Utredning av under- respektive överfunktion i binjurebarken Martin Ritzén Karolinska Institutet Disposition Något om diagnostik Vad är normalt S-kortisol? Primär kortisolbrist (felet sitter i binjurarna), inkl. Addisons syndrom, CAH Sekundär kortisolbrist (ACTH-brist) Kortisolöverskott, ex. Cushings sjukdom, Cushings syndrom, binjuretumör Funktionstester Individuella dygnsmedelvärden för S-kortisol hos friska barn Knutsson U et al. JCEM 1997 ©1997 by Endocrine Society Bristande funktion i binjurebarken Primär brist – när problemet sitter i binjuren Kortisol Aldosteron DHEA-brist????? Adrenalin Sekundär binjureinsufficiens Kortisolbrist = bristande stimulation med ACTH Martin Ritzén 27 november 2016 4 Utredning av binjurebarks-insufficiens Kortisol Na+ K+ Pigmentering Primär insufficiens? ACTHstimulationstest Kortisol? Prekursorer? CAH? Normalt Na+ Normalt K+ Normal pigmentering Sekundär insufficiens? Normal funktion? ACTHstimulationstest AITT S-ACTH Primär insufficiens Trötthet, ortostatism, pigmentering, illamående, kräkning, feber, hypoglykemi. Lab: ↓Na, ↑K+, ↓Kortisol . Autoimmun Addison? CAH ? Adrenoleukodystrofi? Binjurebarksblödning? Tuberkulos? Familjär isolerad GCinsufficiens? Autoimmun polyendokriinopati Primär insufficiens Trötthet, ortostatism, pigmentering, illamående, kräkning, feber, hypoglykemi. Lab: ↓Na, ↑K+, ↓Kortisol . Autoimmun Addison Antikroppar mot 21-hydroxylas ACTH-stimulationstest Obs. att kortisolfrisättning vid ACTH-test är nedsatt även vid sekundär binjureinsufficiens. Atrofi av binjurarna sker inom en månad efter hypofysektomi. Standard: 0,25 mg ACTH (Synacthen) i.v. Mät S-kortisol vid 0, 30, 60 min. (Lågdos ACTH-test: 1 ug i.v.) Ger ingen ytterligare information. Opraktisk. Max. kortisol vid ACTH-test ska normalt vara > 500 nmol/L. Primär insufficiens Trötthet, ortostatism, pigmentering, illamående, kräkning, feber, hypoglykemi. Lab: ↓Na, ↑K+, ↓Kortisol . Autoimmun Addison Antikroppar mot 21hydroxylas CAH (olika varianter) Steroidanalys, ev. mutationsdiagnostik Adrenoleukodystrofi? Långa fettsyror DT eller MR Primär insufficiens Trötthet, ortostatism, pigmentering, illamående, kräkning, feber, hypoglykemi. Lab: ↓Na, ↑K+, ↓Kortisol . Autoimmun Addison? Antikroppar mot 21-hydroxylas CAH (olika varianter) Pojke: Adrenoleukodystrofi? Steroider, ev. mutationsdiagnostik Långkedjade fettsyror DT eller MR Binjurebarksblödning? DT eller MRI Primär insufficiens Trötthet, ortostatism, pigmentering, illamående, kräkning, feber, hypoglykemi. Lab: ↓Na, ↑K+, ↓Kortisol . Autoimmun Addison? Antikroppar mot 21-hydroxylas CAH (olika varianter) Pojke: Adrenoleukodystrofi? Steroider, ev. mutationsdiagnostik Långkedjade fettsyror MR Binjurebarksblödning? DT eller MRI Tuberkulos? Rtg förkalkningar? Tb-prover Primär insufficiens . Autoimmun Addison? CAH (olika varianter) Pojke: Adrenoleukodystrofi? Antikroppar mot 21hydroxylas Steroider, ev. mutationsdiagnostik Långkedjade fettsyror DT eller MR Binjurebarksblödning? DT eller MRI Tuberkulos? Rtg förkalkningar? Familjär isolerad GCinsufficiens? ACTH-receptor Sekundär (central) insufficiens. ACTH-brist Som primär insuff., men ej hyperpigment, ej elektrolytrubbning ↓ Kortisol, ↓ ACTH Panhypopituitarism POMC-brist? Tidig extrem fetma. Rött hår? Övrig ACTHbrist Ex.: SOD, hypotalamustumör Ökad hormonproduktion i binjurebarken Cushings sjukdom Typisk fettfördelning ↓Tillväxt, ↑ vikt, bltr, acne, sek. behåring. Kotfrakturer. 1. Hypofysadenom ↑ 2. Cykliskt Cushings syndrom ↑ kortisol i urin ↑ nattkortisol MRI dexa- hämning Som vid 1, men kortisol varierar cykliskt Lab-diagnostik vid Cushings sjukdom Fritt efter Endocrine Soc. Guidelines, JCEM 93: 1526–1540, 2008 Steg 1: Screening: Morgonkortisol (och samtidigt ACTH) Steg 2 Saliv-kortisol kl. 24 (ref.< 4 nmol/L).Upprepas! Serum-kortisol kl. 24 (ref. < 50 nmol/L). Upprepas! ”Fritt kortisol” i två dygnsmängder urin (Positivt: > metodens övre ref-värde) Obs! Beroende av urinvolym och kroppsvikt! Steg 3 Dexametasonhämningstest: 1 mg dexa kl. 23, mät S-kortisol kl. 08. Patologiskt: > 140 nmol/L Steg 4 MRI Ev. sinus petrosus-kateterisering för sido-diagnostik av litet hypofysadenom eller ektopisk ACTH-sekretion (ink. PRL-mätning!) Cushings syndrom (frisk hypofys men typiska symptom av hyperkortisolism) Inga eller milda androgena symptom ↓ ACTH Iatrogen Cushing p.g.a. läkemedel? Framträdande androgena symptom ↓ ACTH Binjurebarkstumör Oftast cancer. Pressat DHEAS Negativ hypofysutredning trots alla symptom ↑ kortisol, ↑ ACTH Ektopiskt ACTH? Tumör i buk eller lungor? Cyklisk Cushing Hyperkortisolism med pigmentfläckar Carney complex? Multinodulära pigmenterade binjureadenom McCuneAlbright? Cykliskt Cushing syndrom Birke G, Diczfalusky E, Plantin L. Fluctuation in the excretion of adrenocortical steroids in a case of Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol 1956; 16:286–290. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Days Diagnostik vid prematur hudpubertet utan gonadaktivering (inga bröst / små testiklar) Heriditet för ökad eller tidig behåring? CAH? Mät 17-hydroxyprogesteron (21-hydroxylas-brist) Ev. steroider i dygnsmängd urin (för andra enzymbrister) Binjuretumör? S-DHEAS Ev. steroider i dygnsmängd urin (ökade prekursorer?) Vid stärkt misstanke Dexametasonhämningstest MR binjurar Ev. kateterisering av binjurevener för steroidanalys Frågor, kommentarer?