Multiplel skleros

Klinik och Farmakoterapi
Apotekareprogrammet
2012-10-30
Clas Malmeström
Överläkare Neurologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

1-2 /1000 invånare har MS, i Göteborg finns ca 1300
personer med MS, i Sverige ca 17000

Varje år insjuknar ca 5/100 000 personer i Sverige

Förekomsten av MS varierar i olika delar av världen

Sverige är högriskområde liksom övriga Nordeuropa
•
Kvinna
Familjemedlem med MS
Enäggstvilling med MS
HLA-DR 2
Barn-sjd i rel hög ålder
•
Risk vid förstagradssläkting med MS således 2-5 %
•
•
•
•
2 ggr ökad risk
20-50 ggr
300 ggr
5 ggr
10 ggr
 Rökning
• OR 1.52 (1,21-1.83) ever / never smoke
• Även dosberonde har visats
• Gäller inte snus (!)
 Latitud
/ solljusexponering / D-vitamin
• Solljusexponering skyddar OR 0,32
• Norska västkusten: kost rik på D-vitamin / Omega-3 skyddar
• Prospectiv cohort-studie på D-vitamin supplement: Riskreduktion 40 %
 Epstein-Barr
virus infektion
• 99% MS vs 94% kontroller
• Mononucleos: OR
• EBV neg:
2.3 (1,7-3,0)
OR 0.06 (0.03-0.13)






Normalrisk i Sverige
Make/Maka till MS-patient
Syskon till person med MS
Tvåäggstvilling till person med MS
Barn till person med MS
Enäggstvilling till person med MS
0,1-0,2 %
0,1 %
2%
2%
2%
30 %
Sjukdomen har två ansikten/faser:
Skov
Progress
Debut
Skovvis
förlöpande
Primär
progressiv
Förlopp
Sekundär
progressiv
Skovvis förlöpande MS
Symtom
Symtomtröskel
Inflammation
Förlust av
nervceller
Sekundärprogressiv
Symptom vid MS
Vanliga Lokaler
Storhjärnhemisfärerna
Associerade symptom
Stor variation av sensoriska och motoriska symptom.
Äv kliniskt tysta lesioner
Ger INTE kortikala symptom: afasi, neglekt, kramper
Ryggmärgen
( Myelit )
Svaghet, Paraplegi, Spasticitet, Stickningar
Blåspåverkan och sexuella störningar.
L´Hermittes tecken
Synnerven
( Opticusneurit )
Nedsatt syn, Nedsatt färgseende Ögonrörelsesmärta
Hjärnstammen
Dysartri, Dubbelseende, Yrsel, Nystagmus
Lillhjärnan
Dysartri, Nystagmus, Intentionstremor, ataxi
Största kroniska sjukdomsgrupperna i i-länderna
• Kardiovaskulära sjukdomar
• Maligniteter
• Autoimmuna sjukdomar
 Diabetes, Reumatoid artrit, SLE, Inflammatorisk tarmsjukdom, Myastenia Gravis, MS mfl
Kroppens immunförsvar riktar ett angrepp mot
kroppsegen vävnad.
I fallet MS mot myelin
Ingen aktuell infektion
En tänkbar mekanismen är ”molekylär imitation”,
En korsreaktion mellan strukturer på
mikroorganismer och egen vävnad.
 Nytt
neurologiskt symtom eller
försämring av ett gammalt symtom
 Varar i minst 24 timmar
 Frånvaro av feber
 Ej
aktivering av MS-sjukdomen, utlöses av
yttre faktor.
 Vanligaste orsak infektion med feber
MS - Prognos
RUNMARKER, B. & ANDERSEN, O. (1993) Prognostic factors in a multiple sclerosis incidence cohort with
twenty-five years of follow-up. Brain, 116 ( Pt 1), 117-34.
 Sjukhistoria, neurologisk
 Spridning
undersökning
i rum och tid
 Två kliniska skov
 Ett skov samt MR förändringar av olika
ålder.
 Hjälpmedel; MRT, ryggvätskeprov och
neurofysiologisk undersökning
 Inga
symptom eller
undersökningar/prover är helt unika för
MS.
1. Klinisk:
•
Neurologiska symptom spridda i tid och rum
2. Magnetkamera - MRT:
•
•
•
•
Flera förändringar i olika delar av nervsystemet
10 % ger kliniska symptom
Vanligast i anslutning till ventrikelsystemet, hjärnstam,
synnerv,ryggmärg
Kontrastladdande lesioner i samband med aktiva skov.
3. LP – ryggvätskeprov - Likvor:
•
•
•
•
Måttlig ökning av vita blodkroppar – (infektionsförsvaret)
Intakt blod-hjärnbarriär (nästan)
Antikroppsbildning i likvor – ( IgG-index patologiskt )
Oligoklonala band vid elektrofores.
4. Ingen annan sjukdom skall bättre förklara symptomen
Spasticitet
Peroral Behandling:
Fokal hämmande spasticitet:
Svår generell spasticitet:
Baklofen dantrolene diazepam
Botox ( botulinumtoxin inj lokalt i muskel )
Baklofen intrathekalt via subcutan pump
Miktionsstörningar
Anticholinerga prep
Sexuella störningar
Viagra mfl
Trötthet
Modiodal, Amfetamin-analoger
Depression
SSRI
Smärta
Antiepileptika: Gabapentin Karbamazepin,
Beta-interferon
Avonex , Betaferon, Rebif
Glatiramer-acetat
Copaxone

Reducerar antal skov med 30%

Fördröjer övergång till progress-fas (Beta-inf)

Tidigt behandling sannolikt bäst




►
►
►
Minskar skovens antal
Minskar skovens svårhetsgrad
Bromsar utveckling av handikapp
Bromsar försämring av minnesfunktion
Lokal reaktion vid stickstället
Influensaliknande symtom
Nedstämdhet
► Antikroppar
kan minska effekten
TEDEHOLM, H., SKOOG, B., HILLERT, J., RUNMARKER, B., STAWIARZ, L. & OLUF, A. (2007) [Early immunotherapy in MS reduces the risk of later
disability. The secondary progressive course is delayed, according to a study with virtual placebo]. Lakartidningen, 104, 1684-8.




Ny klass protein-läkemedel
Selektiva immunsuppressiva medel
TNF-alfa – hämmare första stora
framgången
Slutar på –mab (monoclonal antibody)
• Remicade (reuma-preparat) - Infliximab –
• Natalizumab – nytt MS-preparat
 Natalizumab
• Är en rekombinant anti-a4-integrin antikropp.
• Binder till a4b1-integrin ( = VLA-4 ) på lymfocyter.
• Hindrar transport av lymfocyter genom BBB.
 Binder adhesionsmolekyl på cirkulerande lymfocyter.
 Blockerar transport av lymfocyter genom blod-hjärn barriären
 till CNS
 Reducerar skov med ca 60%
 Kraftig reduktion av nya MR-lesioner
 Ges som infusion på mottagning 1 gång i månaden
 Risk för opportunistisk infektion –
► PML (progressiv
multifokal leukoencephalopati)
92%
Free of
Gd+ Lesions
57%
Free of
T2 Lesions
28%
Free of
Disease
Activity
83%
Free of
Disability
Progression
63%
Free of
T1 Lesions
Patients with No Disease
Activity over 2 Years
Placebo
6%
(n=315)
TYSABRI
28%
(n=627)
67%
Free of
Relapses
Polman CH, et al. N Engl J Med. 2006;354:899-910; Biogen Idec data on file.
AFFIRM Study
S-1-P receptor-blockerare:
Sfingosin-1-fosfat.
blockerar lymfocyter i perifer lymfkörtel
Blockera eller slå ut immunologiska celler



B-celler
antikroppsbildande
B- och T-celler, Makrofager mfl
CD-8 celler
(cytotoxiska T-celler)

Autolog blodstamcells-transplantation

Inducera tolerans
Mabthera
Alemtuzumab
T-cells vaccin

Beta-interferon:
• Avonex
• Betaferon
• Rebif 22 / 44 mg


im 1 / vecka
sc var annan dag
sc 3 ggr / vecka
Glatirameracetat
• Copaxone
sc dagligen
Fingolimod
Gilenya
tabl 1 / dag
Sjukhusbunden vård
►
Natalizumab
 Tysabri
iv 1/ 4:e vecka
Förr
Nu
 Episodisk
 Kontinuerlig
 Ej
 Flera
behandlingsbar
 ”Bespara patienten
diagnosen”
behandlingsalternativ
 Tidig diagnos, tidig
behandling
 Uppföljning av behandling
via multi-diciplinära MSteam