Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Diagnostiskt prov 2013 MEQ-­‐fråga 1 ”Eva” med svar Maximal poäng 19 Till nybesök på reumatologmottagningen kommer en 58-­‐årig kvinna på remiss från vårdcentralen med anamnes på värk och nedsatt kraft i händer och fötter sedan 3 månader tillbaka. Hon har Levaxin-­‐behandlad hypothyreos men är för övrigt sedan tidigare väsentligen frisk. I remissen anges morgonstelhet ca en timme och misstänkt svullnad i några MCP-­‐ och PIP-­‐leder. Du kompletterar anamnesen. Eva är gift och har tre vuxna barn. Hon arbetar administrativt inom kommunen. Hon röker 10-­‐15 cigarretter/dag sedan tonåren och dricker sparsamt med alkohol. Eva har ingen ärftlighet för reumatisk sjukdom eller psoriasis. Via vårdcentralen har hon fått utskrivet NSAID vilket har lindrat värken i händer och fötter något. Aktuella läkemedel: T Levaxin 100 mikrog x1, T Brufen 400 mg 1x3. Allmäntillstånd: Opåverkad i vila. Rör sig något stelt och försiktigt. Cor/pulm: Auskulteras utan anmärkning. Blodtryck: 130/80. Ledstatus: Svullnad och ömhet i handleder, MCP 2+3+5 hö, 2+3 vä. Svullnad och ömhet i PIP 2 bilat, ömmar även i PIP 3-­‐5 hö. Ömmar över MTP-­‐led III och IV bilat. SR 30, CRP 25. Hb 115, TPK 400. LPK, kreatinin, ALAT, urinstatus ua. RF 60 IE/mL (referensvärde <20). Anti-­‐CCP 400 E/mL (referensvärde <25). VAS allmän hälsa 50. HAQ 0,88. Rtg pulm ua. Rtg händer och fötter utan artritförändringar. Eva uppfyller kriterierna för seropositiv reumatoid artrit. 1. Hur många kriterier uppfyller patienten enligt ACR-­‐kriterierna från 1987? Hur många poäng får patienten enligt ACR/EULAR-­‐kriterierna från 2010? (0,5p för vardera rätt svar) 2. Vad är patientens DAS 28 och vilken aktivitetsgrad innebär det enligt EULAR? (Du får använda DAS-­‐kalkylator) (0,5p för vardera rätt svar) 3. Vilken läkemedelsbehandling vill du ge patienten? (1,5 p) 4. Vilka övriga tre behandlingsåtgärder vidtar du? (alla rätt 1p, två rätt 0,5p) 1 Svar: 1. Hon uppfyller 5 av 7 kriterier enligt ACR-­‐kriterierna från 1987. Hon får 10 av maximalt 10 poäng enligt ACR/EULAR-­‐kriterierna från 2010. 2. DAS 28 är 5,87. Hon har hög sjukdomsaktivitet enligt EULAR. 3. Patienten sätts in på T Methotrexate 2,5 mg i upptrappande dos till 20 mg/v, T Folacin 10 mg/v, T Prednisolon 5 mg 1,5x1. 4. Remiss till sjukgymnast, remiss till arbetsterapeut, information om rökavvänjning. 2 Till nybesök på reumatologmottagningen kommer en 58-­‐årig kvinna på remiss från vårdcentralen med anamnes på värk och nedsatt kraft i händer och fötter sedan 3 månader tillbaka. Hon har Levaxin-­‐behandlad hypothyreos men är för övrigt sedan tidigare väsentligen frisk. I remissen anges morgonstelhet ca en timme och misstänkt svullnad i några MCP-­‐ och PIP-­‐leder. Du kompletterar anamnesen. Eva är gift och har tre vuxna barn. Hon arbetar administrativt inom kommunen. Hon röker 10-­‐
15 cigarretter/dag sedan tonåren och dricker sparsamt med alkohol. Eva har ingen ärftlighet för reumatisk sjukdom eller psoriasis. Via vårdcentralen har hon fått utskrivet NSAID vilket har lindrat värken i händer och fötter något. Aktuella läkemedel: T Levaxin 100 mikrog x1, T Brufen 400 mg 1x3. Allmäntillstånd: Opåverkad i vila. Rör sig något stelt och försiktigt. Cor/pulm: Auskulteras utan anmärkning. Blodtryck: 130/80. Ledstatus: Svullnad och ömhet i handleder, MCP 2+3+5 hö, 2+3 vä. Svullnad och ömhet i PIP 2 bilat, ömmar även i PIP 3-­‐5 hö. Ömmar över MTP-­‐led III och IV bilat. SR 30, CRP 25. Hb 115, TPK 400. LPK, kreatinin, ALAT, urinstatus ua. RF 60 IE/mL (referensvärde <20). Anti-­‐CCP 400 E/mL (referensvärde <25). VAS allmän hälsa 50. HAQ 0,88. Rtg pulm ua. Rtg händer och fötter utan artritförändringar. Eva uppfyller kriterierna för seropositiv reumatoid artrit. DAS 28 är 5,87. Hon har hög sjukdomsaktivitet enligt EULAR. Hon sätts in på T Methotrexate i upptrappande dos till 20 mg/v, T Folacin 10 mg/v, T Prednisolon 5 mg 1,5x1 samt T Calcichew-­‐D3 1x2. Hon remitteras till sjukgymnast och arbetsterapeut samt till sjuksköterska för rådgivning angående rökstopp. 3-­‐månadersbesök Eva kände initialt lite illamående av Methotrexate, men det har gått över efter hand. Hon har märkt förbättring i fingerlederna men har fortfarande viss morgonstelhet och nedsatt kraft i handgreppet. Hon känner fortsatt ömhet i framfötterna på morgonen. Värken och stelheten i händerna gör att hon har haft svårt att klara sitt heltidsarbete och hon har därför blivit sjukskriven på 50%. Ledstatus: Mindre kraftig men kvarstående svullnad och lätt ömhet i MCP 2+3 bilat. Ömmar över totalt 4 MTP-­‐leder. SR 25, CRP 15. VAS allmän hälsa 25. 1.Vilket DAS28-­‐värde har patienten nu och vilken aktivitetsnivå enligt EULAR bedöms det vara? Hur bra bedöms patienten ha svarat enligt EULARs definition? (Du får använda DAS-­‐kalkylator) (0,5 p för vardera rätt svar) 2. Nämn tre farmakoterapeutiska alternativ och vilken utredning behöver du eventuellt göra inför vart och ett av dessa? (1p för vardera rätt svar, med både alternativ och eventuell utredning) 3. Vilka prognostiska riskfaktorer finns för progredierande leddestruktion? Ange minst fyra. (fyra rätt 2p, minst två rätt 1p) 3 Svar: 1. DAS 28 är 4,29. Medelhög sjukdomsaktivitet. Moderat svar. 2. A. Öka Methotrexate till 25 mg/v alternativt byta till Metoject. Vid detta alternativ behövs ingen ytterligare åtgärd. B. Kombinera med syntetiskt DMARD, t ex Salazopyrin och/eller Plaquenil alternativt byta till t ex Arava. Inför insättning av Plaquenil bör ögonundersökning avseende visus och färgseende göras. c. Tillägg av TNF-­‐hämmare. Hepatit B-­‐serologi. Tuberkulosscreening med anamnes, rtg pulm, PPD och/eller quantiferontest. 3. Pos RF, pos anti-­‐CCP, hög SR/CRP, tidig förekomst av röntgenologiskt påvisbara erosioner, antal svullna leder. 4 Till nybesök på reumatologmottagningen kommer en 58-­‐årig kvinna på remiss från vårdcentralen med anamnes på värk och nedsatt kraft i händer och fötter sedan 3 månader tillbaka. Hon har Levaxin-­‐behandlad hypothyreos men är för övrigt sedan tidigare väsentligen frisk. I remissen anges morgonstelhet ca en timme och misstänkt svullnad i några MCP-­‐ och PIP-­‐leder. Du kompletterar anamnesen. Eva är gift och har tre vuxna barn. Hon arbetar administrativt inom kommunen. Hon röker 10-­‐
15 cigarretter/dag sedan tonåren och dricker sparsamt med alkohol. Eva har ingen ärftlighet för reumatisk sjukdom eller psoriasis. Via vårdcentralen har hon fått utskrivet NSAID vilket har lindrat värken i händer och fötter något. Aktuella läkemedel: T Levaxin 100 mikrog x1, T Brufen 400 mg 1x3. Allmäntillstånd: Opåverkad i vila. Rör sig något stelt och försiktigt. Cor/pulm: Auskulteras utan anmärkning. Blodtryck: 130/80. Ledstatus: Svullnad och ömhet i handleder, MCP 2+3+5 hö, 2+3 vä. Svullnad och ömhet i PIP 2 bilat, ömmar även i PIP 3-­‐5 hö. Ömmar över MTP-­‐led III och IV bilat. SR 30, CRP 25. Hb 115, TPK 400. LPK, kreatinin, ALAT, urinstatus ua. RF 60 IE/mL (referensvärde <20). Anti-­‐CCP 400 E/mL (referensvärde <25). VAS allmän hälsa 50. HAQ 0,88. Rtg pulm ua. Rtg händer och fötter utan artritförändringar. Eva uppfyller kriterierna för seropositiv reumatoid artrit. DAS 28 är 5,87. Hon har hög sjukdomsaktivitet enligt EULAR. Hon sätts in på T Methotrexate i upptrappande dos till 20 mg/v, T Folacin 10 mg/v, T Prednisolon 5 mg 1,5x1 samt T Calcichew-­‐D3 1x2. Hon remitteras till sjukgymnast och arbetsterapeut samt till sjuksköterska för rådgivning angående rökstopp. 3-­‐månadersbesök Eva kände initialt lite illamående av Methotrexate, men det har gått över efter hand. Hon har märkt förbättring i fingerlederna men har fortfarande viss morgonstelhet och nedsatt kraft i handgreppet. Hon känner fortsatt ömhet i framfötterna på morgonen. Värken och stelheten i händerna gör att hon har haft svårt att klara sitt heltidsarbete och hon har därför blivit sjukskriven på 50%. Ledstatus: Mindre kraftig men kvarstående svullnad och lätt ömhet i MCP 2+3 bilat. Ömmar över totalt 4 MTP-­‐leder. SR 25, CRP 15. VAS allmän hälsa 25. Vid besöket har Eva DAS 28 4,29. Hon har fortfarande medelhög sjukdomsaktivitet och bedöms ha haft ett moderat svar på Methotrexate. Med tanke på att Eva har ogynnsamma prognostiska riskfaktorer i form av pos RF och pos anti-­‐CCP samt fortfarande har fyra svullna leder sätts hon in på TNF-­‐hämmare. I det här fallet väljs Remicade 3 mg/kg (200 mg) framför allt på grund av att Eva helst inte vill ge sig själv sprutor. Hon har ingen känd exposition för tuberkulossmitta. PPD samt hepatitserologi är negativa. Vilka ytterligare kontraindikationer/relativa kontraindikationer bör man tänka på inför insättning av TNF-­‐hämmare? Nämn minst fyra. (fyra rätt 2p, minst två rätt 0,5p) Svar: Allergi mot läkemedlet, aktiv allvarlig infektion, hjärtsvikt NYHA klass III-­‐IV, demyeliniserande sjukdom, ”overlap” mot SLE, genomgången malignitet. 5 Till nybesök på reumatologmottagningen kommer en 58-­‐årig kvinna på remiss från vårdcentralen med anamnes på värk och nedsatt kraft i händer och fötter sedan 3 månader tillbaka. Hon har Levaxin-­‐behandlad hypothyreos men är för övrigt sedan tidigare väsentligen frisk. I remissen anges morgonstelhet ca en timme och misstänkt svullnad i några MCP-­‐ och PIP-­‐leder. Du kompletterar anamnesen. Eva är gift och har tre vuxna barn. Hon arbetar administrativt inom kommunen. Hon röker 10-­‐
15 cigarretter/dag sedan tonåren och dricker sparsamt med alkohol. Eva har ingen ärftlighet för reumatisk sjukdom eller psoriasis. Via vårdcentralen har hon fått utskrivet NSAID vilket har lindrat värken i händer och fötter något. Aktuella läkemedel: T Levaxin 100 mikrog x1, T Brufen 400 mg 1x3. Allmäntillstånd: Opåverkad i vila. Rör sig något stelt och försiktigt. Cor/pulm: Auskulteras utan anmärkning. Blodtryck: 130/80. Ledstatus: Svullnad och ömhet i handleder, MCP 2+3+5 hö, 2+3 vä. Svullnad och ömhet i PIP 2 bilat, ömmar även i PIP 3-­‐5 hö. Ömmar över MTP-­‐led III och IV bilat. SR 30, CRP 25. Hb 115, TPK 400. LPK, kreatinin, ALAT, urinstatus ua. RF 60 IE/mL (referensvärde <20). Anti-­‐CCP 400 E/mL (referensvärde <25). VAS allmän hälsa 50. HAQ 0,88. Rtg pulm ua. Rtg händer och fötter utan artritförändringar. Eva uppfyller kriterierna för seropositiv reumatoid artrit. DAS 28 är 5,87. Hon har hög sjukdomsaktivitet enligt EULAR. Hon sätts in på T Methotrexate i upptrappande dos till 20 mg/v, T Folacin 10 mg/v, T Prednisolon 5 mg 1,5x1 samt T Calcichew-­‐D3 1x2. Hon remitteras till sjukgymnast och arbetsterapeut samt till sjuksköterska för rådgivning angående rökstopp. 3-­‐månadersbesök Eva kände initialt lite illamående av Methotrexate, men det har gått över efter hand. Hon har märkt förbättring i fingerlederna men har fortfarande viss morgonstelhet och nedsatt kraft i handgreppet. Hon känner fortsatt ömhet i framfötterna på morgonen. Värken och stelheten i händerna gör att hon har haft svårt att klara sitt heltidsarbete och hon har därför blivit sjukskriven på 50%. Ledstatus: Mindre kraftig men kvarstående svullnad och lätt ömhet i MCP 2+3 bilat. Ömmar över totalt 4 MTP-­‐leder. SR 25, CRP 15. VAS allmän hälsa 25. Vid besöket har Eva DAS 28 4,29. Hon har fortfarande medelhög sjukdomsaktivitet och bedöms ha haft ett moderat svar på Methotrexate. Med tanke på att Eva har ogynnsamma prognostiska riskfaktorer i form av pos RF och pos anti-­‐CCP samt fortfarande har fyra svullna leder sätts hon in på TNF-­‐hämmare. I det här fallet väljs Remicade 3 mg/kg (200 mg) framför allt på grund av att Eva helst inte vill ge sig själv sprutor. Hon har ingen känd exposition för tuberkulossmitta. PPD samt hepatitserologi är negativa. 3-­‐års besök Efter några månaders behandling med Remicade uppnådde Eva remission. Efter detta har Prednisolon trappats ut och hon har fortsatt vara besvärsfri. Rtg händer och fötter vid 12-­‐
månadersbesöket visade inga usurer. Senaste månaderna beskriver Eva dock ökade ledbesvär. DAS 28 är 4,2. Eva har utvecklat sekundär svikt på Remicade. 6 Bildning av antikroppar mot infliximab, så kallade HACA, är associerat med minskad klinisk effekt. Förutom detta är HACA associerat med ytterligare ett kliniskt problem. Vilket? (1p) Svar: HACA är även associerat med ökad frekvens av infusionsreaktioner. Vilka tre biologiska läkemedel utöver annan TNF-­‐hämmare kan nu övervägas och vilka är deras verkningsmekanismer (kortfattat)? (0,5p för vardera rätt svar med både läkemedelsnamn och verkningsmekanism) Svar: 1. Orencia/abatacept, modifierar costimulering vid antigenpresentation och hämmar därmed T-­‐
cellsaktivering. 2. MabThera/rituximab, en chimär monoklonal antikropp mot CD20-­‐antigen på B-­‐lymfocyter. 3. RoActemra/tocilizumab, en humaniserad monoklonal antikropp som binder till IL 6-­‐
receptorn. 7 Till nybesök på reumatologmottagningen kommer en 58-­‐årig kvinna på remiss från vårdcentralen med anamnes på värk och nedsatt kraft i händer och fötter sedan 3 månader tillbaka. Hon har Levaxin-­‐behandlad hypothyreos men är för övrigt sedan tidigare väsentligen frisk. I remissen anges morgonstelhet ca en timme och misstänkt svullnad i några MCP-­‐ och PIP-­‐leder. Du kompletterar anamnesen. Eva är gift och har tre vuxna barn. Hon arbetar administrativt inom kommunen. Hon röker 10-­‐
15 cigarretter/dag sedan tonåren och dricker sparsamt med alkohol. Eva har ingen ärftlighet för reumatisk sjukdom eller psoriasis. Via vårdcentralen har hon fått utskrivet NSAID vilket har lindrat värken i händer och fötter något. Aktuella läkemedel: T Levaxin 100 mikrog x1, T Brufen 400 mg 1x3. Allmäntillstånd: Opåverkad i vila. Rör sig något stelt och försiktigt. Cor/pulm: Auskulteras utan anmärkning. Blodtryck: 130/80. Ledstatus: Svullnad och ömhet i handleder, MCP 2+3+5 hö, 2+3 vä. Svullnad och ömhet i PIP 2 bilat, ömmar även i PIP 3-­‐5 hö. Ömmar över MTP-­‐led III och IV bilat. SR 30, CRP 25. Hb 115, TPK 400. LPK, kreatinin, ALAT, urinstatus ua. RF 60 IE/mL (referensvärde <20). Anti-­‐CCP 400 E/mL (referensvärde <25). VAS allmän hälsa 50. HAQ 0,88. Rtg pulm ua. Rtg händer och fötter utan artritförändringar. Eva uppfyller kriterierna för seropositiv reumatoid artrit. DAS 28 är 5,87. Hon har hög sjukdomsaktivitet enligt EULAR. Hon sätts in på T Methotrexate i upptrappande dos till 20 mg/v, T Folacin 10 mg/v, T Prednisolon 5 mg 1,5x1 samt T Calcichew-­‐D3 1x2. Hon remitteras till sjukgymnast och arbetsterapeut samt till sjuksköterska för rådgivning angående rökstopp. 3-­‐månadersbesök Eva kände initialt lite illamående av Methotrexate, men det har gått över efter hand. Hon har märkt förbättring i fingerlederna men har fortfarande viss morgonstelhet och nedsatt kraft i handgreppet. Hon känner fortsatt ömhet i framfötterna på morgonen. Värken och stelheten i händerna gör att hon har haft svårt att klara sitt heltidsarbete och hon har därför blivit sjukskriven på 50%. Ledstatus: Mindre kraftig men kvarstående svullnad och lätt ömhet i MCP 2+3 bilat. Ömmar över totalt 4 MTP-­‐leder. SR 25, CRP 15. VAS allmän hälsa 25. Vid besöket har Eva DAS 28 4,29. Hon har fortfarande medelhög sjukdomsaktivitet och bedöms ha haft ett moderat svar på Methotrexate. Med tanke på att Eva har ogynnsamma prognostiska riskfaktorer i form av pos RF och pos anti-­‐CCP samt fortfarande har fyra svullna leder sätts hon in på TNF-­‐hämmare. I det här fallet väljs Remicade 3 mg/kg (200 mg) framför allt på grund av att Eva helst inte vill ge sig själv sprutor. Hon har ingen känd exposition för tuberkulossmitta. PPD samt hepatitserologi är negativa. 3-­‐års besök Efter några månaders behandling med Remicade uppnådde Eva remission. Efter detta har Prednisolon trappats ut och hon beskriver Eva dock ökade ledbesvär. DAS 28 är 4,2. Eva har utvecklat sekundär svikt på Remicade. 8 De tre biologiska läkemedel, utöver en annan TNF-­‐hämmare, som nu kan övervägas är Orencia, MabThera och RoActemra. Eftersom Eva hade haft god initial effekt av en TNF-­‐hämmare valde man att byta till en annan TNF-­‐
hämmare. Hon kunde nu också tänka sig att pröva att ge sig själv injektioner och startade med Simponi. Ett halvår senare kontaktar Eva reumatologmottagningen på grund av sedan några veckor ökande dyspné vid ansträngning utan påtaglig hosta. Hon rekommenderas att söka akut. På akutmottagningen tas blodprov, som visar CRP 40 och SR 60. Hb är 107, LPK och TPK är normala. Temp 37,9 grader. Rtg pulm visar utbredda glesa infiltrat i samtliga lober. Saturation 85 %. Eva ordineras syrgas och med 6 l/min saturerar hon 96%. Hon bedöms ha ett normalt perifert ledstatus. Eva läggs in på den reumatologiska avdelningen och genomgår HRCT lungor som visar utbredda förändringar, företrädesvis groundglass-­‐liknande, något mer i ovanloberna. Nämn de tre mest sannolika orsakerna till patientens nytillkomna lungpåverkan? (0,5p för vardera rätt svar) Svar: 1. Läkemedelsbiverkan av MTX och/eller Simponi. 2. Infektion. 3. RA-­‐associerad interstitiell lungsjukdom. 9 Till nybesök på reumatologmottagningen kommer en 58-­‐årig kvinna på remiss från vårdcentralen med anamnes på värk och nedsatt kraft i händer och fötter sedan 3 månader tillbaka. Hon har Levaxin-­‐behandlad hypothyreos men är för övrigt sedan tidigare väsentligen frisk. I remissen anges morgonstelhet ca en timme och misstänkt svullnad i några MCP-­‐ och PIP-­‐leder. Du kompletterar anamnesen. Eva är gift och har tre vuxna barn. Hon arbetar administrativt inom kommunen. Hon röker 10-­‐
15 cigarretter/dag sedan tonåren och dricker sparsamt med alkohol. Eva har ingen ärftlighet för reumatisk sjukdom eller psoriasis. Via vårdcentralen har hon fått utskrivet NSAID vilket har lindrat värken i händer och fötter något. Aktuella läkemedel: T Levaxin 100 mikrog x1, T Brufen 400 mg 1x3. Allmäntillstånd: Opåverkad i vila. Rör sig något stelt och försiktigt. Cor/pulm: Auskulteras utan anmärkning. Blodtryck: 130/80. Ledstatus: Svullnad och ömhet i handleder, MCP 2+3+5 hö, 2+3 vä. Svullnad och ömhet i PIP 2 bilat, ömmar även i PIP 3-­‐5 hö. Ömmar över MTP-­‐led III och IV bilat. SR 30, CRP 25. Hb 115, TPK 400. LPK, kreatinin, ALAT, urinstatus ua. RF 60 IE/mL (referensvärde <20). Anti-­‐CCP 400 E/mL (referensvärde <25). VAS allmän hälsa 50. HAQ 0,88. Rtg pulm ua. Rtg händer och fötter utan artritförändringar. Eva uppfyller kriterierna för seropositiv reumatoid artrit. DAS 28 är 5,87. Hon har hög sjukdomsaktivitet enligt EULAR. Hon sätts in på T Methotrexate i upptrappande dos till 20 mg/v, T Folacin 10 mg/v, T Prednisolon 5 mg 1,5x1 samt T Calcichew-­‐D3 1x2. Hon remitteras till sjukgymnast och arbetsterapeut samt till sjuksköterska för rådgivning angående rökstopp. 3-­‐månadersbesök Eva kände initialt lite illamående av Methotrexate, men det har gått över efter hand. Hon har märkt förbättring i fingerlederna men har fortfarande viss morgonstelhet och nedsatt kraft i handgreppet. Hon känner fortsatt ömhet i framfötterna på morgonen. Värken och stelheten i händerna gör att hon har haft svårt att klara sitt heltidsarbete och hon har därför blivit sjukskriven på 50%. Ledstatus: Mindre kraftig men kvarstående svullnad och lätt ömhet i MCP 2+3 bilat. Ömmar över totalt 4 MTP-­‐leder. SR 25, CRP 15. VAS allmän hälsa 25. Vid besöket har Eva DAS 28 4,29. Hon har fortfarande medelhög sjukdomsaktivitet och bedöms ha haft ett moderat svar på Methotrexate. Med tanke på att Eva har ogynnsamma prognostiska riskfaktorer i form av pos RF och pos anti-­‐CCP samt fortfarande har fyra svullna leder sätts hon in på TNF-­‐hämmare. I det här fallet väljs Remicade 3 mg/kg (200 mg) framför allt på grund av att Eva helst inte vill ge sig själv sprutor. Hon har ingen känd exposition för tuberkulossmitta. PPD samt hepatitserologi är negativa. 3-­‐års besök Efter några månaders behandling med Remicade uppnådde Eva remission. Efter detta har Prednisolon trappats ut och hon har fortsatt vara besvärsfri. Rtg händer och fötter vid 12-­‐månadersbesöket visade inga usurer. Senaste månaderna beskriver Eva dock ökade ledbesvär. DAS 28 är 4,2. Eva har utvecklat sekundär svikt på Remicade. 10 De tre biologiska läkemedel, utöver en annan TNF-­‐hämmare, som nu kan övervägas är Orencia, MabThera och RoActemra. Eftersom Eva hade haft god initial effekt av en TNF-­‐hämmare valde man att byta till en annan TNF-­‐hämmare. Hon kunde nu också tänka sig att pröva att ge sig själv injektioner och startade med Simponi. Ett halvår senare kontaktar Eva reumatologmottagningen på grund av sedan några veckor ökande dyspné vid ansträngning utan påtaglig hosta. Hon rekommenderas att söka akut. På akutmottagningen tas blodprov, som visar CRP 40 och SR 60. Hb är 107, LPK och TPK är normala. Temp 37,9 grader. Rtg pulm visar utbredda glesa infiltrat i samtliga lober. Saturation 85 %. Eva ordineras syrgas och med 6 l/min saturerar hon 96%. Hon bedöms ha ett normalt perifert ledstatus. Eva läggs in på den reumatologiska avdelningen och genomgår HRCT lungor som visar utbredda förändringar, företrädesvis groundglass-­‐
liknande, något mer i ovanloberna. Tre möjliga orsaker till patientens nytillkomna lungpåverkan är läkemedelsbiverkan av Methotrexate och/eller Simponi, infektion eller RA-­‐associerad interstitiell lungsjukdom. Odlingar från blod, nasofarynx och urin är negativa. Molekylär diagnostik av sputum visar pos Pneumocystis jiroveci-­‐DNA i BAL men neg Pneumocystis jiroveci-­‐Ag i IFL. Molekylär diagnostik avseende mycoplasma, influensavirus och RS-­‐virus är negativa. Man överväger bronkoskopi men avstår från detta eftersom patienten är syrgaskrävande samt att hon redan har satts in på Bactrim mot misstänkt PCP-­‐infektion. Radiologiskt misstänker man i första hand biverkan av Methotrexate eller Simponi även om manifestation av grundsjukdomen inte kan uteslutas. Både Methotrexate och Simponil sätts ut. PCP-­‐
infektion kan inte uteslutas och Eva får behandling med Bactrim mot detta. Hon behandlas också med infusion Solu-­‐Medrol 1g/dag i 3 dagar och därefter övergår man till 60 mg Prednisolon dagligen per os. Efter två veckor är Eva kliniskt förbättrad och inte längre syrgaskrävande. CRP har sjunkit till <1 och SR till 30. Blodstatus är normalt. Förnyad rtg pulm visar regress av infiltrat. Eva skrivs ut från avdelningen med nedtrappningsschema för Prednisolon. Efter några månader när Eva står på 7,5 mg Prednisolon dagligen återfår hon artriter i handleder, MCP-­‐ och MTP-­‐leder. DAS 28 är 4,0. Ny HRCT lungor är ua. Hon behöver ytterligare behandling för sin reumatoida artrit och efter diskussion på terapikonferens väljs MabThera. 3 månader efter insättning av MabThera känner patienten sig åter besvärsfri och har sjunkit i DAS 28 till 1,75. Ömmar över 1 MCP-­‐led, men ingen svullnad. SR 5 och CRP 3. VAS allmän hälsa 5. Uppfyller patienten kriterierna för Boolean-­‐baserad definition av remission? (1p) Vilka fyra kriterier skall patienten i så fall uppfylla? (fyra rätt 1p, minst två rätt 0,5p) Svar: Ja. Maximalt 1 svullen led, maximalt 1 öm led, CRP maximalt 10 och VAS allmän hälsa maximalt 10. 11 12
