Kodnummer _______
Mag-tarm symptom.
1. Brukar Du ha lös avföring?
Ja
Nej
Om ja, hur många perioder med lös avföring har Du haft senaste året?
_______perioder
Hur lång brukar en period vara?
_______dagar
Hur många lösa avföringar brukar Du ha per dag?
_______diarréer
2. Har Du haft slemtillblandad diarré senaste året?
Ja
Nej
3. Har Du någon gång haft blodtillblandad diarré?
Ja
Nej
4. Besväras Du av knipsmärtor i magen i samband med tarmtömning?
Ja
Nej
5. Brukar Du vara förstoppad?
Ja
Nej
6. Brukar Du ha symptom på reflux d.v.s. sura uppstötningar, halsbränna
eller sveda bakom bröstbenet?
Ja
Nej
Om ja, hur ofta har Du refluxsymptom?
Dagligen
Varje vecka
Varje månad
Mer sällan
7. Brukar Du ha symptom från magsäcken d.v.s. högt sittande buksmärtor,
brännande känsla eller sveda?
Ja
Nej
Om ja, hur ofta har Du symptom från magsäcken?
Dagligen
Varje vecka
Varje månad
Mer sällan
