Äldres läkemedelsanvändning
_
Sten Landahl
Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Ordförande
Läkemedelskommitten i
Västra Götaland
1
• Läkemedel gör i grunden nytta för
patienten…. men kan också innebära risker.
• Vid kronisk sjukdom ger läkemedel, rätt använt,
ökad livslängd och bättre livskvalitet.
• Många sjukdomar fordrar
kombinationsbehandling och därmed flera
läkemedel.
Den gamla människan
ÿ Är ofta så rbar
ÿ Små marginaler
• Funktionsförlust vid påfrestning
ÿ svikt i flera organsystem vid sjukdom
ÿ Därfö r komplex läkemedelsbehandling
2
Diagnostik
• Gör en helhetsbedömning av den äldre
patienten och behandla utifrån denna
helhetsbild
• Inte bara utifrån enskilda symtom
Behandlingsmål
• Återställ snarast
patientens
optimala
funktionsförmåga
3
Äldre och Läkemedel
Farmakokinetik//farmakodynamik
Farmakokinetik
• Distribution
Fett
ECW
BCM
• Metabolism
Ml/minut
• Utsöndring
Varierande
150
100
50
0
20
30
40
50
60
70
80
Ålder
4
Förutsätt alltid att den
äldre patientens
njurfunktion är nedsatt
(oberoende av
kreatininvärde) när
läkemedel med smal
terapeutisk bredd som
utsöndras via njurarna
ordineras
Farmakokinetik
Dynamik - åldrande
v
v
v
Fysisk
prestation
Muskelstyrka
Lungfunktion
v
v
v
Hjärtminutvolym
Cerebralt blodflöde
Receptorfunktion
5
Dosering
l
Mot bakgrund av förändrad kinetik och
dynamik hos sköra äldre patienter
l
Starta med låga doser och titrera försiktigt
upp till effektiv dos
Behandling med många
läkemedel ökar
interaktionsrisken
eller
risken för additiva effekter
6
Absorption - interaktion
Fe2+
bildar olösliga föreningar
(cheilat) med
u
Antacida
L-Dopa
Tetracyklin
Receptorer - Interaktion
q
NSAID
ÿ
ÿ
ÿ
Hämmar effekten av diuretika
Minskar blodtryckseffekten av β-blockerare och
ACE-hämmare
Minskar gluconeogenesen från levern: ökad risk för
långvarig hypoglukemi hos diabetiker
7
Interaktioner
l
Waran
–
Salicylat, NSAID, paracetamol, tramadol
Äldres läkemedelsbehandling
_
Äldre patienter behandlas oftast med
utgångspunkt från studier på personer
<65 år
_
Nästan aldrig studier på patienter
>80 år
8
Äldres läkemedelsbehandling
_
Mycket få studier på äldre med många
sjukdomar
_
Samma behandlingsresultat som hos
studiepopulationerna?
_
Behandlingsråd med bristande vetenskaplig
bakgrund
ß Stora krav på samråd och noggrann uppföljning
9
Behandlingseffekt
_
Mortalitet
_
Morbiditet
_
Symtomlindring - Livskvalitet
Ålder
Äldres återstående livslängd
har ökat
Effektiva behandlingsmetoder
90
80
70
60
50
Män
kvi
40
30
20
10
0
0 år
50 år
65 år
80 år
90 år
(SCB 2006)
10
Lönar sig förebyggande
behandling?
Blodtryck, lipider,
osteoporos
blodtrycksbehandling
har visat sig kunna minska
insjuknandet i demens
(Forette et al, Arch Int Med 2002: 162: 2046 ISH- Syst-Eur )
och stroke
och hjärtsvikt
men – ganska friska studiepersoner
11
Argument för läkemedelsprevention av kardiovaskulär risk
_
Bevis finns för nytta av behandling av
blodtryck hos ä ldre (STOP, STOP-2, MRCElderly, SHEP, HYVET)
_
liksom även för simvastatin-behandling
(HPS)
Högt blodtryck föregår utvecklingen av
demens
Icke denmenta
SBP
mm Hg
180
110
170
100
160
90
150
80
140
70
70
Debut av Alzheimer efter 79 år
DBP
mm Hg
75
80
85
Ålder
70
75
80
85
Ålder
Skoog I et al Lancet 1996
12
Folkhälsorapport 2009 – Läkemedel
Läkemedel på recept 0-100 år
>1 gång per år 2007
80-åringar och
äldre står på
(använder?) i
genomsnitt 5 -6
läkemedel
15% av dem står
på 10 läkemedel
eller fler
13
10 eller fler lä kemedel per person > 80 år
6-10%
14-21%
Öppna jämförelser 2009
> 3 psykofarmaka bland > 80 år 2007
1/3 >75 år på institution får neuroleptika
14
3 eller fler psykofarmaka per
person
1,5-3,7%
5,5-8%
Öppna jämförelser 2009
Ordinationsföljsamhet
• 1/3 följer alltid ordinationen
• 1/3 följer ibland ordinationen
• 1/3 följer aldrig ordinationen
» Inte relaterat till ålder i sig
Källa: ABLA II
rapport, 2001
15
Stor kassation
• 1128 ton läkemedel återlämnades 2009
• 150 402 förpackningar läkemedel från
allmänheten till apoteken
Apoteket AB 2010
_
Äldre står inte alltid på för många lä kemedel
_
Äldre står ofta på för må nga olämpliga
lä kemedel
16
Riskläkemedel
_
Bensodiazepiner
ß Trötthet, muskelsvaghet, kognition
_
Neuroleptika
ß extrapyramidala symtom, ortostatism
stroke, sedation, kognition
_
Lätta opioider
ß konfusion, illamående, yrsel
Riskläkemedel
_
NSAID
ß Hjä rtsvikt, njursvikt, blödningar
_
Loopdiuretika
ß Urvä tskning, elektrolytrubbningar
_
Waran
ß Ökad blödningsrisk hos ä ldre
17
Läkemedelsbehandling orsakar ca
30 000 vårdskador om året i
slutenvården i Sverige
5000 i Västra Götaland
Läkemedelstolerans
• Äldre tål högdos
sämre än vad
yngre gör
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Låg
dos
Unga
Hög
dos
Äldre
18
Läkemedel - Äldre
Kvaliten i äldres läkemedelsbehandling
kan förbättras
Gör vi nytta med behandlingen?
19
Folkhälsorapport 2009 – Äldres hälsa
Långvarig sjukdom
65-85+
Som är hindrande
Folkhälsorapport 2009 – Folkhälsan i översikt
Dödlighet 50-talet-2000-talet
Folkhälsorapport 2009
20
Folkhälsorapport 2009 – Äldres hälsa
Återstå ende livslä ngd efter 65 och 80 å r
Folkhälsorapport
2009
Vad har vi gjort ?
för att förbättra behandlingen
_
Patientutbildning
_
Personalutbildning
ß
ß
ß
ß
_
Läroböcker
Studiecirklar
Temadagar
Fasut/Lä rut
Läkemedelsgenomgå ngar
ß 15000 stycken via apoteket 2006
21
Vad har vi gjort ?
för att förbättra behandlingen
_
Förskrivarstöd
ß Kloka listan
ß Medicinska riktlinjer
ß Inplastade kort
ß Kvalitetsindikatorer
ß MiniQ och liknande
_
Projekt
Vilka resultat ser vi?
_
_
_
_
_
_
Fä rre biverkningar?
Förbättrad sjukdomsbild?
Förbättrad livskvalitet?
Förbättrad funktionsförmåga?
Fä rre lä kemedel?
Lägre kostnader?
22
Rapport 193 2009
Metod
_
Systematisk litteratursökning av all relevant
litteratur t.o.m 2007 (pat>65 år)
_
Randomiserade kontrollerade studier och
observationella studier har inkluderats
23
Slutsatser
_
Förbättrad följsamhet kan fås genom
ß En kombination av individuellt anpassade
insatser
Utbildning, information till patienter
_ Minskat antal läkemedel
_ Förenklad lä kemedelslista
_
Förbättrad följsamhet
ß Inga effekter av ökad följsamhet har
dokumenterats efter 6 månader
24
Riskläkemedel
_
Evidensstyrka 1
ß Lm med antikolinerg effekt – psykiska
störningar
ß Benzodiazepiner – fallrisk
ß NSAID – magblödningar
_
Evidensstyrka 3
ß NSAID – hjä rtsvikt
ß Ökad risk för interaktioner
Riskläkemedel
_
Alltför må nga äldre ordineras
olämpliga lä kemedel
_
ökad utbildning och information
till i första hand läkare leder till
minskad förskrivning av
olämpliga läkemedel
25
Biverkningar
_
Vanligare hos äldre
ß 20 % av äldre som söker sjukvård
_
28-54% är undvikbara
Biverkningar - orsaker
ßFelaktig ordination
ßUppföljning saknas
ßPolyfarmaci
26
Slutsatser -LRP
_
Minskning av vissa läkemedelsrelaterade
problem kan ske genom
ß Utbildning, information till sjukvårdspersonal
ß Uppföljning och lä kemedelsavstämning med
multidiciplinä ra team eller personal med
speciell lä kemedelskompetens
SBU:s slutsatser
_
Skapa rutiner för regelbunden
avstämning av behandlingens effekt i
samråd med patienten vid
konsultationstillfället
27
Dosdispenseringssystem
_
Saknas vetenskapligt underlag för
ß Om dosexpedition förbättrar följsamheten
eller ger ökad patientsä kerhet
Sammanfattning
_
ingen studerad enskild metod eller å tgärd
påverkar lä kemedelsanvä ndningen så att
det leder till förbättrad hälsa, livskvalitet
eller kostnadseffektivitet
28
Sammanfattning
_
Begränsade effekter har kunnat visas på
processmått såsom förekomst av olämpliga
läkemedel, antal läkemedel, ökad följsamhet
mm
SBU:s slutsatser
_
ingen enskild å tgärd (t.ex
läkemedelsgenomgångar) ä r tillräcklig
_
flera samtidiga förändringar som
ß informationshantering, rutiner och
hjä lpmedel för förskrivning och
behandlingsuppföljning, samt
utbildningsinsatser
29
SBU:s slutsatser
vårdens organisationer
ß (regioner, landsting, kommuner,
läkemedelssakkunniga,yrkes-organisationer,
patientorganisationer)
bör skyndsamt få ett gemensamt uppdrag som tar
ett helhetsgrepp med många samtidiga insatser på
olika nivåer.
Slutsatser
_
Ytterligare forskning behövs
ß Som tar hänsyn till komplexiteten hos ä ldre
patienter
ß Med fler hälsorelaterade utfallsmått
ß Över dokumentation och uppföljning
30
Äldre och läkemedel
Strategi för Västra Gö talandsregionen – 2008-2012
Hä lso- och sjukvårdsutskottet
november 2008
Projektledare, Christina Edward
www.vgr.se/lakemedel
En strategi för äldre och
läkemedel för
Högsta möjliga livskvalitet genom en
_
Ändamålsenlig
_
Dokumenterad
_
Kostnadseffektiv
lä kemedelsbehandling i samsyn mellan
patient och förskrivare
31
Utvecklingsområden
_
_
_
_
Styrning
Dokumentation
Ansvar
Kvalitet
Framgå ngsfaktorer kopplade till varje
utvecklingsområde
Strategi
Styrning
1.
Äldre är en prioriterad grupp i sjukvå rden
vilket skall framgå av vårdgivarnas
uppdrag
2.
3.
4.
Regionala och lokala
vårdprogram och riktlinjer
beaktar äldre patienter
32
Strategi
Dokumentation
1.
Journalsystem innehå ller ett
välutvecklat dokumentationssystem
2.
Läkemedelsdokumentation som
följer patienten genom vå rden
3.
Läkemedelsberättelser införs på regionens
sjukhus
4.
IT-stöd utvecklas för å tkomst till patientens
lä kemedelsinformation
ß
5.
läkemedelsförteckningen, samordnad vårdplanering,
Apodos, ”en patient en journal”.
Patientinformationskortet, ”Vet du varför du tar
dina läkemedel” implementeras
33
Strategi
Ansvar
1.
Patienten erbjuds en fast
vårdkontakt
2.
Patienten erbjuds en läkare med
samordningsansvar för den
totala läkemedelsbehandlingen
34
Strategi
Kvalitet
1.
Varje patients lä kemedelsbehandling
utvärderas och ses över regelbundet
(läkemedelsavstämning)
2.
I vårdkedjan rå der samsyn på hur patienten
ska behandlas (dokumentation,
information)
3.
Ett IT-baserat kvalitetsstöd/förskrivarstöd
för läkemedelsanalys
Strategi
Kvalitet
4.
Regionen har fastställda
kvalitetsindikatorer för
ändamålsenlig
läkemedelsbehandling
5.
Punktprevalensstudier av LRP
genomförs på sjukhus
35
ingen enskild åtgärd löser hela
problemet
ß Helhetsgrepp
ß Läkekonst
ß Dokumentation
ß Läkemedelsavstämning
ß Förskrivarstöd
Äldre patienter har rätt till rätt läkemedel
Kunskap, Samverkan, Samråd
www.vgr.se/lakemedel
36
