Projektarbete VESTA Höstprogram 2010
Substitutionsbehandling med Testosteron gel hos patienter med
Testosteronbrist och Diabetes mellitus typ 2 på Mörby vårdcentral.
Svetlana Palomino
ST-läkare i allmänmedicin Mörby VC
Klinisk handledare: Raman Elgemark
Vetenskaplig handledare: Jan-Eric Olsson/ Marina Taloyan
Innehållsförteckning
Sammanfattning
3
Bakgrund
4-6
Algoritm för utredning av hypogonadism
7
Syfte och Frågeställning
7
Material och metod
7-8
Flödesdiagram av studien
9
Etiska överväganden
9
Resultat
9-11
Diskussion
12
– Styrkor och svagheter
13
– Framtida studier
14
Implikationer
14
Slutsatser
14
Referenser
15-16
2
Sammanfattning
Bakgrund: Vid brist på testosteron kan man se både psykiska och fysiska symtom
inkluderande sänkt stämningsläge, minskad fysisk energi samt sexuell funktion men även
förändrad kroppssammansättning med osteoporos och minskad muskelmassa.
Även ökad risk för kardiovaskulär sjuklighet och typ 2-diabetes som en del av metabola
syndromet har noterats vid låga testosteronnivåer. Behandling med testosteron har visats
kunna förbättra metabolt status.(5,7) Ett antal manliga patienter på Mörby vårdcentral som
under perioden 2010-2011 sökt med olika psykiska och fysiska symtom har undersökts och
behandlats för testosteronbrist av specialintresserad läkare. Resultaten av handläggningen
redovisas i denna rapport.
Syfte: Vilka effekter av testosteron behandling kan ses hos typ 2 diabetiker med konstaterad
testosteronbrist på Mörby VC.
Metod: Genom sökning med rapportverktyget Rave 3 identifierades manliga patienter med
blodprov s-testosteron under perioden 2010-01-01 t.o.m. 2011-12-31. Följande frågor
undersöktes: Hur många av dessa patienter fullföljde testosteron behandlingen? Hur
förändrades Kolesterol, LDL, TRG, HbA1c, Glukos och Hb samt blodtryck och patienternas
symtom under behandlingen? Vilka biverkningar noterades?
Resultat
Tjugofyra patienter med diabetes typ 2 och testosteronbrist < 8 nmol/L identifierades bland
110 undersökta män mellan 43-93 år som sökt med bristsymtom på testosteron. Tjugoen
patienter påbörjade behandlingen och femton (63 %) av dessa genomförde den.Medelålder för
behandlade patienter var 71 år .
Ingen förbättring av lipider, HbA1c, men möjligen blodsocker noterades under behandling.
Blodtrycket minskade signifikant. Ingen signifikant sänkning av vikten noterades. Ingen
tydlig effekt noterades på diabetesbehandling. Tio (48 %) upplevde någon förbättring av
symtom, Åtta patienter (38 %) upplevde biverkningar. I tre fall (14 %) noterades en ökning av EVF >
50 % som behövde blodtappning. Hb ökade signifikant
Slutsatser: Denna studie kunde inte påvisa någon tydlig förbättring av metabola
diabetesmarkörer genom behandling med Testostreon gel. Knappt hälften upplevde subjektiva
symtomförbättringar. Biverkningar noterades hos en tredjedel.
MeSH-termer: Testosteron, Läkemedelsbehandling, Typ 2-diabetes, Patientjournaler,
Retrospektiva studier.
3
Bakgrund
Testosteron är ett nyckelhormon genom hela mannens liv. Testosteron, kemiskt namn 17βhydroxiandrost-4-en-3-on, är den viktigaste av androgenerna, de manliga könshormonerna(1).
Testosteronnivå hos män är normalt 10-30 nmol/L. Testosteron i blod är delvis bundet i ett
inaktivt komplex med SHBG som gör tolkningen av testosteronnivån svår. Det finns ingen
exakt gräns för vad som är normalt och laboratoriell analys av s-testosteron är endast
vägledande.
Testosteronbrist eller hypogonadism är ett kliniskt tillstånd som orsakas av symtomskapande
effekter av för låga nivåer av testosteron(2).
Tabell 1. Definitions kriterier för testoteronbrist i denna studie.
Testosteronkoncentration
Blodprov för analys tas på
morgonen kl 7-10 efter
normal nattvila.
> 12 nmol/L
8 – 12 nmol/L
< 8 nmol/L
Samtidig kontroll av
Tolkning
Sannolikt normalt
Gråzon. Kan vara både normal och brist, beroende på
individ.
Sannolik brist. Klara skäl att överväga behandling.
-
S-SHBG (SexHormonBindande Globulin)
S-LH
Hb
S-PSA (särskili män > 45 år)
Diagnosen hypogonadism kan inte ställas enbart laborativt genom mätning av
testosteronkoncentration i blodet utan det måste också finnas symtom, som är förenliga med
detta tillstånd (3).
Vanliga symtom hos män över 55 år med koppling till testosteronbrist är minskad eller
avsaknad av sexuell lust.
Minskad kroppslängd och frakturer vid mindre trauma pga. osteoporos samt minskad
muskelmassa och muskelstyrka tyder också på testosteronbrist.
En mängd psykiska symtom kan vara relaterade till testosteronbrist som minskad energi,
minskad psykisk arbetskapacitet, motivation, initiativförmåga, ökad aggressivitet
(irritabilitet), nedstämdhet, depression, försämrad koncentrationsförmåga och sämre minne,
sömnstörningar eller ökat sömnbehov.
Anemi, trötthet, ökad uppbyggnad av subkutant och intraabdominellt fett är fysiska symtom
som kan vara relaterade till testosteronbrist.
En serie intressanta observationer pekar på en ökad risk för kardiovaskulär sjuklighet hos
patienter med diabetes mellitus typ 2 och övervikt (metabola syndromet) vid låga
testosteronnivåer (2). De viktigaste komponenterna i det metabola syndromet är bukfetma,
4
insulinresistens, glukosintolerans, högt blodtryck och höga blodfetter (förhöjda triglycerider,
låga nivåer av (HDL) kolesterol) (4).
Att tillföra det manliga könshormonet testosteron ses fortfarande som ganska kontroversiellt
och rekommenderas inte i t.ex. Kloka listan.
Det har bedrivits forskning om testosteron i över 100 år och gång på gång har hormonet
prisats som en mirakelkur för att sedan förkastas (9).
Oseriös behandling förknippas med dopade idrottsmän och kroppsbyggare som använder
testosteron för att snabbt öka på sin muskelmassa (9). Det har också tidigare använts i andra
tvivelaktiga syften, som att försöka ”bota” homosexualitet (9). Men nu finns det nya
forskningsrön som talar för att extra tillskott av testosteron kan spela en viktig roll för
mannens hälsa.
I en Canadesisk studie “Testosterone and the aging male: to treat or not to treat? ” påstår man
att testosteron behandling hos män med låga testosteronnivåer kan förbättra metabolt status
genom att sänka blodsocker och HbA1c hos män med diabetes typ 2, minska bukens omkrets,
lindra progress av det metabola syndromet, vilka kan vara skyddande för hjärt-kärlsystemet
(5).
I Canada s riktlinjer” A practical guide to diagnosis, management and treatment of
testosterone deficiency for Canadian physicians” visas correlation mellan lågt testosteron och
diabetes mellitus typ 2 enligt epidemiologisk relaterade data (6). Samt i svensk Andrologiskt
centrum har deras hypotes genererande studier visat att normalisering av testosteronnivåer vid
metabola syndromet eller typ 2-diabetes reducerar insulinresistens och synes förbättra både
blodglukoskontroll och dyslipidemi (7).
En orsak till att läkare länge varit tveksamma till att ge män extra testosteron är att man sett
ett ökat antal fall av hjärt-kärlsjukdomar och förhöjd cancerrisk hos kvinnor som behandlats
med det kvinnliga könshormonet östrogen (9).
Nu finns det behandlings rekommendationer för utredning, bedömning och behandling där
diagnosen testosteronbrist är fastställd eller bedömdes sannolik (7). Enligt
rekommendationerna (7) har patienter med metabola syndrom och diabetes mellitus typ 2 hög
prevalens av subnormala testosteronnivåer (ca 30 %) och är för närvarande föremål för ett
antal interventionsstudier.
Misstankar om att testosteron behandling skulle öka vattenkastning har inte bekräftats i flera
mindre studier. Inte heller finns det någon evidens för farhågan att förhöjt serumtestosteron
ökar risken att utveckla prostatacancer. USA:s National cancer institute publicerade 2008 en
metaanalys av18 studier som gav ett entydigt nej på den frågan (10).
”Vårdprogram och behandlingsrekommendationer” från Andrologiskt centrum/
Huddinge sjukhus.
Nivåer (Tabell 1).
Dosering. I studien används transdermal gel Tostrex 2 %. Gelen applicerats på ren, torr hud
på armar, buk, skuldror eller lår. Gelen applicerats på morgonen efter eventuell duschning.
Startdos: 6 pumpningar gel = 3g/dag. Dosjustering efter ca 2 veckors behandling. Ny kontroll
av testosteronnivå, PSA, Hb och blodtryck samt eventuell medicinjustering.
Efterföljande kontroller om 6 månader samt om ett år. Målsättningen med behandling är att
uppnå testosteronnivåer på cirka 20 nmol/L.
5
Indikationer:
Testosteronbrist. Diagnosen testosteronbrist ställs genom att mäta halten testosteron i blodet,
som då skall vara låg < 8 nmol/L, samtidigt som man finner symtom förenliga med
testosteronbrist. Det räcker således inte med att testosteronnivåerna är lägre än normalt, det
måste också föreligga symtom som kan bero på testosteronbrist.
Kontraindikationer:
– Prostatacancer är en absolut kontraindikation mot behandling med testosteron. Prostata skall
undersökas och mätning av PSA-värden kontrolleras av behandlade läkare före insättande av
testosteronbehandling.
– Bröstcancer hos män är också en absolut kontraindikation (8).
– Höga Hb-värden med EFV>53 % utgör en relativ kontraindikation och bör utredas och
behandlas innan testosteron behandling startas. Läkare bör kontrollera om patienten har sömn
apnesyndrom eller annan orsak till hypoxi.
– Män med hjärtsvikt bör ha stabil hjärtsviktsbehandling innan testosteron behandling inleds.
I sällsynta fall kan nämligen ökad vätskeretention förekomma vid behandling (1).
Utvärdering av patientens
Symtomatologi och status
S-testosteron tagen fastande
mellan 7-10 på förmiddagen
T>12 nmol/L
Utvärdera eventuella andra förklaringar
till patienters symtomatologi
T<12 nmol/L
Bekräfta med nytt testosteron +
SHBG, LH o. Prolaktin
< 8 nmol/L
Sannolik brist
T>12 nmol/L
Överväg behandling
under 3-6 månader
för att se om
symtomen går i regress
<8-12 nmol/L
Gråzon
Uteslut felkällor till lågt testosteron
Overväg beräkning av fritt T om SHBG är högt eller låg
Hos typ 2 diabetiker och i fall med stark symtomatologi
LH > ref intervall = primär: LH normalt eller lågt=sekundär eller mixad
T<5 nmol/L, LH låg, prolaktin
förhöjt, symtom på hypofysadenomhuvudvärk, synpåverkan m.m.
MRI alt CT för att
utesluta/bekräfta tumör
T lågt, LH högt
T 5-8 nmol/L, LH normalt,
prolaktin normalt, överväg
hemokromatosdiagnos
Primär hypogonadism
Klinefelter(testis<5 ml)
Överväg kromosomanalys
Behandling indicerat om systomatologi föreligger
6
Figur 1. Algoritm för utredning av hypogonadism, differentialdiagnostik , bedömning och
behandling från ”vårdprogram och behandlingsrekommendationer vid testosteronbrist”
Huddinge sjukhus.
Ett antal manliga patienter på Mörby vårdcentral som under perioden 2010-2011 sökt med
olika psykiska och fysiska symtom har undersökts och behandlats för testosteronbrist av
specialintresserad läkare. Resultaten av handläggningen av dessa patienter har studerats i
denna rapport.
Syfte
Vilka effekter av testosteron behandling kan ses hos typ 2 diabetiker med konstaterad
testosteronbrist på Mörby VC?
Frågeställningar
1. Hur många patienter med diabetes typ 2 hade testosteronvärden under referensvärdet 8
nmol/L?
2. Hur stor andel av patienterna fullföljde behandlingen med Testosteron?
3. Hur förändrades följande laboratorievärden under behandlingen:
Kolesterol, LDL, TRG, HbA1c, Glukos och Hb?
4. Hur förändrades blodtryck under behandling?
5.
Hur förändrades patientens diabetesbehandling under behandling.
6. Hur förändrades patientens symtom och vikt under behandlingen enligt journalen?
7. Beskrevs några biverkningar av behandlingen i journalen?
Material och metod
Uppsatsen är en retrospektiv deskriptiv patientjournalstudie på Mörby Vårdcentral med 7950
listade patienter. På Mörby vårdcentral hade vi en särskit intresserad läkare som under
perioden år 2010-2011 utrett och behandlat patienter med testosteronbrist. Hon följde upp alla
patienter med testosteronbrist under tät kontakt med specialister på Andrologiskt centrum
Huddinge sjukhus. I slutet av år 2011 slutade läkaren med utredningar och uppföljningar av
patienter pga exklusion av testosteron innehållande läkemedel från Kloka listan. Patienterna
som fick diagnos testosteronbrist hänvisades då till Sophiahemmet eller Andrologiskt centrum
på Huddinge.
Data insamling gjordes med hjälp av rapportgeneratorn Rave 3. På så sätt identifierades
manliga patienter med s-testosteron. Prover för Kolesterol, LDL, TRG, HbA1c, Glukos, Hb
och blodtryck togs under perioden 2010-01-01 t.o.m. 2011-12-31 innan och efter ett års
behandling på Mörby VC. Provet s-testosteron kontrollerades två gånger fastande mellan 7-10
på förmiddagen innan diagnosen blev fastställd. V.g. se flödesschema. Ett prov ytterligare
7
kontrollerades vb för dosjustering om nivå s-testosteron låg utanför gränsvärdena 10-30
nmol/l men har inte inräknats i denna studie.
För att identifiera patienternas provsvar i Take Care och Melior datasystem användes
sökordet s-testosteron i Rave 3 .
Patienterna avidentifierades och försågs med kodnummer vid databearbetningen.
Identitetsuppgifterna ska förstöras efter studiens slut.
Efter konstaterad lågt testosteron användes ”Algoritm för utredning av hypogonadism”.
Målsättningen med behandling var att uppnå testosteronnivåer i mitten av referens området 20
– 30 nmol/L. Medicinjustering gjordes vid behov under hela behandlingsperioden av
patienternas ordinarie läkare.
Statistik
Data var på intervallnivå och beräknades enligt intention to treat för alla patienter som
påbörjat behandling. Powerberäkning har inte genomförts.
Statistisk signifikans och skillnader mellan de studerande variablerna beräknades med parat
T-test i PAST för normalfördelade data och med Wilcoxons icke parametriska test för icke
nomalfördelade data. P < 0,05. Normalfördelningstest enligt Anderson-Darling i PAST.
Grafik skapades med hjälp av Excel.
Inklusionskriterier: känd diabetes mellitus typ 2 sjukdom och testosteronbrist var god se
flödesdiagram av studien (Fugur 1).
Exklusionskriterier: patienter med normalt testosteronnivå i blodet (12 - 30 nmol/l) och
patienter med testosteronbrist enligt blodprov men utan diabetes mellitus typ 2 diagnos.
Dessutom de patienter som hade testosteronbrist på grund av andra endokrina sjukdomar
(hypofysadenom).
Målet var att alla 110 manliga individer som blev undersökta med blodprov för s-testosteron
skulle inkluderas. Men eftersom studien skulle göras för de som var diabetiker och hade
samtidigt testosteronbrist separerade jag patienter i två grupper, patienter med normal
testosteronnivå och patienter med testosteronbrist. Detta gjordes med hjälp av programmen
Melior och Take Care. Sextiofem patienter hade testosteronbrist.
Efter ytterligare urval genom Take Care och Melior kvarstod 24 patienter av kända diabetiker
med nydiagnostiserad testosteronbrist.
Parametrar som testosteronnivå, blodfetter (kolesterol, LDL, triglycerider TRG), blodsocker
(HbA1c och p-glukos), hemoglobin (Hb), samt systolisk och diastoliskt blodtryck, vikt och
symtomförändringar samlades och analyserades. Alla data före och efter 1 års
substitutionsbehandling med Testosteron gel och studerades och lagrades i Excel tabeller
8
Patienter med symtom på testosteronbrist som var testade med blodprov S-testosteron.
(n = 110 )
Laborativt ej påvisad lågt
testosteronnivå
(n = 45 )
Laborativt påvisad lågt testosteronnivå
(n = 65 )
Patienter med
Diabetes mellitus typ 2.
(n = 24 )
Patienter med
endokrina sjukdomar.
(n = 2 )
Patienter med andra sjukdomar.
(n = 39 )
Behandling med testosteron Tostrex gel 2 %. Antal
patienter som påbörjat behandling. n=21
Efter
1 års
behandling
Före
behandling
Figur 2. Flödesdiagram av studien. Antal testade och diagnostiserade patienter med
testosteronbrist samt vidare fördelning av patienter med diabetes mellitus, endokrina
sjukdomar och andra sjukdomar. Behandling med testosteron före och efter ett år.
Etiska överväganden
Projektet är en kvalitetsgranskning via genomläsning av patienternas laborativa data vilket
innebär integritets intrång gentemot både patienter och läkare/vårdgivare eftersom
studieledaren inte hade någon vårdrelation till patienterna. Patienternas identitet kommer inte
att avslöjas utan varje individ kodas direkt till en siffra. När hela uppsatsen är godkänd
kommer denna kodlista att förstöras. Tystnadsplikt enligt Hälso- och sjukvårdslag gäller.
Försökspersoner garanteras anonymitet vid presentation av resultaten. Det kodade materialet
kommer endast att hanteras och är endast åtkomligt av studieledaren. Journalförande läkare
kommer inte att presenteras eller enskilt utvärderas eller bedömas. Chefen och handledare på
vårdcentralen informerades om studien.
Verksamhetschefen på Mörby VC har gett sin tillåtelse för genomförande av denna studie.
Förhoppningsvis kan projektet leda till ökad kunskap om denna grupp patienter och eventuellt
till ett förbättrat omhändertagande i framtiden.
Resultat
Hur många patienter med diabetes typ 2 hade testosteronvärden under referensvärdet 8
nmol/L?
Efter test med blodprov för testosteronkoncentration hos 110 individer på grund av symtom
talande för testostreonbrist fann man 24 patienter med konstaterad testosteronbrist under 8
nmol/L och diabetes mellitus typ 2 diagnos som var känd sedan tidigare.
Av figur 3 framgår åldersfördelningen. Medelålder var 71 år och standardavvikelse 2 år.
9
Åldersfördelning
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
56-60
61-65
66-70
71-75
76-80
81-85
91-95
Figur 3. Åldersfördelning för 24 patienter med känd diagnos diabetes mellitus typ 2 och
Testosteronvärden < 8 nmol/L på Mörby vc. Antal patienter på y-axeln och åldersgrupper på
x-axeln.
Hur stor andel av patienter fullföljde testosteron behandlingen?
Alla 24 patienter erbjöds behandling med Tostrex gel. Tjugoen patienter påbörjade
behandling. Tre patienter hade haft problem med prostata och blev avrådda från
behandlingen av urologkonsult. Av tjugoen patienter fullföljde femton (63%) behandlingen
med Tostrex gel under minst i ett år. Sex av dem avbröt behandlingen av olika skäl innan
studien avslutades 2011-12-31. Se tabell 2.
Av de behandlade avled fyra patienter under behandlingstiden. Dödsorsak var bland annat
asystoli, pneumoni, malignitet och inträffade år 2011-2013( 3-24 månader efter
behandlingsstart).
Tabell 2. Visar fördelning av 24 patienter med diabetes typ 2 på Mörby vårdcentral som var
aktuella för testosteronsubstitution. Här framgår antal och procentuell fördelning av antal
behandlade, antal avbrott och antal som ej fick behandling. Tjugoen patienter påbörjade
behandling.
Behandling
Antal
Andel i %
Ja hela studien
15
63 %
Avbrott
6
25 %
Nej
3
13 %
Totalt
24
100 %
Hur förändrades följande laboratorievärden under behandling: Kolesterol, LDL, TRG,
HbA1c, Glukos och Hb?
Testosteronvärden och blodvärde Hb ökade signifikant under behandlingen. Se tabell 3.
Kolesterol, LDL, TRG förändrades inte signifikant under behandlingen med Testosteron.
10
Medelvärde på HbA1c låg på ungefär samma nivå före och efter behandlingen och avvikelsen
var inte statistiskt signifikant.
Medelvärde på P-glukosnivå minskade något. Beräknat p-värde 0,045 visade gränsvärde för
signifikans. Se tabell 3.
Tabell 3. Tabell 3. Redovisning av Medelvärden (M) Standardavvikelse (SD) och p-värden
för Testosteron, Kolesterol, HDL, TRG, HbA1c, P-Glukos och Hb före- och under behandling
med Testosteron gel på Mörby VC. T-test för normalfördelade data och Wicoxons test för
icke normalfördelade data.
Variabler
N
M. och
(SD). före
behandling.
M och (SD)
efter 12
månader
under
behandling
P-värde
T-test
(Normalfördelade
data)
Testosteron
21
8.4 (2,1)
18,1 (8,7)
p < 0,000035 ***
kolesterol
21
4.5 (1,1)
4.7 (1,2)
p = 0.425 N.S.
LDL
17
2,6 (1,0)
2,8 (1,2)
p = 0.269 N.S.
TRG
21
1,9 (1,8)
2,0 (1,8)
HbA1c
21
56,1 (14,6)
54,2 (12,4)
p = 0.272 N.S.
Glukos
21
8.8 (2,3)
8,5 (2,0)
p = 0.045 (*)
Hb
21
127 (32)
146 (15)
P-värde
Wilcoxons test
(Icke normalfördelade
data)
p = 0.953 N.S.
0,0000029***
P-värden: N. S = P > 0,05, * P < 0,05, ** P<0,01, *** P< 0,001
Hur förändrades blodtryck under behandling?
Man registrerade en signifikant sänkning (p < 0,01) av blodtrycket både systoliskt och
diastoliskt. Se tabell 4.
Tabell 4. Medelvärden(M), Standardavvikelse (SD) och beräkning av p-värde med parat Ttest för systoliskt blodtryck och med Wilcoxons test för diastoliskt blodtryck före och under
behandling med Testosteron gel. Medelvärden hos 21 patienter.
Variabler
M. och (SD) Före
behandling
M. och (SD)
efter 12 månader
under
behandling
P-värde
Parat T-test
BT syst
143 (17) mmHg
132 (13)mmHg
P = 0.0047**
BT diast
77 (10) mmHg
69 (7) mmHg
P-värden: N. S = P > 0,05, * P < 0,05, ** P<0,01, *** P< 0,001
11
P-värde
Wilcoxons test
p = 0.0031**
Hur förändrades patientens diabetesbehandling under behandling med Tostrex gel?
Sammantaget ingen tydlig förändring. Fyra patienter som hade Insulin fick minska insulindos
och behålla den minskade dosen även efter ett år. Två patienter fick öka på Insulindos och det
gällde Lantus insulin i båda fall.
En patient sänkte dos på tabletter Metformin. Resten av patienterna behöll sin
tablettbehandling oförändrad eller ökad den lite till.
Hur förändrades patientens symtom och vikt under behandlingen enligt journalen?
Av tjugoen patienter som Testosteron behandlades förbättrades 48 % subjektivt. De positiva
effekter av Testosteron behandling i studien som fanns beskrivet i journaler var viktminskning
och midjemåttsminskning, känslan att ha mer ork och energi.
Patienternas medelvikt minskade från 96 till 93 kg. Minskningen var inte signifikant P= 0,075
(Parat T-test).
Några patienter upplevde bättre sinnestämning.
Några patienter fick reducerad Insulindos i samband med Testosteron behandling. Flera
verkade motiverade för fortsatta livsstilsförändringar som träning och motion. Journaltexterna
var alltför knapphändiga för att möjliggöra ytterligare beräkningar av symtom.
52 % av tjugoen behandlade patienter beskrev ingen skillnad på sockernivå i egna kontroller.
Tabell 5. Beräkning av behandlingsresultat från journaler där positiv effekt (ja) och inget
effekt (nej) beskrivits hos patienter som påbörjat behandling med Testosteron på Mörby VC.
N=21
Behandlingseffekt
Ja
Nej
Totalt
Antal
10
11
21
%
48 %
52 %
100 %
Beskrevs några biverkningar av behandlingen i journalen?
Åtta patienter (38 %) upplevde biverkningar. I tre fall (14 %) noterades en ökning av EVF > 50 % och
vidare behov för veneseccio var 10-e vecka. Tre patienter fick klåda och rodnad på huden efter
applicering av Testosteron gel.
Diskussion
I denna studie av 24 diabetespatienter med testosteronbrist fann man ingen förbättring av
HbA1c eller lipidrubbningar och sannolikt inte heller någon förbättring av blodsockret efter
normalisering av Testosteronnivåer med Testosteron behandling. Testosteronökningen var
signifikant och talade för att patienterna var adekvat substituerade.
12
Intressant var att blodtrycket minskade signifikant. Enligt Fass kan Testosteron ge upphov till
ett höjt blodtryck och Tostrex bör användas med försiktighet till män med hypertoni.
Samtliga patienter hade tablett-behandlad hypertoni. Ändring av denna medicinering kan vara
en trolig orsak till sänkningen. Enligt muntlig information noterade flera kollegor att
doshöjning behövdes i samband med blodtryckmätning vid rutinmässigt diabeteskontroll.
Ett intressant fynd var att nästan hälften av patienterna förbättrades subjektivt även om
journalunderlaget var för bristfälligt för att medge några beräkningar eller säkra slutsatser.
Här är evidensen oklar enligt andra studier. Positiva effekter på psykiska funktioner
inkluderande stämningsläge, fysisk energi och sexuell funktion såväl kroppssammansättning
(relation muskel/fett) påvisades i en Israelisk studie “ The relationship between sex hormones
and the metabolitsyndrom” (2).
Resultat från en annan studie 2013 av ” American Society of andrologi och European
Academy of andrologi” kunde inte visa att tillsats av testosteron till sildenafil hos män med
erektil dysfunktion och låg serumtestosteronnivåer var associerat med förbättringar i
välbefinnande eller humör (12).
Orsaken till att bara 65 % av patienterna fullföljde behandlingen med testosteron kan vara
flera som biverkningar eller utebliven effekt.
Några patienter hade svårt att hantera förpackningar och appliceringar. Compliance av
behandlingen var också dålig. Vad det berodde på var det svårt att avgöra enligt
journalanteckningar. Det framkom att vissa patienter inte hade haft kontinuerligt behandling,
periodvis med uppehåll och några hade till och med slutat på egen begäran. Man kunde
misstänka detta på grund av missförstånd mellan behandlade läkare och patienterna men
också förmodligen på grund av misstro på läkemedel eller biverkningar. Även biverkningar
som klåda och lokal irritation konstaterades.
Hb värdet ökade signifikant. Detta och stegring av EVF är en känd biverkan av Testosteronbehandling. Några av dessa patienter remitterades för blodtappning och blev tveksamma till
fortsatt behandling (8).
Biverkningar associerade med testosteronbehandling som ökning av hemoglobin och
hematokrit utan påverkan på erytropoetin visades i en Italiensk studie (13). Ökat Hb och sänkt
LDL redovisades i en metaanalys av 51 Testosteronbehandlings RCT från National Studies of
Health Research (11).
Styrkor
Detta är en klinisk studie av oselekterade patienter i reell miljö på en vårdcentral med stort
upptagningsområde.
Svagheter.
Detta var en liten studie utan kontrollgrupp. Det var inget slumpmässigt urval av patienter.
Journalanteckningarna var bristfälliga och material för litet för kontroll av variabler och
symtomutveckling för att beräkna statistik. Ingen powerberäkning gjordes för att avgöra hur
många patienter som behövdes för att undvika fel i den statistiska beräkningen. Därför ska
statistiska beräkningar tolkas med stor försiktighet. Dessutom var det för många okända
faktorer som kunde påverka resultat. Undersökningen var enbart gjord på en vårdcentral och
därför skulle vara svårt att generalisera till primärvården i ett större område.
13
Framtida studier
Fler studier behövs för att bedöma de relativa fördelarna och nackdelarna med
testosteronbehandling.
Implikationer
Någon hälsoekonomisk utvärdering har inte genomförts. Kostnadseffektiviteten är svår att
bedöma eftersom det är oklart vilken effekt behandlingen har på livskvalitet samt hur de
långsiktiga effekterna kommer att bli. Beroende på de kriterier för behandling som skulle bli
aktuella kan den potentiella målgruppen uppskattas till mellan 5 och drygt 30 procent av alla
män över 60 år. Detta skulle innebära behandling av mellan 45 000 och 200 000 män per år
(14). En fråga av prioriteringskaraktär är var gränsen för sjukvårdens åtagande ska dras och
om det ska omfatta tillstånd som hör till det naturliga åldrandet. Sådana ställningstaganden
bör bli föremål för en sjukvårdspolitisk diskussion(14).
Slutsatser
Denna studie kunde inte påvisa några tydliga effekter på diabetesmarkörer, eller vikt genom
substitutionsbehandling med Testosteron gel. Knappt hälften av patienterna upplevde
symtomförbättringar men till priset av biverkningar.
Bevisvärdet av denna studie är för lågt för att medge några säkra slutsatser.
14
Referenser
1. Arver Stefan. (2009). Testosteronbrist (hypogonadism) hos män. Centrum för Andrologi
och Sexualmedicin/Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, www.internetmedicin.se
2. Lunenfeld B. (2007).The relationship between sex hormones and the metabolitsyndrom.
Faculty of Life Sciences, Bar-Ilan University, Israel,:10(2):53-6.
3. Attvall Stig. (2010).Diabetes typ 2, peroral och annan behandling: Diabetescentrum
/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset, tillgänglig på www.internetmedicin.se
4. Saad, F, Gooren,(2010) LJ. The role of testosterone in the etiology and treatment of
obesity, the metabolissyndrom, and diabetes mellitus type 2. Bayer Schering Pharma AG,
Scientific Affairs men´s Healthcare, Berlin, Germany. PMID:
20847893[PubMed] PMCID: PMC2931403
Free PMC Article. [senast uppdaterad Epub 2010 Aug 10]; Hämtad 29 sept 2011 from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20847893
5. Bain J. (2010).“Testosterone and the aging male: to treat or not to treat? ” Department of
Medicin, University of Toronto, Division of Endocrinology and Metabolism, Toronto,
Canada. How to Cite or Link Using
DOIhttp://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0378512210000125
6. Morales A, Bella AJ et. Al.(2011) A practical guide to diagnosis, management and
treatment of testosterone deficiency for Canadian physicians, [senast uppdaterad 2011
November 9 J]; hämtad 26 mars 2011 from: Issue: BCMJ, Vol. 53, No. 9, November 2011,
page(s) 474-479 Articles.
7. Abramsson Leif et al.(2010) The role of testosterone in the etiology and treatment of
obesity, the metabolic syndrome, and diabetes mellitus type 2; [senast uppdaterad 2010];
hämtad 27 jan 2010 från : http://www.svenskandrologi.se/res/Default/vardprogram.pdf
8. S Arver, M Lehtihet. (2009).
Testosteron i nyckelroll vid hypogonadism hos män. Lakartidningen.se
9. Harvey Ian. (2010). Testosteron – räddningen för åldrande män?
http://www.detbasta.se/testosteron. Reader's Digest.
10. Riksstämman(2012) Specialister oense testosteronbehandling http://www.janusinfo.se
11. Fernandez-Balsells MM, et.al. (2012).
Adverse effects of testosterone therapy in adult men: a systematic review and
meta-analysis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism June 1, 2010 vol. 95 no.
6 2560-2575
12. Spitzer M, et.al.(2013) The effect of testosterone on mood and well-being in men with
erectile dysfunction in a randomized, placebo-controlled trial. Andrology. [senast uppdaterad
2013 May 1(3)] :475-82. doi: 10.1111/j.2047-2927.2013.00075.x. Epub 2013 Mar 15.;
hämtad from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/23494931/
13. Maggio M et.al. (2013).Is the haematopoietic effect of testosterone mediated by
erythropoietin ? The results of clinical trial in older man. Parma, Italy.Volume 33, Issue 4,
15
July 2012, Pages 730–738; Andrology. 2013 Jan;1(1):24-8. doi: 10.1111/j.20472927.2012.00009.x. Epub 2012 Oct 9. Hämtad:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23258626
14. Aleksander Giwercman, professor.(2010).Testosteronbehandling av män vid
åldersrelaterade hormonbrist. Fertilitetscentrum, Universitetssjukhuset MAS, Malmö .
www.sbu.se
16
