Institutionen för klinisk vetenskap,
intervention och teknik
Logopedprogrammet
Huvudämne: Logopedi
Examensarbete D-nivå, 20 poäng
Vårterminen 2007
Grammatisk förmåga och
språklig medvetenhet hos barn
med cochleaimplantat
Författare: Charlotte Molde och Linda Ristolainen
Handledare: Ing-Mari Tallberg, Enheten för logopedi
och foniatri, CLINTEC
Elisabet Östlund, Logopedkliniken/Sektionen för
cochleaimplantat, Karolinska Universitetssjukhuset
Huddinge
Institutionen för klinisk vetenskap,
intervention och teknik
Logopedprogrammet
Huvudämne: Logopedi
Examensarbete D-nivå, 20 poäng
Vårterminen 2007
Grammatisk förmåga och språklig medvetenhet hos barn med
cochleaimplantat
Sammanfattning
Bakgrund: Idag finns möjlighet för barn med grav hörselnedsättning/dövhet att få hörsel via
cochleaimplantat (CI) som genom elektroder i snäckan stimulerar hörselnerven. Detta möjliggör
talspråksutveckling, även om talspråksförmågan i gruppen barn med CI befunnits vara varierande.
Tidigare studier har kopplat god talspråksförmåga till faktorer som operationsålder, språkmiljö,
psykosociala faktorer samt en rad individuella faktorer, men då tekniken fortfarande är relativt ny
behövs mer forskning, och även vidare kartläggning av svenska förhållanden. Syfte: att studera hur
barn med CI tillägnat sig grammatiska kunskaper och språklig medvetenhet jämfört med
normalhörande barn, samt hur bakgrundsfaktorer påverkar språkförmågan inom CI-gruppen.
Metod: 20 barn med CI och 32 normalhörande barn undersöktes. De normalhörande barnen
delades in i grupper för att kunna jämföra CI-gruppen med kontrollgrupper i samma kronologiska
ålder respektive samma hörselålder. Dessutom analyserades samband inom CI-gruppen. Resultat
och slutsatser: CI-gruppen hade signifikant lägre resultat gällande både grammatisk förmåga och
språklig medvetenhet vid kronologisk åldersmatchning. Vid hörselåldersmatchning hade CIgruppen endast signifikant lägre resultat gällande språklig medvetenhet, medan inga signifikanta
skillnader förelåg beträffande grammatisk förmåga. Inom CI-gruppen var en hög ålder signifikant
korrelerad med god språklig medvetenhet, samt en låg operationsålder signifikant korrelerad med
god grammatisk förmåga. Inga signifikanta korrelationer fanns mellan språkförmåga och
undersökta bakgrundsfaktorer.
Grammatical ability and linguistic awareness in children with cochlear
implants
Abstract
Background: Today some children with profound hearing loss receive the ability to hear through a
cochlear implant, which stimulates the auditory nerve via electrodes inserted into the cochlea. This
enables the acquisition of spoken language, although the results vary. Good linguistic performance
has been explained by age at implantation, language environment, psycho-social factors and
various individual factors. Further research is still needed since cochlear implantation is a
relatively new technique. Objectives: To investigate grammatical ability and linguistic awareness
and to investigate the influence of background factors previously held important. Method: 20
implanted and 32 normally hearing children were investigated. The normally hearing children
were divided into two groups to enable comparisons with respect to chronological and hearing age.
Correlations within the implanted group were also examined. Results and conclusions: The
implanted group had significantly lower results when compared to hearing children of the same
chronological age. When compared to hearing children of the same hearing age, the implanted
group only had significantly lower results regarding linguistic awareness, whereas there were no
significant differences regarding grammatical abilities. Within the implanted group significant
correlations between high age and linguistic awareness, and low age at implantation and grammatical ability were found. No correlations regarding other background factors were found.
1. INLEDNING ..................................................................................................................................................... 1
2. BAKGRUND ..................................................................................................................................................... 1
2.1 COCHLEAIMPLANTAT (CI)............................................................................................................................. 1
2.1.1. Historik................................................................................................................................................ 1
2.1.2 Så fungerar ett CI ................................................................................................................................. 1
2.1.3 Diagnostisering och interventioner ...................................................................................................... 2
2.1.4 Mål och resultat av CI-behandling....................................................................................................... 3
2.1.5 Indikationer och kontraindikationer för CI .......................................................................................... 3
2.2 SPRÅKUTVECKLING ....................................................................................................................................... 4
2.2.1 Hörande barns språkutveckling............................................................................................................ 4
2.2.2 Döva barns språkutveckling ................................................................................................................. 5
2.2.3 Tvåspråkighet hos döva och hörselskadade barn................................................................................. 6
2.3 TALSPRÅKSUTVECKLINGEN HOS BARN MED CI ............................................................................................. 7
2.3.1 Ålder vid operation............................................................................................................................... 8
2.3.2 Miljöfaktorer......................................................................................................................................... 9
2.3.3 Implantat/hörselfaktorer..................................................................................................................... 10
2.3.4 Övriga faktorer................................................................................................................................... 11
2.4 SYFTE .......................................................................................................................................................... 12
3. MATERIAL OCH METOD........................................................................................................................... 12
3.1 FÖRSÖKSPERSONER ..................................................................................................................................... 12
3.1.1 Översikt över CI-gruppen ................................................................................................................... 13
3.1.2 Matchning mellan CI-gruppen och den kronologiskt åldersmatchade kontrollgruppen (KÅK)......... 14
3.1.3 Matchning mellan CI-gruppen och den hörselåldersmatchade kontrollgruppen (HÅK) ................... 15
3.2 UNDERSÖKNINGSMATERIAL ........................................................................................................................ 15
3.2.1 Nya Lundamaterialet .......................................................................................................................... 15
3.2.2 Bedömning av språklig medvetenhet .................................................................................................. 16
3.3 PROCEDUR .................................................................................................................................................. 17
3.4 DATABEARBETNING .................................................................................................................................... 18
3.5 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ............................................................................................................................. 18
4. RESULTAT ..................................................................................................................................................... 18
4.1 JÄMFÖRELSE MELLAN CI-GRUPPEN OCH NORMALHÖRANDE BARN .............................................................. 19
4.1.1 Grammatisk förmåga relaterad till ålder hos de matchade grupperna.............................................. 19
4.1.2 Språklig medvetenhet relaterad till ålder hos de matchade grupperna.............................................. 21
4.1.3 Samband mellan språklig medvetenhet och grammatisk förmåga...................................................... 22
4.2 SPRÅKFÖRMÅGA OCH BAKGRUNDSFAKTORER INOM CI-GRUPPEN ............................................................... 22
4.2.1 Grammatisk förmåga relaterat till bakgrundsfaktorer i CI-gruppen ................................................. 22
4.2.2 Språklig medvetenhet relaterat till bakgrundsfaktorer i CI-gruppen ................................................. 23
5. DISKUSSION.................................................................................................................................................. 24
5.1 DISKUSSION AV MATERIAL OCH METOD ...................................................................................................... 24
5.1.1 Undersökningsmaterialen................................................................................................................... 24
5.1.2 Skillnader mellan undersökningsmaterialen ...................................................................................... 25
5.1.3 Stickprovet .......................................................................................................................................... 26
5.1.4 Hantering av data och statistiska problem ......................................................................................... 27
5.2 CI-GRUPPEN I JÄMFÖRELSE MED KONTROLLGRUPPEN ................................................................................. 28
5.3 SPRÅKFÖRMÅGA OCH BAKOMLIGGANDE FAKTORER INOM CI-GRUPPEN ..................................................... 29
5.3.1 CI-gruppens grammatiska förmåga.................................................................................................... 29
5.3.2 CI-gruppens språkliga medvetenhet ................................................................................................... 31
5.4 ÖVRIGA REFLEKTIONER............................................................................................................................... 32
6. SAMMANFATTNING OCH SLUTSATSER .............................................................................................. 32
7. TACK ............................................................................................................................................................... 33
8. REFERENSER................................................................................................................................................ 34
9. BILAGOR........................................................................................................................................................ 39
9.1 BILAGA 1 – BREV MED FÖRFRÅGAN OM DELTAGANDE ................................................................................ 39
9.2 BILAGA 2 – RÄTTNINGSMALL ...................................................................................................................... 41
1. Inledning
Idag finns cirka 1 080 000 personer i Sverige med olika grad av hörselnedsättning. Varje år
föds cirka 100 döva eller hörselskadade barn i Sverige, och enligt statistik från den svenska
skol- och hörselvården finns det minst 9152 hörselskadade och döva i åldern 0-20 år
(Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06; Hörselskadades Riksförbund, HRF, 2006).
Den vanligaste hörselskadan (90 %) är inneröreskada (cochleär), det vill säga en sensorineural
skada, och ärftlighet är den vanligaste orsaken. Andra orsaker kan vara förvärvade skador på
grund av meningit eller förlossningskomplikationer. Några barn får skadan under uppväxten,
och den kan då vara av progredierande art. Cirka 70 % av de hörselskadade har nedsättningen
som enda symptom medan resterande 30 % av hörselskadorna ingår i ett syndrom med till
exempel synskador eller missbildningar i huvud/öron (Hjälpmedelsinstitutet, 2002).
Denna studie berör gruppen barndomsdöva, som har en medfödd eller tidigt förvärvad
omfattande hörselskada. Denna grupp kan inte tillägna sig språk via hörseln; inte heller med
hjälp av hörapparat. Deras förstaspråk blir oftast teckenspråk medan skriven svenska ofta blir
andraspråk (Göransson & Westholm, 1995). Genom utvecklandet av cochleaimplantat (CI)
har man kunnat ge vissa i denna grupp möjlighet att höra och därmed chans att kunna
utveckla talspråksförståelse och produktion. Då gruppen döva med CI gradvis växer finns ett
ökande behov av forskning inom området, och det behövs fler studier som belyser svenska
förhållanden.
2. Bakgrund
2.1 Cochleaimplantat (CI)
2.1.1. Historik
Forskare har länge försökt ge döva hörsel, och 1975 kunde den första CI-operationen
genomföras i USA. Därefter har tekniken gradvis förfinats och sedan år 1990 har operationer
även utförts på barn (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:6).
I Sverige har 1147 personer fått CI, 428 av dem är barn (HRF, 2006). Utvecklingen har under
de senaste decennierna gått mot alltmer komplexa implantat.
I begynnelsen var
förhoppningen med CI att döva skulle kunna uppfatta ljud. Idag kan personer med CI förutom
att bli medvetna om omgivningsljud få möjlighet till talperception och produktion (Moller,
2006). Forskning pågår i laboratorier världen över, där man ständigt försöker utveckla ett CI
med fler elektroder och bättre ljudupptagningsförmåga. Allteftersom forskningen och
tekniken inom området avancerar, kommer det att finnas potential att förbättra hörseln för en
ännu större skara hörselskadade och med en alltmer naturtrogen ljudkvalitet än idag
(Rubinstein, 2004).
2.1.2 Så fungerar ett CI
Enligt Nationalencyklopedin definieras CI som ”en form av hörapparat för helt döva. Den består av
en mikrofon kopplad till en talomvandlare, som i sin tur överför ljudvibrationerna till elektriska signaler,
som går till en i skallbenet inopererad mottagare. Via till denna anslutna elektroder, vilka är insatta i
innerörat, stimuleras hörselnerven och hjärnan uppfattar ljud.” (Nationalencyklopedin, 2007)
I snäckan (cochlea) i innerörat sitter hårceller, vars uppgift är att omvandla ljud till
nervimpulser. Dessa vidarebefordras sedan till hjärnan via hörselnerven. En orsak till
1
dövhet/hörselskada kan vara att hårcellerna är för få för att vidarebefordra impulserna korrekt.
Trots detta kan hörselnerven vara intakt. Ett CI är ett hjälpmedel som ersätter snäckans
funktion och stimulerar hörselnerven med hjälp av elektricitet för att ge personer med grava
sensorineurala hörselskador/dövhet möjlighet att uppfatta ljud.
Hjälpmedlet består av en inre och en yttre del. Implantatet placeras under huden bakom örat
genom operation. Från detta utgår elektroder som förs in i snäckan genom skallbenet. Den
utvändiga delen placeras bakom örat och består av en mikrofon som fångar upp ljudet, och
omvandlar det till en elektrisk signal. Signalen skickas via sändarspolen till implantatet under
huden som i sin tur sänder den vidare till elektroderna i snäckan i form av elektriska impulser.
Dessa stimulerar hörselnerven som för vidare impulserna till hörselcentrum i hjärnan
(Medical Electronics, 2006).
Figur 1. Bild av hörselorganen med ett CI. 1: mikrofon, 2: sladd till
sändarspole, 3: sändarspole, 4: ledare till elektroderna, 5: elektroder
införda i snäckan. Källa: Möllerström Medical.
2.1.3 Diagnostisering och interventioner
Idag har neonatal hörselscreening fått genomslag i de flesta av Sveriges landsting (HRF,
2006). Studier visar att en majoritet av föräldrarna är positiva till tidig hörselscreening
(Magnuson, 2000). Då en stor del av språket grundläggs under de första åren och möjlighet
till tal och talförståelse minskar gradvis med åldern, gör detta en tidig diagnos av eventuell
hörselnedsättning/dövhet mycket viktig (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06).
Hörselvården är organiserad på olika sätt i de olika landstingen när det gäller pedagogisk,
medicinsk och teknisk hörselvård (HRF, 2006). Vårdprogram har därför tagits fram i syfte att
samla insatserna för diagnostisering, behandling och habilitering för att göra habiliteringen av
barn med CI mer homogen (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06; Hjälpmedelsinstitutet,
2002). När en hörselnedsättning upptäcks kan en behovsanalys göras med utgångspunkt från
kommunikation, medicinska och psykosociala faktorer. Åtgärderna kan sedan bestå av
exempelvis tekniska insatser som CI eller psykosociala insatser, kommunikationsträning,
information till förskola/skola samt pedagogiska insatser som att utveckla kommunikationen
mellan barnet och dess familj. Föräldrarna kan vid behov få lära sig teckenspråk. Genom att
informera familjen om diagnosen, vilka konsekvenser för kommunikations- och
2
språkutvecklingen den har, och vilka hjälpmedel som finns, kan man minska oron och
därigenom hjälpa barnet. Vidare är det viktigt att båda föräldrarna får den information de
behöver (Hjälpmedelsinstitutet, 2002; HRF, 2006).
2.1.4 Mål och resultat av CI-behandling
Målet med CI är enligt Socialstyrelsen att barnen ska få möjlighet att tillägna sig talat språk
(Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06). Även Tvingstedt, Preisler & Ahlström (1999)
menade att målet är att barn med CI ska få tillgång till hörselintryck och därmed en chans att
lära sig uppfatta, förstå och producera talspråk. I en studie av samma forskargrupp
intervjuades personalen på CI-teamen i Lund och Stockholm kring förväntningar och mål med
operationerna. De framhöll att det varierar; ett lyckat resultat kan vara allt från att barnet vill
använda sitt CI, utvecklar ljudmedvetenhet, uppfattar varningsljud, utvecklar tal till att barnet
blir sant tvåspråkigt, det vill säga har tillgång till både talspråk och teckenspråk (Preisler,
Tvingstedt & Ahlström, 1999).
Hur barn med CI egentligen hör kan vara svårt att beskriva eftersom det beror på vilken
aspekt av hörseln och vilken individ man beaktar. Ett tonaudiogram mäter enbart förmåga att
detektera rena toner av olika styrka och frekvens, och säger i många fall mycket lite om
taluppfattningsförmågan och kapaciteten för framtida talspråksutveckling. Barn med sämre
hörsel enligt tonaudiometri kan komma att bli goda talare medan barn med mildare
nedsättningar och CI kanske inte alltid utvecklar bra taluppfattning/produktion. Att dra
slutsatser utifrån tonaudiogrammet är således mycket svårt, och även olämpligt i vissa fall
eftersom kvalitén på den hörsel individen har också påverkar (Nelfelt, 1998a). För
taluppfattning krävs förutom förmåga att detektera ljud också frekvensdiskriminering (för att
höra skillnad på olika språkljud) och uppfattning av temporala aspekter (för att upptäcka
förändringar i talsignalen över tid). Hörselsinnet består alltså dels av att kunna uppfatta
ljuden, dels av att kunna tolka dem. Hos ett barn som just fått CI är hörseln ”nyfödd” i fråga
om tolkningsförmåga. Barnet har en hörsel som inte motsvarar dess kronologiska ålder.
Intensiv habilitering är nödvändig för ett bra resultat och det krävs regelbundna kontroller.
Habilitering kan bestå av hörselträning, läppavläsning samt behandling som främjar
talspråksutvecklingen (Preisler, 2001).
2.1.5 Indikationer och kontraindikationer för CI
Föräldrarna behöver mycket information om CI-operationen, teckenspråk med mera eftersom
de måste fatta beslutet om operation på sitt barn i samråd med personalen inom hörselvården
och CI-enheterna (Osberger, Chute, Pope et al., 1991). Sådana enheter finns idag i Lund,
Linköping, Göteborg, Uppsala, Stockholm samt Umeå (HRF, 2006).
Det finns audiologiska, psykosociala och medicinska kriterier för vilka som kan dra nytta av
ett CI. Det krävs att man är döv eller har en grav bilateral sensorineural hörselnedsättning
(Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06). Det ska inte gå att korrigera med hörapparat. Vidare
är det viktigt att omgivningen är motiverad och har realistiska förväntningar av resultatet.
Barnet bör även ha möjlighet att utveckla sin hörsel under uppväxten genom att vistas bland
normalhörande personer som använder tal, hemma eller i skolan/förskolan (Preisler, 2001).
Den övre gränsen för operation vid medfödd eller tidigt förvärvad dövhet har betydelse för
framtida språkinlärning, men för personer med förvärvad dövhet finns möjlighet att få CI vid
högre åldrar (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06). Hörselscreeningen på spädbarn har
ökat antalet barn som diagnostiseras tidigt. Barnen som uppvisar en hörselnedsättning i någon
grad eller bedöms ligga i riskzonen remitteras vidare för utredning, och numera görs en
3
eventuell CI-operation vanligtvis under de två första levnadsåren. Barnet kan då lättare vänja
sig vid ljudet som sinnesintryck, och inte minst vid att ha CI bakom örat (HRF, 2006). Om
barnets hörselnedsättning är av progredierande art kan man vinna på att operera innan barnet
blir helt dövt. Detta med tanke på hur förödande plötslig förvärvad dövhet kan vara för ett
barns kognitiva, känslomässiga och språkliga utveckling (Osberger, Pope, Chute et al., 1991).
Kontraindikationer kan vara skador och missbildningar i och kring innerörat, sjukdomar som
omöjliggör operation (exempelvis om personen inte klarar narkos), eller en alltför bra hörsel.
Om situationen kring den efterföljande habiliteringen är oklar och ingen fungerande
kommunikation ännu är etablerad mellan familj och hörselvård bör man avvakta en tid med
operation (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06). Andra hinder kan vara emotionella eller
sociala problem, beteendeproblem eller nedsatt motivation (Preisler, 2001). Vid blindhet är
indikationen stark för CI men vid autism och grava utvecklingsstörningar är beslutet svårt att
fatta eftersom det kan vara nästintill omöjligt att i förväg skatta vilken nytta barnet kan
komma att få av ett CI. Detsamma gäller även vid flerhandikapp eftersom associerade
handikapp kan innebära en negativ prognos (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06; Rajput,
Brown & Bamiou 2003; Medical Electronics, 2006).
2.2 Språkutveckling
2.2.1 Hörande barns språkutveckling
Det finns många teorier kring hur barn tillägnar sig språk. De flesta baseras på samspel,
imitation och barnets medfödda vilja att interagera med sin omgivning (Söderbergh, 1988;
Rödstam, 1991; Crystal, 1997). Vid bedömning av barns språkutveckling kan det underlätta
att ha riktlinjer eller milstolpar för vad barnen bör kunna vid en given ålder, även om detta
kan vara svårt då många saker händer parallellt och i olika rytm. Normalvariationen är också
mycket stor (Fenson, Dale, Reznick et al., 1994; Bruce, Kornfalt, Radeborg et al., 2003).
Barns tidiga jollerutveckling ser likadan ut oberoende av vilket modersmål föräldrarna har.
De första ljuden är ofta vokaler, därefter kommer bakre ljud (velarer och glottala ljud). Sedan
går utvecklingen mot främre ljud (Roug, Landberg & Lundberg, 1989). Vid tre-fyra månaders
ålder kan man höra att barnet börjar leka med ljuden och stimuleras av dem (Rödstam, 1991;
Crystal, 1997). Barnet och den vuxne kan ha långa dialoger där de jollrar och talar växelvis,
något som barnet klarar vid tre månaders ålder (Tvingstedt, Preisler & Ahlström, 1999). Vid
cirka sex månaders ålder kommer stavelsejoller med CV-struktur (konsonant- och
vokalkombinationer). Under andra halvåret utvecklar barnet detta joller från likadana till olika
konsonanter i stavelser efter varandra: /ba-ma-ba/. Här experimenterar även barnet med
konsonantljuden, olika artikulationssätt prövas på olika artikulationsställen: först bak i
munnen, sedan fram och till sist i mitten. Från joller går utvecklingen gradvis till de första
orden (Roug, Landberg & Lundberg, 1989).
Utvecklingen av språkförståelse börjar i och med att barnets blick söker sig utåt i rummet och
den vuxne kommenterar det barnet ser. Vid sju till nio månaders ålder kan de flesta barn
etablera gemensamt fokus med den vuxne. Att delta i samspel där den vuxne sätter ord på de
gemensamma upplevelserna ökar barnets språkförståelse. Barnet lär sig förstå dessa
vardagliga ord som ofta återkommer, och när barnet själv börjar tala får ett ord symbolisera en
hel situation (Tvingstedt, Preisler & Ahlström, 1999). Språkförståelse föregår således
produktion.
4
Vid nio månaders ålder försöker barnet härma den vuxnes talljud. Vid cirka tio månaders
ålder klarar barnet att använda vokal- och konsonantljud i långa serier (Roug, Landberg &
Lundberg, 1989). Snart kan barnet producera CVC-stavelser (/mam/). Vid 10 månaders ålder
använder hörande barn ofta jollerramsor som låter som riktiga meningar i prosodin, och vid
10-12 månader kommer de första orden (Dixon & Marchman, 2007). När barnet blivit runt
året kan det använda ettordssatser, där variation i prosodi ger olika betydelser. CV-kedjorna
är förkortade så att de mer liknar ord (/ma-ma/, /ba-ba/) (Davis, MacNeilage, Matyear et al.,
2000).
Vid cirka 2-2,5 års ålder börjar barnet producera tvåordssatser med innehållsord (substantiv,
verb, adjektiv), exempelvis ”pappa komma”, ”nalle dum”. Vid 2,5-3 års ålder blir meningarna
längre, med tre eller flera ord. Barnen börjar använda ändelser såsom genitiv, plural och
bestämd form (Rescorla & Mirak, 1997; Dixon & Marchman, 2007). De laborerar med
ordföljden, och ändelser och böjningar övergeneraliseras ofta till en början (Marcus, Pinker,
Ullman et al., 1992). Tre- till fyraåriga barn klarar ofta regelbunden böjning av plural och
verb i förfluten tid. De förstår och använder alltfler rumsprepositioner (framför, bakom och
bredvid). Negationer och frågesatser kan fortfarande vara svåra (Söderbergh 1988; Rescorla
& Mirak, 1997).
I sexårsåldern kan barn ibland fortfarande ha svårt med passivsatser och oregelbundna former
av förfluten tid, men i övrigt behärskar barnet de flesta morfologiska och syntaktiska
konstruktionerna i språket (Hansson & Nettelbladt, 2002). Vid cirka fem-sex års ålder brukar
även den så kallade språkliga medvetenheten börja utvecklas. Denna innebär förmåga att
kunna skifta fokus från språkets innehåll till dess form, och innebär i praktiken förmåga att
exempelvis kunna rimma, urskilja fonem i ord, avgöra om ord är korta eller långa eller
segmentera stavelser i ord (Nauclér och Magnusson, 1993; Bruce, Kornfalt, Radeborg et al.,
2003).
2.2.2 Döva barns språkutveckling
Eftersom vissa döva barn hinner påbörja viss teckenspråksutveckling innan CI-operationen
kommit till stånd kan det vara av största vikt att ha kunskap om hur döva barns
språkutveckling kan se ut.
Även döva barn jollrar till en början, men vid tre-fyra månaders ålder då hörande barn börjar
stimuleras av sina egna ljud och leka med dem, avstannar ofta jollerutvecklingen hos döva
barn, och de utvecklar inte stavelsejoller. Även hos gravt hörselskadade barn kan
jollerutvecklingen avvika. Detta då det är nödvändigt att höra sig själv och sin omgivning för
att den normala jollerutvecklingen ska fortskrida (Eilers & Oller, 1994).
För att döva barn ska kunna följa samma språkliga inlärningstakt som hörande krävs att de får
tillgång till teckenspråk (Magnuson, 2000). Inte sällan har föräldrarna dock redan innan
diagnosen etablerat en förspråklig kommunikation, alltmer baserad på turtagning och delad
uppmärksamhet. Här ingår imitation, tittut-lekar, kroppslekar och tidig föreställningslek, som
även normalhörande barn roas av under det första levnadsåret. Förutom talspråket i sig
anammar barn de ickeverbala kommunikativa redskap vi använder utöver talet: gester, mimik
och pekningar, vilka är tillgängliga även för det döva barnet (Hjulstad, Kristoffersen &
Simonsen, 2002). Den förspråkliga kommunikation som barnet upplevt kan sedan utgöra en
bas för teckenspråksinlärningen, och relationen är viktig för barnets sociala och emotionella
utveckling (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06; Preisler, 2001). Hörande föräldrar till
döva barn behöver lära sig det språk som är mest lättillgängligt för barnet. Att föräldrarna och
5
omgivningen lär sig teckenspråk rekommenderas alltid då dövheten diagnostiseras hos ett
barn med hörande föräldrar (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06).
Språkutvecklingen hos döva barn överensstämmer i mycket med den hos hörande om man
med språkutveckling menar teckenspråksutveckling i en teckenspråkig familj.
Språkutvecklingen hos döva barn i tecknande familjer följer den hos hörande barn i
talspråkiga familjer. Döva barn kan vid sex månaders ålder uttrycka önskemål och vilja med
hjälp av blick och kroppsspråk. Ibland kan de ses imitera tecken. Vid ett års ålder använder de
ofta runt 10-12 tecken aktivt (Tvingstedt, Preisler & Ahlström, 1999). De första satserna
kommer något tidigare än hos hörande barn; döva barn börjar ofta kombinera tecken vid ett
och ett halvt års ålder. Utvecklingen går från benämning av föremål till korta satser där barnet
kombinerar två tecken (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06). En skillnad mot talspråket är
att den teckenspråkige i mindre utsträckning kan få direkt feedback på sitt eget språk.
Tecknen ses från motsatt håll när man själv tecknar, och vissa markörer ligger dessutom
utanför synfältet, exempelvis mimik/ögonbryn. Vilka effekter detta har på språkutvecklingen
är okänt (Nelfelt & Strömqvist, 1990).
2.2.3 Tvåspråkighet hos döva och hörselskadade barn
Barn med CI är döva utan implantaten, medan de har en hörselnedsättning i någon grad då
implantatet används. Det är dock inte ett måste att omgivningen väljer ett av språken
(antingen tal eller tecken) eftersom man inte i förväg känner till barnets förutsättningar för de
olika språken. För att främja språkutvecklingen kan man exempelvis kombinera tal med
tecken/teckenspråk och använda tekniska hjälpmedel för att maximera barnets möjlighet att
delta i samtal (Magnuson, 2000).
För majoriteten av barnen som fått CI tidigt sker parallell tvåspråkig inlärning men det är det
enskilda barnets spontana språkliga utveckling som visar vägen för exempelvis framtida
skolval (Hjulstad, Kristoffersen & Simonsen, 2002). Barn som behärskar både teckenspråk
och talspråk kan växla från talad svenska till teckenspråk när de vill eller behöver. Detta kan
de ha nytta av till exempel vid bad då de inte kan ha på sig sitt CI, eller om de i framtiden vill
använda teckenspråkstolk vid studier och i arbetslivet för att försäkra sig om att de uppfattar
allt (HRF, 2006).
Det finns både likheter och skillnader mellan hörselskadade och döva barns språkutveckling.
Döva och hörselskadade barn som växer upp i hörande familjer exponeras, åtminstone till en
början, för ett teckenspråk som till stor del är annorlunda än modersmålstalares teckenspråk.
Deras tillfällen till att vistas i miljöer där personerna talar teckenspråk som modersmål är ofta
begränsade. Dock finns för hörselskadade och döva, skillnader i att uppfatta svenska. Båda
grupperna kan uppfatta det visuella, exempelvis skriftspråk och läppavläsning, men de
hörselskadade kan även uppfatta tal i varierande grad (Nelfelt & Strömqvist, 1990).
Normalhörande, döva och hörselskadade barn har samma möjligheter att visuellt uppfatta
skriftspråk. Till skillnad från hörselskadade saknar dock döva möjligheten att relatera det lästa
till talspråk. Detta gör deras läsinlärning lik inlärningen av ett andraspråk som blir ett
komplement till teckenspråket. Teckenspråket fyller samma funktion som talad svenska gör
för en svensk, medan svenskan för döva fyller funktion som skriftspråk (Socialstyrelsens
vårdprogram, 2000:06). Döva personer kan alltså vara tvåspråkiga i den mening att deras
förstaspråk är teckenspråk medan skriven svenska ofta blir deras andraspråk (Göransson &
Westholm, 1995). Barn med CI har möjlighet att relatera till talspråket och att utveckla en
fonologisk medvetenhet tack vare att de även har den auditiva kanalen att tillgå, och kan
6
därmed ha lättare lära sig läsa jämfört med döva utan implantat (Hjulstad, Kristoffersen &
Simonsen, 2002).
Om barnet växer upp i en helt ”döv” miljö exponeras det i större grad för teckenspråket, men
får däremot färre tillfällen till kontakt med personer med svenska som modersmål (Nelfelt &
Strömqvist, 1990). De två komponenterna i döva barns tvåspråkighet blir alltså här
teckenspråk och skriven svenska. Det talade språket får ofta en mycket liten del (Svensson,
1999).
2.3 Talspråksutvecklingen hos barn med CI
I tidigare studier av språkutveckling hos barn med hörselnedsättning, dövhet och CI har man
funnit att CI förändrar ljudproduktionen hos barnen oavsett typ av dövhet. Man har kunnat se
en tydlig utvecklingsfas efter operationen (Tvingstedt, Preisler & Ahlström, 1999;
Nikolopoulos, Dyar & Archbold et al., 2004; Tait, Nikolopoulos & Lutman, 2007).
Tvingstedt, Preisler & Ahlström (1999) fann i sin studie att flertalet barn började använda
rösten mer medvetet inom ett och ett halvt år, till exempel för att påkalla uppmärksamhet.
Vissa ackompanjerade nickningar och huvudskakningar med yttranden som ”ja” och ”nä”.
Under det andra året med CI började en del barn bygga korta meningar. Studien avslutades
när barnen haft CI mellan 2,5 och 3,5 år, och då använde de flesta enstaka ord för att beteckna
föremål och påkalla uppmärksamhet, samt utrop och uppmaningsord. Dock var gruppen
mycket heterogen.
Szagun (2000) studerade grammatikutvecklingen hos tio tyska barn som fått CI (medelålder
för operationen var 27 månader). 18 månader efter operationen producerade åtta av barnen
två- eller flerordssatser. Åtta barn behärskade pluralböjningar, fem producerade
verbböjningar. Kopula, modala hjälpverb och artiklar var svårare medan barnen behärskade
pronomina bättre. Barnen befanns ha ett gott ordförråd, och alla barn utom ett hade följt den
vanliga utvecklingsgången med fler innehållsord än funktionsord initialt.
Ett stort antal studier har dock funnit en försenad tal- och språkutveckling hos barn med CI
jämfört med jämnåriga hörande barn, särskilt med avseende på grammatik och syntax, men
gruppen har befunnits vara mycket heterogen (Ouellet, Normand & Cohen, 2001; Young &
Killen, 2002; Nikolopoulos, Dyar & Archbold et al., 2004; Spencer, 2004;). Spencer (2004)
framhöll att den språkliga förmågan hos barnen i studien varierade från mycket sen till
åldersadekvat.
Barn med nedsatt hörsel riskerar att få svårigheter i sin talspråksutveckling då de inte alltid
uppfattar den fullständiga talsignalen. Deras tal riskerar därmed att bli försenat (Magnuson,
2000). Talspråket hos personer med hörselnedsättning varierar därmed. Man har funnit att
böjningsmorfologi och funktionsord ofta saknas eller används på ett felaktigt sätt, och
ordförrådet kan vara begränsat. Innehållsord kan också övergeneraliseras eller användas
felaktigt. Detta verkar även stämma på andra språk än svenska (Nelfelt & Strömqvist, 1990).
Dock befanns många barn i en studie av Spencer (2004) ha ett åldersadekvat ordförråd.
Man har hittills inte funnit någon faktor som ensam kan predicera språkutvecklingen hos
barnet, utan studier visar snarare att det rör sig om en komplex samverkan mellan barnets
biologiska förutsättningar och dess möjligheter att samspela med omgivningen (Preisler,
2001). Nedan följer en presentation av bakgrundsfaktorer som i tidigare studier visat sig ha
samband med språkutvecklingen efter att barn fått CI.
7
2.3.1 Ålder vid operation
För barndomsdöva visar en majoritet av forskningsstudierna under slutet av 1990-talet och
början av 2000-talet världen över att en tidig operation är gynnsam för tal- och
språkutvecklingen. Därför går också trenden mot att operera barn allt tidigare (Hammes,
Novak, Rotz et al., 2002; Miyamoto, Houston, Kirk et al., 2003; Nikolopoulos, Dyar,
Archbold et al., 2004; Svirsky, Teoh & Neuburger, 2004; Colletti, Carner, Miorelli et al.,
2005; Connor, Craig, Raudenbush et al., 2006; Tait, Nikolopoulos & Lutman, 2007).
Jollerutvecklingen hos barn med medfödd dövhet som fått CI före 12 månaders ålder
studerades av Colletti, Carner, Miorelli et al. (2005). I den kvalitativa analysen såg man att
jollret var mer likt hörande barns ju tidigare barnet fått sitt CI.
De som fått CI före två års ålder visade sig ha signifikant bättre resultat på bland annat
Reynells språktest än de som fått CI senare i en longitudinell studie av Svirsky, Teoh &
Neuburger (2004). Resultaten stärker också teorin om en kritisk period för språkutveckling – i
studien definierat som ”a gradual decline in language acquisition skills as a function of age”.
Geers (2006) framhåller att det som mest gynnar språkutvecklingen är operation av yngre
barn, gärna med hörselrester. Geers (2004) konstaterade att 43 % av de barn som fått CI före
två års ålder hade åldersadekvata resultat på språktester jämfört med 16 % av dem som
opererats som fyraåringar.
Frågan om hur tidigt barn måste opereras för att uppnå åldersadekvat språkutveckling har
också studerats. Bland 47 barn som fått CI mellan 9-48 månader fanns de bästa resultaten
gällande talspråksfärdigheter bland de barn som fått CI före 18 månaders ålder, och flera av
dem hade åldersadekvata resultat jämfört med normalhörande barn (Hammes, Novak, Rotz et
al., 2002).
Alla är dock inte otvetydigt positiva till tidiga operationer. Rubinstein (2002) fann inga
signifikanta skillnader gällande språkförmåga mellan tidigt opererade barn och de som
opererats vid tre-fem års ålder. Oro kring att ställa diagnos, söva och operera mycket små barn
uttrycktes i studien. Även Osberger (1997) menade att det kan vara svårt att hitta rätt
kandidater för ingreppet hos mycket små barn, och att rutiner för detta är viktiga.
Andra framhåller att fler faktorer tycks spela in än åldern vid operationen. Andelen barn med
god talspråksutveckling är visserligen större bland de barn som opererats tidigt, men även i
den gruppen finns de som har svårigheter med sin språkutveckling. Anledningarna till detta är
fortfarande inte helt klarlagda (Richter, Eissele, Laszig et al., 2002) men det faktum att 30 %
av personerna med hörselnedsättning har tilläggshandikapp skulle kunna påverka
språkutvecklingen eftersom ett tilläggshandikapp kan innebära svårigheter på flera plan
(Hjälpmedelsinstitutet, 2002).
För barn med CI kan man både beakta den kronologiska åldern, det vill säga den faktiska
åldern, samt hörselåldern, det vill säga hur länge barnet har hört. Enligt Barkensjö & Löfkvist
(2001) påverkar en hög hörselålder resultatet, men i deras studie uppnådde endast två barn
den förväntade nivån för hörande barn med samma hörselålder. Att hörselålderns längd
påverkar språkförmågan bekräftades också i en studie av Connor, Craig, Raudenbush et al.
(2006).
8
2.3.2 Miljöfaktorer
Under läsåret 2005-2006 gick 35 % av barnen med CI integrerade i vanlig skola. 24 % gick i
hörselklass (anpassat efter hörselskadades behov) eller hörselspår (vanlig klass, vissa ämnen i
hörselgrupp), och 41 % gick i specialskola (med teckenspråkig undervisning) (HRF, 2006).
En faktor som påverkar förskole- och skolplacering är typ och grad av hörselskada. Barn med
ensidiga eller lindriga hörselskador går ofta i vanliga förskolor/skolor och lär sig sällan
teckenspråk. Vid mer omfattande hörselskada, och om man noterat avvikande eller försenad
språkutveckling, finns specialskola och andra skolformer, men valet är inte givet. Man bör
enligt Magnuson (2000) utgå från barnets förmåga till talspråk och teckenspråk vid val av
förskola. Vid integrering är det viktigt att även lärarna får information om vad det innebär att
ha ett CI.
Hjulstad, Kristoffersen & Simonsen (2002) framhåller vikten av att träffa både hörselskadade
och normalhörande barn, i en kommunikativ miljö anpassad för barn med hörselnedsättning.
De nämner även att de flesta barnen i deras studie använde både tecken och tal i varierande
grad; många skiftade modalitet beroende på samtalspartnern. I en avhandling av Nelfelt
(1998b) undersöktes några hörselskadade barns användande av tal och tecken. Att
kombinationer förekommer i olika grad är intressant då teckenspråk och svenska skiljer sig åt
grammatiskt. Vid Tecken Som Stöd använder man istället tecken för att stödja talet. Barnen
anpassade medvetet valet av modalitet till samtalspartnerns kompetens, sin egen kompetens
inom de båda språken samt till situationen. Man fann att det främsta skälet till en kombination
var att optimera kommunikationen genom ökad redundans, vilket skulle förenkla för en själv
och lyssnaren/avläsaren och minimera missförstånd.
Skillnaden mot så kallad kodväxling* är att de båda språken då står i komplementär relation
till varandra. Detta kräver mycket goda kunskaper inom språken hos både talare och lyssnare,
medan man genom att kombinera tal och tecken istället ökar redundansen. Här behöver
lyssnaren/avläsaren inte nödvändigtvis uppfatta både det talade och det tecknade. En
jämförelse kan vara att talspråk med gester och mimik ökar redundansen i budskapet och
därmed lyssnarens möjlighet att tolka det sagda, även om någon komponent i det sagda inte
förstås eller uppfattas helt (Nelfelt, 1998b). Barkensjö & Löfkvist (2001) framhåller att de
flesta barn kompletterade sitt eget tal med tecken under undersökningen (även om testledarna
endast använde tal), vilket talar för att många kan känna sig bekväma med en kombination.
Barn med CI behöver bra ljusförhållanden, optimal akustisk miljö, tillgång till T-slinga i
rummet, eventuellt tillgång till resursperson samt möjlighet till undervisning (och därmed
kommunikation) i mindre grupp för att optimera lärandet (Barnplantorna, 2006). Att barnet
vistas i en språkmiljö anpassad efter sina egna förutsättningar ger bra förutsättningar för
fortsatt utveckling av språk, kamratkontakter och dylikt. Personer med hörselskada behöver
nämligen i genomsnitt 10 decibel lägre ljudnivå i omgivningen än normalhörande för att i
samma utsträckning kunna följa med i samtal (HRF, 2006). Arbetsmiljöverket (2007)
instämmer i detta och poängterar vikten av god ljudmiljö i skolan för att minimera huvudvärk
och koncentrationsproblem hos både normalhörande och hörselskadade barn.
I en studie fann man att en talspråkig miljö kunde vara av betydelse för talspråksförmågan hos
barn med CI (Barkensjö & Löfkvist, 2001). Detta bekräftades i en annan studie där barnen
som vistades i en språkmiljö som betonade tal och auditiv förmåga hade större ordförråd,
bättre berättarförmåga, lättare att använda bundna morfem, längre yttranden och mer komplex
*
Att växla mellan två språk under ett och samma yttrande.
9
syntax i spontantal (Geers, Nicholas & Sedey, 2003). Dock beror detta på det enskilda barnets
förmåga att bearbeta och tolka ljud i en vanlig skolmiljö. Enligt Mukari, Ling & Ghani (2007)
behöver majoriteten av barnen med CI mer stöd än sina jämnåriga för att den integrerade
skolgången ska fungera. En eventuell språkförsening kan hindra den personliga och sociala
utvecklingen, då denna sker med hjälp av språk och samspel (Preisler, 2001).
Föräldrarnas talstil till barnet kan också påverka (Szagun, 1997). Detta gäller även för
hörande barn, då så kallat barnriktat tal visat sig gynnsamt för språkutvecklingen. Denna
kännetecknas av tydlig språkmelodi och markerad betoning samt ofta ett förhöjt röstläge och
en framträdande placering av innehållsorden i satsen (Söderbergh 1988; Crystal, 1997).
Även faktorer av psykosocial karaktär har studerats i samband med språk- och talutveckling
efter att ett barn fått CI. En livssituation med lagom förväntningar från omgivningen har visat
sig kunna påverka resultatet (Erlandsdotter, Johansson, Nilsson et al., 1993). Geers (2006)
visade att mindre familjestorlek och högre socioekonomisk status kunde kopplas till god taloch språkutveckling hos barnen. Andra förutsättningar är förstås hörsel och
avläsningsförmåga som varierar från barn till barn (Geers, Nicholas & Sedey, 2003). Även
den vardagliga pedagogiska miljön är viktig, samt att barnets familj känner trygghet och
förtroende för hörselvården (Willstedt-Svensson, 1999).
2.3.3 Implantat/hörselfaktorer
Tidigare opererade man endast in CI unilateralt, men under 2006 ökade andelen barn i Sverige
med bilaterala CI till 30 % bland det totala antalet opererade barn (HRF, 2006). Studier visar
att barn med bilaterala CI har bättre talidentifikation och taligenkänning, vilket indikerar att
två CI kan främja språkutvecklingen (Vermeire, Brokx ,Van de Heyning et al., 2003).
Dessutom kan personer med bilaterala CI få bättre riktningshörsel och därmed lättare att
lokalisera ljud i omgivningen (Litovsky, Johnstone & Godar, 2006).
Hos vissa barn kan tekniker detektera viss dysfunktion hos implantatet i form av överhörning,
kortslutning eller ökad impedans. Exakt vilken och hur stor betydelse dessa faktorer har är
oklart. Det är dock viktigt att känna till att värdena kan vara instabila över tid, exempelvis kan
en kortslutning gå tillbaka spontant (Personlig kommunikation, Elisabet Östlund).
Tonaudiometri blir ofta det diagnostiska verktyg som predicerar språkutveckling och
eventuellt vilken undervisningsform som kan komma att passa barnet ifråga. Det finns
begränsad forskning om sambandet mellan den auditiva status som framkommer vid
audiometri och taluppfattning/produktion i praktiken. Dock kan tonaudiometri ge en
fingervisning om den beredskap som omgivningen behöver inför framtiden (Nelfelt, 1998a;
Hjulstad, Kristoffersen & Simonsen, 2002). Den ljudstimulans barnet får påverkar också
resultatet, och för att maximera förutsättningarna måste processorn vara optimalt
programmerad (Willstedt-Svensson, 1999).
Vilken typ av hörselnedsättning barnet har innan operationen kan påverka resultatet efter
installationen. Både orsaken till dövheten kan påverka, och när den uppkom. En viktig faktor
är om barnet haft hörsel tidigare och alltså upplevt ljud. Det ger upphov till ett hörselminne,
något som visat sig mycket positivt för utvecklingen efter att barnet fått CI (Erlandsdotter,
Johansson, Nilsson et al., 1993). Geers (2004) visade att bland barn med tidigare erfarenhet av
normal hörsel, och som fått CI under första året som döva, hade 80 % åldersadekvat språklig
förmåga. Har barnet även hunnit utveckla talspråk innan operationen har detta naturligen stor
positiv inverkan på resultatet. Förutom tidig operation har preoperativt kommunikationssätt
10
också funnits ha betydelse (Erlandsdotter, Johansson, Nilsson et al., 1993). Geers (2006)
konstaterade att hörselförmåga före operationen var överordnat operationsålder. Att
hörselerfarenhet från tidigare var viktigt konstaterade även Spencer (2004).
Gersdorff (1991) konstaterade tidigt att längden på perioden av dövhet (dövhetsdurationen)
innan operationen tycks ha stor betydelse för resultatet efter installationen. Detta har även
bekräftats i senare studier (Colletti, Carner, Miorelli et al., 2005). Man vet till exempel att
förbening av snäckan efter en meningit är en reell risk, som kan medföra sämre resultat vid en
fördröjd operation (Dodds, Tyszkiewicz & Ramsden, 1997) samt att den eventuella språkliga
förmågan barnet hade då det drabbades av dövhet snabbt kan försämras eller till och med
tappas helt. Dock kan språktillägnandet efter att barnet fått CI gå snabbare om språket funnits
där tidigare än om det ska läras in helt för första gången. En fallbeskrivning av en sexårig
pojke som drabbades av plötslig bilateral dövhet illustrerar detta. Han tappade allt sitt språk
på två månader, fick CI och hämtade igen språket på två år (Ito, Suzuki, Toma et al., 2002).
2.3.4 Övriga faktorer
Som tidigare nämnts har studier visat att språkförmågan påverkas av en komplex samverkan
mellan barnets biologiska förutsättningar och dess möjligheter att samspela med omgivningen
(Preisler, 2001). Alla barn har individuella biologiska förutsättningar, exempelvis hjärnans
förmåga att tolka ljud, vilka kan påverka talspråkstillägnandet. Dessutom kan eventuella
övriga funktionshinder påverka (Willstedt-Svensson, 1999). I en studie fann man att högre
ickeverbal intelligens, det vill säga en hög generell utvecklingsnivå, samt kvinnokön kunde
påverka språkförmågan positivt. (Geers, Nicholas & Sedey, 2003). Även arbetsminne kan
påverka den lexikala och grammatiska förmågan hos barn med CI (Willstedt-Svensson,
Löfqvist, Almqvist et al. 2004).
Då hörselvården är upplagd på olika sätt i olika delar av landet påverkas habiliteringen av
utbudet i den aktuella kommunen. Alla kommuner har inte en anställd hörselpedagog, och det
är kommunen som avgör om barnet får gå i en skola i en annan kommun (HRF, 2006). En
hörselvård som fokuserar på tal- och hörselförmåga kan påverka resultatet positivt (Geers,
2006). Även kvalitativa aspekter såsom en lång beslutsprocess inför operationen har visat
samband med god språklig förmåga hos barnet. Författaren förklarar det med att de föräldrar
som finner beslutet svårt och ägnar det mycket tid kommer att vara mycket engagerade i
processen efter installationen av barnets CI (Spencer, 2004).
11
2.4 Syfte
Många studier har funnit en försenad talspråkutveckling hos barn med CI, med särskilda
svårigheter inom grammatik och syntax. Samtidigt är det inte helt klarlagt hur olika
bakgrundsfaktorer kan inverka på talspråksutvecklingen. Ytterligare forskning behövs.
Syftet med denna studie var att:
• studera hur barn med CI har tillägnat sig grammatiska kunskaper och språklig medvetenhet
i jämförelse med normalhörande barn i samma kronologiska respektive samma hörselålder.
• undersöka vilka bakgrundsfaktorer som kan påverka den grammatiska förmågan och den
språkliga medvetenheten inom CI-gruppen.
3. Material och metod
3.1 Försökspersoner
Totalt ingick 52 barn i studien, varav 20 barn med CI och 32 normalhörande barn
(kontrollgrupp). Inklusionskriterierna för deltagande i CI-gruppen var att barnen skulle ha fått
sitt CI före tre års ålder, ha en hörselålder på minst tre år, gå på kontroll hos CI-teamet på
Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och använda sitt CI dagligen. De skulle dessutom
ha svenska eller teckenspråk som modersmål. Exklusionskriterierna var konstaterade
tilläggshandikapp som bedömdes kunna påverka testresultaten samt om CI enligt medicinskteknisk bedömning visat att barnet har mycket marginell nytta av detta. Inklusionskriterierna
för deltagande i kontrollgruppen var en kronologisk ålder på 3-9 år, svenska som modersmål
samt en enligt föräldrarna normal språkutveckling. Exklusionskriterierna var övriga
diagnostiserade sjukdomar/funktionshinder som bedömdes kunna påverka resultatet samt
tidigare kontakt med logoped/talpedagog.
Barnen med CI valdes ut genom att en skriftlig förfrågan om deltagande (se Bilaga 1)
skickades till 63 familjer som hade barn som uppfyllde inklusionskriterierna vid en sökning i
journalsystemet på CI-kliniken. 24 familjer svarade sedan via talong, e-mail eller telefon. Av
dessa 24 barn föll fyra barn bort på grund av testledarnas begränsade möjligheter till långa
resor, frånvaro vid testtillfället eller ovilja att delta i testningen. Det totala antalet barn som till
sist deltog i något av (eller båda) testerna var 20.
Gällande kontrollgruppen kontaktades förskolechefer/rektorer i Huddinge kommun då den
kommunen enligt Statistiska Centralbyrån, SCB, ligger nära riksgenomsnittet beträffande
fördelning över utbildningsnivå (Statistiska Centralbyrån, 2006). Via förskolechefer och
rektorer vidarebefordrades vår förfrågan (ett skriftligt informationsblad, se Bilaga 1) till
familjer med barn på den förskolan/skolan. I samband med detta fick föräldrarna lämna
skriftligt medgivande till sitt barns deltagande i studien. 35 svar lämnades in, varav tre föll
bort på grund av ovilja att delta i testningen, för låg kronologisk ålder eller tidigare
logopedbehandling enligt exklusionskriterierna. Kontrollgruppen bestod slutligen av 32 barn.
Barnens åldrar på testdagen beräknades i år, månader och dagar. Antalet månader avrundades
nedåt till och med 15 dagar in på påbörjad månad, och uppåt från och med 16 dagar in på
påbörjad månad. I beräkningar från statistikprogrammet SPSS visades barnens åldrar i antal
månader.
Med t-test för oberoende mätningar (two-tailed) framkom att det fanns signifikanta skillnader
i kronologisk ålder mellan CI-gruppen och kontrollgruppen (t50=-3,246, p=0,002) medan inga
12
signifikanta skillnader noterades gällande hörselålder. Därför krävdes ytterligare matchning
beträffande kronologisk ålder, medan samtliga individer kunde räknas med då hörselåldern
skulle beaktas. Slutresultatet blev därför dessa tre grupper:
CI-gruppen: samtliga barn med CI (n=20).
KÅK: kronologiskt åldersmatchad kontrollgrupp (n=22).
HÅK: hörselåldersmatchad kontrollgrupp (n=32).
För att uppnå matchning beträffande kronologisk ålder krävdes exklusion av fyra barn i CIgruppen, varför n=16 för CI-gruppen vid de beräkningar som beaktar kronologisk ålder. Att
KÅK och HÅK verkligen var matchade med CI-gruppen beträffande kronologisk respektive
hörselålder kontrollerades med t-test för oberoende mätningar (two-tailed, α=0,05). Inga
signifikanta skillnader kvarstod, vilket innebar att grupperna nu var jämförbara. För att
kontrollera att grupperna även var jämförbara med avseende på demografiska faktorer såsom
kön och medel av föräldrarnas utbildningslängd gjordes t-test för oberoende mätningar (twotailed, α=0,05). Inga signifikanta skillnader befanns föreligga. I materialet var nio av barnen i
CI-gruppen och tre barn i kontrollgruppen flerspråkiga. Eftersom samtliga flerspråkiga barn i
materialet uppfyllde inklusionskriterierna (svenska eller teckenspråk som modersmål), togs
ingen vidare hänsyn till förekomst av flerspråkighet vid jämförelser mellan CI-gruppen och
kontrollgruppen.
3.1.1 Översikt över CI-gruppen
Åldersfaktorer och övriga demografiska faktorer: I CI-gruppen ingick 20 barn, varav tio
pojkar och tio flickor (se tabell 1 nedan). Deras kronologiska åldrar varierade mellan 4:5-12:9
år, medel 7:6±2:3 år (53-153 månader, medel 89,7±27,2 månader). Deras hörselålder
varierade mellan 3:3-10:4 år, medel 5:5±2:1 år (39-124 månader, medel 65,4±25,4 månader).
Hörseldebuten* inföll vid mellan 1:0-2:10 års ålder, medel 2:0±0:6 år (12-34 månader, medel
24,3±5,7 månader). Medelvärdet av föräldrarnas utbildningslängd varierade mellan 10-17 år
(medel 13,6±1,9 år).
Miljöfaktorer: Tolv av barnen gick integrerade i en skolklass/förskolegrupp med normalhörande barn. Vissa av dessa hade resurstimmar i varierande grad. Åtta barn hade anpassad
skolgång såsom teckenspråkig skola/förskola eller gick i så kallad hörselklass. När det gäller
språkmiljön i hemmet användes enbart tal i nio familjer, enbart tecken i en familj, och en
kombination av tecken och tal i tio av familjerna. Nio av barnen var två- eller flerspråkiga
med teckenspråk och svenska som kombination i åtta av fallen. I det nionde rörde det sig om
två talade språk och teckenspråk.
Implantat/hörselfaktorer: Cirka en tredjedel av barnen (sex barn) hade CI på ena örat, resten
hade CI bilateralt. Information angående eventuella tekniska anmärkningar inhämtades från
journalanteckningen från det senaste besöket hos ingenjör på CI-kliniken för att kunna ta
ställning till om dessa kan påverka resultaten. Sju barn hade tekniska anmärkningar på
implantatet, exempelvis ökad impedans, överhörning, en del av någon elektrod inaktiverad
eller en kortsluten elektrod. 17 av barnen var prelingualt (förspråkligt) döva. Tre barn var
postlingualt döva, det vill säga hade påbörjat viss språkutveckling innan dövheten inträffade.
Dessa hade drabbats av meningit och haft en dövhetsduration på 6-12 månader innan de fick
CI. Övrig etiologi var okända orsaker (9), ärftlighet (4) samt CMV (cytomegalovirus) (4).
*
Hörseldebuten är tidpunkten vid vilken barnet fick möjlighet att höra, det vill säga vid installationen av
processorn, cirka tre veckor efter CI-operationen.
13
Tabell 1. Översikt över CI-gruppen när det gäller åldersfaktorer (månader samt år), övriga demografiska
faktorer, miljöfaktorer samt implantat/hörselfaktorer. Medelvärde, standardavvikelse samt spann (inom
parentes) är angivna för åldrar och för föräldrarnas utbildningslängd. Antal och procent (inom parentes)
är angivna för kön, miljöfaktorer och implantat/hörselfaktorer.
Fördelning och procent, CI-gruppen
89,7±27,2 (53-153)
Åldersfaktorer
Kronologisk ålder:
mån:
år:
7:6±2:3 (4:5-12:9)
Övriga
demografiska
faktorer
Miljöfaktorer
Hörselålder:
mån:
år:
65,4±25,4 (39-124)
5:5±2:1 (3:3-10:4)
Ålder vid hörseldebut:
mån:
år:
24,3±5,7 (12-34)
2:0±0:6 (1:0-2:10)
Kön, flickor/pojkar:
n=10/10 (50/50 %)
Föräldrarnas utb. längd:
år:
Skolform, integrerad/anpassad:
n=12/8 (60/40 %)
n=9/1/10 (45/5/50 %)
Språkmiljö i hemmet
(tal/teckenspråk/tal+TSS):
Ev. två- eller flerspråkighet:
Implantat/hörsel
13,6±1,9 (10-17)
n=9 (45 %)
Antal implantat,
(ett el. två):
Ev. teknisk anm. på CI:t:
n=6/14 (30/70 %)
Pre-/postlingual dövhet:
n=17/3 (85/15 %)
n=7 (35 %)
Totalt antal
n=20
3.1.2 Matchning mellan CI-gruppen och den kronologiskt åldersmatchade
kontrollgruppen (KÅK)
Tabell 2 nedan är en översikt över de individer som ingick i matchningen med avseende på
kronologisk ålder (n=16 för CI-gruppen och n=22 för den kronologiskt åldersmatchade
kontrollgruppen, KÅK). I tabellen ses att åldersspridningen i CI-gruppen var 4:5-9:11 år,
medel 6:7±1:4 år (53-119 månader, medel 78,6±15,7 månader). I KÅK var åldersspridningen
4:5-9:0 år, medel 6:6±1:6 år (53-108 månader, medel 77,9±18,3 månader). Bland barnen med
CI fanns åtta flickor och åtta pojkar, medan KÅK innehöll 14 flickor och åtta pojkar.
Medelvärdet av föräldrarnas utbildningslängd varierade mellan 11,5 och 17 år (medel 14±1,7
år) för barnen med CI respektive 10-19,8 år för KÅK (medel 14,2±2,3 år). Beträffande tvåeller flerspråkighet fanns sex flerspråkiga barn i CI-gruppen och två i KÅK.
Tabell 2. Översikt över matchningen mellan CI-gruppen och KÅK gällande ålder (månader samt år) samt
övriga demografiska faktorer. Medelvärde, standardavvikelse samt spann (inom parentes) är angivna för
åldrar och för föräldrarnas utbildningslängd. Antal och procent (inom parentes) är angivna för kön.
Fördelning och procent
CI
Kontroller (KÅK)
78,6±15,7 (53-119)
77,9±18,3 (53-108)
ÅldersKronologisk
mån:
faktorer
ålder (mån):
år:
6:7±1:4 (4:5-9:11)
6:6±1:6 (4:5-9:0)
Övriga
demografiska
faktorer
Totalt antal
Kön, flickor/pojkar:
Föräldrarnas
utb. längd:
år:
n=8/8, (50/50 %)
n=14/8 (64/36 %)
14,0±1,7 (11,5-17)
14,2±2,3 (10-19,8)
n=16
n=22
14
3.1.3 Matchning mellan CI-gruppen och den hörselåldersmatchade
kontrollgruppen (HÅK)
Tabell 3 nedan är en översikt över de individer som ingick i matchningen med avseende på
hörselålder (n=20 för CI-gruppen och n=32 för den hörselåldersmatchade kontrollgruppen,
HÅK). I tabellen ses att spridningen i hörselålder i CI-gruppen var 3:3-10:4 år, medel 5:5±2:1
år (39-124 månader, medel 65,4±25,4 månader). I CI-gruppen ingick tio pojkar och tio
flickor, och föräldrarnas utbildningslängd (medel av båda föräldrarnas värden) varierade
mellan 10-17 år (medel 13,6±1,9 år). Det fanns nio flerspråkiga barn i gruppen. För HÅK
motsvarar den kronologiska åldern hörselåldern eftersom de hört sedan födseln. Spridningen i
hörselålder var därmed 3:4-9:0 år, medel 5:8±1:10 år (40-108 månader, medel 67,5±21,8
månader). I HÅK fanns 14 flickor och 18 pojkar. Föräldrarnas utbildningslängd (medel av
båda föräldrarnas värden) varierade mellan 10-20,5 år (medel 14,2±2,3 år). Det fanns tre
flerspråkiga barn i gruppen.
Tabell 3. Översikt över matchningen mellan CI-gruppen och HÅK gällande ålder (månader samt år) samt
övriga demografiska faktorer. Medelvärde, standardavvikelse samt spann (inom parentes) är angivna för
åldrar och för föräldrarnas utbildningslängd. Antal och procent (inom parentes) är angivna för kön.
Fördelning och procent
CI
Kontroller (HÅK)
65,4±25,4 (39-124)
Åldersfaktorer Hörselålder
mån:
67,5±21,8 (40-108)
år:
5:5±2:1 (3:3-10:4)
5:8±1:10 (3:4-9:0)
Övriga
demografiska
faktorer
Kön, flickor/pojkar:
Föräldrarnas
utb. längd:
år:
Totalt antal
n=10/10, (50/50%)
n=14/18 (44/56 %)
13,6±1,9 (10-17)
14,2±2,3 (10-20,5)
n=20
n=32
3.2 Undersökningsmaterial
Barnens grammatiska förmåga undersöktes med grammatikdelen (uppgift 27-66) ur ”Nya
Lundamaterialet” (Holmberg & Stenkvist, 1983). Dessutom gjordes en del av ”Bedömning av
språklig medvetenhet hos förskolebarn och skolbarn” av Nauclér och Magnusson (1993), del
7a+b: Syntaktisk och morfologisk acceptabilitet.
3.2.1 Nya Lundamaterialet
Nya Lundamaterialet är ett instrument som i klinisk verksamhet används för att skilja ut barn
med språkliga svårigheter. Det undersöker främst de expressiva förmågorna fonologi,
morfologi och syntax. Materialet är relativt avgränsat innehållsmässigt, och barnets uttryck
styrs av bilder och elicitering. Detta gör att man systematiskt kan gå igenom olika språkliga
konstruktioner för att se i vilken mån barnet behärskar dessa.
I denna studie användes grammatikdelen. De olika uppgifterna i denna undersöker
pluralbildning av substantiv, komparation av adjektiv och adverb, kongruensböjning – genus
och pluralis samt genitiv. Även possessiva pronomina, prepositioner (lägesprepositioner,
riktningsprepositioner och en instrumentell preposition), negationer och ett negerat indefinit
pronomen (inga/inte några), samt tempus undersöks.
Nya Lundamaterialet är inte standardiserat men ett 60-poängsarbete av Ackheim, Holmberg
& Stenkvist gjordes vid Lunds universitet 1976 i vilket förmågan hos normalspråkiga barn
undersöktes (Holmberg & Stenkvist, 1983). Då inga nyare referensvärden fanns tillgängliga
inkluderades kontrollgrupper i denna studie istället för en jämförelse med värdena från 1976.
15
De eliciteringsstrategier som förekommer i Nya Lundamaterialet är frågeordsstrategin (”vad
gör han?”) och avslutningsstrategin (”det här trädet har många blad, men det här trädet
har…”) där intonationen tydligt ska markera vad som åsyftas. Dessutom används
modellstrategin, där testledaren säger en modellmening och barnets uppgift är att säga en
mening med nytt innehåll men med samma konstruktion. I denna studie användes samtliga av
dessa eliciteringsstrategier. Inför de uppgifter som visat sig svåra att locka fram användes en
modellmening och avslutningsstrategin för samtliga barn. Det gäller den instrumentella
prepositionen ”med” där barnet fick höra denna modellmening: ”flickan äter inte med en
gaffel utan …”, samt kongruensböjningsuppgifterna där modellmeningen ”det här är det lilla
bladet och det här är det stora bladet” gavs innan barnet fick fylla i slutledet av ”det här är den
lilla blomman, och det här är …”.
3.2.2 Bedömning av språklig medvetenhet
Nauclér och Magnussons test ”Bedömning av språklig medvetenhet hos förskolebarn och
skolbarn” (1993) är tänkt att passa barn från fem år och uppåt och avser att mäta förmågan
hos barnet att reflektera över språkets form snarare än dess innehåll. Förmågan till språklig
medvetenhet har kopplats till läsinlärningen (Nauclér & Magnusson, 1993).
Bedömningsmaterialet kan hjälpa till att skilja ut de barn som riskerar att få svårigheter med
sin framtida läsinlärning, även om författarna betonar att kopplingen mellan språklig
medvetenhet och läsinlärning inte är absolut. Materialet är anpassat för språkstörda barn
såtillvida att avvikande uttal, begränsat ordförråd eller brister i arbetsminnet inte ska påverka
resultatet.
Anledningen till att även barn yngre än fem år fick göra uppgifterna i Bedömning av språklig
medvetenhet är att många barn med CI har en kronologisk ålder på fem år och uppåt, men en
hörselålder från tre år. För att kunna jämföra med en grupp matchad på hörselålder krävs att
det även finns barn i kontrollgruppen med en ”hörselålder” (=kronologisk ålder för
normalhörande barn) från tre år och uppåt.
Bedömningsmaterialet innehåller sju delar som prövar barnets förmåga till rim- och
fonemigenkänning, stavelse- och fonemsegmentering, fonemdeletion samt metateser av
fonem. I de delar som användes i denna studie prövas barnets förmåga att skilja ut och
korrigera grammatisk (morfologisk och syntaktisk) inkorrekthet. Delarna innehåller nio
meningar vars korrekthet barnet ska ta ställning till i A-delen, och korrigera i B-delen. Det
ingår även tre frågesatser som inte inkluderades i denna studie för att begränsa antalet
uppgifter. De felaktiga meningarna innehåller fel ordföljd, felböjda eller utelämnade ord samt
negering med ”nej” istället för ”inte”. Några av meningarna är ”min katten är snällt”, ”här vi
bor” och ”katten nej sova”.
I manualen står att uppgiften ska instrueras enligt följande: en bild av en mamma och ett litet
barn presenteras. Sedan ska barnet efter varje mening avgöra om det tror att det är mamman
(hon ”som vet hur man säger”) eller barnet (som ”inte lärt sig prata så bra ännu”) som sagt
meningen (det vill säga om den är korrekt eller inkorrekt). Med tanke på att flera av barnen i
CI-gruppen är äldre och medvetna om sin dövhet och eventuella språk- och talsvårigheter,
instruerades barnen istället enligt följande: ”nu ska du få höra några meningar/saker som en
person sagt till mig. Du kommer att höra att en del av dem låter lite konstiga. Det är för att
man inte kan säga så, det heter inte så. Personen har sagt lite fel. Och om du hör något som
låter konstigt så får du säga till.”
16
Sedan presenterades två av övningsexemplen från testblanketten. ”Dom hästarna är fina – ja,
så kan man säga, det låter inte konstigt, så heter det.” Och sedan ”Min katten är gulligt – nej,
det är fel, så kan man inte säga, det låter konstigt”. Därefter fick barnen höra de nio
testmeningarna. Om barnet angav att en mening var inkorrekt ombads barnet att säga hur det
heter istället. Detta gjordes direkt efter att barnet markerat meningen som inkorrekt då barnen
i denna studie är yngre än de som testet är avsett för. Bedömningen gjordes därmed att det
skulle underlätta för barnen att koncentrera sig på en mening i taget i stället för att gå tillbaka
och ombes korrigera meningarna efteråt såsom manualen föreskriver.
3.3 Procedur
Efter att föräldrarna lämnat skriftligt medgivande till barnens deltagande i studien kontaktades
föräldrarna per telefon för ytterligare information och förfrågan om deras utbildningslängd,
eventuell tvåspråkighet samt för barnen med CI även kommunikationssätt i hemmet (tal,
tecken som stöd, teckenspråk). Eftersom avsikten var att träffa barnen på dagtid efterfrågades
även kontaktuppgifter till barnens förskola/skola. Personalen i skolan kontaktades därefter för
att hitta en lämplig tid för vårt besök. Efter avtalat möte med skolpersonalen kontaktades
föräldrarna igen så att de skulle kunna förbereda barnet på besök i skolan.
De barn som var hemmahörande i stockholmsområdet ingick även i testgruppen i en annan
magisteruppsats (Reinert & Tingstadius, 2007). Bedömningen gjordes dock att det var
lämpligt att barnen endast fick ett besök i förskolan/skolan. En representant från vardera
studien träffade således barnen. Då denna studie även innehöll en kontrollgrupp och barn med
CI hemmahörande utanför Stockholm (som enbart deltog i denna studie) bedömdes det
lämpligt att barnen gjorde uppgifterna tillhörande denna studie först, för att inte riskera
trötthet för den del av stickprovet som deltog i två studier. Allt för att försöka göra
testsituationen och villkoren för alla barn så lika som möjligt.
Eftersom datainsamlingen gjordes av två personer iakttogs särskild noggrannhet att följa
manualerna för de båda testerna, för att säkerställa att de båda testledarna gjorde likadant.
Innan datainsamlingens start övades proceduren på varandra, och formuleringar och
promptingstrategier stämdes av. Även under testperioden repeterades detta för försäkran om
att likheten bestod. Vid t-test för oberoende mätningar (two-tailed, α=0,05) befanns inga
signifikanta skillnader i testresultat relaterat till de båda testledarna föreligga.
I testsituationen användes enbart talad svenska då detta kan ge indikationer på hur barnen
klarar sig i en helt talspråkig miljö. Mp3-spelare (modell iAUDIO U2 1GB) användes för att
komplettera den skriftliga dokumentationen av CI-gruppens svar, då det bedömdes föreligga
en risk att på grund av uttalsbrister missa barnens svar i undersökningssituationen. Innan
testningen inleddes informerades barnen om att vissa uppgifter kanske kommer att kännas
enkla, och andra svårare. I de fall där barnet behövde ha en lärare/resurs med i rummet för att
känna sig tryggt instruerades personen att sitta helt tyst för att inte påverka resultatet. För att
undvika felkällor kopplade till eventuell trötthet hos barnen slumpades det vilka barn som fick
börja med respektive undersökningsmaterial. Det tog barnen cirka 20 minuter att genomföra
samtliga uppgifter.
Internt bortfall hanterades enligt följande: svarade barnet på samtliga uppgifter på åtminstone
ena testet räknades resultatet med (oavsett vilket resultatet blev på testet). Svarade barnet
däremot endast på ett fåtal av uppgifterna och sedan inte ville medverka, avbröts testningen
och testresultatet på partiellt slutförda test räknades således inte med. Detta bortfall omfattade
för Nya Lundamaterialet två av barnen i CI-gruppen samt ett barn i kontrollgruppen, samt för
17
Nauclér & Magnussons Bedömning av språklig medvetenhet ett barn i CI-gruppen. Dessa
barns resultat på det andra (slutförda) testet räknades dock med.
3.4 Databearbetning
En rättningsmall konstruerades för de deltest som användes ur respektive testmaterial. Hänsyn
togs till om en utbytbar grammatisk konstruktion givits av barnet, och om enbart ett enstaka
ord fattades i deras svar. Även vissa lexikala utbyten accepterades (till exempel ”ska simma”
stället för att ”ska bada”). Därefter rättades samtliga testprotokoll och resultaten fördes
avidentifierade in i en datafil. För fullständig rättningsmall, se Bilaga 4.
I SPSS version 15.0 för Windows gjordes i samråd med statistiker t-test för oberoende
mätningar, korrelationsberäkningar med Pearsons produktmomentkorrelationskoefficient samt
partiell korrelationsanalys. Dessutom gjordes deskriptiv statistik med variansanalys.
3.5 Etiska överväganden
Deltagande personer fick tillsammans med målsman information om studiens syfte och
upplägg samt att testresultaten skulle avidentifieras omedelbart efter undersökningen och
analyseras som gruppdata och inte kommer att kunna knytas till en viss individ. Därefter
dokumenterades deras samtycke till medverkan. Deltagandet var helt frivilligt och berörda
parter informerades om att de kunde avbryta när de ville. Testningen avbröts vid minsta
tecken på obehag eller ovilja till medverkan från barnets sida. En del barn kände sig tryggare
med en resurs/lärare som tyst satt med i rummet. Studien bedömdes inte kräva forskningsetisk
prövning.
4. Resultat
I tabell 4 nedan åskådliggörs resultaten för KÅK, HÅK och CI-gruppen. Här ses att
spridningen var stor för CI-gruppen både gällande grammatisk förmåga och språklig
medvetenhet (20-45,5 poäng gällande grammatisk förmåga och 2-15 poäng gällande språklig
medvetenhet). Även standardavvikelserna var stora i jämförelse med KÅK och HÅK (±8,6
respektive ±4,1 poäng), förutom när det gäller grammatisk förmåga för HÅK, som har
nästintill samma standardavvikelse som CI-gruppen. När det gäller HÅK fanns även en något
större spridning i resultat än i CI-gruppen, trots ett borttaget extremvärde (se figur 3, som
även visar att resultaten i HÅK som helhet ligger mer samlade runt medelvärdet medan CIgruppens resultat är mer spridda). Dock noteras att både KÅK och HÅK hade betydligt högre
medelvärden än CI-gruppen gällande grammatisk förmåga (43,7 för KÅK, 39,7 för HÅK och
34,5 för CI-gruppen) och språklig medvetenhet (11,2 för KÅK, 9,4 för HÅK och 6,4 för CIgruppen). Skillnaderna i resultat var alltså mindre mellan HÅK och CI-gruppen än mellan
KÅK och CI-gruppen.
Tabell 4. Grammatisk förmåga och språklig medvetenhet hos KÅK, HÅK och CI-gruppen. Gruppernas
min-max-värden är angivna, och medelvärde och standardavvikelse är angivna inom parentes. Maxpoäng
för Nya Lundamaterialet (grammatisk förmåga) är 48 poäng, och 15 poäng för språklig medvetenhet.
Grammatisk
förmåga
Språklig
medvetenhet
Min-max
(medelstandardavvik.)
Min-max
(medelstandardavvik.)
KÅK
37-48
(43,7±3,1)
n=22
4-15
(11,2±3,7)
n=22
HÅK
16,5-48
(39,7±8,9)
n=30
1-15
(9,4±4,4)
n=32
CI
20-45,5
(34,5±8,6)
n=18
2-15
(6,4±4,1)
n=19
18
4.1 Jämförelse mellan CI-gruppen och normalhörande barn
Jämförelser gjordes mellan CI-gruppen och de normalhörande kontrollgrupperna KÅK och
HÅK för att undersöka om eventuella likheter och skillnader i resultat förelåg. Dessa
jämförelser gjordes både beträffande grammatisk förmåga och språklig medvetenhet.
Inför t-testen gällande skillnader i resultat för CI-gruppen och de matchade kontrollgrupperna
(KÅK och HÅK) gjordes lådagram för att kunna utesluta att extremvärden fanns. Det enda
extremvärde som påträffades var i HÅK gällande grammatisk förmåga (Figur 3).
4.1.1 Grammatisk förmåga relaterad till ålder hos de matchade grupperna
CI-gruppen och den kronologiskt åldermatchade kontrollgruppen (KÅK): I Figur 2 nedan ses
sambandet mellan kronologisk ålder och grammatisk förmåga för CI-gruppen (n=16) och
KÅK (n=22). I figuren ses en stor spridning i resultat för barnen med CI, medan resultaten för
barnen i kontrollgruppen var mer samlade. Vid t-test för oberoende mätningar (two-tailed)
framkom att kontrollgruppen hade signifikant högre resultat med avseende på grammatisk
förmåga (t35=4,504, p=0,001).
KÅM
50,0
Kontr
CI
Grammatisk förmåga
45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
60
80
100
120
Kronologisk ålder, mån
Figur 2. Sambandet mellan kronologisk ålder och
grammatisk förmåga hos CI-gruppen och KÅK,
den kronologiskt åldersmatchade
kontrollgruppen. Maximalt antal poäng är 48.
CI-gruppen och den hörselåldersmatchade kontrollgruppen (HÅK): I figuren ses att
spridningen i CI-gruppen var mycket stor medan kontrollgruppens resultat var mer samlade
och generellt sett högre. Vid t-test för oberoende mätningar (two-tailed) fanns ingen
signifikant skillnad mellan CI-gruppen (n=20) och HÅK (n=32) när det gällde grammatisk
förmåga (t47=1,564, p=0,125). Dock fick extremvärdet (markerat med asterisk av SPSS)
exkluderas ur denna beräkning. Då extremvärdet exkluderats var skillnaderna mellan
grupperna större (t46=1,974, p=0,054).
19
Grammatisk förmåga
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
Kontroller
CI
Hörselåldersmatchning
Figur 3. Lådagram över grammatisk
förmåga hos CI-gruppen och HÅK, den
hörselåldersmatchade kontrollgruppen.
Figur 4 nedan åskådliggör sambandet mellan hörselålder och grammatisk förmåga för CIgruppen (n=20) och HÅK (n=32). Här ses att flera av de yngre barnen med CI presterade
ungefär som kontrollgruppsbarnen i samma hörselålder, samt att flera av de yngre barnen med
CI hade mycket goda resultat. Både i CI-gruppen och i HÅK förekom stor spridning i resultat
bland de yngre barnen. De äldre barnen i HÅK hade högre, mer samlade resultat, medan
spridningen hos de äldre barnen med CI alltjämt var stor.
HÅM
50,0
CI
Kontroller
Grammatisk förmåga
40,0
30,0
20,0
10,0
40
60
80
100
Hörselålder, mån
Figur 4. Sambandet mellan hörselålder och grammatisk
förmåga hos CI-gruppen och HÅK, den hörselåldersmatchade kontrollgruppen. Maximalt antal poäng är 48.
20
4.1.2 Språklig medvetenhet relaterad till ålder hos de matchade
grupperna
CI-gruppen och den kronologiskt åldersmatchade kontrollgruppen (KÅK): I Figur 5 nedan ses
sambandet mellan kronologisk ålder och förmåga till språklig medvetenhet för CI-gruppen
(n=16) och KÅK (n=22). Notera att spridningen var stor, i synnerhet för KÅK, men att många
av barnen med CI hade lägre resultat än barnen i KÅK. Vid t-test för oberoende mätningar
(two-tailed) hade kontrollgruppen signifikant högre resultat med avseende på språklig
medvetenhet (t35=4,173, p=0,001).
KÅM
Kontr
CI
15,0
Språklig medvetenhet
12,5
10,0
7,5
5,0
2,5
60
80
100
120
Kronologisk ålder, mån
Figur 5. Sambandet mellan kronologisk ålder och
språklig medvetenhet hos CI-gruppen och KÅK, den
kronologiskt åldersmatchade kontrollgruppen. Maximalt
antal poäng är 15.
CI-gruppen och den hörselåldersmatchade kontrollgruppen (HÅK): I Figur 6 nedan ses
sambandet mellan hörselålder och språklig medvetenhet för CI-gruppen (n=20) och HÅK
(n=32). Notera de båda gruppernas relativt jämna spridning när det gäller förmåga till språklig
medvetenhet, i jämförelse med Figur 4. Vid t-test för oberoende mätningar (two-tailed) hade
även HÅK signifikant högre resultat med avseende på språklig medvetenhet än CI-gruppen
(t49=2,388, p=0,021).
21
HÅM
CI
Kontroller
14,0
Språklig medvetenhet
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
25
50
75
100
125
Hörselålder, mån
Figur 6. Sambandet mellan hörselålder och språklig
medvetenhet hos CI-gruppen och HÅM, den hörselåldersmatchade kontrollgruppen. Maximalt antal
poäng är 15.
4.1.3 Samband mellan språklig medvetenhet och grammatisk förmåga
Vid korrelationsanalys (Pearsons produktmomentkorrelationskoefficient, two-tailed) förelåg
en relativt stark korrelation (r=0,736, p=0,001) mellan grammatisk förmåga och förmåga till
språklig medvetenhet för kontrollgruppen (n=31). Detta innebär att en god förmåga till det
ena med stor sannolikhet innebär en god förmåga till det andra. Korrelationen var något
svagare för CI-gruppen (n=17) (r=0,604, p=0,010). Detta skulle kunna antyda att ytterligare
faktorer kan spela in i språkutvecklingen för barnen med CI, och nedan redovisas några av
dem.
4.2 Språkförmåga och bakgrundsfaktorer inom CI-gruppen
En korrelationsanalys (Pearsons produktmomentkorrelationskoefficient, two-tailed) gjordes
för att se om den grammatiska förmågan och förmågan till språklig medvetenhet inom
gruppen har något samband med bakgrundsfaktorer såsom ålder, övriga demografiska
faktorer, miljöfaktorer eller implantatet/hörselfaktorer.
4.2.1 Grammatisk förmåga relaterat till bakgrundsfaktorer i CI-gruppen
Med Pearsons produktmomentkorrelationskoefficient analyserades olika bakgrundsfaktorers
samband med grammatisk förmåga (se tabell 5 nedan).
Åldersfaktorer: Inga signifikanta samband (two-tailed) befanns föreligga mellan grammatisk
förmåga och åldersfaktorerna kronologisk ålder och hörselålder. Däremot fanns en
signifikant, medelstark, negativ korrelation mellan ålder vid hörseldebuten och grammatisk
förmåga (r=-0,514, p=0,029), vilket innebär att en tidig hörseldebut var korrelerad med god
grammatisk förmåga. Den partiella korrelationen mellan ålder vid hörseldebut och
grammatisk förmåga efter kontroll för hörselålder var något starkare (r=-0,577, p=0,015). Vid
kontroll för kronologisk ålder var korrelationen ännu starkare (r=-0,605, p=0,010).
22
Övriga demografiska faktorer, miljöfaktorer samt implantat/hörselfaktorer: Inga signifikanta
samband fanns mellan grammatisk förmåga och övriga demografiska faktorer såsom kön och
föräldrarnas utbildningslängd samt miljöfaktorer såsom skolform, språkmiljö i hemmet och
två- eller flerspråkighet. När det gäller implantatet/hörseln i sig fanns inga signifikanta
samband beträffande eventuell teknisk anmärkning, antal implantat samt pre- eller postlingual
dövhet.
Tabell 5. Korrelationer för CI-gruppen gällande åldersfaktorer, övriga demografiska faktorer,
miljöfaktorer samt implantat/hörselfaktorer. * p<0,05, ** p<0,01. r=korrelationskoefficienten,
p=signifikansnivån.
Åldersfaktorer
Kronologisk ålder
Hörselålder
Ålder vid hörseldebut
Övriga
demografiska
faktorer
Kön
Miljöfaktorer
Skolform
Föräldrarnas utb. längd
Språkmiljö i hemmet
Två- el flerspråkighet
Implantat/hörsel
Antal implantat
Ev. teknisk anm. på
CI:t
Pre-/postlingual dövhet
Totalt antal
Grammatisk
förmåga, r/p
0,086
ns
0,227
ns
-0,514*
0,029
0,077
ns
0,214
ns
-0,192
ns
0,406
ns
-0,391
ns
-0,153
ns
0,064
ns
0,296
ns
n=18
Språklig
medvetenhet, r/p
0,565*
0,012
0,612**
0,005
-0,138
ns
-0,001
ns
-0,472*
0,041
-0,267
ns
0,264
ns
-0,171
ns
-0,178
ns
-0,153
ns
-0,084
ns
n=19
4.2.2 Språklig medvetenhet relaterat till bakgrundsfaktorer i CI-gruppen
Åldersfaktorer: I tabell 5 ovan syns en signifikant, medelstark, positiv korrelation mellan
kronologisk ålder och språklig medvetenhet (r=0,565, p=0,012), samt en signifikant,
medelstark, positiv korrelation mellan hörselålder och språklig medvetenhet (r=0,612,
p=0,005). Det innebär att en hög ålder var korrelerad med god förmåga till språklig
medvetenhet.
Övriga demografiska faktorer: Ett signifikant, men relativt svagt, negativt samband fanns
även mellan föräldrarnas utbildningslängd och förmåga till språklig medvetenhet (r=-0,472,
p=0,041). Dessutom fanns en signifikant medelstark, negativ korrelation mellan kronologisk
ålder och föräldrarnas utbildningslängd (r= -0,555, p=0,011) samt mellan hörselålder och
föräldrarnas utbildningslängd (r=-0,556, p=0,011). Det betyder att barnen till de högutbildade
föräldrarna i detta material presterade sämre än barnen till de med lägre utbildning, men också
att de högutbildade föräldrarna i högre utsträckning hade barn med låg kronologisk ålder
respektive hörselålder. Inget av dessa samband var signifikanta efter kontroll för kronologisk
23
ålder (partiella korrelationer, r=-0,243, p=0,332) och hörselålder (partiella korrelationer, r=0,213. p=0,396). Det gör att man kan anta att det enbart var skillnaderna i ålder som
påverkade sambandet ovan. Inga signifikanta samband befanns föreligga mellan kön och
språklig medvetenhet.
Miljöfaktorer samt implantat/hörselfaktorer: Vid vidare analys av förmågan till språklig
medvetenhet fanns inga signifikanta samband med miljöfaktorer såsom skolform, språkmiljö i
hemmet och två- eller flerspråkighet. Gällande implantatet/hörseln i sig fanns inga
signifikanta samband mellan språklig förmåga och eventuell teknisk anmärkning, antal
implantat eller pre- eller postlingual dövhet.
I materialet sågs att sambanden (ej signifikanta) mellan skolform och grammatisk förmåga
samt språklig medvetenhet var negativa och svaga (r=-0,192 respektive r=-0,267), vilket
innebär att de integrerade barnen hade lite lägre resultat på de båda språktesterna, men i detta
begränsade stickprov hade också en stor andel av de integrerade barnen låg kronologisk ålder
och därmed naturligen lägre testresultat. Detta bekräftades vid analys av sambandet mellan
skolform och grammatisk förmåga med partiell korrelationsanalys (two-tailed) med kontroll
för kronologisk ålder respektive hörselålder. Då kvarstod nämligen ingen signifikans.
Även sambandet mellan flerspråkighet och resultat på de båda undersökningsmaterialen var
ickesignifikant och negativt (r=-0,391 respektive r=-0,171). Det svaga, negativa sambandet
antyder att vissa av de flerspråkiga barnen i detta material hade lite lägre resultat än de
enspråkiga. Flerspråkigheten gällde i detta material nästan uteslutande teckenspråk och
svenska, och man kan enbart spekulera i orsakerna.
5. Diskussion
I denna studie undersöktes den grammatiska förmågan och språkliga medvetenheten hos barn
med CI. Jämförelser gjordes med kontrollgrupper matchade med avseende på både
kronologisk ålder och hörselålder. Det undersöktes även huruvida vissa bakgrundsfaktorer var
korrelerade med en god grammatisk förmåga och språklig medvetenhet inom CI-gruppen.
Nedan diskuteras studiens upplägg, innehåll och resultat.
5.1 Diskussion av material och metod
5.1.1 Undersökningsmaterialen
Nya Lundamaterialet bedömdes passa denna studie då det är ett lättadministrerat
undersökningsmaterial som kan passa lite äldre såväl som yngre barn.
Undersökningsmaterialet är heller inte alltför omfattande; grammatikdelen tar cirka 15
minuter att slutföra. Det var också lämpligt med ett test där testledarens ”repliker” är
förutbestämda och står i undersökningsmaterialet, eftersom avsikten var att testa hälften av
barnen var. Vidare är detta material kliniskt känt och används på logopedmottagningar i hela
landet för att kartlägga grammatisk och fonologisk förmåga, bland annat på CI-enheten på
Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.
Det bedömdes lämpligt för studien att ha ett material med uppgifter inom många grammatiska
komponenter för att kunna få en bild av en så stor del av förmågan som möjligt. Följden av
detta blev dock ett material med relativt få uppgifter inom varje grammatisk komponent.
Exempelvis ingår fyra uppgifter som undersöker plural, fyra uppgifter som undersöker
komparation av adjektiv och två uppgifter som undersöker futurum- och preteritumbildning
vilket skulle kunna vara en nackdel i och med att exempelvis luckor i ordförrådet skulle
24
kunna påverka resultatet. Det gäller att barnet känner till just de begrepp som avser locka fram
de grammatiska konstruktionerna. Det upplevdes dock inte som något stort problem i denna
studie, det var endast i ett fåtal fall barnen saknade begreppen som krävdes. Ofta gick de att
locka fram med prompting. Ett exempel var ordet ”tjock” som skulle kompareras. En del av
de yngre barnen sa spontant ”stor”, men kunde korrigeras med prompting. Med tillräckliga
morfologiska kunskaper kunde barnen därefter böja ordet enligt mallen tjock, tjock-are, tjockast. Dessutom var inte avsikten att undersöka förmågan inom respektive delmoment, utan
intresset rörde främst den sammanlagda förmågan, det vill säga totalpoängen.
Att undersöka förmågan till språklig medvetenhet med Nauclér och Magnussons Bedömning
av språklig medvetenhet hos förskolebarn och skolbarn, bedömdes kunna tillföra studien
mycket främst gällande gruppen barn med CI, då det ansågs mycket intressant att studera
deras förmåga att detektera och korrigera grammatiskt inkorrekta yttranden. Hur skulle
exempelvis barn som uppnått den kronologiska ålder då den språkliga medvetenheten brukar
börja utvecklas, men som har en lägre hörselålder, lösa uppgifterna? Det ansågs också
värdefullt att se hur de båda delarna grammatisk förmåga och språklig förmåga korrelerar
inbördes, då materialen till sin utformning är ganska olika. Valet föll på att använda Nauclér
och Magnussons Bedömning av språklig medvetenhet då det är ett kliniskt relevant material
som är vanligt förekommande bland praktiserande logopeder.
5.1.2 Skillnader mellan undersökningsmaterialen
Vid mer detaljerade analyser av de båda undersökningsmaterialen kan man se att samtliga
uppgifter i Nya Lundamaterialet består av bilder, vilket innebär att barnen har bildstöd.
Barnen kan ofta även ha tränat på dessa grundläggande grammatiska uppgifter, till exempel
prepositioner och komparering av adjektiv. Deltestet ur Nauclér och Magnussons Bedömning
av Språklig medvetenhet innehåller däremot uppgifter som utförs enbart med hjälp av hörseln.
Då hörseln hos barnen i kontrollgruppen inte uppges vara nedsatt torde skillnaden mellan Nya
Lundamaterialet och Språklig Medvetenhet upplevas som mindre betydelsefull för dessa barn.
I båda undersökningsmaterialen, men i synnerhet för Bedömning av språklig medvetenhet,
krävs en mycket god kvalité på talsignalen då skillnaderna kanske inte alltid är så perceptuellt
framträdande. ”Kalle nej äta” torde vara lättare att urskilja som fel än exempelvis ”min katten
är snällt”. Samtliga barn i studien hade lättare att urskilja de felaktiga meningarna än att
korrigera dessa. För detta krävs att man kan använda sina kunskaper i morfologi och syntax
aktivt, och dessutom har viss fantasi, exempelvis ”Kalle nej äta” kan bli ”Kalle vill/kan/får
inte äta”.
Att det fanns signifikanta skillnader i förmågan till språklig medvetenhet även vid jämförelse
med avseende på hörselålder skulle delvis kunna ha sin förklaring i dessa skillnader mellan
testmaterialen. Barnen med CI kan möjligen gynnas av det bildstöd som finns i Nya
Lundamaterialet och har möjligen svårare för uppgifter baserade enbart på lyssnande än vad
kontrollgruppen har. Eftersom den språkliga medvetenheten börjar utvecklas kring femsexårsåldern (Nauclér och Magnusson, 1993), kan dessutom uppgifterna i Språklig
Medvetenhet upplevas som svåra då denna förmåga troligen inte är färdigutvecklad ännu trots
en hög kronologisk ålder; barnens hörselåldrar var ju kring tre till tio år. Uppgifterna kan
naturligtvis även upplevas som svåra för delar av kontrollgruppen då även deras språkliga
medvetenhet är under utveckling.
Man kan spekulera i om de båda undersökningsmaterialen verkligen undersöker två
väsenskilda förmågor. På ett sätt kan man säga att de båda undersöker hur långt barnet
25
kommit i sin språkutveckling, men samtidigt är det tydligt att det ena materialet undersöker
grammatiken expressivt (Nya Lundamaterialet), medan det andra även undersöker den
impressiva grammatiska förmågan (Bedömning av språklig medvetenhet). I Nya
Lundamaterialet undersöks den rent lingvistiska förmågan hos barnet; dess förmåga till
grammatiska konstruktioner, medan Bedömning av språklig medvetenhet handlar om en
meta-språklig förmåga som kräver att barnet även reflekterar över språkets form.
Det bör tilläggas att en del av barnen kan ha blivit undersökta med dessa bedömningsmaterial
tidigare, då de används av logopeder i hela landet. Detta medför en risk för inlärningseffekt,
men bedömningen gjordes att denna risk är liten då materialet troligen endast används vid
bedömningssituationer och inte som ett övningsmaterial. Detta minskar antalet tillfällen
barnen kan ha sett materialet. En eventuell inlärningseffekt kan inte helt uteslutas, men
bedöms därmed vara liten.
5.1.3 Stickprovet
I denna studie förekom visst bortfall då ett antal barn bara slutförde uppgifterna i det ena
undersökningsmaterialet. Orsaker till detta interna bortfall kan vara att testuppgifterna av
barnen upplevdes som för svåra, för lätta eller helt enkelt ointressanta. Det innebär att både
barn som presumtivt har god språklig förmåga, och de med sämre förmåga, kan ha fallit bort.
Dock går detta inte att kontrollera, varför risk för snedvridning föreligger. Dessutom är
gruppen barn med CI i Sverige en utsatt grupp, där personerna ofta blir utvärderade och
uppföljda av skolan och hörselvården samt där många forskningsstudier genomförs på ett
relativt litet antal individer. Detta skulle kunna medföra att barnen känner sig tryggare i en
bedömningssituation, men det medför också en risk att motivationen för fler undersökningar
sviktar lite hos vissa av barnen. Det finns alltså risk att stickproven i denna studie är
snedvridna i någon mån, dels på grund av bortfall men även på grund av andra faktorer. Man
kan exempelvis spekulera i vilka föräldrar som vill att deras barn ska delta i forskningsstudier.
En teori är att föräldrar till barn det gått bra för och som trivs bra med sitt CI i högre grad än
andra tenderar att tacka ja till studier, men även intresse för att bidra till forskningen för att i
längden kunna hjälpa sitt barn kan vara orsaken till föräldrars medverkan.
Ett tecken på snedfördelning i detta stickprov skulle kunna vara att procentandelen barn som
går integrerade i en skolklass/förskolegrupp med normalhörande barn var 60 %. Detta kan
relateras till statistik från 2006, i vilken 35 % av barnen med CI gick integrerade och 65 % i
hörselklass eller specialskola (HRF, 2006). Dock bör noteras att spridningen i resultat och
ålder bland barnen i denna studie trots detta fortfarande var stor.
Att stickprovet är relativt litet ökar även i sig risken för typ II-fel: att man inte hittar samband
som egentligen finns. Man bör ha detta i åtanke då man läser resultaten, och det begränsade
stickprovet gör att man endast med försiktighet kan generalisera resultaten från denna studie
till den totala populationen barn med CI. Det bör också noteras att en del, om än liten, av
barnen som får CI senare väljer att inte använda det regelbundet. Detta torde kunna påverka
deras talspråksutveckling, men i denna studie ingår enbart barn som använder CI:t
regelbundet. Även för kontrollgruppen är det viktigt att nämna eventuell snedvridning då
även detta stickprov är relativt litet, och då det dessutom skulle kunna finnas en tendens att
föräldrar, förutom att möjligen tacka ja till deltagande då det går bra för barnet, visade intresse
för studien även när viss oro för barnets språkutveckling förelåg. Även här bör man därmed
vara försiktig vid generaliseringar.
26
5.1.4 Hantering av data och statistiska problem
Då barnen i kontrollgruppen hade en spridning i kronologisk ålder på 3:4-9:0 år och CIgruppens spridning var 4:4-12:9 år föll de yngsta barnen i kontrollgruppen och de äldsta i CIgruppen bort vid den kronologiska åldersmatchningen. Även om majoriteten av åldrarna hos
barnen med CI täcktes av kontrollgruppens åldersspann fanns inte faktiskt jämförelsematerial
att tillgå för några av de äldsta barnen i CI-gruppen. Bedömningen gjordes dock att
normalhörande barn över åtta år bör kunna uppgifterna i dessa undersökningsmaterial. I och
med att denna takeffekt finns i materialen gjordes bedömningen att åldersspridningen i
kontrollgruppen var tillräcklig för denna studie Bilden av CI-gruppens faktiska kompetens
riskerar dock att bli lite skev eftersom de äldsta barnen, som till följd av ålder uteslöts, till stor
del hade mycket goda resultat. Det optimala hade varit att ha fullständig överensstämmelse
mellan grupperna gällande åldersspridningen.
Extremvärden gällande ålder togs således bort för att grupperna skulle överensstämma med
avseende på kronologisk ålder. När det gällde hörselålder fanns inga signifikanta skillnader
mellan CI-gruppen och kontrollgruppen, varför samtliga individer kunde vara med vid dessa
beräkningar. Samtliga barn inkluderades därefter vid uträkningarna av korrelationer med
testresultat med undantag för ett barn i kontrollgruppen (grammatisk förmåga för HÅK).
Extremvärden var av intresse i denna studie eftersom gruppen barn med CI bedöms vara
mycket heterogen (Preisler, Tvingstedt & Ahlström, 1999; Ouellet, Normand & Cohen, 2001;
Richter, Eissele, Laszig et al, 2002; Young & Killen, 2002; Nikolopoulos, Dyar & Archbold
et al., 2004; Spencer, 2004). Därmed skulle en svårighet att hitta signifikanta samband kunna
föreligga trots ett mycket stort stickprov.
I och med vidtagandet av åtgärder för att maximera överensstämmelsen mellan testledarnas
instruktioner och prompting, minimerades riskerna att på detta sätt påverka testresultatet.
Skillnader uteslöts även med t-test (se resultatdelen). Förutom formulering av instruktioner till
barnen och information till föräldrarna beaktades även dokumenteringen av testresultat då en
rättningsmall gjordes, och ljudinspelningar av CI-gruppens svar kunde konsulteras om någon
skriftlig anteckning i efterhand föreföll oklar. Detta gör att bedömningen av barnens
prestationer kan anses likvärdig, enhetlig och möjlig att replikera.
Ett problem vid statistiska beräkningar är massignifikansproblemet. Det innebär att om
α=0,05 och fler än en analys av resultaten gjorts finns en risk att fem procent, det vill säga en
av 20 uträkningar kan bli signifikant av en slump. Då vi även har räknat på en nivå där α=0,01
är risken mindre i dessa fall, eftersom det då enbart är en av hundra testningar, en procent,
riskerar att bli signifikant av en slump.
Vid beräkningar med partiell korrelationsanalys bör även eventuell samvariation mellan
variablerna beaktas. Kontrollerar man exempelvis för ålder finns en risk att någon annan
variabel som är starkt korrelerad med ålder finns kvar och stör beräkningen. Denna studie
begränsades till att enbart kontrollera för åldersfaktorer (kronologisk ålder och hörselålder).
De två testmaterial som använts är inte avsedda att utgöra en komplett bedömning av barnets
totala språkliga förmåga. Resultaten kan säga något om barnets förmåga i dessa utvalda
deltest den dagen, i den miljön, med just dessa testledare. Det bör också noteras att studien är
begränsad till att endast beröra talspråk, och att många av barnen är två- eller flerspråkiga och
teckenspråket kanske är deras starkaste språk. Eventuellt hade tillgång till TSS förändrat
prestationen för vissa av barnen.
27
5.2 CI-gruppen i jämförelse med kontrollgruppen
I tidigare forskning av barns talspråkutveckling har många av barnen med CI inte riktigt nått
upp till jämnåriga, hörande barns nivåer, och ofta har de befunnits ha specifikt svårt för
grammatik och syntax (Ouellet, Normand & Cohen, 2001; Young & Killen, 2002;
Nikolopoulos, Dyar & Archbold et al., 2004; Spencer, 2004). För grupperna matchade med
avseende på kronologisk ålder (CI-gruppen och KÅK) var skillnaden i både grammatisk
förmåga och språklig medvetenhet signifikant. Detta syns tydligt i punktsvärmsdiagrammen
(Figur 2 och 5), där resultaten för barnen med CI befinner sig klart lägre och där flera av de
yngre kontrollgruppsbarnen synes ha en relativt god grammatisk förmåga trots sin ringa ålder.
När det gäller språklig medvetenhet finns majoriteten av resultaten för barnen med CI under
7,5 poäng, det vill säga 50 % rätt. Där befinner sig endast ett fåtal av kontrollgruppsbarnens
resultat.
Det intressanta är att om man ser på resultaten utifrån hörselålder, det vill säga jämför CIgruppen med barn som hört lika länge oavsett kronologisk ålder, var kontrollgruppens resultat
endast signifikant högre gällande förmåga till språklig medvetenhet. Även om
kontrollgruppen fortfarande hade högre resultat med avseende på grammatisk förmåga var
skillnaden inte statistiskt signifikant. Detta återspeglas också i punktsvärmsdiagrammen
(Figur 4 och 6), där man tydligt ser att resultaten för barnen med CI är mer blandade med
kontrollgruppsbarnens. Flera av de yngre barnen med CI hade höga resultat, lika höga som i
samma åldersspann. Det bör noteras att en jämförelse med avseende på hörselålder är mycket
mer rättvis för CI-gruppen än en jämförelse med en kronologiskt jämnårig kontrollgrupp.
Dock haltar begreppet hörselålder en aning för de normalhörande barnen i kontrollgruppen
eftersom deras hörselålder är densamma som deras kronologiska ålder. Det medför att de hade
sin ”hörseldebut” vid 0 månaders ålder, vilket i CI-termer kan antas vara mycket gynnsamt
för språkutvecklingen jämfört med att ha ett antal döva månader innan man fick hörsel via CI.
I praktiken är det sedan naturligtvis viktigt att även undersöka om det finns en skillnad i nivån
på talspråket och i synnerhet talförståelsen mellan barnen med CI och hörande barn i samma
kronologiska ålder, inte minst vid skolplacering. Vid bedömning av språkutvecklingen måste
dock som sagt alltid även hörselåldern beaktas.
Många internationella studier har alltså jämfört talspråksförmågan hos barn med CI med den
hos normalhörande barn, och en stor del av dessa har fokuserat på tillägnandet av
grammatiska kunskaper (Ouellet, Normand & Cohen, 2001; Young & Killen, 2002;
Nikolopoulos, Dyar & Archbold et al., 2004; Spencer, 2004). Denna studie kan bidra till
bilden i och med att kontrollgruppen hade signifikant högre resultat gällande både grammatisk
förmåga och språklig medvetenhet vid jämförelse med kronologiskt jämnåriga barn. När det
gäller hörselåldersmatchningen hade kontrollgruppen endast signifikant högre resultat
gällande språklig medvetenhet. Normalhörande barn behärskar ofta de flesta grammatiska
konstruktionerna vid fem-sex års ålder (Hansson & Nettelbladt, 2002), vilket synes stämma i
punktsvärmsdiagrammet i Figur 5, där en stor andel av barnen i kontrollgruppen visar mycket
god grammatisk förmåga från cirka fem års ålder och uppåt. Skulle man översätta dessa
siffror till barn med CI kan man studera hur barnen med CI och en hörselålder på fem-sex år
presterar. Man kan se att många av dessa barn har en mycket god grammatisk förmåga, och
att detta även i vissa fall gäller för barn med en kortare hörselålder. Dock är det tydligt att
spridningen är mycket stor inom gruppen.
Både för CI-gruppen och kontrollgruppen var resultatet på de båda testmaterialen i hög grad
korrelerade med varandra. En tendens syntes till att sambandet var svagare för CI-gruppen än
för kontrollgruppen. En förklaring skulle kunna vara att fler faktorer än grundläggande
28
språklig förmåga spelar in för CI-gruppen då det gäller språklig medvetenhet. I och med den
kvarstående hörselnedsättningen barnen trots CI-operationen har skulle den inverkan
omgivningsfaktorer har på språkutvecklingen kunna vara större än hos normalhörande barn.
5.3 Språkförmåga och bakomliggande faktorer inom CI-gruppen
5.3.1 CI-gruppens grammatiska förmåga
Åldersfaktorer: Inom CI-gruppen undersöktes en rad faktorer som i tidigare forskning kunnat
påvisas ha betydelse för talspråksutvecklingen. När det gäller barnens grammatiska förmåga
mätt med Nya Lundamaterialet förelåg en medelstark, signifikant korrelation mellan ett högt
resultat och en låg ålder vid hörseldebuten. Detta går helt i linje med internationell och
nationell forskning, som visar att en tidig operation är mycket gynnsam för
talspråksutvecklingen (Hammes, Novak, Rotz et al., 2002; Miyamoto, Houston, Kirk et al.,
2003; Nikolopoulos, Dyar, Archbold et al., 2004; Svirsky, Teoh & Neuburger, 2004; Colletti,
Carner, Miorelli et al., 2005; Connor, Craig, Raudenbush et al., 2006; Tait, Nikolopoulos &
Lutman, 2007). Att barn som fått CI senare har svårare att uppnå en åldersadekvat
talspråksnivå kan anses stärka teorin om en kritisk period för språkinlärning (Svirsky, Teoh &
Neuburger, 2004). Efter CI-operation förefaller intensiv habilitering och regelbundna
kontroller vara nödvändiga för ett bra resultat (Preisler, 2001). Med tanke på teorin om en
kritisk period för språkinlärning kan det i högre grad komma att krävas målinriktade insatser
vid sen hörseldebut.
Däremot fanns inga signifikanta samband mellan grammatisk förmåga och kronologisk ålder
respektive hörselålder inom CI-gruppen. Grammatisk förmåga tycks vara mer korrelerad med
ålder vid hörseldebuten än med hur länge barnet har hört, eller levt. Man kan tänka sig att en
större andel av barnen med lägre kronologisk ålder fått CI tidigt eftersom barn opereras allt
tidigare, och kanske är det så att denna tidiga hörseldebut utjämnar skillnaderna orsakade av
kronologisk ålder. Samtidigt tycks inte en låg operationsålder ensamt kunna predicera god
grammatisk förmåga. De absolut högsta resultaten på testet av grammatisk förmåga
uppnåddes i denna studie av barn med en ålder vid hörseldebuten på mellan 16-26 månader.
De lägsta resultaten fanns hos barn med en ålder vid hörseldebuten på mellan 21-34 månader.
Dessa spann motsvarar spannet för nästan hela stickprovet i denna studie - få barn hade en
tidigare eller senare hörseldebut än så. Detta visar att, liksom i tidigare forskning fanns stor
heterogenitet inom gruppen. (Ouellet, Normand & Cohen, 2001; Richter, Eissele, Laszig et al,
2002; Young & Killen, 2002; Nikolopoulos, Dyar & Archbold et al., 2004; Spencer, 2004)
Svårigheter med talspråksutvecklingen fanns både bland tidigt och sent opererade barn, precis
som mycket god talspråksförmåga återfanns hos barn med både tidig och sen operation.
Därför kan denna faktor inte vara den enda rådande.
Övriga demografiska faktorer och miljöfaktorer: Inga signifikanta samband befanns föreligga
mellan resultat på de båda testerna och demografiska faktorer såsom kön och föräldrarnas
utbildningslängd. Inte heller miljöfaktorer såsom flerspråkighet, skolplacering och språkmiljö
i hemmet hade någon signifikant korrelation med grammatisk förmåga. De tvåspråkiga barnen
hade mycket sällan två talade språk utan tvåspråkigheten gällde oftast svenska och
teckenspråk.
I tidigare forskning har både en teckenspråkig och en talspråkig miljö framhållits som
gynnsam för talspråksutvecklingen (Hjulstad, Kristoffersen & Simonsen, 2002; Geers,
Nicholas & Sedey, 2003). Flera av barnen i denna studie gick i en skola där teckenspråk
användes, men använde svenska hemma. Sambandet mellan integrerad skol-
29
/förskoleplacering och grammatisk förmåga var ickesignifikant, men negativt, vilket är
intressant eftersom det innebär att en tendens fanns till att de integrerade barnen hade lite
sämre resultat. En möjlig förklaring till detta skulle kunna vara att det i högre grad var de
yngre barnen som gick integrerade med hörande barn. Dessa har naturligen lite lägre resultat,
vilket torde kunna förklara det negativa sambandet. Detta bekräftades med partiell
korrelationsanalys i vilken man kontrollerade för ålder. Dock bör noteras att antalet barn i
respektive skolform är litet, varför möjligheterna att dra slutsatser utifrån detta är små.
Föräldrarna till nio av barnen i denna studie uppgav att de enbart använde tal hemma, vilket
skulle kunna ses som en indikator på hur kommunikationen baserad på tal fungerar i
praktiken. Övriga familjer använde teckenspråk/tecken som stöd i varierande grad. Det kan
ses som anmärkningsvärt att talspråket verkar användas i så hög grad i vardagen. I tidigare
studier har en övervikt av familjerna använt teckenkommunikation, och barnen har även
kompletterat sitt eget tal med tecken under undersökningen (Barkensjö & Löfkvist, 2001).
Detta förekom endast hos något enstaka barn i denna studie. Är det så att en större andel av
barnen med CI klarar sig med enbart talspråk idag? Eller är detta blott ännu en indikator på
snedvridningen i detta stickprov, med en övervikt av barn med ett väl fungerande talspråk? Är
det så att en talspråkig miljö främjar talspråksutvecklingen, eller är det barnens förutsättningar
som styr valet av språkmiljö? Är det kanske en kombination av de två?
Sambandet mellan flerspråkighet och grammatisk förmåga var ickesignifikant och negativt.
Sambandet var visserligen svagt, men att det var negativt antyder att vissa av de flerspråkiga
barnen i detta material hade lite lägre resultat än de enspråkiga. Man bör dock enbart med
försiktighet spekulera i orsakerna då det enbart rör sig om en tendens och inget signifikant
samband. Kanske är det en fråga om exponering för respektive språk, vilket språk barnet
behärskar bäst eller helt enkelt föredrar.
Implantat/hörselfaktorer: Ingen signifikant korrelation befanns föreligga mellan antal CI och
grammatisk förmåga. I tidigare forskning har två implantat kunnat påvisas ge bättre
taluppfattning (Vermeire, Brokx, Van de Heyning et al. 2003; Litovsky, Johnstone & Godar,
2006). Vad gäller teknisk anmärkning på implantatet fanns ingen signifikant korrelation med
grammatisk förmåga. Det är troligt att faktorer som ökad impedans, kortslutna elektroder samt
överhörning har betydelse för hur väl barnet kan tillgodogöra sig informationen från CI:t. Det
är dock svårt att avgöra vilken och hur stor denna betydelse är, och värdena är dessutom
instabila; exempelvis kan en kortslutning gå tillbaka spontant (Personlig kommunikation,
Elisabet Östlund, 2007). Men naturligtvis är det viktigt att implantatet fungerar så bra som
möjligt för maximal kvalité på talsignalen (Willstedt-Svensson, 1999).
Inga signifikanta korrelationer fanns mellan grammatisk förmåga och vid vilken tidpunkt i
språkutvecklingen barnet fick CI, det vill säga pre- eller postlingualt. Dock är det svårt att dra
slutsatser i detta material då antalet barn som fått CI postlingualt är mycket litet. Enligt
tidigare forskning kan både dövhetsdurationen och det faktum att barnet hunnit påbörja sin
språkutveckling innan dövheten inträffar påverka den framtida språkutvecklingen.
Hörselminne sedan tidigare torde naturligen kunna vara gynnsamt för utvecklingen efter att
barnet fått CI (Erlandsdotter, Johansson, Nilsson et al., 1993; Ito, Suzuki, Toma et al., 2002;
Spencer, 2004; Geers, 2004; Geers, 2006).
Huruvida någon av bakgrundsfaktorerna skulle kunna ha betydelse för den enskilde individen
säger dessa samband ingenting om, utan de säger att det sett till hela gruppen inte fanns någon
korrelation mellan teknisk anmärkning och resultat. Viktigt är även att betona att dessa
30
samband enbart är just korrelationer och inte kausala orsakssamband. Ett barns språkliga
förmåga är naturligtvis länkad till en rad faktorer. Ingen enskild faktor kan förklara alla
resultat.
5.3.2 CI-gruppens språkliga medvetenhet
Åldersfaktorer: I denna studie fanns ett signifikant, medelstarkt samband mellan en hög
kronologisk ålder och en god språklig medvetenhet. Detsamma gäller för hörselåldern. Det
bör noteras att hörselåldern och den kronologiska åldern också i hög grad är korrelerade med
varandra, varför det är naturligt att resultaten följs åt på detta sätt. Att barnen presterar bättre
med stigande ålder är naturligt, och att sambandet är extra tydligt gällande språklig
medvetenhet skulle kunna förklaras av att förmågan till språklig medvetenhet hos barn tydligt
ökar med åldern, och att de yngre barnen har mycket begränsad förmåga till språklig
medvetenhet. De relativt grundläggande grammatiska uppgifterna i Lundamaterialet är
däremot möjliga att klara av i alla åldrar som ingår i denna studie, med några få tänkbara
undantag (exempelvis böjning av starka verb och negationens placering i satsen) som skulle
kunna vara för avancerat för de allra yngsta barnen (Hansson & Nettelbladt, 2002).
Övriga demografiska faktorer: När det gäller de övriga demografiska faktorerna fanns inga
signifikanta samband mellan språklig medvetenhet och kön. Däremot fanns ett signifikant
negativt samband mellan föräldrarnas utbildningslängd och förmåga till språklig medvetenhet.
Det innebär att barnen till föräldrarna med längre utbildning hade lägre resultat. En förklaring
till detta skulle kunna ligga i det faktum att det även fanns ett signifikant negativt samband
mellan föräldrarnas utbildningslängd och kronologisk ålder. Detta innebär nämligen att det
var de yngre barnen som hade de mest välutbildade föräldrarna, och eftersom barnen har en
låg ålder kan de också förväntas prestera sämre på testet av språklig medvetenhet. Att denna
förklaring tycks stämma stärks av den partiella korrelationsanalysen då man kontrollerade för
effekter orsakade av ålder vid analys av sambandet mellan föräldrarnas utbildningslängd och
förmåga till språklig medvetenhet. Då kvarstod nämligen inget signifikant samband;
sambandet rörde troligen främst skillnader i ålder.
Miljöfaktorer: Med tanke på att deltestet i Bedömning av språklig medvetenhet är baserat på
enbart auditiv information och helt saknar visuellt stöd, skulle man kunna tänka sig att barn
som i hög grad vistas i en talspråkig miljö skulle ha högre resultat, men några sådana
samband syntes inte i detta material. Även här var sambandet mellan skolform
(integrerad/anpassad) och resultat ickesignifikant och negativt vilket innebär att de
integrerade barnen hade lite lägre resultat. Det skulle även här kunna förklaras av att det i
högre grad är barn med låg kronologisk ålder som går integrerade med normalhörande barn.
Dock bör slutsatser endast med försiktighet dras utifrån detta, eftersom antalet barn i
respektive skolform är litet. Inga signifikanta samband fanns heller mellan flerspråkighet och
språklig medvetenhet.
Även här noterades ett ickesignifikant, negativt samband mellan flerspråkighet och förmåga
till språklig medvetenhet. Detta innebär att i denna studie hade vissa av de flerspråkiga barnen
lite lägre resultat än de enspråkiga. Man bör dock enbart med försiktighet spekulera i
orsakerna, då sambandet var svagt. Kanske är det så att vissa av barnen har teckenspråk som
sitt starkaste språk, och behöver tillgång till detta i hög grad i sin vardag, vilket i sin tur
medför något mindre exponering för svenska? Uppgifterna i Bedömning av språklig
medvetenhet torde vara beroende av viss exponering, då barnet måste ha utvecklat viss
språkkänsla för att avgöra vad som är grammatiskt inkorrekt. Givetvis skulle även barnets
ålder kunna spela in.
31
Implantat/hörselfaktorer: Inga signifikanta samband fanns mellan antal implantat respektive
eventuella tekniska anmärkningar och förmåga till språklig medvetenhet. Inte heller mellan
pre- och postlingual hörseldebut och språklig medvetenhet fanns några signifikanta samband.
Dock är det, som tidigare nämnts, mycket svårt att yttra sig om samband där eftersom det
endast var tre barn som fått CI postlingualt.
De absolut högsta resultaten på testet av språklig medvetenhet uppnåddes i denna studie av
barn som fick CI i en ålder av mellan 16-32 månader, och de lägsta av barn med en ålder vid
hörseldebuten på mellan 21-34 månader. Det var mycket nära spridningen för de högsta och
lägsta resultaten vid undersökningen av grammatisk förmåga, där den enda skillnaden var att
spannet för de högsta resultaten var något mindre. Även för språklig medvetenhet tycks
spridningen vara stor oberoende av om barnet fick CI tidigt eller lite senare, och mycket goda
samt sämre resultat finnas i båda grupperna.
5.4 Övriga reflektioner
Fler studier behövs för att kartlägga de språkliga förmågorna hos barn med CI. Kan framtida
studier bekräfta fynden beträffande barnen med CI i denna studie, nämligen att de flesta barn
klarade sig mycket bra i en situation enbart baserad på talspråk?
Studier visar att en komplex samverkan mellan barnets biologiska förutsättningar och dess
möjligheter att samspela med omgivningen påverkar språkförmågan (Preisler, 2001).
Ytterligare individuella skillnader mellan barnen än de som inkluderats i denna studie torde
kunna spela in i talspråksutvecklingen. Exempelvis kan man tänka sig att respektive barns
språkliga begåvning, eller generella kognitiva nivå, skulle kunna påverka hur
talspråksutvecklingen blir efter att barnet fått CI. Även intresset för språk skulle eventuellt
kunna spela in hos de lite äldre barnen, och då kanske främst gällande uppgifterna inom
språklig medvetenhet. I denna studie kontrollerades den kognitiva nivån endast till viss del
genom att ha ”övriga diagnoser” (som torde kunna påverka testresultatet), som
exklusionskriterium. Möjligen kan ett ickeverbalt kognitivt test inkluderas i en framtida studie
för att kontrollera för den eventuella effekt denna faktor har, då det är känt att
normalvariationen är stor. I framtida studier vore det även önskvärt att inkludera en större
kontrollgrupp med fler åldrar representerade, samt eventuellt en kontrollgrupp med
hörselskada och hörapparat.
Det vore intressant att se mer forskning som fokuserar på de olika delarna i grammatiken, och
ser mer kvalitativt på resultaten kring vad som tycks lättare respektive svårare för barnen med
CI. Dessutom vore det intressant att göra en studie där även teckenspråket beaktas.
Fortfarande kan CI ses som ett relativt nytt fenomen, men om några år kan man troligen
lättare se hur den unga gruppen integrerade barn med bilaterala CI lärt sig talspråk. Möjligen
kan det då synas tydligare hur de olika faktorerna inverkat på språket. Idag är gruppen
fortfarande ung och har ännu inte hunnit hela vägen i sin språkutveckling. Att lära sig språk
tar tid.
6. Sammanfattning och slutsatser
Vid jämförelser mellan CI-gruppen och kronologiskt jämgamla barn hade CI-gruppen
signifikant lägre resultat gällande grammatisk förmåga och språklig medvetenhet. Jämfört
med barn i samma hörselålder hade CI-gruppen signifikant lägre resultat gällande språklig
32
medvetenhet medan grupperna var statistiskt jämförbara beträffande grammatisk förmåga.
Hörselåldersmatchning förefaller vara en mer rättvis jämförelse för CI-gruppen.
Inom CI-gruppen förelåg en signifikant, medelstark korrelation mellan god grammatisk
förmåga och en tidig hörseldebut. Det förelåg också en signifikant, medelstark korrelation
mellan god språklig medvetenhet och en hög ålder (kronologisk ålder och hörselålder).
En god grammatisk förmåga var relativt starkt korrelerad med god språklig medvetenhet och
vice versa. Dock var sambandet något svagare för barnen med CI, vilket kan tolkas som ett
tecken på att sambanden är mer komplexa för den gruppen. Inga signifikanta korrelationer
hittades dock inom CI-gruppen gällande språkförmåga i kombination med de undersökta
bakgrundsfaktorerna (övriga demografiska faktorer, miljöfaktorer och implantat/hörselfaktorer).
Det är troligt att fler än en bakgrundsfaktor påverkar hur språkutvecklingen blir efter att ett
barn har fått CI. Detta öppnar för fortsatt forskning inom området. Det är viktigt att följa upp
den nya gruppen barn med tidig, bilateral CI-operation, då den gruppen idag ännu är för ung
för att man ska kunna utvärdera de långsiktiga effekterna på språklig och övrig utveckling.
7. Tack
Tack till alla som hjälpt oss under arbetets gång!
Stort tack till våra handledare Ing-Mari Tallberg och Elisabet Östlund för synpunkter och
vägledning. Tack också till Mats Nilsson från Stockholms universitet för hjälp med statistiken
och till våra familjer för allt stöd.
Ett särskilt varmt tack till alla föräldrar och barn som deltog i studien samt till skol- och
förskolepersonal som förmedlade våra brev till familjerna!
33
8. Referenser
Barkensjö, M. & Löfqvist, U. (2001): Tal- och språkförmåga hos en grupp svensktalande
barn med cochleaimplantat, Examensarbete vid Karolinska Institutet, Enheten för logopedi
och foniatri, Huddinge Universitetssjukhus, Huddinge, Stockholm.
Bruce, B., Kornfalt, R., Radeborg, K., Hansson, K. & Nettelbladt, U. (2003): Identifying
children at risk for language impairment: screening of communication at 18 months. Acta
Paediatr. 92:1090-5.
Colletti, V., Carner, M., Miorelli, V., Guida, M., Colletti, L., & Fiorino, FG. (2005): Cochlear
implantation at under 12 months: report on 10 patients. Laryngoscope 115:445-9.
Connor, C. M., Craig, H. K., Raudenbush, S. W., Heavner, K. & Swolan, T. A. (2006): The
age at which young deaf children receive cochlear implants and their vocabulary and speech
production growth: is there an added value for early implantation? Ear hear 27:628-44.
Crystal, D. (1997): The Cambridge encyclopedia of language, Fifth edition, Cambridge
University Press, Cambridge.
Davis, B. L., MacNeilage, P. F., Matyear, C.L. & Powell, J. K. (2000): Prosodic correlates of
stress in babbling: an acoustical study. Child Dev. 71:1258-70.
Dixon, J. A. & Marchman, V. A. (2007): Grammar and the lexicon: developmental ordering
in language acquisition. Child Dev. 78:190-212.
Dodds, A., Tyszkiewicz, E. & Ramsden, R. (1997): Cochlear implantation after bacterial
meningitis: the dangers of delay. Arch Dis Child. 76:139-40.
Eilers, R.E. & Oller, D.K. (1994): Infant vocalizations and the early diagnosis of severe
hearing impairment. J Pediatr. 124:199-203.
Erlandsdotter, B., Johansson, K., Nilsson, C. & Strengell T. (1993): Cochleaimplantat – och
hör sen!? Examensarbete vid Institutionen för logopedi och foniatri, Lunds Universitet, Lund.
Fenson, L., Dale, P. S., Reznick, J. S., Bates, E., Thal, D. J & Pethick, S. J (1994): Variability
in early communicative development. Monogr Soc Res Child Dev. 59:1-173; discussion 17485.
Geers, A. E. (2004): Speech, language, and reading skills after early cochlear implantation.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 130:634-8. Comment in: JAMA 291:2378-80.
Geers, A. E. (2006): Factors influencing spoken language outcomes in children following
early cochlear implantation. Adv Otorhinolaryngol. 64:50-65.
Geers, A. E., Nicholas, J. G. & Sedey, A. L. (2003): Language skills of children with early
cochlear implantation. Ear Hear 24:46-58.
Gersdorff, M. (1991): Results of cochlear implants in children. Acta Otorhinolaryngol Belg.
45:293-5.
34
Göransson, S. & Westholm, G. (1995): Nästan allt om döva. SIH Läromedel, Örebro.
Hammes, D. M., Novak, M. A., Rotz, L. A., Willis, M., Edmondson, D. M. & Thomas, J. F.
(2002): Early identification and cochlear implantation: critical factors for spoken language
development. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 189:74-8.
Hansson, K. & Nettelbladt, U. (2002): Assessment of specific language impairment in
Swedish. Logoped Phoniatr Vocol. 27:146-54.
Hjulstad, O., Kristoffersen, A-E. & Simonsen, E. (2002): Kommunikative praksiser i
barnehagen, publikation nr 17, Skådalen kompetansesenter, Oslo.
Holmberg, E. & Stenkvist, H. (1983): Nya Lundamaterialet. Kartläggning och bedömning av
barns språkliga förmåga. Utbildningsproduktion AB, Malmö.
Ito, K., Suzuki, Y., Toma, M., Shiroma, M. & Kaga, K. (2002): Postlingual collapse of
language and its recovery after cochlear implantation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 62:2615.
Litovsky, R. Y., Johnstone, P. M. & Godar, S. P. (2006): Benefits of bilateral cochlear
implants and/or hearing aids in children. International Journal of Audiology 45:78-91.
Magnuson, M. (2000): Hearing screening of infants and The Importance of Early Language
Acquisition. Linköping studies in education and psychology no. 72.
Magnusson, E. & Naucler, K. (1993): Bedömning av språklig medvetenhet hos förskolebarn
och skolbarn. Pedagogisk Design, Löddeköpinge.
Marcus, G.F., Pinker, S., Ullman, M., Hollander, M., Rosen, T.J. & Xu, F. (1992):
Overregularization in language acquisition. Monogr Soc Res Child Dev. 57:1-182.
Miyamoto, R. T., Houston, D. M., Kirk, K. I., Perdew, A. E. & Svirsky, M A. (2003):
Language development in deaf infants following cochlear implantation. Acta Otolaryngol.
123:241-4.
Moller, A. R. (2006): History of cochlear implants and auditory brainstem implants. Adv
Otorhinolaryngol. 64:1-10.
Mukari, S. Z., Ling, L. N. & Ghani, H. A. (2007): Educational performance of pediatric
cochlear implant recipients in mainstream classes. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 71:231-40.
Nelfelt, K. (1998a): Hörselskadade barns tvåspråkiga utveckling med talspråk och
teckenspråk. Institutionen för Lingvistik, Göteborgs universitet, Göteborg.
Nelfelt, K. (1998b): Simultaneous sign and speech. A multimodal Perspective on the
Communication of Hearing-Impaired Children. Department of Linguistics, University of
Göteborg, Göteborg.
35
Nelfelt, K. & Strömqvist, S. (1990): Semantiska aspekter på hörselskadades språkutveckling –
Projektrapport 1. Gothenburg papers in theoretical linguistics, University of Gothenburg,
Department of Linguistics, Göteborg.
Nikolopoulos, T. P., Dyar, D., Archbold, S. & O'Donoghue, G. M. (2004): Development of
spoken language grammar following cochlear implantation in prelingually deaf children. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 130:629-33.
Osberger, M. J. (1997): Cochlear implantation in children under the age of two years:
candidacy considerations. Otolaryngol Head Neck Surg. 117:145-9.
Osberger, M. J., Chute, P. M., Pope, M. L., Kessler, K. S., Carotta, C. C., Firszt, J. B. &
Zimmerman-Phillips, S. (1991): Pediatric cochlear implant candidacy issues. Am J Otol.
12:80-8.
Ouellet, C., Le Normand, M. T. & Cohen, H. (2001): Language evolution in children with
cochlear implants. Brain Cogn. 46:231-5.
Preisler, G., (2001): Cochlear implants in deaf children. Integration of people with
disabilities. Department of Psychology, Stockholm University, Stockholm.
Preisler, G., Tvingstedt, A-L. & Ahlström, M. (1999): Cochlea implantat på barn – en
psykosocial utvecklingsstudie. Mötet mellan föräldrar och CI-team samt mötet mellan
förskolepersonal och CI-team. Institutionen för pedagogik, Lärarhögskolan, Malmö
Högskola, Malmö.
Rajput, K., Brown, T. & Bamiou, D. E. (2003): Aetiology of hearing loss and other related
factors versus language outcome after cochlear implantation in children.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 67:497-504.
Reinert, M. & Tingstadius, E. (2007): Examensarbete om talförståelighet hos barn med
cochleaimplantat [ahead of print] vid Karolinska Institutet, Enheten för logopedi och foniatri,
Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Stockholm.
Rescorla, L. & Mirak, J., (1997): Normal language acquisition. Semin Pediatr Neurol. 4:70-6.
Richter, B., Eissele, S., Laszig, R. & Lohle, E. (2002): Receptive and expressive language
skills of 106 children with a minimum of 2 years' experience in hearing with a cochlear
implant. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 64:111-25.
Roug, L., Landberg, I. & Lundberg L. J. (1989): Phonetic development in early infancy: a
study of four Swedish children during the first eighteen months of life. J Child Lang. 16:1940.
Rubinstein, J. T. (2002): Paediatric cochlear implantation: prosthetic hearing and language
development. Lancet 360:483-5.
Rubinstein, J. T. (2004): How cochlear implants encode speech. Curr Opin Otolaryngol Head
Neck Surg. 12:444-8.
36
Rödstam, M. (1991): Barns utveckling 0-3 år, Almqvist & Wiksell Förlag AB, Stockholm.
Spencer, P. E. (2004): Individual differences in language performance after cochlear
implantation at one to three years of age: child, family, and linguistic factors. J Deaf Stud
Deaf Educ. 9:395-412.
Svirsky, M. A., Teoh, S. W. & Neuburger, H. (2004): Development of language and speech
perception in congenitally, profoundly deaf children as a function of age at cochlear
implantation. Audiol Neurootol. 9:224-33.
Szagun, G. (1997): Some aspects of language development in normal-hearing children and
children with cochlear implants. Am J Otol. 18:131-4.
Szagun, G. (2000): The acquisition of grammatical and lexical structures in children with
cochlear implants: a developmental psycholinguistic approach. Audiol Neurootol. 5:39-47.
Söderbergh, R. (1988): Barnets tidiga språkutveckling, Liber, Malmö.
Tait, M. E., Nikolopoulos, T. P. & Lutman, M. E. (2007): Age at implantation and
development of vocal and auditory preverbal skills in implanted deaf children. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol. 71:603-10.
Tvingstedt, A-L., Preisler, G. & Ahlström, M. (1999): Cochlea implantat på barn – en
psykosocial utvecklingsstudie. Kommunikation och samspel i familjen. Institutionen för
pedagogik, Lärarhögskolan, Malmö högskola, Malmö.
Vermeire, K., Brokx, J. P., Van de Heyning, P. H., Cochet, E. & Carpentier, H. (2003):
Bilateral cochlear implantation in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 67:67-70.
Willstedt-Svensson, U. (1999): Att höra eller inte höra. En studie om cochleaimplantat.
Institutionen för specialpedagogik, Lärarhögskolan, Stockholm.
Willstedt-Svensson, U., Löfqvist, A., Almqvist, B. & Sahlén, B. (2004): Is age at implant the
only factor that counts? The influence of working memory on lexical and grammatical
development in children with cochlear implants. International Journal of audiology 43:506515.
Young, G. A. & Killen, D. H. (2002): Receptive and expressive language skills of children
with five years of experience using a cochlear implant. Ann Otol Rhinol Laryngol. 111:80210.
Östlund, E. (2007): Personlig kommunikation, CI-enheten, Karolinska Universitetssjukhuset
Huddinge, Stockholm.
37
Informationsmaterial
Barnplantorna, Riksförbundet för Barn med Cochleaimplantat (2006): Informationsbroschyr,
Barnplantorna, Västra Frölunda, Göteborg.
Hjälpmedelsinstitutet (2002): Spädbarn med hörselnedsättning, diagnostik och
habilitering. Hjälpmedelsinstitutet, Stockholm.
Hörselskadades Riksförbund (HRF) (2006): Det går väl ganska bra? Om hörselskadades
situation i Sverige. HRF årsrapport 2006. HRF, Stockholm.
Medical Electronics (2006): Så här fungerar ett cochleaimplantat. Innsbruck, Österrike samt
Möllerström Medical AB, Malmö.
Socialstyrelsen (2000:06): Vårdprogram för döva barn med cochleaimplantat.
Socialstyrelsen, Stockholm.
Internet
Arbetsmiljöverket (2007):
http://www.av.se/teman/skolan/iskolan/ljud_i_skolan.aspx
Möllerström Medical (2007):
http://www.mollerstrommedical.se/template.php?groupID=13
Nationalencyklopedin (2007):
http://www.ne.se.focus.lib.kth.se/jsp/search/article.jsp?i_art_id=209259&i_history=1
Statistiska Centralbyrån (2006):
http://www.scb.se/statistik/UF/UF0506/2006A01/Tab3.xls
38
9. Bilagor
9.1 Bilaga 1 – brev med förfrågan om deltagande
Information till barn och föräldrar gällande studie av tal- och språkförmåga hos barn
med cochleaimplantat
Vi är fyra logopedstudenter som för närvarande läser fjärde och sista året på Karolinska
Institutet. Logopeder arbetar med diagnostik och behandling av röst, tal och språk hos
personer i alla åldrar. Under vår sista termin skriver vi ett examensarbete där vi valt att
undersöka tal- och språkförmåga hos barn med cochleaimplantat (CI). Det behövs fortfarande
forskning inom ämnet, och vi vill med vår studie bidra till ökad kunskap om hur barns tal och
språk utvecklas när de får ett CI. Vi kontaktar Er då Ert barn har fått sitt CI på
Huddinge/Södersjukhuset och går på kontroll på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.
Vi avser att träffa barnen i förskolan/skolan vid ett tillfälle, under januari-februari 2007, då de
kommer att få göra några språkliga uppgifter. Testningen kommer att ta ca 30-40 minuter. Vi
kommer att använda minidiscspelare under besöket för att dokumentera och sedan kunna
analysera materialet på bästa sätt. Alla personuppgifter och testresultat kommer att behandlas
konfidentiellt enligt gällande sekretesslag. Ingen utomstående kommer att kunna ta del av
uppgifterna. Resultaten kommer att presenteras så att barnen inte går att identifiera. Efter
avslutad studie kommer ljudinspelningarna att raderas.
Deltagandet i studien är frivilligt och Ni kan naturligtvis avbryta medverkan när som helst.
Valet att delta eller ej kommer inte att påverka framtida behandling eller insatser för Ert barn.
Vi är tacksamma för att få Ert svar snarast, dock senast 2:a januari 2007. Svar kan med fördel
lämnas per e-post eller telefon till Elisabet Östlund eller Ulrika Johansson. Det går även bra
att svara genom att skicka nedanstående talong via vanlig post, använd då gärna medföljande
frankerat kuvert. Efter att ni har tackat ja till att delta i studien kontaktar vi er för att ge mer
information samt också få tillfälle att ställa några frågor rörande Ert barn.
Har ni frågor är ni välkomna att kontakta:
Charlotte Molde (tel. nr) eller Emelie Lindén (tel. nr), logopedstudenter, alternativt våra
handledare på CI-teamet:
Elisabet Östlund, leg. logoped (tel. nr), (mailadress) eller Ulrika Johansson, leg. logoped (tel.
nr), (mailadress)
Logopedstudenter:
Emelie Lindén, Charlotte Molde, Maria Reinert, Linda Ristolainen
Huvudhandledare vid Enheten för logopedi och foniatri, Karolinska Institutet: Britta
Hammarberg, professor, leg. Logoped, Ing-Mari Tallberg, Med. dr, leg. logoped
-----------------------------------------------------KLIPP------------------------------------Vi har tagit del av den bifogade informationen och ger vårt samtycke till att vårt barn
deltar i ovan beskrivna studie gällande tal- och språkförmåga hos barn med
cochleaimplantat (CI).
Barnets namn:___________________ Barnets födelsedatum: ______________
Målsmans namnteckning:_________________________________
Målsmans namnteckning:_________________________________
39
Hej!
Vi heter Linda Ristolainen och Charlotte Molde och går sista terminen på Logopedprogrammet, Karolinska Institutet. Logopeder arbetar med diagnostik och behandling av röst, tal
och språk hos personer i alla åldrar. Under våren skriver vi ett examensarbete där vi valt att
undersöka tal- och språkförmåga hos barn med cochleaimplantat (CI), en typ av inopererad
”hörapparat” som ger vissa döva möjlighet till att höra.
Till denna studie behöver vi en kontrollgrupp av friska barn med svenska som modersmål.
Dessa ska inte ha/ha haft kontakt med logoped eller talpedagog.
Vi kommer att besöka skolan den 16 februari för att testa ett antal barn. De kommer att få
göra några språkliga uppgifter under ca 15 min. Testningen avbryts naturligtvis vid tecken på
obehag hos barnet.
Alla personuppgifter och testresultat kommer att behandlas konfidentiellt enligt gällande
sekretesslag. Resultaten kommer att avidentifieras och behandlas som gruppdata.
Med vänliga hälsningar,
Linda Ristolainen och Charlotte Molde,
Logopedstudenter vid Karolinska
Institutet
Ing-Mari Tallberg, Med. Dr. Leg. Logoped,
Elisabet Östlund, Leg. Logoped
Handledare vid enheten för logopedi och
foniatri, Karolinska Universitetssjukhuset,
Huddinge
Vänligen meddela om Ert barn får delta i studien, dock senast tisdagen den 13 februari. Vi
hör av oss per telefon när vi fått meddelande om Ert deltagande för att ställa några korta
frågor.
Hör av Er via e-mail (mailadress), Linda Ristolainen (tel. nr) eller genom att lämna talongen
nedan till klassläraren.
Denna talong lämnas till klassläraren senast tisdagen den 13 februari.
[ ] Ja, mitt barn får delta i studien.
Barnets namn: ______________________ Födelsedata (år-mån): ______________
Målsmans underskrift: __________________________________
Målsmans underskrift: __________________________________
Telefonnummer kvällstid: _________________
40
9.2 Bilaga 2 – rättningsmall
Grammatisk förmåga – del av Nya Lundamaterialet, uppgift 27-66.
PLURAL, uppgift 27-30
Böcker, bananer, sängar, flickor (1p/rätt svar, max 4 poäng)
Alternativa svar:
Synonym, ”tjejer”
Bestämd form, ”böckerna”, ”tjejerna”
Felaktig böjningsform, ”bokar”, ”boker”, ”sänger”
(1 p)
(0,5 p)
(0 p)
KOMPARATION, uppgift 31-34
Positiv, komparativ, superlativ av stor, liten, fort, tjock (1p/rätt svar, max 12 poäng)
Alternativa svar:
”snabbt”
istället för ”fort”
”stor”
istället för ”tjock”
”mittemellan/mer lite/mer fort”
Användning av positivformen på komparativ/superlativ
Ändelse på superlativ, -a, ”största”, ”fortaste”
(1 p)
(0 p)
(0 p)
(0 p)
(0,5 p)
KONGRUENSBÖJNING, GENUS, PLURAL, uppgift 35-37
Den stora blomman, det stora huset, de stora klockorna (1p/ korrekt sats, max 3 poäng)
Alternativa svar:
Bortfall eller felaktig variant av kongruens, genus eller pluralform
Två eller fler bortfall/felaktigheter i samma sats
”den största” istället för ”den stora”
(0,5 p)
(0 p)
(0,5 p)
GENITIV AV SUBSTANTIV OCH POSSESSIVA PRONOMEN, uppgift 38-43
Mias, kattens, hans, hennes, min, din (1p/rätt svar, max 6 poäng)
Alternativa svar:
”Hennes”
”Hons”
”Pojkens/flickans”
Svar med eget namn (t ex Kalles)
istället för ”Mias”
istället för hennes
istället för ”hans/hennes”
istället för ”min”
(0 p)
(0 p)
(0 p)
(0 p)
PREPOSITIONER, uppgift 44-53
Under, i, bakom, framför, bredvid, på, ner/nerför, till, av/från, med (1p/rätt svar, max 10
poäng)
Alternativa svar:
”inne i/inuti”
istället för ”i”
(1 p)
41
”öppna”, ”inne”
”framme/fram”
”på sidan”
”sidan/vid/utanför/nära/därnere”
”uppe på”
”uppe/uppe i/ovanför/över/däruppe”
”neråt/ner från”
”först/där framme/på sidan”
”ur”
istället för ”i”
istället för ”framför”
istället för ”bredvid”
istället för ”bredvid”
istället för ”på”
istället för ”på”
istället för ”ner/nerför”
istället för ”ner/nerför”
istället för ”av/från”
(0 p)
(0 p)
(0,5 p)
(0 p)
(1 p)
(0 p)
(1 p)
(0 p)
(0 p)
NEGATIONER, uppgift 54-58
Kan inte klättra, gungar inte, tycker inte om, hoppar inte, inga/inte några (1p/rätt svar, max 5
poäng)
Alternativa svar:
”kan inte”
istället för ”kan inte klättra”
”vill inte/törs inte/kan inte”
istället för ”gungar/hoppar inte”
”gillar inte”
istället för ”tycker inte om”
”vill inte ha”
istället för ”tycker inte om”
”har inte/inget blad”, ”utan blad”
istället för ”inga blad”
”inte” som enda svar
Frånvaro av negation, t ex ”hon tittar”
Omvänd ordföljd, t ex ”inte gungar”
(1 p)
(0,5 p)
(0,5 p)
(1 p)
(0 p)
(0 p)
(0 p)
(0 p)
TEMPUS, uppgift 59-66
Äter, har ätit, tvättar, har tvättat, ska åka, ska bada, ex starka verb, ex svaga verb (1p/rätt svar,
max 8 poäng)
Alternativa svar:
”har käkat”
istället för ”har ätit”
”har tagit slut”, ”ätit”
istället för ”har ätit”
”borstar/putsar”
istället för ”tvättar”
”har putsat/borstat/städat” istället för ”har tvättat”
”tog vatten/är tvättad/tvättade”
istället för ”har tvättat”
”borstat/putsat/tvättat” (utan hjälpverb)
”ska på tåget/måste åka”
istället för ”ska åka”
”ska resa/hälsa på …”
istället för ”ska åka”
”vill bada”
istället för ”ska bada”
Ex starka verb: tre exempel på starka verb krävs för poäng.
Ex svaga verb: tre exempel på svaga verb krävs för poäng.
Svag böjning av starka verb, t ex ”sovde/springde”
Fel tempus, t ex presens vid preteritum
(1 p)
(0,5 p)
(0,5 p)
(1 p)
(0 p)
(0,5 p)
(0 p)
(1 p)
(0 p)
(1 p)
(1 p)
(0 p)
(0 p)
Totalt
48 poäng
42
Språklig medvetenhet – del av Bedömning av språklig medvetenhet hos
förskolebarn och skolbarn. Syntaktisk/morfologisk acceptabilitet, bedömning och
rättning.
Del 1 – Bedömning av nio fraser
Min katten är snällt. Vår bil är ny. Där ligger katten. Här vi bor. Katten nej sova. Flickan vill
inte leka. Kalle nej äta. Nu slut glassen. Våra huset är liten. (1p/korrekt bedömning, max 9
poäng)
Del 2 – Rättning av de svar som bedömts vara felaktiga
Min katten är snällt. Här vi bor. Katten nej sova. Kalle nej äta. Nu slut glassen. Våra huset är
liten. (1p/korrekt rättning, max 6 poäng)
Alternativa svar:
Inkongruens
Felaktig rättning, t ex ”Våra huset är liten” rättas till ”Vårt hus är STORT!”
Avsaknad av ord i korrekt mening t ex ”Nu slut glassen”: ”Glassen är slut” (-nu)
”Här vi bor” rättas till ”Här bor jag”
Utbytta ord som påverkar hela satsen, t ex ”min katt är gullig” (istället för snäll)
(0 p)
(0 p)
(0,5 p)
(0,5 p)
(0 p)
Totalt
15 poäng
43
