sammansättningen har betydelse för hälsa

>> TEMA: TARMHÄLSA
Spädbarnets
tarmflora
– sammansättningen har betydelse för hälsa
>> text: Christina West, barnläkare, med dr,
Olle Hernell, professor, Institutionen för klinisk
vetenskap, pediatrik, Umeå universitet.
[email protected]
T
Intresset för teorier om att tidigt i livet förändra tarmfloran
för att påverka risken för insjuknande senare i livet i infektioner och immunmedierade sjukdomar som till exempel allergi,
inflammatorisk tarmsjukdom och diabetes är stort. Ännu har
dock få effekter av probiotika och prebiotika till spädbarn
säkerställts. Starkast belägg finns för positiva effekter av
probiotika vid virusorskad diarré.
armflorans sammansättning
hos västerländska barn har
förändrats över tid. Vid
jämförelse med aktuella och
tidigare studier förefaller det klart
att koloniseringen med de typiska
tarmbakterierna Escherichia coli och
Bacteroides nu kommer senare än de
gjorde förut. I deras frånvaro kan hudbakterier som stafylokocker och andra
bakterier som normalt inte dominerar
tarmfloran etablera sig först (1).
Denna förändring, i kombination
med kunskap om att tarmfloran
har stor betydelse för utvecklingen
av immunförsvaret har lett till ett
allt ökande intresse att i hälsosyfte
påverka tarmflorans sammansättning
hos barn och spädbarn med hjälp av
kost eller kosttillskott.
mjölksersättning, framförallt bakterier
från mammans hud. Bröstmjölk har
också låg buffrande kapacitet, vilket
medför ett lågt pH i tarmen, som i sin
tur stimulerar tillväxt av bland annat
bifidobakterier och laktobaciller.
I studier under 70- och 80-talet visades att tarmfloran hos ammade barn
dominerades av bifidobakterier, och
att barn som ammades hade mindre
komplex sammansättning av tarmfloran jämfört med ersättningsuppfödda
barn. I takt med att bröstmjölksersättningar vidareutvecklats med
bröstmjölkens sammansättning som
förebild har skillnaderna i tarmflorans
sammansättning dock minskat.
Nyare studier visar att nivån av bifidobakterier är jämförbar hos barn som
ammats respektive fått ersättning (2).
Amning ger lägre pH
Begränsad kunskap
om avvänjning
Amning påverkar tarmfloran bland
annat genom att bröstmjölken innehåller andra bakteriearter än bröst14 Nordisk Nutrition 4 • 2008
Under avvänjningen, det vill säga när
spädbarnet börjar äta fast föda, för-
ändras tarmflorans sammansättning
med en minskande andel bifidobakterier och en ökande andel av andra
bakteriearter och stammar. När och
hur olika födoämnen introduceras
i spädbarnskosten kan ha betydelse
för framtida hälsa. Studier har till
exempel visat att om gluten introduceras medan barnet fortfarande
ammas minskar risken för insjuknande i glutenintolerans (3).
Vi har dock än så länge endast begränsad kunskap om vilken betydelse
avvänjningskostens sammansättning
har för tarmflorans etablering, och
eventuella hälsoeffekter.
Tillförda laktobaciller
Laktobaciller är inte särskilt vanligt
förekommande i svenska spädbarns
tarmflora under första levnadsåret.
Det verkar dock som om andelen
barn som koloniseras av laktobaciller
vid ett halvt års ålder normalt är högre bland barn som ammas, jämfört
>> TEMA: TARMHÄLSA
med icke ammade barn (4). Vid daglig tillförsel av vissa laktobaciller kan
dock dessa återfinnas i tarmfloran
både hos ammade och icke ammade
barn (5).
Kolonisering av tjocktarmen med
både bifidobakterier och laktobaciller
antas vara fördelaktigt. Studier har
också visat att andelen potentiellt
sjukdomsframkallade bakterier (patogener) minskade i avföringen hos
spädbarn som tillförts probiotika (6).
Eftersom spädbarns tarmflora är
jämförelsevis begränsad och inte
stabil, har det föreslagits att tillförsel
av en probiotisk bakterie tidigt i livet
skulle kunna leda till permanent
kolonisering. I de fåtal studier där
man undersökt om den probiotiska
bakterien gett upphov till permanent
kolonisering efter avslutat intag har
man dock inte kunnat påvisa detta.
Förkortad diarré
Probiotika har föreslagits ha effekt
vid en mängd olika sjukdomstillstånd
genom att stabilisera tarmfloran och
tarmens barriärfunktion och/eller påverka immunförsvaret. Med ett fåtal
undantag saknas det dock tillräckligt
stora, randomiserade och välgjorda
kliniska studier som stödjer dessa
antaganden.
Den mest påtagliga effekten ses
vid virusorsakad magsjuka hos barn
och spädbarn. Man har till exempel
visat att intag av vissa laktobacillstammar kan förkorta diarréperioden
med ett knappt dygn, även när de
behandlas på sedvanligt sätt med
vätskeersättning (7). Det finns också
visst stöd för förebyggande effekter
vid antibiotikainducerad diarré hos
barn. Än så länge är det vetenskapliga underlaget dock inte tillräckligt
för att rutinmässigt rekommendera
probiotika som förebyggande behandling i detta syfte (7).
Andra effekter av probiotika som
iakttagits är förbättrad tarmfunktion
och minskad risk för kolik hos spädbarn. En studie har visat effekt av en
laktobacillstam vid spädbarnskolik
(8). I denna studie visste dock både
läkare och föräldrar vad barnen fick
för behandling, vilket är en svaghet i
studiens design.
av autoantikroppar associerade med
diabetes typ 1 hos barn med ökad
genetisk risk för diabetes (9).
Infektion och allergi
Hypotes om övervikt
Probiotika har i ett fåtal studier
förhindrat barns insjuknande i övre
luftvägsinfektioner (7). Minskad antibiotikabehandling efter regelbundet
intag av vissa probiotiska stammar är
också påvisat hos barn och spädbarn
(5, 7). Andra studier har inte kunnat
påvisa några infektionsförebyggande
effekter.
Som diskuteras av Björkstén i en
angränsande artikel (sid 18) är det
ännu inte heller entydigt visat att
probiotika till spädbarn fungerar i förebyggande syfte mot immunmedierade sjukdomar, till exempel allergi
och diabetes typ 1. Intresset för detta
är dock stort, och forskning pågår.
Till exempel undersöker man nu i en
pågående studie om intag av probiotika under de första sex levnadsmånaderna kan minska förekomsten
Intressanta experimentella studier
föreslår ett samband mellan avvikelser i tarmflorans sammansättning och
övervikt och fetma, vilket diskuteras
av Bäckhed i en angränsande artikel
(sid 21).
I en klinisk studie såg man att
barn som var överviktiga vid 7 års
ålder hade lägre antal bifidobakterier i avföringen under spädbarnstiden jämfört med de barn som
förblev normalviktiga. Vidare hade
de normalviktiga 7-åringarna lägre
andel Staphylococcus aureus i avföringen som spädbarn jämfört med de
överviktiga 7-åringarna (10). Något
orsakssamband har dock inte påvisats.
Än så länge är alltså sambandet
mellan tarmflorans sammansättning
och övervikt att betrakta som en
spännande hypotes, och det är inte
Tarmfloran grundläggs tidigt
Hos foster är tarmen steril. Etableringen av bakterier i tarmen startar dock
direkt vid framfödandet, och styrs av ett samspel av faktorer relaterade till
såväl mikroorganism och värd (barnet) som omgivning och kost. Faktorer
som påverkar koloniseringsprocessen är förlossningssätt (vaginal förlossning/
kejsarsnitt), graviditetslängd, mammans och barnets kost, omgivande miljö
samt antibiotikabehandling till mamman i samband med förlossningen och
till barnet efter förlossningen (2). Det är bara en bråkdel av de bakterier
som det nyfödda barnet utsätts för som har förmåga att etablera sig i magtarmkanalen.
Tarmflorans sammansättning hos spädbarn fluktuerar under den första
tiden. Vid ett halvt års ålder är tarmfloran till stor del etablerad, men det tar
flera år att helt etablera en vuxen typ av tarmflora med de komplexa mikrobiella samhällen som vi kallar tarmens normalflora.
Därefter är tarmfloran väsentligen stabil genom livet, kanske med undantag av den sista tiden under ålderdomen.
De första kolonisatörerna är aeroba och fakultativt anaeroba bakterier
det vill säga sådana som har förmåga att överleva i syrerik miljö. När syret i
tarmen successivt förbrukas kan även anaeroba bakterier kolonisera tjocktarmen och andelen aeroba bakterier minskar. Många anaeroba bakterier har
låg infektionsframkallande förmåga, och konkurrerar med potentiellt sjukdomsframkallande bakterier om näring och utrymme. Vissa av de bakterier
som kan leva i syrerik miljö kan sprida sig från tarmen och orsaka infektioner,
till exempel urinvägsinfektioner och blodförgiftning hos spädbarn. Risken
för spridning är större om dessa bakteriearter ökar i tarmfloran.
»
Nordisk Nutrition 4 • 2008 15
>> TEMA: TARMHÄLSA
möjligt att uttala sig om den eventuella betydelsen av pre- och probiotika
i detta avseende.
Probiotika mot NEC
Nekrotiserande enterokolit (NEC)
är en allvarlig tarmsjukdom som kan
drabba för tidigt födda barn. Mekanismerna bakom denna sjukdom är
inte fullt klarlagda, men tarmbakterier tros vara inblandande och ge
upphov till en toxisk påverkan på en
skadad tarmslemhinna. Det uppstår
en kraftig inflammatorisk reaktion
i tarmslemhinnan som kan leda till
blodförgiftning och tarmperforation.
Det finns visst stöd för att tillförsel
av probiotika skulle kunna förhindra NEC och minska dödligheten
hos prematurfödda barn som väger
mindre än 1 500g. Däremot saknas
tillräckliga data avseende de barn
som väger mindre än 1 000g, vilka
har den största risken att utveckla
NEC (11).
Prebiotika ger bättre tarmflora
Ett stort antal strukturellt olika, icke
digererbara oligosackarider (prebiotika), utgör tillsammans den tredje
största komponenten i bröstmjölk.
I syftet att undersöka aktiviteten
och tillväxten av hälsofrämjande
bakterier har man i ett fåtal kontrollerade studier jämfört tarmfloran
hos spädbarn som lottats till intag
av modersmjölksersättning med
en begränsad fraktion prebiotika
(galacto-fruktooligosackarider, GOS,
och fruktooligosackarider, FOS), med
tarmfloran hos spädbarn som fått
ersättning utan tillsatser (12). Andelen bifidobakterier och laktobaciller
i avföringen ökade hos de barn som
fått ersättning med prebiotika, och
andelen potentiellt infektionsframkallande bakteriearter minskade.
I en annan studie tillfördes GOS
och FOS i avvänjningskosten under
sex veckor. Andelen bifidobakterier i
avföringen ökade signifikant mer hos
de barn som fick dessa oligosackarider, än hos de barn som fick kost utan
några tillsatser. Man har också visat
att prebiotika till barn kan medföra
mjukare avföringskonsistens, minskad förekomst av magsjuka och övre
luftvägsinfektioner, men fler stora
16 Nordisk Nutrition 4 • 2008
Foto: iStockphoto.com
Nyare studier visar att nivån av bifidobakterier är jämförbara hos barn som ammats
respektive fått ersättning.
kliniska studier behövs innan säkra
slutsatser kan dras.
En enda publicerad studie har visat
att prebiotika kan minska förekomsten av eksem hos spädbarn, varför
fler kliniska studier behövs för att
säkerställa denna effekt (12).
2. Penders J, et al. Factors influencing the composition of the intestinal microbiota in early
infancy. Pediatrics 2006; 118: 511-21.
Få säkra effekter
5. West CE, et al. Effects of feeding probiotics
during weaning on infections and antibody
responses to diphtheria, tetanus and Hib vaccines. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: 53-60.
Sammanfattningsvis kan vi konstatera
att nyfödda barn i den industrialiserade världen idag troligen koloniseras
med för lite bakterier, eller i vart
fall inte med ”rätt” bakterier. Ökad
kunskap behövs innan man kan avgöra om, och i så fall hur, man
med till exempel pre- och probiotika
kan påverka tarmflorans tidiga etablering och vilka gynnsamma effekter en
sådan påverkan kan ge.
Det finns en uppsjö av pre- och
probiotiska produkter ute i handeln
för den som önskar, men få effekter
är än så länge säkerställda. Det finns
behov av fler välgjorda studier inom
i princip alla de områden som diskuteras ovan. Potentiella målområden
som för närvarande är föremål för
spännande forskning är i första hand
tarminflammation, allergi, autoimmuna tillstånd samt övervikt. ••
Referenser
1. Adlerberth I, et al. Gut microbiota and
development of atopic eczema in 3 European
birth cohorts. J Allergy Clin Immunol 2007;
120: 343-50.
3. Ivarsson A, et al. Breastfeeding protects
against celiac disease. AJCN 2002; 75: 914-21.
4. Ahrné S, et al. Lactobacilli in the intestinal
microbiota of Swedish infants. Microbes Infect
2005 ;7: 1256-62.
6. Mohan R, et al. Effects of Bifidobacterium
lactis Bb12 supplementation on intestinal
microbiota of preterm infants: a double-blind,
placebo-controlled, randomized study. J Clin
Microbiol 2006; 44: 4025-31.
7. Szajewska H, et al. Probiotics in gastrointestinal diseases in children: hard and
not-so-hard evidence of efficacy. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2006; 42: 454-75.
8. Savino F, et al. Lactobacillus reuteri
(American Type Culture Collection Strain
55730) versus simethicone in the treatment of
infantile colic: a prospective randomized study.
Pediatrics 2007; 119: e124-30.
9. Ljungberg M, et al. Probiotics for the prevention of beta cell autoimmunity in children
at genetic risk of type 1 diabetes--the PRODIA
study. Ann N Y Acad Sci. 2006; 1079: 360-4.
10. Kalliomäki M, et al. Early differences in
fecal microbiota composition in children may
predict overweight. Am J Clin Nutr. 2008;
87: 534-8.
11. Alfaleh K, Bassler D. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm
infants. Cochrane Database Syst Rev. 2008:
CD005496.
12. Veereman G. Pediatric applications of
inulin and oligofructose. J Nutr 2007; 137
(11 Suppl): 2585S-9S.