Nödthorakotomi
Sida 1 av 6
Startsidan
2008-03-29
Nödthorakotomi
Nödthorakotomi i akutrummet är en åtgärd den enskilde kirurgen sällan ställs inför och den är därför ofta
omgärdad av dramatik. På rätt indikation och med så enkel teknik som möjligt är den av avgörande betydelse
vid livshotande thoraxskador.
Introduktion
“The surgeon who should attempt to suture a wound of the heart would loose the respect of his surgical
colleagues”, lär Theodor Billroth ha sagt 1882. Framtiden är dock svår att prognostisera även för stora män
och 1897 publicerade Ludwig Rehn en fallbeskrivning av lyckosam suturering av en högerkammarskada1.
Under 1900- talets första hälft tillämpades nödthorakotomin dels i selektiva fall av hjärtskador och dels för
intern hjärtkompression vid hjärtstillestånd, ofta anestesiinducerade. År 1960 beskrev Kouwenhoven och
medarbetare den externa hjärtkompressionen och därmed minskade frekvensen nödthorakotomier. År 1967
återuppväckte dock Beall och medarbetare intresset för åtgärden hos döende patienter med penetrerande
thoraxskador.
De senaste 40 åren har nödthorakotomin varit etablerad men omdiskuterad framför allt avseende
indikationerna och därmed också utfallet. Vid litteratursökning illustreras väl hur disparata materialen är, med
skiftande indikationer och patientdefinitioner. Med nödvändighet dominerar retrospektiva patientserier samt en
handfull prospektiva material, där randomisering är vetenskapligt och etiskt omöjlig att genomföra.
Föreliggande översikt baseras dels på professor William Schwabs (hedersledamot 2007 i Svensk kirurgisk
förening) föreläsning under kirurgveckan i Stockholm 2007 och dels på ett urval referenser2-8. Ambitionen är
att ge tydliga riktlinjer för indikationer och kirurgisk teknik vid ingreppet, som vanligen måste utföras av
allmänkirurger.
Figur 1. Penetrerande hjärtskada, suturering på slående hjärta
(notera blodstrålen). God åtkomlighet genom retraktor och
assistent. Foto: www.swsahs.nsw.gov.au
Nödthorakotomi
Sida 2 av 6
Indikationer och resultat
Mer omfattande översikter som inkluderar stratifierade patientmaterial från slutet av 1960-talet och framåt
rapporterar följande överlevnadsfrekvenser: Penetrerande trauma cirka elva procent, penetrerande
hjärtskador 35 procent och trubbigt trauma två procent5-7. Stratifiering avseende fysiologiskt status illustrerar
också effekterna på överlevnaden: Penetrerande hjärttrauma med chock 35 procent, dito trauma utan
cirkulationstecken men med neurologisk aktivitet 19 procent samt utan livstecken tre procent. Ett halvdussin
pediatriska serier beskriver överlevnadsfrekvenser på tolv procent vid penetrerande trauma och två procent
vid trubbigt trauma.
En central fråga är patientselektionen baserad på
distinktionen mellan ”signs of life” och ”vital signs”. Möjligen är
denna tydligare på svenska; ”livstecken” jämfört med
”vitalparametrar” eller kanske ”livsmått”. ”Livstecken” innebär
någon av parametrarna palpabel puls, spontana
andningsförsök, motorisk aktivitet oavsett lokal, pupillreaktion
eller elektrisk myokardaktivitet. Det är alltså förekomsten av
något livstecken (”signs of life”) som styr indikationen, inte
vitalparametrarnas värden (”vital signs”).
Mot denna bakgrund sammanfattas i tabell 1 möjliga och
rimliga mål med nödthorakotomin. Tabell 2 redovisar allmänna
indikationer och kontraindikationer.
Thorakotomiteknik
Som namnet anger är detta en urakut operation, vanligen i akutrummet, möjligen någon enstaka gång på en
skadeplats, men nästan aldrig i operationssalen. Oftast är både operatören och personalen ovana vid
ingreppet och i en maximal stressituation. Tekniken måste därför vara så förenklad det går, inte kräva
specialinstrument och begriplig. Syftet är livräddande ”damage control”, där rekonstruktion och definitiv
kirurgisk reparation inte får ske förrän patienten stabiliserats och ffa acidos, hypotermi och koagulopati
korrigerats.
Patienten skall ligga på rygg, eftersom det går fortast, även akut laparotomi kan behöva utföras och
åtkomsten av huvud-halsregionen är väsentlig. Vänster arm lägges gärna ut och likaså underlättar det om
patienten kan läggas upp 15–30 grader åt höger. Ingen onödig tid får dock spillas på detta. Målet är att man
är inne i thoraxkaviteten inom två minuter.
Standardingreppet är en anterolateral vänstersidig thorakotomi i fjärde eller femte interstitiet. Lägg inte tid på
att räkna revbenen, utan lägg incisionen precis under mamillen på män resp mammarvecket hos kvinnor.
Korrekt läge framgår av figur 1. Incidera med skalpell genom alla lager ned till interkostalmuskulaturen, gärna
i överkanten av ett revben, som ger bra mothåll. Snittet skall gå från sternum och så långt bakåt som möjligt,
helst till bakre axillarlinjen. Incidera sedan några cm av interkostalmuskulaturen med skalpell, helst medan
anestesiologen kopplar bort ventilationen för att undvika lungskada. För så in en–två fingrar intrapleuralt och
dela muskulaturen med kraftig sax mot fingrarna.
Man skall kunna arbeta med båda händerna intrathorakalt och
därför bör ett–två revben delas mot sternum i osteochondrala
övergången med Mayo-sax eller gipstång. Helst skall en
retraktorhake insättas och öppnas maximalt (ev brutna revben
bortses från) alternativt en assistent hålla isär revbenen.
Om exposition behövs även av höger thoraxkavitet förfares på
samma sätt med anterolateral incision på höger sida. Om
dessa förbindes över sternum med en sk clamshell- öppning
fås utmärkt tillgång till huvudparten av thorax utom de mest
apikala delarna. Figur 1 illustrerar detta. Sternum delas
antingen med grov Mayo-sax, gipstång eller Giglisåg. Sågen
skall man dock ha stiftat bekantskap med tidigare. Retraktorn
fästes mellan sternumdelarna.
För god åtkomst brukar en assistent behöva hålla undan
vänster lunga medialt-ventralt. Detta underlättas om nedre
lungligamentet delas, men är oftast inte nödvändigt initialt och
kan också orsaka blödning från nedre lungvenen.
Nödthorakotomi
Sida 3 av 6
Hjärttamponad
Boecks triad saknas ofta vid perikardblödning hos en patient i hypovolem chock. Volymen blod och koagler i
perikardiet är svår att värdera genom enbart inspektion, dvs perikardiet skall ovillkorligen öppnas!
Nålaspiration är inte heller tillfyllest. Perikardiet incideras longitudinellt med undvikande av n phrenicus, som
är lateralt belägen, på så lång sträcka som möjligt. Försök fixera perikardiet med pincett när incisionen göres
och fortsätt sedan med sax, för att undvika skador på myokardium och koronarkärl. Undvik onödig
manipulation av ett slående men hypovolemt hjärta, som lätt slår över i ett svårkontrollerat kammarflimmer!
Hjärtskador
Sedan perikardiet inciderats, komprimeras den blödande hjärtskadan med fingret! Ofta räcker detta för att
hinna transfundera till bättre fyllnadsvolym och förbereda suturering. Suturering på slående hjärta är självfallet
en utmaning. En enklare metod för temporär hemostas, ffa i det tjockare myokardiet i vänster kammare, är
användandet av hudklips, som sättes med cirka fem mm mellanrum! Högerkammaren, som ju är tunnare, kan
vara svårare på grund av riftning. Suturering sker med 2/0 eller 3/0 icke-resorberbar tråd på relativt stor nål. I
närheten av koronarkärlen användes madrassuturering, för att inte av misstag ligera dem. Om en koronarartär
är distalt skadad kan den dock ligeras. Till framför allt högerkammaren är det en fördel att använda så kallade
patchar, antingen av teflon eller småbitar av perikardiet, genom vilka suturerna dras för att minska risken för
skärning. Knutarna skall inte dras för hårt, eftersom hjärtvolymen senare ökar vid restituerad blodvolym och
suturen kan skära.
En annan temporär teknik är användandet av en Foleykateter, med fem–tio ml ballong. Katetern föres in
genom skadan, ballongen insuffleras och backas med försiktigt drag så att den tätar mot myokardiets insida.
Beakta dock risken att ballongen kan rifta sönder skadan om draget är för kraftigt.
Skador på höger förmak och hjärtöra, som ju är tunnväggiga, kan stängas med Satinsky kärlklämmare och
sedan sutureras fortlöpande.
Man måste förvissa sig om att hjärtskadan inte är genomgående. En försiktig lyftning av hjärtat måste ofta
göras, men dels finns då arytmirisken och dels minskar slagvolymen påtagligt (bland annat på grund av
minskat venöst återflöde), varför ”hjärtlyftet” skall vara väl förberett och så kortvarigt som möjligt.
Thorakotomin ger också möjlighet till direkt infart för ffa transfusioner genom t ex en babyfeedingkateter insatt
via tobakspungssutur i höger förmak.
Intern hjärtkompression
Extern hjärtkompression återskapar cirka 20–25 procent av normalt cardiac output och 10–20 procent av den
cerebrala perfusionen. Vid hypovolem chock eller hjärttamponad fås endast en marginell effekt och en mycket
dålig koronarperfusion. Intern hjärtkompression är således väsentligt effektivare. Den bör ges med båda
händerna, där kompressionsvågen startas vid apex riktad mot hjärtbasen. Unimanuell kompression innebär
risk för penetration genom ffa högerkammarmyokardiet med tummen, som skall placeras på hjärtats ventrala
yta medan posteriora delen vilar i handflatan. Bäst hemodynamisk effekt för cerebrala perfusionen och
koronarcirkulationen uppnås om aorta samtidigt har klampats.
Figur 2. Läget för anterolateral vänstersidig thorakotomi
Nödthorakotomi
Sida 4 av 6
markerat med heldragen linje. Kompletterande incision för
så kallad clamshell-thorakotomi markerad med streckad
linje.
Aortaavstängning
Indikationerna för så kallad klampning av aorta descendens är redistribution av kvarvarande blodvolym till ffa
hjärnan och koronarartärena. Den bör därför utföras vid blödningsorsaker intrathorakalt, särskilt vid
kvarstående hypotension < 70 mmHg trots hemostas. En annan indikation är temporär reduktion av massiv
extrathorakal blödning, framför allt i bukhålan.
Lungan föres undan enligt ovan. Snabbast och enklast är att primärt komprimera aorta mot kotpelaren. Målet
är att sedan anbringa en rak kärlklämma. Detta kräver viss dissektion, där mediastinala pleura incideras med
sax anteriort om aorta. Esofagus ligger nära och kan skadas, särskilt som aorta på grund av chocktillståndet
har låg fyllnadsgrad. Vidare dissektion sker trubbigt med fingrarna för att komma mellan aorta och esofagus.
En ev iatrogen esofagusskada utgör förstås inget akut livshot och får repareras senare.
Avstängningen skall hållas så kort som möjligt, helst under 30 min, pga den tilltagande ischemin i vävnaden
distalt om aorta och risken för ryggmärgsskada. Var beredd på det metabola svaret på ischemiska och
inflammatoriska produkter när aortaflödet släpps på igen!
Direkta aortaskador med blödning och ännu levande patient är förstås extremt sällsynta. Någon mer
avancerad handläggning kan givetvis inte ske på akutrummet, men enklast är även i denna situation att
försöka sätta en kärlklämma proximalt om skadan.
Lungskador
Ytliga lungskador kan sutureras fortlöpande med till exempel 3/0 icke-resorberbar sutur. Enklare och
snabbare hanteras dock perifera skador genom kilresektioner med GIA-instrument. Detta kan också
användas för sk traktotomi vid genomgående lungskador. GIA-instrumentets ena skänkel föres genom
skadekanalen och utanförliggande lungparenkym ”staplas” av. Härigenom kan skadeområdet visualiseras och
sutureras alternativt stängas med ytterligare klipsmagasin. Om patientens tillstånd tillåter, strävar man efter
att avlägsna all makroskopiskt devitaliserad vävnad. Anatomisk dissektion är av underordnad betydelse, dels
för att lobgränserna är svårdefinierade pga hematom och pågående blödning, dels för att resektionen måste
gå snabbt.
Om lungskadan är mer central och hilusnära, kan temporär hemostas och förhindrande av luftembolisering
ske genom manuell kompression av hilusstrukturerna, följd av att vinklad Satinskyklämma anbringas kranialt
ifrån. I värsta fall kan pulmektomi krävas. Denna göres då en bloc med stapleinstrument omfattande lungkärl
och bronk i ett utan någon fridissektion.
En snabb temporär åtgärd är den så kallade Wilsons manöver. Nedre lungligamentet måste då delas varefter
lungan kan vridas med distala delen ventralt-kranialt runt hilusaxeln upp till 180 grader, varvid lungartär och –
vener komprimeras mot den stela bronken.
En bra ”timing” i samarbetet med anestesiologen underlättar lungoperationen genom att uppehåll göres i
ventilationen vid kritiska moment och även att lungan tillåtes att falla ihop.
Intrathorakala kärlskador
Skador på arteria subclavia resp axillaris är svåra att visualisera och komma åt. Bäst sker detta via median
sternotomi, men som knappast är ett ingrepp som låter sig göras på akutrummet. Man kan dock försöka nå
dem genom att incidera apikala delen av mediastinala pleura och sätta kärlklämma vid arteria subclavias
avgång. Ligering av kärlen kan vara motiverad i extrema fall. Ofta klarar sig armen via kollateralkretslopp och i
annat fall vinner man tid för stabilisering av patienten och mer permanent kärlkirurgi om kanske fem–sex
timmar. I sämsta fall kan amputation behöva accepteras.
Ett ofta användbart enkelt alternativ för temporär hemostas är införandet av Foleykateter med 30 ml ballong
via skadekanalens yttre mynning transcutant. Katatern införes så djupt det går varefter ballongen insuffleras
för tamponad. Ibland har flera katetrar införts efter varandra ”på rad”. Tekniken är användbar för alla typer av
skadekanaler, även i thoraxväggen, ffa baksidan.
Nödthorakotomi
Sida 5 av 6
Trachealskador
Handläggningen av trachealskador sker vanligen inte vid nödthorakotomi på akutrummet utan i en senare
seans i operationssalen. Oftast hanteras dessa genom att endotrachealtubens kuff placeras distalt om
skadan. Om patienten är tillräckligt stabil lägges även drän mot området.
Esofaguslesioner
På samma sätt kräver esofagusskador inte omedelbar åtgärd vid nödthorakotomin. De är dessutom svåra att
nå adekvat via vänstersidig anterolateral approach. Enklast är adekvat dränage via nasogastrisk sond och
pleuradrän mot skadeområdet. I denna situation är det inte heller läge för vare sig proximal esofagostomi eller
gastrostomi. Esofaguslesionen får sutureras, helst i två lager, i en senare seans när patientens vitala
funktioner är stabila.
Slutning av thoraxväggen
När hemostas har uppnåtts och ev luftembolisering åtgärdats återfår patienten bättre cirkulation. Därmed
uppstår blödningar från den urakut delade vävnaden och viss blodstillning krävs, dock inget ”finlir”. Särskilt
måste beaktas a mammaria interna, som skall ligeras, liksom interkostalartärer, som kan ha skadats. Någon
packning av hela thoraxkaviteten, på motsvarande sätt som bukhålan, kan förstås inte göras. Däremot kan
lokal packning/tamponering göras, gärna kompletterad med ythemostatika, till exempel TachoSil™. God
hemostas i thoraxväggen fås genom hopdragning på enklast tänkbara sätt, snabbast genom ett lager
fortlöpande 0/0-sutur omfattande samtliga vävnadslager. Ofta kanske ”second look” eller mer definitiv åtgärd
krävs när patienten stabiliserats och thoraxväggen kan då förslutas permanent. Ett beskrivet alternativ, ffa vid
uttalade ödem och risk för intrathorakal tryckstegring, är applicering av så kallad Bogotápåse ventralt om
hjärtat och endast suturerad på enstaka ställen.
Perikardiet skall inte sutureras. Minst två thoraxdrän lägges i pleurakaviteten, ett apikalt och ett distalt, samt
ev ytterligare ett bakom hjärtat, och uttages via separata incisioner, enklast i xiphoideusvinkeln.
Var också observant på risken för utvecklandet av abdominellt kompartmentsyndrom hos dessa patienter,
som ofta är multitraumatiserade och intensivt resusciterade med stora infusionsvolymer. De sekundära
tryckeffekterna på thoraxorganen kan vara deletära.
Personalrisker
Risken för stick- och skärskador, både från instrument och revbensfrakturer är stor, speciellt med hänsyn till
brådskan thorakotomin utföres med och den allmänna stressen med en livshotande skadad patient. Det
patientklientel som oftast drabbas av penetrerande trauma har ju också en högre frekvens blodsmitta. I
amerikanska material rapporteras 14 procent HIV-smitta hos patienter utsatta för penetrerande trauma och
upp till 30 procent hos iv missbrukare6. Dubbla handskar är givetvis den väsentligaste skyddsåtgärden och
helst visir samt noggrann ordning på instrumenten, som bland annat därför skall vara begränsade till ett
minimum.
Konklusion
Nödthorakotomin är således ett ”damage control”-ingrepp i thorax på en döende patient på grund av
traumatisk cirkulationskollaps. Den kirurgiska tekniken är i sig relativt enkel liksom utrustningen men i ett för
de flesta kirurger ovant område och lågfrekvent förekommande. Den livräddande potentialen på rätt indikation
är dock stor och motiverar att varje akut verksam kirurg tillägnar sig den basala kunskapen om ingreppet.
Referenser
1. Rehn L. Über penetrierende herzwunden und herznaht. Arch Klin Chir 1897;55, 315-329.
2. Schwab W. Personlig kommunikation. 2007, Stockholm.
3. Phelan HA, Patterson SG, Hassan MO, Gonzalez RP, Rodning CB. Thoracic damage-control operation:
Principles, techniques and definitive repair. J Am Coll Surg 2002; 203, 933-941.
4. Rotondo MF, Bard MR. Damage control surgery for thoracic injuries. Injury 2004; 35, 649-654.
5. Am Coll of Surgeons-Committee on Trauma, Ad Hoc Subcommittee on Outcomes. Practice management
guidelines for emergency department thoracotomy. J Am Coll Surg 2001; 193, 303-309.
6. Cothren CC, Moore EE. Emergency department thoracotomy for the critically injured patient: Objectives,
indications and outcomes. World Journal of Emergency Surgery 2006; I, 4.
7. Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic trauma – a review. Injury 2006;37, 119.
8. Brohi K. Emergency –department thoracotomy. Trauma.org 2001;6:6.
Nödthorakotomi
Sida 6 av 6
Birger Pålsson
Helsingborg/Malmö
[email protected]
Svensk kirurgisk förening www.svenskkirurgi.se
