Dokumentation
med
ICF i den
teamgemensamm
HSL journalen
Tyra E O Graaf
Distriktsköterska
Doktorand
Verksamhetskonsult
Lifecare Mobil Hemsjukvård
Historik
”I ett försök att nå sanningen, har jag
sökt överallt efter information.
Endast i undantagsfall har jag
hittat patientjournaler som gått att
använda till jämförelse.
Hade sådana journaler funnits,
hade de kunnat hjälpa oss att
besvara många fler frågor än vad
de avsetts till. De hade kunnat
användas till att visa bidragsgivarna
hur deras pengar används, om de
går till rätt saker, eller rent av gör
mer skada än nytta.”
Florence Nightingale, 1854
Patientjournalens innehåll
God och säker vård
1. Uppgift om patientens identitet,
2. Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,
3. Uppgift om ställd diagnos och anledning till mera
betydande åtgärder,
4. Väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder
5. Uppgift om den information som lämnats till patienten
och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val
av behandlingsalternativ och om möjligheten till en
förnyad medicinsk bedömning.
Förändringar i Nya VIPS
•
•
•
•
•
•
Särskilt fokus att uppdatera referenserna. Utgått från
publicerade studier och synpunkter från några tidigare
seminarier.
Omvårdnadsstatus:
Nutrition/ ätande
Aktivitet/ ADL
Säkerhet
Psykosocialt: undersökord : motivation
Vårdplan
Omvårdnadsåtgärder. Stöd, ändrad till : Emotionellt och
socialt stöd. Instrumentell och praktiskt stöd.
Miljöanpassning ersätter miljö
Specifik omvårdnad ersätter speciell omvårdnad.
Ansvar mellan Vårdgivare inom HSL
Beroende
Ordination
•Urinkateter
•Läkemedels
-behandling
Konvertering
från beroende
ordination till
oberoende
ordination
Utredning
oberoende
av SSk, Sjg
och Arbt i
kommun
Urinkateteter
till
Inkontinensskydd
Smärtreducerande
behandling
TENS
Behandlin
gTräning
Bibehålla/
återta
funktion
Risk för
trycksår,
Fall ,
undernäring
Vanligt fel = Journalblogga
Hud
Eksem i vä ytteröra och i hörselgång
som smärtar.
Blir insatt på Locacorten i en vecka.
Skall inte använda sin hörapparat under
behandlingsperioden.
Vanligt fel = Journalblogga
Hud
Eksem i vä ytteröra och i hörselgång som smärtar.
Ordination
Läkemedelsbehandling på Locacorten, se
läkemedelslista.
Restriktion
Skall inte använda sin hörapparat p g a
läkemedelsbehandling i örat. Gäller t o m 15 mars.
U
T
R
E
D
N
I
N
G
Bakgrundsinfo
Xxxxx
Xxxxx
ICF
Xxxxx
Xxxxx
Planering
Xxxxx
Xxxxx
Bedömningsmodulen
Xxxxx
Xxxxx
Kartlagt hälsotillstånd
Hälsoplan
Diagnos
mål
Ordination
Ordinationer
Xxxxx
Xxxxx
Läkarkontakt
Närstående kontakt
Mätvärden
Iaktagelse från baspersonal
Avliden
Utredning
Xxxxx
Xxxxx
Ordination/e
r
Utredning
Kartlagt
hälsotillstån
d
Ordination/e
r
Utredning
Bedömningsinstrument
Ordination/e
r
Utredning
Bedömningsinstrument
Kartlagt
hälsotillstån
d
Bedömningsinstrument
Ordination/e
r
Bedömningsinstrument
Kartlagt
hälsotillstån
d
Hälso-plan
Hälso-plan
Strukturerad dokumentation
Läkarkontakt
Ordination
Typ :
Läkare :
Orsak till läkarkontakt :
Läkaren ordinerar :
Vad: Identifiera nytillkommen
smärta, oro/ ängslan,
sänkt medvetandegrad.
Ta blodtryck och Puls.
Vem : Baspersonalen
Hur : Registrera när någon
av symtomen inträffar .
Och/eller om
blodtrycket stiger o puls
sjunker, alt Blodtrycket
sjunker och pulsen
ökar. Kontakta ssk
direkt
När : 1 gång per arbetspass i
3 dygn.
Sår
Typ av sår :
Placering av såret :
Såromkrets :
Sår djup :
Utseende :
Lukt :
Smärta i såret :
Omgivande hud :
Smärta
Lokalisation :
Varaktighet :
Utbredning :
Mönster :
Karaktär :
Intensitet :
Förutsättningar för arbetslagen
SoL
Huvudperson
Brukare (biträdd av anhöriga,
ombud, god man, förvaltare)
•
Övrig rollbesättning
Enhetschef, baspersonal
Viktigaste dokumentet
Genomförandeplan
Övriga dokument
SoL Journalanteckningar
Instruktioner från HSL
Ordinationer från HSL
Restriktioner från HSL
Lagstiftning
Socialtjänstlagen 2001:453,
SOSFS 2006:5
SOSFS 2011:120
HSL
Huvudperson
Patient (biträdd av närstående,
ombud, god man, förvaltare)
•
Övrig rollbesättning
Sjuksköterska, sjukgymnast,
arbetsterapeut, läkare fr primärvård
resp specialistklinik.
Baspersonal i sin funktion ” att
biträda legitimerade ”
•
Viktigaste dokumentet
Vårdplaner / Hälsoplaner/
Rehabplaner
Övriga dokument
HSL Journalanteckningar
Ordinationsmeddelande, epikriser
Lagstiftning
Patientdatalagen 2008:355
Hälso- och sjukvårdslag 1982:763
---------patientlag
Patientsäkerhetslag 2010:659
Kunskap
Ordinationer/ Instruktioner/ Restriktioner och
egenvård
•
Ordination
Vad: Smärtreducerande behandling
Vem: Baspersonal
Hur: Tryckavlastning. Se signeringslista
När: Varannan timme
•
Instruktion
Minska smärta och skapa en långsammare
försämring av själva sjukdomsförloppet,
återkommande gångträningar av tillräcklig styrka.
•
Restriktion
Får ej sitta med korslagda ben
•
Egenvård
Brukaren utför hälso-och sjukvårdshandlingar
med handräckning från baspersonal.
Ordination
Ordination
•
Vad: Bestämt ordination
Insats
• Vem:
Kompetens
•
Hur: Metod, samt restriktioner, observationer som man ska
göras uppmärksammad på.
•
När: Fast tidpunkt, i förhållande till annan aktivitet under
dygnet, i speciella situationer/omständigheter.
•
Mål: Vad ordinationen skall ge för effekt.
Vad
Smärtreducerande
Vad
Vad: Smärtreducerande
behandling
behandling
Vem: Baspersonal
Hur: Tryckavlastning. Se signeringslista
När: VarannanBaspersonal
timme
Vem
med
delegering
Hur
TENS, se instruktion på
sign lista
När
2 timmar innan hon går
upp på morgonen, samt
när hon lagt sig för
kvällen.
Resultat/ Utvärdering (1)
Hud
1/1
Typ av sår : Trycksår grad 3
Såromkrets : 20x 10 mm
Ordination behandling
Vad : Sårbehandling
Vem:Baspersonal med delegering
Hur:Se sårvårdsinstr på signlista
När :2 ggr / v , månd och torsdag
Mål: Såret skall minska i storlek
Resultat
Såret är omlagt 20 / 20 ggr enligt ordination
Resultat/ Utvärdering (2)
Hud
1/1
Typ av sår : Trycksår grad 3
Såromkrets : 20x 10 mm
20/1
Utvärdering Såret har minskat i storlek
Typ av sår : Trycksår grad 3
Såromkrets : 10x 8 mm
Syftet med Hälsoplan
•
Precisera patientens individuella behov, problem,
risker och resurser
•
Motivera ordinationer för patient, anhörig och
personal.
NANDA
North American Nursing Diagnoses Association International
Påbörjades 70-talet
Är idag översatt till 12 språk
Innehåller idag knappt 200 diagnoser, under 13 domäner
Ligger i SNOMED-CT
19
Risk
för fall
Handläggningsprocessen
Definition:
•
Mer utsatt för oavsiktliga fall som kan orsaka fysisk skada.
Riskfaktorer vuxna:
•
Ålder 65 eller mer
•
Tidigare fall
•
Bor ensam
•
Benprotes
•
Använder gånghjälpmedel
(t ex rullator eller käpp)
•
Använder rullstol
•
Förändrat mentalt status
Miljö
Handläggningsprocessen
•
Belamrad miljö
•
Dunkelt upplyst rum
•
Ingen antiglidmatta i badkar och/eller duschutrymme
•
Hinder
•
Lösa mattor
•
Väderförhållanden
(t ex vått på marken eller is)
Medicinering
Handläggningsprocessen
•
ACE-hämmare
•
Alkoholanvändning
•
Ångestdämpande medel
•
Blodtryckssänkande läkemedel
•
Diuretika
•
Hypnotika eller lugnande läkemedel
•
Narkotiska läkemedel
•
Tricykliska antidepressiva
Fysiologiska
Handläggningsprocessen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anemi
Artrit
Diarré
Minskad styrka i nedre extremiteterna
Gångsvårigheter
Svimningskänsla vid vändning eller sträckning av nacken
Problem med fötterna
Hörselnedsättning
Nedsatt fysisk rörlighet
Inkontinens
Tumörsjukdomar (t ex utmattning/begränsad rörlighet)
Neuropati
Ortostatiskt blodtrycksfall
Postoperativa tillstånd
Blodsockersvängningar efter måltid
Närvaro av akut sjukdom
Brist i uppfattningen om kroppsposition
Trängningar och/eller inkontinens
Vaskulär sjukdom
Synnedsättning
Ett patientperspektiv utifrån
HSL
Hälsoplan
Risk för hudskada r/t nortonpoäng < 21, lågt energiintag, ej
självständiga förflyttningar
Mål
Att ej utveckla hudskada. Utvärderas 140404
Ordination
Vad: Kostbehandling
Vem: Sjuksköterskan planerar , baspersonalen utför
Hur: Öka energiintaget till 2 800 Kcal/ dygn, se planerad måltidsordning.
Om vaken på natten, erbjud 1 glas Smoties vanilj = 180 kcal. Om
energiintaget är < 2 000 Kcal/ dygn kontakta sjuksköterska direkt.
När: Enligt måltidsordning.
Ordination
Vad: Information till patient / närstående om att risk för trycksår
Vem: OAS/ tjänstgörande sjuksköterska
Hur: Muntligen och skriftligen utifrån dokument ”information om
trycksår , daterad 20140102
När: snarast, dock senast 140327 Uppföljning 1 månad senare.
Ordination
Vad: Hudkostyms inspektion
Vem: Baspersonal
Hur: Att i avklätt tillstånd, kontrollera huden på utsatta ställen, se
dokument ”Trycksår daterat 20131214”. Om tryckskada föreligger,
kontakta sjuksköterska direkt.
Ordination
Vad: Tryckavlastning liggande i säng
Vem: Baspersonal
Hur: Lägesändringar, se lägesändringsschema.
När: Varannan timme.
Ordination
Vad: Tryckavlastning sittande uppe dagtid
Vem: Baspersonal
Hur/När: 1 timme i Blå stol, 1 timme i rullstol , max 2 timmar per gång.
Sedan minst 2 timmar vila i liggande.
Beroende ordination
Vad: Urinkateter. Ordinatör Läkare X. indikation Urinretention
Vem: Sjuksköterska
Hur: Typ Foleykateter , Storlek 14 Skall kuffas med 10 ml sterilt vatten.
Specialinstruktion : Första gången skall bytet ske efter kontakt med Läkare på VC.
När: Skall bytas var 6:te vecka, skall kuffas om var 3:dje vecka.
Beroende ordination
Vad: Läkemedelsbehandling. Ordinatör , läkare Y. Indikation : Skakningar,
muskelstelhet p g a Parkinsson sjukdom
Vem: Sjuksköterskan,/ baspersonal med delegering
Hur/ När: Skall intas enligt ordination, viktigt med att tidsintervallen hålls.
Thank you
Tyra E O Graaf
Distriktssköterska
Doktorand
Verksamhetskonsult på Tieto
[email protected]
