Dnr 45:141/2013 NU-sjukvården
Lex Maria Dnr 8.1.1-24114/2013
Händelseanalys
Patient får en för hög dos morfin
Maj 2012/April2013
Analysledare
Västra Götalandsregionen
1
Sammanfattning
På uppdrag har en händelseanalys initierats. Den aktuella händelsen gäller en oavsiktlig
överdosering av läkemedlet Morfin som patienten fått vid ett administrationstillfälle.
Syfte med analysen är att identifiera systemfel och ge förslag på åtgärder som kan förebygga
att liknande händelser inte händer igen.
Patienten vårdas för feber, frossa och oklara smärtor i sin axel. Patienten står sedan tidigare på
smärtstillande läkemedel, har en lungfibros och väntar på en lungtransplantation. På kvällen
inträffar den aktuella händelsen. Patientens smärta förvärras i axeln och den smärtlindring
som är ordinerad har dålig effekt.
Sjuksköterska kontaktar läkare för att få ordinerat mer smärtlindring till patienten.
Vid ordinationstillfället diskuteras vad som kan vara lämplig smärtlindring och utifrån vad
som finns i läkemedelsrummet på vårdavdelningen ordineras injektion Morfin.
Sjuksköterskan informerar läkaren om att den styrkan som finns tillgänglig är 10 mg/ml
(milligram per milliliter). Ordinationen skrivs på 1 mg/ml och läkaren påpekar för
sjuksköterskan att morfinet måste spädas.
På kvällen innan sjuksköterskan ska avsluta sitt pass har patienten mycket ont och skriker av
smärta. Sjuksköterskan administrerar injektion Morfin till patienten och patienten somnar
gott.
Sjuksköterskan som arbetar under natten går cirka klockan 00.30 in till patienten för att
administrera antibiotika. När sjuksköterskan kommer in har patienten en snarkande andning
med uppehåll och är inte väckbar. Sjuksköterskan kontrollerar den givna mängden av
injektion Morfin och finner att patienten fått 30 mg i stället för 3 mg som var den ordinerade
dosen. Sjuksköterskan ringer till läkaren som ordinerar injektion Naloxon intravenöst
omgående (antidot till morfin). Efter den givna dosen återhämtar sig patienten, är kontaktbar,
lättväckt och vitala parametrar stabiliseras (andning, cirkulation).
I analysarbetet har det framkommit att det är en mänsklig felhandlig som har bidragit till att
en oavsiktlig överdosering av injektion morfin har administreras till patienten.
Analysledarna har tillsamman med uppdragsgivaren valt att inte tillsätta något analysteam.
Händelseanalysen överlämnas till uppdragsgivaren med det som har framkommit i analysen.
Det finns åtgärdsförslag som behöver vidtas och de bifynd som framkommit är av stor vikt att
de uppmärksammas och kommuniceras.
Bifynd finns på sidan 8 i rapporten där det framkommer att det finns brister i dokumentation,
kommunikation och att läkare som tjänstgör på mellanjouren har en tung arbetsbelastning
2
