Äldre och läkemedel
KOALA: Kommunikation, organisation och attityder kring äldres
läkemedelsanvändning
–
Arbetsdokument för ett flervetenskapligt
forskningsprogram
2017-07-15
Bakgrund och problem
Andelen äldre i den svenska befolkningen ökar och är den grupp som på grund av sjuklighet
förskrivs flest läkemedel. Inom Västra Götalandsregionen svarar gruppen 70 år och äldre för
cirka 45 % av den totala volymen förskrivna doser per dygn och för 35 % av den totala
kostnaden för läkemedel. Flera studier visar att läkemedelsbehandlingen av äldre i Sverige är
omfattande. Ett resultat visar att antalet läkemedel per individ har ökat under de senare åren.
Samtidigt kan upp till 20 % av de äldres inläggningar på sjukhus hänföras till sjuklighet
relaterad till läkemedel. Flera risker för den äldre kan kopplas till den omfattande
läkemedelsbehandlingen. Några risker handlar om biverkningar och läkemedelsinteraktioner.
Vidare förekommer det som generellt definierats som olämplig behandling med neuroleptika,
sömnmedel och lugnande medel. Socialstyrelsen hävdar också att vård- och
omsorgspersonalens kunskaper om läkemedel kan utvecklas. En viktig anmärkning är att det
inte förefaller vara kunskaper om enskilda preparat som bör fördjupas, utan snarare handlar
det om kunskap om äldre och läkemedel samt personalens förmåga att förstå den samlade
läkemedelssituationens betydelse för en enskild patients sjuklighet, konsumtion av vård och
livskvalitet.1
En kartläggning av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) från 2003 visar att
kunskapen om de äldsta och sjukaste patienterna ofta är bristfällig. SBU-rapporten redovisar
antalet publicerade undersökningar på olika områden inom äldrevården. Det vetenskapliga
underlaget är sämst för den grupp som har det största vårdbehovet. Slutsatsen är att många
kunskapsluckor behöver fyllas. Särskilt stort är behovet av forskning som gäller patienter över
75 år och studier som rör symtomlindrande vård, förvirringstillstånd, kronisk smärta,
undernäring, akutvård för äldre, Parkinsons sjukdom, högt blodtryck, urininkontinens,
hjärtsvikt, benskörhet och samordnad vårdplanering.2
När en patient får många behandlingar samtidigt är det svårt att särskilja vilken effekt varje
åtgärd har. Det gäller inte minst i äldrevården, där många yrkeskategorier deltar och
patienterna kan ha flera samtidiga hälsoproblem som åtgärdas i både öppen och sluten vård i
landsting och kommuner. En hög grad av samordning krävs därför mellan de inblandade
vårdgivarna, vilket dock inte verkar vara fallet. Många studier och empiriska erfarenheter
visar att det finns stora brister i t ex kommunikation, dokumentation och samverkan mellan
olika parter som påverkar de äldres läkemedelsanvändning3. I en amerikansk studie av
läkemedelsrelaterade inläggningar vid en medicinklinik konstateras att en stor andel av dessa
hade kunnat förebyggas. Undersökningen visar på tre övergripande orsaker till
inläggningarna: förskrivning, övervakning och följsamhet4. Ett problem som nämns i den
svenska litteraturen är s k ”överföringsfel” där läkares ordinationer av läkemedel ändras när
patienten byter vårdform (eller huvudman).5 Sammantaget visar detta på flera organisatoriska
aspekter av äldres läkemedelsbehandling. Det väcker bland annat frågor om styrning och
ledning och de berörda professionernas auktoritet.
Polyfarmaci är det begrepp som används för att definiera den situation då en person ordinerats
ett så stort antal läkemedel att det i sig innebär risker för interaktioner eller biverkningar.
Eftersom vetenskapliga beskrivningar saknas för kombinationer av fler än ca fem läkemedels
samtidiga inverkan på organismen, i synnerhet för äldre, så beskrivs polyfarmaci som en risk
och ett problem. En alternativ definition av polyfarmaci säger istället att tillståndet inträffar då
fler läkemedel ordineras än vad det finns klinisk indikation för6. Generella slutsatser dras om
vad som är rätt och fel i läkemedelsbehandling av äldre. Dessa baseras på kroppens
förändringar vid normalt åldrande och ökad sjuklighet som ofta finns i denna åldersgrupp 7.
Det kan riktas kritik mot dessa förenklingar. En övergång - eller tillbakagång - till
1
2017-07-15
underanvändning av relevanta läkemedel som både räddar liv och lindrar vid sjukdom kan
vara negativt för hälsan och livskvaliteten hos äldre. Det finns studier som visar att det
fortfarande förskrivs för lite läkemedel till äldre, särskilt i vissa institutionella miljöer8. Att
generalisera om alla äldre personers reaktioner på läkemedel och såsom kvällstidningarna
utmåla denna behandlingsform som ett hot, är troligen att ge en alltför onyanserad bild av
verkligheten. Samtidigt får många i Sverige idag sina läkemedel dosexpedierade inom
särskilda boenden och där förefaller systemet ”konservera” behandling. Många läkemedel
sätts in men utvärderas aldrig och den samlade uppfattningen handlar för denna grupp inte om
underanvändning utan snarare tvärtom.
Det finns många studier gjorda i Sverige och internationellt om det som kallas för följsamhet
(compliance) till behandlingen med läkemedel. Följsamhet har t ex visats vara låg, med en
starkt negativ korrelation till antal insatta läkemedel. Det kan handla om både över- och
underanvändning av de förskrivna läkemedlen9. Många av studierna om följsamhet
undersöker dock inte det faktiska sambandet mellan låg följsamhet och dess följder i form av
ökad sjuklighet10. För att studierna av följsamhet ska ha någon relevans ter sig därför detta
studieområde viktigt. Följsamhetsstudier väcker också andra följdfrågor. Antropologiska
forskare påpekar att den medicinska vetenskapen sällan inser att människor i många fall kan
vara rationellt ickeföljsamma (”icke-compliers”). Patienterna gör en implicit avvägning
mellan hur nödvändig de upplever behandlingen vara och sina farhågor om möjliga
ogynnsamma effekter av den.11 Logiken skiljer sig här mellan den medicinska världen
innehållande följsamma patienter och världen utanför där människor förväntas göra aktiva val
i sina liv. I antropologernas perspektiv poängteras behovet av att öka förståelsen för de tankar
som ligger bakom människors handlingar i förhållande till sina läkemedel. 12 13
Mot den här bakgrunden förefaller det angeläget att generera båda djupare men kanske
framförallt bredare kunskap om de faktorer som påverkar de äldres konsumtion av läkemedel.
Mål
Målet med det här föreslagna forskningsprogrammet är att skapa kunskap som kan ligga till
grund för utvecklingen av en förbättrad kvalitet i de äldres användning av läkemedel.
Avgränsningar
KOALA (Kommunikation, organisation och attityder kring äldres läkemedelsanvändning)
avser att studera de äldre som är över 75 års ålder. Särskilt fokus ska läggas på personer som
är hemmaboende. Minst forskning finns på detta område. De organisatoriska aspekterna
förväntas framträda tydligast för dessa personer eftersom de kan få vård- och omsorg under
flera huvudmän samtidigt.
Metod
Programmet utvecklas med syftet att skapa en helhetsbild av de äldres konsumtion av
läkemedel. Denna bild består dels av aspekter som kan hänföras till flera aktörers
erfarenheter, attityder, förhållningssätt och agerande. Bilden består också av aspekter som
exempelvis kan kopplas till styrning och ledning av produktionen av sjukvård och till hur de
tre vårdgivarna organiserar sina verksamheter samt vad som kännetecknar kommunikationen
inom och mellan vårdgivare och verksamheter. En fjärde central aspekt är av medicinsk art
och handlar om diagnos- och terapival. Alla dessa aspekter skall studeras i programmet som
därmed ges en flervetenskaplig ingång. Därmed kommer både kvalitativ och kvantitativ
2
2017-07-15
metod att användas vid insamling av data. På så sätt blir det möjligt att i skärningspunkterna
mellan olika studier generera ny kunskap som är både bredare och djupare än tidigare studier,
som i stor utsträckning varit fokuserade på hur enskilda aspekter styr den äldres konsumtion
av läkemedel.
En utgångspunkt för arbetet är förkortningen POP som står för:
1. Att PATIENTER fokuseras i studier
2. Att ORGANISATIONER fokuseras i studier
3. Att PROFESSIONER fokuseras i studier
Programmet utgår från en problematiserande ansats där frågan om vad som styr äldres
konsumtion av läkemedel är beroende av flera olika aspekter och perspektiv. Det blir därför
angeläget att kartlägga den så kallade arena som formar den äldres konsumtion av läkemedel.
Arenan befolkas av olika aktörer med olika mandat, attityder och handlingssätt.
Med en inriktning på hela arenan är det fruktbart att arbeta fram frågeställningar, design av
studier och val av metoder inom områdena 1-3 (POP). Enskilda delstudier inom programmet
kommer att ha sin egen prägel med ibland smalare inriktning än POP:s totala spännvidd. Det
tvärvetenskapliga arbetet och metaanalysen skapas gemensamt i mötet mellan de olika
discipliner som finns representerade och de studieområden som kommer att utforskas.
Gruppens gemensamma arbete är centralt för att uppnå detta. Forskarna kan komma att
beskriva sina resultat både på egen hand och tillsammans med andra i gruppen.
Ett samarbete med pensionärsrådet för läkemedel har diskuterats och ses som en möjlighet att
involvera brukare i KOALA:s arbete.
Problemformulering
Under en längre tid har termen vårdkedjor använts för att understryka att utvecklingen bör
handla om att följa patientens väg genom vården och de tre vårdgivarna. En aspekt som det
här programmet kommer att undersöka liknar tanken med just vårdkedjor och handlar om
kommunikationskedjor, vilket innebär att studera mönster av kommunikation mellan
exempelvis olika vårdgivare och professioner som både tar fasta på sätt att kommunicera samt
innehållet i kommunikationen.
Viktiga områden att studera är de gråzoner och gränssnitt som övergångarna mellan de tre
vårdgivarna formar när det gäller attityder till -, hanteringen av - och karaktären på den äldres
konsumtion av läkemedel.
Nedan beskrivs de frågeställningar för möjliga studier inom gruppens ramar som diskuterats
hittills. Frågorna är indelade i tre nivåer enligt POP: Patient, Organisation och Personal. Fyra
temaområden uttrycker frågornas fokus: Ansvar och styrning, Attityder och förhållningssätt,
Kommunikation och interaktion samt Diagnos och terapival. Några av frågeställningarna
överlappar varandra och återkommer därför. Formuleringsskillnaderna uppstår beroende av de
olika fokus som temaområdena innebär.
Observera att begreppet ’profession’ i detta sammanhang inte åsyftar den mer strikta
definition som finns inom professionsforskning. Här åsyftas istället den nivå av
frågeställningar som rör olika yrkeskategorier och deras roll i läkemedelsbehandling av äldre.
3
2017-07-15
Tema: Ansvar och styrning
Nivå/perspektiv:
Patient Varför äter patienten/den äldre personen de sex preparat de i snitt är
insatta på?
Vilka påverkansmöjligheter har de äldre själva över sin
läkemedelsbehandling? Hur ser de på sitt eget ansvar?
På vilket sätt styr den äldre personen läkarens förskrivning av sin
läkemedelsbehandling?
Varför är den äldre personen insatt på Apodos-systemet?
Övergång till eller från Apodos-systemet: hur påverkas individen?
Hur upplevs kontrollmöjligheterna över sin egen
läkemedelsanvändning i denna situation?
Organisation Skiljer sig förskrivningsmönstren från varandra beroende av om
patienten/den äldre bor hemma själv, i äldreboende eller om han/hon
har hemtjänst? På vilket sätt inverkar de institutionella förhållandena
läkemedelsbehandlingens alla ingående delar?
Vad kännetecknar arbetet med patientsäkerheten inom området
läkemedelsbehandling av äldre, i olika organisationer?
Patientsäkerhet inkluderar integritet/autonomi, sekretess och hälsa.
Hur påverkar antalet förskrivare läkemedelsbehandlingen av äldre?
Hur genomförs genomgångar av läkemedel för äldre i praktiken?
Hur följs lokala, regionala, nationella och transnationella anvisningar
och försök till styrning av läkemedelsbehandling för äldre, i olika
typer av organisationer och institutionella miljöer?
Profession Hur beskriver och förstår de olika vårdgivarna sitt ansvar när det
gäller äldre och läkemedel?
Hur följs läkares ändringar i ordinationer upp i övergångar mellan
vårdformer och huvudmän?
Vilken påverkan har Apotekare, paramedicinsk och övrig personal på
den äldres läkemedelsbehandling?
4
2017-07-15
Nivå:
Tema: Attityder och förhållningssätt
Vilken påverkan har äldres läkemedelsanvändning på deras - och ev.
Patient berörda anhörigas - vardagliga liv? Vice versa: Vilken påverkan har de
äldres vardag på deras läkemedelsbehandling?
Hur beskriver och förhåller sig de äldre själva till läkemedelsrelaterade
hälsoproblem?
Vad påverkar relationen mellan förskrivna och uthämtade läkemedel hos
äldre?
Vad påverkar de äldres attityder till t ex självmedicinering,
naturläkemedel och att lyssna på råd ifrån bekanta istället för
professionella?
Är BMQ (en frågeguide) ett användbart instrument för att mäta attityder
till läkemedel hos de äldre patienterna, för t ex en förstudie?
På vilket sätt påverkar patientens och omgivningens attityd till
läkemedelsbehandling den faktiska användningen och följsamheten?
Organisation
Vad formuleras som problem när det gäller äldre och läkemedel?
Vilka formulerar något som ett problem?
Vad kännetecknar de problem som framställs?
Vilka ges mandat att lösa problemen?
Hur uppfattas lösningar på problemen se ut?
Profession Hur resonerar läkare vid ändringar i läkemedelsordinationer och hur och
dokumenterar man dessa och motiven till ändringarna?
Hur kan attityder påverkas hos professionella så att de följer den
inriktning för diagnossättning och terapival som sanktioneras? Finns
interventionsstudier gjorda där förskrivarna givits incitament att ta ett
helhetsansvar för äldres läkemedelsanvändning eller att följa uppsatta
riktlinjer?
Vilket förhållningssätt har den enskilde läkaren när risker med
läkemedelsbehandlingen ska beaktas, i praktiken?
Finns det användbara instrument för att mäta attityder till
läkemedelsbehandlingen hos olika yrkeskategorier, t.ex. BMQ?
5
2017-07-15
Nivå:
Patient
Tema: Kommunikation och interaktion
Hur ska läkaren göra för att patienten ska ta sitt läkemedel på rätt sätt,
vad motiverar patienten?
Hur påverkar kommunikationen mellan hemtjänstens personal och de
äldre det sätt som patienten tar sina läkemedel?
Hur kan man mäta kommunikationens betydelse? Är det möjligt?
På vilket sätt påverkar skillnaderna i habitus eller vokabulärer mellan
förskrivare och patient de äldres läkemedelsanvändning?
Dito för annan personal som kan tänkas påverka de äldres
läkemedelsanvändning?
Organisation
Vad kännetecknar relationen mellan ordinationshandlingar i journaler
vid vårdcentraler och omvårdnadsjournaler i särskilt boende eller
hemtjänsten?
Hur arbetar vårdcentraler med rapportering av avvikelser som gäller
ordinationer av läkemedel till patienter i ordinärt och särskilt boende
och vice versa?
Hur kommuniceras behovet av uppföljning vid en
läkemedelsbehandling läkare emellan och till andra professioner?
Kan låg (eller farlig brist på) följsamhet förhindrad genom olika
kommunikationsmetoder, i så fall: vilka är mest effektiva och under
vilka förutsättningar?
Profession
Vad karaktäriserar kommunikationen om läkemedel mellan
hemtjänstpersonal och de äldre? Dito mellan Apotekare och de äldre?
Undersköterskor och sjuksköterskor på särskilda boenden?
Vilken karaktär har kommunikationen om läkemedel mellan patient och
läkare inom vården av 75+? Likaså sjuksköterskorna i primärvården, t
ex hemsjukvård och vårdcentral.
Kommunicerar läkare behovet av uppföljning vid
läkemedelsbehandlingar av äldre, kanske redan vid insättning? I så fall,
hur?
6
2017-07-15
Nivå:
Patient
Tema: Diagnos- och terapival
Vilka särskilda risker föreligger vid behandling av läkemedel av 75+?
Är det samma patienter som behandlas med läkemedel som anses vara
förenade med risker för äldre som läggs in på sjukhus/ofta söker upp
vården? Finns de förmodade läkemedelsrelaterade problemen i så stor
utsträckning som polyfarmacin antyder?
Går det att detektera vilka patienter som riskerar ökad
sjuklighet/dödlighet p g a bristande följsamhet?
Organisation
Profession
Går det att fastställa några generella kriterier för läkemedelsbehandling
av äldre personer över 75 år?
Vad styr läkarens penna vid val av läkemedelsbehandling av äldre?
Påverkar någon annan profession terapivalet för läkemedel till äldre?
Hur kan en gemensam läkemedelsförteckning (som troligen införs)
påverka läkarnas beteende vid förskrivning till äldre?
Pilotstudie
Mot den här bakgrunden föreslås programmet inleda med en förstudie som:
Kartlägger den arena och de aktörer som har betydelse för hur de äldre konsumerar
sina läkemedel. Särskilt fokus läggs på överföringar som sker mellan huvudmännen
och vårdgivare och de förändringar i läkemedelsbehandlingen som då sker. Med POPmodellen som utgångspunkt skulle följande frågor kunna vara relevanta: Är
förändringarna i de äldres läkemedelsbehandling avsiktliga? Innebär förändringarna
möjligheter och/eller problem för de äldre? Hur upplever de äldre och ev. berörda
anhöriga behandlingen? Ev. kan undersökningen gå vidare med frågor till personal
och chefer såsom: Vilka personer (och professioner) upplever sig som ansvariga för
förändringarna? På vilket sätt påverkar de olika organisationerna genom t ex styrning
och ledning överföringen av läkemedelsbehandlingen?
Pilotstudien genomförs av FoU i Väst och beräknas omfatta 24 månaders arbete på 50
%. För en utförligare beskrivning, se egen projektplan.
Pilotstudien är en förstudie som möjliggör en mindre utforskning av några av
frågeställningarna inom KOALA-programmet. Detta ses som ett första steg att använda som
utgångspunkt för att lättare kunna formulera fortsatta frågor och designa fortsatta studier.
7
2017-07-15
Forskare i programmet
Professor Sten Landahl, Sahlgrenska akademin.
Läkare och doktorand XX, Sahlgrenska akademin.
Apotekare och doktorand Åsa Bergman, Apoteket/Sahlgrenska akademin.
Forskningsledare och Fil. dr. Rikard Eriksson, FoU i Väst/GR.
Sjuksköterska, Fil. mag. i ekonomi och doktorand Rebecka Arman, FoU i Väst/ och ev.
Handelshögskolan, GU.
Docent Östen Ohlsson, Handelshögskolan, GU. Trolig framtida handledare för Rebecka
Arman.
Ev. Socionom med inriktning mot Social omsorg och doktorand vid Institutionen för Socialt
Arbete, GU. + dennes handledare. Studierektor och lektor Gerd Gustafsson deltar tills vidare.
Möjligen också en doktorand eller forskare i medicinsk informatik, socialmedicin eller
folkhälsovetenskap.
Styrgrupp
De organisationer som bidrar med resurser till KOALA kommer att representeras i en
styrgrupp. Styrgruppens uppgift blir att sanktionera forskarnas arbete. Hittills finns följande
representanter till gruppen:
Lisa Hajtowitz, chef FoU i Väst, Göteborgsregionen.
Sten Landahl, Sahlgrenska akademin.
Christina Edward, läkemedelsenheten, Västra Götalandsregionen.
Anders Carlsten, chef stab FoU, Apoteket.
Läkare och verksamhetschef Monika Ekdahl, Hagens Vårdcentral deltar tills vidare.
8
2017-07-15
Referenser
1
Läkemedel på sjukhem. Socialstyrelsen, 1999; Kvaliteten på läkemedelsanvändningen hos
äldre. Socialstyrelsen, 2000:8; Läkemedel i användning – förändringar och tendenser.
Läkemedelsanvändning hos äldre över 80 år – Tema: Äldres läkemedelsanvändning.
Socialstyrelsen, kvartalsrapport 2002:2; Läkemedelsanvändning bland äldre sjukhemsboende
patienter. Revisionsrapport, Komrev, 2003; Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning,
Socialstyrelsen 2004; Lernfelt B, Samuelsson O, Skoog I, Landahl S. Changes in drug
treatment in the elderly between 1971 and 2000. Eur J Clin Pharmacol 2003;59:637-644
2
Äldrevård. Störst okunskap om de äldsta och sjukaste. Statens beredning för medicinsk
utvärdering. 2003
3
Se t ex Akner, G., 2003. Multibehandling av multisjuka äldre ställer stora krav på
samordning. Läkartidningen, 34(100), 2592-2596.
4
Howard, R.L., Avery, A.J., Howard, P.D. & Partridge, M. 2003. Investigation into the
reasons for preventable drug related admissions to a medical admissions unit: observational
study. Quality & Safety in Health Care, 12, 280-285.
5
Midlöv, P., Bergkvist, A., Bondesson, Å., Eriksson, T. och Höglund, P. 2004. Medication
errors when transferring elderly patients between primary health care and hospital care.
Opublicerad artikel till Pharmacy World & Science.
6
Shepherd, M. 1999 i Fastbom, J. 2000. Äldre och läkemedel. Rapport 7 projekt äldre och
folkhälsa. Stockholm: Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum. Sid 8.
7
Avorn, J. 2004. Polypharmacy. A new paradigm for quality drug therapy in the elderly?
Archives of Internal Medicine, oct 11, 1957-1959.
8
Sloane, P.D., Gruber-Baldini, A.L., Zimmerman, S. et al. 2004. Medication undertreatment
in assisted living settings. Archives of Internal Medicine, 164, 2031-2037.
Ulfvarson, J. 2004. Drug treatment of elderly – the need for changing behaviour among
providers and patients. Stockholm: Department of Nursing, Karolinska Institutet.
9
10
Furniss, L. 2002. Use of medicines in nursing homes for older people. Advances in
Psychatric Treatment, 8, 198-204.
Horne, R. & Weinman, J. 1999. Patients’ beliefs about prescribed medicines and their role
in adherence to treatment in chronic physical illness. Journal of Psychosomatic Research,
6(47), 555-567.
11
12
Sachs, L. 1994. Läkemedelsanvändning - ett antropologiskt perspektiv. Symposiereferat
från Janus, Stockholm: Patientens uppfattning om läkemedel och läkemedelsanvändning.
13
Lumme-Sandt, K. & Virtanen, P. 2002. Older people in the field of medication. Sociology
of Health & Illness, 3(24), 285-304.
9
