1(1)
FÖRSKOLA/FRITIDSHEM – LÄMNA
INKOMSTUPPGIFT
Insändes till
Ånge kommun
Barn- och Utbildningsenheten
841 81 ÅNGE
Telefon 0690-250 135
Vid delad förskoleplats/fritidshemsplats gemensam vårdnad/ växelvis
boende lämnas en blankett per vårdnadshavare
Datum
I syfte att administrera din ansökan kommer av dig lämnade personuppgifter att registreras och behandlas i enlighet med bestämmelserna i personuppgiftslagen (1998:204).
Uppgifter om vårdnadshavare
Namn
Personnummer
Telefon arbete (även riktnummer)
Adress
Arbetsgivare/skola
Telefon bostad (även riktnummer)
Faxnummer/mobilnummer/e-postadress
Make/maka/sammanboende
Namn
Personnummer
Arbetsgivare/skola
Faxnummer/mobilnummer/e-postadress
Telefon arbete (även riktnummer)
Uppgifter om barn i förskoleverksamhet/skolbarnsomsorg
Namn
Förskola/Fritidshem
Namn
Förskola/Fritidshem
Personnummer
Namn
Förskola/Fritidshem
Personnummer
Personnummer
Inkomst
Vårdnadshavare, kr/månad
Bruttolön och andra ersättningar i anslutning till anställning
Familjehemsföräldrars arvodesersättning
Pension (ej barnpension)
Livränta (vissa undantag finns)
Föräldrapenning (brutto)
Vårdbidrag för barn till den del det utgör arvode (ersättning för
merutgifter ska inte tas med)
Sjukpenning, sjukersättning, aktivitetsersättning (brutto)
Arbetslöshetsersättning (brutto)
Övriga ersättningar från arbetsförmedlingen
Familjebidrag
Överskott i näringsverksamhet
SUMMA
Härmed försäkras att de av mig lämnade uppgifterna är sanningsenliga
Ort och datum
Vårdnadshavare, namnteckning
Ånge kommun juli 2016
Namnförtydligande
Sambo/Make/Maka, kr/månad
