Ansökan om ersättning av kostnad för
individuell arbetslivsinriktad rehabilitering
AGS-KL Rehabilitering
Ansökan fylls i av arbetsgivaren
Den anställdes förnamn och efternamn
Personnummer (exempel: 601201-1234)
Yrke/sysselsättning
Arbetsgivarens namn
Adress
Postnummer
Ortnamn
Försäkringsavtalsnummer
Organisationsnummer
Namn på kontaktperson hos arbetsgivaren
Telefonnummer
Om den anställde är sjukskriven ange sjukanmälningsdag (år, mån, dag)
Vilken rehabiliteringsåtgärd är aktuell?
Vad är orsaken till rehabiliteringsåtgärden?
Vad är målet med rehabiliteringsåtgärden?
Under vilken tidsperiod kommer rehabiliteringsåtgärden att genomföras?
AFA F0015 12.01 1
Sätt kryss i rutan om den anställde har sjuklön enligt AB (Allmänna Bestämmelser) under rehabiliteringsåtgärden.
Har företagshälsovården rekommenderat rehabiliteringsåtgärden?
Nej
Ja
Om ja, ange namn och telefonnummer till företagshälsovården
Fortsättning på nästa sida
Postadress
Besöksadress
Kundcenter
Telefon vx
Internet
Org.nr
www.afaforsakring.se
502033-0642
08-696 40 00
AFA Försäkring
106 27 Stockholm
Telefax
Klara Södra Kyrkogata 18
0771-88 00 99
08-696 45 45
Sker rehabiliteringsåtgärden i samråd med Försäkringskassan?
Nej
Ja
Om ja, ange namn och telefonnummer till handläggaren på Försäkringskassan
Rehabiliteringsproducentens namn
Adress
Postnummer
Telefon dagtid (även riktnr)
Ortnamn
Vilken är arbetsgivarens kostnad (exkl moms) för rehabiliteringsåtgärden?
Vilket belopp (exkl moms) söks från AFA Försäkring?
Är arbetsgivaren momspliktig?
Nej
Ja
Kryssa i de bilagor som medföljer ansökan:
Kopia av arbetsgivarens utredning/plan för återgång i arbete
Kopia av Försäkringskassans utredning/plan för återgång i arbete
Kopia av avtal med rehabiliteringsproducenten
Medicinskt underlag från företagshälsovården
Annat medicinskt underlag som styrker rehabiliteringsbehovet
Försäkringskassans beslut om rehabiliteringspenning/förebyggande sjukpenning/sjukpenning/tidsbegränsad sjukersättning
Ansökan ska ha inkommit till AFA Försäkring senast inom 3 månader efter att rehabiliteringsåtgärden påbörjas.
Komplettering kan göras efter att ansökan skickats in. Ange nedan med vilken/vilka handlingar.
AFA F0015 12.01 2
Övriga upplysningar
Arbetsgivarens underskrift
Datum (år, mån, dag)
Namnteckning
Telefonnummer
Namnförtydligande
Ansökan skickas till: AFA Försäkring
Rehabilitering
106 27 Stockholm
