Perifer artärsjukdom och arteriella bensår Peter Danielsson, MD Specialist i allmänkirurgi och kärlkirurgi Överläkare Hallands Sjukhus Halmstad Dagens program Arteriell insufficiens i benen Diagnostik Moderna behandlingsmetoder Remissindikation Kontakter vid akuta-halvakuta fall Aortaaneurysm och screening Carotis Bakomliggande sjukdom Ateroskleros (åderförkalkning) Mediaskleros vid DM, RA Aneurysm Arteriter Mb Burger Ateroskleros Ateroskleros är en inflammation i kärlväggens inre lager (1856). 1821-1902 Ateroskleros Ateroskleros orsakas av en akut infektion (1909). W. Osler 1849-1919 Patientkategorier på en kärlkirurgisk enhet • Rökare/fd rökare • Diabetiker/Reumatiker/Uremiker • Hög ålder Diagnostik /Utredning Inremitterande Kärlkirurg •Anamnes •Ultraljud/Duplex •Status •Digital subtraktionsangiografi •CT- angiografi •MR-angiografi Anamnes • Tillräckligt med tid • Tillräckligt med kunskap • Tillräckligt med sunt förnuft samt en smula intuition Ask-Upmark Definiera problemet! Patientens, doktorns, anhörigs, eller kanske personalens? • Patientens förväntningar? • Mål med insatserna? Tänk på benet som en funktionsenhet! • Gångare? • Kan gångförmågan återfås? • Smärtproblematik? • Sårproblematik? Tänk riskgrupp! • Barn, ungdom, ung vuxen, medelålder, äldre, äldre+ • Man/kvinna • Rökare/diabetiker/reumatiker/njursjuk • Känd hjärtkärlsjukdom Differentialdiagnoser till arteriell insuff i benen • Spinal stenos, Ischias, Diskbråck, Neuropati, Autonom neuropati, neurodegenerativa sjukdomar • Artros • Muskler/ senfästen / ligament/ skelett • Hjärtsvikt • Respiratorisk insufficiens Kärlstatus • Palpera pulsar i ljumskar, knäveck och distalt • Ankeltryck, gärna med handdoppler • Vid misstanke om claudikatio- ankeltryck efter provokation • Förekomst av hudförändringar, sår, gangrän, • Sidoskillnad avseende färg/temperatur • Tåtryck på diabetiker, kostnadsfritt på klin fys Provokationstest med tåhävningar Tåtryck • Laserdopplermetod • Manchett på stortårna, viktigt med varma fötter • Normalt tå/armindex>0,7 • <30mmHg talar för att ett fotsår sannolikt inte kommer att läka. • > 50 mm Hg ger hopp om sårläkning Tåtrycksmätning med laserdoppler Take home message 1 • Arteriell insufficiens i benen är en klinisk diagnos. Ankeltryck med eller utan provokationstest kan vara av värde. Tåtryck vid diabetes Klassificering av arteriell insufficiens Svårighetsgrad Claudicatio intermittens Blodflödet otillräckligt i arbete Kritisk ischemi Blodflödet otillräckligt i vila Tidsaspekten •Akut •Kronisk •Akut på kronisk Remissindikation vid kronisk benischemi • Kritisk ischemi- Remissfall med få undantag • Claudikatio intermittens- I första hand konservativ behandling. Rökstopp! Gångträning! Best medical treatment. Remiss vid invalidiserande besvär om pat starkt efterfrågar Ange patientens lidande i remissen och hur länge! Vidtagna åtgärder Hur bråttom vid akut benischemi? • Varken motorik eller känsel/svår smärta- blåljus • Ingen eller dålig känsel men bevarad motorik – Bör åtgärdas inom 1 dygn • Normal motorik och känsel – utredning och ev behandling kontorstid • Sår med allmänpåverkan till infektion/ortoped Vävnader i risk vid akut ischemi 1. Muskler, total vävnadsdöd efter ca 4 timmar 2. Nerver, känsel därefter motorik 3. Bindväv Take home message 2 • Riktigt bråttom endast när både motorik och sensibilitet saknas • Pain ”out of proportion” ! •Punkt 1 •Punkt 1 •Punkt 2 •Punkt 2 •Punkt 3 •Punkt 3 •Punkt 4 •Punkt 4 Take home message 3 Ont i benet eller sår. Arteriell insufficiens i första hand om patient i riskgrupp! Omvärdera diagnosen om pat inte blir bra! Patientfall • 77-årig man, diabetiker och f.d. rökare men pigg och vital. Gångare • Ont i höger fot sedan ca 6 månader • Sämre senaste tiden med tillkomst av sår • Flertalet läkarbesök ej undersökt enligt pat förrän 6 mars, då remiss. Dopplertryck 60 enligt inrem Take home message 4 • Diabetiker med fotsår har kritisk ischemi tills motsatsen bevisats! Alltid remissfall! Diabetessår Behandlingsalternativ Konservativ • Rökstopp • Reglering av bltr+trombocythämning+statiner • Viktminskning • Motion Intervention • Öppen kirurgi • Endovaskulär Mål med interventionell behandling 1. Bibehålla eller återställa en funktion 2. Smärtlindring 3. Sårläkning Operationsmetoder • Trombektomi/Embolektomi • Trombendartectomi (TEA)+ patch • Bypass med ven eller syntetgraft Endovaskulära metoder • Trombolys • PTA (percutan transluminal angioplastik) – Stent/Stentgraft – Rekanalisering, luminalt eller subintimalt (SAP) Amputation /mors 30 dagar efter Kärlintervention i Halland 2011 (Swedvasc) • 2,4% lägst i landet (Riket 7,8%) • Volymsmässigt plats 10 av 20 regioner i Riket Aortaaneurysm och screening 600 svenska män dör årligen till följd av bukaortaaneurysm För hur många utgör det en naturlig död? Definition på Aortaaneurysm Diametern överstiger 3 cm Halland • 384 700 invånare, 4% av Sveriges befolkning • 25 dödsfall/år i RAAA? Varför blir det ett bråck på kärlet? Bindväven i kärlväggen bryts ner Elastin Kollagen Riskfaktorer Rökning Ålder, ovanligt<60år Ärftlighet Manligt kön Högt blodtryck Midjemått Hur farligt att ha ett bukaortaaneurysm? <5,5 cm 5,5-6,9 cm >7 cm >8 cm 1% rupturrisk/år 10% /år 30%/år 26%/ halvår xxxxxxxxxxxxxx Hardman index vid rupturerade AAA Ålder>76år Ischemitecken på EKG Hb<90 Kreatinin>190 Medvetandeförlust efter ankomst 1p 1p 1p 1p 1p Mortalitet vid operation av rupturerat AAA 0-1p = 30%mortalitet 2p = 70% mortalitet 3-5 p =100%mortalitet Kontraindikationer för aortarekonstruktion Hög ålder >80 år (individuell bedömning) Spridd cancer Annan kronisk sjukdom som begränsar förväntad överlevnad Demens eller oförmåga att ta del i beslut om behandling Tekniska förhållande som avsevärt ökar operationsmortaliteten Screening 700 patienter behöver screenas för att undvika 1 dödsfall (MASS-studien). Ett års screening i Halland kan undvika 2 dödsfall i bukaortaaneurysm. Årskull 1947 Halmstad, 2012 Kallade Uteblivna Avbokade Utförda(%) Prevalen s Funna >30mm Halmstad 876 125 125 Varberg 1328 716 (81) 0,98% 7 1029 (77) ? ? Kungsbacka 255 240 (94) 0,8% 2 Totalt 1985 (81) 2459 Karotisstenos/TIA Stroke • 90 000 dödsfall /år i Sverige • 30 000 stroke /år • 15% blödning • 85% emboli, • 25% av dessa från carotis dvs 6-7000 • Ca 1000 carotisoperationer/år När aktuellt med carotiskirurgi? • Signifikant stenos på rätt sida • Återhämtning har skett och funktion finns kvar att skydda mot nya insjuknande • Patienten är väl informerad och efterfrågar ingreppet som är förebyggande • Operation inom 2v därefter avtar vinsten radikalt Utredningsgång • Medicinens akutmottagning • Ct-hjärna, duplex halskärl • Ansvarig strokeläkare/neurolog kontaktar kärlkirurg • Kärlkirurg bedömer tekniska förutsättningar och fattar beslut i samråd med patient • Operation snarast högst 2 v efter alarmsymptom • Uppföljning på strokeenhet NNT • Symptomatisk stenos 6 (>70%) • Asymptomatisk 17 Kirurgisk risk • • • • • • Embolisering vid fridissektion av karotiskärlen Hypoperfusion under avstängning Trombos i det endarterektomerade kärlavsnittet Postoperativ blödning Hemorragisk transformation Postoperativ hyperperfusion, hjärnödem Vad som gäller i nuläget • Operation snarast < 48h från alarmsymptom • Inga asymptomatiska stenoser Första operationen i Sverige 1960, Albert Bromee, Borås Sjukhus Första lyckade och publicerade carotisoperationen 1954 St: Mary’s hospital, London Eastcott HHG, Pickering GW, Rob CG. Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia. Lancet 1954; 2: 994–6. Carotis communis Eversions TEA Carotis externa Carotis interna Carotis Komplikationsfrekvens av slaganfall och/eller död inom 30 dagar, 2012 Hallands sjukhus Halmstad Asymtomatisk Symtomgivande Antal komplikationer Antal komplikationer 0 0 Totalt antal 10