. 7
boende hade färre vid behovsmediciner och 5 fler. De största förändringarna av stående
läkemedel sågs i andelen antidepressiva, som minskade från 12 till 5 preparat, lätta analgetika
minskade från 9 till 3 preparat och sömnmedel som minskade från 10 till 5 preparat.
Preparatgrupper som ökat var könshormoner(lågdospreparat), ACE-hämmare,
thyroideahormon samt perorala diabetesmedel.
4
Läkemedel vid behov minskade i opioidgruppen från 5 till 2 preparat medan lätta analgetika
ökade från 8 till 11. Lugnande medel ökade från 3 till 5 preparat.
Några större läkemedelsjusteringar gjordes inte vid genomgången efter tre månader.
Efter ett år var läkemedel för regelbunden användning 5,3 per boende. Läkemedel ordinerade
vid behov ökade från 1,5 till 1,8. Den totala användningen minskade från 7,5 till 7,1
läkemedel per boende. 13 boende hade färre stående läkemedel än vid start och 4 hade fler, 6
hade färre vid behov och 10 fler. Fem av de som fått fler vid behovsmediciner hade samtidigt
fått färre stående läkemedel. Det sågs inga stora förändringar inom preparatgrupperna mellan
3 och 12 månader för stående läkemedel. Laxantia ökade från 12 till 15 preparat och
betablockare ökade från 6 till 8 preparat. Sömnmedel minskade med ett preparat och
antidepressiva ökade med ett. För vid behovs användning ökade laxantia från 3 till 5 preparat,
nitrater ökade från 9 till 11, sömnmedel ökade från 0 till 3, opioider ökade från 2 till 4 och
lätta analgetika ökade från 11 till 14 preparat.
Tabell 3. De vanligaste vid behovs
läkemedlen före
Tabell 4. De vanligaste vid behovs
efter 12 månader
Läkemedelsgrupp
Läkemedelsgrupp
Nitrater
Lätta analgetika
Opioider
Laxantia
Lugnande
Antal
preparat
9
8
5
4
3
Lätta analgetika
Nitrater
Lugnande
Laxantia
Opioider
5
Antal
preparat
14
11
6
5
4
Tabell 5. De boendes stående läkemedel fördelat på ACT-grupper.
Preparat
Diuretika
Antiakoagulantia
Laxantia
Antidepressiva medel
Insuliner
Betablockare
Sömnmedel
Lätta analgetika
Medel som påverkar RAS
Thyroideahormon
Organiska nitrater
Medel vid anemier
Hjärtglykosider
Mineralämnen
PPI
Könshormoner
Lugnande medel
Perorala diabetesmedel
Vitaminer
Neuroleptika
Caciumantagonist
Opioider
Antihistaminer
Antibakteriella medel för syst. bruk
Cytostatika
Parkinsonmedel
Medel vid nässjukdomar
Medel vid obstr. luftvägssjukdomar
Antihormoner
Urologiska medel
Digestionsmedel
Antiepileptika
Summa
ACT-kod
C03
B01
A06
N06A
A10A
C07
N05C
N02B
C09
H03A
C01D
B03
C01A
A12
A02BC
G03
N05B
A10B
A11
N05A
C08
N02A
R06
J01
L01
N04
R01
R03
L02
G04
A09
N03
Stående Efter tre Efter tolv
vid start månader månader
22
20
21
14
14
15
14
12
15
12
5
6
10
10
10
10
6
8
10
5
4
9
3
4
5
6
6
5
6
6
5
5
4
5
4
4
5
2
3
4
4
4
4
3
2
3
6
6
3
3
4
3
4
3
3
2
2
3
1
1
2
2
2
2
1
1
1
0
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
162
129
139
6
Tabell 6. De boendes vid behovs läkemedel fördelat på ACT-grupper.
Preparat
Organiska nitrater
Lätta analgetika
Opioider
Laxantia
Lugnande medel
Diuretika
Antacida
Sömnmedel
Antidiarroika
Insuliner
Neuroleptika
Mukolytika
Cyklokapron
Antihistaminer
Summa
ACT-kod
C01D
N02B
N02A
A06
N05B
C03
A02A
N05C
A07
A10A
N05A
R05C
B02
R06
Vid behov Efter tre Efter tolv
vid start månader månader
9
9
11
8
11
14
5
2
4
4
3
5
3
5
6
3
3
2
3
0
0
1
0
3
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
1
40
36
49
Tabell 7. Läkemedel per boende.
Kön
Kvinna
Kvinna
Man
Kvinna
Kvinna
Kvinna
Kvinna
Kvinna
Man
Kvinna
Kvinna
Kvinna
Kvinna
Kvinna
Kvinna
Kvinna
Man
Man
Kvinna
Kvinna
Kvinna
Man
Kvinna
Kvinna
Man
Man
Man
Medel
Födelseår Stående Efter tre Efter tolv Vid behov Efter tre Efter tolv
före månader månader
före
månader månader
1919
13
10
12
1
1
2
1918
12
7
6
3
2
3
1925
11
8
9
2
2
2
1926
11
8
8
3
2
5
1923
10
9
8
0
1
1
1914
9
8
9
3
3
3
1909
9
6
6
2
1
1
1905
8
9
9
3
4
4
1916
8
5
8
2
2
1
1916
7
8
8
3
3
4
1913
7
7
7
0
1
1
1921
7
3
6
4
1
5
1909
6
5
6
2
2
2
1912
5
4
4
3
1
1
1918
5
4
6
0
0
0
1911
4
4
4
2
1
1
1919
4
4
3
2
2
1
1918
4
4
4
1
0
1
1912
4
4
4
0
0
0
1909
4
2
2
0
0
0
1918
4
2
2
0
0
0
1909
3
1
1
1
2
4
1912
3
3
1
0
0
2
1910
2
3
4
3
3
2
1906
2
1
2
0
2
3
1916
0
0
0
0
0
0
1917
0
0
0
0
0
0
88 år
6
4,8
5,3
1,5
1,3
1,8
7
Symtom
Symtomskattningarna visade på en ökning av symtom efter tre månader med tre enheter, av
tio, i snitt med en variation från - 38 till + 88 (max 350 enheter). Ingen symtomskattning
utfördes efter ett år.
Diskussion
Äldreboendet i Fellingsbro är inte så stort och har en stabil bemanning. Samarbetet med den
närbelägna vårdcentralen har fungerat bra. Tillgängligheten för de boende att få träffa en
läkare och för distriktssköterskor att rådfråga läkare, har varit god. De kontakter som varit
mellan Ekgården och vårdcentralen har i hög grad skötts av en och samma läkare. Dessa
faktorer tror jag bidrar till att läkemedelsanvändningen redan innan studien var relativt
adekvat.
Trots en blygsam minskning av antalet mediciner från 7,5 till 7,1 i snitt hos de boende på
Ekgården kunde man se en klar minskning av antidepressiva och sömnmedel. Analgetika
minskade ordinerat för regelbundet användande men ökade ordinerat som vid behov. Det är
också positivt att det skett en förskjutning från stående till vid behovs-medicinering. I något
fall har det visat sig att behovet inte förelegat och läkemedlet har kunnat sättas ut helt.
Det har varit få fall där jag inom kort tid har varit tvungen att återinsätta det läkemedel som
satts ut. En man fick ökad hjärtsvikt efter att ha slutat med Lanacrist trots S-Digoxinkoncentration under terapeutisk nivå.
En 79 årig man med stroke, hjärtsjukdom mm med 13 läkemedel, bl.a. Stesolid, Aurorix,
Mallorol, Metformin och Distalgesic, fick p.g.a. en förväxling innan genomgången inte sin
morgondos och reagerade positivt på detta. Dessa läkemedel sattes ut och mannen mådde
riktigt bra i två veckor innan han fick ett mycket störande rop-beteende. Han fick sedan
successivt tillbaka neuroleptika och benzodiazepin med den skillnaden att Diazepam är bytt
till Oxazepam med anledning av dess kortare halveringstid. Oxazepamdosen är inte heller
ekvipotent utan ligger något lägre än den tidigare Diazepamdosen. Mannen mår och beter sig
nu ungefär som före läkemedelsgenomgången.
Om man jämför med Apodospatienterna 75 år och äldre i Örebro län (2) så ligger
användandet lågt på Ekgården i några viktiga grupper. Neuroleptika används av 22 % i
Örebro län mot 4% (1/27) på Ekgården, sömnmedel 50 % mot 26% (7/27), antidepressiva 42
% mot 23% (6/27), nästan hälften så mycket som i Örebro län. NSAID används inte alls av de
boende på Ekgården. Opioider ligger på ungefär samma nivå. Samtidigt är det en för liten
grupp som jag studerat för att kunna dra några säkra slutsatser om orsaken till skillnaderna.
Det kan också vara svårt att jämföra på grund av osäkerhet i hur man räknat läkemedel i andra
undersökningar.
De boende på Ekgården är gamla och sjuka. Ibland behöver de sjukhusvård och ordineras
därigenom läkemedel, ofta utan utvärdering av den ordinerande läkaren. Informationen från
slutenvården till primärvården kan också vara bristfällig och därigenom orsaka att läkemedel
fortsätter att ordineras på osäker indikation (2).
8
Användandet av laxermedel har jag inte påverkat, däremot har distriktssköterskan Lena
Bornälv utbildat och motiverat personalen på Ekgården att behandla förstoppning med
lämplig kost. Detta har gått bra till en början men efterhand har allt fler återfått laxermedel
och efter ett år har andelen laxantia till och med ökat. Till viss del kan ökningen bero på att
man inte längre har något ”allmänt” förråd av laxantia och att alla som använt laxermedel
numera har fått det ordinerat på APO-dos, vilket alltså inte var fallet förut.
Förstoppningsproblematik är något som undersköterskor och sjukvårdsbiträden till stor del
sköter. För att hålla nere användandet av laxermedel måste nog intresset för alternativ
behandling finnas huvudsakligen hos dem själva.
Underbemanning, känsla av otillräcklighet och små möjligheter till fortbildning för
personalen är faktorer som jag tror kan leda till ökad läkemedelsanvändning på äldreboenden.
Värdet av symtomskattningen är ganska litet eftersom det i flera fall inte varit samma
personal som gjort skattningen både före och efter läkemedelsgenomgången. Detta har gjort
att frågorna tolkats olika och att det är svårt att bedöma resultatet. Symtomformuläret har
dock varit ett bra verktyg för att öka medvetenheten kring de boendes besvär, inte bara för
mig som läkare utan även för personalen som arbetar närmast de äldre. Undersköterskornas
och sjukvårdsbiträdenas medverkan har också varit mycket viktig för att få ett bra underlag
för att bedöma de boendes läkemedelsbehov.
Genomgångarna av de äldres symtom och deras läkemedel tog mer tid i anspråk än vad som
tidigare hade avsatts för rond på äldreboendet. För att få en kontinuerlig utvärdering av de
boendes läkemedel, som ryms inom den normalt avsatta läkartiden, kan det vara klokt att
fördela läkemedelsgenomgångarna över ett års tid. Att som ett stående inslag ständigt
ifrågasätta de äldres läkemedel ökar förstås säkerheten och kvaliteten i läkararbetet på
äldreboenden men ökar även vårdpersonalens kunskap och uppmärksamhet kring de boendes
läkemedel.
Läkemedel ordinerade vid behov kan vara svårt att värdera hur stor inverkan de har på de
boende. Vissa har läkemedel som de mycket sällan behöver ta, andra tar sådana läkemedel
nästan dagligen. Om man tänker sig att regelbundet följa läkemedelsanvändningen på ett
äldreboende är det därför rimligt att endast mäta stående läkemedel.
Apodos är bra i flera avseenden; det ökar säkerheten, det är smidigt för personalen och det är
lätt att få en överblick över patientens totala läkemedelanvändning. Risken är dock att
ordinationerna förnyas slentrianmässigt och därigenom ökar läkemedelsanvändningen. Att ha
modet att ordinera mer eller mindre potenta läkemedel är något som man tillägnar sig relativt
tidigt i sin karriär. Att avsluta en behandling kan konstigt nog kännas svårare.
Ett stort tack till distriktssköterska Lena Bornälv samt personalen vid Ekgården för deras
medverkan och entusiasm. Tack även till Lennart Halfvarson, Mikael Rizell, Peter Englund
och Anders Fredén.
9
Referenser
1. Socialstyrelsen, Läkemedel på sjukhem – en uppföljning av kvaliteten. Användningen
av läkemedel hos äldre, 1999.
2. Ek K, Läkemedelsförskrivning, ordinationsändringar och problem med överföring av
läkemedelsinformation hos Apodospatienter, 2002
3. Fastbom J, Äldre och läkemedel, Stockholm, Liber, 2001.
4. Apoteket, Kungsholmens stadsdelsnämnd, Norra Stockholms läkemedelskommitté,
Läkemedelsgenomgångar på Kungsholmen och Norrmalm, Apoteket AB, 2002.
5. Kragh Annika, Två av tre på äldreboenden behandlas med minst tio läkemedel,
Läkartidningen, Nr 11, 2004, volym 101
6. Boman Kurt, Ögren Jan-Erik, NEPI-rapport, Utsättning av läkemedel – kliniskt viktigt
men praktiskt svårt
7. Ray WA et al, Psychotropic drug use and the risk of hip fracture. N Engl J Med
1987;316:363-9
8. Thapa PB et al, Antidepressants and the risk of falls among nursing home residents. N
Engl J Med 1998;339:875-82
9. Socialstyrelsen, Indikatorer för utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hos
äldre, 2002; 2002-110-15
10. Schmidt I, Samarbete kan förbättra användningen av läkemedel på sjukhem, Äldre i
centrum, Nr 2:14-17, 1999
11. Lieberman-Ram H, Persson H, Dokumentera all medicinering, Äldre i centrum, Nr
2:18-20, 1999
10
Frågeformulär för läkemedelsgenomgång
(modifierat efter Apoteket AB)
Datum
Patientens namn
Ålder
Vårdenhet
Har patienten besvär med något av nedanstående tillstånd? Var vänlig markera graden
med ett kryss på skattningsskalan. Är ni tveksam, försök ändå att besvara frågan.
Exempel:
Yrsel
Inga
besvär
1. a) Yrsel
b) Balanssvårigheter
c) Har ramlat
senaste månaden
Måttliga
besvär
Stora
besvär
0
1 gång
2. Ögonbesvär
3. Hörselnedsättning
4. Huvudvärk
5. Allmän trötthet
6. Sömnbesvär
7. Nervösa besvär
8. Svettningar
9. Andfåddhet
10. Ont i bröstet
11. Hosta
12. Lättirriterad
13. Överansträngd
11
> 2ggr
Inga
besvär
Måttliga
besvär
Stora
besvär
14. Koncentrationssvårigheter
15. Rastlöshet
16. Perioder av
nedstämdhet
17. Är ofta ledsen
18. Svårt att
slappna av
19. Ont i magen
20. Illamående
21. Diarré
22. Förstoppning
23. Dålig aptit
24. Avmagring
25. Övervikt
26. Frusenhet
27. a) Besvär med att
kasta vatten
(att komma igång)
Har KAD
b) Besvär med att
kasta vatten
(sveda, värk etc)
c) Urininkontinens
28. Värk
29. Ledbesvär
30. Ont i ryggen
31. Ont i benen
32. Muntorrhet
Frågeformuläret är
Besvarat av (kryssa i):
Vårdtagare
12
Personal
13
