VÅRDPROGRAM 2007
MUNVÅRD
Medicinska aspekter, omvårdnad och rehabilitering
Stockholm-Gotlandregionen
ONKOLOGISKT CENTRUM STOCKHOLM
omslag fram.indd 1
GOTLAND
2007-01-25 08:48:54
Beställningsadress
Onkologiskt Centrum, M8:01
Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
171 76 STOCKHOLM
Tfn
08–517 746 84
Fax
08–34 86 40
E-post [email protected]
Onkologiskt Centrum ingår i Karolinska Universitetssjukhuset
Vårdprogrammet kan även laddas ner från
Onkologiskt Centrums hemsida: www.sll.se/oc
Vårdprogram för Munvård 2007
© Onkologiskt Centrum Stockholm-Gotland
Edita Stockholm, Januari 2007
INNEHÅLL
VÅRDPROGRAM FÖR MUNVÅRD AV CANCERPATIENTER
1. Inledning ................................................................................................................................... 4
1.1 Vårdprogramgrupp ........................................................................................................ 5
1.2 Generella aspekter gällande munvård .............................................................................. 6
Bedömning, dokumentation och utvärdering ................................................................. 6
Målet med munvård ...................................................................................................... 6
Smärta ........................................................................................................................... 6
Nutrition ...................................................................................................................... 6
Rökning ........................................................................................................................ 7
Alkohol ......................................................................................................................... 7
2. Strålbehandling vid tumörer i huvud-halsregionen ....................................................................... 8
2.1 Bakgrund ...................................................................................................................... 8
2.2 Bieffekter av strålbehandling vid tumörer i huvud-halsregionen ...................................... 8
Munslemhinnan ............................................................................................................ 8
Spottkörtlar ................................................................................................................... 9
Benvävnad ..................................................................................................................... 9
Muskulatur och bindväv ................................................................................................ 9
Tänderna och deras stödjevävnader ................................................................................. 9
2.3 Medicinska aspekter ....................................................................................................... 9
Före strålbehandling ...................................................................................................... 9
Under strålbehandling .................................................................................................... 9
Efter strålbehandling .................................................................................................... 10
2.4 Arbetsrutiner för den medicinska tandvården ................................................................ 11
Före strålbehandling .................................................................................................... 11
Odontologisk journal .................................................................................................. 11
Preliminär parodontal sanering och parodontal profylax ............................................... 11
Preliminär kariessanering och kariesprofylax ................................................................. 11
Avtryck för mjukplastskenor samt eventuell fixationsapparatur ..................................... 12
Under pågående strålbehandling ................................................................................... 12
Efter avslutad strålbehandling ....................................................................................... 12
Rehabilitering med käkbensförankrad protetik ............................................................. 13
Behandling av blottat ben och osteoradionekros ........................................................... 13
2.5 Käkprotetik ................................................................................................................. 13
2.6 Omvårdnadsaspekter ................................................................................................... 14
Smärta ......................................................................................................................... 15
Trismus ....................................................................................................................... 15
Muntorrhet ................................................................................................................. 15
Svampinfektion ........................................................................................................... 16
Ät- och sväljförmåga .................................................................................................. 16
Tal och röst ............................................................................................................... 16
Patientutbildning, information och egenvård .............................................................. 17
Mekanisk rengöring ................................................................................................... 17
Fluor ......................................................................................................................... 18
3. Patienter som vårdas inneliggande under onkologisk behandling................................................... 20
Muntorrhet ............................................................................................................... 20
Mekanisk rengöring ................................................................................................... 21
4. Patienter med benmärgstoxisk behandling och slemhinnetoxiska bieffekter .................................... 22
4.1 Bakgrund .................................................................................................................. 22
4.2 Medicinska aspekter ................................................................................................... 22
Sjukdomar av lågmalign kronisk karaktär ................................................................... 22
Sjukdomar av akut högmalign karaktär ...................................................................... 23
Autolog stamcellstransplantation ................................................................................ 23
Allogen stamcellstransplantation ................................................................................ 23
4.3 Riskgruppering .......................................................................................................... 24
Risk för lokala ulcerationer eller infektioner ............................................................... 24
Risk för systeminfektion utgången från munhålan ...................................................... 24
4.4 Slemhinneskadande cytostatika .................................................................................. 24
Bisfosfonater ............................................................................................................. 24
Klinik vid bisfosfonatnekros ...................................................................................... 25
4.5 Infektionsprofylax ..................................................................................................... 25
Munhåleproblematik ................................................................................................. 25
4.6 Före högdos cytostatikabehandling och/eller stamcellstransplantation ......................... 25
Undersökning och behandlingsprinciper ..................................................................... 26
4.7 Patienter under behandling med högdos cytostatika och/eller stamcellstransplantation .... 26
4.8 Efter genomgången cytostatikabehandling och/eller stamcellstransplantation ............... 27
4.9 Osteonekros vid bisfosfonatbehandling ...................................................................... 29
4.10 Omvårdnadsaspekter ................................................................................................. 29
Bedömning ............................................................................................................... 29
Information ............................................................................................................... 29
Smärta ....................................................................................................................... 30
Muntorrhet ............................................................................................................... 30
Seg saliv ..................................................................................................................... 30
Nutrition .................................................................................................................. 30
Infektioner ................................................................................................................ 30
Blödning ................................................................................................................... 31
Mekanisk rengöring ................................................................................................... 31
5. Patienter i palliativt skede ......................................................................................................... 32
5.1 Bakgrund .................................................................................................................. 32
5.2 Tidigt palliativt skede ................................................................................................ 32
2
5.3
5.4
5.5
5.6
Sent palliativt skede ................................................................................................... 32
Medvetandesänkt eller medvetslös patient .................................................................. 33
Vårdplan ................................................................................................................... 33
Medicinska aspekter ................................................................................................... 34
Behandling av orsak – Behandling av symtom ............................................................ 34
6. Referenser ................................................................................................................................. 35
BILAGOR
I.
II.
III.
IV.
Bedömning av oral mukosit WHO-gradering 0–4 .............................................................. 40
Reviderad oral bedömningsguide (ROAG) .......................................................................... 41
Tandvård för patienter med ökad infektionsrisk .................................................................. 42
Information till patientens tandläkare angående behandling av malign blodsjukdom
och/eller cytostatikabehandling ........................................................................................... 43
V.
Information till behandlande tandläkare angående patienter som strålbehandlats .................. 44
VI.
Generella råd för munhygien vid behandling av malign blodsjukdom och/eller cytostatikabehandling ............................................................................................................................. 45
VII. Några råd om munvård efter avslutad strålbehandling ......................................................... 47
VIII. Tandkliniker med erfarenhet av omhändertagande av onkologiska patienter ........................ 48
IX.
Smärtklinisk konsultverksamhet......................................................................................... 49
X.
Remiss till palliativ vårdavdelning / hemsjukvårdsteam ....................................................... 50
XI.
Specialiserade palliativa enheter och enheter med palliativa platser i Stockholms län............. 51
XII. Onkologisk konsultverksamhet .......................................................................................... 54
XIII. Enheten för psykosocial onkologi och rehabilitering ........................................................... 55
XIV. Cancerupplysningen/Cancerfonden ..................................................................................... 56
XV. Canceranmälan ................................................................................................................... 57
3
1. Inledning
Ett första vårdprogram för odontologiskt omhändertagande av vuxna patienter med maligna sjukdomar
(cancerpatienter) infördes i regionen 1986. Det gällde framför allt patienter som hade erhållit radioterapi
(strålbehandling) mot huvud-halsregionen.
En revision av vårdprogrammet ägde rum 1993, då man även integrerade terapiområdet kemoterapi (cytostatika). Detta vårdprogram utarbetades enligt Onkologiskt Centrums strävan att innehållet skulle fungera
som ett gemensamt vårdprogram för hela Stockholm-Gotlandregionen och förankrades i regionen vid ett
speciellt inkallat stormöte. En revision gjordes år 2000, vilket också inkluderade patienter med benmärgstoxisk och slemhinnetoxisk behandling.
Grunden för ett optimalt omhändertagande är ett multidisciplinärt samarbete [1].
Avsikten med vårdprogrammet är att:
1.
Fungera som hjälp till samordning mellan medicinsk, omvårdnads- och odontologisk vårdpersonal vad gäller profylax, behandling och rehabilitering vid onkologiska och hematologiska sjukdomar.
2.
Tillgodose ett behov av kunskap för de yrkesgrupper inom vården som endast behandlar ett fåtal
patienter med onkologisk eller hematologisk sjukdom.
3.
Utgöra ett instrument för framtida insamling av data för kliniskt utvecklingsarbete.
Programmet har varit mycket uppskattat och fått en allmän spridning i regionen. Som ett led i Onkologiskt
Centrums strävan att hålla innehållet i vårdprogrammen uppdaterat, presenteras därför denna reviderade
upplaga.
Syftet med denna upplaga är detsamma som ovan beskrivits och det övergripande målet är att minska den
orala ohälsa som uppstår i samband med onkologisk eller hematologisk sjukdom och behandling. Därmed
ökar också möjligheten att, på ett för patienten optimalt sätt, fullgöra behandlingen och ge en funktionell
rehabilitering.
Vårdprogrammet har utarbetats av en multiprofessionell grupp (se avsnitt 1.1). Innehållet bygger på forskningsresultat och beprövad erfarenhet. Målsättningen är att innehållet skall vara så evidensbaserat som
möjligt. Eftersom vårdprogrammet är relativt omfattande har innehållet delats in i följande huvudrubriker;
Strålbehandling vid tumörer i huvud-halsregionen (kapitel 2), Patienter som vårdas inneliggande under
onkologisk behandling (kapitel 3), Patienter med benmärgstoxisk behandling och slemhinnetoxiska
bieffekter (kapitel 4) samt Patienter i palliativt skede (kapitel 5). Under respektive huvudrubrik beskrivs
bakgrund, specifika problem och olika aspekter på det orala omhändertagandet. Vissa delar av text kan
förekomma på flera ställen eftersom läsaren kanske inte alltid läser vårdprogrammet i sin helhet utan söker
information för en specifik patientgrupp.
4
1.1 VÅRDPROGRAMGRUPP
LENA SHARP, sjuksköterska, onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, sammankallande
INGRID BODIN-BJÖRKMAN, käkkirurg, Käkkirurgen, Karolinska Universitetssjukhuset
CHRISTINA DAHLIN, tandläkare, avd för käkprotetik, Folktandvården, Karolinska Universitetssjukhuset
MAUD EK, tandhygienist, Medicinsk tandvård, Käkcentrum, Folktandvården, Södersjukhuset
THERESE ENGSTRÖM, logoped, logopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
LILIAN FRANSSON, sjuksköterska, Stockholms Sjukhem
SIGNE FRIESLAND, läkare, onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
CARL JOHAN FÜRST, läkare, Stockholms Sjukhem
KARIN GARMING-LEGERT, tandläkare, Odontologiska institutionen, Karolinska Institutet
MAGDALENA GIDEON, sjuksköterska, Hematologiskt Centrum, Karolinska Universitetssjukhuset
ANNALENA HULTMAN, sjuksköterska, onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
ULRIKA LAGERCRANTZ, sjuksköterska, onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
PER LJUNGMAN, läkare, Hematologiskt Centrum, Karolinska Universitetssjukhuset
KARIN LUNDGREN-GUNNARSSON, sjuksköterska, onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
PETER LUNDHOLM, tandläkare, Medicinsk tandvård, Folktandvården, Karolinska Universitetssjukhuset
POLYMNIA NIKOLAIDIS, sjukgymnast, onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
ANN ROOSAAR, tandläkare, Odontologiska institutionen, Karolinska Institutet
HELENA SJÖDIN, läkare, onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
ROYNE THORMAN, tandläkare, Medicinsk tandvård, Folktandvården, Karolinska Universitetssjukhuset
KARIN WANNFORS, käkkirurg, Käkcentrum, Södersjukhuset
GUN WICKART-JOHANSSON, läkare, onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
5
1.2 GENERELLA ASPEKTER GÄLLANDE MUNVÅRD
Bedömning, dokumentation och utvärdering
Ett stort antal vårdgivare är inblandade i vården av
patienter med onkologiska och hematologiska sjukdomar. Samarbete och kontinuitet är därför av största vikt men kan vara en utmaning i det dagliga arbetet. Att noggrant dokumentera både sina bedömningar, åtgärder och utvärdera resultatet är av vikt
för ett effektivt omhändertagande och kan dessutom
underlätta samarbete och kontinuitet. Att använda
ett bedömningsformulär, till exempel WHO-skalan
(se bilaga I) eller Reviderad Oral Bedömningsguide
(ROAG) (se bilaga II) ökar därmed möjligheten till
effektiv behandling [1].
Målet med munvård
Den övergripande målsättningen vid munvård är att
hålla munnen i behagligt skick för patienten. Detta
innebär att förebygga, eliminera och behandla komplikationer som kan uppstå i samband med sjukdom och behandling. Målet är att åstadkomma och
upprätthålla smärtfrihet, renhet, skydda mot infek-
tioner, bevara munslemhinnans fuktighet och därmed optimera patientens välbefinnande. Dessutom
kan bibehållandet av god munhygien minska risken
för tandkomplikationer, som karies och tandköttsinflammation.
Smärta
Oral mukosit och infektioner i munhålan kan vara
oerhört smärtsamma. Smärtorna kan i sin tur orsaka
tal- och sväljsvårigheter samt viktnedgång. Tidig och
generös smärtlindring är därför av största vikt. Olika
beredningsformer av läkemedel kan bli aktuella, dels
på grund av att det kan vara svårt för patienten att
svälja tabletter men mukosit kan också orsaka kraftiga smärtgenombrott som kräver snabb behandling
av andra beredningsformer, som till exempel injektioner. "Vid-behovs-ordinationer" som patienten själv
kan administrera är att föredra [2] [3]. Som smärtlindring före måltid/rengöring/munvård kan lokalt bedöv-
ningsmedel för oralt bruk användas. Dessa medel kan
sköljas runt i munnen. Bedövningsmedlen kan också appliceras med en skumgummitork (indränkt med
läkemedlet). Be patienten bita ihop käkarna kring
denna så medlet fördelas. Låt verka en stund före
fortsatt munvård.
För många patienter är dock smärtan i munnen svår
att behandla med lokala medel och ofta krävs systematisk behandling med morfinpreparat. Smärta bör
dokumenteras och utvärderas systematiskt med hjälp
av VAS (Visuell Analog Skala) eller liknande skala.
Nutrition
Ofta har patienter under onkologisk eller hematologisk behandling svårt att hålla vikten på grund av
ökat energibehov, nedsatt/ändrad smak, nedsatt aptit,
muntorrhet och smärta [4] [5]. Patienterna rekommenderas kaloririk, lättuggad kost. Ofta används
näringsdrycker som komplement. En del av dessa
drycker lämnar beläggningar i munnen, varför patienten bör rekommenderas att skölja noga med vatten
direkt efteråt samt eventuellt använda något fluorpreparat. Starkt kryddad mat kan öka irritationen
och bör undvikas [3]. Regelbunden kontakt med dietist är av stor vikt för att patienten skall kunna fortsätta
äta så länge som möjligt och därmed behålla tuggning,
sväljning och tarmfunktion under behandlingstiden.
Dietisten ger patienten instruktioner om vilken kost
som är lämplig och hur man konsistensanpassar
maten och ser till att den innehåller rätt sammansättning av näringsämnen.
Maten anpassas till patientens möjligheter att inta
föda. Föreslå gärna kalla maträtter eller ljummen mat,
undvik starkt kryddad eller syrlig mat. Blöt upp
maten rikligt med sås – torr mat kan ge svårighet att
tugga och svälja. En välanpassad kost är också av
största vikt för optimal sårläkning.
6
Rökning
Rökning under strålbehandling kan öka risken för
oral mukosit, parodontit och för utvecklandet av
osteoradionekros [6]. Vävnadspåverkan kvarstår dessutom längre tid hos rökare. Rökande patienter bör
därför starkt rekommenderas att sluta. Det är viktigt
att ge stöd för att underlätta rökstopp i den svåra
situationen som en patient med cancer befinner sig i
[7]. Alternativa nikotinprodukter bör rekommen-
deras för bättre resultat och minskad risk för abstinenssymtom [8]. Nikotintuggummi kan dock vara
svårt att använda vid strålbehandling av munhålan
eller om patienten inte har egna tänder. Patientens
närstående bör även informeras och uppmuntras sluta
röka för att underlätta för patienten.
Alkohol
Alkohol kan irritera slemhinnor i mun och svalg och
bör därför undvikas vid munhålebesvär i samband
7
med onkologisk eller hematologisk behandling.
2. Strålbehandling vid tumörer i huvud-halsregionen
2.1 BAKGRUND
I Sverige diagnostiseras årligen cirka 1 000 nya fall
och i Stockholm-Gotlandregionen knappt 250 nya
fall av maligna sjukdomar inom öron-, näs- och halsregionen [9]. Behandlingen består vanligtvis av radioterapi, kirurgi eller kemoterapi, ofta i kombination.
Rökning och alkohol är de huvudsakliga riskfaktorerna
för dessa tumörformer [10].
Patienter med tumörer i huvud-hals-regionen diskuteras före primär behandling vid en multiprofessionell konferens mellan specialister inom öron-näshals, onkologi, patologi och odontologi. Den läkare
som har ansvar för patienten remitterar till ansvarig
tandläkare för bedömning och behandling.
Strålbehandling ges med högenergetisk strålning som
har en antitumoral effekt men som också påverkar
omgivande normalvävnad. Bieffekter av radioterapi
är beroende av behandlingsrelaterade faktorer som
behandlingsteknik, stråldos, strålfältets utbredning,
kombinationsbehandling etc [11]. Graden av bieffekter kan även vara beroende av individrelaterade
faktorer som till exempel rökning under behandlingsperioden [6] [12]. Viss individuell variation finns
som inte är fullständigt kartlagd [13].
Standardbehandling för denna patientgrupp har under
många år varit extern, fraktionerad strålbehandling med
fem fraktioner (behandlingar) per vecka, under fem till
sju veckors tid. Under senare år används dock nyare
behandlingstekniker alltmer som till exempel accelererad behandling [14] eller konkomitant radiokemoterapi [15] med syfte att förbättra behandlingsresultaten. Med dessa behandlingsmetoder kan dock
risken för bieffekter från hud och slemhinnor öka.
Vid den individuellt utformade tredimensionella dosplaneringen som föregår varje patients strålbehandling eftersträvas att uppnå hög stråldos till tumörområdet och så låg dos som möjligt till kringliggande organ.
Nya strålbehandlingstekniker, som till exempel IMRT
(Intensity modulated radiotherapy) eller conformal
radiotherapy, används alltmer för att optimera stråldosen till tumörområdet och ytterligare minska dosen
till kringliggande frisk vävnad. Detta i sin tur minskar risken för bieffekter från till exempel munhåla
och hals.
En annan teknik att strålbehandla huvud-halstumörer
är brachyterapi, där en radioaktiv källa placeras i
eller nära tumören. Stråldosen blir mer lokaliserad
och stråldosen till kringliggande frisk vävnad blir låg.
Brachyterapi kan användas som enda behandling
men används ofta i kombination med extern strålbehandling [16].
2.2 BIEFFEKTER AV STRÅLBEHANDLING VID TUMÖRER I
HUVUD-HALSREGIONEN
Primärt uppkommer en inflammatorisk reaktion i
den bestrålade vävnaden med kärldilatation (rodnad).
I senare skede atrofierar kapillärnätet och vävnad-
erna blir delvis fibrotiserade. Den kliniska bilden
varierar därav från vävnad till vävnad.
Munslemhinnan
En inflammatorisk reaktion, så kallad oral mukosit,
uppträder i den bestrålade munhåleslemhinnan.
Mukositen kan i sin tur ge upphov till rodnad, sveda, smärta, sårbildningar, blödningar, sekundär infektion och leda till sväljningssvårigheter samt viktnedgång. Drygt 80 % av alla patienter som strålbehandlats för huvud-halscancer drabbas av mukosit
[11]. Uttalad oral mukosit kan påtagligt försämra
patientens livskvalitet, öka risken för infektion, opla-
nerade behandlingsuppehåll och ge behov av enteral
nutrition. Detta kan medföra ett ökat behov av inneliggande vård [3] [11].
Patienter som har nedsatt munhålestatus, svårigheter att
själv utföra munvård och som behandlas med accelererad strålbehandling och/eller kombinerad radiokemoterapi, har ökad risk för att drabbas av oral mukosit.
Dessa patienter har ökad risk för mera uttalade slemhinnebesvär under en längre period [3] [11].
8
Spottkörtlar
Salivproduktionen minskar av strålbehandling som
innefattar spottkörtlarna (salivproducerande körtlar).
Salivsekretionen blir under de första veckorna något
rikligare och segare, för att i ett senare skede minska
och i vissa fall helt upphöra. Salivsekretionen förbättras i enstaka fall under cirka två år efter avslutad
radioterapi, då flödet uppnår "status quo". Flödet
kommer dock alltid att vara försämrat jämfört med
status före radioterapi. Den nedsatta funktionen
beror på försämrad genomblödning av spottkörtlarna. Vid radioterapi eftersträvas att bestråla minsta
möjliga salivkörtelvolym för att minimera patientens
besvär av nedsatt salivflöde [17].
Benvävnad
Osteoradionekros är en av de allvarligaste komplikationerna efter strålbehandling mot munhåla och
hals. Käkbenets genomblödning störs av den genomgångna radioterapin vilket kan medföra att delar av
eller hela benvävnaden går i nekros. Det nekrotiska
benet infekteras och smärtsamma, svårläkta benblot-
tor uppstår. Mandibeln drabbas oftare än maxillan
på grund av sin specifika vaskulära nutrition [18].
Diagnosen osteoradionekros ställs när blottat ben inte
läker inom sex månader trots adekvat munvård (se avsnitt 2.4).
Muskulatur och bindväv
Försämrad blodförsörjning till framför allt muskulatur i strålfältet efter radioterapin medför delvis omvandling till bindväv och tuggmusklerna förlorar då
sin elasticitet, vilket kan medföra gapsvårigheter, så
kallad trismus (se avsnitt 2.6). Sväljsvårigheter kan
uppstå genom liknande påverkan på matstrupens övre
del [19].
Tänderna och deras stödjevävnader
Kariesrisken ökar mycket kraftigt efter radioterapi
mot munhålan, främst beroende på den försämrade
salivfunktionen och den därmed nedsatta resistensen mot bakteriella syraangrepp. Kariesutvecklingen
sker hastigt och atypiskt. Bettet kan på kort tid destrueras om inte adekvat behandling insätts. De
parodontala vävnaderna inflammeras lätt och får
minskad motståndskraft mot infektioner.
2.3 MEDICINSKA ASPEKTER
Före strålbehandling
Den läkare som har ansvar för patienten, remitterar
till ansvarig tandläkare för bedömning och behandling i samband med tumörutredningen. Ett tandoch munstatus bör finnas, inklusive adekvat röntgenutredning, vid den multiprofessionella konferens
som hålls mellan specialister inom ÖNH, onkologi,
patologi och odontologi. Vid denna konferens fastställs terapiplanen.
I samband med första besöket på onkologkliniken
undersöks och bedöms munhåla och svalg av läkare.
Status dokumenteras på sedvanligt sätt i journalen.
Patienten informeras om strålbehandlingens effekter
på munhåla och tänder samt uppmanas att undvika
rökning och alkohol under strålbehandlingsperioden.
Om patienten har många lagningar av metall i munhålan, bör bedömning göras om tre millimeters tandskenor (som skyddar mot sekundärstrålning) ska tillverkas. Om så är fallet bör den medicinska tandvården meddelas omedelbart. Önskat behandlingsläge
(grad av bakåtflekterat huvud) samt typ av fixation
ordineras och dokumenteras. Om behandling önskas med öppen mun, kontaktas den medicinska tandvården för tillverkning av så kallad munöppnare
eller tungdepressor.
Under strålbehandling
Bieffekter från munhålan kan vara dosbegränsande
för cancerbehandlingen och därför av största vikt att
identifiera och behandla [20].
9
Under pågående strålbehandling undersöks patienten vanligen veckovis av läkare, eller i vissa fall av
sjuksköterska. Då inspekteras och bedöms status för
munhåla och svalg. Här ordineras och utvärderas
eventuella behandlingar av oral mukosit, infektion,
smärta, sväljningsförmåga, viktnedgång etc.
Som tidigare beskrivits ger en systematisk bedömning av munhålestatus enligt ett bedömningsformulär en ökad möjlighet till effektiv behandling [3], se
bilaga I och II.
Adekvat smärtlindring är av största vikt och bedömning av graden av smärta (till exempel med VASskalan) är viktig för att få en subjektiv bedömning.
Smärtlindring bör sättas in tidigt och följer övriga
rekommendationer om smärtbehandling. Smärtlindring kan ofta inledas med lokalbehandling, till exempel med lidokainlösning för oralt bruk men ofta
leder oral mukosit till morfinkrävande smärta. Vid
behovs-ordinationer som patienten själv kan administrera är av största vikt [3] [21] (se avsnitt 1.2 och 2.6).
Olika munsköljningslösningar har flitigt använts med
syfte att minska graden av oral mukosit. Senare forskning påvisar dock ingen effekt av munhålelösningar
innehållande till exempel hydrokortison, kortison
och klorhexidin [20] [22] [23]. Användning av dessa
preparat bör därför undvikas [2] [23]. Lösningar innehållande klorhexidin orsakar dessutom ofta smärta
och sveda i den bestrålade munhålan och är även
olämpliga att använda ur miljösynpunkt.
Svampinfektion i munhåla och svalg är en vanligt
förekommande biverkan vid strålbehandling mot
munhåla och svalg. Worthington et al [21] beskriver
i en nyligen publicerad Cochrane-review att det finns
starka bevis för att svampinfektion i munhålan vid
cancerbehandling bör behandlas med antimyotika
som absorberas via mag-tarmkanalen (preparat innehållande ketoconazole eller clotrimazole). Samma
forskare drar slutsatsen att läkemedel för lokal behandling i munhålan (till exempel nystatin) inte har någon
påvisad effekt. Dilemmat vid svampinfektion i munhålan i samband med cancerbehandling har varit
huruvida man bör behandla förebyggande, behandla vid symtom eller inte behandla alls. Därför bör
svampodling tas direkt vid symtom, behandling sätts
in och sedan eventuellt justeras när svar från svampodling finns tillgängligt. Trots dessa forskningsresultat rekommenderas inte förebyggande behandling
generellt eftersom långvarig behandling med svampmedel kan medföra allvarliga bieffekter och stora
kostnader [21]. För mer detaljerad beskrivning av
symtom vid svampinfektion (se avsnitt 2.6).
En regelbunden mekanisk rengöring av munhålan
(se avsnitt 2.6) är av stor vikt för att lindra symtom
och undvika systematiska infektioner. Dessa patienter bör därför regelbundet träffa tandhygienist/tandsköterska samt få utbildning och instrueras av sjuksköterska.
Efter strålbehandling
Efter avslutad strålbehandling får patienten rådet att
fortsätta med noggrann munhygien och fluorsköljning tills vidare samt att fortsätta ha kontakt med
den medicinska tandvården. Pilokarpinhydroklorid,
som är ett registrerat medel för muntorrhet, kan prövas men effekten kan vara begränsad eller utebli
beroende på given stråldos, bestrålad volym etc.
Behandlingen är långvarig och bör pågå månader/år.
Bieffekter som förekommer är till exempel ökad svettning. Dosen skall anpassas individuellt, initial dos
är en tablett tre gånger dagligen.
Vid den medicinska uppföljningen bör man vara uppmärksam på risken för utveckling av osteoradionekros.
Osteoradionekros är dock en ovanlig biverkan och uppstår dels på grund av minskad blodförsörjning till benvävnaden efter strålning, dels på grund av infektioner
(se vidare avsnitt 2.2, 2.4 och 4.9).
10
2.4 ARBETSRUTINER FÖR DEN MEDICINSKA TANDVÅRDEN
Före strålbehandling
Under tumörutredningsfasen remitterar den läkare •
Specialistkonsultationer, exempelvis till käksom har ansvar för patienten denne till medicinsk
tandvård, så att odontologiskt status inkluderande
adekvat röntgendokumentation finns tillgänglig vid
onkologkonferensen, som hålls inför beslut om terapi och behandlingsgång.
kirurg, protetiker eller käkprotetiker, utförs vid
behov.
•
Före konferensen:
•
Tand-och munhålestatus dokumenteras.
•
Ortopantomogram och intraoralt helstatus –
även vid partiell och total tandlöshet.
Efter konferensen:
•
Den odontologiska behandlingsplanen fastställs och dokumenteras. Den odontologiska
behandlingen inriktas på radikal sanering av
infektionsfokus i strålfältet. Detta innebär
mycket ofta extraktioner.
Extraktioner: Dessa bör företas >2 veckor före
start av strålbehandling för att minimera risken för utveckling av osteoradionekros [18].
Antibiotika är indicerat för att undvika komplikationer under primärläkningsfasen och bör
omfatta minst 10 dagars behandling. Förstahandsval är fenoximetylpenicillin. Vid penicillin-allergi förskrivs klindamycin. Onkologen informeras om insatt preparat och dos.
Extraktionerna skall företas med god aseptik
och med atraumatisk teknik. Extraktioner i
tumörområdet skall först diskuteras med ansvarig onkolog/ÖNH-läkare.
Indikationer för extraktion
•
Periradikulära akuta eller kroniska infektioner.
•
Partiellt erupterade tänder, framför allt i underkäken.
•
Tänder med så grav förlust av stödjevävnad att vertikala fickor eller furkationsinvolvering grad
II–III föreligger.
Lokalt status bör dock bedömas i relation till patientens ålder, övriga hälsostatus och det kirurgiska traumat.
Vid palliativ behandling görs en individuell bedömning.
Odontologisk journal
Inför behandling skall en noggrann journal upprättas. Journalen skall innefatta anamnes och munhålesstatus inklusive helstatusröntgen. Detta gäller
även för tandlösa patienter. Daganteckningen bör
alltid innehålla en notis om patientens allmäntill-
stånd och i vilket stadium behandlingen är. Vid invasiva ingrepp inför högdosbehandling med cytostatika inkluderande hygienbehandling skall daganteckningen innehålla aktuella värden på trombocyter och granulocyter.
Preliminär parodontal sanering och parodontal profylax
Detta innefattar information och instruktion om optimal munhygien. Borttagande av tandsten, puts av fyllningsskarvar och tillslipning av vassa skär och kuspar
sker hos hygienist eller tandläkare. Paradontalt gravt
skadade tänder extraheras.
Preliminär kariessanering och kariesprofylax
Dentinkaries exkaveras och tanden förses med provisorisk fyllning. Vid lesion av vital pulpa i tand med
okomplicerat rotsystem utförs vitalexstirpation och
11
rotfyllning. Om tiden inte medger rotfyllning utföres rensning, kalciumhydroxidinlägg samt provisorisk fyllning eller extraktion.
Avtryck för mjukplastskenor samt eventuell fixationsapparatur
Mjukplastskenor (3 mm) skyddar slemhinnorna från
sekundär elektronstrålning. Denna strålning kan öka
graden av mukosit och ökar om patienten har rikligt
med fyllningar eller andra metallkonstruktioner i
munnen. Då risken för sekundärstrålning bedöms
som relevant kan dessa skenor inkluderas i behandlingsupplägget efter överenskommelse med ansvarig
onkolog.
Under pågående strålbehandling
•
Kontroll av tandläkare 1–2 gånger under
Vid strålbehandling mot huvud-halsområdet uppkommer så gott som alltid besvär från slemhinnorna
i form av irritation, rodnad och sårbildning. Dessa
besvär kan bli så uttalade att patienten får svårighet
att äta, svälja samt att hålla god munhygien.
•
Möjlighet till dagliga besök hos tandhygienist
/tandsköterska med utbildning och erfarenhet
av behandling av tumörpatienter. Patienten får
hjälp med professionell rengöring av munslemhinna och tänder, ges stöd och motiveras till
att själv upprätthålla en god munhygien.
behandlingens gång.
•
Vid svår mukosit och sekundär infektion individuell behandling och kontroll.
•
Vid tillstötande av sekundär infektion (exempelvis svamp), svår sveda och besvär av seg
saliv utskrives läkemedel för behandling av
dessa symtom.
Efter avslutad strålbehandling
Fortsatt information, instruktion, fluorprofyAnsvarig sjukhustandläkare ombesörjer undersök- •
ning och kontroller. Gelskenor utlämnas tillsammans
med recept på Natrium Fluorid-gel (NaF-gel) som
appliceras en gång dagligen i fem minuter eller 0,2 %
NaF-sköljning dagligen.
lax samt motivering av patienten för att uppnå optimal munhygien med tanke på muntorrhet och ökad kariesrisk.
•
Fluorgeladministrationen bör fortsätta tills
kariessituationen är under kontroll, därefter
insättes daglig sköljning med NaF-lösning.
•
Efter avslutad behandling kontrolleras patienterna efter en, tre, respektive sex månader
hos medicinsk tandvård.
•
Efter sex månader återremitteras patienten
(muntligt och skriftligt) till sin ordinarie tandvård. Kontrollintervall hos ordinarie tandläkare: under första året var tredje månad,
därefter individuella kontroller beroende på
kariesaktivitet och slemhinnestatus.
•
Medicinsk tandvård kontaktas igen om komplikationer uppstår eller om invasiva ingrepp
planeras i strålat ben.
Undersökning och kontroller utförs framför allt med
avseende på:
•
Utläkning av mukositer – varning för djupgående lesioner med risk för benblotta.
•
Utläkning av extraktionsalveoler – varning för
blottat ben.
•
Ökad kariesrisk – varning för snabb progress.
•
Löstagbara protetiska ersättningar – varning
för skav.
I beaktande av ovan skall hänsyn tas till sjukdomar
och livsstilsfaktorer som medför ökad komplikationsrisk, till exempel diabetes, nedsatt immunförsvar,
rökning och alkohol.
•
Om strålbehandlingen kombinerats med kirurgi och en del av överkäken resekterats, omhändertas patienten redan i detta stadium av käkprotetiker för protetisk rehabilitering.
12
Rehabilitering med käkbensförankrad protetik
Implantatbehandling i bestrålat ben innebär en risk
för utveckling av osteoradionekros. Risken är större i
under- än överkäken [24] [25]. Även om osteoradionekros inte utvecklas är risken för implantatförluster
större i strålat ben än i jämförbart friskt ben [24].
Med försiktig kirurgisk teknik och god aseptik kan
dock lyckade resultat uppnås [26]. Inför implantatbehandling i underkäken kan profylaktisk behandling med hyperbar syrgasbehandling (HBO) över-
vägas för att förbättra prognosen [24]. Viktigt är att
hålla i minnet att benets kvalitet inte förbättras över
åren och att risken för osteoradionekros inte minskar. Implantatbehandling på strålade patienter har
generellt sett en sämre prognos. Är patienterna dessutom rökare försämras prognosen ytterligare [24]. I
samband med implantatinstallation skall alltid antibiotika förskrivas i tio dagar.
Behandling av blottat ben och osteoradionekros
•
Vid fall av blottat ben, skall detta rengöras
Definitionsmässigt övergår blottat ben i osteoradionekros när det inte slemhinnetäckts efter sex månader. Trots en noggrann planering och eliminering av
infektionsfokus före strålning kan behovet av extraktioner uppkomma också i ett senare skede. Risken
för osteoradionekros ökar stadigt från och med fyra
månader postoperativt [18]. För att minimera risken bör följande iakttas:
•
Inför extraktionen och under primärläkningsfasen skall antibiotika ges och utsträckas över
tio dagar.
•
Under extraktionen ska god aseptik hållas.
•
Vid extraktioner skall största försiktighet iakttas så att mikrofrakturer inte uppstår i alveolväggarna med sekvesterbildning som följd.
Det postoperativa blodkoaglet skall skyddas
genom att slemhinnan, om möjligt, sutureras
över alveolen.
professionellt dagligen med 3 % väteperoxid
och vid tecken på ytlig infektion penslas en
oral jodlösning lokalt – undantag vid jodallergi. Käkkirurgisk specialistkonsultation
rekommenderas.
•
Ytliga sekvestrar skrapas försiktigt loss.
Om benblottor kvarstår mer än sex månader och
osteoradionekros således etablerats är detta ett specialistfall. En kurativ behandling enligt Marx [18]
kan övervägas (20 behandlingar syrgas 2,5 ATM övertryck/90 minuter preoperativt, följt av kirurgisk
resektion samt 10–20 syrgasbehandlingar postoperativt). Rökning är kontraindicerande för HBObehandling. Vid omfattande osteoradionekroser och
patologiska frakturer kan radikala resektioner med
eller utan försök till rekonstruktion med vaskulariserade bentransplantat bli aktuella.
2.5 KÄKPROTETIK
Käkprotetikers uppgift i omhändertagande av patient
som behandlats för ÖNH-tumör är att åter- och
nyskapa oral mjuk- eller hårdvävnad, tandbärande
som icke tandbärande efter kirurgiska ingrepp och
resttillstånd efter genomgången tumörsjukdom så att
god funktion och estetik uppnås.
iga av operationsområdets utformning. Bra är exempelvis att vid restbett ha 1–2 tandbredders tandfrihet mellan resektionsrand och restbett. Om den framtida protesen skall retineras med implantatskruvar i
titan kan med fördel dessa installeras i samband med
tumörresektionen [27] [28] [29] [30].
Inför mer omfattande resektioner i över- eller underkäken bör diskussion föras mellan ansvarig ÖNHkirurg, plastikkirurg, käkkirurg och käkprotetiker för
att bedöma om intraoperativ skyddsskena till överkäken skall framställas eller om en titanbåge skall
framställas till underkäken. Käkprotetiker kan därefter komma igång med planläggning och avtrycktagning för framtida protetisk rekonstruktion etc. Här kan
framkomma synpunkter gällande den kommande
protesens utsträckning och retention, vilka är avhäng-
Efter genomförd kirurgi och avslutad primärläkning är
det aktuellt att rekonstruera tugg- och talfunktionen så
långt det är möjligt och även utseendet i den mån kirurgin berört den yttre ansiktskonturen [31]. För att en
protetisk konstruktion skall fungera väl fordras i allmänhet egna tänder som stöd för protesen eller, om total
tandförlust råder, områden med alveolarben för protesstöd. Implantatskruvar kan, om resterande benmängd
så tillåter, installeras som retentionselement för avtagbara eller fastsittande proteser.
13
För patienter med helt tandlösa över- eller underkäkar och mycket sparsam salivsekretion kan implantatskruvar ge patienterna fastsittande konstruktioner
som inte belastar någon del av den känsliga slemhinnan. I underkäken kan det bli aktuellt att installera implantatskruvar i den del av käken som rekonstruerats med fria mikrovaskulära transplantat från
till exempel fibula eller höft [24] [26] [32] [33].
I överkäken, i de flesta fall, går det bra att med olika
typer av obturatorer ersätta den förlorade delen av
käken och skapa en acceptabel tugg- och talfunktion, samtidigt som man uppnår ett gott estetiskt
resultat. De största problemen uppstår vid tandlösa
överkäkar där delar av, eller hela maxillan är resecerad. Problemen gäller där retention, stabilitet och
tätning.
1
Retention
a) Sugkraft (adhesion) mellan protesbas och
slemhinna genom utnyttjande av det intermediära vätskeskiktet. Denna funktion är ofta
ytterst dålig på grund av avsaknad av salivsekretion efter radioterapi.
2
Stabilitet
Då många gånger upp till halva maxillan är
resecerad är det mycket svårt att i resektionsområdet finna stödytor som förhindrar att
obturatorn gungar.
3
Tätning
Detta sker genom obturatordelen med hård
eller mjuk plast.
Då det gäller tätning och retention är formen på
resektionsområdet avgörande för om arbetet skall
lyckas eller inte. Patienterna är ofta extremt muntorra efter strålbehandlingen. Operationsområdets väggar är ofta släta utan "fästpunkter" och de är dessutom mycket känsliga för tryck och nötning.
Patienter som genomgått radioterapi bör behandlas
på sjukhusbunden käkkirurgisk och protetisk avdelning, då risken för komplikationer är större än hos
normalpatienten.
b) Utnyttjande av underskär i operationsområdet.
2.6 OMVÅRDNADSASPEKTER
God munvård kan i vissa fall förebygga komplikationer från munhålan vid cancerbehandling. Inadekvat
munvård kan till och med orsaka infektion och sårbildning i munhålan [2]. Vid strålbehandling mot
mun- och svalg blir slemhinnan tunn, atrofisk, rodnad och inflammerad. Smärtsamma sår kan uppkomma och mikrofloran i munhålan förändras. Patogena
mikroorganismer (stafylokocker, tarmbakterier och
svamp) kan nykolonisera slemhinnan och risken för
infektioner ökar. Svåra smärttillstånd kan utvecklas
och det kan bli svårt för patienten att kommunicera,
utföra munvård, tugga och svälja. Födointaget kan
minska så drastiskt att undernäring uppstår och en
viktnedgång på mer än 5 % kan äventyra behandlingen och kräver specifika åtgärder. Oral mukosit
uppstår vanligen efter 2–4 veckors behandling och
läker vanligtvis ut cirka 2–4 veckor efter avslutad
strålbehandling [34].
Sjuksköterskans uppgift är att informera, utbilda och
avgöra när patienten behöver hjälp med munvård,
vilka metoder som skall användas och hur ofta. Den
viktigaste faktorn är frekvent mekanisk rengöring, god
smärtlindring, effektiv antisvampbehandling och
regelbunden strukturerad bedömning och utvärdering [1] [2] [22].
Det är viktigt med ett optimalt mun- och tandstatus innan behandlingen startar. Patienter som får
strålbehandling i huvud- och halsområdet behöver
sedan frekvent och regelbunden hjälp för att upprätthålla en god munvård under hela behandlingstiden. Många patienter har redan före behandlingen
nedsatt munhygien.
God munvård är väldigt olika för olika personer. Att
endast rekommendera noggrann munhygien räcker oftast inte. Många patienter behöver professionellt omvårdnadsstöd. Samarbete mellan tandhygienist/tandsköterska och sjuksköterskor samt undersköterskor är
viktigt för uppföljning och utvärdering av åtgärder. God
munvård kan underlätta talförmåga, intag av mat och
dryck samt minska risken för infektioner och dålig
andedräkt [3] [22].
14
För att underlätta regelbunden bedömning bör fickeller pannlampor, tungspatlar och eventuellt tandspeglar finnas tillgängliga i patientsalar och under-
sökningsrum. För en detaljerad beskrivning av vad
en munvårdsbricka bör innehålla, se ruta i kapitel 3.
Smärta
Oral mukosit och infektioner i munhålan kan vara
oerhört smärtsamma. Smärta i munhåla och svalg
kan vara svår att lindra. Beroende på smärtans lokalisation och eventuella sår kan olika lokalbedövande
medel för oralt bruk provas. Patienten kan behöva ta
extra analgetika innan måltid och munvårdstillfällen. Vid smärta från läpparna kan lokalbedövande
gel med lidokain användas, dock inte i direkt
anslutning till den dagliga strålbehandlingen, (se
avsnitt 1.2).
Trismus
Trismus (svårighet att gapa) ses som komplikation
efter strålbehandling eller kirurgi hos patienter med
huvud-halscancer men kan också orsakas av tumörväxt. I de flesta fall beror trismus på fibrotisering av
muskulaturen. Trismus kan drastiskt påverka patientens livskvalitet och medföra svårigheter att äta, tala
och sköta munhygienen. Trismus kan delvis förebyggas med gapträning, det vill säga aktiv/passiv/understödd töjning av tuggmusklerna (framför allt massetern). Profylaktisk gapträning ingår inte som standardbehandling vid alla kliniker. Empiriska data saknas men klinisk erfarenhet har visat att det kan ge en
minskning av graden av trismus. Tidigt insatt behandling är viktig då tendensen till trismus vanligen
börjar visa sig redan efter halva strålperioden [17].
Trismus är ett symtom som med fördel hanteras
multiprofessionellt. Patienten och behandlande personal (tandvårdspersonal, sjukgymnast, sjukvårdspersonal) bör kontinuerligt kontrollera gapförmågan och
instruktioner om intensifierad gapträning bör ges vid
behov. För att få ett så bra utgångsvärde som möjligt
bör alltid patientens gapförmåga mätas innan något
som helst ingrepp eller behandling har skett och
dokumenteras i patientens journal. Enklast är att
mäta mellan patientens framtänder med en liten linjal där 0-graderingen är linjalens kant. Om patien-
ten har infiltrativ tumörväxt i tugg- eller gapmusklerna, har opererats på sådant sätt att gapförmågan
påverkats eller att det uppstått käkledspåverkan i samband med operation, bör detta också noteras.
Som hjälpmedel för trismusprofylax kan en bettklämma (så kallad Engströmklämma) användas. En förutsättning för användning av sådan är att patienten
har egna fasta tänder, eftersom trycket från bettklämman kan få lösa proteser att lossna. Observera att
kirurgi i mandibeln kan omöjliggöra gapträning med
bettklämma på grund av försämrad hållfasthet. Bettklämman bör anbringas mellan hörntänderna vilkas
rötter tål trycket från bettklämman bättre. Genom
att aktivt gapa och dessutom anbringa ett yttre tryck
uppnås en god töjning av tuggmusklerna bilateralt.
Patienter utan egna tänder kan ge ett yttre tryck med
fingrarna för att hålla isär käkarna. Träningen måste
ske flera gånger dagligen och töjningarna bör vara
åtminstone 20 sekunder för att man skall få en effekt
på sträckreceptorer och muskelspolar och därmed en
töjning av musklerna. Behandlingen bör fortsätta
genom hela strålbehandlingen och minst ett par
månader efter avslutad radioterapi. För många patienter krävs även att töjningen sker fortsättningsvis
ett par gånger i veckan. Behovet kan variera kraftigt
beroende på graden av strålfibros.
Muntorrhet
Muntorrhet är ett vanligt förekommande och ofta
bestående symtom efter strålbehandling mot huvudhalsområdet. Strålbehandling påverkar spottkörtlarna så att de producerar mindre saliv [35]. Denna
bieffekt kan vara kvarstående även om besvären minskar successivt under de första åren efter avslutad
behandling. En del patienter blir dock muntorra resten av livet och deras lidande kan vara svårt. Det
finns inga väldokumenterade läkemedel som fungerar effektivt vid muntorrhet efter strålbehandling mot
15
munhålan [36]. Det gäller istället att hitta strategier som kan lindra och bidra till ökad livskvalitet.
Patienten kan till exempel rekommenderas att dricka
rikligt i samband med måltid för att underlätta tuggning och sväljning. Nattetid kan det underlätta att
smörja in munslemhinnan med en fuktgel och dagtid kan man rekommendera munspray att fukta
munhålan med och salivstimulerande sugtabletter.
Dessa preparat kan köpas receptfritt på apotek.
Många patienter använder en sprayflaska med vat-
ten blandat med lite matolja, som de tar med sig för
att snabbt och enkelt kunna fukta munhålan. Även
att skölja runt en matsked olja (av valfri sort, till
exempel oliv-, solros- eller jordnötsolja) kan underlätta. Se även kapitel 3 samt nästa sida.
Svampinfektion
Svampinfektion uppstår ofta vid strålbehandling mot
munhåla och svalg. Typiska symtom är vita beläggningar och rodnad samt en svidande, brännande
känsla i munhåla och svalg. Viktigt att påpeka är att
inte alla patienter uppvisar dessa symtom. Behandling mot svamp är viktig för att undvika utveckling
av infektioner, som till och med kan leda till sepsis.
Vid misstänkt svampinfektion kontaktas läkare/tandläkare direkt för bedömning, svampodling och
behandling.
Vid användning av såväl mediciner mot svamp som
vid fluoranvändning krävs för optimal effekt, att munhålan först är rengjord. Patienter med tandproteser
bör helst inte använda sina proteser. Om detta inte
är rimligt kan protesen smörjas lokalt med svampmedel (nystatin) förslagsvis fyra gånger dagligen.
Forskningsresultat som stöder detta saknas men
klinisk erfarenhet har visat att det kan ha positiv effekt.
Ät- och sväljförmåga
Huvud-halscancer och strålbehandling av detta område kan ge ät- och sväljsvårigheter [37]. De akuta
bieffekterna ger ät- och sväljsvårigheter under själva
strålbehandlingen medan sena bieffekter som ödem,
muntorrhet, fibros [19] och sensibilitetsnedsättning
[38] utvecklas närmaste månaderna efter genomgången behandling och kan ge bestående dysfagi. Sväljsvårigheterna får inte bara psykosociala följder utan
ökar också risken för aspirationspneumoni och
undernäring med nedsatt allmäntillstånd som följd.
Logopeder bedömer och behandlar patienter med
ät- och sväljsvårigheter och bör ha en aktiv roll från
ett tidigt skede av behandlingen [17] för att behandla
och förebygga ät- och sväljsvårigheter. Patienten bör
få träffa en logoped redan innan strålbehandlingen
påbörjas för bedömning av tal, röst och sväljning samt
för att få information om möjliga bieffekter inom
dessa områden och tillgänglig rehabilitering. Vid
besöket identifieras de patienter som redan har ätoch sväljproblem eller andra svårigheter som faller
inom logopedens arbetsområde och behandling kan
påbörjas direkt (se nedanstående "Tal och röst").
Patienter med dysfagi får råd och behandling för att
underlätta sväljningen, minimera risken för aspiration och undvika undernäring och aspirationspneumoni. Om patienten inte kan försörja sig per os diskuteras enteral eller parenteral nutrition med ansva-
rig läkare och dietist. All vårdpersonal bör under hela
behandlingen vara uppmärksam på symtom på dysfagi och remittera till logoped vid behov. Vanliga
symtom på dysfagi är hosta/harkling vid sväljning,
"gurglig" röstkvalitet, behov av att svälja varje tugga
flera gånger, att maten fastnar i munhåla eller svalg,
aspirationspneumoni med mera.
Patienter som ska strålbehandlas bör få ett träningsprogram (sedvanliga tungrörlighetsövningar samt
Mendelsons manöver) i syfte att bibehålla rörligheten i tung- och tungbensmuskler aktiva vid sväljning och tal. Övningarna ska utföras dagligen under
hela strålbehandlingen och ett par månader efter
avslutad behandling. Effekten av dessa profylaktiska
övningar på tal- och sväljförmågan är ännu inte utvärderad men klinisk erfarenhet visar att övningarna
kan underlätta sväljrehabilitering i ett senare skede
för de patienter som får bestående sväljsvårigheter.
Logopeden kallar patienten för uppföljning och en
ny bedömning av sväljfunktionen 2–3 månader
efter avslutad strålbehandling. Sena effekter av strålbehandlingen kan försämra sväljfunktionen år efter
avslutad strålbehandling [19] [37] [38]. Patienter
som avskrivs utan uppföljning bör uppmanas att kontakta logoped om sväljfunktionen försämras.
Tal och röst
Patientens tal- och röstfunktion påverkas ofta av
tumören i sig men också av de akuta och sena bieffekterna av strålbehandlingen. Alla patienter bör
som ett led i förberedelserna inför strålbehandling-
en träffa logoped för bedömning av tal- och röstfunktionen samt för att få information om bieffekter
och tillgänglig rehabilitering. Patienterna ges ett träningsprogram med tungövningar i syfte att bibehål16
la tungrörligheten som är viktig för såväl talförmåga
som tugg- och sväljfunktion. Övningarna ska utföras dagligen under hela strålbehandlingen och ett
par månader efter avslutad behandling (se ovanstående, "Ät- och sväljförmåga"). Tal- och röstbehandling är sällan aktuellt under själva strålbehandlingen
men patienter som redan före behandlingen har en
röstpåverkan ges rösthygieniska råd för att inte röstpro-
blemen ska förvärras. Patienter som saknar funktionellt
tal kan ordineras kommunikationshjälpmedel och texttelefon. Då tal- och röstfunktionen ofta försämras
under och efter strålbehandlingen är det viktigt med ett
rutinmässigt återbesök några månader efter avslutad
strålbehandling för ställningstagande till fortsatta logopediska åtgärder.
Patientutbildning, information och egenvård
Det är viktigt att uppmuntra patienten och närstående att aktivt delta i munvården. En delaktig
patient kan upptäcka förändringar, utföra egenvård
samt utvärdera insatser. Visa och instruera, gärna med
hjälp av spegel, vad du ser och vad du gör i samband
med både bedömning, munvård och utvärdering. Det
är viktigt att patienten förstår vikten av både optimal munhygien och adekvat nutrition under och efter
behandlingstiden [3]. Komplettera gärna din munt-
liga information med skriftlig (se bilaga VII). Många
patienter har en dagbok eller hempärm som man
med fördel kan använda för bra kommunikation
mellan patient, närstående och olika vårdgivare [39].
Den skriftliga kommunikationen kan vara extra
viktig eftersom vissa patienter med huvud-halscancer har svårt att kommunicera verbalt på grund av
tumörsjukdomen och/eller behandlingsbieffekter.
Patientutbildningen bör innehålla följande information [3]:
•
Risk för infektioner, information om symtom på infektion samt när och vem man bör kontakta
vid dessa symtom.
•
Smärtlindring och vilka läkemedel som är ordinerade och hur vid-behovs-doser kan användas.
•
Hur patienten bör utföra den dagliga munvården (tandborstning, munsköljning, inspektion).
Mekanisk rengöring
Använd inte lösningar med klorhexidin efterDen mekaniska rengöringen är den viktigaste åtgär- •
den i omvårdnaden av patienter med huvud-halscancer [2] [22]. När det gäller på vilket sätt och hur
ofta den mekaniska rengöringen bör utföras finns inga
starka empiriska data. Vissa forskare föreslår att patienter med uttalad oral mukosit bör få hjälp med
munvård ofta, till och med nattetid, eftersom det
ändå kan vara svårt att sova. Många patienter kan
vara tveksamma till att ta emot hjälp när det gäller
munvård. Det finns dock studier som visar att sjukvårdspersonalens farhågor gällande detta kan vara
överdrivna och att patienterna inte uppfattar munvård som integritetskränkande, även om personalen
upplever det så [40] [41]. För svårt sjuka patienter
(se kapitel 5).
•
Behandla den irriterade munhålan som ett sår:
rengör, skölj och fukta ofta [42].
17
som de inte har någon dokumenterad effekt
men kan öka risken för sveda och smärta från
munhålan [2] [20].
•
Skölj munhålan flera gånger dagligen med
kranvatten eller koksaltlösning för att reducera mängden bakterier [22] [42].
•
Tandborstning med mjuk tandborste rekommenderas 2–4 gånger per dygn, beroende på
hur kraftiga besvär patienten har. Skölj munhålan ordentligt med vatten efter tandborstning. Även tungan bör borstas. Byt tandborste ofta [1].
•
Särskilt mjuk tandborste bör användas. Finns
att köpa på sjukhusapoteken.
•
Försiktighet när det gäller elektriska tandborstar. Det kan vara svårt att kontrollera trycket.
•
Tungskrapa kan användas för att få bort
beläggningar på tungan om patienten inte
har ökad blödningsbenägenhet eller nedsatt
immunförsvar. Mild fluortandkräm utan natriumlaurylsulfat rekommenderas. Finns att
köpa på sjukhusapotek.
•
Tandtråd kan användas om patienten inte har
ökad blödningsbenägenhet och/eller nedsatt
immunförsvar.
•
•
Rengör eventuella tandskenor och munöppnare dagligen. Låt dessa ligga i 70 % M-sprit
över natten men skölj noga under rinnande
vatten innan patienten använder dessa igen.
•
Såriga läppar och mungipor kan smörjas med
vaselin eller cerat. Klinisk erfarenhet har visat
att man inte bör applicera salvor eller krämer
på läpparna direkt innan den dagliga strålbehandlingen eftersom detta eventuellt kan
öka irritationen.
•
Klinisk erfarenhet har också visat att vid irriterade och/eller såriga läppar och mungipor
kan en torr kompress placeras mellan patientens läppar under den dagliga strålbehandlingen för att undvika hud- mot hud-kontakt
(vilket verkar kunna förvärra besvären). Observera att detta inte bör göras utan läkarordination om patienten behandlas för läppcancer.
Rengör noggrant tandproteser efter varje måltid. Helst bör patienter med uttalad mukosit
inte använda tandproteser, förutom vid måltider. Nattetid förvaras tandproteserna i rent
vatten och borstas och sköljs innan de sätts in
i munhålan igen.
Fluor
Alternativen är flera, till exempel profylaxskenor med
fluorgel eller fluorsköljning dagligen. Detta bör kompletteras med fluorsugtabletter eller fluortuggummin. Många patienter har svårt att använda fluorpreparaten under pågående strålbehandling på grund
av känsliga och såriga slemhinnor och då bör ett
uppehåll göras. Det mest väsentliga är att fluor
används dagligen efter att behandlingen är avslutad
och på sikt, eftersom de flesta patienter som en följd
av strålbehandlingen är mycket muntorra och muntorrhet starkt ökar risken för kariesangrepp [3].
Sammanfattning:
Före strålbehandling
•
Inspektion, bedömning och dokumentation av munhålestatus.
•
Identifiera riskpatienter för kraftig oral mukosit.
•
Se till att patienten remitteras och får kontakt med tandläkare, tandhygienist, logoped, sjukgymnast (gäller inte för patienter där munhålan inte bestrålas) och dietist snarast.
•
Se till att eventuella tandskenor eller munöppnare finns tillgängliga vid masktillverkningen
inför strålbehandlingen.
•
Information och utbildning till patienter och närstående.
•
Rekommendera tandborstning minst två gånger per dag med mjuk tandborste och mild fluortandkräm.
•
Rekommendera munsköljningar med kranvatten eller koksalt efter alla måltider.
18
Under strålbehandling
•
Inspektion, bedömning och dokumentation av munhålestatus, regelbundet (helst flera gånger
per vecka).
•
Se till att patienten fortsätter träffa dietist och tandhygienist regelbundet.
•
Veckovisa viktkontroller.
•
När bieffekterna börjar, rekommendera patienten att öka tandborstningen till efter varje måltid. Även tungan bör borstas.
•
Fortsätt med munsköljningar med kranvatten eller koksalt men öka frekvensen.
•
Uppmana patienten att dagligen använda de fluorprodukter som förskrivits från den medicinmedicinska tandvården.
•
Uppmuntra patienten att följa egenvårdsprogram från logoped och sjukgymnast.
Efter strålbehandling
•
Inspektion, bedömning och dokumentation av munhålestatus regelbundet.
•
Noggrann rapportering till andra vårdgivare (till exempel hemsjukvårdsteam eller distriktssköterska).
•
Information till patienten om fördröjd effekt av strålbehandlingen.
•
Uppmana patienten till fortsatt behandling med fluor och fortsatt regelbunden kontakt med
den medicinska tandvården (tandläkare och tandhygienist/tandsköterska).
•
Uppmuntra patienten till fortsatt noggrann daglig munvård som ovan så länge de akuta besvären kvarstår. Därefter noggrann munhygien med tandborstning och mild fluortandkräm två
gånger dagligen.
•
Uppmuntra patienten att följa egenvårdsprogram från logoped och sjukgymnast.
•
Uppföljning hos logoped.
19
3. Patienter som vårdas inneliggande under onkologisk
behandling
Munhålebesvär som smärtar och nutritionsproblem
orsakade av oral mukosit är en vanlig orsak till att
patienter som bestrålas mot munhåla och svalg behöver
vårdas inneliggande. Dessa besvär kan också drabba
andra patientgrupper som behandlas med cytostatika.
Ibland är munhålebesvären orsaken till att patienterna
vårdas inneliggande. Ibland är patienten inneliggande
för att få cytostatikabehandling, besvären kan då uppstå
efter hand. Ett systematiskt omhändertagande är av största vikt för att inte förlänga behovet av slutenvård samt
att patienten skall kunna genomföra den onkologiska
behandlingen som planerat och genomgå rehabilitering
effektivt. För patienter i palliativt skede (se kapitel 5).
Fokus bör ligga på effektiv smärtbehandling, mekanisk rengöring (ofta flera gånger per dygn), infektionsprofylax samt egenvård och planering så att adekvata munvårdsåtgärder kan fortsätta och fungera även
efter utskrivning [1] [3].
Både cytostatika och strålbehandling verkar på celler med hög delningshastighet vilket innebär en kraftig påverkan på tumören men även normalvävnaden
i strålfältet påverkas. Epitelceller i munslemhinnan
får en störd delning och cellproduktionen kan bli
reducerad. Munslemhinnan kan bli torr, sårig, lättblödande och känslig för inflammationer och infektioner. Vissa cytostatikapreparat ökar risken för att
utveckla oral mukosit. Detaljerade rutiner för inspek-
tion, bedömning och munvårdsåtgärder är av stor
vikt. Cancerpatienter som vårdas inneliggande bör
därför inspekteras i munhålan dagligen. Vid poliklinisk behandling gäller samma principer anpassade
efter patientens behov.
Den övergripande målsättningen är även här att hålla munnen i behagligt skick för patienten. Detta
innebär att förebygga, eliminera och behandla komplikationer som kan uppstå i samband med cancersjukdom och behandling.
Munvårdsprotokoll eller bedömningsformulär kan
vara till hjälp att identifiera orala komplikationer
och dessa instrument bör vara snabba och enkla att
använda. Exempel på bedömningsformulär finns i
bilaga I och bilaga II. En vårdplan bör upprättas kring
munvården för ett systematiskt omhändertagande
(se avsnitt 5.5).
För patienter som vårdas inneliggande vid cytostatikabehandling är det viktigt att munhålestatus
dokumenteras innan behandlingen inleds. Tandhygienist/tandsköterska bör konsulteras tidigt vilket är
speciellt viktigt för patienter som har nedsatt munhålestatus innan behandling eller har svårt att utföra
den dagliga munvården på egen hand.
Muntorrhet
Muntorrhet är en vanlig biverkan vid både cytostatika- och strålbehandling. Muntorrheten kan vara speciellt problematisk för patienter som kanske inte själva
kan fukta munhålan eller dricka (se avsnitt 2.6, 4.10
samt 5.5).
En klick fuktande munhålegel placeras på patientens tunga och sprids sedan av patienten själv, används med fördel under natten eller vid tillfällen då
patienten andas med öppen mun. Gelen kan sväljas.
Smörjande munspray kan användas frekvent. Spraya
på flera ställen för god fördelning. Vatten
blandat med valfri matolja kan också användas. Om
patienten har torra läppar, smörj ofta med vaseline
eller cerat. Observera att patienten som strålbehandlas mot munhålan inte bör använda någon salva eller
vaselin på läpparna direkt innan den dagliga strålbehandlingen.
20
Mekanisk rengöring
Hur den mekaniska rengöringen bör utföras beskrivs
tidigare i avsnittet 2.6 ”Omvårdnadsaspekter”. Många
inneliggande patienter behöver dock mer regelbunden och handgriplig hjälp med den praktiska munvården.
•
Tag ut eventuella proteser.
•
Håll undan kinder, läppar och tunga med fingrar och spatel. Lys med ficklampa eller pannlampa.
•
Hela munnen inspekteras; läppar, gom, tandkött, insidan av kinderna, tunga och svalg.
•
Titta efter sår, blåsor, blödning, svullnader,
rodnader, vita beläggningar.
Det är, som tidigare nämnts, av största vikt att
patienten är adekvat smärtlindrad inför den dagliga
munvården. Behandling med lokalbedövningsmedel för oralt bruk kan med fördel användas initialt men om patienten trots detta har smärtor behövs
systemisk smärtlindring enligt läkarordination. Om
tandborstningen smärtar kan man tvätta tänderna
med skumgummitork doppad i 1–3 % väteperoxidlösning. Tvätta slemhinna och tunga efter måltid med
skumgummitork och vatten. Särskild tungskrapa
finns att köpa på apoteket. Var observant på kvarliggande matrester som kan irritera mjukvävnaderna.
Vid krustor tvätta med Vichyvatten eller fukta skumgummitork med slemlösande läkemedel och tvätta/
badda försiktigt tills krustan har löst sig, tvätta efter
med koksaltlösning eller 1–3 % väteperoxidlösning.
Borsta tandproteser med mjuk borste och oparfymerad tvål. Om det finns metallklamrar, rengörs även
dessa noga, men var speciellt noga med insidan av
protesen som kommer att sitta an mot munslemhinnan. När protesen inte används förvaras den i
proteskopp med rent vatten. Vid tecken på infektion, smärta, blödning, feber eller nedsatt allmäntillstånd – inspektera munhålan och kontakta läkare
för bedömning. Patienter under onkologisk behandling som kontaktar vårdenheten med symtom på
infektion eller allvarlig mukosit bör få omedelbar
hjälp – kontakta jourhavande läkare. Läs mer om
omvårdnadsaspekter i avsnitt 2.6 och 4.10.
Nedan finns ett förslag på vad en munvårdsbricka
kan innehålla för att effektivt kunna utföra munvården när patienten är inlagd på sjukhus.
Munvårdsbricka
•
Rondskål
•
Munbedömningsformulär (se bilaga I och II)
•
Cellstoff
•
Peang eller låsbar engångspincett
•
Skumgummitork
•
Spatel
•
Tandspegel
•
Ficklampa/pannlampa
•
Tandborste
•
Tandkräm utan natriumlaurylsulfat
•
Munspray
•
Vätska att fukta munhålan med, till exempel saliversättning vanligt vatten eller mineralvatten
•
Eventuellt ordinerade läkemedel för munvården
•
Läppsalva eller motsvarande för att hålla läpparna mjuka och smidiga
•
Kopp för tandprotes
21
4. Patienter med benmärgstoxisk behandling och
slemhinnetoxiska bieffekter
4.1 BAKGRUND
I Sverige upptäcks årligen cirka 3 000 nya fall av
maligna hematologiska sjukdomar, varav cirka 600
av dessa i Stockholms län.
Patienter med hematologiska maligniteter utgör en
heterogen grupp. Detta avspeglar sig i att risken för
komplikationer varierar beroende på vilken sjukdom
patienten har respektive vilken behandling som planeras. Risken för komplikationer bestäms i första
hand av graden och längden av förväntad granulocytopeni. Därutöver kan graden av trombocytopeni,
användning av slemhinneskadande cytostatika samt
benägenheten hos sjukdom respektive behandling att
ge defekter i cellmedierad immunitet vara av betydelse för uppkomsten av lokala och systemiska komplikationer. För översikter var god se referens [43]
[44] [45] [46] [47].
4.2 MEDICINSKA ASPEKTER
Vid bedömningen av infektions- respektive blödningsbenägenheten krävs kunskap om individens
sjukdomsprogress och var patienten befinner sig med
avseende på hematologisk behandling. Ökad infektions- respektive blödningsbenägenhet uppstår först
när dessa antal är kraftigt nedsatta. Särskild hänsyn
bör tas till antalet neutrofila granulocyter eftersom
lågt värde medför risk för en septikemi genom inva-
siv tandbehandling, exempel kan vara tandextraktion
eller behandling av tandlossningssjukdom. Ett normalt B-leukocytvärde kan gömma en uttalad granulocytopeni och ett högt B-leukocytvärde kan vara
tecken antingen på hematologisk grundsjukdom
eller på infektion och därmed riskeras informationen att feltolkas. Dessa tillstånd kan klargöras om
man gör differentialräkning av leukocyter.
Normala referensintervall:
B-leukocyter
3,5 – 8,8 x 109/l
B-trombocyter
165 – 387 x 109/l
B-neutrofila granulocyter
1,6 – 5,0 x 109/l
B-eosinofila granulocyter
0,0 – 0,5 x 109/l
B-basofila granulocyter
0,0 – 0,3 x 109/l
B-lymfocyter
1,0 – 3,0 x 109/l
B-monocyter
0,1 – 0,8 x 109/l
Granulocytopeni/Trombocytopeni
Vid osäkerhet i bedömningen skall alltid ansvarig läkare kontaktas
En grov indelning vad gäller intensiteten (risk för granulocytopeni <1 x 109/l respektive trombocytopeni
<20 x 109/l) hos planerad behandling kan göras enligt
följande:
Sjukdomar av lågmalign kronisk karaktär
Till denna kategori hör patienter med kronisk lymfatisk leukemi, kronisk myeloisk leukemi, lågmaligna non-Hodgkins lymfom, multipelt myelom,
myeloproliferativa sjukdomar samt Hodgkins lymfom. Den cytostatikabehandling som initialt ges till
patienter med sådana sjukdomar är av låg intensitet
22
och ger därför vanligtvis inte granulocytopeni. Vid
senare faser av dessa sjukdomar kan mer intensiv
behandling bli aktuell och då bör dessa patienter
betraktas som tillhörande kategorin "akut högmaligna sjukdomar", se nedan.
Sjukdomar av akut högmalign karaktär
Till denna kategori hör patienter med akut myeloisk
leukemi, akut lymfatisk leukemi och aggressiva
non-Hodgkin lymfom. Denna patientgrupp behandlas vanligtvis med cytostatikakombinationer som ger
uttalad granulocytopeni av varierande duration.
Dessa cytostatikakombinationer upprepas ofta flera
gånger, varför perioder med granulocytopeni och normala granulocytnivåer växlar.
Autolog stamcellstransplantation
Högdos cytostatikabehandling med eller utan totalkroppsbestrålning följd av autolog (med patientens egna
celler) stamcellsinfusion används för behandling av patienter med hematologiska maligniteter såväl som för
vissa solida tumörer. Ur munvårdssynpunkt är det
ingen avgörande skillnad mellan patienter som erhåller
högdos cytostatikabehandling med autologt stamcellsunderstöd och patienter som erhållit intensiv cytostatikabehandling för till exempel akut leukemi. Med perifera stamceller kan granulocyto-penitiden förväntas vara
cirka tio dagar.
Olika cytostatikakombinationer ger varierande grad
av slemhinnekada och skador varierar också mycket
mellan olika individer. Den så kallade BEAMkombinationen som ges vid lymfom och högdos melfalan som ges vid multipelt myelom är idag de vanligaste använda regimerna. Dessa är likvärdiga
i risken att ge slemhinneskador enligt en nyligen
genomförd prospektiv studie, den så kallade POMAstudien, som genomförts av European Group for
Blood and Marrow Transplantation (EBMT) och som
presenterades vid konferens i Hamburg 2006. Svår
slemhinneskada (grad III–IV) uppkommer hos drygt
50 % av alla patienter med en duration som varierar
mellan en dag och en dryg vecka.
Allogen stamcellstransplantation
Många olika regimer används som förbehandling inför
allogen stamcellstransplantation. Dessa är av mycket
varierande intensitet. Mycket intensiva regimer såsom
fulldos busulfan och cyklosfamid eller högdos cytostatika, vanligtvis cyklofosfamid eller melfalan, kombinerat
med totalkroppssbestrålning ger ofta kraftig mukosit och
kombinationen med totalkroppsbestrålning ger dessutom ofta en uttalad muntorrhet som kan vara under
många månader efter transplantationen. Under senare
år har också dosreducerade förbehandlingar utvecklats
som varierar från mycket milda regimer fram till regimer med flera droger och eventuellt med reducerade
doser av totalkroppsbestrålning. Dessa reducerade regimer ger sällan mukositproblem. Till problemen utlösta
av förbehandlingen beskrivna ovan tillkommer de specifika problem som beror på den allogena situationen
där stamceller tillförs från en annan besläktad eller obesläktad donator. Dessa problem innefattar den profylax
som sker gentemot så kallad akut transplantat-mot-värdreaktion (graft-versus-host disease, GVHD), de munhålesymtom som uppkommer på grund av GVHD samt
de munhålesymtom som kan uppkomma direkt eller
indirekt som följd av behandling mot GVHD.
23
De viktigaste läkemedlen som används som profylax
mot GVHD är metotrexat och cyklosporin. Metotrexat ges tidigt efter transplantationen i upprepade
små doser intravenöst men kan trots detta förvärra
den akuta slemhinneskadan utlösta av förbehandlingen. Cyklosporin ges under varierande tid från några
månader till flera år efter transplantationen och är
framför allt associerat med en gingival hyperplasi,
som hos vissa patienter kan bli besvärande.
GVHD-reaktionen i sig själv kan ge ett antal olika
symtom i form av ulcerationer, muntorrhet samt
"lichenoida" reaktioner. Dessa symtom är av varierande grad och duration, från milda till invalidiserande. De svårare graderna av GVHD-associerade
munhåleförändringar bör skötas av tandläkare med
stor erfarenhet av dessa patienter. Dessutom har
nyligen publicerade studier visat att det finns en risk
för att kronisk GVHD kan utvecklas till oral skivepitelcancer.
Slutligen kan den immunosuppression, som ges som
behandling vid GVHD, öka risken för infektioner,
framför allt orsakade av herpes simplex-virus och
svamp [48] [49] [50].
4.3 RISKGRUPPERING
Risk för lokala ulcerationer eller infektioner
Liten risk:
Patienter vars underliggande sjukdomar innebär huvudsaklingen B-lymfocytdefekter, till exempel lymfom.
Måttlig risk:
Patienter med T-cellsdefekter, till exempel Hodgkins sjukdom, T-cellslymfom, akut
lymfatisk leukemi (ALL).
Risk för lokala ulcerationer eller infektioner.
Patienter med måttlig granulocytopeni 0,2–0,5x109/l eller grav granulocytopeni
<0,1 x 109/l under kort tid (<3 dagar).
Patienter som erhållit slemhinneskadande cytostatika, till exempel metotrexat.
Hög risk:
Patienter med grav granulocytopeni <0,1x 109/l under längre tid (>3 dagar).
Tilläggsrisk:
Utveckling av herpes simplex-virusinfektioner (HSV) hos patienter som har T-cellsdefekter eller grav granulocytopeni/monocytopeni och som är seropositiva för HSV.
Risk för systeminfektion utgången från munhålan
Liten risk:
Patienter vars underliggande sjukdomar innebär primärt B- eller T-lymfocytdefekter.
Patienter med lätt granulocytopeni >0,5 x 109/1 eller måttlig granulocytopeni
0,2–0,5 x 109/l under kort tid (<3 dagar).
Måttlig risk:
Patienter med måttlig granulocytopeni 0,2–0,5 x 109/l under längre tid eller grav
granulocytopeni <0,1 x 109/l under kort tid (<3 dagar).
Hög risk:
Patienter med grav granulocytopeni <0,1 x 109/l under 3–7 dagar.
Mycket hög risk:
Patienter med grav granulocytopeni <0,1 x 109/l under >7 dagar. Patienter med
upprepade episoder av grav granulocytopeni <0,1 x 109/l under 3–7 dagar.
Tilläggsrisk:
Patienter som erhållit slemhinneskadande cytostatika, till exempel metotrexat.
Patienter som är seropositiva för HSV.
Risk för orala blödningar.
Liten risk:
Patienter med trombocytantal >20 x 109/l.
Måttlig till hög risk:
Patienter med trombocytantal <20 x 109/l.
4.4 SLEMHINNESKADANDE CYTOSTATIKA
Ett flertal cytostatika är associerade med oral mukosit (se www.fass.se).
Bisfosfonater
Bisfosfonater används kliniskt för att hämma bennedbrytning hos patienter med skelettmetastaser som ger
symtom i form av smärta, frakturer, kotkompression
och hyperkalcemi [51]. Bisfosfonater är i dag också en
mycket viktig del av behandlingen av multipelt myelom
[52]. Andra indikationer är tumörinducerad hyperkalcemi, osteogenesis imperfecta, Pagets sjukdom och
svår osteoporos. Eventuella infektionsfokus i tänder och
käkar elimineras före insättande av bisfosfonater. Käkkirurgiska ingrepp, inklusive tandextraktion är kontra-
indicerat under och efter bisfosfonatbehandling på
grund av risk för bennekros.
Bisfosfonater kan ges oralt eller intravenöst. Orala
bisfosfonater till exempel alendronat är mindre
potenta än de intravenösa alternativen till exempel
zoledronat eller pamidronat. Halveringstiden i benvävnad är mycket lång (se vidare www.fass.se). Käkbensnekroser är vanligare i gruppen som får mer
potenta bisfosfonater.
24
Klinik vid bisfosfonatnekros
I cirka 90 % av fallen är käkbensnekrosen lokaliserad i mandibeln. Den typiska kliniska bilden är en
extraktionsalveol som efter tandextraktion inte läker
ut. Med tiden (veckor till månader) exponeras allt
mer käkben i anslutning till alveolen. Detta sker
ibland symtomfritt men ofta med smärta och lokal
svullnad och ibland med pustömning. Preliminär
diagnos är ofta osteomyelit med sekvestrering som
dock te svarat på antibiotikabehandling. Den kliniska bilden liknar i flera avseenden även den man ser
vid osteoradionekros, men är terapiresistent.
4.5 INFEKTIONSPROFYLAX
Patienter med risk för systeminfektion utgången från
munhålan eller orala blödningar bör erhålla profylax mot
herpes simplex-infektion i form av aciklovir om de har
antikroppar talande för tidigare infektion med herpes
simplex-virus. Vidare bör dessa patienter ha profylax
mot svampinfektion antingen i form av peroral amfotericin B eller flukonazol.
Systemisk profylax mot invasiva svampinfektioner är
normalt inte indicerat [53]. Flukonazol- eller itraconazolprofylax minskar risken för lokala svamp-
infektioner i munhålan [21]. Effekten av lokalbehandling, till exempel med nystatin är tveksam [21].
Riskminskningen är större hos patienter med hög
risk för lokala infektioner än hos patientgrupper med
lägre risk och ställningstagande till profylax får därför
göras baserat på patientens riskgrupp och individuella riskfaktorer. Sekundärprofylax efter påvisad
lokal candidainfektion kan också övervägas.
Munhåleproblematik
Vid akuta leukemier är de orala kliniska problemen i
första hand av infektions- och blödningskaraktär.
Orsaken till detta är det låga antalet funktionsdugliga granulocyter, ofta i kombination med låga
värden på trombocyter som induceras av behandlingen.
När antalet granulocyter är mindre än 1,0x109/l blod
ökar infektionsrisken och om antalet är mindre än
0,5x109/l är infektionsrisken hög [54]. Om antalet
granulocyter är mindre än 0,1x109/l är risken mycket hög. Om antalet trombocyter är mindre än
20x109/l är det risk för spontana blödningar, särskilt
vid skador i den orala slemhinnan.
Mukosit förekommer ofta och är orsakad av toxisk
påverkan på slemhinnan av cytostatika och/eller strålning eller av HSV-infektion [55] [56] [57] [58].
Slemhinneulcerationer sekundärinfekteras lätt och
mikrobiologisk odling med resistensbestämning bör
alltid ske, då exogena multiresistenta mikroorganismer kan vara inblandade.
Reaktivering av latent herpes simplex-virus förekommer i munhålan i upp till 50 % av seropositiva
patienter och patienter med risk för skador i den orala
slemhinnebarriären bör därför få profylax mot herpes simplex-virus.
4.6 FÖRE HÖGDOS CYTOSTATIKABEHANDLING OCH/ELLER
STAMCELLSTRANSPLANTATION
Inför start av högdos cytostatika bör patienten remitteras till tandläkare för bedömning och eventuell infektionssanering. Samtliga patienter där högdos cytostatika planeras inom tre månader bör bli föremål för en
25
odontologisk utredning med målsättning att eliminera
infektioner och ge patienten ett optimalt munhålestatus
inför den medicinska behandlingen.
Undersökning och behandlingsprinciper
Klinisk och röntgenologisk (helstatus) undersökning
bör alltid utföras. Patienter med helproteser bör utredas med ortopantomogram (OPG) för att utesluta
rotrester, cystor eller andra förändringar i käkbenet.
Noggrann undersökning och dokumentation av förändringar i den orala slemhinnan skall ingå. Behandlingsvalen skall styras av patientens aktuella allmäntillstånd samt av den tid som står till förfogande, innan exempelvis cytostatikabehandling inleds.
Valet mellan extraktion och endodontisk behandling
av apikal infektion skall avgöras av infektionssaneringens svårighetsgrad, omfattning och den tid man
har till förfogande till nästa förväntade cytopena fas.
För att förebygga pulpainflammationer och periapikala infektioner skall karies exkaveras och fyllningsterapi utföras. Om tiden medger görs naturligtvis permanenta fyllningar, men ofta måste temporära fyllningar tills vidare utföras.
Den parodontala saneringen måste i allmänhet ske
under relativt kort tid (1–3 veckor) och medger oftast bara tandstenssanering och avputsning av vassa
kuspar/fyllningar. Valet mellan extraktion och parodontal behandling av infektion/potentiella infektionsfoci såsom till exempel vertikala fickor och partiellt erupterade tänder skall avgöras av behandlingens svårighetsgrad, omfattning, risk för postoperativa komplikationer och den tid man har till förfogande till nästa förväntade cytopena fas. Antibiotikum är ofta indicerat hos dessa patienter och skall
ske i samarbete med ansvarig läkare. All behandling
skall planeras så att primärläkningen efter kirurgiska och paradontala ingrepp har skett innan den
medicinska behandlingen inleds. Vid invasiva
behandlingar skall behandlande läkare informeras.
OBS! Patienter som skall behandlas med bisfosfonater
kan bli aktuella för mer radikala terapier än övriga
patientgrupper (se även avsnitt 4.4 samt 4.9).
Patienten bör även rekommenderas att avlägsna eventuell piercing då dessa kan utgöra en ingångsport
för infektioner.
•
Patienter där högdos cytostatika planeras inom tre månader bör bli föremål för en odontologisk utredning.
•
Tandröntgen-undersökning bör alltid ske.
•
Behandlingsvalet styrs av patientens aktuella allmäntillstånd samt av den tid som står till
förfogande.
•
Kontakta patientens läkare om invasiva tandingrepp behöver göras så att detta passar in i
patientens planerade medicinska behandling.
•
Informera patienten om att tobaksbruk och piercing påverkar slemhinnorna negativt och
kan vara en inkörsport för infektioner.
4.7 PATIENTER UNDER BEHANDLING MED HÖGDOS
CYTOSTATIKA OCH/ELLER STAMCELLSTRANSPLANTATION
Periodvis hos patienter med aktiv sjukdom och
behandling är granulocyt- och trombocytantalen så
låga att möjligheterna att definitivt behandla patientens mun- och tandstatus är starkt begränsande.
Extraktioner är oftast inte möjliga att utföra på grund
av blödningsrisken [59].
Fullständig parodontal sanering är inte möjlig,
eftersom påtaglig risk finns att den bakteriemi som
uppstår, skall inducera en generell sepsis. Endodontisk behandling är riskabel att utföra, då en exacer-
bation under en tand är mycket farlig för patienten.
Exkavering av karies och temporära fyllningar skall
om möjligt alltid utföras.
Den odontologiska behandlingen bör inriktas på att
förebygga uppkomsten av infektioner och blödningar, främst genom att upprätthålla en så god tandoch munhygien som möjligt. För instruktioner om
mekanisk rengöring och tandborstning för hematologiska patienter (se även avsnitt 4.10). Ibland kan
26
det vara indicerat att framställa mjukplastskena som
skydd mot tänderna då även relativt släta tänder kan
skava mot känslig slemhinna. Kariesprofylaktiska åtgärder med fluor skall insättas vid muntorrhet. Tandproteser bör inte användas av patienten under den
akuta behandlingsfasen.
Patienter vårdas numera i stor utsträckning inom
hematologiska öppenvårdsenheter. För att få en god
bild av patientens hälsotillstånd krävs därför en
regelbunden uppdatering av anamnes och medicinskt
status med fokus på vårdplanering, medicinering och
komplikationsrisker vid tandvårdsbesöken. Uppdaterad information om blodvärden inför varje besök
ger en god vägledning i hur allvarligt man skall se på
de lokala fynden i munhålan. Genom kunskap om
tidsschema för cytostatikabehandlingar och förväntade cytopena faser planeras patientens tandvårdsbehandlingar med fördel under remissionsfas med
normaliserade blodvärden. I de fall infektionssanering krävs i anslutning till cytostatikabehandling
på grund av akut tandinfektion skall ansvarig tandläkare i samråd med ansvarig läkare ordinera adekvat antibiotika. Insatt läkemedel bör startas dagen
innan tandbehandling och skall skydda både mot
bakteriemi och gynna primär samt sekundär läkning
och därmed pågå i minst tio dagar.
Parodontal sanering förläggs till perioder av remission. Vid akuta tillstånd skall infektionen i gingiva
och parodontium hävas med antibiotika. Antibiotikabehandlingen skall anpassas till vilken typ av infektion som uppstått, misstanke om anaerob infektion bör alltid vägas in. Akuta tandinfektioner hos
granulocytopena patienter är ofta allvarliga komplikationer till kroniska marginala eller periapikala processer. De mikroorganismer som orsakar dessa infektioner är i första hand strikt anaeroba. Blandinfektioner med aeroba viridansstreptokocker förekommer
emellertid i cirka 20 % [58] [60] [61] [62] [63].
I de fall invasiv behandling genomförs på patient
under hematologisk behandling skall läkningskontroll alltid genomföras. I de fall patienter är isolerade eller har dåligt allmäntillstånd bör kontroll av
patientens aktuella status göras regelbundet på vårdavdelning av tandläkare eller tandhygienist.
Sammanfattning:
•
Bedöm alltid patientens infektionskänslighet med utgångspunkt från blodstatus vid eventuella
kontroller och tandbehandling.
•
Överväg alltid läkarkontakt inför invasiva ingrepp då patienten står under aktiv medicinsk
behandling.
•
Där extraktioner har gjorts inför behandlingsstart eller där man valt att bibehålla tveksamma,
parodontalt skadade tänder av olika skäl, dokumentera och följ alltid upp eventuella akutiseringar.
•
Bedöm patientens totala läkemedelsintag under aktiv behandling och avgör om risker finns för
lokala biverkningar.
4.8 EFTER GENOMGÅNGEN CYTOSTATIKABEHANDLING
OCH/ELLER STAMCELLSTRANSPLANTATION
Efter genomgången cytostatikabehandling uppstår
ofta orala besvär som muntorrhet, förändringar av
salivens konsistens samt i vissa fall smakförändringar. Till följd av bland annat muntorrheten uppstår
ibland svampinfektioner och till följd av immunosuppression kan även andra infektioner i munhålan
uppstå, till exempel virusinfektioner. Tänder som för27
setts med temporära täckförband eller rotfyllningar
samt luckor efter extraktioner kan upplevas som
besvärande. Ett första återbesök planeras cirka tre
månader efter det att cytostatikabehandlingen initierades. Vid detta återbesök utvärderas eventuella
läkemedelsbieffekter som muntorrhet, smakförändringar samt infektionsproblematik. Patienten behö-
ver ofta förnyad information och eventuellt kariesprofylaktiska åtgärder beroende på grad av muntorrhet.
Redan då patienten återfått normala blodvärden
efter cytostatikabehandlingen kan extra mjuk tandborste, munhygieniska hjälpmedel samt proteser användas som vanligt. Piercing kan återsättas. Läkning
av en skadad slemhinna kan ta olika lång tid beroende på i vilket medicinskt tillstånd patienten befinner sig. Kontroller samt eventuellt behandling av
slemhinnan kan vara indicerat. Efter genomgången
perifer stamcellstransplantation uppstår också ofta
smakförändringar. Dessutom är det nu möjligt att
planera och genomföra en oral rehabilitering av tandstatus. Om synnerliga skäl föreligger kontrolleras
patienten upp till ett år efter initiering av cytostatikabehandlingen. Om inte, så kan patienten återgå
till ordinarie tandläkare 9–12 månader efter avslutad cytostatikabehandling, om blodvärden så tillåter. Hos de patienter som genomgått en allogen stamcellstransplantation kontrolleras speciellt den orala
slemhinnan efter tecken på uppkomst av graftversus-host-disease (GVHD). Ytterligare kontroller
av slemhinnan hos dessa patienter bör genomföras efter
sex respektive tolv månader. Om behov föreligger kan
patienten därefter kontrolleras årsvis. Om symtomgivande GVHD diagnostiseras kan lokal behandling av
den orala slemhinnan vara indicerad och insättes i så
fall efter samråd med behandlande läkare. Ofta behandlas redan patienten med immunosupprimerande läkemedel. Förutom instruktion i upprätthållande av noggrann oral hygien, bör patienten besöka tandhygienist
för professionell tandrengöring och tandstenssanering
samt reinstruktion och motivering cirka fyra gånger per
år. Hos patienter med GVHD bör särskild uppmärksamhet riktas mot eventuella tumörmisstänkta förändringar och provtagning ske på vida indikationer. Vid
behov kan lokal kortisonbehandling (till exempel klobetasolpropionat) insättas samt sköljning av munhålan med
lokalanestetika. Ibland befinner sig patienten i remission men väntar på ytterligare behandling, till exempel
stamcellstransplantation. I dessa fall är det viktigt att
patienten bibehålls infektionsfri från munhålan.
Då 6–9 månader förflutit sedan den ursprungliga
röntgenutredningen bör nytt ortopantomogram (OPG)
samt erforderliga bilder tas inför en ny infektionsfociutredning.
Sammanfattning:
•
Vid normala blodvärden efter cytostatikabehandlingen kan extra mjuk tandborste,
munhygieniska hjälpmedel samt proteser användas som vanligt. Piercing kan återsättas.
•
Återbesök planeras efter tre månader för utvärdering av eventuella läkemedelsbieffekter
som muntorrhet, smakförändringar samt infektionsproblematik. Oral rehabilitering
kan inledas.
•
Patienten kan återgå till ordinarie tandläkare 9–12 månader efter avslutad cytostatikabehandling, om aktuella blodvärden så tillåter.
•
I de fall då patienten väntar på ytterligare behandling, till exempel perifer stamcellstransplantation är det viktigt att patienten bibehålls infektionsfri från munhålan.
•
Efter 6–9 månader bör nytt ortopantomogram (OPG) samt erforderliga bilder tas inför
en ny infektionsfociutredning.
•
Vid allogen perifer stamcellstransplantation kontrolleras speciellt slemhinnan efter
tecken på uppkomst av graft-versus-host-disease (GVHD).
•
Behandling av GVHD innebär bland annat upprätthållande av noggrann oral hygien,
samt besök hos tandhygienist för professionell tandrengöring och tandstenssanering
samt reinstruktion och motivering cirka fyra gånger per år.
•
Vid symtomgivande GVHD insättes eventuellt lokal behandling i samråd med behandlande läkare.
28
4.9 OSTEONEKROS VID BISFOSFONATBEHANDLING
I de fall patienten har behandlats med bisfosfonater
och drabbats av käkbensnekros finns rapporter [64]
[65] [66] och rekommendationer av en expertpanel
[67], som till idag förordat följande riktlinjer för
behandling av bisfosfonatrelaterad käkbensnekros.
•
Patienten skall handläggas av käkkirurg och/
eller medicinsk tandvård.
•
Kirurgisk behandling bör undvikas för att förhindra ytterligare benvävnadsskada.
•
•
Regelbunden rengöring av nekrotiskt område
med natriumklorid (NaCl) eller 1–3 % väteperoxid. Patienten instrueras för egenvård i
hemmet om möjligt.
•
Kontroll hos ansvarig käkkirurg eller sjukhustandläkare var 3:e månad. Oftare vid försämring.
•
Hyperbar syrgasbehandling har ingen effekt.
•
Utsättning av bisfosfonater har inte visats ha
någon effekt på etablerad nekros.
Antibiotika kan användas tillfälligt eller kontinuerligt och kan ha viss effekt för att minska
risken för utveckling av osteomyelit i angränsande vitalt ben. Förstahandsval är penicillin V
(1g x 3/dag) och vid penicillinallergi, klindamycin (300 mg x 3/dag). Antibiotika bör
undvikas om tecken till infektion saknas.
4.10 OMVÅRDNADSASPEKTER
För patienter med hematologiska sjukdomar finns stort
behov av god munvård. Munslemhinnan, som består av
snabbt delande celler som förnyas var 7–10 dag, förstörs av cytostatika och blir mer mottaglig för bakterier,
svamp och virus. Risken att drabbas av slemhinneskador och infektioner är stor, vilket kan få stora konsekvenser för såväl nutrition som livskvalitet.
Symtomen kan vara allt ifrån rodnad och svullnad
till stora öppna sår i munnen. Besvären från munhålan kan innebära ett stort lidande för patienten och
risk finns för systemiska infektioner/sepsis. Besvären
följer i regel värdet på de neutrofila granulocyterna,
det vill säga besvären minskar när granulocytvärdet
normaliseras.
Födointaget påverkas ofta och innebär en risk för
undernäring vilket kräver specifika åtgärder. Se avsnitt 1.2.
Sjuksköterskan spelar en central roll när det gäller
att förebygga och behandla oral mukosit. Viktigt är
ett nära samarbete med tandläkare, tandhygienist och
dietist före start av behandling, under behandlingstiden och efter avslutad behandling.
Bedömning
Inspektion av munslemhinnan bör ingå i den dagliga
rutinen. Inspektionen påbörjas innan patienten får sin
behandling. Vid inspektionen används lampa, munspeglar
och spatlar. Det noteras om det finns sår, infektions-
tecken eller beläggningar. Ett bedömningsformulär kan
användas för strukturerad bedömning, till exempel
WHO-skalan (bilaga I) eller Reviderad Oral Bedömningsguide (bilaga II).
Information
Det är viktigt att ge information och undervisning
till patienter med risk för munhålekomplikationer.
Det är en stor fördel att patienten förstår vikten
av både optimal munhygien och adekvat nutrition
under och efter behandlingstiden. Denna information bör vara både muntlig och skriftlig och upp29
repas. Det kan vara bra att involvera närstående. Piercing i tunga, läppar eller munhåla kan utgöra en
infektionsrisk och orsaka skador på tandemalj och
slemhinna och bör därför avlägsnas (se avsnitt 4.2).
Smärta
Smärta i munhåla och svalg är ett symtom som ofta
förekommer hos patienter med hematologiska
maligniteter. Denna smärta kan vara svår att lindra.
Beroende på smärtans lokalisation och eventuella sår
kan olika lokalbedövande medel för oralt bruk provas. Patienten kan behöva ta extra analgetika före
måltid och vid munvårdstillfällen.
För många patienter krävs intravenös behandling med
analgetika. Patientkontrollerad analgesi med morfinpreparat är att föredra [2] [3]. Smärta ska dokumenteras och utvärderas kontinuerligt med hjälp av VAS
(visuell analog skala), eller annan liknande skala
(se avsnitt 1.2 samt 2.6).
Muntorrhet
Cytostatika kan orsaka muntorrhet men även andra
läkemedel kan vara bidragande. Patienter brukar
uppleva detta som ett stort problem vilket kan vara
svårt att lindra. Muntorrheten minskar välbefinnandet, gör matintaget svårare och kan även påverka
talet.
Det är viktigt att hålla munslemhinnan fuktig genom att skölja munnen ofta med vanligt vatten,
mineralvatten eller suga på isbitar. Olika saliversättningsmedel kan också prövas, till exempel munspray
eller fuktgel som finns receptfritt på apotek.
Läpparna bör behandlas med mjukgörande medel,
exempelvis vaselin eller cerat. Munsköljning med
klorhexidinpreparat är kontraindicerat eftersom de
inte har någon visad effekt och ökar risken för smärtor och sveda i munhålan (se avsnitt 2.6 samt kapitel 3).
Seg saliv
Patienter kan också besväras av seg saliv. I kombination med muntorrhet kan detta vara mycket besvärligt. Rengöring rekommenderas med kompresser
indränkta i vanligt vatten, mineralvatten eller natri-
umklorid. Ibland kan kompresser doppade i slemlösande medel behövas för att lösa seg saliv och
användas som första åtgärd innan ytterligare munvård görs, till exempel lösningar av bromhexin eller
acetylcystein.
Nutrition
Födointaget påverkas ofta och innebär en risk för
undernäring vilket kräver specifika åtgärder. God
munvård och god smärtlindring är ofta en förutsätt-
ning för att patienten ska kunna inta föda. Parenteral näring kan vara nödvändig under en period av
behandlingstiden (se avsnitt 1.2).
Infektioner
Bakteriella infektioner kan yttra sig på många olika
sätt, beroende på foci. Flertalet olika infektioner kan
drabba patientens munhåla. För säker diagnos av dess
ursprung krävs ofta odling på läkares ordination. Det
är viktigt att tidigt upptäcka små sår och andra skador som kan leda till bakteriell infektion och risk för
sepsis.
Svampinfektioner kan ge upphov till smakförändringar, sväljningssvårigheter och illamående. Infektionerna kan också upplevas som en svidande, brännande känsla i munhåla och svalg. Svampinfektion kan
se ut som små gula eller vita prickar i mun och svalg
och tungan får ett rött och atrofiskt utseende (se avsnitt 2.3 och 2.6).
Virusinfektion kan ofta yttra sig som små smärtsamma blåsor på läpparna eller i munnen. Det är lämpligt att konsultera läkare eller tandläkare för säker
etiologi och behandling.
För alla fynd utöver det normala är det viktigt att
kontakta läkare/tandläkare för bedömning så att
tidig, adekvat behandling kan sättas in.
30
Blödning
Med låga trombocytvärden, som följd av cytostatikabehandling eller sjukdomen i sig, följer risk för
blödning från munslemhinnan. Blödning kan visa
sig som små peteckier, blodfyllda blåsor eller större
blödningar under slemhinnan. Vid låga trombocyt-
värden kan munhygienen vara svår att sköta. Både
patienten och personalen bör instrueras om ökad
försiktighet vid tandborstning. Trombocyttransfusion är ofta nödvändigt.
Mekanisk rengöring
Tänderna ska borstas två eller flera gånger dagligen
och en extra mjuk tandborste och tandkräm utan
natriumlaurylsulfat bör användas. Patienten bör instrueras att endast borsta tandytorna och att undvika att borsta tandköttet. Tandstickor, tandtråd och
mellanrumsborstar bör inte användas.
Patient som använder tandprotes bör uppmanas att
använda denna så litet som möjligt, helst endast i
samband med måltid.
Risken för kariesangrepp ökar på grund av den muntorrhet många patienter upplever. För att skydda tänderna mot karies rekommenderas munsköljning morgon och kväll med fluor. För vidare beskrivning av mekanisk rengöring (se avsnitt 2.6).
För patienter som inte kan medverka själva hänvisas
till kapitel 5.
Åtgärder i öppenvården
•
Informera patient och eventuella närstående om risken för munhålekomplikationer och åtgärder för att förebygga dessa.
•
Fråga patienten om eventuella besvär.
•
Inspektera munhåla, bedöm och dokumentera status och åtgärder före behandling och sedan
regelbundet.
•
Registrera patientens vikt.
•
Se till att patienten har kontakt med tandläkare, tandhygienist och dietist.
•
Stöd patienten till egenvård vad gäller både munhålebesvär och nutrition.
Åtgärder i slutenvården
•
Informera patienten om förväntade bieffekter av behandling och munhygien.
•
Bedöm munhålans status minst två gånger dagligen – dokumentera.
•
Fråga patienten om eventuella besvär.
•
Se till att patienten har regelbunden kontakt med tandläkare/tandhygienist.
•
Stöd patienten till egenvård av munhålan eller hjälp patienten att genomföra munvård.
•
Genomför symtomlindrande åtgärder.
•
Genomför regelbundna viktkontroller med avseende på risk för malnutrition.
•
Se till att patienten har kontakt med dietist.
31
5. Patienter i palliativt skede
5.1 BAKGRUND
Svårt sjuka patienter lägger ofta inte märke till en
sviktande munhälsa. Detta gör att regelbundna inspektioner av munhålan är extra viktiga och därmed
finns ett behov av fungerande bedömningsformulär
[68]. I sjuksköterskans omvårdnadsansvar ingår att
bedöma, planera och utvärdera omvårdnadsåtgärder
i samverkan med andra personalgrupper samt att
dokumentera och kvalitetssäkra arbetet med munhälsa [1] [68].
För beskrivning av den mekaniska rengöringen (se
avsnitt 2.6 samt kapitel 3). För beskrivning av vad
en munvårdsbricka bör innehålla (se kapitel 3).
5.2 TIDIGT PALLIATIVT SKEDE
I detta skede är patienten troligen knuten till någon
onkologisk klinik/mottagning eller motsvarande.
Öppenvårdskontakter via till exempel något hemsjukvårdsteam är också vanliga. Det är inte alltid som
patienten relaterar problem från munhålan till sin
sjukdom eller behandling och tar därför inte upp
denna problematik spontant [69] [70]. Det är därför av stort värde att i tidigt skede fråga om det förekommer problem från munhålan samt ta reda på om
det finns en kontinuerlig eller planerad kontakt med
tandvårdspersonal. En väldokumenterad munundersökning med hjälp av munbedömningsformulär är
viktigt som utgångsstatus [1] [2] [3] [68] [71]. Därefter bör regelbunden uppföljning göras vid kontakt
med onkologisk klinik eller i öppenvården.
Information och undervisning till patienten bör ges
muntligt och skriftligt. Detta förbereder patienten
för medicinska procedurer som till exempel strålbehandling, cytostatikabehandling eller annan medicinering som kan ge problem från munhålan, samt
ger en ökad förståelse för kommande problem och
hur man handskas med dem [71].
5.3 SENT PALLIATIVT SKEDE
Vid inskrivning inom palliativ slutenvård eller ASIH
(avancerad sjukvård i hemmet) görs en munundersökning som ligger till grund för det status som
sedan dokumenteras i journalen. Som hjälpmedel vid
undersökningen bör ett bedömningsformulär inkluderas för att uppnå en ändamålsenlig och individualiserad munvård [1] [2] [3] [68]. Bedömningsformuläret bör kunna ge personalen vägledning i hur
munhålan skall undersökas, beskriva de olika problem som upptäcks samt ge förslag på åtgärder vid
symtomgivande tillstånd. En noggrann dokumentation krävs för att kunna utvärdera effekten av
insatta munhälsobefrämjande åtgärder [68]. Status
dokumenteras i journalen, gärna i en särskild vårdplan som sedan följer patienten under vårdtiden.
Vid normalt tillstånd bör patienten tillfrågas om
symtom från munhålan regelbundet. Om patienten
inte själv kan förmedla sig bör fortlöpande undersökning göras under hela vårdtiden.
Vid symtomgivande tillstånd utförs munundersökning dagligen enligt ovan. En munvårdsbricka
upprättas på patientrummet eller, om patienten är
ansluten till ASIH, i hemmet. Brickans innehåll
bestäms utifrån vilket problem som uppstått, en
beskrivning finns i kapitel 3.
I palliativ vård betonas vikten av teamarbete. I detta
sammanhang finns ett behov av nära samarbete med
tandvårdspersonal. Diskutera i teamet vilket som är den
bästa, individanpassade vården (munvården). Personalen som hjälper patienten med munhygienen skall ha
tillräcklig kunskap för att veta när läkare skall konsulteras. Stöd för detta bör finnas i bedömningsformuläret.
Konsultation av tandhygienist eller tandläkare för att ställa en korrekt diagnos och besluta om behandlingsstrategier ger förutsättningar för en lyckad behandling. Vid
illa sittande eller skavande proteser skall tandläkaren
kontaktas. Justering av en protes kan göras när som helst
under vårdtiden och kräver oftast bara ett besök hos
tandläkaren.
32
5.4 MEDVETANDESÄNKT ELLER MEDVETSLÖS PATIENT
När patienten inte längre själv kan sköta sin munhygien är det sjukvårdspersonalen som bär ansvaret
för att patientens munhygien sköts så att livskvaliteten bibehålls även när patienten inte själv längre kan
uttala sina önskemål.
Munundersökning skall göras dagligen enligt föregående avsnitt. Om det finns närstående som vill
utföra munvården skall sjuksköterskan informera och
undervisa så att en god munhälsa upprätthålls. Närstående bör inte utföra munvård med peang och gasvävstork. Risk finns att torken lossnar och hamnar i
luftvägarna. Skaftad muntork skall användas i dessa
situationer.
Om patienten andas med öppen mun blir munhålan
snabbt torr. Även vid syrgasbehandling torkar slemhinnan ut fortare än vanligt. I dessa fall bör munhålan
helst fuktas flera gånger varje timme. Detta för att minska
risken för obehag och framför allt för att förhindra
törstkänsla.
Om proteser sitter bra i munnen kan de sitta kvar
även om patienten inte är vid medvetande. Noggrann, regelbunden rengöring skall utföras enligt
vårdplanen. Det kan dock bedömas vara olämpligt
att löstagbara proteser sitter kvar i munnen, till
exempel om de sitter dåligt och kan orsaka obehag.
Viss risk finns att en protes kan komma ur läge och
bli ett hinder för andningen. Dokumentera i vårdplanen om tänderna inte skall sitta på plats. Informera de närstående om detta. Att tänderna inte sitter på plats i munnen kan ge patienten ett förändrat
utseende. Var medveten om att detta kan kännas svårt
för de närstående. Efter dödsfallet är det oftast möjligt att sätta proteser på plats i munnen vilket bör
göras av etiska/estetiska skäl.
5.5 VÅRDPLAN
Det är sjuksköterskans ansvar att upprätta en omvårdnadsjournal som innefattar en väl dokumenterad vårdplan kring arbetet med patientens munhälsa.
Läs mer om dokumentation, bedömning och utvärdering i avsnitt 1.2. Nedan finns en beskrivning på
vad en vårdplan gällande munvård bör innehålla.
Vårdplanens innehåll:
•
Munhålans status vid inskrivning
•
Uppgifter om proteser eller andra löstagbara delar
•
Målet för vården av munhålan
•
Uppgifter om vilka munvårdsartiklar patienten tycker om att använda
•
Uppgift om vilka moment patienten kan sköta själv och vilka hon behöver hjälp med
•
Åtgärdsbeskrivning, till exempel frekvens för munvårdsåtgärder
•
Regelbundna uppföljningar
•
Resultatbeskrivning
33
5.6 MEDICINSKA ASPEKTER
Behandling av orsak – Behandling av symtom
De vanligaste symtomen från munhålan hos patienter med avancerad cancersjukdom är relaterade till
nedsatt allmäntillstånd, infektioner och läkemedelsbieffekter. Vissa patienter i denna patientgrupp har
kvarstående besvär efter avslutad antitumoral behandling och ett fåtal har pågående behandling med
cytostatika eller strålning [72].
Muntorrhet kan vara läkemedelsbieffekt, exempelvis av
preparat med antikolinerg verkan. Muntorrhet är också
vanligt vid syrgasbehandling. Vid läkemedelsbieffekter
bör byte av preparat övervägas (eller utsättning). Basal
munvård och saliversättning efter behov utgör grunden.
Pilokarpin (4 % ögondroppar, 2–3 droppar i litet saft
tre gånger dagligen) kan prövas hos patienter med uttalade besvär. Akupunktur kan prövas i utvalda fall även
om det inte finns tydlig evidens om effekten [73] [74].
Uttorkning och munandning hos den döende patienten
kan leda till muntorrhet. Muntorrhet hos den döende
behandlas med att fukta munnen, det är inte indikation
för vätskeersättning med dropp [75] [76].
Infektioner, sår och inflammatoriska tillstånd är ofta
smärtande eller förorsakar sveda. Munvinkelragader
vid järnbrist, gingivit vid C-vitaminbrist är sannolikt ovanliga tillstånd i den här patientgruppen. Om
inte underliggande orsak kan behandlas bör mat som
irriterar undvikas (exempelvis sur mat). Även tobak
och alkohol bör undvikas. Öronläkare och/eller
onkolog kan konsulteras för diagnostik i besvärliga
fall. Smärtstillande läkemedel ges systemiskt eller
lokalt.
De vanligaste infektionerna utgörs av candida men
virus (exempelvis herpes) och bakterier förekommer.
Ökad risk för candida utgörs exempelvis av xerostomi, immunsuppression, cytostatika, antibiotika,
dåligt nutritionsstatus, diabetes, nedsatt munhygien [77].
Symtom vid candida är muntorrhet, minskad smak,
blank röd tunga, fastsittande vita beläggningar på
tunga och slemhinnor, sår och dysfagi. Mykologisk
diagnostik behövs inte rutinmässigt.
Behandling av candida utgörs av basal munvård men
behöver vid symtom kompletteras med farmakologisk behandling i form av flukonazol 50 mg dagligen. Nystatin, 1 ml fyra gånger dagligen, kan prövas
även om evidens saknas [21]. Klinisk erfarenhet har
visat att det kan ha positiv effekt. Regelbunden uppföljning för utsättning av behandling vid terapisvar. Eventuellt kan högre dos behövas. Det finns en
stor risk att patienter står på lång farmakologisk
behandling slentrianmässigt utan utvärdering. Det
finns också risk att patienterna har resistens mot dessa
läkemedel [78].
34
6. Referenser
1.
McGuire, D.B., et al., The role of basic oral care and good clinical practice principles in the management of oral mucositis. Supportive care in cancer, 2006. 14(6): p. 541-7.
2.
Rubenstein, E.B., et al., Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer
therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer, 2004. 100(9 Suppl): p. 2026-46.
3.
Stone, R., M.C. Fliedner, and A.C. Smiet, Management of oral mucositis in patients with cancer.
European journal of oncology nursing, 2005. 9 Suppl 1: p. S24-32.
4.
Larsson, M., Eating problems in patients with head and neck cancer treated with radiotherapy:
Needs, problems and support during the trajectory of care. 2006, Karlstad Universitet: Karlstad.
5.
Svahn, B.-M., Stem cell transplantation: Home care, graft-versus-host disease and costs. 2006,
Karolinska Institutet: Stockholm.
6.
Rugg, T., M.I. Saunders, and S. Dische, Smoking and mucosal reactions to radiotherapy. The British
journal of radiology, 1990. 63(751): p. 554-6.
7.
Sharp, L. and C. Tishelman, Smoking cessation for patients with head and neck cancer: a qualitative
study of patients' and nurses' experiences in a nurse-led intervention. Cancer nursing, 2005. 28(3):
p. 226-35.
8.
Rice, V.H. and L.F. Stead, Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane database of systematic reviews (Online), 2004(1): p. CD001188.
9.
Onkologiskt Centrum., Incidens och prevalens av cancer, Stockholm-Gotlandregionen 1998-2004.
2005: Stockholm.
10.
Lewin, F., et al., Smoking tobacco, oral snuff, and alcohol in the etiology of squamous cell carcinoma
of the head and neck: a population-based case-referent study in Sweden. Cancer, 1998. 82(7):
p. 1367-75.
11.
Vera-Llonch, M., et al., Oral mucositis in patients undergoing radiation treatment for head and neck
carcinoma. Cancer, 2006. 106(2): p. 329-36.
12.
Wells, M., et al., Does aqueous or sucralfate cream affect the severity of erythematous radiation skin
reactions? A randomised controlled trial. Radiotherapy and oncology, 2004. 73(2): p. 153-62.
13.
Turesson, I., et al., Prognostic factors for acute and late skin reactions in radiotherapy patients.
International journal of radiation oncology, biology, physics, 1996. 36(5): p. 1065-75.
14.
Overgaard, J., et al., Five compared with six fractions per week of conventional radiotherapy of squamous-cell carcinoma of head and neck: DAHANCA 6 and 7 randomised controlled trial. Lancet,
2003. 362(9388): p. 933-40.
15.
Forastiere, A.A., et al., Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. The New England journal of medicine, 2003. 349(22): p. 2091-8.
16.
Ding, M., F. Newman, and D. Raben, New radiation therapy techniques for the treatment of head
and neck cancer. Otolaryngologic clinics of North America, 2005. 38(2): p. 371-95.
17.
Feber, T., Head and neck oncology nursing. 1999, London: Whurr Publishers Ldt.
18.
Marx, R., Oral and maxillofacial pathology. 2002, Chicago, Illinois: Quintessence Pub;.
35
19.
Laurell, G., et al., Stricture of the proximal esophagus in head and neck carcinoma patients after
radiotherapy. Cancer, 2003. 97(7): p. 1693-700.
20.
Worthington, H.V., J.E. Clarkson, and O.B. Eden, Interventions for preventing oral mucositis for
patients with cancer receiving treatment. Cochrane database of systematic reviews (Online), 2006(2):
p. CD000978.
21.
Worthington HV, E.O.C.J., Interventions for preventing oral candidiasis for patients with cancer
reciving treatment. Cochrane database of systematic reviews (Online), 2006(4).
22.
Shih, A., et al., A research review of the current treatments for radiation-induced oral mucositis in
patients with head and neck cancer. Oncology nursing forum, 2002. 29(7): p. 1063-80.
23.
Stokman, M.A., et al., Preventive intervention possibilities in radiotherapy- and chemotherapyinduced oral mucositis: results of meta-analyses. Journal of dental research, 2006. 85(8): p. 690700.
24.
Granström, G., A. Tjellström, and P.I. Brånemark, Osseointegrated implants in irradiated bone:
a case-controlled study using adjunctive hyperbaric oxygen therapy. Journal of oral and maxillofacial
surgery, 1999. 57(5): p. 493-9.
25.
Jacobsson, M., et al., Integration of titanium implants in irradiated bone. Histologic and clinical
study. The Annals of otology, rhinology, and laryngology, 1988. 97(4 Pt 1): p. 337-40.
26.
Andersson, G., L. Andreasson, and G. Bjelkengren, Oral implant rehabilitation in irradiated patients
without adjunctive hyperbaric oxygen. The International journal of oral & maxillofacial implants,
1998. 13(5): p. 647-54.
27.
Weischer, T., D. Schettler, and C. Mohr, Titanium implants in the zygoma as retaining elements after
hemimaxillectomy. The International journal of oral & maxillofacial implants, 1997. 12(2): p.
211-4.
28.
Schmidt, B.L., et al., Reconstruction of extensive maxillary defects using zygomaticus implants.
Journal of oral and maxillofacial surgery, 2004. 62(9 Suppl 2): p. 82-9.
29.
Parr, G.R. and L.K. Gardner, The evolution of the obturator framework design. The Journal of prosthetic dentistry, 2003. 89(6): p. 608-10.
30.
Sharma, A.B. and J. Beumer, 3rd, Reconstruction of maxillary defects: the case for prosthetic rehabilitation. Journal of oral and maxillofacial surgery, 2005. 63(12): p. 1770-3.
31.
Brånemark, P.I., The osseointegration book: From calvarium to calcanus. 2005, Berlin: Quintessenz
Verlags - GmbH.
32.
Fukuda, M., et al., Implant-supported edentulous maxillary obturators with milled bar attachments
after maxillectomy. Journal of oral and maxillofacial surgery, 2004. 62(7): p. 799-805.
33.
Roumanas, E.D., et al., Clinical evaluation of implants retaining edentulous maxillary obturator
prostheses. The Journal of prosthetic dentistry, 1997. 77(2): p. 184-90.
34.
Duncan, G.G., et al., Quality of life, mucositis, and xerostomia from radiotherapy for head and neck
cancers: a report from the NCIC CTG HN2 randomized trial of an antimicrobial lozenge to prevent
mucositis. Head & neck, 2005. 27(5): p. 421-8.
35.
Franzen, L., et al., Parotid gland function during and following radiotherapy of malignancies in the
head and neck. A consecutive study of salivary flow and patient discomfort. European journal of
cancer (Oxford, England, 1992. 28(2-3): p. 457-62.
36
36.
Singh, B., et al., Impact of comorbidity on outcome of young patients with head and neck squamous
cell carcinoma. Head & neck, 1998. 20(1): p. 1-7.
37.
Bodin, I., Impairment of intra-oral sensation, discrimination ability, and swallowing function following radiotherapy and surgery for oral and pharyngeal cancer. 2004, Umeå Universitet: Umeå.
38.
Bodin, I., E.L. Jaghagen, and A. Isberg, Intraoral sensation before and after radiotherapy and surgery
for oral and pharyngeal cancer. Head & neck, 2004. 26(11): p. 923-9.
39.
Sharp, L., et al., Care diaries: a way of increasing head and neck cancer patient's involvement in their
own care and the communication between clinicians. Cancer nursing, 2004. 27(2): p. 119-26.
40.
Öhrn, K.E., Y.B. Wahlin, and P.O. Sjöden, Oral status during radiotherapy and chemotherapy:
a descriptive study of patient experiences and the occurrence of oral complications. Supportive care in
cancer, 2001. 9(4): p. 247-57.
41.
Öhrn, K.E. and P.O. Sjöden, Experiences of oral care in patients with haematological malignancies or
head and neck cancer. European journal of cancer care, 2003. 12(3): p. 274-82.
42.
Eilers, J. Nursing interventions and supportive care for the prevention and treatment of oral mucositis associated with cancer treatment. in ECCO 13. 2005. Paris: Federation of European Cancer
Societies.
43.
Björkholm, M., Hematologiska maligniteter. Läkemedelsboken 2005/2006, ed. Apoteksbolaget AB.
2005.
44.
Björkholm, M., Kronisk myeloisk leukemi. 3:e ed. Internmedicin, ed. K. Asplund. 2002,
Stockholm: Liber.
45.
M Björkholm, P.L., Akut leukemi. 3:e ed. Internmedicin, ed. K. Asplund. 2002, Stockholm: Liber.
46.
A Killander, B.S., Kronisk lymfatisk leukemi. 1990, Stockholm: Natur & Kultur.
47.
Simonsson, A.K.B., Maligna lymfom. 1990, Stockholm: Natur och Kultur.
48.
Demarosi, F., et al., Squamous cell carcinoma of the oral cavity associated with graft versus host
disease: report of a case and review of the literature. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral
radiology, and endodontics, 2005. 100(1): p. 63-9.
49.
Demarosi, F., et al., Oral malignancies following HSCT: graft versus host disease and other risk
factors. Oral oncology, 2005. 41(9): p. 865-77.
50.
Hasegawa, W., et al., Long-term follow-up of secondary malignancies in adults after allogeneic bone
marrow transplantation. Bone marrow transplantation, 2005. 35(1): p. 51-5.
51.
Hortobagyi, G.N., et al., Long-term prevention of skeletal complications of metastatic breast cancer
with pamidronate. Protocol 19 Aredia Breast Cancer Study Group. Journal of clinical oncology,
1998. 16(6): p. 2038-44.
52.
Berenson, J.R., et al., Efficacy of pamidronate in reducing skeletal events in patients with advanced
multiple myeloma. Myeloma Aredia Study Group. The New England journal of medicine, 1996.
334(8): p. 488-93.
53.
Läkemedelsverket, Behandling och profylax av invasiva svampinfektioner - Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 6:2005. 2005, Läkemedelsverket: Stockholm.
37
54.
Silverman, S., Jr., Oral complications of cancer therapies. Oral defenses and compromises: an
overview. NCI monographs, 1990(9): p. 17-9.
55.
Rosenberg, S.W., Oral complications of cancer therapies. Chronic dental complications. NCI monographs, 1990(9): p. 173-8.
56.
Corey, L. and P.G. Spear, Infections with herpes simplex viruses (2). The New England journal of
medicine, 1986. 314(12): p. 749-57.
57.
Schimpff, S.C., Oral complications of cancer therapies. Surveillance cultures. NCI monographs,
1990(9): p. 37-42.
58.
Heimdahl, A., et al., The oral cavity as a port of entry for early infections in patients treated with
bone marrow transplantation. Oral surgery, oral medicine, and oral pathology, 1989. 68(6):
p. 711-6.
59.
Nordenram, A., G. Ramström, and H. Johnsson, [Hemorrhage in surgical incisions in the mouth].
Tandläkartidningen, 1984. 76(21): p. 1189-95.
60.
Heimdahl, A. and C.E. Nord, Oral yeast infections in immunocompromised and seriously diseased
patients. Acta odontologica Scandinavica, 1990. 48(1): p. 77-84.
61.
Epstein, J.B., Infection prevention in bone marrow transplantation and radiation patients. NCI
monographs, 1990(9): p. 73-85.
62.
Greenberg, M.S., Prechemotherapy dental treatment to prevent bacteremia. NCI monographs,
1990(9): p. 49-50.
63.
Ferretti, G.A., et al., Oral antimicrobial agents--chlorhexidine. NCI monographs, 1990(9): p. 51-5.
64.
Ruggiero, S.L., et al., Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review
of 63 cases. Journal of oral and maxillofacial surgery, 2004. 62(5): p. 527-34.
65.
Marx, R.E., et al., Bisphosphonate-induced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws:
risk factors, recognition, prevention, and treatment. Journal of oral and maxillofacial surgery, 2005.
63(11): p. 1567-75.
66.
Läkemedelsverket, Bisfosfonater och osteonekros i käken - Biverkningsinformation, in Information
från Läkemedelsverket 2005. 2005.
67.
Oncologic Drugs Advisory Committee Meeting, Appendix 11: Expert panel recommendation for
the prevention, diagnosis and treatment of osteonecrosis of the jaw. 2005.
68.
Cancerfonden, Munhälsa hos cancerpatienter - en interventionsstudie av vårdpersonal och patienter.
Slutrapport. 2002-2004: Stockholm.
69.
Bjordal, K., et al., Patient self-reported and clinician-rated quality of life in head and neck cancer
patients: a cross-sectional study. European journal of cancer, 1995. 31B(4): p. 235-41.
70.
Wells, M., The hidden experience of radiotherapy to the head and neck: a qualitative study of
patients after completion of treatment. Journal of advanced nursing, 1998. 28(4): p. 840-8.
71.
C Cooksley, J.E., L Elting, Fox, D Keefe, D McGuire, D Peterson, E Rubinstein, M Schubert &
S Sonis, Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral
and gastrointestinal mucositis. 2004.
72.
Sweeney, M.P. and J. Bagg, The mouth and palliative care. The American journal of hospice &
palliative care, 2000. 17(2): p. 118-24.
38
73.
Rydholm, M. and P. Strang, Acupuncture for patients in hospital-based home care suffering from
xerostomia. Journal of palliative care, 1999. 15(4): p. 20-3.
74.
Jedel, E., Acupuncture in xerostomia--a systematic review. Journal of oral rehabilitation, 2005. 32(6):
p. 392-6.
75.
Cooke, C., S. Ahmedzai, and J. Mayberry, Xerostomia--a review. Palliative medicine, 1996. 10(4):
p. 284-92.
76.
Davies, A.N., K. Broadley, and D. Beighton, Xerostomia in patients with advanced cancer. Journal of
pain and symptom management, 2001. 22(4): p. 820-5.
77.
Davies, I.F.A., Oral care in advanced disease. 2005, Oxford: Oxford University Press.
78.
Bagg, J., et al., High prevalence of non-albicans yeasts and detection of anti-fungal resistance in the
oral flora of patients with advanced cancer. Palliative medicine, 2003. 17(6): p. 477-81.
39
BILAGA I
BEDÖMNING AV ORAL MUKOSIT WHO-GRADERING 0–4
Grad I
Ömhet
+/- erytem
Grad 2
Erytem.
ulceration
Patienten kan
äta fast föda
Allvarlig mukosit
Grad 3
Ulceration
utbrett erytem.
Patienten kan
inte äta fast föda
Grad 4
Svår oral
mukosit som
omöjliggör
något
intag per os
40
41
Lena, ljusröda, fuktiga
Ljusröda, fuktiga
Ljusröd, fuktig
med papiller
Ljusrött, fast
Rena, ingen synlig
beläggning eller matrester,
hela
Glider lätt
Obehindrad sväljning
Observera
Observera
Använd munspegellampa
Observera
Använd munspegellampa
Observera
Använd munspegellampa
Observera
Använd munspegellampa
Dra med munspegel längs
med kinden
Be patienten svälja
Observera och fråga
Läppar
Munslemhinnor
Avlägsna ev protes
Tunga
Tandkött
Tänder/proteser
Saliv
Sväljning
Relaterat till smärta och
muntorrhet
Svårigheter med sväljning
(någon smärta)
Glider trögt
Beläggning eller matrester
lokalt, trasiga tänder
Svullet och/eller rodnat
Röd, torr inga papiller,
områden med färgförändringar: rödaktiga,
blåröda, vitaktiga, generell
beläggning
Röda, torra el områden
med färgförändringar:
rödaktiga, blåröda,
vitaktiga
Torra, spruckna,
munvinkelragader
Torr, smackande
2
Graderad symtombeskrivning
Munbedömningsformulär. Modifierad från Eilers et al (1988), tillstånd från Nebraska Medical Centre.
Normal röst
Tala med patienten
Röst
1
Metod
Lokalisation
Konsult läkare
Få hjälp med munhygien,
Salivstimulerande- eller
saliversättningsmedel
Hjälp med munhygien, ev
remiss medicinsk tandvård
Hjälp med munhygien, ev
remiss medicinsk tandvård
Konsult läkare eller tandläkare
Konsult läkare eller remiss
medicinsk tandvård
Konsult läkare eller remiss
medicinsk tandvård
Konsult läkare
Nov 1996 Pia Andersson
I stort sett omöjligt att
svälja
Glider inte alls
Beläggning eller matrester
generellt
Blödning vid fingertryck
Blåsor, sår, tjocka,
vitaktiga beläggningar
Mycket röda, torra, tjocka
vitaktiga beläggningar,
blåsor, sår med eller utan
blödning
Såriga, blödande
Svårt att tala (smärtar)
3
Åtgärder vid symtom
BILAGA II
REVIDERAD ORAL BEDÖMNINGSGUIDE (ROAG)
(REVISED ORAL ASSESSMENT GUIDE)
BILAGA III
TANDLÄKARINFORMATION
TANDVÅRD FÖR PATIENTER MED ÖKAD INFEKTIONSRISK
Vid behandling av patienter med sjukdom som av någon anledning nedsätter patientens infektionsförsvar,
ska samtliga infektionsrisker i munhålan elimineras. Det är viktigt att patienten saneras från infektioner så
snart som möjligt och är i ett gott skick då den medicinska behandlingen initieras.
Sanering av infektionsfocus i munhålan bör grunda sig på en fullständig röntgenologisk och klinisk undersökning. Infektionsfocus som periapikalosteiter och grava parodontala tillstånd kan påverka patientens hälsotillstånd. Terapiplanering bör ske så snart patientens sjukdomsbild är klarlagd, och behandling utföras så
snart patientens allmäntillstånd tillåter. Före saneringen ska tandläkaren informera sig om patientens aktuella blodvärden. Denna information och råd om eventuell antibiotikaprofylax och behandling ges av patientens behandlande läkare.
Vid låga blodvärden: Vita blodkroppar Lpk <2,0, trombocyter Tpk <100.
A.
Saneringen ska ske på specialistklinik eller inom den medicinska tandvården på det aktuella sjukhuset på grund av risk för allvarliga komplikationer. Tag alltid kontakt med behandlande läkare och/
eller behandlande tandläkare på det sjukhus patienten behandlats.
B.
Vid blodvärden: Vita blodkroppar >2,0, trombocyter >100.
Saneringen / behandling kan utföras av ordinarie tandläkare.
Råd till patientens tandläkare:
1.
Fullständig klinisk och röntgenologisk undersökning (helstatus).
2.
Eliminering av osteiter med sikte på total utläkning.
Vid rotbehandling, Ca(OH)2 inlägg till högdosbehandling med cytostatika är slutförd. Observera
eventuellt byte av inlägg. Vid tveksamma fall extraktion.
Om partiellt erupterade visdomständer står valet mellan extraktion eller inte. Detta avgörs av om
patienten haft symtom, samt förväntade komplikationer vid extraktion, operationens omfattning
samt tid för läkning i relation till tid för medicinsk behandling.
Ta kontakt med behandlande läkare och/eller behandlande tandläkare.
3.
Parodontal behandling.
Fullständig parodontal sanering.
Information om munhygien samt instruktion i munvård.
Regelbundna kontroller, lämpligen av tandhygienist, 3–4 ggr/år.
Kariesbehandling.
Den medicinska behandlingen kan ofta leda till minskad salivsekretion.
NaF-sköljning dagligen, alternativt NaF-tabletter eller NaF-tuggummin som regelbunden profylax.
Excavering av karies, samt fyllningsterapi. Vid pulpalesion göres pulpektomi samt rotfyllning med
Ca(OH)2. Föreligger någon tveksamhet huruvida den endodontiska terapin kan utföras adekvat,
blir extraktion förstahandsterapi.
4.
Endodontisk revision av tänder med periapikal osteit är tveksam eftersom tid för efterkontroll inte
finns. Detta vidgar indikationer för extraktion.
Avputsning av vassa kuspar och fyllningskanter.
Antibiotikaprofylax och behandling kan vara indicerad vid blodiga ingrepp som extraktion eller djupdepuration. Administreras i samråd med behandlande läkare.
42
TANDLÄKARINFORMATION
BILAGA IV
INFORMATION TILL PATIENTENS TANDLÄKARE ANGÅENDE
BEHANDLING AV MALIGN BLODSJUKDOM OCH/ELLER
CYTOSTATIKABEHANDLING
Personnr ................................... Namn .....................................................................................................
har före och under den medicinska behandlingen fått tandbehandling på …………………………….....
…………………………………………………………………………………………….klinik/sjukhus
Telefon……………………………………………………………………………………………………
Diagnos……………………………………………………………………………………………………
Behandlingstid………………………………………………………………………………………….....
Ansvarig läkare…………………………………………………………………………………………….
Behandlande tandläkare…………………………………………………………………………………...
Patienten är idag kliniskt frisk, tandvård kan utföras som vanligt
Patientens hematologiska tillstånd bör beaktas vid tandvård
Kontakta patientens behandlande läkare!
Patienten har nedsatt salivfunktion. Kariesprofylax!
43
BILAGA V
TANDLÄKARINFORMATION
INFORMATION TILL BEHANDLANDE TANDLÄKARE ANGÅENDE
PATIENTER SOM STRÅLBEHANDLATS
Patient........................................................ Personnr.....................................................................
har före och under strålbehandlingen genomgått tandbehandling på enheten för
Medicinsk tandvård..............................................................................................................................
Diagnos...............................................................................................................................................
Strålbehandlad i regio
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
Under tiden fr o m__________________ t o m__________________ stråldos________________
Strålbehandling inom huvud- halsregion ger i de flesta fall en nedsatt salivproduktion. Detta leder till
funktionsstörning såsom bland annat muntorrhet, ökad risk för snabbt progredierande karies och parodontit samt torra, sköra slemhinnor.
Patienten kan vara berättigad till viss fri tandvård enligt läkarvårdstaxan, om stimulerad saliv är 0,7ml/
minut och vilosaliv 0,3 ml/minut.
Vid behandling av patienter, strålbehandlade inom huvud-halsregionen skall följande observeras:
•
Genomblödningen i det bestrålade käkbenet är försämrad. Viss risk för sekvesterbildning, i värsta fall
osteoradionekros, föreligger vid alla blodiga ingrepp inom området. Detta gäller framför allt vid
extraktioner, djupdepurationer och rotkanalsbehandling.
•
I de fall extraktioner, i strålbehandlade områden, är nödvändiga bör patienten lämpligen remitteras
till enheter för medicinsk tandvård.
•
Vid alla invasiva ingrepp till exempel. extraktioner, djupdepuration eller rotkanalsrensning insättes
som förstahandspreparat V- penicillin dosering: 1g x 3 i 10 dagar eller tills primärläkning skett. Vid
penicillin allergi användes klindamycin 150 mg x 3 i 10 dagar. Patienten uppföljs noggrant efter
ingreppet.
•
Noggrann och regelbunden uppföljning av kariessituationen. Risk för ökad kariesaktivitet till följd av
minskad salivproduktion i de bestående spottkörtlarna. Tätare kontroller hos tandläkare under första
åren, förslagsvis 2–4 gånger/år.
•
Regelbunden behandling av tandhygienist. Viss risk för försämring av befintlig parodontit, även här
tätare kontroller under första åren, förslagsvis 2–4 gånger/år.
•
NaF-behandling: Skenor med 0,2 % gel eller fluorsköljning 0,2 % dagligen, eller fluorsugtabletter
eller fluortuggummi dagligen. Behandlingen med NaF bör vara livslång om muntorrheten blir bestående, vilket visar sig 2–3 år efter avslutad strålbehandling.
44
PATIENTINFORMATION
BILAGA VI
GENERELLA RÅD FÖR MUNHYGIEN VID BEHANDLING AV
MALIGN BLODSJUKDOM OCH/ELLER CYTOSTATIKABEHANDLING
Vid cytostatikabehandling kan vissa besvär uppträda i munhålan. Munslemhinnan kan bli irriterad och
sveda eller smärta uppträda. Torrhetskänsla i munnen och förändringar av salivens konsistens är inte ovanliga bieffekter. Risken för karies (hål i tänderna) ökar.
För att lindra dessa besvär och för att bibehålla en god tand och munhälsa är det angeläget att Du följer
nedanstående anvisningar.
Munhygien
Vid låga blodvärden: Vita blodkroppar <1,0, Trombocyter <50 (isolerade patienter).
•
Borsta tänderna mycket försiktigt 2 gånger dagligen med extra mjuk tandborste och mild tandkräm
– tandkräm utan natriumlaurylsulfat.
•
Endast tandytor skall borstas och tandköttet skall i möjligaste mån undvikas.
•
När borsten använts skall den förvaras i en mugg med 70 % alkohol (receptbelagt) och den skall
sköljas noggrant i rinnande vatten före användandet.
•
Byt tandborste var 3:e dag.
•
Tandtråd, mellanrumsborstar eller tandstickor får inte användas.
•
Vid protes, bör denna användas så lite som möjligt, helst endast vid måltid.
•
Vid piercing i tunga, underläpp, bör dessa plockas bort.
Vid blodvärden: Vita blodkroppar >1,0, Trombocyter >50 (över isoleringsgränsen).
•
Borsta tänderna 2 gånger dagligen med extra mjuk tandborste och mild tandkräm – tandkräm utan
natriumlaurylsulfat.
•
Försiktig användning av mellanrumsborstar / tandtråd / tandsticka.
•
Protes kan användas som vanligt.
•
Piercing bör inte återsättas.
Fluor som skydd mot karies (hål) i tänderna
För att förhindra uppkomst av karies skall Du skölja dagligen med natriumfluorid som du fått recept på.
Sköljning skall ske under någon minut, varefter lösningen spottas ut.
Mot sveda och värk
För tillfällig lokal lindring av sveda och värk i munhålan finns olika alternativ. Fråga din tandläkare eller
läkare om råd.
Mot seg saliv och/eller krustor (hårda beläggningar)
För att minska mängden seg saliv kan munsköljning med slemlösande mixtur användas.
Vid krustor baddas dessa försiktigt med mixturen.
45
Muntorrhet
För att minska obehag som till exempel sveda och värk samt för att skydda slemhinnor och tänder är det
viktigt att hålla munnen fuktig. Ofta kan vatten och/eller vichyvatten vara till stor hjälp. Vid behov kan
salivstimulerande eller salversättningsmedel användas. Apoteket tillhandahåller flera olika alternativ.
Information och hjälp:
Kontakta avdelningens personal eller tandläkaren direkt om det blir svårt att följa dessa rutiner, om besvär
från munnen uppstår eller om Du har frågor.
INDIVIDUELLA ORDINATIONER:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
46
PATIENTINFORMATION
BILAGA VII
NÅGRA RÅD OM MUNVÅRD EFTER AVSLUTAD
STRÅLBEHANDLING
•
Var mycket noggrann med Din munhygien.
•
Borsta tänderna med fluortandkräm och en mjuk tandborste minst två gånger dagligen.
•
Muntorrheten kommer i många fall att kvarstå och risk för hål i tänderna ökar. För att öka tändernas
motståndskraft mot hål är det viktigt att använda fluor dagligen. Fluorsköljning 0,2 % eller fluorgel
i plastskenor. Man bör även använda fluortuggummi eller fluorsugtabletter.
•
Saliversättnings- och salivstimulerande medel samt fuktgel och munspray, finns att köpa receptfritt
på apoteket, de kan lindra torrhetskänslan.
•
Besök din tandläkare och tandhygienist ofta och regelbundet.
•
Tala alltid om för tandläkare att Du är strålbehandlad. Om exempelvis tandutdragning eller rotbehandling skall ske så skall Du, för att undvika svårbehandlade infektioner i käkarna, ta förebyggande antibiotika.
•
Det är viktigt att Du avhåller Dig från att röka. Förutom att rökningen ökar risken för återfall av
sjukdomen, så kan flera av de bieffekter man upplever efter strålbehandling förstärkas om man röker.
47
BILAGA VIII
TANDKLINIKER MED ERFARENHET AV OMHÄNDERTAGANDE AV
ONKOLOGISKA PATIENTER
Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Medicinsk tandvård
Folktandvården
Karolinska Solna
171 76 Stockholm
Tel: 08-517 743 68
Södersjukhuset
Medicinsk tandvård
Folktandvården
Käkcentrum
Södersjukhuset
118 83 Stockholm
Tel: 08-616 33 81/82
Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Medicinsk tandvård – Hematologi
Odontologiska Institutionen, Karolinska Institutet
Box 4604
141 04 Huddinge
Tel: 08-524 883 25
Visby
Mun- och Käkcentrum
Visby Lasarett
Plan 5 B
621 84 Visby
Tel: 0498-26 84 25/26
48
BILAGA IX
SMÄRTKLINISK KONSULTVERKSAMHET
Sedan 1976 har ett samarbete byggts upp mellan
den onkologiska konsultverksamheten och den
smärtkliniska verksamheten, utgående från högspecialiserad anestesisiologisk smärtverksamhet vid akutsjukhusen.
Socialstyrelsen har i sin rapport om behandling av
långvarig smärta (SoS-rapport 1994:4) specifikt
påtalat att man vid behandling av smärta vid tumörsjukdom måste ha ett etablerat kontaktnät med
smärtspecialister inom anestesi. Motsvarande påpekas även i ”Fokusrapport – Smärta” (Stockholms Läns
Landsting 2006). Kontakt med anestesiologiskt specialiserad smärtverksamhet bör övervägas tidigt vid
sviktande effekt av smärtbehandlingen vid tumörrelaterad smärta.
Den intratekala smärtbehandlingen är ett exempel
på en avancerad smärtbehandlingsmetod för denna
patientgrupp som för sitt genomförande kräver såväl
kompetens knuten till akutsjukhusens högspecialiserade smärtvård som hemsjukvårdens resurser. Ett
välfungerande samarbete med rutiner för uppföljning
och kunskapsöverföring mellan samtliga aktörer i
vårdkedjan kring dessa patienter krävs för optimalt
utnyttjande av dessa metoder.
Exempel på indikationerna för spinal smärtbehandling vid tumörrelaterad smärta är:
• smärta med bristande känslighet för systemisk
analgetikabehandling trots optimal dosering och
administrationsväg.
• kvarstående, inte behandlingsbara, opioidbiverkningar vid systemisk behandling.
49
Erfarenhet av ovanstående metodik vid landstingets
olika organisationer för smärtklinisk konsultverksamhet finns för långvarig terapi (över 1 år), med
goda resultat.
Den smärtkliniska konsultverksamheten innefattar
utbildningsprogram visavi både läkare och sjuksköterskor i hela vårdkedjan.
Adresser och telefonnummer
Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Smärtsektionen, anestesikliniken
Tel 08-517 746 07
Fax 08-517 731 32
Danderyds sjukhus
Smärtsektionen, anestesikliniken
Tel 08-655 73 35
Fax 08-622 59 26
Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Smärtsektionen, anestesikliniken
Tel 08-585 863 80/81
Fax 08-585 864 40
S:t Görans sjukhus
Smärtsektionen, anestesikliniken
Tel 08-587 012 20
Fax 08-587 014 93
Södersjukhuset
Smärtsektionen, anestesikliniken
Tel 08-616 22 21
Fax 08-616 22 34
BILAGA X
REMISS TILL PALLIATIV
VÅRDAVDELNING / HEMSJUKVÅRDSTEAM
Nedan följer information om vad som bör framgå av en remiss till en palliativ enhet/avancerad hemsjukvård
när en patient remitteras för palliativ vård.
•
Diagnos
•
Symtom
•
Pågående behandlingar, syfte/mål samt ansvarsfördelning
•
Vårdbehov, medicinskt och omvårdnadsmässigt
•
Information om närstående och hemsituation
•
Har information givits till patient och närstående om att sjukdomen inte är botbar?
•
Har patient och närstående själva önskat vård vid palliativ enhet/vård i hemmet?
•
Har/behöver patienten kontakt med biståndsbedömare/hemtjänst?
•
Har/behöver patienten kontakt med arbetsterapeut/dietist/kurator/sjukgymnast/annan?
•
Har/behöver patienten hjälpmedel?
Vårdprogramgruppen för palliativ vård
2005-05-18
50
BILAGA XI
SPECIALISERADE PALLIATIVA ENHETER OCH
ENHETER MED PALLIATIVA PLATSER I STOCKHOLMS LÄN
Stockholms stad
ASIH Långbro Park
Avancerad hemsjukvård och
specialiserade slutenvårdsplatser
Tel
Fax
08-578 355 00
08-578 355 06
Avancerad hemsjukvård
Tel
Fax
08-687 51 80
08-687 51 84
ASIH 2
Avancerad hemsjukvård
Tel
Fax
08 687 51 02
08-687 51 05
Avd 2
Geriatrisk avd med palliativa platser
Tel
Fax
08-687 52 51
08-687 52 01
Avancerad hemsjukvård
Tel
Fax
08-714 66 15
08-714 66 67
Vårdavdelning*
Specialiserade slutenvårdsplatser
Tel
Fax
08-714 66 05
08-714 66 67
Maria Regina Hospice*
Specialiserade slutenvårdsplatser
Tel
Fax
08-716 00 71
08-718 19 70
StockholmsGeriatriken
ASIH
Avancerad hemsjukvård
Tel
Fax
08-672 26 34
08-672 19 73
Geriatrisk avd med palliativa platser
Tel
Fax
08-672 10 71
08-672 19 71
Avancerad hemsjukvård
Tel
Fax
08-617 12 91
08-617 93 40
Avd 3*
Specialiserade slutenvårdsplatser
Tel
Fax
08-617 12 30
08-617 93 30
Avd 4*
Specialiserade slutenvårdsplatser
Tel
Fax
08-617 12 40
08-617 93 40
Tel
Fax
08-686 56 61
08-686 50 19
Avancerad hemsjukvård och
specialiserade slutenvårdsplatser
Tel
Fax
08-686 56 62
08-686 50 19
Specialiserade slutenvårdsplatser
Tel
Fax
08-551 509 30
08-551 509 31
Brommageriatriken AB
ASIH 1
Ersta Sjukhus, Hospicekliniken
ASIH
Avd 71
Stockholms Sjukhem
ASIH
Södra Stockholms geriatriska klinik (tidigare Rosenlund och Dalen)
Palliativa enheten ASIH
Avancerad hemsjukvård och
Avd 60 Nord-Öst
specialiserade slutenvårdsplatser
Palliativa enheten
Avd 60 Syd-Väst
Vidarkliniken
Avd 3*
* Tar emot patienter från hela Stockholms län
51
Norra länsdelen
ASIH Järfälla/Upplands Bro
Avancerad hemsjukvård
Tel
Fax
08-587 327 70
08-580 257 49
ASIH Norrtälje AB
Avancerad hemsjukvård
Tel
Fax
0176-556 56
0176-556 96
ASIH Solna/Sundbyberg
Avancerad hemsjukvård
Tel
Fax
08-730 56 80
08-730 55 66
Danderydsgeriatriken
Avd 33
Geriatrisk avd med palliativa platser
Tel
Fax
08-655 54 33
08-756 04 89
Jakobsbergsgeriatriken
Avd 7
Geriatrisk avd med palliativa platser
Tel
Fax
08-587 322 74
08-587 322 76
Lidingö Hospice
Specialiserade slutenvårdsplatser
Tel
Fax
08-731 36 94
08-731 48 75
Löwet Närvård AB
Avd 61 Palliativ vård
Specialiserade slutenvårdsplatser
Tel
Fax
08-587 331 07
08-587 330 58
Väsby/Sigtuna ASIH
Avancerad hemsjukvård
Tel
Fax
08-587 331 50
08-590 708 34
Sollentuna ASIH
Avancerad hemsjukvård
Tel
Fax
08-587 307 00
08-35 40 90
Geriatrisk avd med palliativa platser
Tel
Fax
0176-27 52 99
0176-557 10
Tel
Fax
08-514 440 00
08-514 440 27
Norrtälje sjukhus
Avd 1
Palliativa vårdenheten Förenade Care AB
Byle Gård vårdavd
Specialiserade slutenvårdsplatser
ASiH Team Täby
Avancerad hemsjukvård
Tel
Fax
08-514 440 15
08-514 440 28
ASiH Team Österåker
Avancerad hemsjukvård
Tel
Fax
08-514 440 15
08-514 440 28
ASiH Team Lidingö
Avancerad hemsjukvård
Tel
Fax
08-731 74 90
08-731 74 81
Ersta Sjukhus, Hospicekliniken
Maria Regina Hospice
Stockholms Sjukhem
Vidarkliniken
Se
Se
Se
Se
sidan
sidan
sidan
sidan
51
51
51
51
* Tar emot patienter från hela Stockholms län
52
Södra länsdelen
ASIH Långbro Park
Avancerad hemsjukvård och
specialiserade slutenvårdsplatser
Tel
Fax
08-578 355 00
08-578 355 06
ASIH Nacka
Avancerad hemsjukvård
Tel
Fax
08-718 69 40
08-718 63 77
Handens Geriatriska klinik
Palliativa enheten
ASIH Haninge
ASIH Tyresö
Specialiserade slutenvårdsplatser
Avancerad hemsjukvård
Avancerad hemsjukvård
Tel
Fax
08-606 10 91
08-606 11 70
Maria Regina Hospice*
Specialiserade slutenvårdsplatser
Tel
Fax
08-716 00 71
08-718 19 70
Nackageriatriken AB
Palliativa enheten SAH
Avancerad hemsjukvård
Tel
Fax
08-718 65 27
08-718 65 10
Specialiserade slutenvårdsplatser
Tel
Fax
08-718 61 52
08-718 65 10
Avancerad hemsjukvård
Tel
Fax
08-520 719 08
08-520 719 23
Geriatrisk avd med palliativa platser
Tel
Fax
08-520 718 03
08-520 719 47
Tel
Fax
08-550 247 89
08-550 247 90
Tel
Fax
08-550 247 22
08-550 243 45
Palliativa enheten Avd 52
Nynäs vård AB
ASIH
Geriatrisk vårdavdelning
Södertälje sjukhus Geriatriska kliniken
ASIH
Avancerad hemsjukvård
Palliativa enheten avd 27
Ersta Sjukhus, Hospicekliniken
Maria Regina Hospice
Stockholms Sjukhem
Vidarkliniken
Specialiserade slutenvårdsplatser
Se
Se
Se
Se
sidan
sidan
sidan
sidan
51
51
51
51
* Tar emot patienter från hela Stockholms län
53
BILAGA XII
ONKOLOGISK KONSULTVERKSAMHET
Inom Stockholms läns landsting finns en onkologisk
konsultverksamhet. Kompetensen är multiprofessionell och omfattar specialutbildade läkare, sjuksköterskor, dietister, sjukgymnaster, kurator och
sekreterare.
Verksamhetens mål är
- att erbjuda högkvalitativ, omfattande, integrerad och
flexibel kunskap för att möta vårdpersonalens
behov av en helhetssyn i vården av cancerrpatienten
och dennes närstående utanför specialistkliniken.
- att genom samarbete med hemsjukvård, geriatrik,
sjukhem och primärvård uppnå ett optimalt omhändertagande både medicinskt, omvårdnadsmässigt
och psykosocialt av patienten med misstänkt eller diagnostiserad tumörsjukdom i ett kurativt eller palliativt skede.
- att möjliggöra långtidsuppföljning med bibehållen
onkologisk kvalitet av symtomfria patienter, som
tidigare behandlats för maligna sjukdomar och som
överförts till primärvården för fortsatt kontroll.
Konsultverksamheten övertar aldrig patientansvaret
utan fungerar som diskussionspartner när det gäller
medicinska och omvårdnadsmässiga ställningstaganden.
Konsultverksamhetens personal ger undervisning i
onkologisk sjukdomslära och omvårdnad utifrån ett
multiprofessionellt och patientcentrerat synsätt.
Konsultverksamhetens arbetssätt bygger på kontinuitet, tillgänglighet och delaktighet av berörd personal.
Adresser och telefonnummer
Konsultverksamheten, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
Södersjukhuset
Tel 08-616 44 73
Fax 08- 616 44 44
Radiumhemmet
Tel 08-517 748 47
Fax 08-517 729 24
Samarbetet mellan konsultverksamheten och dess
kunder sker genom regelbundna möten,
telefonkonsultationer samt i vissa fall gemensam
undersökning och diskussion av patienten. Vid
behov kan även hembesök göras, då alltid tillsammans med berörd personal.
54
ENHETEN FÖR PSYKOSOCIAL ONKOLOGI
OCH REHABILITERING
BILAGA XIII
Psykologiska och sociala aspekter på sjukdom och sjukvård uppmärksammas alltmer inom olika specialiteter. Här har cancersjukvården varit föregångare,
mycket på grund av den starka kulturella och psykologiska laddning som cancersjukdomar har.
Sålunda skapades redan 1970 en enhet vid Radiumhemmet, då kallad psykosomatiska avdelningen.
Sedan verksamhetsområdet har breddats kallas enheten nu psykosociala enheten.Vid enheten finns psykiater, psykologer, onkologer under vidareutbildning,
sjuksköterskor, musik- och bildterapeut och sekreterare. Enheten har sina lokaler inom Radiumhemmet
och arbetar dels mot den egna kliniken, dels mot
regionen.
- Utvecklingsarbete och forskning. Enheten bidrar med
egna projekt rörande rehabilitering och livskvalitet.
Enheten bistår också med psykosocial konsultation
till andra grupper som vill starta utvecklingsarbete.
Det psykosociala arbetet inom cancersjukvården genomförs endast till en mindre del av specialister. Vi vill på
olika sätt stödja ordinarie sjukvårdspersonal och läkare
att uppmärksamma psykiska och sociala behov och att
anpassa arbetssätt och rutiner efter dessa. Sjukvårdspersonalen kan utgöra ett stort stöd för anhöriga, men
även detta är en fråga om resurser och kunskap.
- Enskilda stödkontakter för patienter, par eller
familjer.
Psykosociala enheten arbetar med följande verksamhetsområden:
Onkologiskt RehabiliteringsCentrum tillkom 1998
med ändamålsenliga lokaler för rehabilitering – till
kropp och själ. Det är ett samarbetscentrum för
psykosociala enhetens personal och sjukgymnaster,
dietister m fl.
Vid enheten kan erbjudas:
- Gruppverksamhet för cancerpatienter: Kom-igångprogrammet, Må bättre-grupper, anhöriggrupper m m.
- Musik- och konstterapi.
- Kostinformation och nutritionsbehandling.
- Sjukgymnastisk behandling, enskilt eller i grupp.
Vattengymnastik.
- Samtalskontakter med cancerpatienter. Patienter remitteras vanligen av läkare, kuratorer eller sjuksköterskor på grund av psykiska besvär eller andra problem under och efter behandling. Patienterna kommer för samtalsterapi och eventuell medicinering i
första hand från Radiumhemmets kliniker, men i
mån av möjlighet även från andra kliniker inom
landstinget.
- Lymfödembehandling och akupunktur.
- Rådgivning i ekonomiska och sociala frågor samt
planering av rehabiliteringsinsatser
Överläkare Christina Bolund
Psykosociala mottagning
enRadiumhemmet
Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
171 76 STOCKHOLM
Tel 08-517 741 07
Fax 08-31 15 85
-
Stödkontakter med anhöriga. I mån av resurser tar
vi emot anhöriga, men i stor utsträckning måste dessa
hänvisas till de psykiatriska sektorsmottagningar eller de enheter som erbjuder stöd för sörjande.
- Utbildning av medicine kandidater, sjuksköterskor
under vidareutbildning och läkare under specialistutbildning i psykosociala aspekter av cancersjukvård.
- Handledning, vidareutbildning och stöd av personalgrupper i olika former av cancervård i Stockholmsregionen.
55
- Interdisciplinärt samarbete omkring multiproblemsituationer, dagvård i samband med kurativ
respektive palliativ behandling samt stöd för barnfamiljer i cancervården.
Adress och telefonnummer
Vårdenhetschef Ulla-Lena Gustafsson
Onkologiskt RehabiliteringsCentrum
Radiumhemmet
Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
171 76 STOCKHOLM
Tel 08-517 733 87
Fax 08-517 746 50
BILAGA XIV
CANCERUPPLYSNINGEN
Behovet av och kraven på information och rådgivning till patienter, deras anhöriga och allmänheten i
frågor som rör cancer, cancersjukdomar och dess
behandling ökar allt mer. Som komplement till
sjukvården finns sedan 1981 på Radiumhemmet,
möjlighet att via telefon ge denna service. Under
senare år har verksamheten utökats med frågelåda via e-post och ett informationscenter i
Radiumhemmets stora entréhall.
Patienter och anhöriga kan besöka Radiumhemmets
Cancerupplysning och här kan de i lugn och ro läsa
informationsbroschyrer, annan litteratur och vetenskapliga artiklar eller få hjälp med att söka information på Internet. De kan också om så önskas få tala
enskilt med en sjuksköterska, erfaren inom onkologisk vård. Hit kan vårdpersonal hänvisa patienter och
närstående som har frågor och funderingar som rör
cancer.
Vår målsättning är att:
Besöksadress
• öka patientens förutsättning att kunna delta i beslut
om vård och behandling
Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Radiumhemmets stora entréhall
Öppettider: måndag till torsdag kl 09.00–15.00
• öka anhörigas förutsättningar att bli delaktiga i
vården av de närstående
Telefonnummer
• stödja och inspirera vårdpersonalens arbete med
patientinformation
08-517 766 00
Telefontider: måndag till fredag kl 09.30–12.00
samt kl 13.00–15.00
• öka den allmänna förståelsen och kunskapen om
cancer och cancersjukdomar
Internet
E-post:
Hemsida:
[email protected]
www.karolinska.se
www.rahfo.se
CANCERFONDEN
Cancerfondens informations- och stödlinje är bemannad av legitimerad vårdpersonal med erfarenhet av
cancervård. Hit kan du vända dig om du har frågor
och funderingar om cancer, vill ha stöd eller skriftlig
information.
Telefonnummer
020-222 111 informations- och stödlinje
08-677 10 00 växel
Telefontider:
måndag-fredag kl 09.00–16.30
Internet
E-post:
Hemsida:
56
[email protected]
www.cancerfonden.se
BILAGA XV
CANCERANMÄLAN
Vem är skyldig lämna canceranmälan?
Hur gör man canceranmälan?
Sverige har ett nationellt täckande register över cancerinsjuknande sedan 1958.
Anmälan från ansvariga kliniker, såväl i offentlig
som enskild tjänst, som medverkat till att cancerdiagnosen ställts, sker på särskild blankett "canceranmälan".
Enligt hälsodataregisterlagen (2001:709) och föreskriften "Ändring i föreskrifterna och allmänna
råden (SOSFS 2003:13) om uppgiftsskyldighet till
Cancerregistret vid Socialstyrelsen "(SOSFS 2006:15
(M)) skall alla nyupptäckta fall av cancer anmälas av
både kliniker och patolog/cytolog. Sedan 1976
kodas och registreras dessa anmälda fall för Stockholm-Gotlandregionen vid Onkologiskt Centrum,
Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. Årligen sänds
sedan uppgifter till nationella cancerregistret på
Socialstyrelsen.
Alla läkare, som genom klinisk undersökning och
provtagning medverkat till att en cancerdiagnos ställts
skall snarast göra canceranmälan. När t ex punktion
vidtagits av en knuta i bröst eller cellprov på livmodertappen tagits och undersökningen visat cancer in situ eller invasiv cancer, skall den läkare som
remitterat till provtagningen, och således medverkat
till att diagnosen ställts, göra canceranmälan.
Även kliniska cancerdiagnoser som inte grundar sig
på vävnadsprov ska canceranmälas.
Är remitterande läkare ledig eller har avslutat sin
tjänstgöring skall den läkare, vilken har att ta ställning till provsvaret, även ansvara för att canceranmälan blir gjord. Även nyupptäckta fall av cancer, som
ej leder till behandling, omfattas av anmälningsplikt.
57
Blanketter kan rekvireras från:
Medicarrier
Tel 08-795 28 00
Kommentus Blanketter Tel 08-709 59 90
Fax 08-709 59 45
Blanketter finns också tillgängliga på Onkologiskt
Centrums hemsida www.sll.se/oc
Anmälan från ansvarig patolog/cytolog bör göras
genom att en kopia av det diagnostiska utlåtandet
skickas till Onkologiskt Centrum.
Vilka sjukdomar omfattas av anmälningsplikten?
Alla maligna tumörer, maligna sjukdomar i blodbildande organ, vissa s k precancerösa tillstånd samt ett
antal ej säkert maligna tumörsjukdomar eller tumörliknande tillstånd, vilka specificerats i föreskriften.
Lista finns på Socialstyrelsens hemsida www.sos.se/epc.
Tumörutbredning enligt TNM eller FIGO (gynekologiska tumörer) ska anges.
Adress och telefonnummer
Regionala cancerregistret
Onkologiskt Centrum, M8:01
Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
171 76 STOCKHOLM
Tel 08-517 750 05, 517 750 06
Fax 08-34 86 40
omslag bak.indd 1
2006-12-20 13:54:46
