DELEGERINGSBESLUT
Datum
SOCIALFÖRVALTNINGEN
Namn
Yrkestitel
Personnr
Underskrift av den som delegerar arbetsuppgift/er
Jag intygar härmed att ovanstående person har erhållit undervisning, instruktion samt genomgått teoretisk kunskapskontroll
angående utförandet av uppgifter som signerats och daterats på medföljande bilaga.
Datum
Namn
Yrkestitel
Namnförtydligande
Giltighet
Beslutet giltigt t o m
Omprövning
Datum
Delegering har upphört
ds/ss signatur
Beslutet giltigt t o m
Datum
ds/ss signatur
Underskrift av den som åtager sig delegerade arbetsuppgift/er
Jag åtager mig arbetsuppgiften och är fullt införstådd med att jag har fullt yrkesansvar för den delegerade arbetsuppgiften
Jag intygar att jag har blivit fullt informerad om vilka teoretiska och praktiska kunskaper som krävs för att utföra arbetsuppgiften
på ett fullgott sätt.
Jag intygar vidare att jag noggrant upplyst om min förmåga att utföra arbetsuppgiften samt att jag har tillräcklig utbildning och
erfarenhet för uppgiften.
Jag har också blivit informerad om Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården
(SOSFS 1993:17) samt är väl förtrogen med innehållet i Socialstyrelsens författning (SOSFS 1997:14) om delegering av
arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård samt om Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659)
Datum
Namn
Namnförtydligande
Delegerade arbetsuppgifter anges i Bilaga1
Namngiven patient anges i Bilaga2
2
Bilaga 1
Namn
Personnr
Datum Signatur Iordningsställa och administrera:
Läkemedel från dosett,apodos, medicinmugg samt läkemedelspåse
Flytande läkemedel
Brustabletter Pulver och Granulat
Läkemedel som förvaras i sin originalförpackning
Salvor
Ögondroppar/ögonsalva
Nässpray/näsdroppar
Suppositorier
Örondroppar/öronsalva
Vagitorier och vaginaltabletter/ -kräm
Klysman
Behandlingsplåster
Inhalationer med Inhalator (t.ex turbuhaler, autohaler, easyhaler, diskus, evohaler m.fl.
enl instruktion)
Inhalationer i Nebuliseringsutrustning (t.ex. Aiolos, Pariboy etc)
Vidbehovsläkemedel efter kontakt med sjuksköterska eller enligt skriftliga direktiv från
sjuksköterska
Injektion av proppförebyggande läkemedel i förfylld spruta
Gäller på enheten:
Injektion av insulin med insulinpenna till patient med stabilt plasmaglucos
Gäller på enheten:
Datum Signatur Övriga delegerade uppgifter
Kapillär provtagning, plasmaglucos
Ren Intermittent Katetrisering (namngiven patient se bilaga 2)
Katetervård
Kateterspolning
Stomivård
Omläggning av sår i komplicerade fall (namngiven patient se bilaga 2)
Sondmatning samt PEG-/Sond-/Knappvård (namngiven patient se bilaga 2)
Sugning av munhåla (namngiven patient se bilaga 2)
Sätta på/stänga av syrgas
Provtagning. Urinprov
Faecesprov enl instruktion
Venös provtagning
Övriga delegerade arbetsuppgifter (skall godkännas av MAS)
3
Bilaga 2
Personbunden delegering
Ren Intermittent
Katetrisering
Datum
Signatur Vårdtagarens
födelse-nummer
Initialer
Omläggning av sår i
komplicerade fall
Datum
Signatur Vårdtagarens
födelse-nummer
Initialer
Sondmatning samt
PEG-/sond/knappvård
Datum
Signatur Vårdtagarens
födelse-nummer
Initialer
Sugning av munhåla
Datum
Signatur Vårdtagarens
födelse-nummer
Initialer
