LIVSKVALITET HOS PATIENTER MED CANCER I
ÖVRE
DELEN
AV
MAG-TARMKANALEN
VID
SMÄRTLINDRING VIA SPINAL PORT
INTRODUKTION
Maligna tumörsjukdomar i övre delen av mag-tarmkanalen (esofagus, magsäck, gallblåsa,
extrahepatiska gallvägar, papilla Vateri, pancreas, primär levercancer) är vanliga och ökar
sakta i frekvens (1). En del av ökningen kan förklaras med växande folkmängd, säkrare
diagnosmetoder och en ökad medellivslängd (2). Tumörer i gallvägar och pancreas är nästan
uteslutande primära medan de flesta maligna tumörer i levern är sekundära (1). De primära
tumörerna, vanligen adenocarcinom, brukar upptäckas så sent i sitt förlopp att de genom
kirurgiska insatser sällan kan botas. Gemensamt för dessa och andra former av adenocarcinom
är också att radioterapi och cytostatikabehandling inte har någon större effekt på
tumörsjukdomen. Mer än nio av tio patienter avlider av sin pancreascancer inom ett år.
Palliativa (lindrande) åtgärder är därför centralt i vården av patienter med dessa sjukdomar.
Palliativ vård är en aktiv helhetsvård av patienten men också av hela dennes familj ( 3, 4,).
Palliativ vård avser den tidsperiod som föreligger när den aktiva behandlingen av en sjukdom
upphört tills patientens död har inträffat. Vården syftar till att undanröja lidandet i alla dess
former; fysiskt, psykiskt, socialt och andligt/existentiellt. Målet är högsta möjliga livskvalitet
för patient och närstående under den tid som finns kvar. En av de viktigaste uppgifterna i
omvårdnaden av dessa patienter är att lindra smärtan, som ofta är mycket svår (1, 4, 5, 6,).
Cirka 40 000 människor drabbas årligen av cancer, av dessa kommer mer än hälften att avlida
i sin sjukdom (7, 8,). Var fjärde svensk kommer någon gång i livet att drabbas av en
cancersjukdom, vilket betyder att i stort sett alla människor kommer i kontakt med sjukdomen
antingen genom att själva drabbas eller genom att en anhörig eller vän drabbas (7, 8).
1
Omkring 70 procent av patienterna med avancerad sjukdom upplever medelsvår till mycket
svår smärta och i slutskedet har upp till 90 procent av patienterna svåra smärtor (5, 6, 9,). Ju
längre smärtan pågår, desto mer upptas individens tankar av smärtan. Detta kan så småningom
leda till utveckling av ett speciellt smärtbeteende som kan prägla hela tillvaron (9, ). Svår och
långvarig smärta medför också att smärttröskeln sänks så att även en svag retning, som
normalt inte ger smärta, kan upplevas som mycket smärtsam. Svår smärta är direkt skadlig för
kroppen och därför anses effektiv smärtlindring även bidra till att gynnsamt påverka
sjukdomsförloppet och förlänga överlevanden. Med dagens kunskaper skulle det i princip
kunna garanteras att endast ett fåtal patienter ska behöva uppleva plågsam smärta, förutsatt att
de i dag kända metoderna för smärtlindring verkligen tillämpas (7, 8, 10, 14).
Under senare år har kunskaperna om smärta och smärtfysiologi ökat väsentligt (3, 8, 10, 14).
Trots dessa nya kunskaper och det ökade intresset för smärta och smärtbehandling är många
patienter underbehandlade. De vanligaste orsakerna till underbehandling av smärta är brist på
kunskap, sjukvårdspersonal och patienters individuella attityder till morfin samt
institutionernas brist på riktlinjer beträffande smärtbehandling.
I allmänhet ges en
standarddos opioidanalgetika och dess effekter utvärderas sällan eller aldrig. Många patienter
upplever därför en ständigt återkommande ond cirkel av smärta, sedering, kortvarig
smärtlindring och förnyad smärta. Den individuella variationen mellan olika patienters behov
av analgetika är stor och detta leder ibland till överdosering men oftare till otillräcklig
smärtlindring. Sjukvårdspersonalen underskattar ofta patienternas smärta och överskattar
durationen av given analgetika. En annan orsak till underbehandling är den fördröjning som
uppstår från det att patienten börjar känna smärta till injektionen är given och ger effekt.
Misstroende mot patienterna och oron för ackumulation, toleransutveckling, sedering, och
andningsdepression har också medverkat till underbehandling av smärta (8, 10, 15, 16,17).
På ett sydöst-svenskt sjukhus används en metod för smärtlindring av patienter med
cancerrelaterad smärta, där administrering av läkemedel sker direkt i liquor via en spinal port.
Indikationer för inläggning av spinal port för denna patientgrupp är morfinkrävande smärta
som inte hävs på ett tillfredställande sätt med konventionell medicinering och
medicineringsmetoder. Kontraindikationer är bland annat förhöjt intrakraniellt tryck,
pågående sepsis, infektion i spinalkanalen eller stickregionen, koagulationsrubbningar, spinal
stenos, metastaser med inväxt i spinalkanalen, respirationsinsufficiens och immunsuppression.
2
Komplikationsrisker kan vara lokal infektion, feber av oklar genes, tecken på meningitretning,
neurologiska symtom och kateterproblem. Fördelar med intratekal administrering av
läkemedel via pump är, förutom att det åtgår mindre mängd läkemedel, jämnare
serumkoncentration, minskad risk för smärtgenombrott, patienten kan själv ta extradoser,
upprepade injektionsstick undviks, egenvård och vården i hemmet underlättas.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Studien syfte är att undersöka om patientens upplevelse av livskvalitet ökar vid administrering
av smärtstillande läkemedel via spinal port, samt om nyttan uppväger komplikationsriskerna.
Frågeställningarna är om patienten uppfattar att livskvaliten höjs genom bättre smärtlindring
och färre smärtgenombrott, om obehagen från de farmakologiska biverkningarna minskar
relaterat till mindre läkemedelsmängder, samt om patienten upplever större trygghet, minskad
stress och ångest relaterat till kontinuerlig patientstyrd smärtlindring och vård i hemmiljö
TEORETISK FÖRANKRING
Den cancerrelaterade smärtan är destruktiv och omfattar stora begränsningar av livskvaliten,
det kombinerade hotet om död och smärta ökar den psykiska stressen hos patienten och de
anhöriga, med oro och ångest som följd (4, 7, 8, 10, 15, 16). I litteraturen råder delade
meningar om hur begreppet hälsa förhåller sig till begreppet livskvalitet (18, 19). Begreppet
eller termen livskvalitet är mångtydig och kan inte ges en distinkt definition. Begreppet
anknyter till välbefinnande och livstillfredsställelse och anger det relativa värde en person
sätter på sin tillvaro. Förändringar i en rad faktorer påverkar upplevelsen, t ex behov,
förväntningar, fysisk och psykisk funktionsförmåga, relationer till andra och till samhället och
materiell standard. Begreppet livskvalitet, liksom begreppet hälsa, relaterar till känslan av
välbefinnande och indikerar hur människor värderar sina liv. Om faktorer som behov,
förväntningar, sjukdom, fruktan för det okända, relationer till andra och samhälle förändras
inverkar detta på individens livskvalitet (20, 21). I Nordenfeldts teori om livskvalitet kallas
en individs samlade välbefinnande vid en viss tidpunkt för grad av lycka (22). Enligt denna
teori innebär studiet av en persons livskvalitet att avgöra om han finner sin totalsituation vara
sådan han önskar att den ska vara. Livskvalitet i betydelsen lycka skall därför klart avskiljas
från följande begrepp: allmän välfärd, individuell välfärd, hälsa och subjektiv hälsa. Teorin är
inte en tillfredställelseteori i den meningen att med livskvalitet avses behovstillfredsställelse,
3
utan är snarare en handlingsteori där hälsa definieras som att ha förmåga att under
standardomständigheter förverkliga sin minimala lycka. Enligt Nordenfeldts teori innebär
studiet av en persons livskvalitet att bedöma hur människor mår och hur de trivs med sin
tillvaro. Med livskvalitet i cancervården avses främst befrielse från intolerabla psykiska och
fysiska symtom samt att individen skall kunna fungera så väl som möjligt trots de
begränsningar som sjukdom och behandling innebär (23). I denna undersökning avgränsas
begreppet livskvalitet att gälla funktion och välbefinnande vid sjukdom och behandling.
METOD
Inläggning av spinal port utförs i lokalanestesi på operationsavdelningen (9). En nål förs in
mellan två ryggkotor. En tunn kateter förs in genom nålen och placeras i spinalrummet, där
liquor finns. Nålen tas bort och katetern tunneleras under huden till en subcutan port och
bildar på så sätt ett slutet system. Genom huden, in i porten, sätts en nål som är kopplad till en
läkemedelspump, varigenom morfin och lokalbedövningsmedel sedan kan administreras
kontinuerligt. Tumörområdet är oftast begränsat till utbredningen av thorakalnerverna 5 – 10.
En av orsakerna till cancerrelaterad smärta är att tumörer växer in i de stora nerver som
passerar förbi dessa områden. Tumören påverkar den omgivande vävnadens smärtreceptorer
så att dessa mer eller mindre ständigt signalerar smärta, vanligtvis molande värk (8, 10).
Genom att placera slangen i höjd med dessa nerver kan bedövningen riktas exakt mot området
där smärtan sitter. Lokalbedövningsmedlet bedövar nerverna direkt och patienten blir i stort
sett helt smärtfri (9, 11, 12). När patienten är välinställd och komplikationsfri sköts
behandlingen i hemmet eller annat boende, i samarbete med hemsjukvård och smärtenhet. Vid
administrering av morfin direkt i ryggmärgskanalen åtgår hundra gånger mindre dos i
förhållande till en tablett morfin. Detta innebär att de farmakologiska biverkningarna
reduceras kraftigt vilket torde medföra en möjlighet till en ökad livskvalitet.
Studien kommer att genomföras som en komparativ deskriptiv studie vid en kirurgklinik i
sydöstra Sverige, med en kontrollgrupp
från annat
sydöst-svenskt
sjukhus
där
smärtbehandlingsmetoden inte är i bruk. Från inklusionsdatum skattas var annan vecka
smärta, yrsel, klåda läkemedelspåverkan, läkemedelskonsumtion, vikt, funktionsförmåga,
blodvärde, antal vita blodkroppar, snabbsänka, äggvitehalt samt vid gulsot leverfunktionen.
Livskvalitet skattas genom två delstudier, dels kvalitativt genom intervju enligt
fenomenografisk metod och dels kvantitativt genom det cancerspecifika frågeformuläret
4
EORTC:s QLQ–C30 (version 3), (European Organisation of Research and Treatment of
Cancer Quality of Life Questionnaire).
ETIK
Deltagare i undersökningen kommer att informeras om forskningsuppgiftens syfte, att
deltagandet är frivilligt och att de när som helst kan avbryta sin medverkan utan att detta på
något sätt påverkar den fortsatta behandlingen. Personuppgifterna kommer att förvaras på
sådant sätt att obehöriga inte kan ta del av dem. De insamlade uppgifter kommer endast att
användas för forskningsändamål. Studien är godkända av kirurgklinikens verksamhetschef
samt av de etiska kommittéerna i Linköping och Lund.
URVAL
Urvalet består av patienter med morfinkrävande smärta, relaterad till tumörer i övre delen av
mag-tarmkanalen, som smärtlindras via spinal port. Exklusionskriterier är kontraindikationer
till spinal port (se ovan), samt icke co-operabel patient.
Inklusionskriterierna för
kontrollgruppen är samma som ovan, men med det förbehållet, att de smärtlindras med morfin
via annan metod än spinal port. En randomisering anses inte möjlig, eftersom antalet
inkluderade patienter då förmodas bli för litet. Patienterna inkluderas i stället konsekutivt
allteftersom morfinkrävande smärta uppstår. Klinikerna på respektive sjukhus har enats om
gemensamma rutiner för insättande av morfin vid smärta, nutritionshjälp och användande av
cortison och cytostatika i syfte att behandlingsmetoderna i övrigt skall vara så lika varandra
som möjligt. Urvalet bedöms av patientansvarig läkare, narkosläkare och smärtsjuksköterska,
med tanke på ansvarskäl och patientlämplighet. Beräknat antal patienter är tjugo i varje grupp.
FORMULÄR
Delstudie 1
Smärta, yrsel, klåda, graden av läkemedelspåverkan, läkemedelskonsumtion, vikt,
nutritionstillstånd, funktionsförmåga och laboratorievärden skattas med hjälp av formulär
utarbetade av forskningsgruppen på den aktuella kliniken. Smärta, klåda, yrsel mätes enligt en
10-gradig Lickertskala. Graden av läkemedelspåverkan (sedering) mätes med hjälp av en 4gradig skala. Skattningsinstrumenten är inte tidigare prövade i någon undersökning varför en
pilotstudie kommer att genomföras.
5
Delstudie 2
Skattningsinstrumentet EORTC:s QLQ-C30 för mätning av sjukdomsrelaterad livskvalitet vid
tumörsjukdom började utvecklas i ett europeiskt samarbete 1984. QlQ-C30 är prövat,
validerat och avrapporterat i två internationella fältstudier med en revision emellan.
Formulärets känslighet för förändringar har dokumenterats och resultatet ger gott stöd för
QLQ-C30 som ett användbart instrument för livskvalitetsskattningar (23). Instrumentet är
försett med copyright och överenskommelse för användning har tecknats med EORTC Data
Center, Quality of Life Unit, Bryssel, Belgien.
INTERVJU
Delstudie 3
Upplevelsen av livskvalitet beskrivs genom djupgående intervjuer enligt fenomenografisk
metod, vilket innebär att kunskapsintresset är att beskriva människors kvalitativt skilda sätt att
uppfatta ett fenomen. Fenomenografi är en kvalitativt inriktad, empirisk forskningsansats som
har utvecklats av en forskningsgrupp, INOM-gruppen, vid Institutionen för pedagogik vid
Göteborgs universitet. Metoden har funnit gensvar hos forskare i pedagogik i många
västeuropiska länder och anses vara speciellt tillämplig i vårdforskning när människors skilda
uppfattningar eller erfarenheter av en företeelse är av intresse att beskriva och förstå (24).
Öppna semistrukturerade frågor ställs utifrån den minimiuppsättning generella och specifika
variabler ledande forskare, vid upprepade konsensuskonferenser, enats om bör ingå i
livkvalitetsundersökningar (se tabell) (25). Frågornas relevans och användbarhet kommer
först att testas i en pilotstudie.
Tabell 2. Livskvalitetsforskning i sjukvården - konsensus om minimiuppsättning av
komponenter
Komponenter
Definiton
Generella
Fysisk
Personlig skötsel, rörlighet, allmäntillstånd
aktivitetsnivå, välbefinnande
Psykisk-emotionell
Stämningsläge/välbefinnande, ångest, psykisk
spänning/ stress, depression
Psykisk – kognitiv
Uppmärksamhet,
koncentration,
minne,
bedömningsförmåga, kommunikation
Social
Mellanmänskliga relationer,
interaktionsnivå/välbefinnande inom och
utom hemmet, sexualitet, rollutförande,
6
fritidsaktivitet
Hälsobedömning
Globala skattningar
Tillfredsställelse med livssituationen
Globala skattningar
Specifika
Sjukdomssymtom, bieffekter av behandling
Källa: Sullivan , M. Nord J Psychiatry 1992;46:79-83)
DATAINSAMLING
Delstudie 1 och 2
Formulären ifylles av patienten, en gång var fjortonde dag, eventuellt med hjälp av anhöriga,
patientansvarig
sjuksköterska
eller
smärtsjuksköterska
för
vidare
befordran
till
forskningsgruppen.
Delstudie 3
Intervjuerna genomförs av samma person på tid och plats efter informantens önskemål.
DATAANALYS
Delstudie 1
Gruppernas värden jämförs med Mann-Whitney rank-sum test för oparade data, som är ett icke
parametriskt test, användbart vid hypotesprövning då variabeln inte är normalfördelad (26).
Signifikansgränsen sätts till 2ą=0.002. Mätvärdena bearbetas i det internationellt använda
statistikprogrammet SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Programmet är ett av
de största och mest välkända statistikprogrammen och används ofta inom landstinget,
universitet och högskolor. SPSS är ett generellt statistikprogram som innehåller ett brett
spektrum av statistiska procedurer.
Delstudie 2
EORTC:s QLQ-C30 analyseras i SPSS med hjälp av tolkningsguide och statistikmoduler,
tillhandhållna och utvecklade genom EORTC.
Delstudie 3
Intervjuerna spelas in på band och transkriberas ordagrant. Vid analysen läses intervjuerna
igenom ett flertal gånger för att göra en karakteristik av de uppfattningar som varje intervju
innehåller (27, 28). De uppfattningar som kommit fram jämförs i relation till syftet för att
7
finna likheter och olikheter bland dem. De uppfattningar som liknar varandra delas in i
kategorier som är helt åtskilda från varandra. Varje kategori får en beskrivning som
sammanfattar dess innebörd. Kategorierna namnges och presenteras med citat ur intervjuerna
för att visa analysens trovärdighet
TIDSPLAN
Studietiden beräknas innefatta totalt 30 månader, med uppstart 010401, varav 18 månaders
patientrekrytering och 12 månader uppföljning.
BETYDELSE
Trots att cancerrelaterad smärta med dagens metoder kan kontrolleras i mer än 90 % procent
av fallen, är det endast ca hälften av cancerpatienterna som får tillgång till de bästa
behandlingsmetoderna. Detta anses i första hand bero på otillräcklig utbildning i smärtanalys
och smärtbehandlingsmetoder. Finns det en ny metod och arbetssätt, som kan minska
upplevelsen av smärta och i förlängningen höja livskvaliten, samt eventuellt även öka
överlevnadstiden, är det viktigt att metoden förs fram för att komma fler patienter till gagn.
Värdet av livskvalitetstudier är att de lyfter fram ytterligare dimensioner till resultatet av
cancerbehandling utöver recidivfrihet, tumörrespons och överlevnad. Detta är särskilt
angeläget vid palliativ vård då vinsten på kort sikt måste uppväga nackdelarna. Eventuellt kan
även en ekonomisk vinst finnas i form av minskade kostnader för sjukhusvård relaterat till
minskad underbehandling av smärtan och minskad läkemedelsbiverkan.
8
REFERENSER
1. Svensk Medicin nr 58. Behandling av tumörrelaterad smärta. Spris förlag, Stockholm.
1997.
2. Socialstyrelsen. Cancer incidens in Sweden 1987. Epidemiologiskt centrum,
Stockholm. 1990.
3. Cancerfonden. Cancer i siffror 1961-1996. Populärvetenskapliga fakta om cancer dess förekomst, bot och dödlighet. www.cancerfonden.se
4. Husebø S. Boken om smärta. Bokförlaget Libris, Örebro. 1991
5. Janssen-Cilag. Smärtgräns 2000.
6. Kilander E. Tro på patienten. Studentlitteratur, Lund. 1991.
7. Sykes NP. The relationship between opioid use and laxative use in terminally ill
cancer patients. Palliative Medicine 1998; 12: 375-382
8. Järhult J. Offenbartl K. Kirurgiboken. Förlaget Hagman, Stockholm. 1997.
9. Åström G. The meaning of caring as narrated, lived and moral experience. Umeå:
Umeå University medical Dissertations, New Series No 428 Department of Advanced
Nursing, Umeå Universitet, 1995.
10. Nässjö primärvård och kommun. Vårdprogram om aktiv livshjälp i livets slutskede.
1998.
11. Hearn J. Higginson I. Do specialist care teams improve outcome for cancer patients?
Palliative Medicine 1988:12: 317-332
12. Smärtenheten. Intratekal-port. Höglandssjukhuset, Eksjö. 1999.
13. Dahm P. Intrathecal local anaesthetics in the treatment of refractory non-malignant
pain. With special reference to bupivacaine and ropivacaine. Doktorsavhandling.
Disputationsdatum 2000-05-17.
http://130.241.32.215/Lasso.acgi?[database]=gubdiss&[layout]=www&[response]=dis
sar%2fdetail.html&[recid]=37835&[search] Utdragen från Internet 2000-05-19.
14. Rawal N. Bergren L. Postoperativ smärtbehandling. Läkartidningen volym 90 Nr 5
1993.
15. hälsa är att leva
16. Draper P. Quality of life as quality of being; an alternative to the subjekt-objekt
dichotomy. Journal of Advanced Nursing, 1992, 17, 965-970
17. Engström B. Nordeson a: What neurolocacal patients regard as quality of life. Journal
of Advanced Nursing 1995; 4: 177-183
9
18. Ferrel B. Grant M. Funk B. Otis-Green S. Garcua N. Quality of life in breast cancer.
Cancer Nursing Vol 21. No 1. 1998
19. Nordenfeldt L. Livskvalitet och Hälsa – teori och kritik. Almqvist och Wiksell Förlag,
Falköping. 1991.
20. Nystrand A. Röhl A.. Smärta – Aktuell medicinsk forskning 1999. Medicinska
Forskningsrådet, Stockholm. 1999.
21. Ernberg I. Den hänsynslösa cellen. Universitetsförlaget, Stockholm. 1996.
10
