Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT

Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Målbeskrivning ÖNH-kursen
Örats sjukdomar
Differentialdiagnostik vid otalgi (ont i örat)
Om förkylning före smärta:
Om förkylning föra lockkänsla utan smärta:
Om klåda:
Om varken förkylning eller klåda:
Akut mediaotit, simplexotit.
Sekretorisk mediaotit.
Extern otit
Käkledssmärta, temporalisarterit, perichondrit, zoster
oticus, tandinfektioner, tonsillit/peritonsillit, parotit,
inflammerade körtlar, cervikala låsningar,
spänningshuvudvärk, cancer i tunga, tonsiller, munbotten
epifarynx, laryngit.
Handlägga patient med vaxpropp
Symtom:
Lockkänsla och hörselnedsättning är vanligt på vårdcentralen. Vaxpropp, säger
läkaren. Ofta finns en samtidig extern otit.
Behandling:
Om ingen misstanke om trumhinneskada, spola ut vaxet med ljummet kranvatten. Om
detta misslyckas 3-4 gånger, ge patienten vaxlösande örondroppar (Terracortril,
Revaxör, Cerusol) och återbesök efter några dagar då vaxet kommer vara upplöst och
lättare att suga eller spola ut. Rikta strålen/sprutan mot hörselgångstaket för att inte
vattnet ska riskera skada trumhinnan.
Om misstanke om trumhinneskada – spola ej, sug eller peta bort vax. Vid behov ÖNH-remiss.
Handlägga patient med extern otit / perichondrit
Symtom(EO): Tragusömhet, ofta klåda, ibland periauriculär adenit, rodnad, svullnad, flytning
och/eller detritus (organiskt bråte) vilket kan göra det svårt att se trumhinnan
(rengör!).
Trumhinnan kan vara inflammerad, men ska normalt vara rörlig.
Fråga efter eksem på övriga kroppen!
3 droppar
3 ggr/dag
Behandling: Vid mindre uttalade besvär: Rensugning, terracortil med polymyxin-B en vecka.
Undvik vatten i örat.
Mer uttalade besvär:
Vid kraftig svullnad läggs alsolsprittamponad (10%) 2-3
dagar, vilken patienten alsolspritfuktar 4-6 ggr/dag.
3g/ml,
4 droppar
Därefter diproderm eller betnovatdroppar i 5-7 dagar.
2gg/dag.
Kontrollera att trumhinnan är hel. Vid tecken på infektion
även Ciloxan under samma tid.
Malign extern otit:
Behandlas med inläggning, i.v. bredspektrumPseudomonasinfektion
antibiotika, lokalbehandling av hörselgången,
som drabbar
samt ibland kirurgisk utrymning av området.
nedgångna patienter
Symtom (PC): Infektion i ytterörat som nått brosket, beroende på strepto- eller stafylokocker.
Örat är svullet, rodnat och starkt ömmande. Patienten ofta smärt- och
allmänpåverkad. Obehandlat kan infektionen leda till svår smältning av ytterörat.
med cancer eller svår
diabetes.
Svårbehandlad, kan ge
upphov till osteomyelit
och med tiden
engagera stora delar av
skallbasen och bli
livshotande.
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Behandling: Fuktigt alsolspritomslag med ev. tamponad i ytterörat samt antibiotika (ibland i.v.).
Måste påbörjas tidigt!
Heracillin
Ekvacillin
Bensyl-PC
Kåvepenin
Handlägga patient med akut mediaotit:
Symtom:
Akut mediaotit innebär en purulent inflammation i mellanörat, som ofta debuterar
snabbt vid exv. virusorsakad ÖLI som banar väg för bakterieinfektion – vanligaste
agens är pneumokocker (~40%).
Det lilla barnet har ofta feber och – om perforerad trumhinna – öronflytning. Agens
Diagnos:

Öronvärk hos barn under två år talar starkt för otit
o


Avsaknad av värk utesluter inte otit. Kontrollera även nackstyvhet för ev
meningitretning.
Otoskopi visar vanligtvis en normal yttre hörselgång med rodnad, buktande och
förtjockad trumhinna. Ibland kan var ses bakom, ibland har den perforerat.
Trumhinnerörlighet ofta nedsatt (Siegels tratt)
Behandling: Barn < 2 år:
Barn > 2 år:
Pneumokocker
H. Influenzae
Moraxella Cath.
PCV-res
S
10%
90%
Förstahand: PCV 25mg/kg x 2-3, 5 dgr
Recidiv: PCV 10 dagar, alt. Amoxicillin.
Terapisvikt: Amoxicillin 10 dgr.
PC-allergi: Trim-sulfa
PCV 25mg/kg x 2-3 i fem dagar.
Alt. 1: Ingen AB, läkarkontakt om besvär efter 2 dygn.
Alt. 2: PCV enligt ovan.
Antibiotika skall alltid ges om perforation, allmänpåverkan,
plaströr. Smärtstillande är alltid en bra idé.
Uppföljning:
Komplikationer:
Lokala
Sekretorisk otit
Trumhinneperforation
Efterkontroll bör ske efter 3-6 månader för att se
normalisering av hörsel och trumhinna (kvarvarande
perforation, djupa retraktioner, cholesteatom?)
Allvarliga lokala
Facialispares
Mastoidit
Labyrintit
Allvarliga intrakraniella
Epiduralabscess
Sinustrombos
Meningit
Allvarliga
komplikationer är
inläggningsfall,
intrakraniella ska till
IVA, i.v. antibiotika.
Paracentes: Hålstick på trumhinna. Obligat vid hotande komplikationer till akut mediaotit, såsom spridning av infektionen.
Ger snabb smärtlindring då trycket lättas.
Plaströr: Insättes på ffa otitbarn med, främst, sekretorisk mediaotit för att återställa hörseln då de inte kan blåsa valsalva
ännu. Ger då momentan hörselförbättring.
Främmande kropp: Tång om mjukt såsom bomull, vaxkrok om runt såsom ärta/sten.
Handlägga patient med sekretorisk mediaotit
Undertryck skapas i mellanörat pga störd örontrumpetsfunktion. Undertrycket leder till utträde av
steril vätska. Detta kan uppstå spontant eller som resttillstånd efter mediaotit och har hög
självläkningstendens.
Symtom:
Hörselnedsättning, lockkänsla för örat och ett visst obehag som dock sällan stegras till
smärta. Trumhinnan är indragen, har nedsatt rörlighet och processus brevis verkar
protrudera mer. Kanske ses vätska som ett gult skimmer, ibland i nivåer.
Weber lateraliseras till den sjuka sidan.
Med tiden riskeras utveckling av adhesivotit, där trumhinnan ligger klistrad mot väggar
och hörselben. Hörseln är då nedsatt med cirka 40 db.
Behandling: Initial expektans. Näsdroppar vid samtidig nästäppa. Valsalvamanöver är den enklaste
åtgärden för att tryckutjämna. ”Blåsa ballong” med näsborren – medicinska ballonger
”otovent” kan användas från 8 månaders ålder för att jämna ut trycket för de som är
för små för att blåsa valsalva.
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Hos vuxna med sekretorisk mediaotit måste epifarynxcancer uteslutas. Titta i epifarynx!
Uppföljning:
Efter 2-3 månader kontroll, om kvarstående vätska och
nedsatt hörsel, remiss till öronläkare för
ställningstagande till rörinsättning. Vuxen patient med
långdragna problem (>6v) ska remitteras direkt för
rörinläggning.
Handlägga patient med rinnande öra:
Det rinnande örat kan bero på flera saker. Det klassiska är ju mediaotiten med sprucken trumhinna,
se ovan. Var och blod ses då. Blod ses även vid en annan genes, nämligen temporalbensfraktur (MCkrasch?). Blodet kan då även vara uppblandat med likvor. Handläggning inkluderar inläggning, ABprofylax, spontanläkning och hörselbensoperation i lugnt skede. Rinner det kaffe ur örat rör det sig
sannolikt om faktitia(?), eller möjligen röropererad patient som kommit på ett häftigt partytrick.
Riktig vaxproduktion kan ibland ge förnimmelse av att det rinner, men oftast gör det inte det. Vid en
extern otit kan flytning förekomma, se ovan, liksom vid cholesteatom.
Cholesteatom är en symtomfattig sjukdom som med tiden kan bli allvarlig. Pärla av smuts och
skivepitel i retraherad trumhinna, ffa i pars flaccida. Vid otoskopi syns ofta bara något ’vaxliknande’ i
pars flaccida (som ofta dessutom är svårinspekterad), vilket ska föranleda ÖNH-remiss. Eventuellt
viss hörselnedsättning eller tyst flytning. Kan leda till omfattande destruktion av temporalbenet, i
vissa fall livshotande.
Kronisk slemhinneotit (kronisk suppurativ otit) är en icke-reversibel förändring i mellanörats
cellsystem pga kronisk inflammation/infektion, och innebär ofta illaluktande sekretion från örat
liksom hörselnedsättning. Kan orsakas av såväl allegier som bakterier. Örat är, som vid övriga
trumhinnedefekter, ej badbart utan kräver proppning med fetvadd. Sug rent, förskriv örondroppar
Terracortil med polymyxin B. Rådgör med ÖNH-läkare om vidare handläggning.
Trumhinneperforation kan också de flytningar, och upptäcks med otoskopi. Kan uppstå i samband
med akut mediaotit, eller traumatiskt såsom slag med handflata mot örat, exposion, tops i örat,
barotrauma, etc. Behandling är expektans med vattenundvikande, samt kirurgi om perforationen ej
spontanläker inom 3-4 månader. Antibiotika sätts normalt ej in, om ej dykolycka. Om örat börjar
rinna är dock AB (PCV) indicerat.
Zoster oticus: Drabbar främst äldre, och kan vara svårt att skilja från extern otit. Blåsor i hela hörselgången och på
trumhinna, ibland på ytteröra. Smärta i örontrakten föregår blåsor. Antiviral behandling, ofta rengöring och lokalbehandling
med Terracortil+Polymyxin B. Analgetika.
Audiologi
Tolka tonaudiogram och tympanometri
0 dB är människans hörtröskel. Tal på en meter motsvarar 50 dB. Om
ljudstyrkan är >85 dB är den hörselskadlig och kräver vid längre tids
exponering hörselskydd. Obehagströskeln ligger någonstans under 110
dB, och smärttröskeln någonstans under 130 dB.
Ett tonaudiogram utsätter patienten för toner av olika frekvens och
styrka, varvid patienten får markera att han hört tonen. Då patienten tre
gånger satt samma styrkegräns för en frekvens markeras detta som
hörseltröskeln. Då frekvenserna hela tiden varieras är det tämligen svårt
att fejka annat än en total hörselnedsättning, (om man inte har absolut
gehör och kanonbra minne). Då tal på en meter motsvarar 50 dB kan
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
man redan vid patientbesöket få en uppfattning om hörselstatus (och om det sedan stämmer med
tonaudiogrammet).
Vid normal hörsel hörs 0-20 dB med samma sesultat på båda öron. Benledning används för att
undersöka förekomst av ledningshinder, då hörselnedsättning konstaterats. Maskering med brus i
andra örat kan användas vid bäggevarianter för att förhindra att ett friskt öra uppfattar
ljuden/vibrationerna när man undersöker det sjuka örat.
Tympanometri är ett elektrofysiologisk ekolod som mäter det ackustiska motstånd genom att sända
in ett ljud i örat och känna av hur mycket som studsar tillbaka. Detta görs i ett förs(i)eglat öra, så att
trycket kan varieras. I normalfallet är trycket detsamma i hörselgång och mellanöra, trumhinnan
buktar inte utan kan ta upp ljudvågorna effektivast. Detta innebär att ljudet tas upp som bäst utan
förändrat tryck i hörselgången (grå bock). Om man istället har ett undertryck i mellanörat
(otosalpingit/sekretorisk mediaotit) tas ljudet upp som bäst vid motsvarande undertryck i
hörselgången (röd bock). Kurvan i diagrammet motsvarar således det ljud som inte leds vidare utan
istället studsar tillbaka. Med vätska i mellanörat leds ljudet in lika dåligt oberoende av tryck och
kurvan blir snarast rak. Vid lösa hörselben ser det ut som i normalfallet, fast då trumhinnan är som
allra rörligast (vid nolltryck) får man plötsligt en spike i mitten av kurvan av tillbaka studsat ljud. Vid
överrörlig trumhinna breddas spiken till en sinusliknande kurva.
Tympanometri kan även mäta stapediusreflexen, genom att man ger successivt starkare dB-ljud tills
reflexen hämmar ljudöverledningen. Mer ljud studsar då tillbaka från trumhinnan och registreras.
Definition av ledningshinder, sensorineural- och retrocochleär hörselnedsättning
Hörselnedsättning delas in i ledningshinder och sensorineural hörselnedsättning.
Ledningshinder orsakas av ledningsfel i hörselkanal eller mellanöra. Talförståelsen brukar då vara
god. Vid hörselprov noteras bra benledning och sämre luftledning. Ledningshinder är viktiga att
identifiera, då de i de flesta fall kan åtgärdas kirurgiskt (”eller med en spruta vatten”, som
allmänläkaren sade).
Vaxpropp
Otoskleros
Tympanoskleros
Mediaotit
Perforation
Hörselbenslux
Sensorineural hörselnedsättning delas in i cochlär och retrocochleär/central hörselnedsättning, och
medför i bägge fallen en försämrad hörselkvalitet.
Cochleära skador kan uppstå till exempel av buller eller ålderdegeneration (presbyaccusis).
Patognomont är recruitment-fenomen, varvid höga ljud förstärks och förvrängs. Till följd av detta blir
patienten, sin dåliga hörsel till trots, ljudkänslig. Vanligt är också förlust av höga frekvenser
(kälkbacke på tonaudiogram, vid presbyaccusis). Cochleära skador är vanligast av de sensorineurala,
och kan i vissa fall åtgärdas med ett cochleaimplantat eftersom benledning, hörselnerv och
hörselbark fungerar utmärkt.
Retrocochleära skador uppstår till följd av skada på hörselnerven, ofta till följd av
accusticusneurinom eller tumör i ponsvinkeln. Kännetecknas av dålig talförståelse och brist på
recruitment. Operation vid behov!
Centrala skador innebär att hörselsystemen i hjärnan är skadade. Tonaudiogrammen kan i dessa fall
ofta vara bra, men exv. Talförståelsen usel. Omöjligt att göra något åt.
Handlägga patient med hörselnedsättning
30-40 dB
40-70 dB
70-90 dB
>90 dB
Mild/Lindrig hörselnedsättning
Moderat/Måttlig hörselnedsättning
Svår/Grav hörselnedsättning
Mycket svår/grav hörselnedsättning
Hör samtal på 2-3m i tyst rum
Hör samtal på 1 meters håll
Kan ej säkert tala i telefon
Behov av läppläsning, teckenspråk
Presbyaccusis
Buller
Meniére
Genetisk
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
1. Undersökning av öron
a. Otoskopi. Vätska? Kronisk otit?
2. Hörselprov
a.
b.
c.
d.
Konversation
Stämgaffel
Weber, stämgaffel mitt på huvudet. Lateraliseras till sjukt öra om ledningshinder.
Rinne, stämgaffel på mastoideus och utanför örat. Positivt då stämgaffeln hörs bäst via luftledning (bra funktion i
mellanöra).
e. Tonaudiogram
f. Tonaudiometri
i.
ii.
iii.
iv.
Hörtröskel för tal, den ljudstyrka där 50% av tvåstaviga ord uppfattas.
Diskrimination, procent rätt uppfattade ord vid lagom nivå.
Tal i brus
Distorted speech
3. Elektrofysiologi
a. Tympanometri
b. BRA, EEG-potential på ljudstimuli mäts i sex kärnor på väg till hörselbarken, och kan avgöra om patient hör, liksom var
på vägen signalen strular. En av flera Evoked Response Audiometrier, som bygger på evoked potentials.
c. Otoackustiska emissioner, ljud som produceras genom de yttre hårcellernas kontraktion. Kan vara spontana, men
också framkallas genom exv stimulering med korta klickljud och lyssna efter svaret. Görs på neonataler,
hörselscreening.
Genom att selektivt välja ett antal av dessa finurliga tester har vi förhoppningsvis kommit fram till en
rimlig förklaring till patientens hörselnedsättning, som vi kan behandla ibland. Som läkare kan man
också remittera sin patient till hörcentral, där ett team bestående av audionom, kurator, psykolog,
pedagog och konsulent kan hjälpa patienten med såväl tekniska hjälpmedel (vibration/blinkning
istället för ljudsignal) och hörapparat som pedagogisk-psykosocial rehabilitering.
Handlägga patient med tinnitus
Tinnitus innebär ett ljud i örat. 90% har tinnitus efter några timmar i tyst rum, 30% har det ibland,
15% har det konstant, 1-3% besväras. Tinnitus indelas i tre grader: Enbart i tystnad (I), i vanlig
samtalsmiljö (II) samt i alla ljudmiljöer (III).
Tinnitus kan orsakas av exv. muskelspänning, kärlmissbildning/stenos (pulssynkron?),
hörselnedsättning, tyreotoxikos, anemi, CVL, läkemedel, ackustikusneurinom. Förvärras av spänning,
depression, stress, ångest, smärta och oro. Ljudet försvinner aldrig, men i normala fall bryr man sig
inte om det då man med tiden anpassar sig. Information om sjukdomens ofarlighet och att man med
tiden filtrerar bort ljudet från medvetandet är grundbulten. En del kan behöva hjälp med KBT
och/eller avslappning för att acceptera sin tinnitus. Denna patientgrupp har ofta en viss psykiatrisk
problematik, såsom lätt depression, och korrekt behandling av denna kan väsentligen förbättra
förmågan att hantera sin tinnitus.
Handlägga patient med yrsel eller balansstörning
Yrsel kan indelas i perifer och central yrsel. Perifer yrsel utlöses i innerörat, och ger en känsla av att
omgivningen snurrar runt (”karusellyrsel”). Patienten har ofta både nystagmus och yrselkänsla, och
vanligen inga andra symtom utom eventuell hörselpåverkan.
Benign Lägesyrsel
Meniéres sjukdom
Vestibularisneurit



30% av alla yrselpatienter.
Övergående rotatorisk yrsel som varar
i cirka 30 sekunder.
Lägesberoende, uttröttbar yrsel.
o





o
Kommer ofta vid samma slags
huvudrörelse, och blir mildare för varje
anfall.
Rotatorisk nystagmus under anfall.
Utlösbar med Dix-Hallpikes manöver.
Botas med Epleys manöver.
40.000 patienter i Sverige.
Triad med rotatorisk yrsel,
sensorineural hörselnedsättning och
tinnitus.


Hörseln fluktuerar från bra till sämre dag
för dag. Vanligen är basregistret hårdast
drabbat. I senare stadier blir hörseln
konstant nedsatt i alla frekvenser.
Yrselattacken har minuter till timmars
duration
”Botas” i följande ordning:
o
o
o
Information, minska stress, minskat
saltintag.
Tiaziddiuretika, antiemetika
Destruktion mha gentamycin eller
labyrintektomi




Drabbar 1/10.000 invånare och år, ”vurus” på
balansnerven.
Akut påkommande kraftig rotatorisk yrsel med
illamående och nystagmus utan andra symtom.
Ensidigt bortfall av kalorisk retbarhet kan ses.
Yrseln vara från några dagar till några veckor, och
går sedan tillbaka varvid man ev kan få
”friskhetsyrsel” åt motsatt håll.
o

Uteslut andra möjliga orsaker, såsom herpes zoster,
borrelia, meniére och/eller ackusticusneurinom.
Läker bäst med rörelseträning och sjukgymnastik –
upp och gå fast du mår illa! Ju mindre antiemetika
desto snababre ställer hjärnan om sig till bara ett
balansorgan.
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Ackusticusneurinom drabbar 1/2000, och yttrar sig som ensidig hörselnedsättning, tinnitus,
övergående ostadighetsperiod med vestibularisneuritbesvär. 10% debuterar med sudden deafness.
Besvären progredierar sedan långsamt alltemedan tumören tillväxer, ofta under decennier. Patienter
med ensidig hörselnedsättning av oklar karaktär bör utredas med misstanke om ackusticusneurinom.
Operation vid snabb tillväxt eller symtomprogress.
Central yrsel utlöses i CNS och brukar ge en ostadighetskänsla (”nautisk yrsel”). Förekommer både
med och utan nystagmus. Andra neurologiska symtom kan också finnas. Många orsaker kan finnas,
vanligast är kanske spänningsyrsel. Andra varianter är epilepsi, migrän, MS, stroke, hydrocephalus,
eller funktionella besvär.
Utredning
 Anamnes
o Yrselns karaktär



Rotatorisk/Ostadig
Svimningsbenägen?
Gångsvårighet?
o Tidsaspekt

Anfall/Kontinuerlig?
o Utlösande faktorer



Ortostatisk
Lägesändringar
Stress?
o Övriga symtom


Hörselnedsättning, tinnitus, synpåverkan, ångesst, annat?
Klinisk undersökning
o ÖNH-status
o Otoneurologisk undersökning

Kranialnerver, Romberg, Koordination, occulomotoriska tester.
o Övriga undersökningar



BT, puls, karotider, reflexer, vibrationssinne.
Nystagmustriggning: Dix-Hallpike, videofrentzel mm.
Balanslab
o
o
o
o
Nystagmusregistrering
Lägesprov
Kalorisk spolning
Ögonmotortest
Handlägga facialispares
Perifer facialispares är oftast ideopatisk (75%), men kan orsakas av borrelia, herpes zoster, otit,
trauma eller tumör. Om sakta påkommen, bilateral eller allmänsymtom fordras noggrannare
utredning. Vid klassisk Bell’s pares endast borreliaserologi i blod (negativt i månader) och
eventuellt likvor (krävs ofta för uteslutande) och ÖNH-status (otit, zoster oticus, etc). Vid
inkomplett pares (patienten kan stänga ögat) finns viss muskelfunktion, och patienten tillfrisknar
inom 6 veckor. Vid komplett pares kan patienten inte sluta ögat, och 40% får resttillstånd.
Viktigast är att skydda ögat! Ögondroppar och tejp/urglas till natten. Gradera paresen så man kan följa
förloppet – enklast är att räkna hur många tänder som syns vid maximal grimasering.
Näsans och bihålornas sjukdomar
Diagnostik av patient med nästäppa, rinnande näsa och luktrubbningar
Nedanstående förutsätter att patienten inte lider av...förkylning.
Om nästäppan är konstant, ensidig eller dubbelsidig, tänk på kirurgiska orsaker:
 Septumdeviation
 Näspolyper
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
 Adenoidhyperplasi
Om nästäppan är intermittent och sidoväxlande, tänk på icke-kirurgiska orsaker:
 Allergisk rinit (intermittent eller persisterande)
 Ideopatisk rinit
Nästäppan kan mätas objektivt med rinometri och rinomanometri. Vid skelettal obstruktion kan
operation bli aktuell, om det finns överenstämmelse mellan status, objektiva mätningar och
patientens upplevda besvär.
Unilaterala besvär: Septumdeviation, coanal polyp, tumörer, atresi, främmande kropp (barn).
Bilaterala besvär: Rhinit, rhinosinuit, polyper, wegener, sarkoidos, adenoid (barn).
Rinnande näsa kan bero på allergi eller ideopatisk rhinit vid vattnig sekretion. Den allergiska har ofta
andra symtom såsom klåda, nysningar, sekretion och täppa. En ideopatisk har ofta bara nästäppa.
Rinner det var talar det för sinuit hos vuxna, hos äldre för malignitet och hos barn för främmande
kropp. Nästäppa och kraftiga blödningar hos pojkar i puberteten kan ofta vara juvenilt angiofibrom.
Segt, aningen varblandat sekret talar för kronisk rinit.
Ensidig sekretion skall noga underökas (vuxen: tumör, sinuit. barn: atresi, främmande kropp). Långdragen
ensidig snuva skall remitteras till ÖNH-specialist.
Luktsensoriken ligger som bekant högst upp i näsan, och endast några få procent av inandningsluften
kommer i kontakt med de sensoriska nervändarna. Vid sniffning leds dock luften uppåt, varvid 20%
går luktnerverna förbi. Tappar man luktsinnet, anosmi, beror det i de flesta fall på en svullen
slemhinna eller polyp som blockerar vägen. Malignitet är en annan variant. Även läkemedel kan vara
lukttoxiska, såsom aminoglykosider, varvid nervskada åstadkommes som permanent förstör
luktsinnet (olfactorius är som bekant en del av CNS, dålig regeneration). Förtörd lukt är också ett
sequele till svår infektion, kanske en ryslig influensa?
Rutinundersökningen är en kvalitativ bedömning av luktförmågan med olika luktämnen i flaskor. Om
man vill kvantifiera luktförmågan kan man göra tröskeltest med olika koncentrationer butanol.
Handlägga patient med akut maxillar- och frontalsinuit, ethmoidit
Akut rhinosinuit orsakas i 40% av fallen av pneumokocker och i 30% av H.Influenzae. Således är PCV
ett ypperligt AB-val. Bakterierna kan vandra in genom näsan (70-90%) eller via tänderna (10-30%).
Vid kronisk sinuit måste därför tandläkare titta på tänderna.
Symtom:
Stor diagnostisk betydelse tillmäts




Vargata – rejäl avsvällning krävs för att ha chans att se pus på concha media
Kakosmi (dålig lukt i näsan)
Duration >10 dagar
Ensidig värk, dubbelinsjuknande, purulent sekret/snor.
Låg diagnostisk betydelse tillmäts feber, perkussionsömhet, tyngdkänsla i ansikte och
huvud, liksom smärta vid framåtböjning.
Diagnos:
Klinisk. Röntgen är i många fall onödigt, och kan vara falskt positiv varför det bara bör
tillämpas vid osäkerhet om diagnos. Punktion av maxillarsinus är enda säkra metoden
att diagnosticera maxillarsinuit, varvid spolning kan göras samtidigt.
Behandling: Sinuit läker i 70-80% av fallen inom 2 veckor. Symtomlindring kan fås genom högläge,
näsdroppar, analgetika och ev. kortisonspray. Bakteriell sinuit med vargata behandlas
med dubbeldos PCV 10 dagar. Om recidiv eller terapisvikt amimox/spektramox. Vid
avstängd maxillarsinuit krävs, förutom AB, upprepade spolningar.
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Frontalsinuit har samma symtom som maxillarvarianten, och vanligen behandlas polykliniskt enligt
samma modell. Vid svår smärta, svullnad eller allmänpåverkan ska dock patienten akut till ÖNH-klinik
för ställningstagande till yttre trepanation.
Ethmoidit är ett specialfall av sinuit, som ofta
drabbar barn i samband med förkylning.
Svullnad kring ögat, stigande tempratur och
allmänpåverkan är typiska symtom. Dessa ska
vårdas på öronklinik, med slemhinneavsvällande
och iv antibiotika (Zinacef/Spektramox). Potentiellt
livsfarligt tillstånd, risk för sinustrombos.
Sinuitkomplikationer inkluderar subperiostal abscess, orbital abscess, sinus cavernosus-trombos och
intrakraniella abscesser.
Handlägga patient med näspolyper
Näspolyper är överrepresenterade hos astmatiker och utgörs av
slemhinneknoppar. Bland icke-astmatiker är polyper vanligast hos medelålders
män. Diagnos fås genom anamnesen ”tilltagande nästäppa med ökad sekretion”
liksom inspektion, där man främst i mellersta meatus kan hitta skurken.
Behandlas initialt med lokal kortisonspray 6-8 veckor. Om detta inte ger effekt,
remiss till ÖNH-specialist för ställningstagande till peroral steroidbehandling,
operation eller diffdiagnos.
Nydebuterad ensidig nästäppa och ensidiga enstaka näspolyper kan remitteras direkt, särskilt om ingen
uppenbar genes.
Handlägga patient med näsfurunkel
Rodnad, svullnad, ömmande förändring på näsan. Okomplicerade fall sköts polykliniskt
med antibiotika (heracillin?). Furunkeln täcks med alsolspritsomslag som patienten själv
kan sätta på.
Vissa försämras med huvudvärk, feber, allmänpåverkan samt uttalad svullnad och
Producerar prickig korv?
palpationsömhet i mediala ögonvrån. Dessa fall bör vårdas på sjukhus med iv antibiotika
i sepsisdoser. Försök inte klämma furunkeln, möjligen kan man lyfta toppen för att underlätta
dränaget. En fruktad komplikation är sinus cavernosustrombos.
Handlägga patient med främre och bakre näsblödning
Främre näsblödning: Tämligen banalt tillstånd, nästan alltid från Locus Kieselbach. Vid problem av
den magnituden som kräver läkarbesök, gör följande: Sug rent i näsan, stoppa in bomullstuss
indränkt i lidocain/adrenalin. Låt sitta 15-20 minuter. Då blödningen stillat sig, etsa med
kromsyrapärla (håll pärlan mot blödning under 10 sekunder) eller silvernitratpinne. Efter etsning,
stoppa in en ny bomullstuss indränkt i parafin. Låt sitta 12 timmar. Om etsning misslyckas, lägg
parafintamponad två dygn. Etsa aldrig på bägge sidor samtidigt, risk för brosknekros!
Allmänna råd vid näsblödning: Sitt upp, lätt framåtböjd. Nyp med fingrarna över näsans främre del,
undvik att svälja blod som rinner bakåt.
Bakre näsblödning: Farligt, potentiellt livshotande tillstånd. Inläggningsfall. Ofta arteriell blödning
från a. Sphenopalatina, viktigt att stoppa blödningen så fort som möjligt, och därmed förhindra
chock. Om patienten redan fått chocktecken såsom pulsstegring, sätt vätska... Gör sedan följande:
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Sug rent i näsan, sväll av med näsdroppar, bedöva med lidocain/adrenalin-tuss och spray. Lägg därpå
bakre tamponad med Foley-kateter, som blåses upp när den syns i svalget. Dra sedan tillbaka och håll
sträckt så det bara kan blöda framåt. Tamponera därefter näsan med gasvävstamponad indränkt i
parafin eller lidocain/adrenalin.
Handlägga patient med främmande kropp i näsan
Patienten är uteslutande barn (eller dumma i huvudet). Upptäcks ibland först genom en
snabbt debuterande snuva som blir illaluktande. Handläggning: Sug rent, sväll av med
näsdroppar och bedöva eventuellt. Mjuka föremål kan ibland tas ut med tång, men normalt är
bästa sättet att lirka in krok eller vaxslynga bakom föremålet (fast tag om barnet) och lirka ut.
Titta sen (om du får) i andra näsborren, 1% har bilaterala föremål. Var snabb och effektiv, du
får ofta bara ett försök. 2% av barnen måste sövas. Små batterier är farligast, kan ge nekroser.
Munhålans och svalgets sjukdomar
Handlägga patient med tonsillit, peritonsillit, faryngit
Tonsillit orsakar 600.000 besök per år i svensk öppenvård. 40% orsakas av
betastreptokocker, 50% av virus.
Symtom:
Sväljsmärta, ofta utstrålning mot öron, feber, sjukdomskänsla,
trötthet.
Yngre barn kan även ha hosta, heshet och snuva – vilka annars är
virussymtom. I status noteras rodnade svullna tonsiller, inte sällan
med proppar/beläggningar.
Diagnos:
Tonsillektomiindikation





3-4 tonsilliter per år
under > 2 år.
> 1 peritonsillit
Tonsillhypertrofi med
andningspåverkan
Tumormisstanke
Koppling tonsillit
/systemsjukdom
Status, anamnes, ev. snabbtest eller svalgodling.
Behandling: Virus behandlas symtomatiskt, streptokocker med PCV 12.5mg/kg x2-3 i 10 dagar.
Dalacin eller Cefamox vid PC-allergi. Riktigt med vätska och analgetika.
Angina vincenti är en ensidig tonsillit som främst drabbar yngre eller medelålders. Orsakas av
fusobakterier eller treponemer, och ger en ensidig grågul beläggning med måttliga besvär. Behandlas
med tonsillrengöring och PCV som vid tonsillit. Viktigtast är 14-dagskontroll för att utesluta
tonsillcancer, är patienten inte bra ska han remitteras till ÖNH för px eller excision.
Mononukleos orsakas av EBV om halsbesvär, och ger dubbelsidiga tjocka membraner som kan sprida
sig till gombågarna. Grötigt tal, fetor ex ore och förstorade körtlar samt ibland även mjälte/lever.
Diagnos med monospot, kan dock ta en vecka innan positivt. Sjukhusvård om allmänpåverkan eller
nutritionsproblem.
Peritonsillit är en känd tonsillitkomplikation, även om det kan uppstå primärt.
Abcess i den peritonsillära vävnaden, vanligen ovanför och innanför ena tonsillen.
Symtom:
Som vid tonsillit, men ensidig kraftig halssmärta. Grötigt tal,
sväljsvårigheter. Trismus (svårt att gapa) vanligt, liksom högre feber.
Karaktäristiskt är assymetrisk svalg, med uvula tryckt över
medellinjen.
Diagnos:
Klinik
Behandling: Antibiotika (dubbel dos) 10 dagar i inledningsstadiet, men upprepat dränage krävs vid
mogen abscess. Dränering utförs då på öronklinik. Inläggning om svårigheter att dricka
eller barn. Eventuell tonsillektomi á chaud (dränering kan göra för ont på mindre barn)
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Akut faryngit är vanligen en del i generell ÖLI, och orsakas oftas av virus, men ibland av
streptokocker.
Symtom:
Svalgsmärta, heshet, ev. hosta. Rodnat svalg, kanske mindre beläggningar.
Behandling: Symtomatisk. Avsvällande näsdroppar, ipren.
PCV vid bakteriell pålagring efter NPH-odling (kan tas om ej besvärsfri på en vecka) och
svar på denna.
Kronisk faryngit orsakas av rökning, luftföroreningar, TWAR eller reflux, och ger symtom i form av
”klump i halsen”(globus), sveda, harklingar och slem. Ofta diskreta fynd i status. Behandlas med
sanering av orsakande agens, koksaltssköljningar och smärtlindring.
Handlägga patient med adenoid och tonsillhyperplasi
Adenoiden, denna fantastiska kreation av lymfatisk vävnad, tillväxer hos alla barn och är som störst
vid 2-5 års ålder. Vid skolåldern börjar den vanligen minska, för att vara närapå tillbakabildad vid
puberteten. Även tonsillerna växer till i barndomen, och har sitt maximum vid tidig skolålder.
Alla barn har adenoid. Vissa barn har stor adenoid. En del med stor adenoid har problem av den.
Vid hypertrofi kan barnet få problem med näsandningen, vilket kan leda till snarkning och
sömnuppehåll, liksom felställningar i käken pga ständig munandning. Dessutom ofta kronisk eller
recidiverande rhinosinuit och/eller adenoidit. Otiter ses, liksom otosalpingit (sekretorisk mediaotit)
då tuban är tilltäppt och inte tryckutjämnas korrekt.
Behandling: Abrasio. ”Skrapning bakom näsan”, görs i dagkirurgi. Kursiverad text är op-indikation.
Tonsillhypertrofi kan ge andningspåverkan, med snarkning och sömnapné. Kommer både spontant
med tonsilltillväxen fram till skolåldern, som efter mången tonsillit. Detta kan åtgärdas med
tonsillektomi (bort med hela) eller tonsillotomi (halva tas bort). Utvecklingen går mot tonsillotomi,
framför allt hos yngre pga kortare konvalescens, mindre blödningsrisk samt fortsatt lymfatisk foci att
utbilda immunförsvaret med.
Handlägga patient med snarkning och sömnapné
Snarkning orsakas av partiell obstruktion av övre luftvägarna. Vid obstruktiv hypopné (totalt upphört
luftflöde under ≥ 10 s) och hypopné (reducerat luftflöde med ≥ 50% under ≥ 10s som orsakar
sänkning av syrgasmättnad med ≥ 3%) täpps övre luftvägen till av hopfallen slemhinna, uvula,
adenoid eller tonsiller. Andningsdriven bibehålls.
Symtom:
Snarkning, andningsuppehåll, dagtrötthet, orolig sömn, uppvaknanden, huvudvärk,
koncentrationssvårigheter, irritabilitet, nykturi (negativt tryck i bröstet frisätter ANP
som ökar urinproduktion nattetid)
Utredning:
Diagnos:
Anamnes, differentialdiagnoser (hypothyreos, acromegali, RLS, andra sömnstörningar),
somatiskt status inklusive ÖNH-status, samt sömnutredning. Inledningsvis en
screeningapparat man kan låna hem (luftflöde, sat, bröstkorgsrörelser, puls, snarkljud,
sovposition), om positivt resultat upprepning på sjukhus (polysomnografi, där man
dessutom mäter EEG, EKG och EMG).
Obstruktivt sömnapnésyndrom vid ≥ 5 apnéer per timmes sömn och onormal,
betydande dagsömnighet som inte bättre förklaras av andra faktorer.
Lätt andningsrubbning:
5-15 per timme
Måttlig
15-30
Svår
>30
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Behandling: Egenvård; minska vikt, minska rökning och alkohol, undvika ryggläge. Vid lätta
apnébesvär kan tillägg av apnéskena som drar fram mandibeln hjälpa. Vid svår apné
eller komplicerande sjukdomar är CPAP enda väl dokumenterade hjälpen. Kirurgi har
tveksamma resultat på vuxna.
Handlägga patient med candida, leukoplaki, muntorrhet
Candida är en opportunist som slår till vid exempelvis defekt immunförsvar eller rubbad mikrobiell
flora till följd av antibiotikabehandling. Oral candidos förekommer i två former; pseudomembranös
och erytematös. Bägge kan vara såväl akuta som kroniska. Diagnos via odling.
Akut pseduomembranös candidos drabbar nyfödda samt äldre med nedsatt
allmäntillstånd. Torsk. Vita avskrapbara membran täcker rodnad, lättblödande
slemhinna.
Akut erytematös candidos kan vara komplikation till AB-behandling, och
utgörs av oskarpt avgränsade slemhinnelesioner med varierande grad av
sveda.
Kroniska candidoser är oftast sekundära till andra tillstånd, såsom HIV,
leukoplaki, systemsjukdomar, protesstomatiter.
Behandling: Oral candidos behandlas med munhygieniska åtgärder, och
vid behov lokala antifungala medel såsom Fungizone
sugtabletter eller mycostatinmixtur.
Leukoplaki är en vit fläck på munslemhinnan som inte kan skrapas av eller
diagnosticeras som någon annan sjukdom (såsom lichen ruber). Betraktas som
premaligna förändringar, och kända etiologiska faktorer är tobaksrök och lokala
kroniska trauman. Vid tveksamhet om orsak, remittera till ÖNH-specialist för
ställningstagande till biopsi/excision.
Åtgärder:
Eliminera utlösande orsaker, såsom skavande tandrester,
feljusterade proteser. Rökstopp. Antimykotika vid icke-homogena
leukoplakier. Biopsi och excision vid fynd av atypi.
Muntorrhet beror inte sällan på för litet vätskeintag hos äldre. Dessutom är medicinintag ofta boven,
men även munandning. Patient som söker för muntorrhet och samtidigt har spottkörtelförstoring
och/eller kanske ögontorrhet/ledbesvär bör genomgå bilateral parotissialografi. Visar denna
sialektasier kan det röra sig om kronisk parotit eller autoimmun sialadenit (Sjögrens syndrom). ANA
och RF kan ge vägledning, liksom SSA och -B-antikroppar.
Behandling: Symtomatisk. Dricka och skölja med mycket vatten. Smörjande och salivstimulerande
sprayer, såsom Proxident eller Saliva Orthana. Tuggummin som innehåller xylitol bra.
Tandläkare kan rekommendera fluortabletter.
Munbottenflegmone är en infektion i munbotten som vanligen utgår från en tand.
Munbotten är hård och ömmande, ont vid palpation. Högt tryck,motstånd vi palpation
submentalt. I enkla fall svullnar munbotten och tungans främre deler lyfts upp. I
komplicerade fall svullnar även bakre delar och tungbasen, varvid fri luftväg kan
äventyras.
Behandling: Inläggningsfall. Antibiotika i högdos, exv Zinacef 1.5g x 3 i.v. Eventuell
incision och dränageinläggning. Tandläkarbedömning för utredning av
dentalt ursprung.
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Spottkörtlarnas sjukdomar
Allmänt om spottkörtlarna
Parotis ligger invid örat, och består av en ytlig och en djup lob. Genom parotis
går facialis, som delar sig fjäderformigt mellan loberna. Ductus parotideus
mynnar i höjd med femte tanden på överkäken, där den syns som en liten
krater vid inspektion. Parotis är en serös körtel, och kan anas vid palpation
mellan masseter och öra. Vid knöl i parotis är det desto lättare att känna.
Submandibularis är en seromukös körtel, som ligger under...mandibeln.
Utförsgången, ductus...submandibularis, mynnar på caruncula
sublingualis...under tungan. Palperas alltid bimanuellt, och vilket är lättast då
patienten trycker upp tungan mot gomtaket, varvid körteln pressas mer ytligt.
Sublingualis utgörs av flera små seromukösa körtlar i anslutning till ductus
submandibularis utförsgång, i vilken även suiblingualiskörtlarna mynnar. Är svårpalperad.
Människan bildar kring en liter saliv per dygn, 45% från parotis, 45% från submandibularis. Saliven är
viktig som mekaniskt skydd för slemhinna och tänder, liksom lokalt infektionsskydd, födofuktare och
för smakorganets funktion.
Undersökningar som kan bli aktuella vid spottkörtelundersökningar är:
 Röntgen (äv. UL), främst vid frågeställning submandibularissten.
 CT/MRT, främst vid tumörutredningar.
 Sialografi, främst av parotiskörteln vid bedömning av inflammatoriska förändringar i det
långa gångsystemet (vattenlöslig kontrast).
Handlägga patient med sialolithiasis
Spottstenar förekommer i alla spottkörtlar, men är vanligast i submandibularis och dess utförsgång.
Patienten söker för måltidsrelaterad smärta och svullnad i körteln. Ibland komplicerar infektioner.
Definitiv diagnos via röntgen eller ultraljud, främst vid recidiverande besvär eller akut infektion. Om
infektion föreligger kan ofta pus pressas ut ur utförsgången.
Behandling: Om distal submandibularissten (sista 2.5 cm) kan utförsgången klippas upp genom att
följa en ledare man sticker in genom ducten (specialistsyssla).
Om proximal sten görs submandibularisextirpation för att undvika klippskada på n.
lingualis (specialistsyssla).
Konserativ behandling vid lättare besvär inkluderar NSAID, ökat vätskeintag för att
späda saliven och kanske salivstimulerande sugtabletter. Ofta insätts också kåvepenin
för att minska infektionsrisk och förhindra exv. munbottenflegmone.
Handlägga patient med sialoadenit och purulent parotit
Påssjuka, parotitis epidemica, är den vanligaste av alla spottkörtelsjukdomar. Virusorsakad, och
nuförtiden ovanlig pga allmän vaccination (som dock ej täcker alla stammar). Efter ett par dagars
feber svullnad först den ena, sedan den andra, parotis upp. Ofta engageras även andra spottkörtlar.
Framträdande symtom är svullen, ömmande körtel och smärtor i örontrakten.
Behandling: Prognosen är god med endast symtomatisk behandling.
Septisk parotit drabbar främst äldre, medtagna och dehydrerade patienter. Ensidig, kraftigt
ömmande svullnad och feber. Ibland utvecklas abscess, och ofta kan pus pressas fram från
utförsgången.
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Behandling: Vanligen inläggning på ÖNH-klinik. Parenteral antibiotika och vätska, liksom god
munhygien och salivstimulerande sugtabletter är utmärkta grundstenar.
Vid tecken på abscess skall denna självklart dräneras.
Kronisk recividerande parotit drabbar både barn och vuxna, och är vanligen ensidig.
Patienten har upprepade skov av parotissvullnad utan egentlig allmänpåverkan.
Behandling: Barn får PCV under några dygn vid akuta skov, samt regelbunden parotismassage
varmed sjukdomen brukar klinga av i puberteten.
Vuxna har ett mer långdraget och fluktuerande förlopp. Antibiotika kan krävas, och
skoven klingar av med tiden då körteln atrofierar. I början, innan bakterierna har fått
fäste, kan parotismassage, salivstimulerande, NSAID och ökat vätskeintag. Akuta
symtomen kan då vika på timmar, och därefter ibland hållas under kontroll.
Alla fall av kroniskt recividerande parotit bör skötas av ÖNH-specialist.
Sarkoidos – Heerfordts syndrom – innebär ett symtomkluster med parotisförstoring, uveit,
facialispares och feber.
Sjögrens syndrom – Sialoadenitis autoimmunica – drabbar vanligen kvinnor i medelåldern och
uppåt, som insjuknar med mun- och ögontorrhet, parotissvullnad, trötthet och artrit. Svårt att äta
kex. SR, ANA, RF och SSA/B-autoantikroppar typiskt. Primärt eller sekundärt till annan
systemsjukdom.
Handlägga patient med resistens i spottkörtlar
Tumörer i spottkörtlar drabbar 4/100.000 och år i Sverige, varav 25% är maligna. Vanligaste lokalen
är parotis, och då framför allt den ytliga loben (80-90%, varav majoriteten benigna). Tumörer i djupa
parotisloben är mer svårdiagnosticerade, och hinner kanske därför maligniseras i ökad utsträckning
innan diagnos.
Symtom:
Parotisknöl, facilispares eller svullnad i tonsill eller gomregion (främst maligna).
Diagnos:
Främst klinisk (knölar ska ej kännas i parotis!), bekräftas med fin- eller
mellannålspunktion. Den övervägande delen är pleomorfa adenom.
Behandling: ÖNH-specialisten tar hand om alla patienter med resistenter i området, då facialis lätt
skadas även vid till synes ytligt belägna knölar. Operation.
Struphuvudets och tracheas sjukdomar
Allmänt om struphuvud och luftvägar
Larynx skyddar nedre luftvägen, bildar rösten och reglerar tryck och flöde i nedre
luftvägarna.
Lumen i larynx/trachea < 5 mm ger stridor och andningsbesvär, och < 3 mm innebär
kvävning. Ju mindre lumen man har, desto mindre marginal för slemhinnesvullnad
finns; Spädbarnets cricoidbrosk (ringbrosk) begränsar lumen till 4 mm, och tolererar
således bara en svullnad på runt 1.5 mm innan kvävning.
Genom bakre larynx passerar främst luft och sekret, emedan de
trängre främre delarna är viktigast för rösten. På de flesta nivåer
har luftvägen minst en mjuk vägg som måste stabiliseras med
muskelkraft. Vid hosta ger en mjuk bakvägg förbättrad kontakt
mellan slemhinneyta och luftström.
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Larynx hålls öppet genom sitt broskskelett, och kan stängas med
struplock (epiglottis), fick- och stämband.
Andningsdriven stimulerad av högt PaCO2 samt lågt PaO2. Normalt
styrs andningen främst via koldioxiden, men vid kronisk hyperkapni
tar syrgasdriven över. Främst aktuellt hos KOL-patienter, var
försiktig med syrgasen om inte artärgas eller BiPap.
Primärt omhändertagande av patient med högt
andningshinder och/eller främmande kropp, heimlichs
manöver
Högt andningshinder?
1. Konstatera högt andningshinder
a. Tecken på högt andningshinder är inspiratorisk stridor, andningsrörelse,
indragningar.
2. Rensa munhålan och den del av svalget som fingret lätt når.
3. Syrgas om möjligt
4. Vid misstänkt främmande kropp
a. Patient vid medvetande
i.
ii.
iii.
iv.
Böj framåt
5 ryggdunkningar
5 Heimlich
Repetera







PO2↓
Rastlös
Irriterad
Pulsstegring
Andnöd
Cyanos
PCO2↑
Somnolent
Håglös
b. Medvetslös patient
i.
ii.
Övertrycksventilera patient med mun-mot-mun-metoden.
Håll fri luftväg [Bakåtböjning av huvud, för fram haka/tunga, framstupa sidoläge]
5. Intubera
a. Om på sjukhus, och möjligt.
6. Koneotomi
a. Palpera fram membrana cricothyroidea (hålet mellan ring och sköldbrosk) med ickedominant
pekfinger, håll kvar.
b. Skär med kniv längs pekfingernageln genom alla lager.
c. Offrets andningsrörelser drar in luft genom hålet som tecken på att kniven är inne.
d. Sätt ned slang av någon typ, och tänk på att rikta den nedåt.
e. Tryck mot det blödande såret.
Främmande kropp?
1. Sjukhistoria
a. Ofta har ingen sett Putte göre något misstänkt, annat än plötslig attack med ovanligt kraftig
hosta, ev. cyanos eller stridor.
2. Auskultation
a. Hosta upphör efter en tid om föremålet ligger stilla, då känseln adapteras.
b. Nedsatt andningsljud? Rhonki? Beror på var främmande kropp sitter.
3. Röntgen
a. Sällan röntgentäta, fingervisning genom ev. atelektas eller ojämn rörelse på genomlysning.
4. Observation inneliggande
a. Sällan symtomändring, men anamnesen kan klarna och lunginfiltrat kan tillkomma.
5.
Bronkiskopi kan göras när som helst vid misstanke om främmande kropp!
a. Enda säkra sättet att bekräfta/utesluta, liksom att behandla.
b. Flexibelt skop för diagnostik hos vuxna. Stelt skop i narkos vid behandling, liksom vid
undersökning av barn (i narkos).
c. Skjuts upp till dagtid om andning ej är hotad.
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Gradvis ökande andningshinder?
 Munbottenflegmone, epiglottit, blödning, allergisk reaktion.
 Vänta inte på kraschen, handla innan. Underskatta inte andningshindret.
 Tänk igenom reservmöjligheter och säkra kompetens och verktyg (att utföra exv koneotomi)
innan luftväg säkras, medelst intubation.
o Allergiska reaktioner behandlas med kortison och adrenalin, med intubationsberedskap.
Laryngotrachealtrauma ska misstänkas vid våld mot halsen (40% diagnosticeras först då luftvägen
förloras vid intubationsförsök).
Se upp med patienter som andas med accessoriska muskler och sitter upp framåtlutade (uträtning
särar på avsliten trachea, inte bra) efter våld mot halsen. Andra tecken är heshet,
andningssvårigheter, sväljnignssvårigheter, lokal ömhet, blåmärken, deformerad kontur.
Var frikostig med observation, eftersom svullnaden ej är maximal förrän efter 12-24 timmar.
Fiberintubation av van ÖNH-läkare rekommenderas
Heimlichs manöver
 Stå bakom patienten, fatta tag runt övre delen av buken, nedom bröstbenet.
 Komprimera kraftigt, med rörelsen riktad inåt/uppåt.
o Små barn: Vänd uppochner och komprimera thorax.
o Liggande patient: Lägg händerna mellan arcus och navel och stöt några gånger
snett uppåt mot thorax.
Handlägga patient med pseudokrupp, laryngit, epiglottit
Pseudokrupp är till skillnad från äkta krupp inte orsakat av difteri, utan främst av
virusinfektioner. Svullnad på stämbandens undersida ger upphov till heshet, skällande
hosta och ofta stridor.
Drabbar vanligen förskolebarn i anslutning till förkylning. Barnet vaknar några timmar
efter sänggåendet med skrämmande, kraftig hosta och ofta stridor. Karaktäristiskt är
dramatiska symtom med ganska liten påverkan på allmäntillståndet.
Behandling: Första gången ett barn har pseudokrupp, observera på sjukhus.
I övrigt rekommendation om att hålla barnet upprätt (minska
svullnaden), gå ut i kalluft, lugn och ro och hostmedicin med efedrin (Mollipect,
Lefeton).
Har barnet fortsatt vilostridor ska man åka till sjukhus för behandling med
adrenalininhalation (micronefrin/vaponefrin) och betapred (8-12 tabletter, 0.5mg).
Inhalation håller två timmar, varpå kortisonet hunnit verka.
Om absolut andningshinder uppstår (mycket sällsynt) brukar ventilation fungera bra,
och nästan aldrig krävs intubation.
Akut laryngit uppstår vanligen som delsymtom i förkylning. Patienten är hes eller har tappat rösten.
Allmänpåverkan saknas, rethosta vanligt. Stämband kan vara rodnade och svullnad, ha ökad
kärlteckning och ibland vara varbelagda.
Behandling: Röstvila, undvika hosta och harkling. Rökstopp. Om ej besvärsfri efter 3-4 veckor,
remiss till ÖNH-specialist. Ange rök- och spritvanor!
Kronisk laryngit beror på röst-, tobaks-, eller alkoholmissbruk. Patienten har ej tappat rösten, men
rösten, liksom stämbanden, är grova och skrovliga. Makroskopisk svårskild från cancer, varför alla
patienter med nyupptäckt, långdragen laryngit ska remitteras till ÖNH-specialist.
Behandling: Endoskopisk resektion. Rök/röst/alkoholstopp, annars kommer skiten tillbaka!
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Epiglottit är ytterst sällsynt idag tack vare H.Influenzae-vaccinet, men bör kännas
igen då det är en livsfarlig infektionssjukdom.
Epiglottit skall uteslutas hos alla barn med akut insättande uttalade sväljningssvårigheter och hög feber, anamnesen är vanligen mindre än ett dygn.
Barnen är inte svåra att känna igen; de är riktigt sjuka, bleka, allmänpåverkade,
antytt/uttalat cyanotiska, passiva, sitter upp, andas ansträngt med grymtande
utandning, samt dreglar.
I hypofarynx kan man se en svullen, rodnad, njurformad epiglottis.
Behandling: Vrålakut. Avbryt allt och skicka med den mest erfarne läkaren i
ambulans till sjukhuset; eller åtminstone en duktig praktikant som
kan hålla fri luftväg, använda rubensblåsa och vid behov
intubera/koneotomera.
På sjukhus antibiotika, intubation med bibehållen självandning,
alvedon, vätska.
Om andningspåverkan och klassisk anamnes, undersök inte utan möjlighet
att intubera! Det kan svullna igen helt. Om sjukhistorien talar för
epiglottit, handla
Exempel: Det på morgonen
friska barnet klagar vid
lunchtid på ont i halsen och
får feber. Halssymtomen
tilltar och febern stiger mot
40C. Efter några timmar får
barnet svårt att svälja sin
saliv, dreglar och ser sjukt ut.
Därefter kan
andningssvårigheter snabbt
tillstöta. Om ej behandling
stor risk att dö samma dag.
Epiglottisundersökning
Små barn: Tryck ned
tungan med spatel,
epiglottis tittar då upp.
Något äldre barn: Dra i
tungan, spegel ganska
långt fram i mjuka
gommen.
Vuxna kan också ha epiglottit, det brukar inte vara lika dramatiskt som hos ett barn, men kan bli
livshotande. Patienten ska direkt till sjukhus för bedömning. Sväljningsproblem, smärta i
epiglottishöjd samt slutningen oförmåga att svälja saliv...
Vid sväljningssmärta skall epiglottit alltid uteslutas.
Handlägga patient med heshet
Multipla orsaker. Om heshet längre än 3 veckor, remittera till ÖNH-specialist eller foniater för
undersökning. Men titta med spegel själv först, annars blir de sura.
Kan orsakas av: Infektion, benign stämbandsförändring, funktionell röstrubbning, tumör, kronisk
laryngit, m.fl. Röstterapi kan bli aktuellt vid frekventa heshetsperioder.
Handläggning av stämbandspares av oklar orsak
Ofta iatrogen orsak, men malignitet är en viktig diffdiagnos. Om inte anamnes och enkelt status ger
orsaken, gå vidare med skopi och lungröntgen. Därefter CT från skallbas Aortabåge.
Dubbelsidig stämbandspares: Relativt bra röst, men besvärad andning.
Ensidig stämbandspares: Adekvat andning, men läckande röst.
Matstrupens sjukdomar
Allmän om matstrupen
Esofagus är hos en vuxen cirka 25 cm lång, och 2-4 cm i diameter. Väggen är 2-4mm tjock, och dåligt
blodförsörjd. Upptill tvärstrimmig muskulatur, nedre 2/3 glattmuskel. Tre trånga ställen finns; Bakom
ringbrosket, vid tracheabifurkationen och i hiatusöppningen. Svårighet att svälja= dysfagi,
omförmåga att svälja=afagi.
Differentialdiagnostik vid dysfagi
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Sväljsvårigheter kan såväl vara orsakade av infektioner i svalg/tonsiller som flertalet god eller
elakartade tillstånd i esofagus. Problem att svälja vätska är inte äkta dysfagi, utan har neurologisk
grund. Äkta dysfagi karaktäriseras av svårigheter att svälja exv. kött.
1. Anamnes
Hinder vid olika åldrar
a. Har du svårt att få ned maten från munnen till svalget?
i.
Muntorrhet, ALS, stroke, hjärntumör, myasteni.
b. Har du lätt för att svälja fel och få hosta?
i.
Oral eller faryngeal dysfunktion. Även hiatusbråck, akalasi, zenkerdivertikel, plummer-vinsons
striktur.
c. Låter rösten oren och gurglig när du äter?
i.
Faryngeal dysfagi, efter t.ex. stroke.
d. Blir det ibland stopp i bröstet när du äter?
i.
Hiatusbråck, akalasi.
e. Blir det alltid stopp i bröstet vid en viss storlek på tuggan?
i.
Organisk förträning, tumör eller striktur.
f. Har du magrat ofrivilligt de senaste månaderna?
i.
Tumör, striktur, zenkerdivertikel, orofaryngeal dysfagi.
g. Intermittent/Konstant?
i.
ii.
Konstant dysfagi vid organiska förträningar, tumör eller striktur.
Intermittens vid hiatusbråck, akalasi, sklerodermi och uttalad slemhinnetorrhet.
h. Regurgitation – neutral/sur?
i.
Akalasi, zenkerdivertikel, GERD.
i. Retrosternala smärtor
i.
GERD, spasm.
j. Måltidsduration?
i.
Vanlig tidsåtgång < 20 minuter.
k. Övriga kroppsliga åkommor/symtom!
2. Palpation
a. Vid högt sittande främmande kroppar går det ibland att palpera utifrån halsen.
3. Inspektion
0: Missbildningar,
esofagusatresi eller kärlring.
1-100: Främmande kropp,
främst de tre trånga
passagerna. Dysfagi pga
neuromuskulär sjukdom.
2-5: Frätskador.
30: Cricofaryngeusspasm,
akalasi, diffus
esofagusspasm.
50: Plummer-Vinson,
refluxesofagit, peptiskt ulcus,
extraesofagala hinder.
50-60: Zenkerdivertikel,
traktionsdivertikel.
40-70: Tumörer. Närapå
alltid maligna. Skivepitel
upptill, adenocarcinom
nedtill.
a. Vid hinder i övre esofagus kan man se slemansamling i fossa piriformis, och ibland även
den främmande kroppen.
4. Splash test
a. Grovt motilitetstest; Max 8s från kluink vatten tills man med stetoskop hör vätskan nå magsäcken.
5. Röntgen
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Slätröntgen med barium eller vattenlöslig (om misstänkt perforation eller felsväljning) kontrast.
Genomlysning, främst för dokumentation av felsväljning.
UL vid tumörer
CT vid muskelhypertrofi (diffus esofagusspasm) och tumörer
Spiral-CT vid kärlmissbildningar
MRT vid tumörer
6. Esofagoskopi
a. Fiberskopi vid diagnostiska undersökningar
b. Rak skopi vid borttagande av främmande kropp, samt dilatation.
7. Esofagusmanometri
a. Mäta koordination och styrka i esofagus och cardia.
8. 24h-pH-mätning
a. Grad av reflux.
Akalasi (cardiospasm): Oförmåga för cardiasfinktern att relaxera, varvid mat fastnar i nedre esofagus
och kan bli stående. Symtomen är icke-sur regurgitation efter måltid eller i liggande, aspiration och
viktnedgång.
Behandling: Nitro under tungan före/under måltid relaxerar cardia. Ballongsprängning.
Diffus spasm: Retrosternal smärta och obstruktion som kan likna angina pectoris. Ingen
esofagusretention. Manometri visar samtidiga okoordinerade kontraktioner (knogjärnsutseende).
Behandling: Kort- eller långverkande nitro.
Cricofaryngeusspasm: Muskeln relaxerar dåligt, varpå esofagus inte öppnas för mat. Patienten
beskriver känsla av att mat fastnar i jugulumhöjd. Främst äldre patienter med neurologisk sjukdom,
röntgen ger diagnos.
Behandling: Ballongdilatation eller myotomi.
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Handlägga patient med refluxsjukdom och esofagit
Insufficient funktion i cardia, såsom vid hiatusbråck/fetma/ålderförsvagning/graviditet, tillåter
regurgitation av surt ventrikelinnehåll. Ger med tiden esofagit, som kan graderas från mild rodnad
(grad I) till fibrinbelagda ulcerationer och lättblödande slemhinna (grad III).
Obehandlad startar refluxproblematik en lång kedja esofagusbesvär; I början bröstsmärta, heshet,
regurgitationer. Med tiden slemhinneulcerationer och senare strikturer som leder till akut inkomst
med främmande kropp-problematik. Fortsatt slemhinneslitage ger hemorrhagisk esofagit och anemi,
och i pensionsåldern Barret’s esofagus. Yterligare några år senare kommer cancern.
Diagnos:
Klinik, kontraströntgen, esofagoskopi, 24h pH-mätning. Före operation även
esofagusmanometri.
Behandling: Levnadsråd: Viktnedgång, högt under huvudet vid sömn, ej hårda bälten, undvika
kaffe, nikotin, alkohol och farmaka som sänker sfinktertonus. Undvika stora måltider
på kvällen.
Medicin:
H2-receptorblockerare (Zantac 150mg x 2)
Protonpumpshämmare (Losec 20mg x 1 till kvällen)
Gaviscon 10ml efter måltid och innan sänggående.
Andapsin (Sukralfat) 1g x 2, ffa vid smärta.
Kirurgi:
Funduplicatio ad modum Nissen. Mer ovanligt numera.
Handlägga patient med främmande kropp
Drabbar främst barn, mentalpatienter, protesbärare, berusade och innehavare av striktur eller
hiatusbråck. Fastnar främst på de tre trånga ställena i esofagus.
Vassa föremål kan perforera och orsaka mediastenit (Infektionsparametrar, smärta vid djupandning).
Ben, undantaget fiskben, kan vara vassaoch orsaka perforation såväl spontant som vid utdragning.
Perforation skall sutureras inom 6 timmar på thoraxkirurgen.
Knappbatterier kan orsaka frätstrikturer på 30 minuter, måste snabbt plockas bort.
Mynt kan perforera esofagus om de får sitta >10 dagar, inte sällan oupptäckta.
Symtom:
Anamnes viktig! Dysfagi/Afagi, svårt att svälja saliv, samt smärtor vid sväljningsförsök.
Diagnos:
Röntgen ger diagnos. Vattenlöslig kontrast om perforationsmisstanke.
Behandling: Om ”ofarligt” föremål såsom kött (42%) kan man prova med stesolidsupp över natten
varmed föremålet kan lossa (ffa om i cardia).
Annars, så snart det är möjligt, borttagning medelst stelt skop.
Handläggning av patient med syra- eller alkaliskador
Syra eller lut kan orsaka etsskador. Nuförtiden är de flesta rengöringsmedel snällare och skadorna
därmed mer sällsynta. Maskindiskmedel brukar inte ge så svåra skador. Mest fruktad är lutskadan
som ger en djup likvifieringsnekros med risk för perforation av esofagus eller ventrikel. Syra ger en
koagulationsnekros med relativt ytlig frätskada.
Vid misstänkt etsskada:
 Ta reda på vilket ämne och ring giftinformationscentralen!
 Försök skölja bort medlet med vatten- eller mjölkdrickning, utan att orsaka kräkning.
 Inläggning, antibiotika, steroider för att minska ärrskrumpningstendens.
 Skopi inom 48 timmar för att kartlägga skada, därefter blir esofagus för skör.
 Dilaterande sond för att hålla esofagus öppen.
 Röntgen efter en månad för kartläggning av strikturer.
o Dilatation regelbundet vid strikturering.
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Handläggning av patient med strikturer och divertiklar
Strikturer dilateras, men kan även stentas. Är esofagus för skadad kan gastric pullup genomföras,
varvid magsäcken dras upp och ersätter nedre matstrupen. Även colon kan transponeras för detta
syfte.
Zenkerdivertiklar kommer vid 50-årsåldern och är den vanligaste symtomgivande divertikeln.
Patienten har tilltagande cervikal dysfagi, dålig andedräkt och icke-sura regurgitationer. Utgår från
esofagus i hypofarynx. Diagnos med kontraströntgen, behandlas med endoskopisk lasermyotomi
(bränna av muskelskiljevägg mellan divertikel och matstrupe) eller genom yttre resektion.
Traktionsdivertiklar är ovanligt, förekommer utefter hela esofagus och beror på gammal ärrbildning i
mediastinum som drar ut esofagusväggen till ganska grunda fickor. Kräver sällan åtgärd.
Ansiktstrauma
Handlägga patient med ansikts- och skallbasfrakturer
Näsfraktur är den vanligaste ansiktsfrakturen, och är en klinisk diagnos som ej
behöver åtgärdas akut. Röntgen har endast begränsat värde, främst för rättsliga
processer. Vid uppsvullen näsa som inte tydligt kreptiterar eller ömmar kan därför
bedömningen vänta fem dagar till svullnaden gått ned något och man lättare kan
se felställningar samt reponera dessa (inom en vecka). Ta tillbaka patienten några
dagar efter reponering för bedömning av resultat – ett andra reponeringsförsök
bör utföras av ÖNH-specialist.
Reponering: Spraya xylocain i näsan, samt bedöva ytternäsan gundligt med xylocain. Smörj
elevatoriet med xylocaingel och mät ut hur långt du måste föra in det för att hamna under frakturen.
Stängd, böjd sax kan användas i brist på elevatorium. Reponera samtidigt som du kontrollerar läget
med andra handens fingrar.
Det viktigaste akut är istället att utesluta septumhematom, som obehandat kan
destruera brosket och ge sadelnäsa. Septumhematom yttrar sig kliniskt som
nästäppa och snuva. Septum är förtjockat och känns mjukt vid palpation med tops,
och kan varifieras med provpunktion med uppdragningsnål. Lägg bilateral
terracortiriltamponad och remittera patient akut till ÖNH för incision, dränage och
stafantibiotika.
Zygomaticusfraktur förekommer vanligen isolerat, men kan
vara en del i ett större fraktursystem. Symtom är ’hak’ i
margo infraorbitalis, och sensibilitetsnedsättning inom
infraorbitalisnervens område (kind, näsvinge, överläpp). Om
dislocerad fraktur med engagerad orbitabotten eller kraftig
svullnad kan dubbelseende förekomma, och om inpsessad
arcus zygomaticus uppstår även trismus. Sjukhusfall, ska
bedömas inom tolv timmar. Vid svåra smärtor, kontakta
ÖNH-jour. Om reposition krävs skall denna utföras inom en
vecka. Vid odislocerad fraktur behövs normalt ingen åtgärd
så länge patienten ej tuggar maten hårt på en vecka
(masseteraktivitet kan dislocera fraktur).
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Blow-out-fraktur (orbitabottenfraktur) uppstår vid isolerat våld mot
ögonbulben. Vanligen skyddar ansiktsskelettet bra, men knytnävar och
squashbollar kan ibland undvika det skyddet. Symtom inkluderar periorbitalt
hematom, diplopi vid blickriktning uppåt (frakturerat öga hänger inte med,
skadad rectus inferior) och enoftalmus (insjunket). CT mer coronarsnitt
säkerställer diagnos. Bedömning på sjukhus inom 12 timmar, ögonläkare
undersöker bulb och diplopiförekomst. Operationsindikationer vid
muskelinklämning av rectus inferior (1-2 dygn), fasthakad muskel i frakturen
(1-2 veckor), heriering av >1.5 cm3 orbitafett (inom 3 veckor) eller mer än 2mm nivåskillnad på bulber
(kosmetik).
Mandibelfraktur – fråga om bettet passar. Undersök direkt och indirekt
ömhet, patologisk rörlighet, hak i mandibeln, gapförmåga, tänder och
slemhinnor. Deviation vid gapning tyder på collum mandibulae-fraktur.
Bedömning som alltid på sjukhus inom 12 timmar, vid svåra smärtor
akut. Om patienten har ont kan mandibeln immobiliseras med lyftande
hakförband. Diagnos med otopantomogram (tand/käkröntgen).
Collumfrakturer läker på konservativ behandling (intermaxillära
gummidrag), övrliga lokaler plattfixation. Barn har rejäl
remodelleringskapacitet i mandibeln. Flytande kost 1 vecka, lättuggat 1
månad.
Mellanansiksfrakturer förekommer endast i samband med stor våld, och delas in i Le
Fort I-III. Blandförekommer, såsom II höger och III vänster.
Le Fort I:
Lös gomplatta, maxilla ruckbar vid palpation.
Le Fort II:
Pyramidfraktur. Maxilla och näsa ruckbara.
Le Fort III:
Cranofacial avlösning. Trots stor fraktur förligger sällan palpabel
rörlighet.
Vid Le Fort II och III förekommer ofta periorbitala hematom. Bettet stämmer sällan.
Diagnos genom ansiktspalpation – grip tag om framtänderna och palpera nivåerna. CT. Ögon- och
käkkirurgskonsult. Le Fort I/II åtgärdas med osteosyntesplattor. Vid III finns ofta andra samtidiga
skelettskador, och ansiktet återuppbyggs bit för bit med plattor och skruvar.
Skallbasfraktur/Temporalbensfraktur delas in i två grupper – längsgående och tvärgående.
Vanligast är den längsgående, som uppstår vid trauma mot tinningbenet. Frakturlinjen löper ofta i
bakre/övre delen av den beniga hörselgången genom taket i mellanörat och förbi innerörat.
Symtom (L): Blödning från hörselgång (öppen hematotympanon) eller bakom trumhinnan (sluten
hematotympanon), ackustiskt ledningshinder (lux/fraktur av hörselbenskedja) och i
20% facialispares (ofta efter något dygn pga svullnad).
Den tvärgående är mindre vanlig och uppstår vid trubbigt våld mot nack eller pannregion.
Frakturlinjen löper från foramen magnum framåt och rakt igenom öronbenspyramiden.
Symtom (T): Yrsel med nystagmus (vestibularisskada), sensorineural hörselnedsättning och
omedelbar facialispares (50%). Ibland hematotympanon, sällan öppen.
Diagnos:
Klinisk undersökning och CT.
Behandling: Blödning och likvorläckage brukar avstanna sponstant inom några dygn. Antibiotika vid
öppen hematotympanon (meningitrisk). Hörselkedjeskada opereras i lugnt skede,
inneröreskada naturligtvis irreversibel. Om omedelbar facialilspares troligen direkt
nervskada, CT och eventuell fripreparering av nerven; Om pares efter dagar trolig
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
svullnad, går tillbaka. Vid transversell fraktur pneumokockvaccination, risk för
meningit även efter flera år.
Handlägga patient med mjukdelsskador i ansikte, munhåla och svalg.
Mjukdelsskador i ansiktet skall åtgärdas så snart som möjligt. I ansiktet är blodförsörjningen så pass
god att man kan primärsy skador som är upp till ett dygn gamla (undantaget kraftigt förorenade sår,
samt fula krossår). Ärrbildningar korrigeras i efterhand.
 Undersök sensibilitet och motilitet
o Fotografering före och efter behandling för eventuella intyg.



Bedöva med xylocain/adrenalin (10mg/ml+5µg/ml)
Rengör! Skölj med rikliga mängder koksalt, skrubba med steril borste för att få bort alla
kontaminerande partiklar.
Skär inte bort allt för mycket skadad hud, läkningsförmågan i ansiktet är bättre än man tror.
o Vid stora fula stor, särskilt om mycket substansförlust, kontakta plastikkirurg.

Sy i ansiktet med enstaka suturer, 5-0/6-0, undvik dragning i huden. Om djupare skada, sy
lager för lager med resorberbar tråd innan hudens enstaka suturer.
o Om läppsår, var mycket noggrann med inpassningen av det läppröda. Markera övergången före
lokalbedövning (då färgen annars blir otydlig). Även små skador som går över det läppröda bör sys!
o Om såret berör en kontur, såsom ytteröra, anpassa konturen noga.

Antibiotikaprofylax med PCV vid alla sår som kommunicerar med näsa/bihålor/munhåla.

Ta bort stygnen efter 5-7 dagar.
o Eventuell tetanusprofylax
Reponera käkledsluxation
En käkledslux kan vara enkel- eller dubbelsidig. Om osäkerhet, röntga.
Reponering: Låt patienten sitta på stol med nackstöd. Stå framför patienten. Grip med båda händer
om underkäken, tummarna inuti patientens mun, tryck långsamt med envist nedåt/framåt. När
mandibeln blir rörlig förs den uppåt/bakåt. Efter den lyckade reponeringen läggs ett hakförband som
ska föra mandibeln uppåt.
Är patienten lite kinkig och spänner sina muskler kan det vara svårt att reponera. Prova då
lugnande/muskelavslappnande/smärtstillande medel. Om det ändå inte går, remittera till ÖNH-klinik.
Handlägga patient med tandskada
Luxerad tand:
Utslagen hel tand:
Tandfraktur:
Bettet stämmer ej. Om tanden går att reponera, fixera denna och skicka
till tandläkare inom 12 timmar. Om tanden ej kan reponeras, skicka
direkt till tandläkare. Mjölktänder ska inte reponeras, kan skada
permanent tandanlag.
Varje minut dyrbar. Om patient ringer, be honom stoppa tillbaka tanden
på dess plats. I andra hand lägga den i mjölk eller koksaltlösning.
Därefter snarast söka upp tandläkare.
Om patient till mottagningen, försök omedelbart replantera tanden.
Tetanus, PCV. Kontakta därefter närmsta tandläkare.
Tandfraktur ska bedömas av tandläkare så snart det är möjligt,
exempelvis nästa dag.
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Röst- och talstörningar
Foniatriska undersökningsmetoder, behandling och diagnostik av patienter med
oropharyngeal dysfagi, läpp-, käk- och gomspalt, laryngectomerade, röststörning,
fonasteni, stamning.
Alla patienter som kommer till foniatern får sina stämband inspekterade. Detta sker lämpligen med
videolaryngoskopi med stroboskopi, där man filmar patienten stämband med vinkeloptik införd i
munnen. Stroboskopi, belysning av stämbandsvågorna med pulserande ljus, gör stämbandsvågorna
synliga för det mänskliga ögat (som helikopterrotorblad på film). Allt spelas in på video för
dokumentation och jämförelse över tid.
Vid inspektion utan stroboskopiskt ljus syns larynxanatomin, varvid större förändringar upptäcks.
Stroboskopi möjliggör visualisering även av stämbandsfunktionen, varvid mer osynliga förändringar
på dessa kan upptäckas.
Utöver den synliga problematiken är det även viktigt att med foniatriska metoder värdera arten och
graden av röstens funktionsinskränkning. Detta kräver ett tränat öra, och en inspelning görs även av
rösten för dokumentation och behandlingsutvärdering.
Bedömning av rösten bör innefatta:
 Röstläge
o Män har en lägre ton än kvinnor. Avvikande taltonläge bedöms oftast på ’gehör’.
o Förhöjt röstläge ibland vid stämbandsfåror eller manlig pubertet.
o Sänkt röstläge vid reinkeödem efter mångårig rökning, hypothyreos eller virilism.
 Styrka
o Registreras med ett ”Hallå!”-skrik. Varierar mycket mellan olika personer, men bra
indikator för individens röstutveckling.
 Kvalitet
o Press, när stämband och fickor adduceras för mycket. Rösten blir hård och spänd som
en 50-talets tv-sportkommentator, alt auktionsförrättare under samma era. Ingvar
Carlsson pressar också för att hålla ihop sina fårade stämband, numera vanligare
press. Även spasmodisk dysfoni ger pressad röst.
o Läckage är motsatsen till press, och beror ofta på ensidig recurrenspares varvid
stämbanden inte adduceras och luften läcker igenom utan att sättas i vibration. Även
vid fåror förekommer läckande röst, som dock kan avhjälpas med ökad press (eller
högre amplitud=mer utdragna stämband).
o Bruten röst ses ofta vid ensidig stämbandspares liksom vid stämbandscystor, och
åstadkoms av att stämbanden svänger olika. Målbrottet är en typisk normalvariant
av bruten röst.
o Knarr, förekommer mest vid rösttrötthet och är ytterst sövande. Så låg styrka att
luften gör att vokalerna börjar knattra (tänk moped?). Energisparande sätt att tala.
Andra undersökningar av larynx inkluderar CT och annan optik (fiberskop, spegel,
mikrolaryngoskopi).
Röstens klang beror på hur klanglådan, mellan stämbanden och munöppningen, är konfigurerad. Att
klangen har betydelse är lätt att förstå om man håller för näsan och närmed förhindrar näshålans
resonans. På samma sätt påverkas klangen av hur man håller svalget, tungan, mm.
Vid läpp-, käk- och gomspalter är klangen därför ofta påverkad, vilket innebär problem för många.
Många LKG-patienter besöker därför logoped för talträning, och även talförbättrande operationer
kan bli aktuella (utöver de vanliga ingreppen) varför dessa patienter även återfinns på foniaterns
mottagning.
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Foniatriska diagnoser och åtgärder vid orofaryngeal sväljningsproblematikär ett för oss okänt
område, mer än att man blir hes och hostig när man sväljer fel. Området berörs mycket flyktigt i såväl
kursbok som på föreläsning.
Laryngectomi utförs framför allt till följd av större larynxcancer, som inte kan
excideras lokalt, ofta med samtidig körtelutrymning. Vid operation avlägsnas
struphuvudet i sin helhet, en förbindelse skapas mellan trachea och esofagus,
och ett tracheostoma anläggs. Mellan trachea och esofagus insätts en
röstventil, och när patienten stänger tracheostomat och andas ut passerar
luften genom röstventil varvid esofagusslemhinnan ger upphov till en ton.
Andra talalternativ för laryngektomerade är en röstgenerator som hålls mot
kinden eller munbottenmuskulaturen, eller s.k esofagustal (som man lär sig hos
logoped, man ’raptalar’ då med luften som finns i esofagus).
Fonasteni, rösttrötthethet, ses ofta hos lärare som är trötta i halsen eller hesa efter längre tids
röstanvändning. Dessa kan hjälpas med rötterapi hos logoped, där de lär sig att använda rösten på
annat sätt. Om det fungerar eller ej beror på patientens egen vilja att börja tala på ett annorlunda
sätt även i yrkeslivet (och inte bara hos logopeden).
Stämbandsknutor orsakar heshet pga förtjockningar i de områden som belastas hårdast på
stämbanden. Drabbar vanligen tenorer och sopraner som tagit sig vatten för huvudet och inte vilar
tillräckligt länge mellan ariorna. Röstterapi lär patienten använda rösten utan att slita ut den, vilket
möjliggör ökad användning såsom vid sångaryrket. En oskolad röst, såsom Tommy Körbergs, drabbas
snabbt av stämbandsknutor och kraschad karriär. Kirurgi kan bli aktuellt vid ärrhårda
knutförändringar som inte läker spontant på röstvila (bara röstberoende som opereras, annars
förstörd karriär). Stämbandsknutor kan även polypomvandlas.
Polyper bildas av lokal ödematösa utbuktningar av Reinkevävnaden. Skiftar i färg och form från
patient till patient. Kirurgi huvudbehandling, eventuellt röstterapi.
Reinkeödem innebär polypödem över hela stämbanden hos rökande kvinnor, som får en mörk, grov
röst (Margareta Krook). Sladdrig stroboskopivåg. Behandlas med rökstopp, resttillstånd kan opereras
ett år senare. Om andningshinder kan operation även utföras utan rökstopp, men besvären
återkommer och reoperation är mycket knivigare.
Stämbandscystor kan dyka upp, ensamma eller multipla, under stämbandsslemhinnan och resultera i
bruten (dyskoordination), hes (ojämna ytor) röst. Minskad strobvåg. Opereras i moget skede, viktigt
att få ut hela kapseln för att undvika recidiv. Pre- och postoperativ röstterapi.
Fåror betecknar medfödda dalgångar, avbrott, i stämbandsslemhinnan som bryter eller dämpar
strobvågen. Ger hes (ojämna ytor), läckande röst, ofta med förhöjt tonläge (sträcka ut
stämbandsfårorna). Optimeras med röstterapi, och kan också opereras.
Psykogen afoni/dysfoni är heshet som drabbar ung kvinna med normala stämband. Viktigt med
snabb diagnos och brytning av afonin hos foniater eller logoped.
Habituell dysfoni är en vanemässig röstavvikelse, men fun gerar ofta som slaskdiagnos för diverse
röstrubbningar. Svåra att påverka med röstterapi.
Målbrottsrubbningar uppstår när barnet eller förälder inte vill att grabben ska använda mansröst,
utan förbli den söta lilla pojken. Falsettröst, registerbrott. Röstterapi är vad som gäller!
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Hormonpåverkan – vid hypothyreos får mörk, grov röst pga myxomatösa stämband. Behandlas med
hormonsubstitution. Viriliserande hormoner ger kvinnor irreversibelt mörkare röst.
Funktionell barnheshet innebär en fluktuerande heshet hos barn, ofta livliga och högljudda sådana.
Helt ofarligt! Arbetsvalkar eller knutor på stämbanden man aldrig behöver göra något åt, blir bättre
vid målbrott. Information och röstråd brukar räcka. Ibland viss refluxproblematik med i bilden, fråga.
Interaryirritation, kallas för halsens magsår och drabbar individer i påfrestande livssituation. Kallas
ibland disputations/professorssjukan, då den försvinner efter disputationen. Även efter intubation.
Beläggningskänsla och globus ger harklingsbenägenhet, vilket orsakar skada som förstärker
beläggningskänslan. Således ond cirkel. Information, råd, ev. röstterapi. Ulcus kan uppstå då
irritationen orsakat ett riktigt sår i slemhinnan, ofta stickande smärta som strålar upp mot örat.
Granulom kan uppstå då interarypatienten harklat sönder sig, och såret går in genom perichondriet
varvid sekundärläkningen av brosket inducerar granulom. Försvinner spontant på 3 mån-3 år. Kirurgi
om andningshinder.
Akut laryngit betecknar förkylning. Rodnade, svullna stämband. Klart sekret = Viros, expektans,
röstvila max 5 dagar. Purulent sekret = Bakterier, eventuellt antibiotika.
Kronisk laryngit ger grov, hes röst hos rökare eller exrökare. Förtjockad, irriterad
stämbandsslemhinna. Levnadsråd (rökning, alkohol, röstanvändning). Kontroll några gånger per år
tills stabiliserat. Åter om röstförsämring (ökad cancerrisk pga rökning).
Leukoplakier är vita förtjockningar i stämbandsslemhinnan, ofta vid kronisk laryngit. Gungar som
mjuka flottar i strobvågen. Kontrollfall, kanske laserkirurgi, ökad cancerrisk.
Cancer manifesterar sig vanligen som ökande heshet hos rökare, ofta hos en patient bland närmast
ovanstående diagnoser. Strobvåg visar fastsittande flotte. Px, extirpation, PAD. Strålning,
laryngektomi.
Stämbandspapillom ger heshet som sakta ökar i takt med att vårtorna på stämbanden växer.
Laserbehandlas.
Ensidig recurrenspares ger stämbandsförlamning och därmed hes, kraftigt läckande röst.
Stillastående stämband. Om okänd orsak, lungröntgen+CT aortabåge-skallbas. Efter känd skada,
möjlig spontanregress inom ett år. Annars röstterapi, och vid behov hyaluronsyrasprutning som fyller
ut paretiskt stämband så att det kan möta det friska.
Dubbelsidig recurrenspares kan inträffa vid exv. trachearuptur. Stämbanden står som regel
paramediant, varpå luften får svårt att passera (bra röst, dålig andning). Kirurgisk fixation av ett
stämband ger läckande röst, men patienten kan börja andas.
Spasmodisk dysfoni är spasticitet i larynx (dystoni) som drabbar stämbandsslutarna, och ger kraftigt
ansträngd, pressad röst. Modifieras med röstterapi, behandlas med botoxinjektioner i vocalismuskeln
upprepade gånger (var tredje månad).
Stamning har logopederna störst kontakt med. Fortfarande okänd etiologi. Behandlingen går ut på
att lära sig hantera sin talavvikelse på ett sätt som reducerar stamningens handikappande
komplikationer (grimaser och andra medrörelser). Stamning kan ’tränas’ bort, men det blir ofta i
längden jobbigt för patienten att tala på det sättet, varvid stamningen kommer tillbaka. Debuterar
vid 3-5 års ålder, cirka 4% stammar någon gång men 75% spontanläker. 1% av vuxna stammar, främst
män.
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Afasi beror nästan bara på förvärvad hjärnskada, och yttrar sig i problem att överföra tankar till ord,
trots att röst och talorgan fungerar bra. Många typer: Broca, Wernicke, Global, Transkortikal
motorisk/sensorisk, konduktionsafasi, anomisk och blandad afasi. Diagnos genom standardiserade
tester, i Sverige används Huddingetestet, Bostontestet och Lurias test.
Även svår afasi går att förbättra med träning om träningen är tillräckligt intensiv och återkommande,
ty hjärnan är ett mycket plastiskt organ...
Vilka patienter som kan remitteras till logoped och logopedernas kompetens inom
ÖNH/logopediområdet
Logoped blir man efter 4 års hårda universitetsstudier, och ens arbetsområde samanfaller till stora
delar med ffa foniaterns och talpedagogens. Till logopeden kan patienter med röstproblem,
stämbandsförändringar, klangproblem (ffa LKG-spalt), laryngektomerade, artikulationsproblematik
(dysartri) samt afasi/dysfasi komma på remiss. Även patienter med sväljningsproblematik
(matkonsistenshjälp, sväljtekniks- och sväljsäkerhetsträning), samt barns språkutveckling (stamning,
mm) har stor nytta av logoped.
Logopederna kan även tillföra sin kompetens vid medicinska patientundersökningar av ovan nämnda
tillstånd – sväljröntgen, laryngoskopier, etc.
Samspel mellan luftväg, sväljning, röst
Rösten bildas av stämbandsvibrationer, om tillräckligt högt
tryck byggs upp för att pressa luft igenom dem.
Stämbanden består på djupet av m.vocalis samt lig.vocale,
med Reinkespatiet ovanpåliggande. Allra överst finns
skiktat skivepitel som markerar var stämbandet börjar
(cylinderepitel överallt annars). Då luft tvingas upp från
lungorna genom ihopförda stämband skapas vågrörelser i en frekvens av 100-200 Hz, på
samma sätt som man kan få en ballong att tjuta genom att dra isär ballonghalsen.
Vid andning står epiglottis uppfäld, varvid luft kan passera in och ut ur larynx. Det är
främst den inre, breda tredjedelen (60% av tvärsnittsarean) som används för luft och
slempassage, medan de främre två tredjedelarna(40%) är viktigast för rösten.
Vid sväljning gör tungan först en sveprörelse, varmed tuggan transporteras mot hårda gommen och
bakåt. Mjuka gommen lyfts samtidigt uppåt och stänger av nasofarynx från farynx. Tuggan pressas
därefter ned genom svaljet och munbotten/tungben/larynx lyfts. Denna rörelse fäller också ned
epiglottis horisontellt över larynx, samtidigt som fickband och plica aryepiglottica adduceras och
sluter glottisöppningen (epiglottis ej nödvändig för att försegla larynx). M.Cricofaryngeus relaxerar
härnäst, vilket möjliggör entre för tuggan till esofagus vars peristaltik tar över arbetet.
Tumörsjukdomar
Manifestationer av maligna/benigna tumörer inom huvud och hals.
Premaligna lesioner: Leukoplaki är en vitaktig förändring i munslemhinnan. Uppkommer till följd av
kronisk inflammtion, exv. pga rökning, alkohol eller dåligt inpassade tandproteser. Maligniseringsrisk
5-6%. Erytroplaki är en rödaktig förändring i munslemhinnan, större maligniseringsrisk. Inverterat
papillom har maligniseringsrisk till skivepitelcancer på 10%.
Riskfaktorer: Rökning och alkohol är sedan länge kända. Den relativa riskökning för alkohol är 3 och
för rökning 8-9. Tillsammans bildar de en stark synergi och ger då riskökning på 20-24.
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Näsa/Bihåla: I näsan är ofta symtomen desamma för beningna och maligna tumörer; nästäppa,
sekretion, blödning och tryck/fyllnadskänsla i näsan, ofta ensidig. Symtom på
blockerad örontrumpet, lockkänsla, nedsatt hörsel och öronsus förekommer också vid
tumör i nasofarynx. Px behövs för diagnos. I näsa är 6/7 benigna, i bihålor är 6/7
maligna.
Vanliga benigna tumörtyper är vårta i näsöppningen (exofytiskt papillom), köttig lätt
blödande polyp (inverterat papillom) och angiom.
Av maligna tumörer är skivepitelcancern vanligast i
Maligna tumörprognoser
näsa/bihålor/nasofarynx, följt av adenocarcinom. Vid

Läppar
o
96%, upptäcks tidigt.
maligna tumörer förekommer även symtom som värk

Munhåla
och varig sekretion. Prognosen för maligna tumörer
o
Mellan 90% och 5% beroende
beror på stadium och tumörtyp. Grovt sett överlever
på stadium.
o
< 20% vid lymfmetastas.
varannan patient mer än 5 år.

Orofarynx/Tonsill
Behandling: Benigna tumörer tas i allmänhet bort.
o
39% med enbart strålning.
Svåropererat pga inväxt i kärl.
Maligna tumörer kartläggs med CT/endoskopi.

Näsa
Behandling är vanligen ett schema med kemoterapi följt
o
50% 5 år, men beror på stadium.
av strålbehandling och slutligen operation, vilken brukar

Spottkörtel
o
~70% 5 år, varierar med
vara omfattande med konstruktion av ett enda stort
tumörtyp mellan 95% och 40%
näsrum (för att kunna upptäcka recidiv snababre).
o
Sämre prognos om facialispares.
Mun/Svalg:
Benigna tumörer orsakar inte mycket besvär, annat än om de stör sväljningen eller
kan tuggas eller bli infekterade. Fibrom, papillom, beigna spottkörteltumnörer (flera
små spottkörtlar submuköst i gommen), pleomorft adenom, basalcellsadenom, lipom,
myxom, hemangiom. Beroende på läge/storlek ses kosmetiska eller funktionella
besvär. Epulid kallas en blåröd tumör som utgår från området mellan tand och gingiva,
ofta orsakad av kronisk retning eller hyperparathyreoidism. Benigna tumörer i käkben
kan ge förtjockning och deformering av skelettet, ibland smärtor.
Maligna tumörer är nästan bara skivepitelcancer. Drygt 400 fall per år på läppar,
munhåla eller i orofarynx.
Symtom:
Skivepitelcancer kan växa stjälkad, men vanligast är en smärtfri ulcerativ växt som med
ökande storlek kan innebära induration, infiltration och smärta. I orofarynx, tungbas
eller tonsill mycket få symtom inledningsvis – möjligen ensidig irritation, klumpkänsla
eller sväljningssmärtor som tilltar med tillväxten. Tungbastumörer ger grötigt tal.
Tonsilltumör ger ulcerationer, ensidig förstoring, fetor ex ore, blödning eller
blodtillblandad sputa. Först sent i förloppet finns palpabla halskörtlar (usel prognos
oavsett stadium vid metastaser, <20%), fixering av tunga och/eller strålande smärtor.
Diagnos:
Alla palpabla resistenser i munhåla och svalg, samt slemhinnesår som ej läkt inom tre
veckor skall biopseras. Px från ytliga, finnålspunktion från djupa. Halsen ska palperas
noggrant efter lymfkörtlar.
Behandling: Beroende på tumörtyp och storlek. På skivepitelcancrar opereras små tumörer bort,
medan större får preoperativ strålning. Inoperabla får enbart strålning.
Spottkörtlar: Knappt 400 per år i sverige, varav 100 maligna. Vanligen i parotis (80%, 15% maligna),
men även submandibularis (10%, 30% maligna) och gommen (5-7%, 50% maligna).
Bland benigna tumörer överväger pleomorfa adenom, en kapselförsedd tumörtyp som
växer långsamt.
Maligna tumörer finns i flera former, och överlevnaden varierar stort mellan typerna.
Prognosen är sämre vid facialispares.
Symtom:
Palpabel knuta, tumörer i djupa parotisloben kan yttra sig som svullnad i tonsill eller
gom (gomtumör ger ofta symtom via tryck mot tungan, eller att protes passar sämre).
Misstanke om elakartad vid snabb växt, svår värk, fixerad och dåligt avgränsbar tumör
liksom vid perifer facialispares.
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Diagnos:
Klinik samt fin- eller mellannålspunktion.
Behandling: Benigna radikalopereras, maligna både kirurgi och strålbehandling.
Larynxcancer: Drabbar 200-250 per år i sverige, främst män. Skivepitelcancer i 95% av fallen.
Predisponerande faktorer är, liksom övriga ÖNH-cancrar, framför allt rökning och alkohol men även
virus, asbest och retande gaser tros finnas med i många geneser. Olika prognos för supra-, sub- och
glottiska cancrar. Glottisk är vanligast i sverige. Ökad risk för annan primärcancer i luftvägarna efter
fynd av en luftvägstumör (Second primaries).
Symtom:
Tilltagande heshet - Inspektera alla stämband efter 3 veckors heshet. Hosta förekommer
främst vid subglottisk och sväljbesvär främst vid supraglottisk cancer. Andningsbesvär
först sent i förloppet. Patienten brukar i typfallet redan ha kronisk laryngit och komma
till läkare efter ytterligare försämring.
Diagnos:
Klinik, skopi med stroboskop, fotodokumentation och biopsi. Även CT, esofagoskopi
och bronkiskopi pga risk för flera primärtumörer bör genomföras. Data sammanfogas
till TNM-klassifikation.
Behandling: Glottisk T1: Strålbehandling eller endoskopisk laserkirurgi (95% läkning).
I övrigt strålbehandling. Recidiv och mycket omfattande tumörer behandlas även
kirurgiskt. [T2: 70-80%, T3 50%]
Kirurgi inkluderar allt från liten stämbandsresektion till total laryngektomi med
tracheostoma och röstventil/röstgenerator.
Esofaguscancer: Skivepitel- eller adenocarcinom. Knappt 300 per år. Ofta sen diagnos, då dysfagi
uppstår för när endast 10mm av lumen återstår i kombimnation med att cancern främst växer
longitudinellt. Därför finns ofta metastaser till mediastinum och lever vid diagnos.
Symtom:
Dysfagi, smärta, avmagring och anemi.
Diagnos:
Kontraströntgen,. CT, UL av esofagus (infiltrationsbedömning), skopi med px.
Röntgenundersökning ska alltid genomföras på patient med dysfagi och avmagring.
Behandling: Tidig resektion vid icke-spridd tumör (60%), strålbehandling/brachyterapi, cytostatika.
Vid spridd tumör (10% lever ett år senare) palliativ vård, strålning, stentbehandling.
Handlägga patient med resistens på halsen
De flesta knutor på halsen hos barn är benigna, och hos gamlingar maligna. Barn och ungdomar har
vanligen lymfadeniter och kongenitala cystor. Yngre vuxna har främst spottkörteltumörer, lymfom
och thyroideaknutor. Medelålders och äldre har främst metastaser.
Kort anamnes (dag-vecka) talar för akut infektion i lymfkörtel. PCV! Viss risk för smältning och
abscessbildning vilket måste beaktas och ibland föranleder inläggning med tömning och påarenteral
antibiotika. Infektion med atypiska mykobakterier börjar vanligen lite långsammare med en eller
flera lymfkörtlar submandibulärt. I senare skede kan hudrodnad och abscedering ibland ske, som då
kräver utskrapning eller extirpation. Mykobakterieinfektionen går vanligen tillbaka spontant.
Lång anamnes (år) talar för kongenital förändring (gälgångsrest), vilket kan leda till lateral/medial
halscysta. Anamnes på månader till ett halvår talar för malignitet.
Alla patienter med nyupptäckta knutor på halsen ska remitteras till ÖNH-specialist för bedömning, eventuellt
efter cytologpunktion.
Palpation:
 Ilsket ömmande och rodnad knuta!
o Akut inflammerad lymfkörtel.

Mjuk och fluktuerande knuta!

Stenhård knuta, fast mot underlaget!
o Kongenital förändring.
o Malignitet.
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Knutans läge på halsen:
 I medellinjen

o Medial halscysta, dermoidcysta,
thyroideatumör?
I trigonum submandibulare
o Förändring i gl. Submandimbularis

I regio sternocleidomastoideum
o Lateral halscysta, lymfom, lipom, hygrom
(debut hos barn < 2 år, lymfangiomcysta),
metastas


Invid käkvinkeln
o Metastas
I parotissvansen
o Parotistumör

I regio colli lateralis

I fossa supraclavicularis
o Lymfom, ssk om multipla
o Metastas från ventrikel eller lungor.
Vid misstänkt resistens på halsen är finnålsbiopsi din första tanke. Vid icke-konklusivt svar kan man
välja mellan ny punktion (gärna med mellannål) eller provexcision (dock ej i parotisregionen, dessa
tumörer har hög lokal spridningsrisk). Bedömningar av knutor på halsen skall sedan alltid göras av
ÖNH-specialist. Ultraljudsundersökning är bra att använda vid thyroideaknölar och vid svårpalpabel
hals, och kan också kombineras med punktion. CT/MRT/Angiografi/PET är andra undersökningar som
kan användas i specialfall.
Diagnostik och behandling av medial/lateral halscysta/fistel.
Mediala halscystor bildas av rester av ductus thyreoglossus, igenom vilken
thyroidea vandrar ned genom från sin ursprungliga plats vid tungbasen. I
normala fall upplöses ducten helt. Detta innebär att cystan alltid
hamnar i medellinjen, vanligen framför tungbenet. I sällsynta fall är
hela thyroidea belägen i cystan, något som är bra att veta innan
operation...
Cystan ”debuterar” ofta i samband med ÖLI i 5-6-årsåldern, och
diagnosen är klinisk (men punktion säkerställer). Behandlas genom
operation, där mittpartiet av tungbenet och kvarvarande fistelgång
tas bort tillsammans med cystan – annars är recidivrisken stor.
Laterala halscystor har klurigare genes, men är en
gälgångsrest som vanligtvis finns ganska högt på halsen
framför sternocleidomastoideus. Cystan, som kan växa till
ansenlig storlek, debuterar vanligen i 20-årsåldern i samband
med ÖLI. I normalfallet är den mjuk, fluktuerande och oöm. I
samband med infektion händer det att den blir svullen,
ömmande och rodnad. Diagnos ställs även här genom klinik
och finnålspunktion. Behandlas genom operation, om
patienten vill. Om äldre patient (>40) är 25% av cytologens
”lateral halscystor” i själva verket cystiska skivepitelmetastaser, varför
operationsindikationen ökar med åren.
Även fistlar förekommer, med mycket mer blygsamma fynd. Infektioner kan ge sekretion och smärta
i området, patienten ska då remitteras till ÖNH-klinik för ställningstagande till operation.
Copyleft: Anders Thelander, Ulrika Sjögren, VT -07
Diagnostik och behandling av thyroideasjukdomar
Struma innebär förstoring av sköldkörteln, oberoende om malign eller benign förstoring. 14% av
kvinnor över 50. Alla strumor ska utredas med finnålsbiopsi oavsett duration, helst UL-ledd så dubbel
diagnostik erhålls. TSH, T3/T4 tas också för att utesluta Graves thyreotoxikos, som behandlas med
thyreostatika, radioaktivt jod eller kirurgi.
Diffus struma förekommer hos pubertala eller gravida kvinnor, och brukar spontant gå över.
Utredning med TSH-kontroll.
De Quervains subakuta thyreodit är en virusorsakad inflammation som ger halssmärta, ömhet och
hög sänka/crp. I början även lättare toxiska symtom. Kortisonbehandling i 2-3 månader.
Hashimotos kroniska autoimmuna thyreodit är vanlig bland kvinnor >55, och den vanligaste orsaken
till hypothyreos. Höga antikroppstitrar mot mikrosomalt antigen samt thyreoglobulin kan ses, och
finnålspunktion visar typisk bild. Årlig tsh-kontroll, levaxin på vida indikationer.
Multinodös benign struma finns hos 4-10% av vuxna, främst kvinnor i övre medelåldern. TSH för att
utesluta toxikos. Vid besvärande storlek eller andningspåverkan röntgenologisk undersökning och
behandling i form av operation eller radiojod. Dessutom alltid operation vid intrathorakal struma.
Alltid då man hittar en thyroideatumör skall patienten opereras, då
benigna follikulära adenom ej kan skiljas från follikulär cancer. Lobektomi
med istmusektomi, varpå histologi av preparatet avgör om total
thyreodektomi ska utföras.



Papillär thyroideacancer är vanligaste formen, och står för 66% av alla
sköldkörtelcancrar. Drabbar främst yngre patienter, och har vanligen
mycket god 20-årsprognos. Total thyredectomi, selektiv
halskörtelutrymning och postoperativ radiojodbehandling vid större
tumörer. Vid T1 brukar hemithyreodectomi räcka. Vid ålder <40 är
prognosen god, även vid spridning till halskörtlar.




Malign thyroideatumör?
Snabbt tillväxande,
hård/fixerad struma
Struma med extrathyreodala
resistenser
Struma med heshet
(nytillkommen recurrenspares)
Strålbehandling mot halsen i
ungdomen
Scintigrafiskt kall
thyroidearesistens som ej är en
cysta.
Solitär knuta i thyroidea hos
män
Cytologi som visar follikulär
neoplasi
Follikulär thyroideacancer utgör 10-20% av fallen. Ofta isolerad knuta i
sköldkörteln, som hellre skickar fjärrmetastaser än regionala. Total
thyreodectomi följt av radiojodbehandling. Generellt något sämre prognos, men fortfarande väldigt
bra hos yngre patienter.
Medullär thyroideacancer utgör 5-10%, och utgår från C-cellerna. En mindre del är familjära, varför
patienter testas för Ret/MCT-onkogenen. Då den familjära formen i hälften av fallen har samtidiga
feokromocytom är det viktigt att utesluta detta preoperativt! Behandling är total thyreodectomi
samt bilateral halskörtelutrymning. Mycket sämre prognos, i medeltal 50% 5-årsöverlevnad då det är
vanligt med subklinisk tumörspridning.
Anaplastisk cancer står för 5-10% av sköldkörtelcancer, och samtliga patienter, nästan uteslutande
äldre, avlider inom ett år. Väldigt snabbväxande, från frisk till obstruerande tumör på veckor. Palliativ
behandling med cytostatika, strålning och tumörreducerande kirurgi.