Från SPR-konferensen i Edinburgh
Av Pia Eresund och Fredrik Falkenström
Society for Psychotherapy Research (SPR) är en internationell multidisciplinär vetenskaplig
organisation med över 1000 medlemmar, som bland annat ordnar årliga
forskningskonferenser, där vetenskapliga studier om psykoterapi presenteras. På dessa
konferenser kan forskare - och forskningsintresserade kliniker - med olika psykoterapeutiska
inriktningar mötas och utbyta tankar, idéer och erfarenheter. Årets konferens hölls i
Edinburgh, Skottland, 21-24 juni, och samlade 600 deltagare, vilket var fler än någonsin
tidigare. Temat "From Research to Practice" är ju hett nu på grund av ökade krav på
forskningsstöd eller "evidens" för de behandlingsmetoder som används och forskningen inom
området har de senaste åren tagit fart på allvar.
Antalet studier som presenterades var också många - 551 - från mer än 20 olika länder. Med
ett schema fyllt av olika parallella presentationer var det omöjligt att bevaka allt av intresse.
Det var svårt att välja och välja bort. Nedan refererar vi några internationella studier (där det
står FF är det Fredrik som refererar och PE står för Pia), men först vill vi bara omnämna de
svenska studier som presenterades
.
Svenska studier
Andrzej Werbart, Björn Philips och Niklas Rasmussen: Young adults in psychoanalytic
psychotherapy: Patients´ ideas about problems and cure (Psykoterapiinstitutet)
Annika Lindgren: Prediction of alliance in psychodynamic and dialectical behavioral
psychotherapy from female patients with borderline personality disorder (KI)
Bo Vinnars: Discrepancies between self and expert-rated IIP as predictors of outcome (KI)
Annelie Törnblom: A theoretical model of the suicide process grounded in the mother´s views:
Suicide among children and adolescents up to 25 years old (KI)
Fredrik Falkenström: Naturalistic study of psychodynamic psychotherapy for young adults
(Samtalscentrum Unga Vuxna, Nyköping)
Terapier behöver kvalitetssäkras med kontinuerlig utvärdering (PE)
Att terapier behöver kvalitetssäkras var det huvudsakliga budskapet i det inledande
plenarföredraget, What we have learned from 10 years of measuring patient session-bysession treatment response. Det hölls av den kände amerikanske professorn Michael J.
Lambert, som i och med denna konferens överlämnade presidentskapet i SPR till den tyske
professorn Erhard Mergentaler. Lambert uppmanade psykoterapeuter att inte vara så
omnipotenta att de förutsätter att terapi alltid hjälper och hävdade att hans forskning har visat
att vissa patienter blir sämre av terapi - i snitt 8.2% - och att sambandet mellan psykoterapiers
längd och utfall är komplext. Det är enligt hans studier inte så att psykoterapi hjälper bara den
är tillräckligt lång. De flesta tycks visserligen behöva minst åtta sessioner för att bli bättre och
1
fler sessioner medför mer förbättring - men endast upp till ett visst tak, 40-50 ggr. Därefter
blir de flesta inte bättre. Varför de ändå fortsätter kan enligt Lambert förklaras av att de har
"socialiserats in i" terapi som en del av sitt levnadsmönster - eller av att de helt enkelt har
blivit känslomässigt beroende av terapeuten.
Terapeuter har visat sig vara dåliga på att förutsäga negativt utfall av psykoterapi - de är i
regel alltför optimistiska. Därför bör man enligt Lambert använda bedömningsinstrument
såväl före som under behandling. Han har utvecklat metodologi för att bedöma utfall under
pågående psykoterapi och på så sätt i tid kunna identifiera risker för att behandlingen går i stå
eller avbryts i förtid. Med hjälp av elektroniskt bearbetade frågeformulär till patienter och
terapeuter förses terapeuter med kontinuerlig "progress feedback". Denna metodologi har i
USA blivit uppskattad av terapeuter och har dessutom medfört bättre resultat med allvarligt
störda patienter. Lambert anser att det är hög tid att göra mätning av behandlingseffekten
varje vecka till rutin under pågående behandling som bekostas av allmänna medel (vilket i
USA fr a innebär försäkringar). Här kan man väl tycka att Lambert själv verkar vara väl
optimistisk beträffande de utvärderingsmetoder han använder. Sådana täta mätningar kan
kanske passa för korttidsterapi och KBT men knappast för långtids psykodynamisk terapi och
psykoanalys.
Randomiserad studie av psykodynamisk långtidspsykoterapi (FF)
De finländska forskarna Paul Knekt och Olavi Lindfors presenterade data från den första
randomiserade kontrollerade studien av psykodynamisk långtidsterapi någonsin. Denna
mycket ambitiösa studie jämför tre behandlingsformer i experimentell design;
lösningsfokuserad terapi (ca 8 sessioner i snitt), psykodynamisk korttidsterapi (1 gång/vecka i
20 veckor) och psykodynamisk långtidsterapi (2-3 ggr/vecka i tre år). Alla patienter uppfyllde
kriterier för någon ångest- eller depressionsdiagnos enligt DSM-IV.
Resultaten hittills visar att patienterna i korttidsterapierna förbättrades snabbare under de
första sju månaderna av studien (dvs under den tid korttidsterapin pågick), men efter två år
började långtidsterapigruppen förbättras mer och vid treårsmätningen var långtidsterapi
statistiskt signifikant bättre än båda korttidsterapierna. De båda korttidsterapierna
(lösningsfokuserad och psykodynamisk) var likvärdiga på de flesta mått, men på vissa mått
var den psykodynamiska terapin bättre vid uppföljning.
Vidare bekräftade studien det psykoanalytiska antagandet att patienter med dålig jagstyrka
behöver längre terapi för att kunna förbättras. Patienter med god jagstyrka förbättrades i
studien lika bra i korttidsterapi som i långtidsterapi, medan de med sämre jagstyrka
förbättrades mer i långtidsterapi.
De resultat som presenterades var fram till treårsmätningen från terapiernas start, vilket
innebär att inte alla långtidsterapier är avslutade ännu. Datainsamling kommer att fortsätta
ända fram till 2009, då man kommer att ha resultat från långtidsuppföljning även av
långtidsterapierna. Redan nu kunde konstateras att korttidsterapi var otillräckligt för många,
inte bara för att de fick sämre resultat vid treårsmätningen utan för att många påbörjade ny
terapi efter avslutad korttidsterapi. Så många som 20 % av dem som hade avslutat
korttidsterapi hade vid treårsmätningen påbörjat långtidsterapi!
2
Denna studie är oerhört viktig för den psykodynamiska terapin, eftersom det är första gången
man med en experimentell design har kunnat visa att långtidsterapi är överlägset kortare
terapier. Detta är viktigt eftersom företrädare för ”empirically supported treatments” rörelsen
(i Sverige t ex SBU) inte godtar några andra data än de som kommer från randomiserade
experiment.
Dessa resultat skiljer sig markant från dem som presenterades av Michael Lambert tidigare
under konferensen (se ovan). Paul Crits-Cristoph kommenterade i ett annat seminarium
Lamberts resultat, och menade att Lamberts data kommer från universitetsmottagningar med
huvudsakligen lättare problematik. Det är därför möjligt att Lamberts resultat inte kan
generaliseras till svårare störda patienter som söker på andra typer av mottagningar.
Insikt (PE)
Ett självklart val för en medarbetare i Insiktens redaktion - och av tillströmningen att döma för
många andra - var ett seminarium om insikt i psykoterapi. Det hade formen av en delvis
öppen diskussion, där det första passet handlade om empiriska fynd och det andra om
teoretiska modeller. Seminariet leddes av Louis Castonguay och Clara Hill, båda från USA,
och baserades på en kommande antologi om detta ämne som de redigerat och som flera andra
medverkande hade skrivit i.
Även om det här seminariet kanske inte gav så mycket ny kunskap kändes det värdefullt ur
den aspekten att företrädare för olika terapiskolor kunde tala med varandra om en central
ingrediens i många terapier, inte endast den psykodynamiska. För det första konstaterades att
insikt är ett komplext begrepp och att det finns såväl olika typer som grader av insikt. Vidare
att insikt inte alltid korrelerar med förbättring i psykoterapi, särskilt inte på "lägre" nivå där
patienten kan uppleva ökad negativ affekt. Det är ju ett känt fenomen att man ofta måste bli
sämre innan man blir bättre. Om patienten fastnar i ett fixerat ältande av samma frustration,
påfrestning, konflikt etc. kan insikt ibland också vara direkt skadlig. Men på "högre" nivå, när
insikt innebär medvetenhet om komplexitet, tycks det i regel vara förknippat med förbättring.
Någon påpekade att Freud inte talade mycket om "insikt" och använde termen mycket
sparsamt. Det var jagpsykologerna på 1950-talet som gjorde en slogan av hans "wo das Es ist
soll das Ich sein".
Begreppet "mentalisering" nämndes knappast i diskussionen. Ändå framfördes synpunkter
som att det är viktigare att terapeuten uppmuntrar/underlättar patienters eget reflekterande än
att hon/han själv har insikt i problematiken. Likaså att förmågan till insikt blir kraftigt nedsatt
vid känslomässig upprördhet och att systemet då måste "coolas" ner via den terapeutiska
relationen innan man kan gå vidare.
Assimilationsmodellen (PE)
I insiktsseminariet deltog kända psykoterapiforskare som Jaques Barber, Paul Crits-Cristoph
och William Stiles. Den senare, som utifrån en klient-centrerad/experientiell teoretisk
inriktning fokuserar på den verbala interaktionen i psykoterapi, hade en hel del att tillföra
diskussionen. Tyvärr var jag inte med på hans egen panel "New developments in Assimilation
Model research", men eftersom det mesta av det som presenterades där finns i artikelform vill
jag ändå här nämna detta projekt.
3
Det som gör assimilationsmodellen intressant för psykodynamiskt inriktade forskare är att det
är en teori om psykologisk förändring, som har utvecklats för att beskriva och mäta process
och utfall i psykoterapi på annat sätt än genom symtomförbättring. Man försöker alltså mäta
hur människor kan "assimilera" problematiska upplevelser (såsom tidigare avvärjda tankar
och känslor) så att de passar in i och kan integreras i en övergripande självbild. Några studier
där man med gott resultat använt Assimilation of Problematic Experience Scale (APES) finns
beskrivna i senaste numret av SPR:s tidskrift "Psychotherapy Research".
Senaste ordet från Dodo (PE)
Dodofågelns (drontens) domslut i "Alice i Underlandet" ("Alla har vunnit och alla måste få
pris") har blivit ett populärt sätt att illustrera det fenomen att olika psykoterapier i större
studier vanligen bedöms som likvärdiga. Det kan vara av intresse att känna till att denna
metafor användes första gången på detta sätt redan 1936 av Rosenzweig.
Färska data från två kliniska utvärderingar av psykoterapi med psykiatriska patienter i
Storbritannien presenterades i denna panel. William Stiles, som ansvarade för den större av
dessa studier, inledde med att säga att även om randomiserade kontrollerade studier hittills har
givit Dodo rätt - olika typer av terapi är lika bra - så tror inte forskarna på detta och fortsätter
att försöka visa på skillnader. Olika typer av terapi borde helt enkelt vara olika bra för olika
typer av patienter/problematik. Dessutom är det viktigt att se om Dodos domslut även gäller
för terapier i vanlig klinisk praktik, alltså i effectiveness-studier där man inte har slumpat
patienterna till de olika terapierna.
Stiles´ studie, Effectiveness of cognitive-behavioral, person-centred, and psychodynamic
therapies as practised in UK NHS-settings, omfattade sammanlagt 6493 patienter. Resultatet
blev i överensstämmelse med Dodo - terapierna var lika effektiva. Dessutom visade det sig,
något oväntat tydligen, att kombinationer av olika tekniker, t ex av integrativ, stödjande och
konstnärligt uttryckande terapi, inte påverkade effektiviteten negativt.
Den andra utvärderingen i denna panel, Evaluating psychodynamic-interpersonal
psychotherapy (PIT) in routine clinical practice, presenterades av David Shapiro. Den
omfattade 67 patienter inom den öppna psykiatrin som fått korttidsterapi (medianen på antalet
sessioner var 16) och här uppmättes signifikant förbättring för 34 - 40 % av patienterna. Detta
är enligt Shapiro något sämre än de resultat man fått i forskningsstudier av PIT, men lika bra
som de man får i kliniska utvärderingar i "routine practice settings" av andra terapiformer,
inklusive KBT. PIT måste således anses vara ett evidensbaserat alternativ till KBT.
I diskussionen betonades att man inte bör nöja sig med RCT-studier för att dra slutsatser om
vilka metoder som är evidensbaserade, utan att "practice-based evidence" av den här typen
utgör en viktig kompletterande forskning.
"A marriage made in heaven: Systematic case studies and psychotherapy research" (PE)
4
Länge var fallstudier den huvudsakliga forskningsmetodiken för psykodynamiskt inriktad
terapi. Tyvärr har denna gamla goda tradition på senare år kommit i skymundan. Inom ett
humanvetenskapligt område som psykologi-psykoterapi går det dock egentligen inte att klara
sig utan fallstudier. Istället måste man utveckla och systematisera själva metodiken. Det
menar Daniel Fishman, som 2005 startade e-journalen Pragmatic Case Studies in
Psychotherapy (PCSP) för systematiska fallstudier och artiklar om fallstudiemetodik. Syftet
är att generera en växande databas med "peer-reviewed" fallstudier, med olika terapeutiska
och teoretiska inriktningar. PCSP har hittills kommit ut med fem nummer och den är helt
gratis! Se http://pcsp.libraries.rutgers.edu/index.php
I panelen medverkade bland andra John Mc Leod, som menade att fallstudier är enda sättet att
på djupet studera experientiella och narrativa aspekter i psykoterapier. Viktiga krav som man
måste ställa är dock
1. Att fallet beskrivs detaljerat, baserat på flera olika datakällor - inte endast terapeutens
anteckningar. Helst bör sessioner spelas in.
2. Att patienten på något sätt medverkar i beskrivningen av terapin
3. Att data analyseras av ett forskarteam.
En svårighet är förstås att så här noggranna beskrivningar och analyser av fall är oerhört
tidskrävande. Men här skulle man väl kunna samarbeta med psykoterapistudenter som ska
skriva examensuppsatser?
Lingvistisk analys av svåra störningar hos ungdomar (PE)
Ett intressant och lovande forskningsverktyg är datoriserad lingvistisk analys. Tre studier där
man med en sådan metodik utarbetad av Bucci & Maskit kunnat påvisa specifika avvikelser
presenterades i en panel om samspel mellan språk, symtom och beteende hos allvarligt störda
ungdomar. Det handlade om anorexi (Wilma Bucci), självskadande (Robert Greenfield) samt
våldsbrott (Gerald Ronning). Samtliga dessa allvarliga symtom antas hänga samman med
svårigheter att reglera emotionell kommunikation. Den lingvistiska analysen visade på
svårigheter med den reflekterande förmågan hos patienterna i alla tre grupperna, även om de
anorektiska snarare reflekterade för mycket (pseudo-reflektivitet?) än för lite. Greenfields
självskadande patienter ökade kraftigt sin användning av reflekterande ord i slutet av terapin.
Ronning hade analyserat den unge massmördaren Jeffrey Weise´s bloggtexter och
konstaterade att dådet föregicks av ett kraftigt ökat och känslomässigt drivet "berättande"
(referential activity) med sänkt grad av reflektivitet.
En slutsats är väl att det är viktigt att möta ångestdrivet pratande patienter på ett aktivt och
stödjande sätt och hjälpa dem att få lite distans till det de berättar.
Interpersonell rekonstruktiv terapi (PE)
Många inom RPC är sedan tidigare bekanta med Lorna Smith Benjamin och hennes metod för
att beskriva såväl interpersonligt som intrapsykiskt samspel genom s k "strukturell analys av
socialt beteende" (SASB). På denna konferens handlade en panel om det imponerande
terapeutiska arbete hon och hennes medarbetare i Utah med utgångspunkt i SASB utför med
patienter med personlighetsstörningar av passiv aggressiv typ.
5
Smith Benjamin presenterade "an evolutionary view of comorbidity that explains how and
why psychotherapy can be a primary, not a supplemental treatment for Axis I clinical
syndromes". Hon hävdar att det finns specifika länkar mellan psykopatologi och
problematiska relationer med internaliserade representationer och att psykoterapi som inriktar
sig på detta bör ses som den primära, viktigaste behandlingen för patienter med
personlighetsstörningar, som ju vanligen inte kan botas av medicin. Utifrån objektrelationsoch anknytningsteori förklarar Smith Benjamin mentala störningar som försök till anpassning
till internaliserade representationer av problematiska relationer. Den personlighetsstördas
beteende styrs i hög grad av omedvetna önskningar om att bli älskad av eller försonad med
den inre representationen av detta tidiga objekt. Den terapimetod som Smith Benjamin
utarbetat och kunde visa goda utfallsresultat med kallas "interpersonell rekonstruktiv" (IRT).
En av Smith Benjamins medarbetare, Kenneth Critchfield, undersöker för närvarande särskilt
effekten av IRT med en grupp mycket svåra patienter som gjort flera suicidförsök, varit
inlagda flera gånger och inte svarat positivt på någon behandling tidigare. Denna studie är
ännu inte helt klar, men efter ett års terapi har man fått en signifikant förbättring och det har
inte skett några fler suicid eller suicidförsök.
Critchfield presenterade även kollegan Matt Davis´ (som råkat ut för ett komplicerat armbrott
och inte kunde komma till konferensen) intressanta studie "The flight trainer for IRT", där
positiva effekter av interaktiv simulatorisk dataträning för blivande terapeuter kunde visas.
Detta är naturligtvis inte tänkt att ersätta erfarenhet av verkliga patientkontakter och
handledning av det, men vara en förberedelse till det. Istället för att från första början träna på
riktiga patienter får man börja med inspelade sekvenser från terapier - vilket verkar vara en
god idé ur många synpunkter (inte minst patienternas kanske).
.
Randomiserad kontrollerad studie av panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi (FF)
Barbara Milrod berättade om en liten men välgjord studie av psykodynamisk psykoterapi för
patienter med panikångest (PFPP). Terapin fokuserar på tre konfliktområden som Milrod m fl
funnit vara vanliga bland patienter med panikångest; separation och beroende, ilska och
sexualitet. Dessa områden kopplas hela tiden till patientens symtom genom tolkning och
arbetas igenom i överföringen. Terapin pågår två gånger i veckan under tolv veckors tid.
I studien jämfördes den psykodynamiska terapin med tillämpad avslappning (TA), som är en
beteendeterapeutisk metod som har visat effekt i tidigare studier men som eventuellt är något
mindre effektiv än de KBT-metoder som används mest. TA användes i denna studie som
jämförelsebehandling, eftersom det ansågs oetiskt att ha en helt obehandlad grupp att jämföra
med.
Resultaten visade på signifikant bättre resultat för psykodynamisk terapi än för TA, med en
stor skillnad i effektstorlek (ES .95 till fördel för PFPP). Dessutom hade TA signifikant mer
avhoppare, 34 % jämfört med 8 % för PFPP. Det visade sig vid närmare analys av materialet
att det var för patienter med kluster C personlighetsstörning (vilket var vanligt i gruppen) som
PFPP var överlägsen TA, och för de utan personlighetsstörning var TA bättre än PFPP.
Dessutom visade det sig att för patienter som tidigare hade misslyckats med KBT eller
medicin så var det stor chans att PFPP gav bra resultat.
6
Detta är den första randomiserade studien av psykodynamisk psykoterapi vid panikångest,
och den ger stöd åt att metoden är effektiv – speciellt för patienter med samtidig kluster C
personlighetsstörning och för patienter som tidigare har misslyckats med KBT eller
medicinering.
Den första experimentella studien av överföringstolkningar (FF)
Norrmannen Per Höglend och medarbetare presenterade resultaten från First Experimental
Study of Transference interpretations (FEST). De utgick från tidigare studier som har
undersökt samband mellan överföringstolkningar och terapiutfall, som sammantaget ger en
motsägelsefull bild. Vissa studier har visat att fler överföringstolkningar har samband med
negativt utfall för personer med låg kvalitet på inre objektrelationer. Problemet med dessa
studier har varit att de inte har kontrollerat överföringstolkningar experimentellt, vilket den
föreliggande studien gjorde.
En grupp av 100 relativt ”vanliga neurotiska” patienter randomiserades till antingen
psykodynamisk terapi helt utan överföringstolkningar eller psykodynamisk terapi med
överföringstolkningar (ca 1-3 överföringstolkningar per session). Terapierna pågick drygt 30
sessioner i snitt. Resultaten visade ingen huvudeffekt för behandling, dvs det var ingen
generell skillnad i effektivitet mellan de två grupperna. När grupperna däremot delades upp i
låg respektive hög kvalitet på inre objektrelationer framträdde en tydlig interaktionseffekt:
Patienter med låg kvalitet på inre objektrelationer gynnades av psykodynamisk terapi med
överföringstolkningar, medan patienter med hög kvalitet på inre objektrelationer gynnades av
terapi utan överföringstolkningar. I den efterföljande diskussionen tolkades detta som att i
terapi med patienter med låg kvalitet på inre objektrelationer kommer överföringen in i
terapin tidigt, och de reagerar då positivt på överföringstolkningar. I terapi med mer
välfungerande patienter tar det längre tid innan överföringen blir laddad, och då kan det vara
störande att tolka innan patienten har laddat överföringen tillräckligt.
Ett annat intressant fynd i denna studie var att terapeuter som av forskarna bedömdes ha ”god
interpersonell förmåga” hade bättre resultat med överföringstolkningar, medan terapeuter med
sämre interpersonell förmåga fick sämre resultat med överföringstolkningar. Slutsatsen är att
överföringstolkning är ett kraftfullt verktyg som kan ge bra effekt om det används i rätt
sammanhang men som också kan vara skadligt om det används i fel sammanhang.
Varför resultaten i denna studie skilde sig från tidigare studier diskuterades också. Förutom att
denna studie var mer välgjord, så användes i snitt färre överföringstolkningar än i vissa
tidigare studier som hade upp till fem överföringstolkningar per session. En svår fråga att
avgöra är förstås också timing och riktighet i tolkningarna, som rimligen bör spela roll för
utfall. I detta sammanhang kan också nämnas resultat från en annan studie, som presenterades
tidigare under konferensen: Raman Kapur från Belfast studerade frekvensen av
överföringstolkningar i kleinianska terapier. Oberoende bedömare fann en frekvens på i
genomsnitt 22 överföringstolkningar per session! Kapur menade dock att det inte är säkert att
dessa resultat kan jämföras med andra studier, eftersom det är möjligt att man menar olika
saker med överföringstolkning i de olika studierna. Kleinianerna utgår som bekant från Betty
Josephs vida definition av överföring, som innebär att i princip allt patienten talar om kan ses
som indirekta referenser till överföringsrelationen. Det skulle hur som helst vara intressant om
Kapur går vidare med att undersöka utfallet i dessa terapier …
7
Referenser:
Castonguay, L. G & Hill, C.E. (Eds), Insight in psychotherapy. Washington, DC: American
Psychological Association.
Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy.
American Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-415.
Stiles, W.B. (2006) Effectiveness of cognitive-behavioral, person-centred, and
psychodynamic therapies as practised in UK NHS-settings.
Psychological Medicine nr. 36, 555-566.
Stiles, W.B. et al (2006) Special section: The Assimilation Model. Psychotherapy Research,
16(4), 389-452.
8
