Läkemedel och äldre

Läkemedel och
Äldre
Geriatrikdagen i Norrköping 2016
Mirek Surowiak, spec.läkare i
geriatrik







Farmakokinetik
Farmakodynamik
Följsamhet
Läkemedelsinteraktioner
Läkemedelsrealterade biverkningar
Polyfamaci
Inadekvat eller”onödig” medicinering
• Det är vad kroppen gör med drogen
e-GFR !

Absorbtion - biotillgänglighet
◦ brukar vara nedsatt – dock enbart liten påverkan !
 Ökad pH, långsam tömning, nedsatt tarmmotilitet, sänkt
blodflöde genom tarmar,

Distribution

Metabolism

Utsöndring

Eliminering – summa av metabolism och
utsöndring
◦ serumkoncentration i liter/kg av kroppsvikt
◦ till aktiva eller inaktiva metaboliter – lever
◦ njurar ◦ avföring, saliv, svett, tårar

Absorbtion - biotillgänglighet
◦ Varierar med administreringsmetod





peroral,
inhalation,
rektal,
topikal,
s.c, i.m, i.v, intratekal
◦ Absorbion är åldersrelaterad
◦ Första passage metabolism är åldersrelaterad

Distribution
◦ serumkoncentration i liter/kg av kroppsvikt
◦ bindning till serumproteiner
 (sänkt albulin hos äldre)
 Warfarin
 diazepam
◦ sänkt total kroppsvätskehalt med åldern
 Ökad halt av vattenlösliga läkemedel
 digoxin, atenolol, penicillin, NSAID -propionsyra,
paracetamol,
◦ Ökad total kroppsfetthalt med åldern
 Ökad halt av fettlösliga läkemedel
 benzodiazepiner

Metabolism
◦ till aktiva eller inaktiva metaboliter – lever
◦ Nedsatt lever metabolism
 Rökning, alkohol, erytromycin
 Fas 1: (oxidation P450, reduktion, hydrolisering)
 nedsatt pga 35% sänkt hepatisk blodflöde
 Nedsatt pga 28%/48% (M/K) reduktion av lever volym.
 betablockers, Ca-inh, opioider
 Fas 2: konjugation av metaboliter
 Morfin 60-80% första passage metabolism
 Morfin-6-glukuronid –
 4-45 ggr mer potent u-receptor effekt medan dåligt/
långsamt passage genom BBB,
 illamående, förstoppning
 Morfin-3-glukuronid
 excitation

Utsöndring
◦ njurar
 Försämrad GFR med läkemedel akumulering
 Estimerad eller absolut
◦ Avföring, saliv, svett, tårar

Eliminering – summa av metabolism och
utsöndring
◦ Särskild viktig för digoxin





Det är vad drogen gör med kroppen
Förhållande mellan läkemedelskoncentration
och effekt
ökad känslighet på cellulärnivå hos äldre
Både ökad och sänkt receptorkänslighet i
kroppen
Sänkt cell överlevnad och sänkt homeostas
◦ Sänkt baroreceptor känslighet
 Hypotension och synkope

Pascal/ Apodos – TakeCare
◦ Två olika system kan skapa två olika läkemedels
ordination
◦ Utsatta läkemedel ”återinsätts” i full dosering

Doktor har inte tid för att samköra de två
olika system medan myndigheter ”jobbar på”
◦ 30 % patienter tar sina läkemedel som läkare ordinerats.
◦ Ju fler läkemedel och ju fler dostillfällen desto sämre
compliance – för komplicerade schema
◦ Avstår från läkemedels
 efter att har läst om biverkningar i FASS/ följsedel
 Bristande förståelse av ordination
◦ Nedsatt kognition  glömmer
◦ Nedsatt ADL  klarar ej på egen hand –”barnsäkra”
förpackningar
◦ Depression  det finns ingen mening
◦ Slutar ta mediciner – ”doktor har sagt att blodtrycket
ligger bra” – brist på kunskaper/ motivation.
◦ 30 % tar sina läkemedel som läkare ordinerats.
◦ Ju fler läkemedel och ju fler dostillfällen desto
sämre compliance – dosett/ pill-box från ebay?
◦ Avstår från läkemedels efter att har läst om
biverkningar i FASS/ följsedel – nytta contra
biverkan
◦ Nedsatt kognition/ ADL  glömmer/ klarar inte –
tillsyn, dsk? Hemtjänst?
◦ Slutar ta mediciner – ”doktor har sagt att
blodtrycket ligger bra” – skapa förståelse och
motivation.
◦ Äldre löper
 7 ggr större risk för biverkningar - farmakodynamik/kinetik
 2-3 ggr större risk för interaktioner – fler läkemedel
◦ Läkemedel- läkemedel
 Dålig varningssystem särskild i Takecare, bätre i Pascal
◦ Läkemedel – mat, hälsokost
 Grapefrukt, lime? (amlodipin ökar x 2-3, ARB, betablockare,
statin-ökar, diazepin-ökar, immunosuppresiva-minskar)
 Johannesört mot oro - induktion P450-(SSRI-serotoninergt
syndrom, Warfarin/digoxin/p-piller-minskad koncentration),
◦ Läkemedel – alkohol –
 kärlvidgande effekt - blodtrycksänkande

Interaktioner/ biverkningar
◦ Läkemedel- läkemedel – doktor kollar interaktioner
redan vid insättning
◦ Läkemedel – mat, hälsokost – fråga patienten aktivt
om hälsokostpreparat, receptfria läkemedel – även
om ögondroppar och svampdödande salvor
◦ Läkemedel – alkohol – upplysning
 kärlvidgande effekt – blodtrycksänkande
◦ Fråga om patienten tar make/frugans/ grannens
läkemedel – finasterid för kvinnor !!!

Definition
◦ fler läkemedels administrerade samtidigt
◦ ofta fler än det finns behov

Orsak:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦


många samtida sjukdom/ organsvikt
förväntningar att ha läkemedel för varje åkomma
behandling inriktat på symtom och inte orsak
Behandling inriktat på biverkningar till andra läkemedel
många behandlande läkare
hälsokost, naturläkemedel
läkemedel förnyas automatiskt
Bidragande till interaktioner, biverkningar
Onödig ökar läkemedelskostnad

Definition
◦ fler läkemedels administrerade samtidigt
 Årliga avstämningar/ genomgångar –vikt/GFR
◦ ofta fler än det finns behov

Orsak:
◦ många samtida sjukdom/ organsvikt
 evidens i hög åldern? Statiner? Mål med blodtryckssänkning?
◦ förväntningar att ha läkemedel för varje åkomma
◦ behandling inriktat på symtom och inte orsak
◦ Behandling inriktat på biverkningar till andra läkemedel
 Start med lägre doser, långsam upptitrering
 sjukdom eller biverkan till pågående medicinering?
◦ många behandlande läkare uppdatera läkemedelslistor/
gå igenom läkemedelsuthämtning
◦ hälsokost, naturläkemedel -kunskap
◦ läkemedel förnyas automatiskt -

Fall och förvirring
◦
◦
◦
◦
◦

benzodiazepiner
insömningsmedel
antidepressiva –
smärtstillande – oxycodon, morfin
Gabapentin, Lyrica(pregabalin)
Progredierande hjärtsvikt – mest diastoliskt
◦ NSAID – vätskeretention
 Diklofenak - 14cm=50mg x 3
Ökad njursviktsrisk NSAID
Urinretention  antikolinergika
Inkontinens  diuretika
Intorkning  diuretika
Elektrolytförluster  diuretika, laxering


Antikolinergika !!!
Magsårsmedel
Digitalis
Betablockare

Systemiska kortikosteroider


NSAID









Opioider
L-dopa
Litium
Bensodiazepiner
SSRI
Teofyllin
Acyklovir
m.fl.

Trötthet, sänkt medvetandegrad,
ökad glömska, förvirring,
sömnstörning
Titta i
läkemedelslistan !!!
Stelhet, mimikfattigdom, fall
 Yrsel, svimning, hypotension

Titta i
läkemedelslistan !!!
Muntorrhet, aptitlöshet,illamående,
förstoppning
 Urineringsproblem, akut njursvikt
 Huvudvärk

Titta i
läkemedelslistan !!!
Tack för
uppmärksamhet
Läkemedel och Äldre
Geriatrikdagen i Norrköping 2016
Mirek Surowiak, spec.läkare i geriatrik
Genetiska teorier:
Den biologiska klockan
Biokemiska teorier:
Fria radikaler
Fysiologiska teorier:
förändringar
Neuroendokrina
Immunsystemets åldrande
Barker-hypotesen:
Intrauterina
förhållanden kan
programmera sjuklighet senare i
livet


Akumulering av skador
Med tiden tilltagande försämring i
organsystemens kapacitet
◦ Förändringar i celler
◦ Vävnader
◦ Organ


Åldersutveckling varierar mellan vävnader och
uppkommer genom ackumulerade skador på
cellernas funktioner
Försämring beror på
◦ oxidativ stress
◦ Glykerering
◦ mutationer

oxidativ stress
◦ I mitokondrier produceras energi
◦ Energin binds i energirika molekyler
◦ I processen bildas reaktiva atomer (syret) därefter
reaktiva molekyler bl annat vätesuperoxid,
hydroxylgrupper
◦ H2O2 leder till reaktiva syreföreningar.
◦ Proteiner, DNA, fettsyror, cellmembran skadas

oxidativ stress bidrar till:
◦
◦
◦
◦
Ischemisk hjärtsjukdom
Cancer
Demenser
Andra degenerationer i hjärnan t.ex.
 Parkinson sjukdom

oxidativ stress och antioxidanter
◦
◦
◦
◦
Ämnen som kroppen bildar själv
Vitamin E och vitamin C
Q10
Olika flavonoider
 Garvämnen förekommer mer eller mindre i alla växter.
Finns i ex Blåbär, Enbär, Arnica, Citronmeliss,
Humle och Brännässla.

Glykerering (bl. annat vid diabetes)
◦ Glukos irreversibelt förändrar strukturen inne
och utanför cellerna – bindning till proteiner
◦ Det bildas AGE (advanced glycosylated
endprodukt)
◦ Ackumulation i senor och ledband
◦ Ackumulation i ögats lins – leder till grå starr
◦ Ackumulation i basalmembraner
 Kärlsammandragning
 Proppbildning

Mutationer
arvsanlagen)
(plötsliga förändringar i
◦ Mutationer i generna successivt
ansamlas
◦ Mest i celler som slutat dela sig
◦ Sviktande cell funktion påverkar
vävnaderna och de organ som de ingår
i.
◦ Kroppens möjlighet att klars stress och
skador försämras alltmer med
stigande åldern

epidermis
◦ Förnyelse ändras från 2-3 veckor hos yngre till det dubbla
efter 70-årsåldern
◦ Antalet melanocyter minskar och huden blir blekare
 Pigmenteringen förändras
 Ställvis försvinner
 Stälvis klumpar sig samman
◦ Vattenhalten minskar och
medför torrare hud
som lätt kan ge klåda

Dermis
◦ 20% tunnare
◦ Kollagen halveras
◦ Elastisk fibrerna förlorar nästan
helt sin funktion med åren
◦ 60% mindre produktion
från talgkörtlarna
◦ Sårläkning fördubblas
från 30 =>70 års åldern

Fotoåldrandet - soleffekter på huden
◦ UV ljuset förändrar hornlagret
 Elastiska fibrerna fragmenteras
 Kollagen minskar medan grundsubstansen ökar med inslag
av inflammation
 Man får en rynkig hud av läderkaraktär
 Hypo eller hyperpigmenterad

Håret växer långsammare och
kroppsbehåringen förändras

Muskulaturen
◦ Muskelmassan minskar
◦ Muskelstyrkan minskar 30-50%
◦ Typ I fibrerna reduceras i mindre omfattning och
därför ökar relativt sett
◦ I första hand de snabba typ II fibrerna atrofierar
och försvinner först
◦ Försämrad muskelfunktion med sämre precision
(mindre motorenheter)

Brosk och leder
◦ Brosk har begränsad läkningsförmåga som
försämras ytterliggare med stigande åldern
◦ Antal broskcellerna minskar
◦ Lederna blir stelare
◦ Rörelseomfång minskar
◦ Minskad tålighet för
 Belastning
 Brosket spricker, blir mjuk och försvinner ur leden
(artros)

Skelettet
◦ Benmassan ökar upp till 20-25 åå ”peak bone
mass”
◦ Kvinnor 15-25% lägre benmassa än men
◦ Från 35-40 åå förlust av benmineral
 0,5% per år för männen
 1% per år för kvinnor
 Kring menopausen 2- 5% per år i 5-10 år
menopausen 1% per år
◦ Efter 70 åå accelerering för båda könen
efter

Skelettet
◦ Remodelering process hela livet
 Osteoklaster
 Osteoblaster
◦ Förnyelse ca 10% per år
 Styrs av PTH – kalcium reglerande hormon
 Mindre effektiv med ökad resorption och otillräcklig
ben nybildning (osteoklaster ökar, osteoblaster
minskar)
◦ Ökad risk för lågenergifrakturer
 Oftast bakomliggande osteoporos
Ålder (år)
(cm)
20
169
40
167
60
165
80
164
90
165
Längd




Hjärnans vikt minskar med ca 10 %
Stor reservkapacitet trotts åldersrelaterad
degeneration upp till 30-40 % i vissa delar av
hjärnan
Nätverken mellan neuronen blir allt glesare
Neurotransmittorer minskar



Blodflödet till hjärnan minskar med 20%
Blodtrycket autoreglering försämras
I ryggmärgen efter 60 åå
◦ Bortfall i motorceller i framhornen
◦ Försämrad känslighet för
 Vibrationer
 Beröring
 Värme och kyla

Synen
◦ Minskad tårproduktion -> torra ögon
◦ Hornhinnan mer gråaktig och reagerar sämre för
olika skadliga retningar
◦ ”Arcus senilis” degenerationsring utan funktionell
betydelse
◦ Linsen fotooxiderar – grå starr
◦ Linsens elastisitet minskar (ackommodation avtar vid
60 åå - läsglasögon)

Synen
◦ Glasskroppen
skrumpnar
 Synfältsbortfall
◦ Näthinnan blir
tunnare

Hörseln
◦ Ytterörat
 Segt och torrt vax som lätt bildar proppar
 Trumhinnan förtjockas och rör sig sämre
◦ Degeneration i hörselbenen
◦ Innerörat
 Degeneration av hårceller
 Förlust av neuron i hörselnerven

Balansen
◦ Efter 70 åå bortfall av balansorganets celler
◦ Reduktion av nervfibrer i nerv VIII
= YRSEL, BALANSPROBLEM, FALL

Urinblåsan och urinröret
 ”Svarare
både att bli av med
urinen och att behålla det”

Trängningsinkontinens
◦ Minskad blåsvolym (500 > 300)
◦ Residualvolym (svagare glatt muskulatur)
◦ Fördröjd tömningsreflex
(”Det är brottom” - reflex till vattenkasstning utlöses förs när
blåsan
är nästan full)
=
Frekventa och starka trängningar
=
TRÄNGNINGSINKONTINENS

Urinblåsan och urinröret hos kvinnor
◦ Bäckenbottensmuskulatur tillbakabildas
tillsammans med menopausen
 Urinläckage vid
 Ökad buktryck som vid hosta, nysning eller skratt
 Ökad tryck i blåsan
=
ANSTRÄNGNINGINKONTINENS
STRESSINKONTINENS

Urinblåsan och urinröret hos MÄN
◦ Hos över 80% av äldre män förstoras prostatan i
regeln efter 40 åå
◦ Urinblåshals pressas samman
◦ Urinpassagen försvaras
 Svag urinstråle
 Igångsättningssvarigheter
 Residual urin

Hjärtat
◦ Minskad fyllnadsvolym
◦ Förlängd fyllnadsfas
◦ Vänter förmak som pumpar blod i kammare
förstoras
 Risk för förmaksflimmer => STROKE

Bindväv inlagring i sinusknutan
◦ Förmaksflimmer
◦ Arytmi

Aortaklaffar stelare – stenos = motstånd

Hjärtfrekvens
◦ Samma i vila
◦ Lägre den maximala i samband med ansträngning
 20 åå – 200/min
 Minskning med 2-3 slag per år (100 vid 70 åå)
 Mindre adrenalin receptorer

alveolyta

gasutbyte i alveolerna minskar
◦ ca 75 m2 vid 20 åå
◦ ca 50 m2 vid 80 åå
◦ tunnare väggar
◦ minskad antal kapillärer

residualvolym
◦ 25% vid 25 åå
◦ 40% vid 80 åå
◦ 70% vid 100 åå
(mängd luft kvar efter utandning)

Mun och svalg
◦ Tunnare slämhinna
◦ Opåverkad salivproduktion
◦ Käkbenet tillbakabildas
 Tandcementen kommer fram- risk för karies

Nedsatt koordination av sväljningsrörelser
◦ felsväljning och aspiration

Magsäcken
◦ Minskad tonus i övremagmunnen
 Halsbränna


Saltsyra oförändrat
Minskad produktion av bikarbonat, mucin,
PgE

Tunntarmen
◦ Tarmludden och tarmyta oförändrat
◦ Försämrad rörlighet som svar på föda=
förstoppning
◦ Avtagande absorbtion av





Kalcium
Järn
Laktos
Vitamin D
En del spårämnen