Ladda ner Utredning av under- respektive överfunktion i

Utredning av under- respektive
överfunktion i binjurebarken
Martin Ritzén
Karolinska Institutet
Disposition
 Något om diagnostik
Vad är normalt S-kortisol?
Primär kortisolbrist (felet sitter i binjurarna), inkl. Addisons
syndrom, CAH
Sekundär kortisolbrist (ACTH-brist)
Kortisolöverskott, ex. Cushings sjukdom, Cushings syndrom,
binjuretumör
 Funktionstester
Individuella dygnsmedelvärden för
S-kortisol hos friska barn
Knutsson U et al. JCEM 1997
©1997 by Endocrine Society
Bristande funktion i binjurebarken
 Primär brist – när problemet sitter i binjuren
 Kortisol
 Aldosteron
 DHEA-brist?????
 Adrenalin
 Sekundär binjureinsufficiens
 Kortisolbrist = bristande stimulation med ACTH
Martin Ritzén
27 november 2016
4
Utredning av
binjurebarks-insufficiens
Kortisol
Na+
K+
Pigmentering
Primär insufficiens?
ACTHstimulationstest
Kortisol?
Prekursorer?
CAH?
Normalt Na+
Normalt K+
Normal
pigmentering
Sekundär insufficiens?
Normal funktion?
ACTHstimulationstest
AITT
S-ACTH
Primär insufficiens
Trötthet, ortostatism,
pigmentering, illamående,
kräkning, feber,
hypoglykemi.
Lab: ↓Na, ↑K+, ↓Kortisol
. Autoimmun
Addison?
CAH
?
Adrenoleukodystrofi?
Binjurebarksblödning?
Tuberkulos?
Familjär
isolerad GCinsufficiens?
Autoimmun
polyendokriinopati
Primär insufficiens
Trötthet, ortostatism,
pigmentering, illamående,
kräkning, feber, hypoglykemi.
Lab: ↓Na, ↑K+, ↓Kortisol
. Autoimmun
Addison
Antikroppar mot
21-hydroxylas
ACTH-stimulationstest
 Obs. att kortisolfrisättning vid ACTH-test är nedsatt även vid
sekundär binjureinsufficiens. Atrofi av binjurarna sker inom en
månad efter hypofysektomi.
 Standard: 0,25 mg ACTH (Synacthen) i.v.
 Mät S-kortisol vid 0, 30, 60 min.
 (Lågdos ACTH-test: 1 ug i.v.)
 Ger ingen ytterligare information. Opraktisk.
 Max. kortisol vid ACTH-test ska normalt vara > 500 nmol/L.
Primär insufficiens
Trötthet, ortostatism,
pigmentering, illamående,
kräkning, feber, hypoglykemi.
Lab: ↓Na, ↑K+, ↓Kortisol
.
Autoimmun
Addison
Antikroppar mot 21hydroxylas
CAH (olika
varianter)
Steroidanalys, ev.
mutationsdiagnostik
Adrenoleukodystrofi?
Långa fettsyror
DT eller MR
Primär insufficiens
Trötthet, ortostatism,
pigmentering, illamående,
kräkning, feber, hypoglykemi.
Lab: ↓Na, ↑K+, ↓Kortisol
. Autoimmun
Addison?
Antikroppar mot
21-hydroxylas
CAH (olika
varianter)
Pojke:
Adrenoleukodystrofi?
Steroider, ev.
mutationsdiagnostik
Långkedjade
fettsyror
DT eller MR
Binjurebarksblödning?
DT eller MRI
Primär
insufficiens
Trötthet, ortostatism, pigmentering,
illamående, kräkning, feber,
hypoglykemi.
Lab: ↓Na, ↑K+, ↓Kortisol
. Autoimmun
Addison?
Antikroppar mot
21-hydroxylas
CAH (olika
varianter)
Pojke:
Adrenoleukodystrofi?
Steroider, ev.
mutationsdiagnostik
Långkedjade
fettsyror
MR
Binjurebarksblödning?
DT eller MRI
Tuberkulos?
Rtg
förkalkningar?
Tb-prover
Primär insufficiens
. Autoimmun
Addison?
CAH (olika
varianter)
Pojke:
Adrenoleukodystrofi?
Antikroppar
mot 21hydroxylas
Steroider, ev.
mutationsdiagnostik
Långkedjade
fettsyror
DT eller MR
Binjurebarksblödning?
DT eller MRI
Tuberkulos?
Rtg
förkalkningar?
Familjär
isolerad GCinsufficiens?
ACTH-receptor
Sekundär (central) insufficiens.
ACTH-brist
Som primär insuff., men ej
hyperpigment, ej elektrolytrubbning
↓ Kortisol, ↓ ACTH
Panhypopituitarism
POMC-brist?
Tidig extrem fetma.
Rött hår?
Övrig ACTHbrist
Ex.: SOD,
hypotalamustumör
Ökad hormonproduktion i binjurebarken
Cushings sjukdom
Typisk fettfördelning
↓Tillväxt, ↑ vikt, bltr, acne, sek.
behåring. Kotfrakturer.
1. Hypofysadenom
↑
2. Cykliskt
Cushings syndrom
↑ kortisol i urin
↑ nattkortisol
MRI
dexa- hämning
Som vid 1, men
kortisol varierar
cykliskt
Lab-diagnostik vid Cushings sjukdom
Fritt efter Endocrine Soc. Guidelines, JCEM 93: 1526–1540, 2008
 Steg 1: Screening: Morgonkortisol (och samtidigt ACTH)
 Steg 2
 Saliv-kortisol kl. 24 (ref.< 4 nmol/L).Upprepas!
 Serum-kortisol kl. 24 (ref. < 50 nmol/L). Upprepas!
 ”Fritt kortisol” i två dygnsmängder urin (Positivt: > metodens
övre ref-värde) Obs! Beroende av urinvolym och kroppsvikt!
 Steg 3
 Dexametasonhämningstest: 1 mg dexa kl. 23, mät S-kortisol kl.
08. Patologiskt: > 140 nmol/L
 Steg 4
 MRI
 Ev. sinus petrosus-kateterisering för sido-diagnostik av litet
hypofysadenom eller ektopisk ACTH-sekretion (ink. PRL-mätning!)
Cushings syndrom (frisk hypofys men typiska
symptom av hyperkortisolism)
Inga eller milda
androgena
symptom
↓ ACTH
Iatrogen Cushing
p.g.a. läkemedel?
Framträdande
androgena
symptom
↓ ACTH
Binjurebarkstumör
Oftast cancer.
Pressat DHEAS
Negativ hypofysutredning trots alla
symptom
↑ kortisol,
↑ ACTH
Ektopiskt ACTH?
Tumör i buk eller
lungor?
Cyklisk Cushing
Hyperkortisolism med
pigmentfläckar
Carney complex?
Multinodulära
pigmenterade
binjureadenom
McCuneAlbright?
Cykliskt Cushing syndrom
 Birke G, Diczfalusky E, Plantin L. Fluctuation in the excretion of
adrenocortical steroids in a case of Cushing’s syndrome. J Clin
Endocrinol 1956; 16:286–290.
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Days
Diagnostik vid prematur hudpubertet utan
gonadaktivering (inga bröst / små testiklar)
 Heriditet för ökad eller tidig behåring?
 CAH?
 Mät 17-hydroxyprogesteron (21-hydroxylas-brist)
 Ev. steroider i dygnsmängd urin (för andra enzymbrister)
 Binjuretumör?
 S-DHEAS
 Ev. steroider i dygnsmängd urin (ökade prekursorer?)
 Vid stärkt misstanke
 Dexametasonhämningstest
 MR binjurar
 Ev. kateterisering av binjurevener för steroidanalys
Frågor, kommentarer?