Neuropsykiatriska funktionshinder

vårdprogram
Neuropsykiatriska
funktionshinder
Vårdprogram för vuxna patienter
med neuropsykiatriska funktionshinder
Innehållsförteckning
1 Inledning
2 Vilka patienter?
3 Bemötande 4 Utredning
5 Bedömningar och skattningar
6 Behandling
7 Familj, barn och närstående
8 Samverkan
9 Uppföljning av vårdprogrammet
• Bilagor
• Referenser
FÖRFATTARE
Detta vårdprogram är utarbetat av en grupp bestående av:
Kristina Svensson, arbetsgruppens ordförande, sjuksköterska
Ingela Westergren, psykolog
Peter Jacobsson, psykolog
Jan Johansson, avdelningschef (BUP) och psykolog
Jukka Ahonen, kurator
Susanne Sverdrup, arbetsterapeut
Katalin Stefanescu, sjukgymnast
Elisabeth Raine, psykiater
Vårdprogram
Ett vårdprogram utgör riktlinjer för hälso- och sjukvård för en viss grupp
av patienter och beskriver hur vård och behandling ska genomföras inom
en stor organisation (klinik, upptagningsområde, region eller landsting).
Ett vårdprogram är ett styrdokument som är fastställt av organisationens
ledning och ska följas upp och revideras kontinuerligt.
3
4
4
4
6
6
9
10
10
11
11
P
ningssyndrom, beroendeproblem och så kallat
antisocialt beteende, betecknas som stor.
1. inledning
sykiatrin Halland har uppmärksammat behovet av ökad tillgänglighet och
kompetens för patienter med så kallad
neuropsykiatrisk problematik. Bakgrunden till
detta är den växande kunskapsutvecklingen kring
diagnoserna och den ökande medvetenheten om
omfattningen. Som ett exempel kan nämnas att
cirka 25 procent av alla vuxenpsykiatriska patienter beräknas ha diagnosen adhd. Inom barn- och
ungdomspsykiatrin är andelen i dag cirka 50 procent. Även den politiska nämnden för Psykiatrin
Halland, vårdgrannar, brukarföreningar, patienter
och närstående har efterfrågat högre tillgänglighet, större utredningskapacitet och bredare
behandlingsutbud.
De neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
som är vanligast förekommande i den kliniska
vardagen är adhd, Aspergers syndrom och andra
autistiska tillstånd samt mer sällan Tourettes synd­
rom. De olika diagnoserna i gruppen neuropsykiatriska funktionsnedsättningar har till största
delar skilda symtomatologier och i dagsläget är
det oklart i vilken mån det finns gemensamma
underliggande etiologier och omfattning av samsjuklighet tillstånden emellan.
Specialistnätverk
Ett specialistnätverk bestående av personal från
våra befintliga verksamheter ska finnas. Syftet
med nätverket är att säkerställa att arbetssätt,
kompetens och kunskapsutveckling är likartad
över hela länet. Dessa personer ska tillhandahålla
högspecialiserad kompetens vid komplexa ärenden. Förutom sitt ordinarie arbete ska dessa personer kunna fungera konsultativt till de ordinarie
mottagningarna i länet. Utrednings- och behandlingsansvar ska finnas kvar i basverksamheten,
även om någon på länsövergripande specialist­
nivå till exempel gör en kompletterande utredning konsultativt/gör en begränsad insats. De
personer som ingår i nätverket ska vara specifikt
utsedda utifrån kompetens, intresse och uppdrag.
Begreppet ”neuropsykiatri” är inte oomstritt.
Begreppet kan antyda att det på något sätt är mer
knutet till neurobiologiska orsakssamband än
andra psykiatriska diagnoser och därmed också
mindre förändringsbart. Dagens forskningsläge
pekar på multifaktoriella orsakssamband. Behandlingsutbudet är ännu alltför outvecklat för att
man ska kunna uttala sig om förändringsbarhet.
I vårdprogrammet använder vi dock begreppet
neuropsykiatri då det än så länge är mest vedertaget i Sverige (används bland annat av Socialstyrelsen). Föreliggande vårdprogram är utformat
utifrån en genomgång av evidensbaserad forskning, erfarenheter, nationella vårdprogram och
lokala riktlinjer.
Vuxenpsykiatriska mottagningar
Det konkreta arbetet med patientgruppen ska ske
på de vuxenpsykiatriska mottagningarna (VPM)
i patienternas närområde.
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar ger
upphov till betydande problem som många gånger på ett genomgripande sätt påverkar personens
vardag och livssituation. Problemen kan variera
stort från person till person. De betecknas som
utvecklingsrelaterade, vilket innebär att nedsättningarna har funnits sedan barndomen. Dessutom har man i dessa nya diagnosgrupper särskilt
uppmärksammat kognitiva brister och hur dessa
manifesteras i vardagen.
Kompetensmål
•• All personal i Psykiatrin Halland ska ha grundläggande kunskaper om neuropsykiatriska
tillstånd.
•• Läkare och psykologer ska ha en djupare kunskap om dessa tillstånd som dessutom inkluderar diagnostisk fördjupning.
•• Varje yrkesgrupp ska dessutom ha för målgruppen yrkesspecifika kunskaper.
•• Kompetensutveckling ska erbjudas genom
utbildningsinsatser av den specialistkompetens
som finns inom organisationen och ska utgöra
en del av specialistnätverkets ansvar.
Exempel på dessa är svårigheter med uppmärksamhet, impulskontroll, inlärning, minnesförmåga, planering, målstyrning, motoriska problem,
socialt samspel och kommunikation. Risken att
också utveckla andra psykiatriska tillstånd, till
exempel depressioner, ångesttillstånd, utmatt-
3
innebär att utredningen avslutas till dess det
framkommer ytterligare relevant information.
2. vilka patienter?
Vårdprogrammet gäller för alla patienter som
kommer eller är i kontakt med psykiatrin i Halland och som uppvisar symtom på utvecklings­
relaterade neuropsykiatriska funktionsnedsättningar enligt DSM IV/ICD 10 (företrädesvis F 84
och F 90). Specialistpsykiatrins ansvar för utredning och behandling av personer med misstänkt
begåvningshinder (mental retardation) är i dags­
läget oklart. Störningen ska innebära en betydande och varaktig sänkning av funktionsnivån
i det dagliga livet och/eller betydande personligt
lidande.
I de fall det finns behov av information utöver
fastställande av diagnos, till exempel att skapa
underlag för juridiska eller ekonomiska rättig­
heter/skyldigheter, ska detta vara klart uttalat.
På grund av underliggande problem kan det vara
svårt för vissa patienter att vara drogfria längre
perioder. Därför ska möjligheten att uppnå en
hållbar arbetsallians med patienten för att kunna
genomföra utredning och behandling bedömas
från fall till fall. Generellt bör patientens drogfrihet kontrolleras på ett tillförlitligt sätt löpande
under utredning och behandlingstiden.
Remissväg
Remisser kommer till exempel från BUP samt
från närsjukvården enligt handläggningsöverenskommelsen. När det gäller egenremisser ska dessa
bedömas av triagefunktionen, i bedömningsteam
eller motsvarande.
3. bemötande
Ett gott bemötande som bygger på kunskap,
respekt, värme och engagemang är av största vikt
för patienten och dennes närstående. Det innebär
att vårdpersonal ska skapa en god relation med
dem för såväl bedömningen som den fortsatta
behandlingen. Personkontinuitet i vårdkontakten
och vårdmiljön är viktigt för patientens motivation till behandling.
Nivådifferentierad
neuropsykiatrisk utredning
Utredningar som sker i flera steg, där målet är
tillräcklig diagnostisk säkerhet, är nödvändiga
av både resurs- och kvalitetsskäl. I uppbyggandet
av utredningsprocessen måste hänsyn tas till de
skiftande resurser och lokala förutsättningar som
finns i befintliga enheter.
4. utredning
Vi har valt att använda begreppet ”diagnostisk
utredning” för att tydliggöra syftet med denna
utredning och för att skilja den från de bedömningar/utredningar som sker inför en åtgärd eller
behandling och som också används för att löpande utvärdera dessa. Diagnostiska utredningar
görs i första hand av läkare och psykolog, men
på deras initiativ kan de kompletteras av annan
yrkesgrupp, till exempel socionom, sjuksköterska,
arbetsterapeut och sjukgymnast.
Nivå 1
Vid tydliga symtom samt ingen eller välkontrollerad samsjuklighet samt tydlig funktionsnedsättning kopplad till symtomen, krävs ingen omfattande utredning för att fastställa diagnos med hög
säkerhet. Inte heller då det klart framgår att symtomatologin med största sannolikhet bättre kan
förklaras av någon annan psykiatrisk problematik,
till exempel vid symtomdebut i me­del­åldern, då
ju inte tillståndet kan anses vara utvecklingsrela­
terat. Utredningen görs av läkare och psykolog
utifrån följande frågeställningar:
•• Finns det förutsättningar att genomföra utredning bland annat med utgångspunkt i drog­
frihet, motivation och livssituation?
•• Är det möjligt att utesluta somatiska tillstånd
eller missbruk?
•• Finns tydlig symtombild i nutid samt sannolika
problem i barn​domen?
All utredning sker på ett hypotesprövande och
genomtänkt tillvägagångssätt. Målet är att inte
utreda mer än nödvändigt. När man anser sig ha
uppnått tillräcklig säkerhet för att slå fast eller
avfärda en diagnos avslutas utredningen. Kan
man inte uppnå tillräcklig säkerhet, till exempel
på grund av bristfällig, otillräcklig eller osäker
information, dokumenteras det som
”bristfällig information”, vilket
4
och inlärningsproblem samt begränsningar
i begåvningsnivå. Utförs i samråd/konsultation av
högspecialiserad personal (”specialistnätverket”),
som finns tillgänglig länsövergripande och ålders­
obundet. Kartläggning görs i förekommande fall
av kroppssystemets fysiologiska funktioner, av
kroppsstrukturer och eventuella avvikelser, samt
av vilken påverkan detta har på funktionsnedsättningen. Fokus ligger på vad som motiverar
personen och vilka kompensatoriska åtgärder
som krävs.
Social och psykosocial utredning
Nedan följer exempel på vilka livsområden som
ska beröras i samband med en psykosocial utredning eller bedömning.
•• Arbete
•• Ekonomi
•• Sjukskrivning
•• Boende
•• Fritid
•• Närstående och nätverk
•• Professionellt nätverk
•• Kontakter med organisationer och myndigheter
•• Relationer
•• Stress
•• Riskbruk
•• Missbruk
•• Kriminalitet
(Se vidare social och psykosocial behandling
här nedan).
•• Vilka andra förklaringar kan ligga till grund för
svårigheterna, det vill säga andra psykiatriska
tillstånd, till exempel ångest och depression eller yttre faktorer som stress eller droger?
•• På vilket sätt kommer neuropsykologiska tester
att tillföra användbar information?
•• Kan tillräcklig säkerhet i utredningen fastställas?
Nivå 2
Patienter som uppvisar en mer komplex symtombild, till exempel med indikationer på andra
psykiatriska tillstånd där symtom överlappar
neuropsykiatrisk symtomatologi, kan behöva en
mer fördjupad utredning än vad som är möjligt
i Nivå 1. Denna utförs av specialiserad personal på psykiatrisk mottagning eller verksamhetsområde. Utredning görs huvudsakligen av
läkare och psykolog, men kan kräva klargörande
utredningsinsatser av socionom, sjuksköterska,
arbetsterapeut eller sjukgymnast. Frågeställningarna under Nivå 1 är tillämpbara även under
denna nivå.
Återkopplingssamtal
Efter diagnostisk utredning ska slutsatserna och
eventuell diagnos förmedlas till patienten på ett så
tydligt och begripligt sätt som möjligt. Detta ska
ske i form av ett samtal där patienten får möjlighet att diskutera och fråga om utredningens
genomförande och resultat. Hela eller delar av
utredningen ska också erbjudas patienten
i skriftlig form. Detta samtal är också ett lämpligt
tillfälle att fråga om patientens egna önskemål om
fortsatta åtgärder och behandlingar.
Körkortsintyg
När det gäller körkortsintyg kopplat till adhddiagnos eller AST kräver Transportstyrelsen
i dagsläget intyg av psykiater (se skriften ”Trafikmedicin” utgiven av Transportstyrelsen).
Nivå 3
Denna utredningsnivå gäller personer med en
uttalad komplex problematik som kan omfatta
svårbedömd samsjuklighet, uppmärksamhets-
5
5. bedömningar
och skattningar
Efter insättning av medicin vid adhd-diagnos
rekommenderas en tvärprofessionell uppföljning med bland annat skattningsskalor av såväl
symtom som funktion, (till exempel datoriserade
uppmärksamhetstester) strukturerade biverkningsformulär och upprepade neuropsykologiska
tester för att mäta behandlingseffekter.
6. behandling
Syfte med behandling:
•• Förbättrad funktionsförmåga utifrån de på­
visade funktionsnedsättningarna.
•• Utveckling av nya färdigheter och förmåga att
omsätta de nya färdigheterna i vardagen.
•• Utveckling av stödfunktioner i omgivningen
och samordning med andra huvudmän.
I första hand ska vi erbjuda evidensbaserade
metoder för behandling och åtgärder. I dagsläget
utgörs dessa enbart av farmakologisk behandling
av adhd. Det finns emellertid lovande resultat när
det gäller psykologisk behandling för adhd. Enligt
vad vi känner till är det inte fallet med AST. Där
finns det endast spridda åtgärds- och behandlingsmetoder, oftast i form av kliniska erfarenheter. Syftet ska emellertid liksom all psykiatrisk
behandling vara att minska symtom och lidande
och därigenom bidra till ökad funktion.
Vårdplan
En vårdplan ska upprättas med tydlig målsättning
och uppföljning. Patienten är viktig i processen
och ska vara delaktig samt ha inflytande vid planering, genomförande och uppföljning. I vårdplanen ska det finnas en utförlig informations- och
utbildningsdel som berör aktuell och relaterad
problematik, samt patientens styrkor som bas
i behandlingsarbetet och ska innehålla följande:
•• Information och utbildning
•• Farmakologisk behandling
•• Omvårdnad
•• Psykologisk behandling
•• Funktionsbefrämjande åtgärder
•• Sociala och psykosociala åtgärder
•• Samordnad plan för stöd- och rehabiliteringsinsatser
Information och utbildning
Det är viktigt att patienten får god kunskap om
hur tillståndet definieras, vilka åtgärder och
behandlingsmetoder som finns tillgängliga och
vilka andra psykiatriska tillstånd som är vanliga
i samband med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Det finns åtskilliga studier som visar
hur avgörande sådan information är för att kunna
gå vidare och tillgodogöra sig senare åtgärder och
behandlingar. Dessutom är det av stor vikt att
6
ningen. Denna information kan ske individuellt
såväl som genom formell patient/anhörigutbild­
ning. Sådana utbildningar ska inrättas och er­
bjudas som ett rutinmässigt inslag på samtliga
mottagningar. Utbildningarna ska bland annat
innehålla information om diagnos, medicinering,
behandlingsmetoder, expressed emotions (EE),
hjälpmedel och rättigheter.
Farmakologisk behandling
Vid adhd är centralstimulantiabehandling förstahandsval. För autismspektrumtillstånd finns det
i dagsläget ingen specifik behandling. Däremot
kan medicinering för andra psykiatriska tillstånd,
som depression, vara aktuell. När patienten bedöms behöva psykofarmaka (exempelvis centralstimulantia och antidepressiva) insätt s detta enligt
medicinsk praxis. Här måste så kallade centralstimulantiadispensärer inrättas och en systematisk
utvärdering av läkemedlen ska även ingå. Behandling med amfetamin ska användas ytterst restriktivt för vuxna patienter i psykiatrin i Halland.
Omvårdnad
Eftersom behoven ser väldigt olika ut hos denna
patientgrupp måste naturligtvis även omvårdnaden anpassas individuellt. Stödet till patienten
kan ses som en övergripande åtgärd (av typen
kontaktmannaskap/case manager) som innehåller samordning med övriga vårdkontakter och
vårdgrannar, såväl som psykoedukativa insatser
samt med ett coachande förhållningssätt i det
för patienten ofta kaotiska vardagslivet. De flesta
patienter med adhd får behandling med centralstimulantia. Här är en omvårdnadskontakt med
läkemedelsuppföljning oftast nödvändig. Vid
AST behandlas ofta patienter farmakologiskt för
samsjuklighet varför det också här kan behövas
läkemedelsuppföljning.
Psykologisk behandling
Fram till nyligen har det funnits få psykologiska
behandlingsmetoder utvecklade för denna grupp.
Den behandling som har erbjudits har inte tagit
hänsyn till de specifika svårigheter som en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning kan innebära.
I dag finns ett fåtal strukturerade behandlingsmodeller för vuxna med adhd. Dessa har huvudsakligen kognitivt be­teendeinriktade utgångspunkter
och bedrivs både individuellt och i grupp. Genomförda studier visar goda resultat för flera av
förmedla kunskap om samhälleliga och juridiska
rättigheter samt de möjligheter som framför allt
finns inom kommunen för att underlätta vardagen med de funktionshinder som uppstår. Informationen ska även erbjudas anhöriga om patienten inte motsätter sig det, antingen tillsammans
med patienten eller separat. Det är viktigt att öka
förståelsen för att patientens svårigheter har sin
grund i den neuropsykiatriska funktionsnedsätt-
7
dessa modeller, men kan på grund av bristen på
studier ännu inte betraktas som evidensbaserade.
Eftersom enbart farmakologisk behandling av
adhd ofta inte leder till tillräcklig symtomfrihet
och funktionsökning ska komp­lementära behandlingsmetoder utvecklas och utprövas i patientgruppen. I dagsläget ska i första hand följande
modeller användas: Stevensons grupp­behandling
eller självhjälpsmodell, Hesslinger och Philipsens anpassade DBT, Safrens indivi­duella KBT
för adhd eller Safrens gruppanpassning. När det
gäller AST har hittills olika speci­fika psykoterapi­
metoder prövats alltför otillräckligt för att man
ska kunna rekommendera en viss metod.
och bedöma behovet av
behandling och åtgärder
inom hela det psyko­
sociala fältet. Det psykosociala synsättet innefattar patienten, närstående
och omgivande samhälle.
Psykolog och psykiater
får i samband med den
diagnostiska utredningen
ofta en god bild av
patientens psykosociala
livssituation och om det
behövs behandling eller
åtgärder inom det psykosociala fältet. Psykolog
eller psykiater får därför en viktig uppgift i att
koppla in rätt kompetens för fortsatt utredning
och even­tuell behandling.
Psykologisk behandling inriktas inte bara på
kärnsymtomen i adhd respektive AST. Man
behöver även arbeta med de svårigheter som
finns samtidigt, i form av till exempel ångest och
depression. De metoder som används för andra
patientgrupper med dessa svårigheter kan behöva
anpassas till de speciella förutsättningar som gäller för personer med adhd respektive AST.
Genom att metodiskt undersöka olika livsområden utifrån några tydliga frågeställningar får man
ofta en bra bild av den sociala och psykosociala
livssituationen: Vilka behov finns? Hur kan de
tillgodoses? Resurser? Belastningar? Efter en
social och psykosocial utredning/bedömning kan
det ibland vara en tillräcklig insats att patienten
och närstående får vägledning och konsultation
i frågor om samhällets resurser; arbete, bostad,
ekonomi, utbildning, försäkringsrätts- och
sociallagstiftningsfrågor och hänvisning till rätt
instans. Det kan också röra sig om att patienten
får någon form av remiss, intyg eller utlåtande.
Denna form av insatser är ofta kortvariga och väl
avgränsade. Det kan räcka med ett samtal med
exempelvis en kurator med möjlighet till fortsatt
rådgivning på telefon. Ibland följs utredning och
bedömning av ett erbjudande om en psykosocial
behandling. Innehållet varierar beroende på vilka
behov som behöver tillgodoses.
Funktionsbefrämjande
behandling och anpassning
En kartläggning görs av patientens önskemål, behov och aktuella förmåga inom de olika vardagliga aktivitetsområdena; personlig vård, boende,
studier eller arbete, fritid, kommunikation och
social interaktion, den fysiska och sociala miljöns betydelse för aktivitetsutförandet samt vilka
starka sidor patienten har.
Denna kartläggning kan sedan leda till olika
förslag på åtgärder; ändrade strategier för att
ut­föra vardagslivets aktiviteter, anpassning av
miljön och/eller aktiviteter, utprovning av indivi­
duella hjälpmedel eller social träning i grupp.
Denna form av insatser är ofta omfattande och
långvariga med upprepade uppföljningar. Det
finns en omfattande klinisk erfarenhet och en del
studier som pekar på svårigheter när det gäller
motorik och kroppskännedom hos en del personer med neuropsykiat­riska funktionsnedsättningar.
Samtal (patient, närstående)
Stödsamtal:
•• Psykopedagogisk intervention med patient och
närstående tillsammans
•• Bearbetande samtal
•• Motivationssamtal
Sociala åtgärder:
•• Samordning
•• Kontakt med myndigheter och organisationer
•• Rehabilitering (avstämnings­möten)
Intyg, remisser, utlåtanden:
Social och psykosocial behandling
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar påverkar ofta individens
hela psykosociala sammanhang.
Därför är det viktigt att utreda
8
kan inom specialistpsykiatrin (inte minst mellan
BUP och VPM) och mellan specialistpsykiatrin
och närsjukvård, somatisk sjukhusvård, kommunal omsorg och and­ra relevanta vårdgrannar. För
att denna samverkan ska fungera optimalt krävs
tydlighet och väl utarbetade rutiner för konsultation, remisshantering och överföring av patienter
och information. Samarbete med psykiatrins
vårdgrannar kring patienten ska även präglas
av tydlighet samt ett professionellt och flexibelt
förhållningssätt.
Avslutning
I och med den ökande tillströmningen av patienter med neuropsykiatrisk problematik, måste
det göras tydligt när behandling och åtgärder ska
avslutas eller begränsas. Detta ska utföras på ett så
tydligt och respektfullt sätt som möjligt. Patienter
som behöver åtgärder och behandling som inte
faller inom ramen för specialistpsykiatrin ska
lotsas över till rätt huvudman. Neuropsykiatriska
patienter som inte faller inom ramen för specialistpsykiatri enligt aktuell handläggningsöverenskommelse ska avslutas inom en avgränsad tid
eller överföras till närsjukvårdens basansvar för
psykisk ohälsa eller kommunernas socialpsykiatri.
Behandling med centralstimulantia faller inom
specialistpsykiatrins ansvarsområde och kan inte
med nuvarande bestämmelser överföras till primärvårdsnivå. Det utesluter dock inte att andra
delar av behandling eller åtgärder kan överföras
i enlighet med handläggningsöverenskommelsen
mellan psykiatri och närsjukvård.
•• Patienter med en neuropsykiatrisk diagnos
kan ha ett återkommande behov av intyg och
utlåtanden från vårdgivare inom öppenvårdspsykiatrin. Det kan röra sig om körkortsfrågor,
sjukskrivning, sjukersättning, ansökan om god
man/förvaltare, ansökan om LSS och intyg till
olika former av försäkringar. Skrivande av intyg
och utlåtanden kan därför bli en insats i sig.
Samordnad plan för stöd
och rehabiliteringsinsatser
Målet är att uppnå högsta möjliga funktionsnivå.
Därför är det av största vikt att arbeta för en så
allsidig insats som möjligt och att så tidigt som
möjligt länka patienten till vårdgrannar, till exempel kommun, skolhälsovård, närsjukvård, försäkringskassa och arbetsförmedling. Dessa bör löpa
parallellt med övrig behandling inom specialist­
psykiatrin.
7. familj, barn
och närstående
Närstående ska så långt som möjligt vara delaktiga och engageras i vården. Psykiatrin ska ta tillvara deras kunskap och synpunkter på bästa sätt
och erbjuda stöd och kunskapsförmedling efter
behov. Det är viktigt att uppmärksamma barn till
patienter med en neuropsykiatrisk problematik.
Utöver den neuropsykiatriska diagnosen kan det
förekomma en samsjuklighet eller sekundär prob­
lematik som påverkar hela familjen, men kanske
särskilt barnen. Barnens behov av information,
råd och stöd måste därför belysas särskilt. Att
uppmärksamma barnens behov är ett tvärprofessionellt ansvar och kan tillgodoses inom ramen
En god utgångspunkt här är att arbeta för utvecklingen av ”fasta” vårdkedjor för patientens
och närståendes trygghet och upplevelse av ett
gott omhändertagande. Samordning av stöd och
rehabiliteringsinsatser ska ske i enlighet med
länsövergripande avtal om ansvarsfördelning och
samordning av insatser till personer som behöver stöd från samhället på grund av sin psykiska
funktionsnedsättning. Stor vikt läggs vid samver-
9
för vuxen­psykiatrins verksamhet. Barnets behov
eller utsatthet kan också ha en karaktär som gör
att vuxenpsykiatrin behöver koppla in skola, BUP
eller socialtjänst.
9. uppföljning av
vårdprogrammet
Det sker en explosionsartad utveckling av såväl
diagnostisk kunskap som behandlingsmetoder
som kan göra att ett vårdprogram om neuropsykiatriska funktionshinder snabbt blir inaktuellt.
Ett exempel är att ny version av DSM sannolikt
kommer att innebära omfattande förändringar av
diagnoskriterierna både för adhd och Aspergers
syndrom. Efter implementering ska vårdprogrammet följas upp och revideras vartannat år. Första
revisionstillfället är 2 januari 2013. Specialistnätverket ansvarar för detta.
8. samverkan
En stor del av de patienter inom de aktuella
diagnosgrupperna som blir aktuella för vuxen­
psykiatrin har utretts och diagnostiserats inom
barn- och ungdomspsykiatrin. Om de, när de
fyller 18 år, har pågående behandling och bedöms
behöva fortsatta insatser inom vuxenpsykiatrin
remitteras de enligt aktuell rutin (se lednings­
system).
Erfarenheten är att övergången mellan BUP och
vuxenpsykiatrin kan upplevas som problematisk
för många ungdomar. Man ska komma in i ett
nytt sammanhang där man inte känner någon,
det råder andra förutsättningar för behandlingen
etc. För ungdomar med adhd kan detta exempelvis innebära att de avbryter sin farmakologiska
behandling och därmed får större svårig­heter
i vardagen. För ungdomar med svårigheter inom
autismspektrat kan det vara mycket svårt att
påbörja en ny kontakt även om det skulle behövas
ett fortsatt stöd från psykiat­rin.
Bilagor
Handläggningsöverenskommelse psykiatri–närsjukvård,
Region Halland.
l Fördjupningsavsnitt
l
Referenser
Attwood, T ”Den kompletta guiden till Aspergers synd­
rom” (Cura förlag och utbildning 2009)
l
l
DSM IV, (American Psychiatric Association 2002)
l
ICD 10 (Socialstyrelsen, KSH97 1997)
l
ICF (Socialstyrelsen 2007)
Barkley, R, Murphy, K ”Attention deficit hyperactivity
disorder – a clinical workbook” (The Guilford Press, N.Y.
2006)
l
För att underlätta övergången ska den, om patienten så önskar, förberedas med gemensamma
träffar tillsammans med patienten och dennes
föräldrar där behandlare från både BUP och
vuxen­psykiatri deltar. Där kan patienten, antingen själv eller med hjälp av föräldrar och behandlare från BUP, beskriva sina behov och få veta vad
som kan erbjudas. Det är viktigt att hitta flexibla
lösningar som passar den enskilda patienten.
Barkley, R A ”Attention deficit hyperactivity disorders in
adults – the latest assessment and treatment strategies”
(Jones & Bartlett 2010)
l
Ramsey J Russel ”Non medication treatments for adult
adhd” (American Psychological Association/APA 2010)
l
Nordwall, V, Roxendal, G ”Tre BAS-skalor” (Lund: Studentlitteratur 1997)
l
Roxendal, G, Winberg, A (2002) ”Levande människa –
basal kroppskännedom för rörelse och vila” (Stockholm:
Natur och Kultur 2002)
l
Bunkan, B H ”Kropp, respirasjon og kroppsbilde – ressursorientert kroppsundersökelse og behandling” (Oslo:
Universitetsförlaget 1997)
l
I likhet med andra psykiatriska patientgrupper
krävs det vid psykiat­riska insatser god samverkan
med vårdgrannar och myndigheter. I första hand
är det samverkan mellan närsjukvården, specialistpsykiatrin och barn- och ungdomspsykiatrin
som ska prioriteras. Utanför Region Halland är
det framför allt kommun, försäkringskassa och
arbetsförmedling som bedöms vara viktigast.
Överföring till närsjukvården ska ske via sedvanlig remissväg.
Rapporten ”Samarbetsavtal – ansvar och avgränsningar
kring personer med adhd och uppmärksamhetsstörningar”
l
Vägledningsdokument adhd hos vuxna (Socialstyrelsen
2009)
l
Vägledningsdokument autismspektrumstörningar hos
vuxna (Socialstyrelsen 2009)
l
l
”Klaradokumentet 2009” (Stockholms läns landsting)
Regionalt vårdprogram adhd
(Västragötalandsregionen 2009)
l
10
11
Produktion: Psykiatrin Halland l Tryck: Halmstad tryckeri, augusti 2011. Om du vill beställa fler exemplar av denna trycksak, kontakta
Broschyrbeställningen, tfn 035-13 48 00, eller beställ via www.regionhalland.se/broschyrer.
Box 113, 311 22 Falkenberg l 0346-571 15 l [email protected] l www.regionhalland.se
bilaga till
Vårdprogram
för neuropsykiatriska
funktionshinder
fördjupningsavsnitt för personal
Innehåll
1
Utredning och åtgärd/behandling av adhd
1.1Remisskvalitet
1.2
Diagnostisk utredning av adhd
1.2.1 Nivådifferentierad diagnostisk utredning
1.2.2 Anamnesupptagning vid misstanke om adhd
1.2.3 Strukturerade skattningsformulär
1.2.4 Neuropsykologiska tester
1.3
Arbetsterapeutisk utredning och behandling
1.4
Sjukgymnastisk utredning och behandling
1.5
Psykosocial utredning och behandling
1.6
Åtgärder och behandling efter fastställd adhd-diagnos
1.6.1 Information och utbildning
1.6.2.1 Farmakologisk behandling
1.6.2.2Centralstimulantiadispensär
1.6.2.3 Läkemedelsuppföljning
1.6.3Omvårdnad
1.6.4 Psykologisk behandling
1.6.5 Funktionsbefrämjande åtgärder
1.6.6 Sociala och psykosociala åtgärder
4
4
4
4
4
6
7
7
9
10
10
10
10
11
12
12
13
13
13
2
13
Utredning och åtgärd/behandling av autismspektrumtillstånd (AST)
2.1Remisskvalitet
2.2
Diagnostisk utredning av AST
13
14
2
2.2.1 Nivådifferentierad utredning vid AST
2.2.2 Anamnesupptagning vid AST
2.2.3 Strukturerade skattningsformulär och strukturerade intervjuer
2.2.4 Neuropsykologiska tester
2.3
Arbetsterapeutisk utredning
2.4
Sjukgymnastiska metoder
2.5
Psykosociala åtgärder
2.6
Åtgärder och behandling efter fastställd AST-diagnos
2.6.1 Information och utbildning
2.6.2 Farmakologisk behandling
2.6.3 Psykologisk behandling
2.6.4 Funktionsbefrämjande åtgärder
2.6.5Omvårdnad
2.6.6 Sociala och psykosociala åtgärder
3
4
5
ICF – Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder
och hälsa
Mål för utbildning med utgångspunkt i ”Plan över utredning och behandling
av neuropsykiatriska funktionshinder”
Remissunderlag för remittent vid misstanke om neuropsykiatriskt
funktionshinder hos vuxna
6
Patient- och närståendeföreningar
14
15
16
17
17
18
18
19
19
19
19
20
20
20
20
21
24
27
3
1
ningsinsatser kan vara påkallade då specifika
åtgärder övervägs, till exempel en arbets­
terapeutisk funktionsbedömning i samband
med minnestestning för att bedöma behov
av exempelvis kognitiva hjälpmedel. Bedömningar och utredningar ska ses som en
pågående del växelvis med behandlingsinsatser, för att ytterligare klargöra en komplex
problematik.
Utredning och
åtgärd/behandling
av adhd
1.1 Remisskvalitet
1.2.1 Nivådifferentierad diagnostisk
utredning vid adhd
Nivå 1
• Noggrann anamnes enligt nedan.
• Bedömning av behov av begåvningsbestämning. Har patienten en väldokumenterad eller sannolikt framgångsrik
akademisk utbildnings- eller arbetshistoria
bedöms det föreligga begåvning på normal
eller hög nivå.
• Eventuell begåvningstestning enligt valid
HIK eller annat psykometriskt mått.
• Vigilanstest CPT eller liknande (se nedan).
• Strukturerade skattningsformulär specifika
för adhd (se nedan).
• Bedömning av diagnostisk säkerhet, företrädesvis i tvärprofessionell diskussion.
ff
Vid måttlig eller hög säkerhet fastställa
adhd-diagnos.
ff
Om inga eller få kriterier fastställs trots
god information utesluts diagnosen.
Här skiljer det sig mellan mottagningar
huruvida annan rimlig diagnos fastställs, men differentialdiagnostiska
överväganden bör tydligt redogöras i dokumentation.
ff
Vid bristfällig säkerhet görs övervägande om utredningen ska övergå i nästa nivå.
• Tydlig beskrivning av aktuella besvär som
överensstämmer med uppmärksamhetsstörning.
• Uppgifter om att besvär har funnits före
sexton års ålder.
• Användning av någon strukturerad skattningsskala, till exempel ASRS.
• Somatisk genomgång för att urskilja vanliga somatiska orsaker som tumörutveckling, skalltrauma med mera, samt:
ff
Screening alkohol och droger
ff
Vikt
ff
Urinscreening för droger (benzodiazepiner, opiater, amfetamin, cannabioler
med flera i ”kit”), även fortlöpande vid
behov.
ff
Blodprover: B-PEth, S-GT, CDT
ff
EKG (för patienter över 30 års ålder
med diabetes och/eller hjärtproblem).
ff
Övriga blodprover: TSH, T4
Övriga prover endast vid invärtesmedicinsk
ohälsa och då i samråd med somatiken.
1.2 Diagnostisk utredning adhd
Denna utredningsmodell syftar till att med
tillfredsställande hög säkerhet fastställa
diagnos. Ytterligare utrednings- och bedöm4
Nivå 2
• Utredning enligt ovan om den inte redan
har genomförts.
• Differentialdiagnostiska överväganden för
att bestämma samsjuklighet finns parallellt
eller om underliggande tillstånd ”driver”
avvikande symtomatologi. Exempelvis kan
kraftiga ångesttillstånd som debuterat i barndomen medföra omfattande kon­
cent­rationssvårigheter och motorisk rastlöshet som inte är relaterad till adhd.
ff
Vanliga differentialdiagnostiska
tillstånd är ångest, bipolaritet, autismspektrumtillstånd, utmattningssyndrom
och emotionellt instabila personlighetsstörningar.
• Noggrann genomgång av tidigare journalhandlingar.
• Fördjupade intervjuer både med när­
stående som har kontakt med individen i dagsläget och med dem som har en kunskap om individen som barn/tonåring.
• Utökade professionsspecifika utredningsmetoder som riktade labtester, utökad
neuropsykologisk testning, arbetsterapeutiska funktionsbedömningar, hembesök, sjukgymnastisk bedömning av motorik
och kroppsjagsfunktioner.
begåvningsbegränsning, syn/hörselproblematik etc.
• Sannolikt utökat samarbete med vårdgrannar under utredning för att klarlägga funktion i vardagen.
1.2.2 Anamnesupptagning
vid misstanke om adhd
Denna genomförs om möjligt av psykiater
och psykolog. Informationshämtning sker
enligt principen att fråga övergripande om
varje område och sedan mer specifikt kartlägga områden som ger utslag på upplevda
svårigheter.
Aktuella besvär/livssituation
• Vardagsfunktion, till exempel privatekonomi, organisering av aktiviteter och
skyldigheter.
• Relationer – familjeliv, kärleksrelationer,
släktrelationer etc.
Utvecklingsanamnes
• Moderns graviditet och egen förlossning
• Spädbarnsperiod, avvikande utveckling,
olyckor, sjukdomar etc.
• Psykologiska trauman
• Uppväxtförhållanden – otrygghet, förutsägbarhet, anknytning etc.
• Motorisk utveckling, smärtproblematik,
kroppsuppfattning
• Kognitiv utveckling – en utförlig skol­
anamnes ger mycket information
• Social utveckling – antal kamrater, förmåga att behålla kamrater, kärleksrelationer, relation till arbets-, skolkamrater och
lärare/arbetsledare etc.
Nivå 3
Utförs i konsultation av högspecialiserad
personal som finns tillgänglig länsövergripande och åldersobundet.
• Utredning enligt ovan om den inte utförts
tidigare.
• Anpassad utredningsmetodik enligt behov.
• Antingen utökad tvärprofessionalitet
eller professionsspecifik insnävning, till
exempel vid neurologiska komplikationer,
5
Ärftlighet
• Vilka har fått diagnosen adhd? Vilka kunde
ha fått den?
• Andra psykiatriska tillstånd, i synnerhet
bipolär depression, borderlinepersonlighet,
ångesttillstånd och depression.
Skolhistoria
• Betyg
• Förmåga att göra hemläxa självständigt
• Skillnad gruppstorlek
• Skillnad teoretisk/praktisk undervisning
• Klarlägga skäl till eventuell underprestation, frånvaro, drogpåverkan, ångest, koncentrationssvårigheter, motorisk rastlöshet,
argumentation med lärare etc.
• Skillnad barn/vuxenstudier
Missbruk
• Användning av centralstimulantia? Avvikande reaktion?
• Andra droger
• Alkohol
• Eventuell förändring i funktion under rus
eller efter missbruksdebut, kvarvarande
funktionsförsämring efter längre alkohol/
drogfrihet.
Arbetshistoria
• Antal anställningar
• Anställningens längd
• Skäl till avbrott – misskötsel, frånvaro, relationssvårigheter, tristess etc.
• Förmåga att lära sig arbetsuppgifter
Kriminalitet
• Typ av lagöverträdelser – impulsivitet, omdömeslöshet eller annat som kan ligga i linje med undersökt tillstånd.
• Erfarenheter under strafftid, underordna
sig struktur, regler etc.
• Fortkörning (bil, motorcykel, båt etc.)
1.2.3 Strukturerade
skattningsformulär vid adhd
Rekommenderade förstahandsval:
• Barkleys själv- och närståendeskattningsformulär – lyfter fram såväl aktuella upplevda symtom och funktionsnedsättning
som retrospektiva barndomssymtom och
funktionsnedsättning. Utgår från aktuella
DSM-kriterier och kan räknas ut på flera
sätt för att fånga upp problematik.
• ASRS – Världshälsoorganisationens screeningformulär. Beskriver upplevda aktuella besvär av adhd samt en påminnelse
att slå fast att svårigheterna även funnits
under barndomen. Går snabbt att fylla i
(sex frågor i delavsnitt anses vara tillräckligt). Lämpligt att använda som en del av
krav på inremiss.
• SCL-90 – symtomlista för att fånga upp
differentialdiagnostiska/samsjuklighets-
Sexualanamnes
• Omdömeslöshet, impulsivitet, spänningssökande
• Våldtäkter
Somatiska tillstånd/läkarundersökning
• CNS-infektioner
• Annan kroppssjukdom
• Skalltrauma
• Olyckor
• Reaktioner vid hormonförändringar, till
exempel pubertet, hormonella preventivpreparat, graviditet etc.
• Smärtproblematik
6
faktorer inom nio vanliga psykiatriska
områden.
• Diagnostisk checklista för vuxen-adhd
enligt Barkley och Murphy – eftersom
DSM IV-kriterier från 1994 framför allt
bygger på kunskap om pojkar mellan 8 och
12 finns tankar om förändrade diagnostiska
kriterier som bättre speglar aktuellt kunskapsläge. Detta är ett sådant förslag, vilket
kan vara värdefullt vid diagnostisering.
• Funktionsskala, till exempel WFIRS – en
funktionsskala specifikt anpassad för adhd
som nu finns i en svensk översättning, eller
Sheehan disability scale, en VAS-skala för
generell nedsättning. Dessa skalor avser
att mäta funktionsnedsättning, vilket är ett
sätt att bedöma om symtom också innebär
en ”kliniskt signifikant funktionsnedsättning”, alltså att adhd-symtom också
innebär ett tillräckligt stort problem för
personen som rättfärdigar en psykiatrisk
diagnos och medföljande behandling.
fångar bland annat förmåga att upprätthålla uppmärksamhet över tid, förmåga att
stoppa impulser, att flexibelt skifta uppmärksamhet, vilket kan styrka en adhddiagnos.
• Wechsler adult intelligence scale – tredje
versionen, som neuropsykologiskt instrument (WAIS III NI) – ett testbatteri för att
undersöka allmän begåvningsnivå samt
en profil av ett flertal neuropsykologiska
funktioner. Det vanligaste sammanhållna
batteriet i Sverige.
Tillsammans med datoriserat scoringprogram ger det ett lättadministrerat sätt
att uppmärksamma kliniskt signifikanta
avvikelser från normalpopulationen.
Framför allt bör de så kallade indexvärdena användas för att dra slutsatser. Ett
kortare alternativ finns i form av Crawfords sjudeltest som genererar nödvändiga
indexvärden samt helskale­kvot.
1.2.4 Neuropsykologiska tester
Testning av patienter ska ske på ett genomtänkt och hypotesprövande sätt, inte som ett
rutinbetonat inslag i utredningsprocessen.
Resultat på tester ska ses som en ögonblicksbild av en persons kognitiva funktion och
måste alltid jämföras med vardagsfunktion
för att betraktas som valitt.
Eftersom kognitiva svårigheter är vanliga
i den psykiatriska populationen kan prestationsnedsättningar som återfinns i tester inte
specifikt indikera närvaro/frånvaro av adhd.
• Continuous performance test – så kallade
vigilanstester, till exempel Conners CPT,
TOVA, Qb-testet, IVA eller liknande. Ett
snabbadministrerat datoriserat test som
1.3 Arbetsterapeutisk
utredning och behandling
Syftet med den arbetsterapeutiska delen
av utredningen är att ge en helhetsbild av
hur patienten fungerar i sin vardag, det vill
säga att beskriva och kartlägga patientens
kognitiva och motoriska förutsättningar samt
att analysera färdigheter/förmågor, resurser
och begränsningar i personens vardagliga
aktivitetsutförande. Denna funktionsbedömning utgör därvid ett komplement till den
neuropsykologiska funktionsbedömningen,
som sker inom ramen för en mer strukturerad testsituation.
7
Utredningen ska också skapa en tydlig bild
av patientens mål genom att den underlättar
för patienten att formulera detta. Dessutom
ska den ge förslag på åtgärder som kan
underlätta för patienten att vara aktiv och
delaktig i samhället.
Särskild uppmärksamhet riktas på patientens impulsivitet, perception, tids- och rumsuppfattning, sociala egenskaper, förmåga att
utföra aktiviteter i sekvens, att upprätthålla/
skapa rutiner, organisera, planera, aktivitetsreglering samt vakenhet.
Utredningen är på ett konkret sätt behandlingsförberedande genom att den samlar
in detaljerad information om personens
faktiska vardagsfungerande och miljö genom
självskattningsinstrument, intervjuer, hembesök och observationer i aktivitet.
Bedömningen görs i patientens olika miljöer och i olika aktiviteter.
och mål inför framtiden. Kartläggningen
fokuserar på personens egen uppfattning
om sina färdigheter, sin förmåga, erfarenhet av anpassning samt den sociala miljöns
betydelse för hans eller hennes aktivitetsutövande. Frågorna berör även tidigare
livshistoria och vilka mål personen har
inför framtiden. Vissa ”luddiga” frågor kan
behöva anpassas för personer med neuropsykiatriska nedsättningar.
• COPM. The canadian occupational
performance measure (Samuelsson, 1999)
– ett intervju- och mätinstrument där
personen får värdera hur betydelsefulla
olika aktiviteter är, ange vilka aktiviteter
som är problematiska att utföra, och skatta
sin egen förmåga att genomföra dem samt
skatta graden av tillfredställelse med sin
livssituation.
• Genom att fylla i ett veckoschema tydliggör man hur aktiviteter fördelar sig över
tid, vad som är inbokat och om det är en
rimlig mängd aktiviteter.
• ADL-Taxonomy for occupational therapist
(Törnqvist, K, Sonn U. Towards, 1994).
Intervju- och självskattningsinstrument
• Min mening. Occupational self assessment
(Hellsvik, 2000) – ett självskattningsinstrument med fokus på en persons aktivitetsförmåga, värderingar och prioriteringar
av olika aktiviteter, samt den fysiska och
sociala miljöns betydelse för aktivitetsutövande. Vid en genomgång av skattningarna
prioriterar personen vad han eller hon vill
förändra. Självskattningsformuläret kan
skickas hem före besöket som en förberedelse.
• OCAIRS-S version 4. Occupational
circumstance assessemt – interview and
rating scale (Henriksson & Haglund,
2005) – en semistrukturerad intervju för
kartläggning av personens totala aktivitetssituation, upplevelse av möjligheter
Observationsinstrument
• Checklistor för hem- och arbetsplats­
besök ger bra underlag för förståelse av
hur livssituation och vardag ter sig för
personen och dennes förmåga att hantera
faktorer i sin omgivning samt förmåga till
problemlösning.
• AMPS. Assessment of motor and process
skills (Bernspång, 1996) – ett observations­
instrument som bedömer en persons
motoriska- och processfärdigheter då han
eller hon utför minst två olika aktiviteter.
• PRPP. Perceive, recall, plan, perform
8
(Ranka & Chapparo, 2004) – ett observationsinstrument som bedömer en persons
kognitiva prestationer i vardagliga och
sociala situationer, så som perception,
minne, rörelseplanering och problemlösning i utförandet av aktiviteter. Instrumenten ger en förståelse för sambandet mellan
kognitiv informationsbearbetning och
utförandet av vardagsaktiviteter.
• ACIS-S version 4. Assessment of communication and interaction skills (Haglund &
Kjellberg, 2009) – ett observationsinstrument som skattar en persons kommunikations- och interaktionsfärdigheter vid
samspel med and­ra i någon form av aktivitet. De tre domäner som beaktas är fysisk
kontakt, informationsutbyte och relationer.
Några av de färdigheter som observeras är:
bekräftande, sändar-, timing- samt koordinerande färdigheter.
den. Sjukgymnasten tittar på hur den exekutiva funktionen påverkar motoriken.
• Body awareness scale (BAS) – ett kliniskt
bedömnings- och utvärderingsinstrument
som används främst inom psykiatri och
psykosomatik. Intervjun består av tre
huvudgrupper: psykologisk, fysiologisk
och kroppsmening. Det skattaren observerar under testet är psykologiskt beteende
samt kroppsjagsfunktioner. Resultatet av
skattningarna kan kvantifieras.
• Bruininks-Oseretsky Test of motor
proficiency, 2 ed (BOT 2) – test för en allsidig bedömning av fin- och grovmotorik
som innehåller åtta deltest och genererar
fyra sammansatta mått: Fine manual control, Manual coordination, Body coordination samt Strength and agility. Observativ
rörelseanalys. En kvalitativ och systematisk
observation av individens grundläggande
rörelsemönster. Syftet med analysen är att
använda de rörelseanalytiska fynden som
utgångspunkt för en funktionell behandling.
• Ashwort scale – standardiserat test som
avser att mäta kroppsfunktion/kroppsstruktur, nämligen muskeltonus hos personer med skador i centrala nervsystemet.
• BDL balansskala – ett standardiserat test
som mäter aktivitet och balans hos personer med hjärnskada med lätt till måttlig
balansrubbning.
• FNT (finger-näs-test) – standardiserat test
som mäter koordination hos personer med
neuromuskulära sjukdomar och skador.
Intervju av närstående och kontaktpersoner En viktig del i utredningen är att inhämta
underlag från närstående och vid behov
involvera dessa i verkställandet av åtgärder
samt förbättra förståelsen för personens
svårigheter.
1.4 Sjukgymnastisk
utredning och behandling
Personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar har bland annat svårigheter
med de exekutiva funktionerna. En annan
svårighet som ofta förekommer är bristande
motorisk kontroll, som betyder att personen
kan något men inte vet hur den ska använda
9
1.5 Psykosocial utredning
och behandling
1.6 Åtgärder och behandling
efter fastställd adhd-diagnos
Neuropsykiatriska funktionshinder påverkar
ofta individens hela psykosociala sammanhang. Därför är det viktigt att utreda och
bedöma behovet av behandling och åtgärder
inom hela det psykosociala fältet. Det psykosociala synsättet innefattar individen (patienten), närstående och omgivande samhälle.
Psykosocial behandling inleds med en kartläggning och utredning av sociala kompetenser och resurser.
Genom att metodiskt undersöka olika livsområden från några tydliga frågeställningar
får man ofta en bra bild av den sociala och
psykosociala livssituationen.
Efter en social och psykosocial utredning/
bedömning kan det ibland vara en tillräcklig insats att patienten och närstående får
vägledning och konsultation i frågor om
samhällets resurser: arbete, bostad, ekonomi,
utbildning, försäkringsrätt och sociallagstiftning och hänvisning till rätt instans. Det kan
också röra sig om att patienten får någon
form av remiss, intyg eller utlåtande. Denna
form av insatser är ofta kortvariga och väl
avgränsade. Det kan räcka med ett samtal
med exempelvis en kurator med möjlighet
till fortsatt rådgivning på telefon. Ibland efterföljs utredning/bedömning
med ett erbjudande om en psykosocial
behandling. Innehållet varierar beroende på
vilka behov som behöver tillgodoses.
1.6.1 Information och utbildning
Målet med psykoedukativa insatser är att
patient och närstående lär sig om tillståndet,
dess symtom och vilka begränsningar dessa
har i vardagen. Att förstå de egna svårigheterna och på vilket sätt de har samband med
adhd har visat sig vara en av de viktigaste
förutsättningarna för att förändra sitt liv till
det bättre. Patient och närstående ska helst
genomgå denna psykoedukativa fas tillsammans.
Det är också viktigt att få information
om vilka behandlingsalternativ som finns
tillgängliga för att visa på att det finns möjligheter till förändring. I många fall kan man också få möjlighet
till förmåner, stöd eller extra resurser när
man har en adhd-diagnos. Information bör
även innehålla några av de viktigaste rättigheterna man har och vilka myndigheter som
är aktuella.
Ofta påbörjas information om tillståndet redan i anslutning till återkoppling av
utredningen och fortlöper under läkemedelsbehandling, men en mer systematisk
genomgång är viktig. Det finns flera exempel
på patient- och/eller närståendeutbildning i grupp, antingen vid ett eller flera tillfällen.
1.6.2.1 Farmakologisk behandling
Metylfenidat (Concerta, Equasym, Medikinet eller Ritalin) eller atomoxetin (Strattera).
Vissa patienter har bättre hjälp av den ena
gruppen än den andra. (Några enstaka tycks
inte ha nytta av någondera, beroende på
10
felbedömning, svårigheter att utvärdera,
komplicerad co-morbiditet med mera.)
Metylfenidat ger ”omedelbar” effekt, men
kan vara svår att få rätt längd på dags­effekten
med. Dessutom krävs kontroll att det inte
föreligger parallellt alkohol- eller drogmissbruk.
Atomoxetin kräver tålamod hos patienten
och hans eller hennes omgivning, då effekten
kommer sakta under tio veckor. Fördelen
är effekt dygnet runt och ingen missbruks­
potential.
Båda preparaten har beskedliga biverkningar hos vuxna, oftast endast initialt.
Metylfenidat ska intas i en dos tidigt på
morgonen. Man ger preparatet i depot-beredning. Eventuellt måste man komplettera
med tillägg på eftermiddagen med en liten
dos i icke-depot-form. Målet är att central­
stimuleringen ska räcka lagom till sängdags.
För kort verkan: adhd hindrar insomning.
För lång verkan: centralstimuleringen
hind­rar insomningen.
Atomoxetin ges i en-dos vid valfri
tidpunkt. Optimal dos ger önskad verkan
dygnet runt.
för behandling av barn, där större krav ställs
på uppföljning av vikt, blodtryck och puls
även hos friska barn.
1.6.2.2 Centralstimulantiadispensär
Mål med behandling och mottagningsrutiner
Individuellt anpassade behandlingsmål bör
beskrivas innan läkemedelsbehandlingen
påbörjas. I regel är målet att uppnå maximal
effekt av läkemedlet med så få biverkningar
som möjligt.
För att medicinering ska fungera för
personer med adhd krävs en stabil behandlingsallians mellan patient och behandlare
och att behandlaren har god kännedom om
patienten och hennes/hans livssituation.
Patienten bör vara öppen för nätverksarbete
med socialtjänst, försäkringskassa, arbetsförmedling och så vidare.
Stödkontakt med dispensärsjuksköterska
är viktig då det ibland är personer som är
väl motiverade för att inleda behandlingen
men som sedan kan ha svårt att upprätthålla
behandling lång tid. Man förväntas ta sin
medicin varje dag med krav på viss regelbundenhet i livsföringen (till exempel tid på
dagen då medicinen ska tas) och måste ofta,
i varje fall i starten, stå ut med vissa biverkningar, vilket sammantaget inte alltid är så
lätt för en person med adhd.
Därför behöver patienten en anpassad
kontakt med den mottagning som ansvarar
för medicineringen för uppföljning av resultat och eventuella biverkningar. För att skapa
kontinuitet i dessa kontakter visar erfarenheter att det är en stor fördel om det är en
sjuksköterska som är lätt att nå som ansvarar
för patienter som behöver medicinering.
Doser
Metylfenidat: 0,7–1,3 mg/kg kroppsvikt/
dygn – passar för de flesta patienter då
farmakokinetiken individuellt är olika. OBS!
Patienten får inte kräva hög dos i missbrukssyfte.
Atomoxetin: 1,2 mg/kg kroppsvikt/dygn.
Dosmålet hos vuxna kan ofta tas i två steg,
med 5–7 dagars intervall. (Cirka halva dosen
i en vecka, därefter fulldos.) För övrig verkan/biverkningar/interaktioner och kontraindikationer: se Fass. OBS! Texten är skriven
11
1.6.2.3 Läkemedelsuppföljning
Hanteringen av läkemedlen som är aktuella
är relativt enkel jämfört med många andra
psykofarmaka. Men för att utnyttja deras
effekt optimalt och balansera eventuella
biverkningar krävs att ansvarig läkare skaffar
sig erfarenhet av de läkemedel som kommer
ifråga.
En svårighet med de centralstimulerande
medlen är deras narkotikaklassning, vilket
inte tillåter iterering av recepten. Numera
går det dock att lägga centralstimulantia på
dosdisp – att hämta en gång per vecka eller
en gång var fjortonde dag. Detta kan bli
aktuellt för patienter utan missbruksnärhet
och där adherens/compliance fungerar väl.
Dispensärsjuksköterskan måste ha överblick och hjälpa de patienter som har svårt
att komma ihåg att begära nytt recept i tid.
Vissa patienter måste åtminstone inledningsvis ha hjälp med dispenseringen av
sjuksköterska.
medicineringen, kontroll hos sjuksköterska
var sjätte månad. (Bedömning av effekt,
biverkningar osv.)
• Efter 1–3 månader bör det ske tvärprofessionell uppföljning med bland annat
symtom­screening och upprepningar av
neuropsykologiska test för att mäta eventuella förbättringar av centrala kognitiva
funktioner, och därmed en utvärdering av
behandlingen.
• Patienter, framför allt de över 40 år, bör
noggrant intervjuas avseende somatisk
sjukdom. Läkare avgör vid första undersökningstillfället om kontakt ska tas med
närsjukvård/somatik.
Vid drogscreening är det viktigt att använda
urinstickor som fångar alla substanser,
även dextropropoxifen. Vid uppföljningen
används med fördel någon typ av dagbok och
screeningformulär.
1.6.3 Omvårdnad
Stödet till patienten kan ses som en övergripande åtgärd som innehåller samordning
med övriga vårdkontakter och vårdgrannar,
såväl som psykoedukativa insatser samt
med ett coachande förhållningssätt i det för
patienten ofta kaotiska vardagslivet.
De flesta patienter med adhd får medicinering med metylfenidat eller atomoxetin.
Här är en omvårdnadskontakt med läkemedelsuppföljning (medverkan vid dosjustering, kontroll av biverkningar, information)
ofta nödvändig för att uppnå compliance (se
ovan). Vid insättningsskedet kan det ibland
krävas läkemedelsutdelning. I uppföljningen
ingår också i förekommande fall drogkont­
roller, ofta i samverkan med närsjukvård
och/eller socialtjänst.
Rutiner kring uppföljning
Före insättning drogscreening enligt ordination.
• Sjuksköterskekontakt en vecka efter insättande/dosjustering för ställningstagande
till ändrad dos. Drogscreening och medicindelning enligt ordination.
• Mottagningsbesök hos sjuksköterska efter
en vecka och efter tre veckor. Kontroller
därefter individuellt anpassade.
• Vid okomplicerad insättning återbesök hos
läkare sex veckor efter insättning och därefter om tre månader. För övrigt individ­
anpassad kontakt, dock minst ett besök per
år. Vid stabil och okomplicerad behandling
av patient som är noggrann med att sköta
12
1.6.4 Psykologisk behandling
Detta är fram till nyligen ett relativt outvecklat område, i synnerhet för vuxna personer
med adhd, men har de senaste tio åren tagit
ordentlig fart. Framför allt finns det flera
modeller med kognitiv-beteendeinriktad
behandlingsprofil, både individuellt och i grupp. Exempel är: ”Mastering your adult
adhd” av Steven Safran m fl och Caroline
Stevensons modell där en ”coach” även deltar i behandlingen. Russell Ramsay har genomfört flera studier med vuxna adhd-patienter
som behandlats med kognitiv terapi, där
resultaten är mycket lovande.
Det finns även goda erfarenheter från
anpassade modeller av dialektisk beteendeterapi. Behandling med psykologiska verktyg
som utvecklades för att erbjuda personer
med instabil personlighetsstörning där
Hesslinger m fl i Tyskland har funnit att det
även fungerar för patienter med adhd. Det
finns även studier här i Sverige som visar på
samma effekt.
Även behandling med meditation, upp­
märksamhetsträning, har prövats med
lovande resultat.
Träning av neuropsykologiska funktioner
som arbetsminne har även sin plats i psykologiska behandlingsmetoder. Här har en
svensk forskargrupp, med Torkel Klingberg
och Helena Westerberg, en framskjuten plats
när det gäller adhd-behandling.
Ingen av de psykologiska metoderna har
samma stöd i forskning som behandling
med centralstimulantia, vilket fortfarande
är att betrakta som förstahandsval. Däremot
kommer det allt fler tecken på att läkemedelsbehandling ofta inte ger tillräckligt god
effekt eller att biverkningarna blir oaccep­
13
tabla. Därför är det viktigt att kunna erbjuda
psykologisk behandling som ett komplement
eller alternativ till läkemedel.
1.6.5 Funktionsbefrämjande åtgärder
Arbetsterapi, se rubrik 1.3. Dessa är utredningsmetoder, inte specifika adhd-behandlingar.
Sjukgymnastik, se rubrik 1.4.
1.6.6 Sociala och psykosociala åtgärder.
Se rubrik 1.5.
2
Utredning och
åtgärd/behandling
av autismspektrumtillstånd
(AST)
2.1 Remisskvalitet
• Tydlig beskrivning av aktuella besvär som
överensstämmer med autism och autismliknande tillstånd enligt DSM IV/-
ICD 10, som innebär betydande funktionsnedsättningar i vardagen, främst förmågan
till kommunikation och socialt samspel
samt förmågan att flexibelt variera och anpassa beteenden och intressen i förhållande
till begåvning och det sociala och kulturella
sammanhang personen ifråga befinner sig.
• Uppgifter om att besvären har funnits
sedan barndomen.
• Resultat från någon strukturerad skattningsskala, exemelvis ASDASQ skattningsformulär.
• Somatisk/medicinsk genomgång för att
utesluta andra relevanta orsaker till tillståndet.
miska rättigheter/skyldigheter (LSS, körkortsinnehav etc.) ska det vara klart uttalat.
Då det står klart att inte tillräcklig säkerhet kan uppnås, på grund av bristfällig
eller mycket osäker tillgänglig information,
dokumenteras det enligt ovan ”bristfällig
säkerhet” och innebär att utredning avslutas
till dess att det kan framkomma ytterligare
information.
2.2 Diagnostisk utredning
av autismspektrumtillstånd (AST)
Nivå 1
• Noggrann anamnes enligt nedan. Viktigt
att fastslå att besvär har funnits från barndom/tidiga tonår.
• Bedömning av behov av begåvnings­
bestämning. Har patienten en väldokumenterad eller sannolik framgångsrik
akademisk utbildnings- eller arbetshistoria
bedöms det föreligga begåvning på normal
eller hög nivå.
• Eventuell begåvningstestning enligt valid
HIK eller annat psykometriskt mått.
• Strukturerade skattningsformulär specifika
för AST:
ff
AAA
ff
ASDASQ (görs i efterhand av utredaren)
• Vid positiva indikationer av anamnes och
frågeformulär remitteras ärendet till specialister på mottagningen (se nedan).
En utredning berör allt från personens
historia och kognitiva förmågor, medicinska
tillstånd och psykiska mående till social situation och vardaglig livsföring. De centrala
problemen/symtomen vid AST är, förutom
de mer välkända bristerna i social kognition,
exekutiva svårigheter som bland annat yttrar
sig i förmåga till kognitiv flexibilitet och när
det ställs krav på planering i flera led.
Denna utredningsmodell berör vuxna
personer med misstänkt autismspektrumtillstånd som har normal begåvningsnivå
eller lindrig utvecklingsstörning. Utredningsmodellen syftar till att med tillfredsställande
hög säkerhet fastställa diagnos.
2.2.1 Nivådifferentierad
utredning vid AST
När tillräcklig säkerhet avseende fastställande, eller uteslutande av diagnos, anses
vara uppnådd avslutas utredningen. När­
ståendeintervjuer anses vara mycket värdefulla, men är inte alltid nödvändiga.
I de fall det finns behov av information
ut­över diagnostiskt klargörande, till exempel
med tanke på möjliga behandlingsinsatser,
att skapa underlag för juridiska eller ekono-
Nivå 2
Utredning enligt ovan om den inte redan
genomförts.
• Differentialdiagnostiska överväganden för
att bestämma samsjuklighet finns parallellt eller om underliggande tillstånd ”driver” avvikande symtomatologi. Exempelvis
kan långvarig social fobi och vanföreställ14
ningar manifesteras i liknande beteenden.
• Vanliga differentialdiagnostiska tillstånd är
social fobi, psykossjukdomar, depression,
schizotyp och schizoid personlighetsstörning.
• Noggrann genomgång av tidigare journalhandlingar. Undersökning av riskfaktorer.
• Fördjupade intervjuer både med när­
stående som har kontakt med individen i dagsläget och de som har en kunskap om
individen som barn/tonåring.
• Användbara skattnings- och intervjuformulär:
ff
Ångestformulär BAI
ff
Socialfobiskt formulär SPAS
ff
BDI eller MADRS för att fastställa
depressionsdjup
ff
DIP-Q för att fånga upp möjlig personlighetsstörning. Vid extrem hög- eller
lågrapportering bör detta kompletteras
med strukturerad intervju enligt SCID
II.
ff
AQ & EQ, systematiserat i Adult Asperger assessment (Baron-Cohen) vid
misstänkt autismspektrumstörning.
ff
DISCO
• Utökade professionsspecifika utrednings­
metoder som riktade labtester, utökad
neuropsykologisk testning, arbetsterapeutiska funktionsbedömningar, hembesök,
motoriska bedömningar etc.
ningsbegränsning eller syn/hörselproblematik.
• Sannolikt utökat samarbete med vårdgrannar under utredning för att klarlägga
funktion i vardag.
2.2.2 Anamnesupptagning vid AST
Denna genomförs om möjligt gemensamt av
psykiater och psykolog. Informationsinhämtning sker enligt principen att fråga övergripande om varje område och sedan mer
specifikt kartlägga områden som ger utslag
på upplevda svårigheter.
Aktuella besvär
• Vardagsfunktion, till exempel privatekonomi, organisering av aktiviteter och
skyldigheter.
• Relationer – familjeliv, kärleksrelationer,
släktrelationer etc.
Utvecklingsanamnes
• Moderns graviditet och egen förlossning
• Spädbarnsperiod, avvikande utveckling,
olyckor, sjukdomar etc.
• Psykologiska trauman
• Uppväxtförhållanden – otrygghet, förutsägbarhet, anknytning etc.
• Motorisk utveckling
• Kognitiv utveckling – en utförlig skol­
anamnes ger mycket information
• Social utveckling – antal kamrater, förmåga att behålla kamrater, kärleksrelationer, relation till arbets-, skolkamrater och
lärare/arbetsledare, etc.
Nivå 3
• Utredning enligt ovan om det inte utförts
tidigare.
• Anpassad utredningsmetodik enligt behov.
• Antingen utökad tvärprofessionalitet eller
professionsspecifik insnävning, exempelvis
vid neurologiska komplikationer, begåv-
Ärftlighet
• Vilka har fått diagnosen AST? Vilka kunde
ha fått den?
15
• Andra psykiatriska tillstånd, i synnerhet psykossjukdomar, ångesttillstånd och
depression.
• Relationer till arbetskamrater och arbetsledning
Missbruk
• Narkotika
• Alkohol
• Avvikande skäl till alkohol/droganvändning
Kriminalitet
• Brott som tyder på naivitet eller bristande
förmåga att förutse andras reaktioner
Sexualanamnes
• Kvalitet av sexuella förhållanden (ömse­
sidighet?)
• Våldtäkter
Somatiska tillstånd
• CNS-infektioner
• Skalltrauma
• Olyckor
Skolhistoria
• Betyg
• Tydliga skillnader mellan prestationer
beroende på intresse
• Förmåga att arbeta i grupp
• Skillnad teoretisk/praktisk undervisning
• Klarlägga skäl till eventuell underprestation, ser inte poängen, andra uppslukande
intressen, undvikande av sociala relationer
etc.
Arbetshistoria
• Antal anställningar
• Anställningens längd
• Skäl till avbrott
16
2.2.3 Strukturerade skattningsformulär
och strukturerade intervjuer
Dessa är i sig inte diagnostiskt utslagsgivande, men har en värdefull funktion i att
motverka utredarnas bias. Deras psykomet­
riska egenskaper är viktiga, men inte helt
avgörande i kliniskt arbete och tillsammans
med andra informationskällor. Samtliga
nedanstående formulär ska inte slentrianmässigt användas, utan omsorgsfullt väljas
ut. Det är emellertid värdefullt att använda
ett begränsat standardbatteri vid frågeställning AST.
• Asperger adult assessment (AAA) av
Baron-Cohen. Strukturerad metod att
bedöma autismspektrumstörning som är
mer stringent än DSM-kriterier vad gäller Aspergers syndrom. Utgångspunkt i
självskattningsformulären Autism quotient
(AQ) och Cambridge beteendeskala (EQ).
• ASDASQ
• SCL-90 – symtomlista för att fånga upp
differentialdiagnostiska/samsjuklighetsfaktorer inom nio vanliga psykiatriska
områden.
• Funktionsskala, till exempel Sheehan
disability. Denna skala avser att mäta
funktionsnedsättning, vilket är ett sätt att
bedöma om symtom också innebär en
”kliniskt signifikant funktionsnedsättning”
alltså att adhd-symtom också innebär ett
tillräckligt stort problem för personen som
rättfärdigar en psykiatrisk diagnos och
medföljande behandling.
2.2.4 Neuropsykologiska tester
Testning av patienter ska ske på ett genomtänkt och hypotesprövande sätt, inte som ett
rutinbetonat inslag i utredningsprocessen.
Resultat på tester ska ses som en ögonblicksbild av en persons kognitiva funktion och
måste alltid jämföras med vardagsfunktion
för att betraktas som valitt. Eftersom kognitiva svårigheter är vanliga i den psykiatriska
populationen kan prestationsnedsättningar
som återfinns i tester inte specifikt indikera
närvaro/frånvaro av AST.
• D-KEFS – i synnerhet uppgifter som enligt
ovan kräver flexibilitet, inlevelseförmåga
och att hantera kontexter. Ger sällan någon
tydligt utslagsgivande bild.
2.3 Arbetsterapeutisk utredning
Syftet med den arbetsterapeutiska delen
av utredningen är att ge en helhetsbild av
hur patienten fungerar i sin vardag, det vill
säga att beskriva och kartlägga patientens
kognitiva och motoriska förutsättningar samt
att analysera färdigheter/förmågor, resurser
och begränsningar i personens vardagliga
aktivitetsutförande. Denna funktionsbedömning utgör därvid ett komplement till den
neuropsykologiska funktionsbedömningen,
som sker inom ramen för en mer strukturerad testsituation.
Utredningen ska också skapa en tydlig bild
av patientens mål genom att den underlättar
för patienten att formulera detta. Dessutom
ska den ge förslag på åtgärder som kan
underlätta för patienten att vara aktiv och
delaktig i samhället.
Särskild uppmärksamhet riktas på patientens utveckling av social och kommunikationsförmåga, perception samt fritidsintressen/intresserepertoar.
Utredningen är på ett konkret sätt behandlingsförberedande genom att den samlar
in detaljerad information om personens
faktiska vardagsfungerande och miljö, genom självskattningsinstrument, intervjuer,
hembesök och observationer i aktivitet.
Arbetsterapeutiska instrument, rubrik 1.3.
• Wechsler adult intelligence scale, tredje
versionen, som neuropsykologiskt instrument (WAIS III NI) – ett testbatteri för att
undersöka allmän begåvningsnivå samt
en profil av ett flertal neuropsykologiska
funktioner. Det vanligaste sammanhållna
batteriet i Sverige. Tillsammans med
datoriserat scoringprogram ger det ett
lättadministrerat sätt att uppmärksamma
kliniskt signifikanta avvikelser från normalpopulationen.
Framför allt bör de så kallade indexvärdena användas för att dra slutsatser. När
det gäller AST finns det emellertid inga
värden som motsvarar de underliggande
brister i mentalisering, central koherens
och perserverationer som tros sammanhänga med tillståndet. Däremot kan det
vara signifikant om det finns en tydlig
skillnad mellan prestation av uppgifter
som bygger på tidigare inlärt material och
uppgifter som kräver flexibel problemlösning. Ibland kan även specifika deltester
som kräver inlevelseförmåga och social
uppfattningsförmåga vara utslags­givande,
till exempel bildarrangemang.
17
2.4 Sjukgymnastiska metoder
ner med hjärnskada med lätt till måttlig
balansrubbning.
• FNT (finger-näs-test) – standardiserat test
som mäter koordination hos personer med
neuromuskulära sjukdomar och skador.
Personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar har bland annat svårigheter
med de exekutiva funktionerna. En annan
svårighet som ofta förekommer är bristande
motorisk kontroll som betyder att personen
kan något men inte vet hur den ska använda
det. Sjukgymnasten tittar på hur den exekutiva funktionen påverkar motoriken.
2.5 Psykosociala åtgärder
Neuropsykiatriska funktionshinder påverkar
ofta individens hela psykosociala sammanhang. Därför är det viktigt att utreda och
bedöma behovet av behandling och åtgärder inom hela det psykosociala fältet. Det
psykosociala synsättet innefattar individen
(patienten), närstående och omgivande
samhälle.
Psykosocial behandling inleds med en kartläggning och utredning av sociala kompetenser och resurser.
Genom att metodiskt undersöka olika livsområden från några tydliga frågeställningar
får man ofta en bra bild av den sociala och
psykosociala livssituationen:
Efter en social och psykosocial utredning/
bedömning kan det ibland vara en tillräcklig insats att patienten och närstående får
vägledning och konsultation i frågor om
samhällets resurser: arbete, bostad, ekonomi,
utbildning, försäkringsrätt och sociallagstiftning och hänvisning till rätt instans. Det kan
också röra sig om att patienten får någon
form av remiss, intyg eller utlåtande. Denna
form av insatser är ofta kortvariga och väl
avgränsade. Det kan räcka med ett samtal
med till exempel en kurator med möjlighet
till fortsatt rådgivning på telefon. Ibland följs utredning/bedömning av ett
• Body awareness scale (BAS) – ett kliniskt
bedömnings- och utvärderingsinstrument
som används främst inom psykiatri och
psykosomatik. Intervjun består av tre
huvudgrupper: psykologisk, fysiologisk
och kroppsmening. Det skattaren observerar under testet är psykologiskt beteende
samt kroppsjagsfunktioner. Resultatet av
skattningarna kan kvantifieras.
• Bruininks-Oseretsky test of motor profi­
ciency, 2 ed (BOT 2) – test för en allsidig
bedömning av fin- och grovmotorik som
innehåller åtta deltest och genererar fyra
sammansatta mått: Fine manual control,
Manual coordination, Body coordination samt Strength and agility. Observativ
rörelseanalys. En kvalitativ och systematisk
observation av individens grundläggande
rörelsemönster. Syftet med analysen är att
använda de rörelseanalytiska fynden som
utgångspunkt för en funktionell behandling.
• Ashwort scale – standardiserat test som
avser att mäta kroppsfunktion/kroppsstruktur, nämligen muskeltonus hos personer med skador i centrala nervsystemet.
• BDL balansskala – ett standardiserat test
som mäter aktivitet och balans hos perso18
2.6.2 Farmakologisk behandling
Det finns i nuläget inget läkemedel för direkt
behandling av kärnsymtomen hos AST.
I den mån samsjuklighet föreligger, medicineras denna på sedvanligt sätt utifrån symtomatologi. Exempelvis kan patienten ofta med
framgång medicineras för följdsymtom såsom ångest och depressiva besvär, i regel med
så kallade SSRI-preparat. Detsamma gäller
vid symtomlindring av repetitiva och handikappande tvångsmässiga inslag i beteendet,
aggressiva utbrott och impulsivitet samt för
uttalade stereotypa beteendemönster.
Personer med AST har generellt svårare att identifiera och kommunicera sina
upplevelser och känslor, inkluderat tolerans
av biverkningar, vilket innebär en skärpt vaksamhet i samband med effekterna av insatt
psykofarmaka.
erbjudande om en psykosocial behandling.
Innehållet varierar beroende på vilka behov
som behöver tillgodoses.
2.6 Åtgärder och behandling
efter fastställd AST-diagnos
Målet med diagnosen syftar som alltid till
en vägledning avseende behandling/omhändertagande. Några specifika evidensbaserade
psykiatriska behandlingar för AST finns i de flesta fall inte i nuläget, vare sig farmakologisk eller strikt psykoterapeutisk, utan
insatserna måste snarare inriktas på en habiliterande än en behandlande inriktning.
Samtidigt är det viktigt att poängtera att
många med AST, särskilt de med normal eller hög begåvningsnivå, ändå kan ha mycket
stor nytta av stödjande samtal, psykologisk
behandling och psykopedagogiska insatser.
Många behöver också hjälp med att utveckla
adaptiva strategier för att uppnå fungerande
rutiner i vardagen.
Den som har fått en diagnos inom AST
tillhör personkrets 1 inom LSS och har möjlighet att söka insatser genom kommunen.
Hjälpbehovet är ofta stort. Inte minst därför
är behovet av en fastställd diagnos stort.
2.6.3 Psykologisk behandling
I nuläget finns mycket begränsad erfarenhet
och evidens vad gäller behandling av AST.
Att förstå och uttrycka sina tankar och
känslor om sig själv och andra kan ofta vara
mycket problematiskt för personer med AST.
Konventionell psykodynamisk psykoterapi
har inte visat sig fungera särskilt bra. Snarare
skapar denna alltför hög grad av förvirring,
osäkerhet och stress för att vara framgångsrik
när det gäller förbättrat mående och funktion. Däremot kan väl strukturerad kognitiv
beteendeterapi (KBT) vara väl användbar i syfte att nå ökad kunskap, stressreducering
och förbättrad självkänsla hos patienten.
Andra terapeutiska metoder som bild- och
musikterapi och psykodrama kan också
fungera bättre.
2.6.1 Information och utbildning
Förutom information och kunskapsförmedling, som direkt berör patientens resurser
och problemområden samt eventuell samsjuklighet/sekundär problematik, ska patient
och närstående även inbjudas till ett möte,
där generell information förmedlas.
19
2.6.4 Funktionsbefrämjande åtgärder
Se rubrik 2.3 och 2.4.
Syften med ICF:
• att ge en vetenskaplig grund för att förstå
och studera hälsa och hälsorelaterade
tillstånd, deras konsekvenser och bestämningsfaktorer.
• att skapa ett gemensamt språk för att
beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd i syfte att förbättra kommunikation
mellan olika användare såsom hälso- och
sjukvårdspersonal, forskare, politiker och
allmänhet inklusive männisor med funktionshinder.
• att möjliggöra jämförelser av data mellan
länder, mellan olika delar av hälso- och
sjukvården, service- och tjänsteverksam­
heter samt över tid.
• att skapa ett systematiskt kodschema för
hälsoinformationssystem.
2.6.5 Omvårdnad
Denna måste anpassas indivi­duellt eftersom
behoven oftast ser olika ut hos dessa patienter. Många behandlas för samsjuklighet med
läkemedel och uppföljningen är en uppgift
för sjuksköterskan. Ofta behövs en samordnande funktion mellan olika personalkategorier. Sjuksköterskan medverkar också vid
information och psykoedukation till patient
och närstående liksom kontakt med och
medverkan vid överföring till vårdgrannar.
2.6.6 Sociala och psykosociala åtgärder
Se rubrik 2.5.
ICF består av två delar, vardera med två
komponenter.
1) Funktionstillstånd och funktionshinder:
ff
Kroppsfunktioner respektive struktur
(där psykologiska funktioner ingår)
ff
Aktiviteter och delaktighet
2) Kontextuella faktorer:
ff
Omgivningsfaktorer
ff
Personliga faktorer
3
ICF – Internationell
klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder
och hälsa
Kodning med ICF
ICF använder alfanumeriska system där
kroppsfunktioner kodas med (b), kroppsstrukturer (s), aktiviteter (a) och del­aktighet
(p) samt omgivningsfaktorer (e). Dessa bokstäver följs av en numerisk kod i olika nivåer.
För att koderna ska vara fullständiga används
en bedömningsfaktor som anger graden av
hälsotillstånd:
ICF tillhör en familj av klassifikationer
utvecklade av Världshälsoorganisationen
(WHO) för att tillämpas på olika aspekter
av hälsa. Den mest använda, ICD, ger en
etiologisk referensram för att förklara och
klassificera sjukdomar, störningar eller andra
hälsobetingelser. ICF kompletterar dessa diagnoser med att erbjuda ett språk för att beskriva de funktionshinder som uppstår som
en effekt av exempelvis sjukdomstillstånd.
20
0. Inget problem
1. Lätt problem
2. Måttligt problem
3. Stort problem
4. Totalt problem
8. Ej specificerat
9. Ej tillämpbart
4
0–4 %
5–24 %
25–49 %
50–95 %
96–100 %
Mål för utbildning med
utgångspunkt i ”Plan över
utredning och behandling
av neuropsykiatriska
funktionshinder”
Exempel på koder vad gäller individer med
neuropsykiatriska funktionsnedsättningar:
b 140.3 Uppmärksamhetsfunktioner
b 1440.2 Korttidsminne
b 1521.2 Reglering av emotion
b 1641.3 Organisering och planering
Kommentar: Denna kodning avser en person
som fått diagnosen adhd, som har stora svårigheter (siffran 3 efter punkt) med ett flertal
uppmärksamhetsfunktioner (därav endast
tre siffror). Han har måttliga svårigheter
(siffran 2 efter punkt) med korttidsminnet och med att reglera ilska. Slutligen har
han stora svårigheter med att organisera sin
vardag.
Samtlig vårdgivande personal inom specialistpsykiatrisk verksamhet ska:
• ha grundläggande kunskap om vad som
kännetecknar adhd och autismspektrumstörningar (AST).
• ha kunskap om vilka screeningmetoder
som används.
• ha grundläggande kunskap om vilka behandlingsalternativ som finns tillgängliga.
• känna till var i organisationen patienter
med dessa tillstånd ska utredas och/eller
behandlas.
Samtliga läkare inom specialistpsykiatrisk
verksamhet ska:
• kunna använda sig av de farmakologiska
behandlingsalternativ som rekommenderas för neuropsykiatriska tillstånd.
• ha god kunskap om såväl somatiska som
psykiatriska differentialdiagnostiska tillstånd.
• ha god kunskap för att kunna använda och
tolka vanligt förekommande skattningsskalor.
• ha grundläggande kunskap om neuropsykologiska utredningsmetoder.
d 160.3 Att fokusera uppmärksamhet
d 220.3 Att företa mångfaldiga uppgifter
d 240.2 Att hantera stress och andra psyko logiska krav
d 740.2 Formella relationer
d 845. 3 Att skaffa, behålla och sluta ett
arbete
Kommentar: Denna individ har framför
allt svårt i sitt arbetsliv (845) (och tidigare
studier) på grund av att uppmärksamheten
(160) glider iväg och det blir svårt att genomföra flera uppgifter samtidigt (220). Det
leder till stress (240). Dessutom blir det ofta
konflikter gentemot chefer, myndighetspersoner och vårdgivare (740).
21
Samtliga psykologer inom specialistpsykiat­
risk verksamhet ska:
• kunna med god säkerhet utreda okomplicerad adhd och AST. I detta ingår mycket
god kunskap om de vanligast förekommande psykiatriska tillstånden.
• ha tillräcklig kunskap för att vidarebefordra komplicerade tillstånd till rätt instans
för kompletterande utredning.
• kunna använda sig av de psykologiska behandlingsalternativ som rekommenderas
för neuropsykiatriska tillstånd.
• ha kunskap om effekter och biverkningar
av farmakologiska behandlingsalternativ.
Samtliga arbetsterapeuter inom specialist­
psykiatrisk verksamhet ska:
• kunna utreda vardagsfunktion för patienter med adhd och AST.
• kunna tillhandahålla arbetsterapeutiska
metoder och hjälpmedel för ökad funktion.
Samtliga sjukgymnaster inom specialist­
psykiatrisk verksamhet ska:
• ha en god kunskap om förhållandet mellan
motoriska svårigheter och adhd/AST.
Utbildningsupplägg
för samtlig personal
– grundläggande utbildning
Samtliga sjuksköterskor inom specialist­
psykiatrisk verksamhet ska:
• kunna använda screeningmetoder för att
urskilja möjlig adhd och AST.
• ha mycket god kunskap om vilka farmakologiska behandlingsalternativ som finns
och deras användningsområden.
• på ett tillförlitligt sätt kunna använda sig
av lämpliga skattningsskalor och strukturerade intervjuer för medicinuppföljning.
Föreläsning:
• Vad är adhd och AST?
ff
Diagnostiska kriterier
ff
Etiologi
ff
Förhållande till traditionella psykiat­
riska tillstånd
• Hur upptäcker man adhd/AST?
ff
Kännetecken
ff
Screeningmetoder
• Hur behandlar man adhd/AST?
ff
Farmakologisk behandling
ff
Psykologisk behandling
ff
Information
ff
Anpassningar av miljön
ff
Nätverksarbete
• Vem gör vad?
ff
Hur ser organisationen ut?
ff
Vart ska jag vända mig när jag…?
Samtliga kuratorer inom specialistpsykiatrisk verksamhet ska:
• ha god kunskap om vilka samhälleliga
instanser som har ett ansvar för patienter
med adhd och AST.
• kunna utreda psykosociala bakgrundsfaktorer som kan påverka symtombilden.
• ha god kunskap om vilka påfrestningar
anhöriga utsätts för.
• ha god kunskap om vilka psykologiska behandlingsalternativ som finns tillgängliga.
22
Auskultation
• Sitta med under utredning
• Vara med vid medicinuppföljning både
med sjuksköterska och läkare
• Deltaga i informationsgrupp
• Deltaga i gruppbehandling
Riktade utbildningar för varje yrkesgrupp
utformas efterhand (efter behov) av de specifika professionsgrupperna.
23
5
Remissunderlag för remittent vid misstanke om
neuropsykiatriskt funktionshinder hos vuxna
Namn Personnummer Datum Patientens aktuella besvär och situation/symtombild/funktionsnedsättning
24
Besvär under uppväxten
Tidigare kontakt med BUP/VPM
25
Formella kriterier vid misstanke om
neuropsykiatriska funktionshinder:
• Att personen har de symtom som definierar diagnoserna i DSM IV/ICD 10, företrädesvis F 84 och F 90.
• Att problemen har funnits sedan barn­
domen.
• Att symtomen medför en betydelsefull
funktionsnedsättning och/eller personligt
lidande.
• Att det inte finns något annat tillstånd som
bättre förklarar symtomen.
med flera i ”kit”), även fortlöpande vid behov.
ff Blodprover: B-PEth, S-GT, CDT
ff EKG (för patienter över 30 års ålder
med diabetes och/eller hjärtproblem)
ff Övriga blodprover: TSH, T4
ff Övriga prover endast vid invärtes­
medicinsk ohälsa och då i samråd med somatiken
De vanligaste symtomen som kännetecknar
neuropsykiatriska funktionshinder:
• Reglering av uppmärksamhet
• Impulskontroll och aktivitetsnivå
• Samspel med andra människor
• Inlärning och minne
• Att uttrycka sig i tal och skrift
• Motoriken
• Svårigheter med förändringar
Remisskvalitet vid misstanke om autismspektrumtillstånd (AST)
• Tydlig beskrivning av aktuella besvär som
överensstämmer med autism och autismliknande tillstånd enligt DSM IV/-
ICD 10, som innebär betydande funktionsnedsättningar i vardagen och/eller personligt lidande. Dessa berör främst förmågan
till ömsesidig kommunikation och socialt
samspel samt förmågan att flexibelt variera
och anpassa beteenden och intressen i förhållande till begåvning och det sociala och
kulturella sammanhang personen ifråga
befinner sig.
• Uppgifter om att besvären har funnits
sedan barndomen.
• Resultat från någon strukturerad skattningsskala, exempelvis ASDASQ skattningsformulär.
• Somatisk/medicinsk bedömning för att utesluta andra relevanta orsaker till tillståndet.
Remisskvalitet vid misstanke om adhd
• Tydlig beskrivning av aktuella besvär som
överensstämmer med uppmärksamhetsstörning.
• Uppgifter om att besvär funnits före 16 års
ålder.
• Användning av någon strukturerad skattningsskala, till exempel ASRS.
• Somatisk genomgång för att urskilja
vanliga somatiska orsaker, till exempel
tumörutveckling eller skalltrauma som
orsak, samt:
ff Screening (alkohol och droger)
ff Vikt
ff Urinscreening för droger (bensodiazepiner, opiater, amfetamin, cannabioler
Screening vid misstanke om neuropsykiat­
riska funktionshinder hos vuxna
• Adhd. ASRS-v 1.1 Symtom-checklista
• Autismspektrumtillstånd. ASDASQ
• Alkohol- och drogtest (AUDIT/DUDIT).
26
6
Patient- och närståendeföreningar
HALLANDSRÅDET
– för psykiatribrukare i Halland
Hemsida: www.hallandsradet.se
E-post: [email protected]
AUTISM- & ASPERGERFÖRBUNDET
Intresseorganisation för personer med autism,
Aspergers syndrom och andra autismliknande
tillstånd
Tel: 08-702 05 80
Hemsida: www.autism.se
E-post: [email protected]
RIKSFÖRBUNDET ATTENTION
Intresseorganisation för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
Tel: 08-556 777 70
Hemsida: www.attention-riks.nu
E-post: [email protected]
Attention Hallands län
E-post: [email protected]
Halmstad, Laholm, Hylte
Hemsida: www.attentionhstd.se
E-post: [email protected]
Falkenberg, Varberg
Hemsida: www.attention-mitthalland.se
E-post: [email protected]
Autism- & Aspergerföreningen Halland
Hemsida: www.autism.se/halland
E-post: [email protected]
AUTISMFORUM
Kunskapscentrum för autism, Aspergers syndrom
och andra autismliknande tillstånd
Tel: 08-123 350 00
Hemsida: www.autismforum.se
E-post: [email protected]
ORGANISERADE ASPERGARE (OA)
Föreningen för aspergare och andra högfungerande autister
Hemsida: www.aspergare.org
E-post: [email protected]
Kungsbacka
Hemsida: attention-kungsbacka.se
E-post: [email protected]
27