PRIME For Life

PRIME For Life
och
Riskreduceringsmodellen
Teori, antaganden och evidens
Översättning och bearbetning: Jan-Olof Ahlbäck, Frivården Halmstad och Anna Sjöström, PRI Nordic
Upphovsrätt ©2008 Prevention Research Institute
Alla rättigheter förbehålles
Innehållsförteckning
Sid
Introduktion
4
Riskreduceringsmodellen
4
Utveckling av riskreduceringsmodellen, bakgrund och orsakssamband
4
Riskreduceringsmodellens grundläggande delar12
De fem principerna
12
Varje person har en medfödd biologisk risknivå
12
Livsstilsval erbjuder också risker
13
Den biologiska risknivån avgör vad som är hög risk för beteendet
13
Hälsoproblem uppträder när högriskvalen matchar den biologiska risknivån
13
Sociala och psykologiska faktorer spelar en viktig roll
14
Riskreduceringformeln
15
Användningsfasenra16
Användningsfaserna för alkohol och narkotika
16
Lågriskval
16
Högriskval med socialt beroende
17
Högriskval med psykologiskt beroende
16
Högriskval med fysiskt beroende
17
Beteendemålen 18
Avhållsamhet
18
Skjuta upp debutåldern
18
Befästa lågriskval
18
Minska högriskval
18
Förändringsmodellen: fem villkor för effektiv riskreducering
19
”Det skulle kunna hända mig”
19
”Jag vet vad jag skall göra”
20
”Människor i min närhet stödjer mig att göra (åldersanpassade) lågriskval”
21
”Jag är motiverad att göra lågriskval”
21
”Jag vet hur man gör lågriskval och jag är säker på att klara det”
22
Övertygning som förhållningssätt
22
Fokusera på klienten;
23
Vet vad du vill uppnå, men börja där personen är 23
Like/like-regeln
23
Undvik att provocera försvar/motstånd
24
Var icke-dömande
24
Lyssna med empati
24
Internalisera förändringsparadoxen
24
Använd övertygningsprocessen
Beskriv det synsätt man vill utmana/förändra
Bekräfta det synbart rimliga i detta synsätt
Utmana det milt och varsamt med ny information
Ersätt med ett nytt synsätt
Var kunnig och trovärdig
Stages of change-modellen
24
25
26
De fem förändringsstadierna
Motiverande samtal - MI
Utvärderingsresultat
Forskningsreferenser och litteraturlista
30
31
33
Introduktion
PRIME For Life är en forskningsbaserad metod som används för att förebygga alkohol- och
narkotikaproblem främst bland högriskanvändare. Programmet har använts i USA sedan början av åttiotalet och då främst som ett motivationsprogram för rattfyllerister. I Sverige har
programmet använts sedan slutet av nittiotalet. PRIME For Life bygger på cirka 1800 studier
som beskriver hur alkohol- och narkotikaproblem uppstår och hur de bäst kan förebyggas. I
programmet används kända evidensbaserade metoder och förhållningssätt som används inom
kliniskt arbete för att motivera klienter och hjälpa dem till en positiv förändring. Programmet
genomförs i grupper med 5-15 klienter av speciellt utbildade instruktörer (i Kriminalvården
kallade programledare) som arbetar parvis. Den senaste versionen av programmet är utformad
för att kunna användas både inom förebyggande verksamhet och inom behandling.
Riskreduceringsmodellen
(The Lifestyle Risk Reduction Model)
Riskreduceringsmodellen utgör den begreppsmässiga basen för PRIME For Life och andra program som har utvecklats av Prevention Research Institute, PRI. Modellen utvecklades i början
av 1980-talet av Ray Daugherty och Terry O´Bryan, efter en omfattande genomgång av forskningen om alkoholismens etiologi. Riskreduceringsmodellen kan användas för att förebygga
alkohol- och narkotikaproblem i alla åldrar och omfattar hela det kontinuum som utgörs av
prevention, intervention och tillfrisknande. Modellen integrerar forskning om biologiska, psykologiska och sociala faktorer och klargör vilken roll som var och en av dessa spelar i utvecklandet av livsstilsrelaterade hälsoproblem och hur dessa olika faktorer samverkar. Riskreduceringsmodellen skapades från början med syftet att förklara hur alkohol- och narkotikaberoende
uppstår och hur de kan förebyggas, men den kan också användas för att beskriva uppkomsten
och utvecklingen av alla andra hälsoproblem som uppstår i en samverkan mellan den biologiska
risknivån och livsstilsvalen.
Utvecklingen av riskreduceringsmodellen, bakgrund och
orsakssamband
Den sista meningen i förra stycket är central för förståelsen av riskreduceringsmodellen. I den
psykologiska och sociologiska litteraturen beskrivs alkoholism och narkotikaberoende1 som ett
beteende. I riskreduceringsmodellen förklaras samma fenomen som ett resultat av högriskbeteenden, som i sin tur påverkar just de beteenden som orsakade det. Vi skulle vilja föreslå att den
enda vägen att integrera själva användningen av alkoholen/drogen i förklaringsmodellen är att
betrakta beroendet som ett resultat av användningen.
Teoretiska modeller erbjuder ett antagande eller en förklaring om vad som orsakat det problem
som studeras. Alkoholism och narkotikaberoende har under många år beskrivits som en biopsyko-social sjukdom eller störning.
Övers.anm.: Engelskans addiction har i detta dokument i huvudsak översatts med alkoholism/narkotikaberoende
(i betydelsen fysiskt beroende med kontrollförlust, abstinensproblem m.m.) och dependence med beroende (i be1
tydelsen psykologiskt beroende).
Tonvikten har legat på psykologiska och sociala bakgrundsfaktorer och de biologiska faktorerna och högriskvalen har fått ett litet (eller inget) utrymme.
När man betraktar ett specifikt alkohol eller drogproblem, är det omöjligt att bortse från att
själva konsumtionen orsakar åtminstone en del av problemet. Skrumplever, rattfylleriolyckor,
överdoser och andra alkohol- och drogrelaterade problem orsakas till stor del av hur mycket
och hur ofta (kvantitet och frekvens) en person använder. Samma samband finns när det gäller
alkoholism och narkotikaberoende. En person kan inte utveckla ett beroende utan att ha använt
tillräckligt mycket av den potentiellt beroendeframkallande drogen. Hur mycket och hur ofta
en person använder en drog kan inte användas för att diagnostisera beroende och det kan heller
inte helt förklara varför det uppstår.
Men ett beroende kan samtidigt inte uppstå utan det. Användningens kvantitet och frekvens är
inte bara ett steg längs beroendeutvecklingens kontinuum, de är en del av beroendets etiologi.
I själva verket är kvantiteten och frekvensen kanske de mest grundläggande orsaksfaktorerna
och med säkerhet de som individens mest kan kontrollera. Men trots att det finns en samsyn
mellan forskare och kliniker om att alkohol och narkotika spelar en kritisk roll när det gäller
beroendeutvecklingen så räknar de flesta psykosociala modeller inte med högriskbruk som en
viktig faktor vilket kan leda till en diskrepans mellan teori och praktik. Detta leder oundvikligen
till frågan: ”Vad orsakade alkoholismen/narkotikaberoendet?” när man egentligen menar: ”Vad
orsakade högriskvalen?”. Sedan identifieras de faktorer som leder till högriskvalen felaktigt
som de som orsakar beroendet. Ett exempel på detta är det delvis ärftligt betingade personlighetsdraget spänningssökande som samvarierar starkt med alkoholism och narkotikaberoende.
Personlighetsdraget orsakar inte beroendet men det uppmuntrar till högriskval och att man känner sig hemma i en social miljö där högriskval accepteras och uppmuntras. Det här personlighetsdraget kan hjälpa till att besvara frågan; ”Varför utvecklar vissa människor en livsstil med
högriskval?”
Psykosociala modeller tillstår ofta att beteendet spelar en viss roll för beroendeutvecklingen
men redovisar sällan den faktiska funktionen. Vi tror att även en välformulerad bio-psyko-social modell faller platt till marken om den inte tydligt specificerar den roll som kvantiteten och
frekvensen av användningen spelar i den etiologiska modellen.
På sätt och vis har vårt fält blivit fångat mellan motstående paradigmer som bortser från användningens roll av väldigt olika skäl. Traditionella sjukdomskoncept har ofta argumenterat att
”man föds till alkoholist”, och bortser på så sätt från alla möjligheter till att valen kan ha spelat
någon roll för utvecklingen. På samma gång har psykosociala modeller behandlat alkoholism/
narkotikaberoende som ett beteende och inte som ett resultat och därmed låtit påskina att det
inte är alkohol- och narkotikaanvändningen som orsakar beroendet. Riskreduceringsmodellen
kan överbrygga detta genom att betrakta kvantitets- och frekvensvalen som det nödvändiga
element som kan brygga över gapet mellan dessa två.
Vi menar att lågriskval inte befinner sig på samma kontinuum som alkoholism/narkotikaberoende och att detta förklarar varför de flesta människor som använder alkohol och narkotika inte
upplever allvarliga problem. Högriskval däremot placerar en person på ett nytt kontinuum som
kan leda till beroende. Men hur går detta till?
Enligt riskreduceringsmodellen är alkoholism och narkotikaberoende livsstilsrelaterade hälsoproblem och de delar många grundläggande element med andra livsstilsrelaterade hälsoproblem som t.ex. vissa former av hjärt- och kärlsjukdomar och cancer.
Alla människor har en medfödd (förinställd) risknivå för att utveckla alkoholism och narkotikaberoende – en biologisk ”triggernivå” som antingen är neutral eller ökar eller minskar risken
för problemet. Man kan inte födas med alkoholism och inte ens en mycket hög biologisk risk
kan ensam orsaka beroende.
Detta sammanhang formulerades av Hesselbrock et al. (1999) på följande sätt; ”Psykologiska
effekter och farmakokinetik kan identifiera vilka substanser som har potential att skapa alkoholism/narkotikaberoende, men de avgör inte vilken individ som kommer att bli beroende”.
Vi skulle vilja tillägga att den biologiska risken ligger slumrande tills dess att den aktiveras av
livsstilsfaktorer – högriskval. För hjärtsjukdomar är livsstilsfaktorerna kost, motionsvanor och
om man röker. För alkoholism/narkotikaberoende är livsstilsfaktorerna högriskval vad gäller
kvantiteten och frekvensen av alkoholanvändningen.
Livsstilsbeteendet som utlöser de resulterande problemen ligger på ett kontinuum. En person
kan motionera varje dag, regelbundet, ibland eller inte alls. På liknande sätt kan en person, när
det gäller alkohol och narkotika, vara avhållsam, använda små mängder ibland, varje dag eller
på en nivå som de flesta människor inte ens kan tänka sig. Men alkoholismen/narkotikaberoendet är inte bara den yttersta extremen av användningen av alkohol och narkotika, like lite som
hjärtsjukdomar kan vara den yttersta konsekvensen av en stillasittande livsstil. Det är mycket
mer komplicerat än så. Alkoholism/narkotikaberoende är resultatet av högriskanvändning och
den kan mätas i både förändringar i hjärnan och i beteendet.
Detta skapar en utmaning på modellutvecklingsnivå när vi ska beskriva alkoholism och narkotikaberoende. Beroendet utvecklas i hjärnan och hjärnan styr också det mänskliga beteendet.
När en person når sin triggernivå för hjärt- och kärlsjukdomar utvecklar han/hon hjärtproblem
och det sker förändringar i hjärtats funktion. Beroendeutvecklingen följer ett liknande förlopp,
men de förändringar som sker i hjärnan p.g.a. högriskvalen påverkar nu också motivation, impulskontroll och beslutsfattande, vilket i sin tur intensifierar de beteenden som utlöste alkoholismen/narkotikaberoendet. Detta skapar en spiral i vilken beteendet utlöser alkoholismen/
narkotikaberoendet och det i sin tur intensifierar det beteende som oftast slutar med allvarliga
problem eller tillfrisknande. Den växelvisa påverkan som sker mellan beteendet och dess resultat kan göra det mycket svårt att särskilja de båda.
Högriskbeteenden Alkoholism/Narkotikaberoende
Svårigheten att förstå och förklara alkoholism och narkotikaberoende påminner om den utmaning som fysiker ställs inför när de ska förklara ljus. Om en fysiker ställer upp ett experiment
för att mäta ljus som en vågrörelse så uppför det sig som en vågrörelse. Om experimentet ställs
upp för att mäta ljus som en partikelström så uppför det sig som en partikelström (Wheatly,
1999). Enligt den traditionella fysikens lagar så är detta inte möjligt– men ändå händer det. För
att kunna förklara det här har det krävts nya sätt att tänka för fysiker. På samma sätt kommer
ett experiment som är uppställt för att mäta alkoholism/narkotikaberoende som ett beteende
att visa att det är ett beteende. Ett experiment som är uppställt för att mäta beroendet i hjärnan
kommer att visa det som förändringar i komplexa hjärnfunktioner. Forskare verksamma inom
sociologi och psykologi beskriver ofta alkoholism och narkotikaberoende som en beteendestörning, medan biomedicinska forskare ser det som en sjukdom eller störning i hjärnan. För
att förklara vad alkoholism/narkotikaberoende egentligen är krävs det nya sätt att tänka för
oss som arbetar med människor med beroendeproblematik. Riskreduceringsmodellen beskriver
alkoholism/narkotikaberoende både som ett biologiskt och ett beteenderelaterat fenomen samtidigt som den erbjuder ett sätt att begreppsmässigt skilja dem åt.
För att beskriva vår förklaringsmodell måste vi börja med att betrakta de två olika begreppen
alkoholism (eng. alcoholism/addiction) och beroende (eng. dependence) som båda används för
att beskriva alkohol- och narkotikaberoende . Dessa två begrepp används ofta som synonymer i
dag men utvecklades från början med två mycket olika betydelser. Vår erfarenhet är många kliniker använder begreppet alkoholism samtidigt som de använder diagnosticeringsinstrumentet
DSM-IV där ordet alkoholism inte förekommer. Detta skapar begreppsförvirring.
Ordet alkoholism, myntat av den svenska läkaren Magnus Huss, refererade ursprungligen specifikt till alkoholism (addiction) (Keller 1982). Definitioner på alkoholism som bygger på det
här synsättet kräver i allmänhet att det föreligger ett klart mönster av kontrollförlust över impulserna att dricka. Detta mönster består trots erfarenheter av att drickandet leder till problem. I
detta begrepp är det också centralt med en grad av patologi (alkoholism som en sjukdom) som
gradvis tilltar om personen fortsätter att dricka så att det blir alltmer osannolikt med en återgång
till lågriskdrickande.
Begreppet beroende (eng. dependence), som ursprungligen fördes på tal av Edwards (1976), inkluderade inte dessa antaganden. I en artikel från 1986 skriver han att: ”Det bör noteras att detta
begrepp [beroende] inte byggde på några antaganden om huruvida syndromet var progressivt
eller oåterkalleligt, och inga antaganden om att det var ”patologiskt” [ett sjukdomstillstånd]”.
Forskarna som utarbetade DSM avspeglade också detta genom att ta med kontrollförlust och att
fortsätta att dricka trots negativa konsekvenser i listan över möjliga symptom på beroende. Men
de är inte nödvändiga kriterier för att diagnos skall uppfyllas. En person kan diagnostiseras med
beroende om de uppfyller tre av de sju symptomen på listan, men de tre vara vilken som helst av
dem.
En person som istället arbetar utifrån synsättet att alkoholism är fysiskt beroende (eng. addiction) skulle typiskt förvänta sig att se ett mönster av kontrollförlust. En slutsats som man skulle
kunna dra av detta resonemang är att alla som uppfyller kriterierna för alkoholism också skulle
uppfylla kriterierna för beroende enligt DSM men att alla som uppfyller kriterierna för beroende
inte uppfyller kriterierna för alkoholism, åtminstone inte som den är definierad i den här texten.
Människor kan mycket väl uppfylla kriterierna för tre symtom i DSM utan att uppvisa ett mönster av kontrollförlust. Ändå antar ofta behandlingsterapeuter, i praktiken, att alla klienter som
uppfyller tre av dess beroendesymtom har utvecklat alkoholism och därför har en oåterkallelig
kontrollförlust när det gäller användningen av alkohol. Synsättet att alkoholism är fysiskt beroende stöds också av forskning som gjorts på DSM.
En betydande andel forskningsresultat visar att 20 % av de som har utvecklat ett beroende kommer att återvända till lågriskbruk av alkohol senare i livet (Dawson 2005). Personer som använder begreppen beroende och alkoholism som synonymer måste antingen sluta sig till att en stor
mängd forskningsresultat har kommit fram till ett felaktigt resultat eller att alkoholism-begreppet
är felaktigt. Vi menar man kan undanröja konflikten genom ett nytt sätt att tänka.
Edwards (1976) föreställde sig ursprungligen beroendet som liggande på ett kontinuum av allt
allvarligare utveckling och där den yttersta extremen är mycket likt det traditionella synsättet på
alkoholism. I takt med att beroendet djupnar så blir det allt mer osannolikt att klienten kan återgå
till en lågriskanvändning av alkohol.
Snarare än att betrakta beroende som en synonym för alkoholism (en sammanblandning som
Edwards försökte undvika), betraktar vi beroende (dependence) som ett bredare begrepp som
inkluderar både personer som är i en pre-alkoholistisk fas (pre-addictive) och de som har utvecklat fysiskt beroende (addiction). Vi föreställer oss alkoholism och fysiskt narkotikaberoende
som den yttersta änden av detta kontinuum – en punkt där de biologiska förändringarna är så
djupgående att de har tagit över. Vid denna punkt har beroendet förändrats både kvantitativt och
kvalitativt. Nyckelordet här är förändring – alkoholism och fysiskt narkotikaberoende är ett resultat av upprepade högriskval.
Överlappningen mellan beroende (dependence) och fysiskt beroende (addiction)
____________Alkoholism/Fysiskt Narkotikaberoende
Beroende______________________________________(eng. Alcoholism/Addiction) (eng. Dependence)
Psykologiska faktorer
påverkar
Sociala
faktorer
V A L
En person träder in i högriskbeteendet (DiClemente, 2003). På vägen mot alkoholism och fysiskt
narkotikaberoende ger högriskvalen dock upphov till förändringar och problem som växelvis
påverkar varandra och underblåser kontinuerligt högre nivåer av det potentiellt beroendeframkallande beteendet. Sociala faktorer påverkar användningen och när användningen accelererar
så förändras också den sociala omgivningen i en ständigt pågående cirkelrörelse. Sociala miljöer kan uppmuntra till högriskbeteenden, men en person som gör högriskval tenderar också att
begränsa sitt sociala umgänge till miljöer som uppmuntrar till sådana val. Psykologiska faktorer
påverkar beteendet, men samma psykologiska faktorer förändras också av högriskbeteendet så
att den psykologiska repertoaren smalnar av. Till exempel kan personer inledningsvis tacka nej
till att pröva narkotika eftersom de är oroade över riskerna. Men om de sedan, trots detta, prövar, kan de efter bara några få lustbetonade och till synes ofarliga användningstillfällen komma
att uppfatta narkotika som något positivt och ser varningar om risker som överdrivna.
När en person har börjat använda alkohol eller narkotika kommer biologiska faktorer (smak,
lustupplevelse, tolerans) att ytterligare påverka de potentiellt beroendeframkallande beteendena, så att de till slut uppfattas som en normal del av livet. Den biologiska responsen kommer sedan att förändras i takt med att toleransen stiger och hjärnan börjar sensitiseras. Dessa växelvisa
reaktioner skapar en spiraleffekt som för den pre-alkoholistiska (pre-addicitive) användningen
upp mot det fysiska beroendet (addiction) och den kan utvecklas till en nivå av beroende som är
klinisk betydelsefull, men som inte räcker till för den traditionella definitionen av alkoholism.
En person kan med lätthet uppfylla tre av de diagnostiska kriterierna för beroende utan att ha,
vad DiClemente (2003) kallar, ”ett väl underhållet fysiskt beroende (eng. a well maintained
addiction”).
Det upprepade högriskbeteendet som sker inom ramen för beroendet orsakar nu förändringar i
hjärnan som till sist kan förskjuta balansen. Psykologiska och sociala faktorer slutar aldrig att
påverka valmöjligheterna och det fria valet försvinner aldrig – inte ens för personer med ett
mycket djupt beroende. Men den relativa betydelsen av hjärnans drivande kraft på beteendet är
väldigt annorlunda i den postberoende fasen än i den pre-alkoholistiska fasen (pre-addictive)
som föregick beroendet. Dessa förändringar i hjärnans funktion är ett resultat av upprepade
högriskval och skapar i sin tur en stark drivkraft att fortsätta med högriskvalen.
Detta skifte från företrädesvis psykologiska faktorer som påverkar valen till företrädesvis biologiska faktorer (hjärnan) sker gradvis och ligger verkligen på ett kontinuum. Komplexiteten
hos detta kontinuum förstärks eftersom den förändrade hjärnan nu börjar reagera annorlunda
på de psykologiska miljöer i vilken den befinner sig i. Till exempel kan, efter upprepade cykler
av högriskbeteenden, ljudet av en ölburk som öppnas eller lukten av marijuana framkalla en
reaktion i hjärnan som motiverar till ett drogsökande beteende. Dessa förändringar skulle inte
kunna inträffa utan ett beteendemönster med upprepade högriskval.
DiClemente (2003) beskrev denna process enligt följande: ”Även om dessa processer av betingning, stimuligeneralisering och förstärkning ofta verkar på medvetandets tröskel, fortsätter
den beroende (addicted) individen att göra val. Dessa val samverkar med betingnings- och förstärkningsprocesserna och stärker engagemanget i beroendebeteendet… Det krävs medvetna
val och engagemang för att fortsätta att skaffa sig åtkomst till alkohol och narkotika och att
söka sig till beroendebeteendet när negativa personliga och sociala konsekvenser börjar visa
sig”. Vi menar att de betingande, stimuligeneraliserande och förstärkande effekterna sker i
skärningspunkten mellan psykologi och biologi. De börjar i huvudsak som psykologiska processer och slutar med att vara dominerade av den underliggande biologin – som t.ex. hjärnans
sensitiseringsprocess. Individuella högriskval är motorn som driver denna process – som alltför
ofta slutar i alkoholism och/eller fysiskt narkotikaberoende.
Låt oss återvända till vikten av att skilja på frågorna om varför människor gör högriskval kontra
varför de utvecklar alkoholism/fysiskt narkotikaberoende. ”Varför gör människor högriskval?”
I början gör människor högriskval på grund av en kombination av psykosociala faktorer; tillgänglighet, grupptryck, familjepåverkan, personlighetsdrag, låg riskuppfattning, förväntningar
etc. ”Varför utvecklar inte alla människor som gör likartade högriskval alkoholism/fysiskt narkotikaberoende?” Mycket förenklat så skulle svaret vara, att det till stor del beror på skillnaderna i hur deras hjärnor reagerar på dessa högriskbeteenden.
Hjärnans utseende och funktion skiljer sig från person till person och dessa skillnader avgör
den individuella triggernivån för att utveckla fysiskt beroende. På samma sätt engagerar sig
också människor olika mycket i potentiellt beroendeframkallande beteenden. Nivån av engagemang i högriskbeteendet (val) samverkar med hjärnans struktur och funktion (kropp, hjärna,
biologi) och avgör när och om en person utvecklar alkoholism och/eller fysiskt beroende (resultat). En mängd olika faktorer samverkar och avgör om en person kommer att engagera sig
i högriskbeteenden tillräckligt mycket för att utlösa alkoholism och/eller fysiskt narkotikaberoende. Högriskvalen förändrar hjärnan vilket i sin tur påverkar motivation, impulskontroll
och beslutsförmåga när det gäller användningen av det beroendeframkallande medlet. Detta
orsakar en växelvis påverkan mellan hjärna och beteende som djupnar ända tills den avbryts av
tillfrisknande.
10
Kropp, hjärna, biologi + Kvantitets/frekvensval =
(triggernivå)
(hur mycket/hur ofta)
Resultat
(Alkoholism och fysiskt
narkotikaberoende)
Denna syn på alkoholism och fysiskt narkotikaberoende kan till en början tyckas vara alltför
biologiskt inriktad. Men en person utvecklar inte alkoholism/fysiskt narkotikaberoende utan att
först ha utvecklat ett psykologiskt och socialt beroende och dessa beroenden måste integreras
i vår förklaringsmodell. Med andra ord har alla som har utvecklat alkoholism/fysiskt narkotikaberoende också ett psykologiskt och möjligen även ett socialt beroende, men alla som har
utvecklat ett socialt eller psykologiskt beroende har inte utvecklat alkoholism/fysiskt narkotikaberoende.
Beteendemässigt är det pre-alkoholistiska stadiet (pre-addictive) mycket likt det som kommer
efter. Men graden av de förändringar som har skett i hjärnan gör resultatet - och möjligen också
behandlingen av det fysiska beroendet - något annorlunda, jämfört med när en person ”bara”
har utvecklat ett socialt och/eller psykologiskt beroende. Riskreduceringsmodellen kan här ge
svaret på frågan om huruvida personer som har utvecklat alkoholism kan återgå till lågriskdrickande. Vi menar att de som uppfyller kriterierna beroende enligt DSM men ännu inte har utvecklat alkoholism (addiction) ofta kan återgå till lågriskdrickande, medan de som har utvecklat
alkoholism typiskt sett inte kan det – åtminstone inte på regelbunden basis. Beteendemässigt
kan denna distinktion bäst beskrivas som ett mönster av kontrollförlust. Med kontrollförlust
menar vi inte att personen med alkoholism inte har något val. När vi använder uttrycket ”kontrollförlust”, menar vi att när man väl har börjat dricka/använda så är driften att fortsätta ofta
så stark att den tar över den normala självregleringen. Omvänt krävs det en kraftansträngning
att kontrollera suget efter drogen som långt överskrider vad som skulle kunna betraktas som
normalt. Kanske klarar man av att göra det någon gång ibland, men det är osannolikt det skulle
kunna ske regelbundet. Ibland används uttrycket ”försämrad kontroll” för att beskriva detta
fenomen och det är förmodligen en mer korrekt beskrivning.
Om vi skiljer människor som är i den pre-alkoholistiska (pre-addictive) fasen från människor
som har utvecklat ett fysiskt beroende (addiction) så får det konsekvenser för både prevention
och behandling. Vi påstår alltså att högriskvalen står i centrum för både beroende (dependence)
och alkoholism/fysiskt narkotikaberoende (addiction) men att man inte kan sätta likhetstecken
mellan beteende och alkoholism/fysiskt narkotikaberoende.
11
Vi betraktar beroendet (the dependence) som ett i stor utsträckning psykologiskt och socialt
fenomen med biologiska komponenter, medan vi betraktar alkoholism och fysiskt narkotikaberoende (addiction) som ett i stor utsträckning biologiskt fenomen med starka psykologiska och
sociala komponenter. Både beroendet och alkoholismen/det fysiska narkotikaberoendet är ett
resultat av – och resulterar i – högriskbeteenden.
Riskreduceringsmodellens grundläggande delar
Riskreduceringsmodellen kan bäst beskrivas genom sina fem grundläggande delar:
•
•
•
•
•
De fem principerna
Riskreduceringsformeln
Användningsfaserna
Beteendemålen
De fem villkoren
Nedan följer en beskrivning av de olika delarna.
De fem principerna
De fem principerna fastställer hur livsstilsrelaterade hälsoproblem uppstår och på vilket sätt
olika biologiska faktorer och livsstilsfaktorer påverkar uppkomsten av problem.
1.
Den första principen fastställer att varje person har en medfödd (förinställd)
biologisk risknivå eller sårbarhet för att utveckla hälsoproblem.
Alla människor har en viss biologisk risknivå, men den varierar från person till person. Alla
människor kan utveckla hjärtsjukdomar, men personer med hjärtsjukdomar i släkten har ofta
en ökad biologisk risk. På samma sätt kan både barn till föräldrar med alkoholism och barn till
föräldrar utan alkoholism utveckla alkoholism men barn till föräldrar med alkoholism löper
fyra gånger så stor risk, även om de vuxit upp separerade från de biologiska föräldrarna (Goodwin, 1984; Sigvardsson, et al., 1996). Tvillingstudier pekar på att genetiska faktorer svarar för
cirka 50-60 % av riskvariationen för att utveckla alkoholism (Heath et al., 1997; McGue, 1999).
Riskreduceringsmodellen klarlägger detta genom att konstatera att alla har en triggernivå för
alkoholism och att vissa människor har en lägre triggernivå än andra. Personer med en lägre
triggernivå löper större risk och utvecklar i allmänhet hälsoproblemet jämfört med en person
med en genomsnittlig triggernivå.
Många människor har gjort iakttagelsen att alkoholism och narkotikaberoende verkar kunna
ärvas inom vissa familjer och att de som har en familjebakgrund ofta utvecklar alkoholism
och/eller narkotikaberoende snabbare än an andra människor. På grundval av denna erfarenhet
har många sedan bildat uppfattningen att man föds till alkoholist och att denna sjukdom alltså
verkar vara helt ärftlig. Det faktum att vissa människor tycks kunna dricka stora mängder utan
att utveckla problem kan också bidra till den här uppfattningen. Enligt det här synsättet är alkohol och narkotikaproblem i alla stycken biologiska; kvantitets- och frekvensval, psykologiska
faktorer och sociala faktorer spelar ingen roll.
12
Om det här synsättet överensstämmer med de verkliga förhållandena så skulle pilen gå direkt
från de biologiska faktorerna till resultatet och utelämna de andra faktorerna enligt följande:
Biologi
Resultat
Men riskreduceringsmodellens första princip klargör istället skillnaden mellan biologisk disposition/sårbarhet och predestination. Generna grundlägger en risknivå, men bestämmer inte
ensamt vem som kommer att utveckla alkoholism eller narkotikaberoende. Forskningsresultatet
att barn till föräldrar med alkoholism löper fyra gånger större risk att själva utveckla alkoholism
stödjer vår första princip om olika biologiska risknivåer. Det faktum att 80 % av barnen till
alkoholister inte utvecklar alkoholism, säger oss att de inte är predestinerade. Dessa forskningsresultat låter oss förstå att det måste finnas åtminstone ytterligare en faktor mellan biologi och
resultat.
2.
Den andra principen fastställer att livsstilsval också innebär risk.
I olika forskningsstudier har man kunnat länka samman specifika kvantitets- och frekvensval
med livsstilsrelaterade hälsoproblem som t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar och alkoholism. Hur
mycket och hur ofta människor motionerar, vad de äter och deras tobaksvanor är alla livsstilsfaktorer som påverkar deras risk för hjärt- och kärlsjukdomar. Hur mycket och hur ofta en person dricker alkohol påverkar risken för alkoholism, skrumplever och andra alkoholrelaterade
problem. Den enda faktor som står mellan en persons biologi och resultatet i formeln är deras
val.
3.
Den tredje principen innebär att den biologiska risknivån bestämmer vilken
kvantitet och frekvens som är hög risk för beteendet ifråga.
Människor med en ökad biologisk risk utvecklar oftast hälsoproblemet snabbare än personer
som har en genomsnittlig triggernivå. Det krävs också färre högriskval för att utlösa hälsoproblemet. Vad som är hög risk för varje enskild person beror därför åtminstone delvis på deras
medfödda biologiska risknivå. När det gäller livsstilsrelaterade hjärt- och kärlsjukdomar så
utvecklar ofta personer med en ökad biologisk risk (låg triggernivå) ofta högre nivåer av kolesterol än andra, även om de äter en fettsnål diet. Därför skulle deras riktlinjer för lågrisk behöva
vara annorlunda jämfört med människor som har en lägre biologisk risk. För att kunna förebygga hjärt- och kärlsjukdomar behöver de sannolikt justera de allmänna riktlinjer som gäller för
kost och motion för att kompensera sin medfödda högre risk. Samma princip är tillämpbar för
alkoholism och narkotikaberoende. Personer som har en ökad biologisk risk (lägre triggernivå)
för att utveckla alkoholism behöver också justera sina riktlinjer. Och det här gäller även om de
har hög tolerans och därmed tål mer alkohol eller narkotika än andra.
4.
Den fjärde principen fastställer att hälsoproblem uppstår när nivån för högris
kval når upp till och överskrider den biologiska risknivån.
13
När högriskvalen överskrider triggernivå, kommer hälsoproblem att uppstå oavsett hur smart,
stark, moralisk eller känslomässigt mogen personen är. Men det här är inte samma sak som att
säga att kvantiteten diagnostiserar alkoholism eller narkotikaberoende. Det är istället kvantitets- och frekvensvalen som tillsammans med en medfödd biologisk risk utlöser alkoholismen
eller narkotikaberoendet.
Högriskvalen orsakar nu en serie förändringar i hjärnans respons som orsakar alkoholismen
eller narkotikaberoende. Denna princip illustrerar den samverkan som sker i formelns huvuddel (se nedan). Biologin kan inte ensamt orsaka ett livsstilsrelaterat hälsoproblem lika lite som
det kan orsakas endast av kvantitets- och frekvensvalen. Det är bara i denna samverkan mellan
biologin och valen som de livsstilsrelaterade hälsoproblemen kan uppkomma.
5.
Den femte principen fastställer att sociala och psykologiska faktorer spelar en viktig roll i utvecklandet av livsstilsrelaterade hälsoproblem genom att påverka de kvantitets-och frekvensval som är relaterade till det aktuella
hälsoproblemet.
När det gäller exempelvis hjärt- och kärlsjukdomar så påverkar sociala normer runt kost- och
motionsvanor frekvensen av hjärtsjukdomar tillsammans med attityder och uppfattningar inom
individen, i samhället eller i den sociala gruppen. På samma sätt kan också personlighetsdrag,
riskuppfattning och sociala normer, när det gäller användning av alkohol och narkotika, påverka
frekvensen av alkoholism och narkotikaberoende men de orsakar inte ensamt problemen.
Denna femte princip utmanar också det vanliga synsättet som säger att det främst är psykologiskt svaga personer som utvecklar alkohol- och drogproblem. Människor kan, enligt det här
synsättet, undvika alkohol- och drogrelaterade problem även om de dricker kraftigt eller använder narkotika, genom att undvika depression eller andra psykologiska problem (eller dålig
självkänsla). Det här synsättet betonar också skälet till varför man dricker. Att dricka för att
bota ensamhet eller för att stärka självkänslan leder till problem medan användning i sociala
sammanhang eller för att förstärka en positiv känsla är utan risk. Förklaringen till detta är, enligt
det här synsättet, att personer inte skulle välja att engagera sig i högriskbeteenden om de hade
en god psykisk hälsa och självkänsla. Det här synsättet utgår från att alkohol- och narkotikaproblem orsakas enbart av psykologiska faktorer och skulle kunna beskrivas med en pil ritad
från ”psykologiska faktorer” direkt till ”resultat” och som bortser ifrån biologiska och sociala
faktorer samt kvantitets- och frekvensvalen.
Psykologiska faktorer
14
Resultat
Den femte principen kan också användas för att beskriva den roll som de sociala faktorerna
spelar. Tillgänglighet, normer i samhället och andra sociala faktorer kan påverka de val som
människor väljer att göra, men de orsakar inte problemen. Men här finns ett liknande synsätt
som ovan där man pekar på olika sociala faktorer som direkta orsaker till problem. En förlängning av det här synsättet antyder att så länge som människor dricker av socialt accepterade skäl
så kan de inte utveckla alkoholism. Det skulle bara vara ”antisocialt” eller ”asocialt” drickande
som skulle kunna orsaka problem och inte högriskdrickandet. Detta synsätt skulle kunna beskrivas med en pil ritad direkt från ”sociala faktorer” till ”resultat” och som bortser från biologiska och psykologiska faktorer samt kvantitets- och frekvensvalen.
Sociala faktorer
Resultat
Riskreduceringsformeln
Riskreduceringsformeln integrerar de fem principerna och förklarar den grundläggande roll
som var och en spelar för utvecklingen av livsstilsrelaterade hälsoproblem. En heltäckande förklaring av modellen skulle kräva ett diagram med pilar från alla enskilda faktorer till alla andra
enskilda faktorer men en sådan skulle inte vara särskilt praktiskt användbar. Den komplexa
interaktion som sker mellan formelns olika delar har därför förenklats. Riskreduceringsformeln
utgör basformeln för alla livsstilsrelaterade hälsoproblem. I formeln avgörs resultatet av summan av den biologiska risken och den risk som utgörs av kvantitets- och frekvensvalen. Dessa
samverkar med varandra och avgör om problem uppstår. De kvantitets- och frekvensval som
krävs för att utlösa hälsoproblemet beror på hur hög den medfödda biologiska risknivån är. Psykologiska och sociala faktorer påverkar valen och denna inverkan kan vara antingen i riktning
mot högriskval eller i riktning mot lågriskval. Exempel på psykologiska faktorer är attityder,
värderingar, stressnivå och vissa personlighetsdrag som t.ex. sensationssökande. Tillgången till
alkohol och narkotika och att ha vänner som tycker om att dricka mycket är exempel på sociala
faktorer som kan påverka valen. De psykologiska och sociala faktorerna orsakar inte problemen, de påverkar valen som i sin tur samverkar med de biologiska faktorerna för att avgöra om
ett problem kommer att uppstå eller ej. I modellen nedan framställs biologins roll som att den
fastställer triggernivån. Men biologin spelar ytterligare en viktig roll genom att påverka själva
användningen. Exempel på sådana faktorer är smak, tolerans och hur en person upplever själva
ruset (positivt eller negativt).
Psykologiska faktorer
Kropp, Hjärna, Biologi
(Triggernivå)
Sociala
faktorer
Påverkar
+ Kvantitets- och frekvensval
(hur mycket/hur ofta)
15
=
Resultat
En logisk följd av formeln blir att alla människor kan utveckla alkohol- och drogproblem om
de gör tillräckligt många högriskval och att kvantiteten och frekvensen är viktigare faktorer än
den psykosociala påverkan en person är utsatt för. Alla människor kan utveckla alkohol- och
narkotikaproblem om de gör tillräckligt många högriskval. Riskreduceringsmodellen utvecklades först för att förklara och förebygga hälsoproblem, men den kan också användas för att förebygga situationsrelaterade problem (eng. impairment problems) som t.ex. trafikolyckor, våld
och andra problem och olyckor som orsakas p.g.a. att en person blir påverkad. När formeln
tillämpas för att förebygga situationsrelaterade problem ersätts triggernivån med toleransnivån
och högriskval blir nu alla val som leder till påverkan.
Användningsfaserna
Principerna och riskreduceringsformeln säger oss att kvantitets- och frekvensvalen samverkar
med biologin och avgör resultatet och att sociala, psykologiska och biologiska faktorer påverkar våra val.
Människor utvecklar inte livsstilsrelaterade hälsoproblem över en natt. Hjärt- och kärlsjukdomar, cancer, diabetes, alkoholism och alla andra livsstilsrelaterade hälsoproblem utvecklas
gradvis med tiden. Denna gradvisa utveckling kan göra det svårt att ställa en diagnos i de tidiga
stadierna. Men vid en viss tidpunkt har hälsoproblemet tydligt uppstått. Efter en hjärtinfarkt
är det lätt att diagnostisera en hjärtsjukdom, men ett år innan infarkten är det inte alltid lika
uppenbart att personen är hjärtsjuk. I utvecklingen mot ett livsstilsrelaterat hälsoproblem kan
man identifiera olika utvecklingsfaser. Gränserna då en fas övergår i en annan kan dras med
avgränsade linjer. Eftersom utvecklingen mot det specifika hälsoproblemet alltid ligger på ett
kontinuum kommer indelningen av de olika faserna alltid att vara något godtyckliga. Att exakt
avgöra när en fas övergår i en annan är lite som att bestämma vid vilken punkt på ett temperaturkontinuum det är kallt, svalt, varmt eller hett. Vi kan definitivt säga när ett av dessa tillstånd
har uppstått, men inte den precisa punkt när ett övergår i ett annat. I riskreduceringsmodellen
åskådliggörs denna progression i faserna. För alkoholism och narkotikaberoende är det användningsfaserna som beskrivs i PRIME For Life-programmet. En liknande beskrivning kan
användas för att beskriva utvecklingen av andra livsstilsrelaterade hälsoproblem.
Användningsfaserna för alkohol och narkotika:
Fas 1. Lågriskval. Människor som befinner sig i fas 1 följer riktlinjerna för lågrisk när de gäller alkohol och avhåller sig helt från att använda narkotika och all icke-medicinsk användning
av receptbelagda mediciner. Eftersom människor i fas 1 gör konsekventa lågriskval så ökar inte
deras tolerans och de upplever sannolikt inga alkohol- och drogrelaterade problem. Personer i
fas 1 tycker inte att alkohol och narkotika är särkilt viktigt utan har istället en ”det kvittar”
attityd.
16
Fas 2. Högriskval med socialt beroende. I fas 2 gör människor högriskval med alkohol och/el-
ler använder narkotika eller receptbelagda läkemedel. Det är nu mer troligt att man använder
alkohol och narkotika för att uppnå en effekt och därför ökar toleransen och mängden som personen använder. I fas 2 är det vanligt att människor upplever tillståndsberoende inlärning. Det
innebär att man blir bättre på vissa färdigheter i påverkat tillstånd eftersom man lärde sig de när
man hade druckit eller använt narkotika. Eftersom människor tycker om att känna sig på toppen
av sin förmåga motiverar den tillståndsberoende inlärningen till en ökad användning och en förflyttning till grupper med liknande användningssätt. I fas 2 kan det uppstå ett socialt beroende
inom vissa grupper och det innebär att det krävs högriskval för det sociala umgänget ska fungera bra. Inställningen förändras från en ”det kvittar”-attityd till en förväntan på nästa tillfälle då
man ska få använda. Situationsrelaterade problem och hälsoproblem kan uppträda. Människor
som befinner sig fas 2 kan göra högriskval mycket eller bara ibland men det gemensamma är att
användningen är självreglerande. Om det uppstår problem så är det troligt att personen reagerar
på detta genom förändra sin användning i riktning mot lågriskval.
Fas 3. Högriskval med psykologiskt beroende. I fas 3 har kvantiteten och frekvensen ökat
markant. Här befinner sig troligen den lilla grupp, tio procent av alkoholanvändarna, som står
för hälften av all alkoholkonsumtion i Sverige. Toleransen har nu ökat markant, användandet
sker i socialt beroende grupper, många sociala färdigheter har ”låsts in” i tillståndsberoende inlärning och man har nu utvecklat ett väl fungerande psykologiskt försvarssystem och en alltmer
framträdande känsla av att man har en relation till alkoholen eller drogerna. Alkoholen och/eller
narkotikan tillfredsställer nu behov som normalt fylls av mänskliga relationer. Användningen
har nu blivit ett huvudintresse och en naturlig del av livet. Användningen börjar bli vanemässig och automatisk och graden av självreglering minskar. Som ett resultat av detta är det troligt
att personer i fas 3 upplever olika typer problem. Tidigt i fas 3 uppfyller personer sannolikt
DSM-kriterierna för missbruk och i mitten och slutet av fasen kriterierna för beroende. Trots
detta kommer ett betydande antal av de människor som befinner sig i fas 3 att till slut återgå till
lågriskdrickande eller frivilligt helt avstå. De som återgår till lågriskdrickande har störst sannolikhet att lyckas om kvantiteten och frekvensen för användningen minskas till ännu lägre nivåer
än de riktlinjer som gäller för den allmänna befolkningen.
Fas 4. Högriskval med fysiskt beroende. De delar av hjärnan som påverkar motivation och sug
efter drogen har nu genomgått en markant förändring och skapat alkoholism och/eller fysiskt
narkotikaberoende. Andra förändringar i hjärnan påverkar den exekutiva förmågan och förmågan till självreglering vilket leder till kontrollförlust. Att återgå till konsekventa lågriskval eller
periodiskt narkotikaanvändning blir allt svårare och är i praktiken inte längre en valmöjlighet.
Avhållsamhet är det enda lågriskvalet. Personen med fysiskt beroende har också med sig ett
allt starkare psykologiska beroende från fas 3 och fas 4 intensifieras nu detta tillsammans med
det sociala beroendet. I fas 4 upplever de flesta allvarliga alkohol- och narkotikarelaterade problem.
17
Beteendemålen
Enligt riskreduceringsmodellen finns det fyra målsättningar för prevention och tre för tillfrisknande som kan presenteras inom ramen för användningsfaserna:
Avhållsamhet
Att avhålla sig från all användning av alkohol och narkotika är alltid ett lågriskval oavsett vilken fas en person befinner sig och det enda lågriskvalet för personer som befinner sig i fas 4.
Avhållsamhet kan också vara ett det enda lågriskvalet i speciella situationer och vid speciella
tillfällen i livet. Exempel på detta kan vara när man befinner sig på arbetsplatsen eller innan
man har uppnått den lagliga åldern för att dricka alkohol. Avhållsamhet är också det enda lågriskvalet som kan rekommenderas för kvinnor som är gravida eller ammar och för personer
med speciella hälsoproblem (inkl. alkoholism). Total avhållsamhet är också det enda lågriskvalet när det gäller narkotika.
Skjuta upp debutåldern
Att skjuta upp debuten är ett effektivt preventionsmål för människor som ännu inte börjat använda alkohol och narkotika.
Befästa lågriskval
Lågrisk innebär i detta sammanhang kvantitets- och frekvensval som inte ökar inte risken för
problem. De forskningsbaserade riktlinjerna för lågrisk när det gäller alkohol kan formuleras
1-2-3. Aldrig fler än ett standarmått (standardglas per timme), aldrig fler än två standardmått
vid daglig konsumtion och inte fler än tre standardmått per dag vid icke-daglig konsumtion. För
veckokonsumtion är den övre gränsen 14 standardmått. För läkemedel gäller användning enligt
receptet eller bipacksedeln och för narkotika gäller total avhållsamhet. Lågriskval utgör ett kontinuum av val som inte utgör en ökad risk för de allra flesta personer i de allra flesta situationer.
De flesta människor som befinner sig i fas 2 och hälften av de som befinner sig fas 3 återvänder
till fas 1 genom att börja göra lågriskval. Men ju längre tid de befinner sig på högriskkontinuitet
desto svårare blir det att återgå till lågriskval.
I takt med att användningen ökar krävs det en allt större ansträngning och kanske också hjälp
utifrån för att lyckas med en förändring. För en person som befinner sig i fas 4 är det mycket
osannolikt med en återgång till konsekvent lågriskdrickande.
Minska högriskval
Personer som befinner sig fas 2, 3 eller 4 är inte alltid villiga att sluta dricka eller gör konsekventa lågriskval. Men om de är motiverade att reducera sin risk (men inte eliminera den) så
kan man använda preventionsmålet, att minska högriskanvändningen. Detta preventionsmål
kan användas bland människor som redan gör högriskval och/eller genom att förebygga att
människor börjar göra det.
18
Riskreduceringsformeln klargör att det finns risker som vi inte kan kontrollera – vår biologi
– och livsstilsrisker som vi kan kontrollera – våra val. Användningsfaserna beskriver den möjliga progressionen av dessa val och de olika resultat som kan bli följden längs vägen. Beteendemålen definierar i stora drag de beteenden – de val – som förebygger problem och underlättar tillfrisknandet i de olika faserna. För både prevention och behandling gäller att en effektiv
insats måste påverka valen och de resulterade beteendena. Enligt riskreduceringsmodellen finns
det fem villkor som stödjer lågriskval och beteenden.
Förändringsmodellen: fem villkor för effektiv riskreducering
Enligt riskreduceringsmodellen finns det fem villkor som är centrala för att människor ska förändras i riktning mot lågriskval. De fem villkoren är:
1. Människor har uppfattningen att: ”det (ett alkohol eller drogrelaterat problem)
skulle kunna hända mig och det är mina kvantitets- och frekvensval som kommer
att avgöra om jag kommer att få problem eller inte.”
Det första villkoret handlar om människors riskuppfattning och måste finnas på plats för att
en preventions- eller behandlingsinsats ska vara effektiv. Vi menar att människor inte kommer
att bry sig om hur mycket eller hur ofta de dricker eller använder droger, om de inte samtidigt
upplever en personlig sårbarhet – om de inte tror att det är rimligt att problem skulle kunna
hända dem. Det här villkoret kan uppnås om människor kommer till insikt om att vem som
helst – inte bara vissa typer av människor – kan utveckla problem om de gör högriskval. Ett bra
exempel på betydelsen av detta villkor är användningen av kondom. Om människor inte tror
att de skulle kunna smittas av HIV eller andra könssjukdomar så kommer de inte att bry sig om
att använda kondom. Om de inte tror att de skulle kunna få hudcancer så är det inte troligt att
de begränsar sitt solande. Detta villkor är faktiskt också relevant när det gäller saker som inte
handlar om hälsan som t.ex. den personliga ekonomin. Människor som inte tror att de någonsin
skulle kunna få problem med sin ekonomi bryr sig förmodligen inte särskilt mycket om hur de
hanterar sina pengar.
När det gäller alkohol så är ett vanligt synsätt att alkoholism orsakas av den sorts person man
är snarare än av hur mycket och hur ofta man dricker . De bakomliggande faktorerna är, enligt
det här synsättet, dålig karaktär, fattigdom, dålig självkänsla eller andra svagheter. Människor
som har det här synsättet drar ofta (åtminstone omedvetet) slutsatsen att de själva aldrig kan
få problem eftersom de inte är ”den sortens person”. Många utbildningsprogram om alkohol
bidrar oavsiktligt till denna uppfattning genom att betona psykosociala faktorer som t.ex. barndomsupplevelser, känslor och självkänsla.
19
Klienter lämnar ofta sådana utbildningsprogram stärkta i sin uppfattning att de inte är ”den sortens person”, och därför inte behöver bry sig om på vilket sätt de dricker. Den första uppgiften
för prevention och utbildning måste istället vara att ersätta uppfattningen: ”Det beror på vilken
typ av person du är” med synsättet att: ”Det skulle kunna hända vem som helst, inklusive mig
själv, och det som avgör är hur mycket och hur ofta jag dricker”. Ett annat sätt att uttrycka detta
skulle vara att vi måste utmana ”preventionsförnekandet”.
Det här synsättet har också betydelse för behandlingen av människor med alkohol- och narkotikaproblem. Drogterapeuter uttrycker ofta att det kan vara svårt att tränga igenom klienternas
”förnekande”. Vi menar att det är möjligt att förnekandet som uppstår i behandlingssituationen
bygger på preventionsförnekandet som uppstod mycket tidigare. Slutsatsen att ”det kan inte
ha hänt” blir då helt logiskt eftersom klientens grundmurade uppfattning är att ”jag inte är den
sortens person och hur skulle jag då kunna drabbas av något som jag inte kan få?” Om vi kan
hjälpa människor att komma till insikt om att de kan utveckla problem så kan de inte undvika
att fundera på om det inte redan har hänt och utmana sitt eget förnekande.
Vissa preventions- och behandlingsinsatser försöker, med goda avsikter, att förändra de här
synsätten genom att helt enkelt tala om för människor vad de ska tycka och vad som är ”sant”.
Vi menar att det istället behövs en noga utformad process som bygger på evidensbaserade metoder för förändring och övertygning (persuasion) och som tar stor hänsyn till klientens integritet
(läs mer under rubriken, ”Övertygning som förhållningssätt”).
När det första villkoret är uppfyllt är människor redo för det andra. De är nu angelägna om att få
veta svaret på dessa två frågor: ”Var är min egen risknivå – var är min triggernivå? och ”Hur
kan jag få veta vilka val som är lågrisk för mig?”
2. Människor vet hur de kan bedöma sin egen biologiska risknivå och vilka specifika
kvantitets- och frekvensval som är hög och låg risk. De kan säga att: ”Jag vet vad
jag skall göra”.
Det andra villkoret bygger på forskningsresultat som visar att människor är mer benägna att ta
till sig och använda information och råd som är tydliga och specifika. Detta har en lång tradition
inom folkhälsoområdet där man under många år har kommunicerat forskningsbaserade kvantitets- och frekvensspecifika riktlinjer för t.ex. kost och motion. För att förebygga hjärt- och
kärlsjukdomar ska man t.ex. konditionsträna 30-40 min 2-3 gånger i veckan och när det gäller
kosten så finns det olika kvantitets och frekvensspecifika modeller som t.ex. tallriksmodellen
som underlättar för alla som vill minska risken för hälsoproblem. Inom alkohol- och drogområdet, däremot, har de förebyggande råden varit mer vaga och otydliga. Istället för kvantitets och
frekvensspecifika riktlinjer har man istället fått råd som att man ska ”Dricka måttligt”, ”Dricka
ansvarsfullt”, Varannan vatten” eller ”Inte dricka varje dag” och tolkningen av vad dessa råd
innebär har lämnats till den enskilde individen.
20
Den här typen av ospecifik information kan vara direkt kontraproduktiv för högriskanvändare
som gärna jämför sig med sina kamrater som oftast dricker lika mycket eller mer.
Riskreduceringsmodellen använder sig av begreppen lågriskval och högriskval och bygger dessa på forskningsbaserade riktlinjer om vilka kvantiteter och frekvenser som inte ökar dödligheten i normalpopulationen. Lågriskval (som inkluderar abstinens) är sådana val som inte ökar
sjukligheten eller dödligheten i normalpopulationen. Högriskval är sådana val som ökar samma
risk. På samma sätt som människor måste få veta vilka kvantitets- och frekvensval när det gäller
matvanor och motion som minskar risken för hjärtproblem, behöver man få veta vilka specifika
kvantitets- och frekvensval som minskar (eller ökar) risken för alkohol eller narkotikarelaterade
problem.
3. Människor uppfattar att det finns socialt stöd för att göra lågriskval. De kan säga:
”Människor i min närhet stödjer mig att göra (åldersanpassade) lågriskval”.
Även i det tredje villkoret kan vi dra paralleller till hjärt- och kärlsjukdomar. Samhället stödjer
människor att göra lågriskval när det gäller hjärtsjukdomar på en mängd olika sätt. Innehållsdeklarationer på livsmedel, reklam för fettsnåla produkter och arbetsplatsens friskvårdsarbete är
tre bra exempel på detta. Samma verktyg kan också användas när det gäller alkohol, tobak och
narkotika. Systembolaget, varningstexter på cigarettpaket och vinflaskor, rökfria restauranger
och alkohol- och drogpolicys på arbetsplatser är exempel på detta. Enligt riskreduceringsformeln påverkas de individuella valen av sociala faktorer. Om det inte finns socialt stöd för
lågriskval, kan preventions- och behandlingsinsatser hjälpa individer, grupper och samhällen
att hitta sätt att skapa detta stöd på.
Detta villkor är dock inte bara inriktat på det verkliga stödet utan också uppfattningen om det
finns stöd. Människor undervärderar ofta det stöd som finns för att göra lågriskval och övervärderar stödet för att göra högriskval. Enkelt uttryckt; människor måste uppfatta att de har stöd
för att göra lågriskval, annars är det inte troligt att de kommer att göra det. Ett effektivt preventionsprogram måste därför både verka för att ändra den sociala omgivningen och för att ändra
den individuella upplevelsen av detta stöd.
4. Människor har attityder, värderingar och motivation som stödjer lågriskval.
Människor kan säga: ”Jag är motiverad att göra (åldersanpassade) lågriskval.”
Det fjärde villkoret betonar vikten av att människor värderar och vill ha det specifika beteendet.
De tre första villkoren etablerar en höjd riskuppfattning, kunskap om vad man kan göra för att
minska sin egen risk och en uppfattning om att man har socialt stöd. Attityder och uppfattningar
kan hjälpa till att etablera motivation för antingen lågrisk eller högrisk.
21
Forskningsresultat visar att förväntningar på vad alkohol eller narkotika kommer att ha för effekt på en person har ett starkt inflytande på hans eller hennes val (Brown, et al., 1980; Wall, et
al., 1998). Det är t.ex. mycket mer sannolikt att den som tror att användningen hjälper honom/
henne att uppnå lycka, popularitet, sex eller makt kommer att använda alkohol eller narkotika.
När det fjärde villkoret är på plats kommer människor att uppfatta att lågriskval kommer att
hjälpa dem att uppnå sina mål och att högriskval hotar det som är viktigast för dem i livet. I
arbetet med klienter handlar det fjärde villkoret om att hjälpa dem att förändra högriskattityder
som t.ex. att ”hög tolerans är en skyddsfaktor” till ”hög tolerans är en riskfaktor”.
En person som tror att hög tolerans innebär hög risk och att högriskval ökar toleransen gör sannolikt färre högriskval än en person som tror att hög tolerans är en skyddsfaktor.
5. Människor har de färdigheter som krävs för att göra och upprätthålla lågriskval. De
kan säga: ”Jag vet hur man gör (ålderanpassade) lågriskval och jag är säker på
att jag kommer att klara av det.”
Det femte villkoret betonar färdigheterna. Människor behöver inte bara motivation och stöd
för att kunna göra lågriskval; de behöver veta hur man gör lågriskval. Om man har utvecklat
ett beroende är ofta de sociala färdigheterna kopplade användningen och människor uppfattar
ofta att de behöver alkohol och narkotika för att klara av dem. Exempel på färdighetsträning
som kan behövas är att man får lära sig och öva på att tacka nej till alkohol och narkotika utan
att väcka oönskad uppmärksamhet eller att umgås i sociala sammanhang nykter. I arbetet med
klienter är det viktigt att vara lyhörd för den enskildes behov att lära sig och öva upp färdigheter
som möter emotionella och sociala behov.
En mängd metoder och aktiviteter kan användas för att uppfylla de olika villkoren. Utmaningen
är att hjälpa klienten att uppfylla samtliga för endast då kan insatsen anses vara heltäckande och
ha potentialen att förändra ett beteende. I de allra flesta fall bör man försöka uppfylla de två
första villkoren först. Undantag från denna tumregel kan vara om klienten har starka hinder för
att uppnå villkor fyra och i så fall bör man prioritera det villkoret först. Exempel på detta kan
vara en klient helt utan motivation eller drivkraft eller en person med svåra psykiska problem.
Människor utan hopp eller med väldigt lite känsla av egenvärde kan förmodligen inte motiveras
att lära sig hur man bedömer biologisk risk eller vad lågriskval innebär.
Övertygning som förhållningssätt
För att uppnå dem fem villkoren och hjälpa människor till förändring krävs det att vi använder
evidensbaserade tekniker och förhållningssätt. Det är nödvändigt att skaffa sig förståelse för hur
människor påverkas av externa insatser med syfte att förändra deras val. Denna kunskap är inte
en del av riskreduceringsmodellen men den är en förutsättning för att våra program och metoder
ska kunna hjälpa människor till förändring. I PRIME For Life-sammanhang kallar vi detta för
att ha ”övertygning som ett förhållningssätt (eng. a persuasion mindset). Detta förhållningssätt
knyter an till och har mycket gemensamt med Stages of Change-modellen och Motiverande
samtal – MI.
22
Samma budskap som förmedlas av olika personer kan medföra olika resultat. Förklaringen till
detta kan vi hitta hos den enskilde förmedlaren av budskapet. Forskning visar att en terapeuts
bemötande, förhållningssätt och empati kan vara mer avgörande för ett behandlingsresultat än
den enskilda metoden som används. Genom att bygga en allians med deltagarna i PRIME For
Life och använda övertygning som ett förhållningssätt kan instruktören/programledaren upprätta
ett klimat i klassrummet som gynnar förändring.
Forskning om hur övertygning fungerar inriktar sig på att förklara hur man kan leverera ett
budskap med störst sannolikhet att mottagaren hör det, accepterar det och beter sig i enlighet
med det. En instruktör som har övertygning som förhållningssätt har integrerat de viktigaste
principerna för detta så väl att han/hon har gått från att använda olika tekniker till att förhållningssättet har blivit en slags ”andra natur”. Några av nyckelbegreppen som karaktäriserar det
här förhållningssättet är:
1.
Fokusera på klienten
1. Vet vad du vill uppnå, men börja där personen är
2. Exemplifiera ”Like/like-regeln”.
2.
Undvik att provocera försvar/motstånd
1. Var icke-dömande
2. Lyssna med empati
3. Internalisera förändringsparadoxen (eng. the Paradox of Change)
3.
Använd övertygningsprocessen (McGuire)
1. Ta fram det synsätt man vill förändra
2. Bekräfta rimligheten i detta synsätt
3. Utmana försiktigt synsättet med ny information
4. Ersätt med ett nytt synsätt
4.
Var kunnig och trovärdig (förvärva kompetens)
Fokusera på klienten
Vet vad du vill uppnå, men börja där personen är
Den gyllene regeln för övertygning är att börja där den andra personen är (McGuire 1947; Bostrom 1983; Hogan 1996). Genom att börja där klienten är när det gäller attityder, uppfattningar
och beteenden, minskas motståndet och personen blir mer öppen för att överväga en förändring.
Like/like-regeln
Med like/like-regeln menas att klienterna uppfattar att instruktören/programledaren tycker om
dem och liknar dem. Klienter är mer öppna för förändring om de uppfattar att programledaren
verkligen tycker om dem. Genom att söka ögonkontakt med klienten, hälsa dem välkomna till
utbildningen genom att ta i hand, lyssna, använda deras förnamn och använda ett respektfullt
tonfall kan programledare förmedla att de tycker om sina deltagare.
23
Klienter är också mer öppna för förändring om de uppfattar att instruktören/programledaren är
som dem eller liknar dem på något viktigt sätt. Det här går inte att förmedla på ett ytligt plan.
Det mest effektiva sättet programledaren kan låta detta framträda är genom riktig empati. När
programledaren reflekterar tillbaka till klienten vad som är sant för denne, upplever klienten att
”programledaren är tillräckligt lik mig för att förstå mig”.
Undvik att provocera motstånd
En annan kritisk dimension är att undvika att provocera fram motstånd. De flesta klienter har
väl utvecklade försvarsmekanismer. För att befrämja förändring, är det viktigt att undvika att
provocera fram ytterligare motstånd. Instruktörer/programledare kan undvika detta genom att
vara ickedömande, lyssna med empati, ha tålamod och inte försöka att kontrollera klientens
beteende.
Var icke-dömande
Instruktörens tonfall, ansiktsuttryck och ordval kan förmedla en känsla av icke-dömande eller
dömande. Instruktören/programledaren bör därför noga välja sina ord för att undvika att provocera motstånd. Att använda icke-dömande ordval och fraser bidrar till att hålla motståndet på en
hanterbar nivå. Ord som ”du, alkoholist, narkoman, dålig, osunda/dåliga val” kan ersättas med
”vi, en person som utvecklat alkoholism eller drogberoende och högriskval” i syfte att undvika
att klienten känner sig dömd eller utpekad.
Lyssna med empati
Att lyssna med empati ger validitet åt klientens tankar och funderingar och underlättar för
honom/henne att fortsätta att överväga en förändring. Den här förmågan kan behöva övas upp
och instruktören/programledaren kommer då att bli kontinuerligt bättre på att se världen genom
klientens ögon och förstå hur svårt det kan vara att göra en genomgripande förändring av livsstilen.
Internalisera förändringsparadoxen
Alla som jobbar med människor som gör högriskval behöver internalisera paradoxen att om vi
vill hjälpa människor till förändring så måste vi fullt ut acceptera att de avvisar vår hjälp och
fortsätter att göra samma val som förut. Om en behandlingsterapeut eller PRIME For Life-instruktör försöker tala om för en klient vad han/hon ska göra, eller trycker på, är det troligt att
klienten gör motstånd. Istället kan vi, med stor respekt för individen, hålla upp en spegel där
klienten kan se sin egen verklighet och tolka dess betydelse på ett sådant att han/hon tar in informationen och beslutar sig för en förändring.
Använd övertygningsprocessen
I PRIME For Life använder vi en övertygningsprocess i fyra steg (McGuire 1947) som hjälper
oss att strukturera informationen i undervisningsavsnitten och hålla motståndet nere. De fyra
stegen är:
24
1.
2.
3.
4.
Beskriv det synsätt man vill utmana/förändra
Bekräfta det synbart rimliga i detta synsätt
Utmana det milt och varsamt med ny information
Ersätt med ett nytt synsätt
När en klient uttrycker motstånd uppfattas det ofta som negativt. Vi vill istället uppmuntra till
att se motstånd som ett positivt ackompanjemang till förändring och ett tecken på att klienten
har internaliserat möjligheten till förändring. Förändring sker inte utan någon form av motstånd.
Nyckeln är att kunna hantera det på ett sådant sätt att klienten inte avstannar i sin förändringsprocess.
Organisationskonsulten Peter Block har definierat motstånd på följande sätt: Motstånd är en
förväntad, naturlig och känslomässig reaktion mot förändring (Block 1981). Med detta synsätt
uppfattas motstånd som ett slags ”sista andetag” innan en förändring sker och det skiljer sig
avsevärt från försvarsmekanismer och/eller försvarsmekanismer (eng. defensiveness). Istället
är motstånd handlingar som maskerar försvaret. PRIME For Life-instruktörens roll är att locka
fram motståndet utan att provocera fram försvarsmekanismerna. Detta uppnås genom att vi
erkänner och bekräftar rimligheten i de känslor som har framkallat det kognitiva försvaret (t.ex.
rädsla, oro, ilska). McGuire’s process ger en tydlig struktur för att hantera det motstånd som
uppstår i klassrummet. Vårt jobb är att möta klienterna där de är, stanna hos dem medan de löser
upp sitt motstånd och undvika att provocera försvarsmekanismerna medan vi gör det.
PRIME For Life-instruktörer som har internaliserat övertygningsprocessen låter sig sällan provoceras utan tar det i stället lugnt, deltar i klienternas process och står emot reflexen att korrigera eller tala klienten till rätta.
Var kunnig och trovärdig (förvärva kompetens)
Forskning visar också att det inte räcker med att vara en duktig processledare och bra på att
motivera klienter till förändring. En terapeut/PRIME For Life-instruktör måste också uppfattas
som kunnig och trovärdig (eng. credible and trustworthy) för att effektivt kunna påverka en klients beteende. I PRIME For Life kan vi uppnå detta genom att vara inlästa på programmet och
väl förtrogna med processen. I instruktörsutbildning och fortbildning ingår fördjupningar i den
forskningsbaserade informationen och övningar som syftar till att öka instruktörens kompetens
att förmedla programmet. Utbildningsmanualen säkerställer programtroheten och instruktören
kan, i takt med att erfarenheten ökar, lägga allt mer fokus på gruppen och förändringsprocessen.
25
Stages of Change-modellen
Stages of change-modellen utvecklades av de amerikanska psykologerna James O. Prochaska
och Carlo C. DiClimente i början av åttiotalet (1982, 1984, 1992). Syftet med modellen var att
förstå hur människor förändras och tillfrisknar, men har sedan utvecklats för att omfatta hela
beroendeutvecklingen och tillfrisknandeprocessen.
Enligt DiClimente omfattar förändringsprocessen fem stadier, före begrundan, begrundan,
beslut/förberedelse, handling och stabilisering.
Inom missbruksområdet är det vanligt att terapeuter och utbildare undervisar de olika stegen
för klienterna. I PRIME For Life väljer vi en annan väg. Vi menar att det inte finns något forskningsstöd för att påstå att människor som är i tidiga stadier av förändring, skulle förflytta sig
framåt i förändringsprocessen endast på grund av att de får kunskap om modellen och i vilken
fas som de befinner sig. Vi tror istället att ett optimalt sätt att använda modellen på är att låta
den påverka utformningen av de program och metoder som används för att hjälpa människor till
förändring. Modellen kan då användas för att ge terapeuten/utbildaren en ökad medvetenhet om
vilken fas klienten troligen befinner sig i och hur man kan motivera honom/henne att förflytta
sig genom processens olika stadier.
Själva processen ska till största delen vara helt osynlig för klienten eller deltagarna i gruppen,
som är i tidiga stadier av förändring.
DiClemente beskriver människor som befinner sig i före begrundan, som ”personer som inte
visar någon avsikt att ändra på ett beteende som medför problem. De kanske är omedvetna om
att deras beteende är ett problem, eller medvetna om att beteendet är ett problem men vill inte
göra något åt det. De kanske har blivit avskräckta eftersom tidigare försök att förändra beteendet har misslyckats. Klienter i det här stadiet tenderar att värdera det befintliga beteendet som
mer positivt än negativt och bedömer därför att beteendet är under kontroll eller åtminstone
hanterbart.”
Personer som befinner sig i fasen begrundan beskriver DiClemente som människor som funderar på att förändra problembeteendet. ”Tankarna runt förändring kan både innefatta de personliga följderna av problemet och vilka konsekvenser en förändring medför. Personer som
överväger en förändring är mer märkbart bekymrade över de beteenden som leder till problem
än personer i före begrundan och har börjat fundera över för- och nackdelar med en förändring. De söker också efter information om problembeteendet.”
Besluts- och föreberedelsefasen beskriver DiClemente som att den ”omfattar personer som
är beredda förändra både attityder och beteenden. Dessa personer har för avsikt att snart förändra beteendet och har tagit lärdom av tidigare försök.”
I handlingsstadiet har förändringen av beteendet tydligt börjat. Enligt Stages of Change-modellen varar handlingsstadiet i genomsnitt cirka sex månader för personer som arbetar med att
förändra en problematisk användning av alkohol- och narkotika. Människor som befinner sig
i den här fasen behöver färdigheter för att de ska kunna börja tillämpa specifika beteendeförändrande metoder. De behöver också bli medvetna om olika psykologiska reaktioner som kan
motarbeta deras försök till att förändra beteendet.
26
Det sista stora steget i förändringsprocessen är stabiliseringsfasen. I det här stadiet håller personerna fast vid och förstärker de förändringar de gjort. Det är viktigt att notera att även om
förändringen nu är gjord så kan det krävas ytterligare några år för att det helt ska bli integrerat
och kännas ”säkert”.
PRIME For Life och Stages of Change-modellen
Deltagare i PRIME For Life-grupper befinner sig, när de börjar i utbildningen, i olika stadier
i förändringsprocessen. För att tillgodose de flestas behov, har programmet utformats utifrån
antagandet om att majoriteten av deltagarna befinner sig i före begrundan eller begrundan. Vi
har försökt strukturera PRIME For Life så att de som är i tidiga stadier ska bli motiverade till
förändring under programmets gång och att de i senare stadier ska förstärka sin motivation.
Förflyttningen genom förändringsprocessens olika stadier är en individuell och unik process.
En PRIME For Life-instruktör som undervisar programmet i enlighet med manualen följer en
noggrant utformat process som motiverar deltagarna att ta stegen fram till en förändring och
som hjälper dem att utforska sin egen ambivalens och hitta inre och yttre stöd för den förändring som de vill göra. Utvärderingar visar att många deltagare också lyckas med att göra en
förändring efter att de har lämnat kursen (detta gäller speciellt för deltagarna i 20 - 24-timmars
versionen).
James Prochaska har brutit ner förändringsprocessen i nio väsentliga delar i boken, Changing
For Good. Han har också fastställt vilka processer som fungerar bäst i de olika stadierna.
Förändringsstadie Före begrundan
Begrundan
Beslut och förberedelse
Handling Stabilisering Process Väcka medvetenhet
Väcka medvetenhet, väcka känslor, självreflektion
Väcka känslor, självreflektion, hålla fast vid sitt
beslut
Hålla fast vid sitt beslut, belöning, social f
ärdighetsträning, kontroll av risksituationer,
socialt stöd
Belöning, social färdighetsträning, kontroll av
risksituationer, socialt stöd
Prochaska, James o., Norcross, John C., DiClemente, Carlo C. (1994). Changing For Good
Harper Collins, New York. p. 54
I PRIME For Life tillämpar vi dessa processer i hela programmet. Vi börjar, tidigt i programmet, med övningar som är utformade för att väcka deltagarnas medvetenhet. I avsnittet
Förebygga får deltagarna möjlighet att undersöka sina egna värderingar och utforska ett nytt
sätt att tänka när det gäller att förebygga alkohol- och drogproblem. Mot slutet av detta avsnitt
börjar många deltagare ta steget mot begrundan. Övergången till nästa fas sker när deltagarna
blir alltmer oroade över sina högriskval och börjar överväga för- och nackdelar med en förändring. De börjar använda sitt nya synsätt och sina nya kunskaper.
27
I avsnittet Reflektera får deltagarna individuell feedback på sina egna val i samband med
alkohol eller narkotika. Det här är ett särskilt viktigt moment för deltagare som befinner sig i
före begrundan och begrundan - stadiet eftersom individuell feedback är ett mycket effektivt
verktyg som kan hjälpa en klient framåt mot en beteendeförändring. I det här avsnittet finns
flera övningar som är konstruerade för öka klienternas medvetenhet. De två främsta är en
Självbedömningen (en enklare form av screening) och Min egen tidsaxel där deltagarna gör
en egen inventering av sina negativa erfarenheter av att ha använt alkohol/narkotika.
Avsnittet Reflektera övergår till det sista avsnittet, Skydda. Skydda innehåller övningar som
dels syftar till att hjälpa deltagaren att förflytta sig fram mot besluts- och förberedelse och
handlingsstadierna och dels till att öka tilltron till den egna förmågan. DiClemente utgår
från Albert Banduras arbete och pekar ut tilltron till den egna förmågan som en viktig markör
för förändring. Om en deltagare ökar tilltron till den egna förmågan, ”får han en tilltro till att
det är möjligt att uppnå ett visst beteende. Ju större tilltro och känsla av att det är möjligt, en
person har, desto troligare är det att han anstränger sig och framhärdar med att fortsätta med
det nya beteendet.”
Vid den här tidpunkten i programmet är det vanligt att deltagarna har börjat fundera på att göra
en förändring. DiClemente påpekar att bara tanken på en förändring ”är en övning fylld av
anspänning och ambivalens”. För att stödja deltagarna i denna process är det viktigt att de får
utforska sin ambivalens. I övningen För- och nackdelar, ges deltagarna möjlighet att utforska
båda sidorna av frågan. Den här övningen är känd under namnet ambivalenskorset och presenterades inom missbruksvården 1977 av Janis och Mann. I PRIME For Life är vi noga med att
betona att det kommer att bli svårt att göra en förändring och att de kortsiktiga fördelarna med
att fortsätta att göra högriskval förmodligen kommer att kännas som mer attraktiva, åtminstone
till en början. Men om deltagaren lyckas göra en förändring i riktning mot lågriskval så kommer
det att hjälpa honom/henne att skydda det som är viktigast i livet. Syftet med den här övningen
är att få vågen att tippa över i riktning mot en förändring och ge deltagaren stöd att ta nästa
steg mot beslut- och förberedelse och handling. Resten av avsnittet Skydda handlar om att
utveckla en egen plan för att lyckas med förändring.
Här följer en sammanfattning av hur de olika avsnitten och övningarna i PRIME For Life följer
de olika stegen i förändringsprocessen:
Före begrundan
Öka medvetenheten
Vad är viktigast för mig i livet?
Formeln för livsstilsrelaterade hälsoproblem
Jämföra sitt drickande med nationella normer
28
Begrundan
Öka medvetenheten, väcka känslor
Beslut och förberedelse
Väcka känslor/Beslut
Självbedömningen
Användningsfaserna
Den verkliga risken (film med efterföljande
diskussion)
Spiralen
Min egen tidsaxel
Att skydda det jag värdesätter
För- och nackdelar
Planera min framtid
Val och resultat
Att hitta socialt och psykologiskt stöd
Min motivationsnivå
Min plan
Att övervinna tillståndsberoende inlärning
Ha roligt, koppla av och hitta spänning i tillvaron
Var förberedd - var redo!
Belöna mig själv
Vårt syfte med PRIME For Life är hjälpa deltagarna att ta steget från före begrundan till
handling. Med den begränsade programtiden (15-24 timmar) som står till vårt förfogande är
det inte möjligt för deltagarna att ta steget till stabilisering. När deltagarna lämnar kursen har
de verktygen de behöver för att påbörja en beteendeförändring, ta steget till handling och sedan
övergå stabiliseringsstadiet. För många klienter som genomgår PRIME For Life blir en naturlig
fortsättning att fortsätta in i en behandling där de kan jobba vidare med sitt beslut och stabilisera
det.
I PRIME For Life kombinerar instruktören evidensbaserade strategier och förhållningssätt
med specifika övertygningstekniker för att höja motivationen hos deltagarna. Noggrant utvalda
forskningsresultat och omsorgsfullt utformade övningar förstärker processen. Enligt DiClemente, har forskning angående förändringsprocessen funnit att ”muntliga övertygningstekniker
har en väsentlig potential att hjälpa klienter ta nästa steg in i begrundanstadiet”.
29
Motiverande samtal - MI
Miller och Rollnick beskriver i sin bok, Motivational interviewing: Preparing People for Change (second edition) fyra huvudsakliga principer som leder och ligger till grund för det motiverande samtalet: uttrycka empati, utveckla diskrepans, rulla med motståndet och stärka
tilltron till egen förmåga. Alla PRIME For Life-instruktörer är inte utbildade i MI, men om de
följer processen i programmanualen så använder de sig av detta förhållningssätt.
Hur PRIME For Life stödjer utvecklingen av empati och diskrepans
I instruktörsutbildningen lär sig instruktörerna att använda övertygningsprocessen och betydelsen av att utrycka empati och medkänsla. Instruktörerna får också öva på utbildningstekniker
som gör det möjligt för dem att förstärka deltagarnas motivation så mycket som möjligt. Med
hjälp av kodning och feedback får alla instruktörer kontinuerlig feedback på sin undervisning
och hur de leder processen i sina grupper. Det här förhållningssättet och hur man hanterar
motstånd är ett ständigt tema för fortbildningskonferenser.
Instruktörerna lär sig och använder olika tekniker för att bemöta deltagarnas ambivalens vilket
ökar motivationen och engagemanget och hjälper klienterna att utveckla diskrepans.
Båda avsnitten Förebygga och Reflektera är utformade med syftet att utveckla diskrepans hos
deltagarna. Här följer några exempel:
• Deltagarna kan uppleva diskrepans när de förstår riskreduceringsformeln och inser att både deras biologi och deras val kan öka den egna risken. Tidigare kanske de trodde att de
kunde hålla problemen borta på grund av personlig styrka, beslutsamhet eller en
bra karaktär.
• Insikten om att hög tolerans är en riskfaktor, och inte som många tror, en skyddsfaktor,
skapar ofta diskrepans hos högriskanvändare.
• Kunskapen om riktlinjerna för lågrisk (0-1-2-3) kan skapa kraftig diskrepans hos deltagare
som dricker stora mängder alkohol. Den kan förstärkas ytterligare när de får reda på att bara tio
procent av alla alkoholkonsumenter dricker hälften av all alkohol i Sverige.
• Användningsfaserna kan skapa diskrepans då deltagarna kan identifiera vilka konsekven ser deras användning har fått och med hjälp av självbedömningen göra en bedömning om v art
deras val har fört dem. Tidigare kanske de trodde att de inte hade närmat sig triggernivån och
att deras användning inte var så riskfylld.
• Genom att ständigt återkomma till temat ”att skydda det vi värdesätter” skapas diskrepans mellan de nuvarande alkohol- och drogvanorna och de viktigaste sakerna i livet.
30
Hur PRIME For Life stödjer tilltron till den egna förmågan
På instruktörsutbildningen uppmanas instruktörerna att anta övertygning som ett förhållningssätt och att komma ihåg att det är deltagarna, och inte instruktören, som slutligen ska konfrontera sig själva med argumenten för en förändring som hjälper dem att ta steget till handling, ha
tilltro till sin egen förmåga att förändra och skapa en plan för att skydda det de värdesätter.
Instruktörens uppgift är att ge deltagarna verktygen och skapa ett klimat som stödjer förändring.
PRIME For Life hjälper till att stärka tilltron till den egna förmågan på flera sätt. Deltagarna
lämnar kursen med en ny förståelse om styrkan i de egna valen och att alla som gör lågriskval
kan förebygga problem. I slutet av kursen jobbar deltagarna med en egen, konkret plan för förändring och hur de ska kunna skydda de saker som de värdesätter mest.
Utvärderingsresultat
Både interna och oberoende utvärderingar har visat att PRIME For Life på ett effektivt sätt kan
förändra både attityder och beteenden bland högriskanvändare.
En vanlig erfarenhet från system där man använt PRIME For Life i många år är att programmet
verkar kunna öka motivationen för förändring och benägenheten att tacka nej till behandling.
Klienter som går in i behandling efter att ha genomgått programmet tar också till sig behandlingen snabbare och visar mindre motstånd. Dessa erfarenheter stöds också av forskningsresultat.
• I Indiana jämfördes återfallsfrekvensen bland rattfyllerister som genomgått PRIME For Life
med en kontrollgrupp. Resultatet visade att återfallsfrekvensen efter ett år var 19% jämfört med
29% i kontrollgruppen (Lowenkamp et al. 2007).
• I Ohio var återfallsrattfyllister som fullföljde PRIME For Life 22 % mer villiga att acceptera
sin diagnos jämfört med klienter som hade genomgått den tidigare använda utbildningen. Man
såg också andelen klienter som valde avhållsamhet som mål för sin behandling ökade med
29 % (Kritzer, 1996).
• Klienter som deltog i PRIME For Life rapporterade 0-3 beroendesymtom enligt DSM-IV
och hade också olika uppfattning om den personliga risknivån och andra attityder som påverkar
beteendet. Efter utbildningen kunde man dock visa samma relativa mängd positiv förändring
oavsett antalet beroendesymptom. (Kallina, 1999, 2003)
• Klienter som fullföljer PRIME For Life uppvisar en ökad villighet att rapportera fler symtom än innan de deltar i programmet. En tolkning av detta är att deltagande i programmet minskar klienternas motstånd och försvarsmekanismer. (Kallina, 1999).
31
• I South Carolina återföll 9,9% av de rattfyllerister som endast fick behandling. Detta kan
jämföras med 8,5% för de som fick PRIME For Life och behandling och 7,2% för de som bara
genomgick PRIME For Life. Andelen med klienter diagnostiserat beroende var lägre i den
grupp som bara genomgick PRIME For Life men på samma nivå i de andra två grupperna.
Detta talar för att PRIME For Life kan öka behandlingseffektiviteten (Nalty, 2003)
• I Nashville, Tennessee, återföll under en 2-3 års period personer som gripits för ett alkohol
eller drogrelaterat brott och bara fått behandling med 9,4%. Denna siffra minskades till 7,7%
för de som fick PRIME For Life och behandling och resultatet var detsamma, 7,7%, för den
grupp som bara genomgick PRIME For Life. För de klienter som endast hade dömts för rattfylleri var återfallsgraden för de som bara fick PRIME For Life 4,7% (Reynolds, 2005).
• Marsteller et al. (1998) jämförde PRIME For Life med två andra rattfylleriprogram (State
of Florida Curriculum och Change Company Curriculum) och fann att PRIME For Life var det
enda av dessa tre program som ökade klienternas avsikt att avhålla sig från att dricka. Dessutom
var det bland PRIME For Life-deltagare som avsåg att fortsätta dricka 3-11 gånger mer sannolikt att de rapporterade att de skulle räkna antalet glas i fortsättningen, jämfört med de andra
två programmen. Vid uppföljningen var det dubbelt så sannolikt att PRIME For Life-deltagare
såg sambandet mellan sina nuvarande problem och sitt tidigare beteende, och sju gånger mer
sannolikt att man kopplade samman sina nuvarande val med huruvida man kunde förvänta sig
framtida problem, jämfört med de som deltog i något av de andra två programmen.
Sammanfattningsvis kan man säga att beprövad erfarenhet och utvärderingsrapporter visar att
PRIME For Life-programmet på ett effektivt sätt kan förändra kunskap, attityd och beteende
ibland högriskanvändare.
32
Forskningsreferenser och litteraturlista:
Bandura, A. (1997). Self-Efficacy: The exercise of control. New York: W. H. Freeman and
Company.
Bandura, A. (1999). A sociocognitive analysis of substance abuse: An agentic perspective. Psychological Science, 10, 214-217.
Block, P. (1981). Flawless Consulting: A Guide to Getting Your Expertise Used. San Francisco:
Jossey-Bass/Pfeiffer.
Booth, P.O., Dale, B., & Ansari, J. (1984). Problem drinker’s goal choice and treatment outcome: A preliminary report. Addictive Behaviors, 9, 357-364.
Bostrom, R. N. (1983). Persuasion. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice-Hall, Inc.
Brown, S. A., Goldman, M. S., Inn, A., & Anderson, L. R. (1980). Expectancies of reinforcement from alcohol: Their domain and relation to drinking patterns. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 48, 419-426.
Dawson D. A., Grant, B. F., Stinson, F. S., Chou, P. S., Huang, B., & Ruan, W. J. (2005) Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, 2001-2002. Addiction, 100, 281-292.
DiClemente, C. C. (2003). Addiction and change: How addictions develop and addicted people
recover. New York: Guilford Press.
DiClemente, C. C. and Prochaska, J. 0. Toward a Comprehensive Transtheoretical Model of
Change. In Miller, W. R., Heather, N. Treating Addictive Behaviors 2nd Addition, 1998 Plenum
Press. New York
Edwards, G. & Gross M. M. (1976). Alcohol dependence syndrome: provisional description of
a clinical syndrome. British Medical Journal, 1, 1058-1061.
Edwards, G. (1986). The alcohol dependence syndrome: a concept as a stimulus to enquiry.
British Journal of Addiction, 81, 171-183.
Goodwin, D. (1984). Longitudinal research in alcoholism. Boston: Kluwer-Nijhoff Academics.
Heath, A. C., Bucholz, K.. K., Madden, P. A., Dinwiddie, S. H., Slutske, W. S., et al. (1997).
Genetic and environmental contributions to alcohol dependence risk in a national twin sample:
Consistency of findings in women and men. Psychological Medicine, 27, 1381-1396.
Hogan, K. (1996). The psychology of Persuasion: How to persuade others to your way of thinking. Gretna, Louisiana: Pelican Publishing Company.
33
Janis, I. L. & Mann, L. (1977). Decision Making: A Psychological Analysis of Conflict, Choice
and Commitment, Free Press (MacMillan).
Kallina, W. (1999). An evaluation of the South Carolina Alcohol and Drug Safety Action Program curriculum: Final Report, 1998-1999. Submitted to the South Carolina Department of
Alcohol and Other Drug Abuse Services.
Kallina, W. (2003). An evaluation of the South Carolina Alcohol and Drug Safety Action Program curriculum. Submitted to the South Carolina Department of Alcohol and Other Drug
Abuse
Keller, M. (1982). On defining alcoholism: with comment on some other relevant words. In
E.L. Gomberg, H.R. White, and J.A. Carpenter (Eds.), Alcohol, Science, and Society Revisited
(pp. 119-133). The University of Michigan Press, Ann Arbor.
Kritzer, R. (1997). A report to the administration of the Columbus Health Department, Columbus, Ohio.
Marsteller, F., Faiek, A., & Rolka, D. (1997). Emory University Evaluation of the Georgia DUI
Alcohol/Drug Risk Reduction Program: Fiscal Years 1992-1996 Summary Final Report. Atlanta, GA: Emory University, Medical School.
Marsteller, F. (1998). Evaluation of the Florida Level 1 DUI Curriculum: A Three-Curriculum
Comparison. Emory University School of Medicine.
McGue, M. (1999). The behavioral genetics of alcoholism. Currents Directions in Psychological Science, 8, 109-115.
McGuire, W. J. (1947). Communication-persuasion models for drug education. In M. Goodstadt, (Ed.), Research on methods and programs of drug education (pp. 1-26). Toronto, Ontario:
Addiction Research Foundation.
Miller, W. R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people for change
(2nd ed.). New York: Guilford Press.
Miller, W. R., Yahne, C. E., Moyers, T. B., Mattinez, J., & Pirritano, M. (2004). A randomized
trial of methods to help clinicians leam Motivational Interviewing. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 72, 1050-1062.
Miller, W. R, Leckman, A. L., DeLaney, H. D., & Tinkcom, M. (1992). Long-Term Follow-Up
of Behavioral Self-Control Training. Journal of Studies on Alcohol, 53, 249-258.
Miller, W. R., Heather, N. (1998) Treating Addictive Behaviors 2nd Addition, Plenum Press.
New York.
34
Nalty, D., (2003). Management Information and Research, South Carolina Department of Alcohol and Other Drug Abuse Services (DAODAS).
Prochaska, J. and C. DiClemente (1984). The transtheoretical approach: Crossing traditional
boundaries of therapy. Homewood, 111., Dow Jones-Irwin.
Prochaska, J. 0. and C. C. DiClemente (1982). Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice 19, 276-288.
Prochaska, J. 0. and C. C. DiClemente (1992). Stages of Change in the Modification of Problem
Behaviors. Newbury Park, CA, Sage.
Prochaska, J. 0., Norcross, J. C., & DiClemente C. C. (1994). Changing for good. New York:
Harper Collins.
Reynolds, P. (2005). General Sessions Court Safety Center DUI Recidivism Report 20022004.
Rogers, C. R. (1951). Client-Centered Therapy: Its Current Practice, Implications, and Theory.
Philadelphia: Trans-Atlantic Publications.
Sigvardsson, S., Bohman, M., & Cloninger, C. R. (1996). Replication of the Stockholm adoption study of alcoholism. Confirmatory cross-fostering analysis. Archives of General Psychiatry, 5, 681-687.
Traux, C. B. (1970) Length of therapist response, accurate empathy and patient improvement.
Journal of Clinical Psychology, 26, 539-41.
Wall, A-M., Hinson, R. E., & McKee, S. A. (1998). Alcohol outcome expectancies, attitudes
toward drinking and the theory of planned behavior. Journal of Studies on Alcohol, 59, 409419.
Wheatley, M. J. (1999) Leadership and the New Science: Learning About Organization from an
Orderly Universe. San Francisco: Berrett-Koehler Publishers.
35