Multipel Skleros (MS) En kort sammanställning av orsaker, symtom och förlopp, behandling och prognos. Förr om åren brukade både patienter och personer i sjukvården säga att en person, som fått diagnosen Multipel Skleros, hade ”drabbats av MS”. Sedan ett drygt tiotal år, då flera sjukdoms‐modifierande terapier blivit tillgängliga för behandling av MS, är det naturligare att säga att en person har ”fått MS”. Man är inte längre drabbad, utan man har fått en behandlingsbar sjukdom! MS är visserligen fortfarande en sjukdom med okänd etiologi, oviss prognos och otillräckliga behandlingar, men på många områden har vi gjort stora framsteg. Vad orsakar MS? MS är en komplex sjukdom, där både genetiska och miljöfaktorer samverkar i uppkomsten av MS. Genetik – ärftlighet För 40 år sedan visade forskare i Köpenhamn för första gången att ett arvsanlag ökade risken att insjukna i MS. Något år senare kunde jag i samarbete med dessa forskare visa att samma arvsanlag ökade risken att insjukna i synnervsinflammation (opticus neurit). Idag har forskare i stora internationella konsortier – där skandinaviska grupper ingår – påvisat en association mellan MS och cirka 100 riskgener! Alla dessa gener har effekter på immunsystemet och ger ytterligare tyngd åt argumenten att MS är en autoimmun sjukdom. Alla riskgenerna är normala gener som också förekommer i friska personer. Dessa gener är inte i sig sjukdomsframkallande, men de ökar risken att insjukna i MS. Det förtjänar också att påpekas att alla nya tekniker, stora patientmaterial och internationella forskargrupper till trots är den viktigaste genen, den som utgör den största riskfaktorn, den allra först i Köpenhamn påvisade genen, som idag kallas HLA‐DRB1*1501. Den finns hos drygt hälften av de skandinaviska patienterna med MS men också hos cirka 20% av skandinaver som inte har MS. Miljöfaktorer Virus har under decennier diskuterats som en sannolik orsak till MS, men varje gång en forskargrupp har gjort gällande att ett visst virus orsakar MS, har andra forskare visat att det inte stämmer. Mässlingvirus, olika herpesvirus, retrovirus – raden är lång. Senast i raden är EBV eller Epstein Barr Virus. EBV är ett virus som ger upphov till flera olika sjukdomar – t ex lymfom hos unga individer i Afrika, cancer i matstrupen hos eskimåer och körtelfeber här i Europa. Det finns mycket som talar för att EBV kan ge upphov till MS också, men det är långt ifrån bevisat att så är fallet. Bland andra miljöfaktorer, som har diskuterats under de senaste åren, har brist på vitamin D varit framträdande. Solen är vår viktigaste källa till vitamin D, och det är välkänt att MS är vanligast på breddgrader där soltimmarna är få, dvs geografiska områden långt från ekvatorn. Personer med MS är ofta födda i månaden maj, vilket betyder att graviditeten har ägt rum under den solfattiga vintern då vitamin D‐nivåerna är som lägst. Multipel skleros – en autoimmun sjukdom Immunsystemet är livsviktigt för att vi skall kunna försvara oss mot det som är främmande, t ex virus och bakterier. Men det skall också lära sig att tolerera det kroppsegna ”self”. Ibland vänder sig immunsystemet mot kroppens egna vävnader eller organ, och då uppstår en auto‐immun sjukdom. När detta inträffar i centrala nervsystemet, dvs hjärnan och ryggmärgen, uppstår MS. Det är en komplicerad inflammatorisk process som leder fram till MS‐förändringarna i centrala nervsystemet (CNS). Signalen som startar processen känner vi inte till, men någonting ute i kroppen gör att vita blodkroppar i blodbanan (immunsystemets bas) aktiveras, blir aggressiva och genom olika steg får förmågan att ta sig genom blodkärlen i hjärnan (den s k blod‐hjärn‐barriären) och in i hjärnan eller ryggmärgen. Inne i CNS kommer de vita blodkropparna att öka i antal, dra till sig nya celler, producera en rad olika signal‐
substanser och attackera och bryta ner myelinhöljet, som omger och skyddar nervtrådarna. När nervtrådarna har förlorat myelinet, kan nervimpulser inte skickas vidare längs nerven, vilket leder till att patienten får symtom. Om det är en känselnerv som angripits får patienten påverkan på känseln, är det en motorisk nerv får patienten muskelsvaghet. Normalt följs en inflammatorisk process av reparation och läkning. Detta sker också i CNS, men den räcker inte till, och följden blir att den inflammatoriska processen fortskrider. Samtidigt sker det en undergång och förlust av nervceller, en degenerativ process som leder till förlust av hjärnvävnad. Symtom och förlopp Det finns en rad symtom som är vanliga eller karaktäristiska för MS, men det finns nästan inte några symtom som inte kan förekomma. De vanligaste symtomen kommer från skador på synnerverna, hjärnstammen och ryggmärgen. Synnervsinflammation är ett vanligt debutsymtom, men det kan också förekomma senare och ibland mer än en gång. Patienten besväras av värk kring ena ögat, särskilt vid ögonrörelser, och successivt försämras synen på samma öga. Det kan vara en lätt dimsyn, men det kan också bli en mycket höggradig synnedsättning. Vanligtvis kommer synförmågan tillbaka, om inte fullständigt så nästintill fullständigt. En skada lokaliserad till ryggmärgen kan leda till förändrad känsel (domningar, stickningar) eller nersatt kraft (tyngdkänsla, svaghet). Det är också vanliga debutsymtom, som kan komma tillbaka senare. Det kan gälla en hand, en hel extremitet eller sida eller båda benen. En skada i hjärnstammen kan ge en rad olika symtom beroende på att många nervbanor passerar hjärnstammen och många viktiga centra finns här. Dubbelseende, yrsel, balansrubbning, nersatt koordination är exempel på symtom som kan härröra från hjärnstammen. Patienter kan också få svårigheter att kontrollera blåsan och tarmen. Ibland kan sjukdomen påverka minne, uppmärksamhet, inlärningsförmåga. MS startar nästan alltid med en ”attack” eller ett ”skov”, dvs en övergående episod, som går tillbaka efter några veckor. Det kan dröja flera år eller åtminstone flera månader, innan det kommer ett nytt skov. Detta kallar man för ”skovvist förlöpande MS” eller ”relapsing MS”. Åtminstone under de första åren brukar symtomen gå helt tillbaka efter ett par veckor, men så småningom blir det kvar en rest av något symtom. När detta har upprepats ett antal gånger under ett antal år, brukar ”skoven” bli allt glesare och i stället märker patienten en långsam gradvis försämring. Detta kallas ”sekundär progressiv MS”, eftersom sjukdomen progredierar sekundärt till ett skovvist förlopp. En liten grupp patienter, cirka10%, upplever aldrig några skov utan sjukdomen är från början progressiv och kallas ”primär progressiv MS”. Diagnostik av MS Det finns inget test och ingen undersökning som visar att en person har MS. Diagnosen grundar sig i stället på en konstellation av symtom, undersökningsfynd, förändringar i ryggmärgsvätska och på magnetkamerabilder. Sedan lång tid vilar diagnosen MS på tre grundpelare: ”spridning i tid” (symtom vid mer än ett tillfälle), ”spridning i rum” (undersökningsfynd från mer än ett ställe i CNS) samt ”ingen bättre förklaring” (ingen annan sjukdom kan ha orsakat symtomen). Ryggmärgsvätskan visar i typiska fall en lätt ökning av antalet vita blodkroppar och en fördelning av immunglobuliner i ett mönster som avviker från det normala och från det man ser i patientens serum. Dessa förändringar kan man emellertid se också vid andra inflammatoriska sjukdomar, så även om de är ”typiska” för MS, så är de inte ”diagnostiska” för MS. Magnetkamerabilderna visar i typiska fall ett flertal mindre och större förändringar på platser i hjärnan och ryggmärgen, som visserligen är ”typiska” för MS men som man kan se också vid andra sjukdomar. De är ”typiska” för MS, men de är inte ”diagnostiska” för MS. Under det senaste decenniet har undersökningar med magnetkamera (magnet‐resonans‐
tomografi, MRT) fått allt större betydelse. Idag kan vi med rimligt stor säkerhet ställa diagnosen MS, när en person har sitt första symtom, de neurologiska undersökningsfynden passar med symtomen, MR‐bilderna uppfyller vissa kriterier och ”ingen bättre förklaring” finns. Det är viktigt med en tidig diagnos av två skäl: dels bör patienten få veta så tidigt som möjligt vad han eller hon har för sjukdom, dels bör sjukdomsmodifierande behandling sättas in tidigt då den har bäst effekt. Behandling av MS Sjukdomsmodifierande behandling Några år före millenie‐skiftet registrerades det första medlet mot MS och nu har vi redan sex olika medel. Samtidigt pågår det ett stort antal behandlingsstudier med preparat som visar goda resultat och sannolikt kommer att bli registrerade för behandling av relapsing MS. För progressiv MS finns det fortfarande ingen medicinsk behandling som bromsar förloppet, men det pågår ett antal studier även för denna form av MS. Interferon beta är en gentekniskt framställd molekyl, som patienten själv injicerar. Beroende på vilket preparat man använder, injicerar man det antingen in i en muskel eller under huden och antingen en gång i veckan eller flera gånger i veckan. Glatiramer acetat är en s k polypeptid som patienten skall injicera under huden en gång om dagen. Natalizumab är en s k monoklonal antikropp som ges som en infusion (intravenöst dropp) en gång var fjärde vecka. Fingolimod är en oral medicin, dvs en tablett som man tar en gång om dagen. Alla utövar sin effekt genom att påverka immunsystemet. Interferon beta och glatiramer acetat är ”immunmodulerande”, medan natalizumab och fingolimod är ”immunsuppressiva”. Alla preparaten reducerar risken för nya skov, har bromsande effekt på förloppet och minskar förändringarna på MR‐bilderna. Effekten varierar mellan de olika preparaten liksom riskerna för biverkningar. Högre effekt får man oftast till priset av svårare biverkningar. Interferon beta och glatiramer acetat har använts i cirka 15 år och biverkningarna är få och vanligtvis ofarliga, men man kan få reaktioner på injektionsplatserna. Natalizumab kan leda till en virusinfektion i hjärnan, progressiv multifokal leukoencefalit (PML). Fingolimod kan bl a påverka hjärtats rytm och slagfrekvens, särskilt i samband med första dosen. Symtomlindrande behandling Det finns preparat som reducerar spasticitet (ökad muskelspänning), muskelkramper, nervsmärta. Andra medel underlättar kontrollen av urinblåsan och tarmen eller förbättrar sexuella funktioner. Några få medel hjälper mot den förlamande trötthet och matthet (”fatigue”) som många patienter anser vara det mest invalidiserande av alla symtom som sjukdomen för med sig. Prognos Det är svårt och egentligen omöjligt att tidigt under sjukdomens förlopp ställa en säker prognos. Äldre studier av naturalförloppet – som gjordes innan vi hade sjukdomsmodifierande behandlingar – visar att ungefär hälften av alla patienter efter 10‐15 års sjukdom hade gått från relapsing MS till progressiv MS. De tidigaste behandlingsstudierna visar att mindre än var femte patient, som fått behandling med interferon beta, fått progressiv MS efter cirka 15 år, trots att de hade haft MS i flera år innan de fick behandling. Idag behandlas patienter tidigt, ofta redan efter det första symtomet, och prognosen är mycket bättre. Ett stort antal behandlingsstudier visar att tidigt insatt behandling betyder färre skov, lindrigare skov, längre tid till bestående funktionsnedsättning, färre skadeställen i hjärnan och mera bevarad hjärnvävnad. – En person som insjuknar i MS idag har all anledning att förvänta sig ett i stort sett friskt liv under många år. De patienter som har haft MS i många år har vi mycket svårare att hjälpa. Vi har ännu inte medel som påverkar förloppet av progressiv MS. För dessa patienter är symtomlindrande mediciner viktiga för att öka välbefinnandet. Rehabilitering för att förbättra konditionen och underlätta vardagen är viktig och ger ökad livskvalité. Framtiden Det finns fortfarande stora luckor i vår kunskap om MS, men vi ökar vårt kunnande med en imponerande fart. Vi har ännu inga mediciner som stoppar sjukdomen. Vi har ännu inga medel som reparerar uppkomna skador. Vi har ingenting som regenererar – återbildar – skadade nervbanor. Men redan idag görs det en form transplantation, där patientens egna blod‐stamceller användes för att rätta till det som blivit fel i patientens immunsystem. Imorgon eller åtminstone i övermorgon hoppas vi kunna använda stamceller för att ersätta skadade nervceller. Magnhild Sandberg Docent, Lunds Universitet Överläkare, Neurologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund
