Munvårdsrutiner och lokal smärtlindring vid onkologisk behandling

Doknr. i Barium
RUTIN
Dokumentserie
su/med
Giltigt fr o m
2017-03-01
Version
SCT- Munvårdsrutiner och lokal smärtlindring vid onkologisk
behandling och Mukosit
Innehållsansvarig: Karin Mellgren, Sektionschef, Verksamhet Medicin barn
Godkänd av: Lars Gelander, Verksamhetschef, Verksamhet Medicin barn
Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin barn
Revideringar i denna version
Doseringar för smärtlindrande läkemedel tillagt och rekommendationer kring val av preparat har
ändrats. Bilaga med cytostatika som orsakar mukosit är tillagd.
Bakgrund
Detta PM ska klargöra rutiner för munvård och behandling vid mukosit på Barncancercentrum.
Mukosit är en inflammatorisk slemhinneskada som kan variera från lätt rodnad till kraftigt inflammerad
slemhinna med generell sårbildning. Det är viktigt med smärtlindring i ett tidigt stadium samt att
information ges till patient och målsman. Smärtskattning är av stor betydelse för att ge optimal
smärtlindring. En kraftig mukosit i svalget kan göra det besvärligt att svälja, vilket i sin tur leder till
svårigheter att tala, äta och dricka, ibland till och med för att svälja saliv. God munhygien och fuktade
slemhinnor är viktiga förutsättningar för bästa utgångsläge för att motverka utvecklingen av mukosit.
Mukosit kan uppkomma vid strålning mot huvud- och halsregionen och vid vissa
cytostatikabehandlingar. Mukosit uppstår oftast 5 - 7 dagar efter start av cytostatikabehandling eller
12 - 17 dagar efter påbörjad strålbehandling. Läkningen av mukosit kan ta lång tid och kan pågå i 14 21 dagar.
Vilka cytostatika som kan ge upphov till mukosit och andra biverkningar i munhålan finns listade i
bilaga 2.
Vårdpersonalen tillsammans med föräldrarna spelar en viktig roll när det gäller att förebygga och
identifiera komplikationer från munhålan. Mukosit kan sekundärinfekteras och ge sepsis. Vid
misstänkt svamp-, herpes- eller bakterieinfektion bör odling med resistensbestämning övervägas.
Lokala preparat för smärtlindring vid mukosit
Flera preparat finns för lokal smärtlindring. Yngre barn kan ibland ha svårt att acceptera
lokalbehandling av mukosit. Den lokala behandlingen måste därför alltid anpassas individuellt. Flera
preparat rekommenderas till barn över 12 år så vid osäkerhet rådgör först med läkare eller
tandvårdspersonal. I svåra fall ges generell smärtlindring med opiater.
Rekommenderade produkter
 Afta Clear® - (receptfritt) mekaniskt plåster i mun. Lägger sig som en skyddande hinna på
slemhinnan vilket ska smärtlindra. Innehåller ingen aktiv bedövningssubstans. Finns som
munspray, munskölj eller gel. Afta Clear® munskölj kan vara lämpligt att använda om det är
större områden med smärta och Afta Clear® gel vid enstaka blåsor. Innehåller hyaluronsyra
som ska påskynda läkning.

Xylocain buffrad med natriumbikarbonat – endast för användning på avdelning. Xylocain
injektionsvätska 10 mg/ml blandas med 2 ml Natriumbikarbonat (kan göras direkt i ampullen).
Detta ger en lösning med koncentrationen 8,3 mg/ml. Lösningen kan baddas på
slemhinnorna eller dras upp i en spruta för intravenöst bruk som sedan förses med en nippel
(MAD – Mucosal Atomization Device, ger upphov till en fin spray) och sprayas på
slemhinnorna. Maxdos är 1,5 mg/kg max 1 gång per timme.

Oral cleaner APL ® 5mg/ml – finns som munskölj eller munspray, rengörande och
smärtlindrande (receptbelagt). Skölj munnen, spraya på slemhinnorna eller svabba det
område som behöver smärtlindring. Innehåller lidokain som smärtlindrande substans. 1
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 7)
www.sahlgrenska.se
Doknr. i Barium
RUTIN
Giltigt fr.o.m
2017-03-01
Version
SCT- Munvårdsrutiner och lokal smärtlindring vid
onkologisk behandling och Mukosit
sprayning motsvarar ca 0,6 ml munsköljvätska och 3 mg lidokain. Maxdos är 1,5 mg/kg max 1
gång per timme.

Munhålepasta - salva med lidokain 5 % (receptbelagt) är en salva med god adhesion till sår i
munhålan vilket appliceras direkt på området som behöver bedövas. Kan med fördel
användas vid enstaka blåsor. Innehåller lidokain som smärtlindrande substans. Maximal
dygnsdos: 0,06 g munhålepasta/kg kroppsvikt, motsvarande 3 mg lidokain/kg kroppsvikt

Isbit och glass kan ge tillfällig smärtlindring.
Ej rekommenderade produkter
 Xylocain® viskös – denna produkt har utgått

Andolex® - smärtlindrande lösning och antiinflammatoriskt (receptbelagt). Skölj munhålan
eller svabba det område som behöver smärtlindring. Innehåller benzydamin som
smärtlindrande substans. Begränsad smärtstillande effekt, hög alkoholhalt (80 %), vilket kan
ge sveda samt att den är olämplig att svälja.

Zyx® - sugtablett i smakerna mint, citron, apelsin-honung, eukalyptus (receptfritt). Kan lindra
vid smärta i svalget. Innehåller benzydamin som smärtlindrande substans. Begränsad
smärtstillande effekt, risk för kvävning hos små barn.
Nutrition
Mukosit kan leda till minskat intag av mat och dryck. Därför viktigt att kontrollera mat- och
vätskemängder barnet får i sig. Vid svåra fall av mukosit kan barnet behöva vätska och näring via
sond, PEG eller intravenöst.





Servera ”mjukmat” t.ex. gröt, potatismos eller makaroner.
Prova äggrätter som omelett eller pannkaka.
Använd sugrör för att underlätta vätskeintaget.
Glass, kall och okryddad mat kan vara lättare att äta.
Starkt kryddad, syrlig mat och svårtuggad mat t.ex. knäckebröd skall undvikas.
Munvård
Den bästa förebyggande åtgärden för att motverka en mukosit är att upprätthålla en god munhygien.
För rekommendationer munvård se PM ”Munvård vid onkologisk behandling” eller ”SCT- Munvård”
C5;Ru3. Ge lokal smärtlindring innan munvård för att underlätta om möjligt. Förslag på preparat kan
läsas under rubriken ”Lokala preparat för smärtlindring vid mukosit” i detta PM. Avstött slemhinna kan
tvättas bort med tork doppade i exempelvis fysiologisk koksaltlösning eller med hjälp av svabbar
dränkta med solrosolja som kallas för Proxident smörjande muntork (gul etikett).
Arbetsbeskrivning
Vid stamcellstransplantation, högdosbehandling med cytostatika och/eller utredning på grund av oklar
infektion bör få en bedömning av munhålan en gång om dagen. Bedömningen skall dokumenteras på
checklistan ”Bedömning av munhålan”.
Bedömning av oral mukosit enligt en skala utarbetad av WHO
Bedömning av munhålan görs dagligen på inneliggande patienter som
 genomgått stamcellstransplantation
 strålbehandlats mot huvud och/eller hals
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 7)
www.sahlgrenska.se
Doknr. i Barium
RUTIN



Giltigt fr.o.m
2017-03-01
Version
SCT- Munvårdsrutiner och lokal smärtlindring vid
onkologisk behandling och Mukosit
utvecklat neutropeni
utvecklat mukositbesvär
del av utredningen av orsaken till oklar infektion
Bedömning utförs av:
 sjuksköterska eller läkare
 tandvårdspersonal, tandläkare eller tandhygienist
WHO-skalan är baserad på:
 patientens upplevelse av smärta i munhålan
 uppkomst av rodnad, vita och/eller röda förändringar eller sår
 förmågan att kunna äta och dricka via munnen
WHO gradering 0-4 (enligt World Health Organization):
Grad 0:
Inga besvär.
Grad 1:
Rodnad med eller utan ömhet.
Grad 2:
Rodnad, sår.
Kan äta fast föda.
Grad 3:
Utbredd rodnad, sår
Endast flytande föda.
Grad 4:
Utbredd rodnad, sår.
Kan inte inta något via munnen.
Bedömningstips:
 Viktigt med bra ljus - ficklampa.
 Vid osäkerhet ta hellre en högre gradering än lägre.
 Tänk på att graderingen kan bli påverkad av om patient fått smärtstillande.
 Viktigt att fråga efter förmågan till att kunna äta med tanke på eventuell mukosit och inte på
grund av andra orsaker som till exempel illamående eller dålig aptit.
 Om patient säger en annan anledning än mukosit till att inte kunna inta föda, fråga i så fall
vad patienten tror sig kunna äta. Fast eller flytande föda?
Bedömning av munhålan:

Förklara för patient och föräldrar vad som ska göras.
 Utvärdera munhålans olika områden och ge omvårdnad enl. tabell nedan.
 Använd Bedömning av munhålan C7;Ri1;Ch1. Dokumentera gradering enligt WHO samt
åtgärd.
 Fråga om patient kan äta fast eller endast flytande föda.
Ansvar
Att munvårdsrutiner blir utförda ansvarar sjuksköterska för.
Specialisttandvården ansvarar för att rutiner för munvård är kända och efterföljs.
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 7)
www.sahlgrenska.se
Doknr. i Barium
RUTIN
Giltigt fr.o.m
2017-03-01
Version
SCT- Munvårdsrutiner och lokal smärtlindring vid
onkologisk behandling och Mukosit
Uppföljning och utvärdering
Sjuksköterskan ansvarar för att dagligen följa upp att munvården sköts. Specialisttandvården gör
uppföljning och utvärdering i samband med tandrond. Rutiner för munvård i samband med
smärta/ömhet från munnen finns beskrivet i PM ”Munvårdsrutiner och lokal smärtlindring vid mukosit”.
Kontakta gärna tandvårdspersonalen vid frågor angående munvårdsprodukter, dosering, beställning
etc. Tandvården kommer regelbundet till barncancercentrum för att bedöma bedside och för att hjälpa
till med förslag på munvårdshjälpmedel!
Relaterad information
Bilaga 1: Bedömning av oral mukosit
Bilaga 2: Cytostatika som kan ge upphov till mukosit
Referenser
Saadeh.C. Chemotherapy-and Radiotherapy-Induced Oral Mukositis: Review of Preventive Strategies
and Treatment. Pharmacotherapy.2005;25.4;540-554.
Management of Mukositis. The Hammersmith Hospitals. 2007
Köstler, W. Oral Mucositis Complicating Chemotherapy and/or Radiotherapy: Options for Prevention
and Treatment. CA Cancer J Clin. 2001 Sep-Oct;51(5):290-315.
Granskare/arbetsgrupp
Josephine Petersson, tandhygienist
Magnus Dahlander, apotekare
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 7)
www.sahlgrenska.se
Doknr. i Barium
24170
Dokumentserie
su/med
Giltigt fr o m
2017-03-01
Version
4
RUTIN
Munvårdsrutiner och lokal smärtlindring vid onkologisk
behandling och Mukosit
Bilaga 1; Bedömning av oral mukosit
Mukosit
Besvär
Munvård
Smörjande vid behov
Grad 0
Inga besvär, sår eller rodnader.
Tandborstning
TePe x-mjuk tandborste.
Proxident® muntork smörjande
med solrosolja.
Grad 1
Rodnad med eller utan smärta.
Tandborstning
TePe x-mjuk tandborste.
Proxident® muntork smörjande
med solrosolja.
Vid behov
Afta Clear ® gel/munskölj
Grad 2
Rodnad.
Kan äta fast föda.
Tandborstning
TePe x-mjuk tandborste,
alternativt TePe gentle care,
små barn TePe special care.
Proxident® muntork smörjande
med solrosolja.
Afta clear ® gel/munskölj
Munhålepasta
Andolex ®
Xylocain ® Viskös
Grad 3
Utbredd rodnad, sårig
slemhinna.
Endast flytande föda.
Tandborstning med TePe gentle care,
små barn TePe special care.
Alternativt svabbning/skölj med Paroex ®
(begränsad tid, ca 5 dagar).
Proxident® muntork smörjande
med solrosolja.
Afta Clear ® gel/munskölj
Munhålepasta
Andolex ®
Xylocain ® Viskös
Smärtlindring per os
Grad 4
Utbredd rodnad, sårig
slemhinna.
Klarar inte svälja flytande föda.
Svabbning/skölj med vichyvatten, vatten eller
fysiologiskt koksalt.
Proxident® muntork smörjande
med solrosolja.
Afta Clear ® gel/munskölj
Smärtlindring per os
Smärtlindring iv
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
5 (av 7)
www.sahlgrenska.se
Smärtlindringsförslag
Doknr. i Barium
24170
Dokumentserie
su/med
Giltigt fr o m
2017-02-14
Version
4
RUTIN
Munvårdsrutiner och lokal smärtlindring vid onkologisk
behandling och Mukosit
Innehållsansvarig: Karin Mellgren, Sektionschef, Verksamhet Medicin barn (karme5); Josephine Petersson, Tandhygienist,
Specialistkliniken för pedodonti SU/Östra Göteborg (jospe)
Godkänd av: Lars Gelander, Verksamhetschef, Verksamhet Medicin barn (large1)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin barn
Bilaga 2
Cytostatika som kan ge upphov till mukosit (anpassad från från Köstler et al., 2001, och Saadeh,
2005). Fetstilta cytostatika är särskilt benägna att ge upphov till mukosit.
Kategori
Substans
Alkylerande medel
Busulfan
Karmustin
Klorambucil
Cisplatin
Cyklofosfamid
Dakarbazin
Estramustin
Ifosfamid
Lomustin
Mekloretamin
Melfalan
Oxaliplatin
Prokarbazin
Tiotepa
Daunorubicin
Antracykliner
Doxorubicin
Epirubicin
Idarubicin
Mitoxantron
Antimetaboliter
Capecitabin
Cytarabin
Floxuridin
5-fluorouracil
Hydroxyurea
6-merkaptopurin
Metotrexat
Pemetrexed
6-thioguanin
Aktinomycin d
Antitumorala antibiotika
Amsakrin
Bleomycin
Mithramycin
Mitomycin
Plicamycin
Naturliga produkter
Etoposid
Irinotekan
Streptozotocin
Docetaxel
Taxaner
Paclitaxel
Vinblastin
Vinka alkaloider
Vinkristin
Vindesin
Vinorelbin - (15 % vid monoterapi)
Övriga
Karboplatin
Fludarabin
Gemcitabin
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
6 (av 7)
Doknr. i Barium
24170
Giltigt fr.o.m
2017-02-14
Version
4
RUTIN
Munvårdsrutiner och lokal smärtlindring vid onkologisk
behandling och Mukosit
Interferon
Interleukin-2
Mitotan
Topotecan
Andra cytostatikabiverkningar relaterade till munhålan
Smärtor i käkarna
Vinkristin - 1/10-1/100
Vinblastin - 1/10-1/100
Vinorelbin - 1/10-1/100
Påverkan på kraniella motoriska nerver
Vinkristin – 1/10-1/100
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 7 (av 7)