Äldres läkemedelsanvändning ► Sten Landahl Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ordförande Läkemedelskommitten i Västra Götaland • Läkemedel gör i grunden nytta för patienten…. men kan också innebära risker. • Vid kronisk sjukdom ger läkemedel, rätt använt, ökad livslängd och bättre livskvalitet. • Många sjukdomar fordrar kombinationsbehandling och därmed flera läkemedel. Den gamla människan Är ofta sårbar Små marginaler • Funktionsförlust vid påfrestning svikt i flera organsystem vid sjukdom Därför komplex läkemedelsbehandling Diagnostik • Gör en helhetsbedömning av den äldre patienten och behandla utifrån denna helhetsbild • Inte bara utifrån enskilda symtom Behandlingsmål • Återställ snarast patientens optimala funktionsförmåga Äldre och Läkemedel Farmakokinetik//farmakodynamik Farmakokinetik • Distribution Fett ECW BCM • Metabolism Ml/minut • Utsöndring Varierande 150 100 50 0 20 30 40 50 Ålder 60 70 80 Farmakokinetik Förutsätt alltid att den äldre patientens njurfunktion är nedsatt (oberoende av kreatininvärde) när läkemedel med smal terapeutisk bredd som utsöndras via njurarna ordineras Dynamik - åldrande Fysisk prestation Muskelstyrka Lungfunktion Hjärtminutvolym Cerebralt blodflöde Receptorfunktion Dosering Mot bakgrund av förändrad kinetik och dynamik hos sköra äldre patienter Starta med låga doser och titrera försiktigt upp till effektiv dos Behandling med många läkemedel ökar interaktionsrisken eller risken för additiva effekter Absorption - interaktion Fe2+ bildar olösliga föreningar (cheilat) med Antacida L-Dopa Tetracyklin Receptorer - Interaktion NSAID Hämmar effekten av diuretika Minskar blodtryckseffekten av b-blockerare och ACE-hämmare Minskar gluconeogenesen från levern: ökad risk för långvarig hypoglukemi hos diabetiker Interaktioner Waran – Salicylat, NSAID, paracetamol, tramadol Äldres läkemedelsbehandling ► Äldre patienter behandlas oftast med utgångspunkt från studier på personer <65 år ► Nästan >80 år aldrig studier på patienter Äldres läkemedelsbehandling ► Mycket få studier på äldre med många sjukdomar ► Samma behandlingsresultat som hos studiepopulationerna? ► Behandlingsråd bakgrund med bristande vetenskaplig Stora krav på samråd och noggrann uppföljning Behandlingseffekt ► Mortalitet ► Morbiditet ► Symtomlindring - Livskvalitet Ålder Äldres återstående livslängd har ökat Effektiva behandlingsmetoder 90 80 70 60 50 Män kvi 40 30 20 10 0 0 år 50 år 65 år 80 år 90 år (SCB 2006) Lönar sig förebyggande behandling? Blodtryck, lipider, osteoporos blodtrycksbehandling har visat sig kunna minska insjuknandet i demens (Forette et al, Arch Int Med 2002: 162: 2046 ISH- Syst-Eur ) och stroke och hjärtsvikt men – ganska friska studiepersoner Argument för läkemedelsprevention av kardiovaskulär risk ► Bevis finns för nytta av behandling av blodtryck hos äldre (STOP, STOP-2, MRCElderly, SHEP, HYVET) ► liksom (HPS) även för simvastatin-behandling Högt blodtryck föregår utvecklingen av demens Icke denmenta SBP mm Hg 180 110 170 100 160 90 150 80 140 70 70 Debut av Alzheimer efter 79 år DBP mm Hg 75 80 85 Ålde r 70 75 80 85 Ålder Skoog I et al Lancet 1996 Folkhälsorapport 2009 – Läkemedel Läkemedel på recept 0-100 år >1 gång per år 2007 80-åringar och äldre står på (använder?) i genomsnitt 5 -6 läkemedel 15% av dem står på 10 läkemedel eller fler 10 eller fler läkemedel per person > 80 år 6-10% 14-21% Öppna jämförelser 2009 > 3 psykofarmaka bland > 80 år 2007 1/3 >75 år på institution får neuroleptika 3 eller fler psykofarmaka per person 1,5-3,7% 5,5-8% Öppna jämförelser 2009 Ordinationsföljsamhet • 1/3 följer alltid ordinationen • 1/3 följer ibland ordinationen • 1/3 följer aldrig ordinationen » Inte relaterat till ålder i sig Källa: ABLA II rapport, 2001 Stor kassation • 1128 ton läkemedel återlämnades 2009 • 150 402 förpackningar läkemedel från allmänheten till apoteken Apoteket AB 2010 ► Äldre ► Äldre står inte alltid på för många läkemedel står ofta på för många olämpliga läkemedel Riskläkemedel ► Bensodiazepiner Trötthet, muskelsvaghet, kognition ► Neuroleptika extrapyramidala symtom, ortostatism stroke, sedation, kognition ► Lätta opioider konfusion, illamående, yrsel Riskläkemedel ► NSAID Hjärtsvikt, njursvikt, blödningar ► Loopdiuretika Urvätskning, elektrolytrubbningar ► Waran Ökad blödningsrisk hos äldre Läkemedelsbehandling orsakar ca 30 000 vårdskador om året i slutenvården i Sverige 5000 i Västra Götaland Läkemedelstolerans • Äldre tål högdos sämre än vad yngre gör 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Låg dos Unga Hög dos Äldre Läkemedel - Äldre Kvaliten i äldres läkemedelsbehandling kan förbättras Gör vi nytta med behandlingen? Folkhälsorapport 2009 – Äldres hälsa Långvarig sjukdom 65-85+ Som är hindrande Folkhälsorapport 2009 – Folkhälsan i översikt Dödlighet 50-talet-2000-talet Folkhälsorapport 2009 Folkhälsorapport 2009 – Äldres hälsa Återstående livslängd efter 65 och 80 år Folkhälsorapport 2009 Vad har vi gjort ? för att förbättra behandlingen ► Patientutbildning ► Personalutbildning Läroböcker Studiecirklar Temadagar Fasut/Lärut ► Läkemedelsgenomgångar 15000 stycken via apoteket 2006 Vad har vi gjort ? för att förbättra behandlingen ► Förskrivarstöd Kloka listan Medicinska riktlinjer Inplastade kort Kvalitetsindikatorer MiniQ och liknande ► Projekt Vilka resultat ser vi? ► Färre biverkningar? ► Förbättrad sjukdomsbild? ► Förbättrad livskvalitet? ► Förbättrad funktionsförmåga? ► Färre läkemedel? ► Lägre kostnader? Rapport 193 2009 Metod ► Systematisk litteratursökning av all relevant litteratur t.o.m 2007 (pat>65 år) ► Randomiserade kontrollerade studier och observationella studier har inkluderats Slutsatser ► Förbättrad följsamhet kan fås genom En kombination av individuellt anpassade insatser ►Utbildning, information till patienter ►Minskat antal läkemedel ►Förenklad läkemedelslista Förbättrad följsamhet Inga effekter av ökad följsamhet har dokumenterats efter 6 månader Riskläkemedel ► Evidensstyrka 1 Lm med antikolinerg effekt – psykiska störningar Benzodiazepiner – fallrisk NSAID – magblödningar ► Evidensstyrka 3 NSAID – hjärtsvikt Ökad risk för interaktioner Riskläkemedel ► Alltför många äldre ordineras olämpliga läkemedel ► ökad utbildning och information till i första hand läkare leder till minskad förskrivning av olämpliga läkemedel Biverkningar ►Vanligare hos äldre 20 % av äldre som söker sjukvård ►28-54% är undvikbara Biverkningar - orsaker Felaktig ordination Uppföljning saknas Polyfarmaci Slutsatser -LRP ► Minskning av vissa läkemedelsrelaterade problem kan ske genom Utbildning, information till sjukvårdspersonal Uppföljning och läkemedelsavstämning med multidiciplinära team eller personal med speciell läkemedelskompetens SBU:s slutsatser ► Skapa rutiner för regelbunden avstämning av behandlingens effekt i samråd med patienten vid konsultationstillfället Dosdispenseringssystem ► Saknas vetenskapligt underlag för Om dosexpedition förbättrar följsamheten eller ger ökad patientsäkerhet Sammanfattning ► ingen studerad enskild metod eller åtgärd påverkar läkemedelsanvändningen så att det leder till förbättrad hälsa, livskvalitet eller kostnadseffektivitet Sammanfattning ► Begränsade effekter har kunnat visas på processmått såsom förekomst av olämpliga läkemedel, antal läkemedel, ökad följsamhet mm SBU:s slutsatser ► ingen enskild åtgärd (t.ex läkemedelsgenomgångar) är tillräcklig ► flera samtidiga förändringar som informationshantering, rutiner och hjälpmedel för förskrivning och behandlingsuppföljning, samt utbildningsinsatser SBU:s slutsatser vårdens organisationer (regioner, landsting, kommuner, läkemedelssakkunniga,yrkes-organisationer, patientorganisationer) bör skyndsamt få ett gemensamt uppdrag som tar ett helhetsgrepp med många samtidiga insatser på olika nivåer. Slutsatser ► Ytterligare forskning behövs Som tar hänsyn till komplexiteten hos äldre patienter Med fler hälsorelaterade utfallsmått Över dokumentation och uppföljning Äldre och läkemedel Strategi för Västra Götalandsregionen – 2008-2012 Hälso- och sjukvårdsutskottet november 2008 Projektledare, Christina Edward www.vgr.se/lakemedel En strategi för äldre och läkemedel för Högsta möjliga livskvalitet genom en ► Ändamålsenlig ► Dokumenterad ► Kostnadseffektiv läkemedelsbehandling i samsyn mellan patient och förskrivare Utvecklingsområden ► Styrning ► Dokumentation ► Ansvar ► Kvalitet Framgångsfaktorer kopplade till varje utvecklingsområde Strategi Styrning 1. Äldre är en prioriterad grupp i sjukvården vilket skall framgå av vårdgivarnas uppdrag 2. 3. 4. Regionala och lokala vårdprogram och riktlinjer beaktar äldre patienter Strategi Dokumentation 1. Journalsystem innehåller ett välutvecklat dokumentationssystem 2. Läkemedelsdokumentation som följer patienten genom vården 3. Läkemedelsberättelser införs på regionens sjukhus 4. IT-stöd utvecklas för åtkomst till patientens läkemedelsinformation 5. läkemedelsförteckningen, samordnad vårdplanering, Apodos, ”en patient en journal”. Patientinformationskortet, ”Vet du varför du tar dina läkemedel” implementeras Strategi Ansvar 1. Patienten erbjuds en fast vårdkontakt 2. Patienten erbjuds en läkare med samordningsansvar för den totala läkemedelsbehandlingen Strategi Kvalitet 1. Varje patients läkemedelsbehandling utvärderas och ses över regelbundet (läkemedelsavstämning) 2. I vårdkedjan råder samsyn på hur patienten ska behandlas (dokumentation, information) 3. Ett IT-baserat kvalitetsstöd/förskrivarstöd för läkemedelsanalys Strategi Kvalitet 4. Regionen har fastställda kvalitetsindikatorer för ändamålsenlig läkemedelsbehandling 5. Punktprevalensstudier av LRP genomförs på sjukhus ingen enskild åtgärd löser hela problemet Helhetsgrepp Läkekonst Dokumentation Läkemedelsavstämning Förskrivarstöd Äldre patienter har rätt till rätt läkemedel Kunskap, Samverkan, Samråd www.vgr.se/lakemedel