Äldres läkemedelsanvändning

Äldres läkemedelsanvändning
► Sten
Landahl
Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Ordförande
Läkemedelskommitten i
Västra Götaland
• Läkemedel gör i grunden nytta för
patienten…. men kan också innebära risker.
• Vid kronisk sjukdom ger läkemedel, rätt använt,
ökad livslängd och bättre livskvalitet.
• Många sjukdomar fordrar
kombinationsbehandling och därmed flera
läkemedel.
Den gamla människan
 Är ofta sårbar
 Små marginaler
• Funktionsförlust vid påfrestning
 svikt i flera organsystem vid sjukdom
 Därför komplex läkemedelsbehandling
Diagnostik
• Gör en helhetsbedömning av den äldre
patienten och behandla utifrån denna
helhetsbild
• Inte bara utifrån enskilda symtom
Behandlingsmål
• Återställ snarast
patientens
optimala
funktionsförmåga
Äldre och Läkemedel
Farmakokinetik//farmakodynamik
Farmakokinetik
• Distribution
Fett
ECW
BCM
• Metabolism
Ml/minut
• Utsöndring
Varierande
150
100
50
0
20
30
40
50
Ålder
60
70
80
Farmakokinetik
Förutsätt alltid att den
äldre patientens
njurfunktion är nedsatt
(oberoende av
kreatininvärde) när
läkemedel med smal
terapeutisk bredd som
utsöndras via njurarna
ordineras
Dynamik - åldrande



Fysisk
prestation
Muskelstyrka
Lungfunktion



Hjärtminutvolym
Cerebralt blodflöde
Receptorfunktion
Dosering

Mot bakgrund av förändrad kinetik och
dynamik hos sköra äldre patienter

Starta med låga doser och titrera försiktigt
upp till effektiv dos
Behandling med många
läkemedel ökar
interaktionsrisken
eller
risken för additiva effekter
Absorption - interaktion
Fe2+
bildar olösliga föreningar
(cheilat) med

Antacida
L-Dopa
Tetracyklin
Receptorer - Interaktion

NSAID

Hämmar effekten av diuretika

Minskar blodtryckseffekten av b-blockerare och
ACE-hämmare

Minskar gluconeogenesen från levern: ökad risk för
långvarig hypoglukemi hos diabetiker
Interaktioner

Waran
–
Salicylat, NSAID, paracetamol, tramadol
Äldres läkemedelsbehandling
► Äldre
patienter behandlas oftast med
utgångspunkt från studier på personer
<65 år
► Nästan
>80 år
aldrig studier på patienter
Äldres läkemedelsbehandling
► Mycket
få studier på äldre med många
sjukdomar
► Samma
behandlingsresultat som hos
studiepopulationerna?
► Behandlingsråd
bakgrund
med bristande vetenskaplig
 Stora krav på samråd och noggrann uppföljning
Behandlingseffekt
► Mortalitet
► Morbiditet
► Symtomlindring
- Livskvalitet
Ålder
Äldres återstående livslängd
har ökat
Effektiva behandlingsmetoder
90
80
70
60
50
Män
kvi
40
30
20
10
0
0 år
50 år
65 år
80 år
90 år
(SCB 2006)
Lönar sig förebyggande
behandling?
Blodtryck, lipider,
osteoporos
blodtrycksbehandling
har visat sig kunna minska
insjuknandet i demens
(Forette et al, Arch Int Med 2002: 162: 2046 ISH- Syst-Eur )
och stroke
och hjärtsvikt
men – ganska friska studiepersoner
Argument för läkemedelsprevention av kardiovaskulär risk
► Bevis
finns för nytta av behandling av
blodtryck hos äldre (STOP, STOP-2, MRCElderly, SHEP, HYVET)
► liksom
(HPS)
även för simvastatin-behandling
Högt blodtryck föregår utvecklingen av
demens
Icke denmenta
SBP
mm Hg
180
110
170
100
160
90
150
80
140
70
70
Debut av Alzheimer efter 79 år
DBP
mm Hg
75
80
85
Ålde
r
70
75
80
85
Ålder
Skoog I et al Lancet 1996
Folkhälsorapport 2009 – Läkemedel
Läkemedel på recept 0-100 år
>1 gång per år 2007
80-åringar och
äldre står på
(använder?) i
genomsnitt 5 -6
läkemedel
15% av dem står
på 10 läkemedel
eller fler
10 eller fler läkemedel per person > 80 år
6-10%
14-21%
Öppna jämförelser 2009
> 3 psykofarmaka bland > 80 år 2007
1/3 >75 år på institution får neuroleptika
3 eller fler psykofarmaka per
person
1,5-3,7%
5,5-8%
Öppna jämförelser 2009
Ordinationsföljsamhet
• 1/3 följer alltid ordinationen
• 1/3 följer ibland ordinationen
• 1/3 följer aldrig ordinationen
» Inte relaterat till ålder i sig
Källa: ABLA II
rapport, 2001
Stor kassation
• 1128 ton läkemedel återlämnades 2009
• 150 402 förpackningar läkemedel från
allmänheten till apoteken
Apoteket AB 2010
► Äldre
► Äldre
står inte alltid på för många läkemedel
står ofta på för många olämpliga
läkemedel
Riskläkemedel
► Bensodiazepiner
 Trötthet, muskelsvaghet, kognition
► Neuroleptika
 extrapyramidala symtom, ortostatism
stroke, sedation, kognition
► Lätta
opioider
 konfusion, illamående, yrsel
Riskläkemedel
► NSAID
 Hjärtsvikt, njursvikt, blödningar
► Loopdiuretika
 Urvätskning, elektrolytrubbningar
► Waran
 Ökad blödningsrisk hos äldre
Läkemedelsbehandling orsakar ca
30 000 vårdskador om året i
slutenvården i Sverige
5000 i Västra Götaland
Läkemedelstolerans
• Äldre tål högdos
sämre än vad
yngre gör
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Låg
dos
Unga
Hög
dos
Äldre
Läkemedel - Äldre
Kvaliten i äldres läkemedelsbehandling
kan förbättras
Gör vi nytta med behandlingen?
Folkhälsorapport 2009 – Äldres hälsa
Långvarig sjukdom
65-85+
Som är hindrande
Folkhälsorapport 2009 – Folkhälsan i översikt
Dödlighet 50-talet-2000-talet
Folkhälsorapport 2009
Folkhälsorapport 2009 – Äldres hälsa
Återstående livslängd efter 65 och 80 år
Folkhälsorapport
2009
Vad har vi gjort ?
för att förbättra behandlingen
► Patientutbildning
► Personalutbildning




Läroböcker
Studiecirklar
Temadagar
Fasut/Lärut
► Läkemedelsgenomgångar
 15000 stycken via apoteket 2006
Vad har vi gjort ?
för att förbättra behandlingen
► Förskrivarstöd





Kloka listan
Medicinska riktlinjer
Inplastade kort
Kvalitetsindikatorer
MiniQ och liknande
► Projekt
Vilka resultat ser vi?
► Färre
biverkningar?
► Förbättrad sjukdomsbild?
► Förbättrad livskvalitet?
► Förbättrad funktionsförmåga?
► Färre läkemedel?
► Lägre kostnader?
Rapport 193 2009
Metod
► Systematisk
litteratursökning av all relevant
litteratur t.o.m 2007 (pat>65 år)
► Randomiserade
kontrollerade studier och
observationella studier har inkluderats
Slutsatser
► Förbättrad
följsamhet kan fås genom
 En kombination av individuellt anpassade
insatser
►Utbildning,
information till patienter
►Minskat antal läkemedel
►Förenklad läkemedelslista
Förbättrad följsamhet
 Inga effekter av ökad följsamhet har
dokumenterats efter 6 månader
Riskläkemedel
► Evidensstyrka
1
 Lm med antikolinerg effekt – psykiska
störningar
 Benzodiazepiner – fallrisk
 NSAID – magblödningar
► Evidensstyrka
3
 NSAID – hjärtsvikt
 Ökad risk för interaktioner
Riskläkemedel
► Alltför
många äldre ordineras
olämpliga läkemedel
► ökad
utbildning och information
till i första hand läkare leder till
minskad förskrivning av
olämpliga läkemedel
Biverkningar
►Vanligare
hos äldre
 20 % av äldre som söker sjukvård
►28-54%
är undvikbara
Biverkningar - orsaker
 Felaktig ordination
 Uppföljning saknas
 Polyfarmaci
Slutsatser -LRP
► Minskning
av vissa läkemedelsrelaterade
problem kan ske genom
 Utbildning, information till sjukvårdspersonal
 Uppföljning och läkemedelsavstämning med
multidiciplinära team eller personal med
speciell läkemedelskompetens
SBU:s slutsatser
► Skapa
rutiner för regelbunden
avstämning av behandlingens effekt i
samråd med patienten vid
konsultationstillfället
Dosdispenseringssystem
► Saknas
vetenskapligt underlag för
 Om dosexpedition förbättrar följsamheten
eller ger ökad patientsäkerhet
Sammanfattning
► ingen
studerad enskild metod eller åtgärd
påverkar läkemedelsanvändningen så att
det leder till förbättrad hälsa, livskvalitet
eller kostnadseffektivitet
Sammanfattning
► Begränsade
effekter har kunnat visas på
processmått såsom förekomst av olämpliga
läkemedel, antal läkemedel, ökad följsamhet
mm
SBU:s slutsatser
► ingen
enskild åtgärd (t.ex
läkemedelsgenomgångar) är tillräcklig
► flera
samtidiga förändringar som
 informationshantering, rutiner och
hjälpmedel för förskrivning och
behandlingsuppföljning, samt
utbildningsinsatser
SBU:s slutsatser
vårdens organisationer
 (regioner, landsting, kommuner,
läkemedelssakkunniga,yrkes-organisationer,
patientorganisationer)
bör skyndsamt få ett gemensamt uppdrag som tar
ett helhetsgrepp med många samtidiga insatser på
olika nivåer.
Slutsatser
► Ytterligare
forskning behövs
 Som tar hänsyn till komplexiteten hos äldre
patienter
 Med fler hälsorelaterade utfallsmått
 Över dokumentation och uppföljning
Äldre och läkemedel
Strategi för Västra Götalandsregionen – 2008-2012
Hälso- och sjukvårdsutskottet
november 2008
Projektledare, Christina Edward
www.vgr.se/lakemedel
En strategi för äldre och
läkemedel för
Högsta möjliga livskvalitet genom en
► Ändamålsenlig
► Dokumenterad
► Kostnadseffektiv
läkemedelsbehandling i samsyn mellan
patient och förskrivare
Utvecklingsområden
► Styrning
► Dokumentation
► Ansvar
► Kvalitet
Framgångsfaktorer kopplade till varje
utvecklingsområde
Strategi
Styrning
1.
Äldre är en prioriterad grupp i sjukvården
vilket skall framgå av vårdgivarnas
uppdrag
2.
3.
4.
Regionala och lokala
vårdprogram och riktlinjer
beaktar äldre patienter
Strategi
Dokumentation
1.
Journalsystem innehåller ett
välutvecklat dokumentationssystem
2.
Läkemedelsdokumentation som
följer patienten genom vården
3.
Läkemedelsberättelser införs på regionens
sjukhus
4.
IT-stöd utvecklas för åtkomst till patientens
läkemedelsinformation

5.
läkemedelsförteckningen, samordnad vårdplanering,
Apodos, ”en patient en journal”.
Patientinformationskortet, ”Vet du varför du tar
dina läkemedel” implementeras
Strategi
Ansvar
1.
Patienten erbjuds en fast
vårdkontakt
2.
Patienten erbjuds en läkare med
samordningsansvar för den
totala läkemedelsbehandlingen
Strategi
Kvalitet
1.
Varje patients läkemedelsbehandling
utvärderas och ses över regelbundet
(läkemedelsavstämning)
2.
I vårdkedjan råder samsyn på hur patienten
ska behandlas (dokumentation,
information)
3.
Ett IT-baserat kvalitetsstöd/förskrivarstöd
för läkemedelsanalys
Strategi
Kvalitet
4.
Regionen har fastställda
kvalitetsindikatorer för
ändamålsenlig
läkemedelsbehandling
5.
Punktprevalensstudier av LRP
genomförs på sjukhus
ingen enskild åtgärd löser hela
problemet
 Helhetsgrepp
 Läkekonst
 Dokumentation
 Läkemedelsavstämning
 Förskrivarstöd
Äldre patienter har rätt till rätt läkemedel
Kunskap, Samverkan, Samråd
www.vgr.se/lakemedel