Enkät till pat 081112(bifogas etikansökan)

Versionsdatum 2008-11-12
Bilaga Allmänna data delstudie 2
Patientnummer:
________________
Patientens initialer:
__________
Patientenkät - Allmänna data fram till idag
Sätt ett kryss vid varje fråga/påstående som bäst stämmer på dig
A. Har du fått diagnosen förmaksflimmer?
 Ja
 Nej
B. Kön
 Kvinna
C. Ålder
 Man
_____ år
D. Aktuellt civilstånd
 Sammanboende
 Ensamboende
E. Hur länge har ni varit ett par?
Antal år_________
F. Hemmavarande barn
 Ja  Nej
G. Högsta utbildning
 Folkskola/grundskola
 Högskola/universitet
 Gymnasieskola (motsvarande)
H. Yrke__________________________________________
I. Hur är din arbetssituation?
 Arbetar heltid  Arbetar deltid____%
 Hemmafru/man Pensionär
 Sjukskriven
 Arbetslös
 Annat_________________
J. Hur är din ekonomiska situation?
 Acceptabel
 Otillfredsställande
 Mycket god
 God
 Mycket otillfredsställande
K. Hur ofta motionerar du regelbundet per vecka om minst 30 minuter (t.ex. går, joggar,
simmar, cyklar, arbetar i trädgården)?
 0 dagar  1-3 dagar
 4-5 dagar
 6-7 dagar
L. Rökning
 Aldrig rökt  Ex-rökare
 Feströkare
 Vanerökare
M. Alkohol – Hur många dagar en vanlig vecka dricker du alkohol?
0
 1-2
 3-5
 6-7
N. Alkohol - Hur många glas dricker du totalt en genomsnittsvecka?
(Med glas menas: Två lättöl – En burk folköl 45 cl – En flaska starköl/starkcider 33 cl – Ett litet glas vin 15 cl –
Starkvin 8 cl – sprit 4 cl)
0
 1-2
 3-8
 8-14
 Mer än det sistnämnda
Versionsdatum 2008-11-12
Bilaga Allmänna data delstudie 2
Patientnummer:
________________
Patientens initialer:
__________
O. Har du eller har du tidigare haft någon av följande sjukdomar?
Hjärt-kärlsjukdomar
 Kärlkramp i bröstet ”angina pectoris”
 Kärlkramp i benen ”fönstertittarsjukan”
 Högt blodtryck
 Stroke/hjärnblödning
 Annan hjärtsjukdom _____________________________________________
Diabetes
 Ja
 Nej
Luftvägssjukdom
 Ja, Vilken _______________________________________
 Nej
Lever-/Njursjukdom
 Ja, Vilken _______________________________________
 Nej
Nerv-/Muskelsjukdom
 Ja, Vilken _______________________________________
 Nej
Rygg-/Ledbesvär
 Ja, Vilken _______________________________________
 Nej
Epilepsi
 Ja
 Nej
Annan sjukdom _________________________________________________________
P. Intar du några läkemedel?
 Ja, vilka? ______________________________________________________
________________________________________________________________
 Nej
Q. Intar du några naturläkemedel?
 Ja, vilka? _____________________________________________________
_______________________________________________________________
 Nej
R. Har du några biverkningar av dina läkemedel?
 Ja, vilka? ___________________________________________________
______________________________________________________________
 Nej