Ange behandling

KohoRT studien.
Centernummer
Patientnummer
Initialer
Patientdata
Födelsedatum
år
mån
dag
Inklusionskriterier
För att inkluderas i studien måste patienten uppfylla samtliga inklusionskriterier:
Patienten har givit muntligt och skriftligt samtycke.
Ja 
Nej 
Ålder ≥ 65 år.
Ja 
Nej 
Radikalt opererad med sektorresektion.
Ja 
Nej 
PAD med unifokal, invasiv bröstcancer  2 cm.
Ja 
Nej 
Elston grad 1 och 2 (max 7 poäng).
Ja 
Nej 
Östrogen- och/eller progesteronreceptor positiv tumör.
Ja 
Nej 
Adjuvant endokrin behandling.
Ja 
Nej 
Tidigare in situ eller invasiv bröstcancer på någon sida.
Ja 
Nej 
Bröstcancer av lobulär typ.
Ja 
Nej 
EIC (mer än 25 % av tumören är cancer in situ).
Ja 
Nej 
Axillära lymfkörtel- eller andra metastaser.
Ja 
Nej 
Adjuvant cytostatika behandling.
Ja 
Nej 
Annan orsak som prövaren anser väsentlig.
Ja 
Nej 
Ja 
Nej 
Exklusionskriterier
Patienten exkluderas om något av följande kriterier uppfylls:
Samtycke
Datum för samtycke och inklusion
år
mån
dag
Har patienten fått en kopia av samtycket?
Signatur prövare
2006-05-24, Version 1.0
Datum
Sida
1 (7)
KohoRT studien.
Centernummer
Patientnummer
Initialer
Primär behandling
Tumörupptäckt
 Screening
 Kliniskt
Sida
 Vänster
 Höger
Datum för
bröstoperation
Axillkirurgi
år
mån
 Bilateral (ej inkluderbar)
dag
 Axillutrymning
 Sentinel node biopsi
Startdatum för adjuvant
hormonell behandling
år
Ange behandling
mån
dag
 Tamoxifen
 Aromatashämmare, ange vilken: ______________________
 Annan, ange vilken: _________________________________
Patologi
PAD-nummer
_____________________________________________________
Tumör storlek
Histopatologisk typ
(Antal mm i heltal)
 Ductal
 Lobulär (ej inkluderbar)
 Annan, ange vilken: ________________________________
Elston poäng
3
ER
 Positiv (> 10 % infärgade cellkärnor)
 Negativ
PgR
 Positiv (> 10 % infärgade cellkärnor)
 Negativ
Proliferation
 Hög
 Okänd
Ange metod för
proliferations mätning
_____________________________________________________
HER2
 Positiv
Signatur prövare
2006-05-24, Version 1.0
4
5
6
 Låg
 Negativ
Datum
7
 Okänd
Sida
2 (7)
KohoRT studien.
Centernummer
Patientnummer
Initialer
Uppföljning
Händelser skall rapporteras till första recidiv, dvs. om en kvinna fått en kontralateral cancer eller
annan ny cancer skall hon fortsätta att följas till första recidiv.
Datum för patientkontakt
år
mån
dag
Uppföljning via
 Telefon
 Besök
 Annat
Recidiv
 Nej
 Ja, komplettera sida för recidiv och ny cancer.
Adjuvant hormonell
behandling
 Tamoxifen
___________
 Aromatashämmare, ange vilken: __________________
 Annan, ange vilken: ____________________________
Byte av hormonell
behandling
 Nej
Strålbehandling
 Nej
Signatur prövare
2006-05-24, Version 1.0
 Ja, ange datum
år
mån
dag
år
mån
dag
 Ja, ange start datum
Datum
Sida
3 (7)
KohoRT studien.
Centernummer
Patientnummer
Initialer
Uppföljning efter recidiv
Datum för patientkontakt
år
mån
dag
Uppföljning via
 Telefon
 Besök
Patienten lever
 Ja
 Nej, komplettera sida för avslutad/avbruten studie.
Signatur prövare
2006-05-24, Version 1.0
 Annat
Datum
___________
Sida
4 (7)
KohoRT studien.
Centernummer
Patientnummer
Initialer
Recidiv och ny cancer
Som datum anges datum för första undersökning som bekräftar recidiv.
Lokalt bröstrecidiv
 Nej
 Ja, ange datum
år
mån
dag
PAD nr:_________________________
Behandling:
Operation
 Sektorresektion
 Mastektomi
Strålbehandling
 Nej
 Ja
Regionalt recidiv
 Nej
 Ja, ange datum
år
mån
dag
PAD nr:_________________________
Lokal:
 Fossa scl
 Axill
 Parasternal
Kontralateral
bröstcancer
 Nej
 Ja, ange datum
år
mån
dag
PAD nr:_________________________
Fjärrecidiv
 Nej
 Ja, ange datum
år
mån
dag
PAD nr:_________________________
Annan cancer
 Nej
 Ja, ange datum
år
mån
dag
PAD nr:_________________________
Lokal:
Signatur prövare
2006-05-24, Version 1.0
___________________________________________________
Datum
Sida
5 (7)
KohoRT studien.
Centernummer
Patientnummer
Initialer
Avslutad/avbruten studie
Avslutad studie
Har patienten fullföljt studien?
Ja 
Nej 
Datum för avslutad studie:
år
mån
dag
Avbruten studie
Har patienten avbrutit studien i förtid?
Ja 
Nej 
Datum för avbruten studie:
år
mån
dag
år
mån
dag
Orsak till att patienten avbrutit studien:
 Avliden, ange datum:
Ange primär dödsorsak:
_____________________________________________
 Patienten väljer att avbryta studien
 Annan orsak, ange vad:
______________________________________________
______________________________________________
Signatur prövare
2006-05-24, Version 1.0
Datum
Sida
6 (7)
KohoRT studien.
Centernummer
Patientnummer
Initialer
Avvikelser från protokollet
Datum för avvikelsen
år
mån
dag
Avvikelsetyp:
 Inklusion/exklusion
 Informerat samtycke
 Annat, ange vad:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Förklaring:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Åtgärd:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Signatur prövare
2006-05-24, Version 1.0
Datum
Sida
7 (7)