VenoTrain® curaflow
Flatstickat
221
Levereras till patient
221
Klinik
Bauerfeind Nordic AB
Tel. 0774 10 00 20
Fax 0774 10 00 21
Datum:
eller förskrivare
Patientens namn och adress:
Förskrivarens namn och arbetsplats:
Tel:
Direkttel/Mob.:
Leveransmärkning:
E-post:
Ben
Färg
Cream Caramel
Navy Black
Ccl1
Kompression
Ccl2
Ccl3
Vänster ben
Höger ben
Byxdel
Par
Antal
_
Ccl4
Ref.nr:
Strumpa:
AD
AG
Benstycke
Byxa:
Byxa AT
Graviditetsstrumpbyxa
ATU
Enbent strumpbyxa
ATE
Leggings BT/B1T
Capribyxa CT
Bermuda ET
Cykelbyxa FT
Tvådelad med höftband
Avslut:
Häftband med noppor
Brett (4,7 cm)
Smalt (2,5 cm)
Höftfäste
Styck _
Alla storlekar anges i cm. Beställaren ansvarar för felaktiga
måttuppgifter. Bytesrätt gäller inte för måttsytt.
Fakturaadress:
UpptillPoröst
Kompressivt
NedtillPoröst
Kompressivt
Avslut midja:
Fästband med noppor
Midjeband
Avslutning med
kompression Reglerbart midjeband
Tillägg:
Snett avslut laterala sidan:
cm
Benhöjning framtill
utan anatomiskt knä (Knäellips)
Blixtlås**
Foder**
Stycken av häftband invändigt**
Gren:
Standard Öppen
Gren, herr:
Bredd lK1 cm, lK2 cm
Längd
cm
Med öppning Kompressivt
** Längd och placering under särskilda önskemål
Särskilda önskemål:
Vänster ben
HM*
Höger ben
Vänster ben
ZM*
Höger ben
lK1–lT
lK2–lT
(Byxdel framtill)
cT
cH
lT
lH
lK1
Omkrets
(cm)
(Byxdel baktill)
HM*
ZM*
Längd
(cm)
cG
cG
lG
lG/lK2
cF
cF
lF
lF
cE
cE
lE
lE
cD
cD
lD
lD
cC
cC
lC
lC
cB1
cB1
lB1
lB1
cB
cB
lB
lB
cY
cY
cA
cA
* HM = Hudmått | ZM = dragmått
Vänster fot
Fot
Höger fot
lA utvändigt längd utvändigt lA
(cm)
lAi invändigt _
invändigt lAi
lZ totalt totalt lZ
Diagonalt avslut
Stängd tå
Utan tå
90° häl
Vristbreddning
Anatomisk fot/hallux
VänsterHöger
cA1 cm
lA1 cm
cA1 cm
lA1 cm
Tryckpelott:
Vänster
Höger
Medial
Lateral
Lymphpad
Skumplast
Silikon
Enbart ficka
Måttangivelser för tryckpelott
Vänster:
P1 cm P2 cm
Höger:
P1 cm
cm P2
