Hinder i folkhälsoarbetet och vägar förbi. Kunskapsunderlag för

Denna rapport är en av 21 underlagsrapporter för Folkhälsopolitisk
rapport 2010: Framtidens folkhälsa – allas ansvar, som Statens folkhälsoinstitut presenterade för regeringen i november 2010. Rapporten
ger mer kunskap och information om de ekonomiska beräkningarna
och bedömningarna i Folkhälsopolitisk rapport 2010.
Rapporten visar att det finns hinder som kan innebära att beslutsfattare
avstår från tidiga och förebyggande åtgärder i arbetet för en bättre
folkhälsa. De hinder som studeras är organisatoriska förhållanden och
budgetsystemens utformning.
Hinder i folkhälsoarbetet och vägar förbi
Det övergripande målet för folkhälsan är att skapa samhälleliga
förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen.
Statens folkhälsoinstitut har därför regeringens uppdrag att analysera
och följa upp den nationella folkhälsopolitiken samt att föreslå framtida
satsningar och prioriteringar. Resultatet presenteras i en regelbundet
återkommande folkhälsopolitisk rapport.
Rapporten vänder sig i första hand till beslutsfattare på nationell,
regional och lokal nivå som vill ha ett underlag för att minska hindren i
samhället och prioritera framtidens folkhälsa.
Statens folkhälsoinstitut utvecklar och förmedlar kunskap för bättre hälsa.
Hinder i folkhälsoarbetet och vägar förbi
Kunskapsunderlag för
Folkhälsopolitisk rapport 2010
R 2011: 17
Statens folkhälsoinstitut
Distributionstjänst
120 88 Stockholm
R 2011:17
[email protected]
www.fhi.se
ISSN 1651-8624
ISBN 978-91-7257-837-1 (pdf)
ISBN 978-91-7257-838-8 (print)
Hinder i folkhälsoarbetet
och vägar förbi
Kunskapsunderlag för
Folkhälsopolitisk rapport 2010
© STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT, ÖSTERSUND 2011, R 2011:17
ISSN 1651-8624
ISBN 978-91-7257-837-1 (pdf)
ISBN 978-91-7257-838-8 (print)
OMSLAGSFOTO: Gunnar Hagqvist
Foto inlaga : s. 9 och 39 photos.com, 13, 17, 27 och 33 matton.se,
s. 43 och 47 Gunnar Hagqvist
GRAFISK PRODUKTION: ab typoform
TRYCK: Davidsons, Jönköping 2011
Innehåll
5 Förord
6 Sammanfattning
7 Summary
8 Ordlista
9 Del 1. Inledning
Syfte 11
Begränsningar och avgränsningar 11
13 Del 2. Metod och upplägg
Material 14
Beräkningar 15
17 Del 3. Exempel 1. Neuropsykiatrisk funktionsnedsättning
Ekonomiska beräkningar 20
Identifierade hinder 24
27 Del 4. Exempel 2. Depression
Ekonomiska beräkningar 29
Identifierade hinder exempel 2 31
33 Del 5. Exempel 3. Psykisk funktionsnedsättning
Ekonomiska beräkningar 35
Identifierade hinder exempel 3 38
39 Del 6. Exempel 4. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård
Västerbottensmodellen 40
Identifiering av hinder exempel 4 42
43 Del 7. Diskussion om hinder i folkhälsoarbetet
47 Del 8. Vägar förbi hindren och exempel på aktörer som prövar nya lösningar
51 Avslutande kommentar
52 Referenser
Förord
den nationella folkhälsopolitiken år 2003 i propositionen Mål för folkhälsan (2002). År 2008 presenterades sedan propositionen En förnyad folkhälsopolitik (Regeringens proposition 2007/08:110). Det övergripande
målet för folkhälsan är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på
lika villkor för hela befolkningen. Statens folkhälsoinstitut har regeringens uppdrag att analysera och följa upp den nationella folkhälsopolitiken och ger därför ut
Folkhälsopolitisk rapport, den första gavs ut 2005 och den andra i november 2010.
Det finns två huvudsyften med den folkhälsopolitiska rapporteringen. Det första
är att ge regeringen en överblick över folkhälsans utveckling och resultatet av de
genomförda åtgärderna. Det andra är att rekommendera framtida satsningar på ett
sådant sätt att regeringen lättare kan göra strategiska val och prioritera bland de
föreslagna åtgärderna.
Underlaget för Folkhälsopolitisk rapport 2010 är omfattande och presenteras i
flera olika underlagsrapporter. Dessa rapporter ger bland annat en fördjupad bild
av varje enskilt målområde för folkhälsa samt för ämnesspecifika områden. Den här
rapporten innehåller en fördjupad beskrivning av de hinder i folkhälsoarbetet som
finns presenterade i Folkhälsopolitisk rapport 2010.
Rapporten har arbetats fram av Emma Brulin, utredare vid avdelningen för analys och uppföljning, Statens folkhälsoinstitut, med underlag från Ingvar Nilsson,
nationalekonom, SEE AB. Värdefulla synpunkter har framförts av Anders Hagqvist,
socionom. En vetenskaplig granskning har utförts av filosofie doktor Jon Nyhlén
vid Mittuniversitetet. Rapporten har även granskats av institutets interna sekretariat för Folkhälsopolitisk rapport 2010 samt av Anne Tiainen, utredare, Statens
folkhälsoinstitut.
Sveriges riksdag antog
Östersund, augusti 2011
Sarah Wamala
Generaldirektör
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 5
Sammanfattning
ett kunskapsunderlag för Folkhälsopolitisk rapport 2010
och syftet är att visa på några hinder som kan innebära att beslutsfattare avstår
från tidiga och förebyggande åtgärder i arbetet för en bättre folkhälsa. De hinder
som studeras är organisatoriska förhållanden och budgetsystemens utformning.
Analysen genomförs med utgångspunkt i fyra exempel på några vanliga beslutssituationer.
De två första exemplen gäller barn och unga: en pojke med adhd och en tonårsflicka med psykisk ohälsa. Det tredje exemplet handlar om en vuxen person med en
psykisk funktionsnedsättning, och det fjärde exemplet handlar om hälsofrämjande
hälso- och sjukvård. I analysen av fallstudierna har vi identifierat följande hinder:
Denna rapport är
• Samhället är sektoriserat, vilket gör det svårt för olika organisationer att sam-
•
•
verka. När till exempel kommuner satsar på tidiga förebyggande insatser är det
ofta andra organisationer (främst centrala myndigheter) som får minskade kostnader.
Dagens budgetsystem fungerar för kortsiktigt och är avgränsade till små organisatoriska enheter. Det är omöjligt att se vilka handlingsalternativ som är bäst för
befolkningshälsan och samhällsekonomin, och det kan leda till felprioriteringar
som i sin tur orsakar ohälsa samt stora och onödiga samhällskostnader.
De gällande budgetsystemen kan normalt inte hantera de kostnadspucklar som
uppstår när ett förebyggande arbete ska påbörjas, vilket kan resultera i att insatserna uteblir.
Det finns dock vägar förbi hindren och på en del platser i landet prövar man redan
nya lösningar. Detta arbete bör stödjas och utvärderas. Dessutom behöver nya former för organisatorisk samverkan och nya modeller för budgetsystem. Statens folkhälsoinstitut föreslår därför en statlig utredning som ska genomföra ett pilotprojekt
som främjar hälsa och samhällsekonomi, och sedan gör en vetenskaplig utvärdering
av det. Det finns flera möjliga inriktningar på ett sådant pilotprojekt:
• De berörda aktörerna, till exempel kommuner och myndigheter, får söka sti•
mulansmedel för att pröva nya budgetsystem och modeller för samverkan som
främjar tidiga åtgärder och ett förebyggande arbete.
Regeringen inrättar fonder för att främja hälsa och förebygga ohälsa, där de
berörda aktörerna kan låna pengar till åtgärder som främjar samhällsekonomin
och skapar förutsättningar för en långsiktigt god hälsa.
6 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
Summary
Obstacles in public health work and ways around them
Knowledge base for the Public Health Policy Report 2010
one of 21 sub-reports related to the Public Health Policy Report
2010 and considers obstacles in public health work. In this report, the Swedish
National Institute of Public Health has identified obstacles to health-promotion and
illness prevention work that can lead to no intervention being applied (or being neglected). In this report, the Institute will present these obstacles through four concrete
examples. In the analysis of the examples, the following obstacles emerge:
This report is
• The budget systems in the public sector are often short term and limited to small
•
•
organisational units, making it impossible for decision-makers to see what actionable alternatives are best for health and for the economy. This can result in priorities being set so that they lead to illness and large, unnecessary costs to society.
When municipalities invest in early prevention measures, other actors in society,
such as authorities, often cut their costs. The municipalities are important in
terms of these measures, but the economic driving forces are often missing.
Today’s organisational structures do not promote cooperation between various
actors in society.
There are ways around the obstacles and new methods have been tested in some places in Sweden. These methods should be supported and evaluated. In order to reach
the overriding objective of public health (of creating the social conditions for good
health on equal terms for the entire population), the experiences of overcoming
obstacles needs to be distributed. The Swedish National Institute of Public Health
proposes a Government investigation in order to carry out and evaluate a number
of pilot projects that promote health and the economy. There are a few conceivable
emphases:
• The actors concerned, such as municipalities and authorities, may apply for sti•
mulus funding and try new models for budget systems and cooperation that
promote early intervention and prevention work.
The Government establishes funds in order to promote health and prevent illness
from which, for instance, county councils, regions and municipalities can borrow money for measures that create the conditions for long-term good health
and promote the economy.
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 7
Ordlista
Direkta kostnader
Kostnader för samhällets aktörer till följd av en sjukdom eller en olycka.
Indirekta kostnader
Resursförlust för samhället som beror på: (1) sjukdom, i form av produktionsförlusten för personer som inte kan arbeta eller utföra sina vanliga aktiviteter och (2) dödlighet, i form av produktionsförlusten som går förlorad på grund av förtidig död.
Populationsstudie
Term som anger att studiepopulationen utgår från ett befolkningsurval och inte ett
patienturval.
Diskontera
Ekonomisk term med innebörden att framtidens kostnader och intäkter räknas om
till dagens värde med hänsyn tagen till en viss ränta.
Samhällsekonomisk kostnad
Kostnad som berör de ekonomiska förhållandena i samhället som helhet och som
förutom utgifter även omfattar förlust av vinster i form av produktionsbortfall. Till
samhällsekonomiska kostnader räknas kostnader för både den offentliga sektorn
och näringslivet.
Folkhälsoarbete
Planerade och systematiska insatser för att främja hälsa och förebygga sjukdom i
samhället. Statens folkhälsoinstitut vill påverka faktorer (frisk-, skydds- och riskfaktorer) och förhållanden (i struktur och miljö) som bidrar till en positiv hälsoutveckling på befolkningsnivå. Insatserna kan vara samhällsinriktade, gruppinriktade
eller individinriktade.
Funktionsnedsättning
Nedsättning av en persons fysiska, psykiska eller intellektuella funktionsförmåga,
som kan vara bestående eller övergående.
Intervention
Samlingsterm för förebyggande och behandlande åtgärder.
8 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
1
INLEDNING
Denna rapport är ett kunskapsunderlag till Folkhälsopolitisk rapport 2010:
Framtidens folkhälsa – allas ansvar, som belyser vikten av tidiga och förebyggande
åtgärder för att skapa goda livsvillkor, livsmiljöer och levnadsvanor. Det övergripande nationella folkhälsomålet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god
hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Detta mål med de tillhörande elva målområdena (faktaruta 1) fungerar som en kompassriktning för att nå social hållbarhet (Regeringens proposition 2002/03:35; Regeringens proposition 2007/08:110).
Vi ser därför uppdraget att skriva Folkhälsopolitiska rapporten 2010 med dess kunskapsunderlag som en del av arbetet med att skapa förutsättningar för en hållbar
utveckling.
Faktaruta 1
MÅL FÖR FOLKHÄLSAN
Det övergripande nationella folkhälsomålet är att skapa samhälleliga förutsättningar
för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen.
Målområden:
1. Delaktighet och inflytande i samhället
2. Ekonomiska och sociala förutsättningar
3. Barns och ungas uppväxtvillkor
4. Hälsa i arbetslivet
5. Miljöer och produkter
6. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård
7. Skydd mot smittspridning
8. Sexualitet och reproduktiv hälsa
9. Fysisk aktivitet
10. Matvanor och livsmedel
11. Alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel
Trots att det finns en generell kunskap om hur viktigt det är med tidiga och förebyggande åtgärder när det gäller folkhälsa, visar erfarenhet ändå att sådana åtgärder
inte alltid är ett förstahandsval. I stället används handlingsalternativ som innebär
sena åtgärder, och de riskerar att ge både sämre hälsa och onödiga samhällskostnader. I den här rapporten redovisar vi exempel på vad de samhällsekonomiska konsekvenserna blir om man väljer tidiga respektive sena åtgärder alternativt avstår
från åtgärder. Vi redovisar också orsakerna till att tidiga åtgärder inte blir ett förstahandsval, det vi kallar hindren i folkhälsoarbetet. Slutligen ger vi exempel på lösningar från några organisationer som har påbörjat ett arbete med att hitta vägar
förbi dessa hinder.
10 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
Denna rapport innehåller fyra fallstudier som visar att det finns hinder för ett hälsofrämjande och förebyggande arbete. Dessa hinder kan vara viktiga förklaringar till
att förändringsarbetet mot en positiv utveckling inom några av folkhälsans målområden går långsamt. Det gäller speciellt inom det strategiska området Goda livsvillkor (folkhälsans målområde 1, 2 och 3) och möjligheterna att skapa samhälleliga
förutsättningar för grupper med särskilda behov.
Syfte
Syftet med denna rapport är att visa några hinder för folkhälsoarbetet – saker
som kan innebära att beslutsfattare avstår från tidiga och förebyggande åtgärder i
arbetet för en bättre folkhälsa. De hinder som studeras är organisatoriska förhållanden och budgetsystemens utformning.
Begränsningar och avgränsningar
För att kunna identifiera hindren använder vi fallstudier av några vanliga beslutssituationer där konsekvenserna av olika handlingsalternativ, tidiga respektive sena
åtgärder, redovisas i form av kostnader och hälsa. Både kvalitativa och kvantitativa
bedömningar används. Fallstudierna ska i första hand ses som ett hjälpmedel för att
kunna identifiera olika typer av hinder och beräkningarna kan alltså inte användas
för att dra några generella slutsatser om kostnaderna. De kostnader som nämns i
rapporten är ungefärliga och ska bara ge läsaren en uppfattning om storleksordningen.
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 11
2
METOD OCH UPPLÄGG
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 13
Vi använder fyra exempel för att introducera, beskriva och analysera några identifierade hinder i folkhälsoarbetet. Exemplen presenteras i form av scenarion som
handlar om barn och unga samt personer med funktionsnedsättningar eftersom
dessa gruppers hälsa är prioriterad enligt de gällande propositionerna (Regeringens
proposition 2002/03:35; Regeringens proposition 2007/08:110). Exemplen illustrerar även situationer där tidiga och förebyggande åtgärder är viktiga för människors
framtida hälsa och välbefinnande.
Exempel ett–tre handlar om enskilda individer, och personerna representerar
grupper som behöver ganska omfattande åtgärder för att få samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor. Exempel fyra berör hälsofrämjande hälsooch sjukvård och bygger på ett vetenskapligt utvärderat interventionsprogram som
är utfört i Västerbottens län. Med hjälp av dessa exempel presenterar och analyserar
vi de samhällsekonomiska kostnaderna för två handlingsalternativ: att sätta in respektive att inte sätta in tidiga åtgärder. För att få en tydlig bild av kostnaderna för
samhället är exemplen detaljerat beskrivna.
De tre första exemplen beskriver tre olika människors liv och öden: Jonas, Marie
och Lars. Jonas har en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, Marie lider av
depression sedan barndomen och Lars har en psykisk funktionsnedsättning. Vi har
valt exemplen eftersom de speglar personer i utsatta situationer och som ofta behöver hjälp eller stöd från samhällets olika funktioner. Det första exemplet med Jonas
innehåller tre möjliga scenarion och en jämförelse av de olika kostnaderna för dem.
Kostnaderna i de tre första exemplen är dels direkta kostnader som baseras på
kostnader för olika samhällsaktörer, till exempel kostnader för hälso- och sjukvården, kommunen och Arbetsförmedlingen, och dels indirekta kostnader, det vill
säga samhällets kostnader för förlorad produktion och arbetskraft. Beräkningarna
i exempel tre är baserade på en utvärdering av det sociala kooperativet Briggen i
Södertälje kommun.
Det fjärde exemplet beskriver hur en hälsofrämjande hälso- och sjukvård kan
vara samhällsekonomiskt lönsam samtidigt som den förbättrar hälsan bland befolkningen. Exemplet är hämtat från Västerbottens län och Norsjö kommun där man
under några år har erbjudit befolkningen förbyggande hälsoundersökningar inom
ramen för projektet Västerbottens interventionsprogram.
De avslutande kapitlen innehåller en samlad diskussion om hindren och rekommendationer till framtida åtgärder. Vi presenterar även exempel på organisationer
som har börjat arbeta med nya lösningar för att komma förbi hindren.
Material
Exemplen bygger på hypotetiska händelser med inspiration från verkliga livet, och
de är skapade utifrån erfarenhet och litteratur som beskriver de olika syndromen.
Vilka underlag som ligger till grund för de fyra exemplen presenteras i tabell 1.
14 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
Tabell 1. Underlag till exemplen
Exempel
Område
Material
1
Neuropsykiatriska
funktionshinder
Litteratur om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar.
Samarbete med intresseorganisationen Attention.
Personlig erfarenhet av personer med adhd.
2
Depression
Litteratur om depressions- och ångestsyndrom.
Personlig erfarenhet av personer med ångest och
depression.
3
Psykiska funktionshinder
Litteratur om psykiska funktionsnedsättningar.
4
Förebyggande
hälsoundersökningar
Vetenskapliga studier om Västerbottens interventionsprogram.
De ekonomiska beräkningarna bygger på ett underlag av nationalekonomen Ingvar
Nilsson. Beräkningarna presenteras närmare i nästa avsnitt.
Beräkningar
De ekonomiska beräkningarna för exemplen ett–tre är utförda av Ingvar Nilsson
som också har ansvar för dem, men analyserna har gjorts i samverkan mellan
Statens folkhälsoinstitut och Ingvar Nilsson. Kalkylerna är baserade på modeller
som Ingvar Nilsson har utvecklat under sina uppdrag som rör samhällsekonomiska
utvärderingar och beräkningar. Underlaget till beräkningarna kommer från en
empirisk databas som Ingvar Nilsson med kollegor har byggt upp under 15 års
arbete med att analysera samhällsekonomiska kostnader liknande de i denna rapport. Databasen består av några hundra prisuppgifter för olika samhällsåtgärder.
Dessa uppgifter är sorterade utifrån dagens samhällsstruktur med olika centrala
myndigheter, kommuner, landsting och regioner, samt fördelade så att man kan få
fram underlag för olika typer av insatser i aktörernas verksamheter (primärvård,
psykiatri, ambulanssjukvård, akutsjukvård och beroendevård).
En mer utförlig beskrivning av de ekonomiska kalkylerna finns i rapporten Fyra
räknesätt och ett bokslut – handbok i socioekonomiskt bokslut (Nutek, 2008). En
enklare version av beräkningarna finns i Handbok till förenklad socioekonomisk
analysmodell (Nilsson & Wadeskog, 2010). Kostnaderna är beräknade för fem
olika samhällsaktörer: Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, kommunen, landstinget/regionen och rättsväsendet. Därutöver presenteras kostnader som är relaterade till produktionsbortfallet till följd av sjukfrånvaro.
Underlaget till det fjärde exemplet kommer från en populationsstudie, MONICA,
som är gjord i Norr- och Västerbotten, där fall av hjärt- kärlsjukdomar och diabetes
registreras. Som en följd av studien har Västerbottens interventionsprogram genomförts. För att beskriva Västerbottens interventionsprogram samt effekterna av det
har vi hämtat vetenskapliga artiklar via databasen PubMed.
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 15
I de fyra följande kapitlen presenterar vi de fyra exemplen. Exempel ett–tre inleds
med en beskrivning av de olika funktionsnedsättningarna och sjukdomarna, och
därefter presenteras scenariot och de kostnader som uppstår vid sena respektive
tidiga åtgärder. Slutligen analyserar vi hindren och diskuterar vägar förbi dessa hinder.
16 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
3
NEUROPSYKIATRISK
FUNKTIONSNEDSÄTTNIN
EXEMPEL 1.
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 17
handlar om Jonas som har en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, det vill säga svårigheter som har sin grund i hur hjärnan fungerar och
arbetar. Det finns olika diagnoser inom begreppet neuropsykiatrisk funktionsnedsättning och för varje diagnos finns ett brett spektrum av påverkan (Dahlström,
2010). Diagnoserna är inte sjukdomar utan ett sätt att beskriva kognitiva förmågor (Abrahamsson, 2010). Vanliga diagnoser är autism, Aspergers syndrom, adhd
(Attention Deficit Hyperactive Disorder), add (Attention Deficit Disorder), damp
(deficits in attention, motor control and perception), tvångssyndrom och Tourettes
syndrom (Internetmedicin, 2010). Många av dem som har en oupptäckt neuropsykiatrisk sjukdom eller får en sådan diagnos har större problem än andra när det gäller att
Det första exemplet
•
•
•
•
•
•
reglera sin uppmärksamhet
kontrollera impulser och sin aktivitetsnivå
samspela med andra människor
lära sig och minnas nya saker
uttrycka sig i tal och skrift
kontrollera motoriken.
Graden av problem och hur de uttrycker sig varierar mellan diagnoserna, men när
svårigheterna påverkar det dagliga livet kallas det för en funktionsnedsättning
(Dahlström, 2010).
I denna rapport har vi valt att fokusera på diagnosen adhd som förekommer
hos cirka fem procent av alla skolbarn (Abrahamsson, 2010). Adhd uttrycker sig
på olika sätt men de flesta har betydande svårigheter med uppmärksamhet samt är
impulsiva och överaktiva (Hellström, 2010). Barn kan till exempel ha problem med
att sitta stilla och koncentrera sig, de blir lätt störda, har svårt att komma igång
eller börja om när de har blivit störda samt har svårt att förstå sina klasskamrater
och göra sig förstådda bland dem. Vissa har även svårt att tolka sociala situationer,
vilket främst beror på deras impulsivitet som gör att de inte hinner uppfatta viktiga
signaler. Det finns både sociala och biologiska arv som kan leda till adhd. Diagnosen
går att behandla med medicin och kognitiva metoder.
Det är viktigt med tidiga diagnoser och att utreda individens förmågor och behov.
Barn med adhd måste uppmärksammas och tidigt få stöd och hjälp med sin funktionsnedsättning, annars är risken stor att de misslyckas i skolan, tappar självförtroende och självkänsla samt får allvarliga sociala anpassningssvårigheter. Som vuxna
riskerar de att drabbas av depressioner, och många har relationsproblem samt svårt
att klara av arbetslivet och vardagen (Hellström, 2010). Studier från hela världen
visar att adhd kraftigt förhöjer risken för missbruk och kriminalitet (Modig, 2010).
Nedan följer en beskrivning av Jonas utifrån tre möjliga scenarion. Första scenariot beskriver Jonas barndom utan några tidiga och förebyggande åtgärder, och
sedan följer hans vuxna liv i två scenarion: scenario 1a – marginaliserad, och scenario 1b – måttligt marginaliserad. I scenario 2, beskrivs Jonas barndom och vuxna liv
utifrån förutsättningen att han fick tidiga och förebyggande åtgärder. Scenarierna
ligger till grund för de ekonomiska beräkningarna.
18 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
Jonas som barn, scenario 1
– utan tidiga och förebyggande åtgärder
Jonas var tidigt ett hyperaktivt, viljestarkt, aggressivt och svårtröstat barn som
hade svårt att få kontakt med andra barn i sin egen ålder. Föräldrarna sökte hjälp
på barnavårdcentralen (BVC) och möttes av beskedet att det snart skulle gå över.
Men Jonas hade svårt att koncentrera sig i skolan, gick ut högstadiet utan fullständiga betyg och började på gymnasiets individuella program som han snart
lämnade. I mycket tidig ålder började han röka och dricka alkohol tillsammans
med en grupp äldre killar, och det dröjde inte länge innan hasch kom med i bilden.
Föräldrarna sökte åter hjälp, denna gång vid landstingets barn- och ungdomspsykiatri (BUP), men avskräcktes av långa väntetider. Jonas snattade, hamnade
i slagsmål och vandaliserade och blev känd inom polisen. Socialtjänsten gjorde
flera akutplaceringar och vid några tillfällen även placeringar vid så kallade HVBhem (hem för vård eller boende).
Jonas som vuxen, scenario 1a
– marginaliserad
Som vuxen har Jonas stundtals varit inskriven på Arbetsförmedlingen och ingått
i olika program som han inte har fullföljt. När han missköter sina åtaganden
mot socialtjänsten mister han sitt ekonomiska bistånd och får endast matpengar. Missbruket av alkohol och droger har blivit tyngre. Periodvis är han placerad
på LVM-hem (hem för placering enligt lagen om vård av missbrukare). Den kriminella världen tar allt större del av hans liv och han har ibland suttit häktad eller
på anstalt. Jonas har ofta kontakt med sjukvården, dels för att få akutvård för
misshandelsskador, dels för att få missbruksbehandling och psykiatrisk vård.
Jonas är fast i ett missbruk och i kriminalitet, och han fortsätter resten av livet i
ett utanförskap.
Jonas som vuxen, scenario 1b
– måttligt marginaliserad
Som vuxen mår Jonas psykiskt dåligt men missbrukar inte droger. Han kommer
egentligen aldrig in på arbetsmarknaden utan försörjs framför allt av den offentliga sektorn med hjälp av ekonomiskt bistånd, aktivitetsersättning och sjukersättning. Han får ibland ett jobb men har svårt att hitta rutiner och koncentrera
sig och kommer ofta försent, vilket gör att han har svårt att behålla arbetet.
Jonas som barn och vuxen, scenario 2
– med tidiga och förebyggande åtgärder
Jonas problematik uppmärksammas tidigt och han blir redan som barn utredd
och får diagnosen adhd. Åtgärder sätts in i skolan och såväl föräldrarna som
lärarna får stöd och råd genom pedagogisk och psykologisk handledning samt
genom föräldragrupper. Elevhälsan stöttar också Jonas genom insatser från
kuratorn och specialpedagogen. Socialtjänsten arbetar proaktivt och stödjande
så att Jonas familj tidigt får en kontaktperson och hjälp med avlastning. Jonas
når utan problem upp till skolans mål under både låg- och mellanstadiet eftersom det finns en tydlig struktur i skolarbetet som hjälper honom i vardagen.
Högstadie- och gymnasietiden blir svårare men han klarar det med goda betyg
och beslutar sig för att söka vidare till universitetet.
Ekonomiska beräkningar
Berättelsen om Jonas ger en bild av hur hans liv kan te sig med eller utan åtgärder
och de ekonomiska beräkningarna i detta avsnitt bygger på dessa möjliga scenarion.
I scenario 1a och 1b tar vuxenlivet olika riktningar även om barndomen i båda
fallen präglas av att samhället inte sätter in några åtgärder. I scenario 1a hamnar
Jonas som vuxen i missbruk och kriminalitet, och i scenario 1b står han utanför
arbetsmarknaden och är ibland sjukskriven för sin depression men har inte problem
med missbruk av droger. I det sista scenariot får Jonas stöd som barn och får i vuxen
ålder arbete och god hälsa. Detta illustreras i figur 3.1.
Figur 3.1. Schematisk bild av tre scenarion av Jonas liv
Jonas som barn, utan
tidiga åtgärder
(scenario 1)
Jonas som vuxen,
scenario 1a
– marginaliserad
Jonas som barn och vuxen, med
tidiga och förebyggande åtgärder
(scenario 2)
Jonas som vuxen,
scenario 1b
– måttligt marginaliserad
Utifrån de tre scenarierna (se figur 3.1) presenterar vi nedan kostnaden för samhällets aktörer, med respektive utan tidiga och förebyggande åtgärder.
20 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
Jonas under barn- och ungdomstiden
Figur 3.2 visar samhällets årliga genomsnittskostnad för Jonas när han är 0–6
år och när han är 7–19 år samt en genomsnittlig årskostnad för Jonas 0–19 år.
Kostnaderna för sena åtgärder i scenario 1a och 1b presenteras tillsammans och den
andra stapeln gäller tidiga åtgärder i scenario 2.
Figur 3.2. Genomsnittlig kostnad per år för Jonas 0–19 år, scenario 1 och 2, fördelat på olika
samhällsaktörer (kronor)
100 000
80 000
60 000
40 000
20 000
0
0–6 år
(1)
0–6 år
(2)
7–19 år
(1)
7–19 år
(2)
Produktionsbortfall
Landsting/region
Övrigt
Kommun
Rättsväsendet
Försäkringskassan
0–19 år
(1)
0–19 år
(2)
Arbetsförmedling
Under Jonas sex första levnadsår är kostnaden lägre om inga åtgärder sätts in, i
scenario 1 (cirka 8 000 kronor per år), än för scenario 2 (cirka 26 000 kronor per
år). Detta beror på att scenario 2 förutsätter att kommunen och landstinget har satt
in åtgärder som kostar pengar. När Jonas sedan börjar skolan ökar kostnaderna och
i åldern 7–19 år är den genomsnittliga samhällskostnaden betydligt högre för scenario 1 än för scenario 2. Samtidigt visar figur 3.2 att andra samhällsaktörer blir kostnadsbärare, till exempel rättsväsendet i scenario 1. Även scenario 2 ger en årlig
kostnad för rättsväsendet under skolåldern, 7–19 år, men den är mycket liten i jämförelse med i det första scenariot.
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 21
De två staplarna till höger i figuren visar den genomsnittliga kostnaden per år utslagen på hela barn- och ungdomstiden (0–19 år), och enligt dem innebär scenario 1
en högre genomsnittlig samhällskostnad per år än scenario 2. Med andra ord blir
kostnaden högre utan några åtgärder än med åtgärder som sätts in redan under
Jonas ungdomsår.
Jonas i vuxen ålder
När vi studerar kostnaderna i vuxen ålder blir mönstret ännu tydligare. Enligt figur
3.3 ger scenario 1a (marginalisering) en genomsnittlig kostnad på 1,2 miljoner
kronor per år och för scenario 1b (måttlig marginalisering) är samhällets kostnad
550 000 kronor per år. Scenario 2 (tidiga åtgärder) innebär inga betydande kostnader.
Figur 3.3. Genomsnittlig kostnad per år för Jonas i vuxen ålder, scenario 1a, 1b och 2 summerad
för olika samhällsaktörer (kronor)
1 400 000
1 200 000
1 000 000
800 000
600 000
400 000
200 000
0
Senario 1a
Senario 1b
Produktionsbortfall
Landsting/region
Övrigt
Kommun
Rättsväsendet
Försäkringskassan
Senario 2
Arbetsförmedling
Figur 3.4 visar kostnaderna för de olika samhällsaktörerna och för produktionsbortfallet. Kostnaderna i scenario 1a och 1b är ganska lika förutom när det gäller
belastningen på rättsväsendet och kategorin övrigt som representerar de kostnader
som uppstår till följd av brott och förstörelse. Scenario 2 innebär inga kostnader.
22 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
Figur 3.4. Genomsnittlig kostnad per år för Jonas som vuxen, scenario 1a, 1b och 2, fördelat på
olika samhällsaktörer (kronor)
450 000
350 000
250 000
150 000
50 000
0
Arbetsförmedling
Försäkringskassan
Senario 1a
Kommun Landsting/
Rättsregion
väsendet
Senario 1b
Övrigt
Produktionsbortfall
Senario 2
Kostnaderna för Jonas som vuxen, i scenario 1a och 1b, ackumuleras från att han är
20 år tills han fyller 65 och når pensionsåldern. I figur 3.5 presenteras dessa ackumulerade genomsnittliga kostnader.
Figur 3.5. Ackumulerad genomsnittlig kostnad för Jonas 25, 35, 45, 55 och 65 år, för scenario 1a
och 1b (diskonterat) fördelat på olika samhällsaktörer (kronor)
30 000 000
25 000 000
20 000 000
15 000 000
10 000 000
5 000 000
0
1a
25 år
1b
1a
35 år
1b
1a
45 år
1b
Produktionsbortfall
Landsting/region
Övrigt
Kommun
Rättsväsendet
Försäkringskassan
1a
55 år
1b
1a
65 år
1b
Arbetsförmedling
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 23
Figur 3.5 visar att vid 65 års ålder har Jonas i scenario 1a kostat samhället 27 miljoner kronor och i scenario 1b är den totala kostnaden 12 miljoner kronor. Scenario 2,
med tidiga åtgärder, leder inte till några ackumulerade kostnader. Det går alltså att
sänka de samhällsekonomiska kostnaderna på sikt genom att investera i tidiga och
förebyggande åtgärder. Investeringskostnaden, det vill säga investeringen i tidiga
åtgärder för Jonas, skulle totalt bli cirka 800 000 kronor (odiskonterat från 0 till 19
år). Upp till 20 års ålder blir den så kallade ekonomiska vinsten av tidiga åtgärder
densamma som de uteblivna kostnaderna för olika samhällsaktörer: cirka 1,3 miljoner kronor (odiskonterat) enligt figur 3.2. På längre sikt, fram till pensionsåldern,
innebär samma investeringskostnad att kostnaderna i stället minskar med 12–27
miljoner kronor (figur 3.5).
Sammanfattning av kostnaderna
I ett kortsiktigt perspektiv kan scenario 2 se ut som en stor belastning i budgeten
för kommuner, landsting och regioner i förhållande till scenario 1. Genom att inte
investera i tidiga åtgärder i förskoleåldern får aktörerna alltså en nettovinst, men
figur 3.2 visar tydligt att denna vinst förvandlas till en kostnad redan i skolåldern
(7–19 år) och samhällets kostnader blir då betydligt större än kostnaden i scenario 2.
Tack vare åtgärderna under förskole- och skoltiden kan Jonas få en bra utbildning
och därefter komma in på arbetsmarknaden. Med dessa förebyggande åtgärder kan
man också förhindra det sociala stigma som ofta förknippas med sådana neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och som kan leda till försämrad hälsa. Scenario
2 är med andra ord ett bättre, billigare och effektivare alternativ för samhället.
Genom att investera i tidiga åtgärder blir samhällets kostnader lägre och Jonas får
goda förutsättningar till hälsa.
Identifierade hinder
Åtgärder i tidig ålder ger alltså sannolikt lägre kostnader för samhället på sikt. Varför
får då inte alla barn och ungdomar tidiga och förebyggande åtgärder? En anledning
kan vara dagens organisatoriska struktur, det vill säga den gällande ansvarsfördelningen mellan och inom olika myndigheter. En annan att skolan och barnomsorgen
(eller den instans som förväntas sätta in nödvändiga åtgärder) sällan har möjligheter att investera pengar i åtgärder för barn med adhd eller andra svaga grupper.
Dessutom saknas ofta ekonomiska incitament eftersom ett förebyggande arbete
i skolan och förskolan minskar de framtida kostnaderna för till exempel socialtjänsten, rättsväsendet, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen men inte för de
som investerar (se figur 3.2 och 3.3). Att arbeta förebyggande i skolan ger med
andra ord inga minskade kostnader för kommunerna i sig utan för andra aktörer.
Trots detta finns det många skolor och förskolor som tillsätter resurser för att hjälpa
barn som behöver extra stöd, men det ser mycket olika ut över landet.
24 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
I berättelsen om Jonas är hindren framför allt den organisatoriska strukturen och
avsaknaden av ekonomiska möjligheter att investera i tidiga förebyggande åtgärder.
Enligt skollagen (SFS 1985:1100) ska dock elever som har svårigheter i skolarbetet
få särskilt stöd, och åtgärder för att hjälpa barn med neuropsykiatriska funktionshinder har med andra ord stöd i lagen. Det behövs alltså ett långsiktigt tänkande
med ekonomiska konsekvensbedömningar av olika handlingsalternativ och ekonomiska styrsätt som ger incitament att investera i särskilda åtgärder. På så sätt blir
tidiga och förebyggande insatser inte en förlustaffär.
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 25
4
EXEMPEL 2.
DEPRESSION
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 27
berör barn med depressions- och ångestsyndrom. Depression
är enligt Världshälsoorganisationen (WHO) den snabbast ökande sjukdomen i världen och knappt hälften av alla kvinnor och en fjärdedel av alla män får någon gång
i livet en depression som kräver medicinsk behandling. Inom spektret depression
finns olika grader. Depressionen kan ta sig uttryck på olika sätt hos olika individer
men vanliga symtom är nedstämdhet, brist på glädje och minskat intresse för det
man brukar tycka om att göra, minskad aptit och vikt, sömnstörningar, aggressivitet och lättretlighet, koncentrationssvårigheter och oförmåga att ta itu med vardagliga sysslor, svårighet att känna känslor, avtagande sexuell lust, hämmat tal, stel
mimik och långsamma rörelser, känslor av misslyckande och otillräcklighet samt
minskad livslust och självmordstankar (1177, 2010). Depression kan leda till andra
fysiska symtom som hjärtklappning, trötthet eller värk. Svåra depressioner och ångestsymtom kan även ge självskadebeteenden, och de drabbade kan till exempel få
ätstörningar, börja skära sig själva eller göra självmordsförsök. Ibland leder det
även till fullbordade självmord.
Bland unga män och kvinnor har antalet med självrapporterad nedstämdhet ökat
under de senaste åren. Fler ungdomar vårdas inom den barn- och ungdomspsykiatriska eller allmänpsykiatriska slutenvården för depression och ångestsyndrom,
och antalet självmordsförsök har ökat. Det är vanligare att kvinnor rapporterar en
sämre psykisk hälsa eller nedstämdhet än att män gör det (Socialstyrelsen, 2009).
I den nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor uppgav 20 procent av kvinnorna och 13 procent av männen i åldern 16–29 år att de någon gång i livet hade
haft självmordstankar, enligt uppgifter från 2007 (Statens folkhälsoinstitut, 2010a).
Ungefär 20–30 procent av alla barn har psykiska problem, varav 15 procent söker
hjälp (Ramklint, 2010).
Det är viktigt att tidigt bryta ett ångestsyndrom eller en depression. Ju längre
tid man har symtomen, desto högre är risken att personen ska drabbas av fortsatta
sjukdomar och att symtomen påverkar den kognitiva funktionen (Ramklint, 2010).
Barn med symtom bör upptäckas och få hjälp i sin naturliga miljö i skolan eller
förskolan.
Nedan följer en beskrivning av det scenario som ligger till grund för de ekonomiska beräkningarna.
Det andra exemplet
28 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
MARIE
Den psykiska ohälsan började i tidiga tonåren för Marie. Det började med att
hon kände sig illa till mods, upplevde händelser som skapade ett obehag och
hade svårt att sova. Snart fick Marie sin första ångestattack och tätt därefter
kom nästa och nästa. Ångestattackerna lindrade hon genom att hetsäta och
kräkas eller genom att skära sig i armen med ett rakblad. Hon skolkade mycket
och avslutade gymnasiet med ofullständiga betyg. Maries föräldrar förstod inte
varför Marie var så trulig men antog att det hörde till puberteten och lämnade
henne i fred. Vid ett tillfälle försökte Marie ta sitt liv, men hon upptäcktes och
skjutsades till sjukhuset. Sedan åkte hon in och ut på vårdavdelningen på BUP
och senare vuxenpsykiatrin samt på olika behandlingshem. Efter några år får
hon tillgång till en utslussningslägenhet där hon regelbundet får besök av personal och försörjer sig genom ekonomiskt bistånd. Vissa perioder är hon inlagd
på sjukhus, men andra perioder är hon friskare och klarar då av att arbeta.
Ekonomiska beräkningar
Maries problem med depression och ångest började i tidig ålder och redan i skolåldern får samhället en kostnad för denna psykiska ohälsa. De genomsnittliga kostnaderna per år för Maries depression presenteras i tabell 4.1.
Tabell 4.1. Genomsnittlig kostnad per år för Marie, 0–19 år och vuxen, fördelat på olika samhällsaktörer (kronor)
0–6 år
7–19 år
0–19 år
≥ 20 år
Arbetsförmedling
0
976
634
30 000
Försäkringskassan
0
4 354
2 830
88 000
Kommunen
0
36 619
23 802
73 000
Landsting/region
0
10 323
6 710
78 000
Rättsväsendet
0
2 767
1 799
2 000
Övrigt
0
31 693
20 600
1 800
Produktionsbortfall
-
-
-
285 600
Summa
0
86 732
56 376
558 400
Under de första sex levnadsåren uppkommer inga kostnader för Marie, men Maries
problem börjar i skolåren och det är även då som kostnaderna börjar synas. Tabell
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 29
4.1 visar att under barn- och ungdomsåren får kommunen ta merparten av de kostnader som uppstår till följd av Maries depression (cirka 36 000 kronor per år när
Marie är 7–19 år). Den skuggade kolumnen visar de genomsnittliga kostnaderna
per år för Marie i åldern 0–19 år som är cirka 36 700 kronor för kommunen.
Landstingets eller regionens kostnader uppgår till cirka 10 000 kronor per år. Under
rubriken övrigt finns bland annat de kostnaderna som uppstår kring Maries föräldrar, till exempel för dagar då de inte är i produktion för att vårda Marie hemma.
Den genomsnittliga kostnaden för Marie under skoltiden (7–19 år) är cirka 86 000
kronor per år och den totala genomsnittliga kostnaden (0–19 år) är 56 000 kronor
per år.
I vuxen ålder är det främst produktionsförlusten som blir en kostnad för samhället – lågt räknat strax under 300 000 kronor per år. De andra samhällskostnaderna
är relativt jämt fördelade mellan kommunen, Försäkringskassan samt landstinget
eller regionen med cirka 50 000–90 000 kronor per år, och Arbetsförmedlingens
kostnader ligger kring 30 000 kronor per år. Den genomsnittliga kostnaden för
Marie uppgår till 560 000 kronor per år. I figur 4.1 nedan presenteras den ackumulerade kostnaden vid några tidpunkter i Maries vuxna liv (20–65 år).
Figur 4.1. Ackumulerad genomsnittlig kostnad för Marie 25, 35, 45, 55 och 65 år (diskonterat),
fördelat på olika samhällsaktörer (kronor)
14 000 000
12 000 000
10 000 000
8 000 000
6 000 000
4 000 000
2 000 000
0
25
30 35
45
Produktionsbortfall
Landsting/region
Övrigt
Kommun
Rättsväsendet
Försäkringskassan
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
55
65
Arbetsförmedling
Det är viktigt att hjälpa Marie i hennes depression och bryta en nedåtgående spiral
av självdestruktivitet och isolering, för annars kommer samhällets kostnader för
Maries depression att fortsätta. Kostnaderna kan även accelerera om Marie sjunker
djupare i sin depression. Figur 4.1 visar de ackumulerade kostnaderna för Marie i
åldern 20–65 år som uppgår till omkring 12 miljoner kronor. För landstinget blir
de ackumulerade kostnaderna 1,7 miljoner kronor och för Försäkringskassan 1,9
miljoner kronor. För kommunens del blir kostnaderna drygt 1,5 miljoner kronor för
Marie i yrkesverksam ålder. Kostnaderna uppstår delvis för att Marie till följd av sin
depression även får fysiska åkommor som utreds, till exempel magproblem, hjärtklappning, värk och hudeksem. En del kostnader gäller även hennes vårdperioder
på en psykiatrisk avdelning och tiden då hon måste ha en utslussningslägenhet. När
Marie inte arbetar får samhället även en kostnad i form av produktionsförluster och
kostnaderna för Maries försörjning.
Med tidiga och förebyggande åtgärder hade den samhälleliga kostnaden kunnat
bli betydligt lägre, precis som i fallet Jonas. Åtgärder för att motverka depressioner
senare i livet innebär kostnader som främst hamnar på kommunen, och i första
hand elevhälsan inom skolans budgetram. Skolans satsningar innebär dock minskade utgifter för Försäkringskassan, landstinget eller regionen samt kommunens
socialtjänst.
Identifierade hinder exempel 2
Berättelsen om Marie visar att det finns en organisatorisk samhällsstruktur som
gör det svårt för de olika aktörerna att samverka. Den svenska offentliga sektorn
har tydliga definierade strukturer och tydligt avgränsade ansvarsområden, uppdrag,
mandat och resurser. Detta kan bli ett hinder för de aktörer som skulle behöva
samverka för att, som i Maries fall, upptäcka begynnande depressioner och sätta in
tidiga och förebyggande åtgärder.
I ett förebyggande arbete är det viktigt att tidigt upptäcka barn som riskerar
att utveckla depressiva stadier och ångestsymtom. Där har lärarna en tydlig roll
(Wasserman, 1998). Men lärare kan behöva stöd i detta och då är det viktigt med
ett samarbete mellan BUP och skolhälsovården och skolkuratorn. Om landstinget
eller regionen (främst genom BUP) samverkar med kommunen kan man skapa en
miljö där depressioner kan upptäckas i ett tidigt stadium. I exemplet ovan får Marie
inget stöd, vilket leder till relativt stora kostnader både under barn- och ungdomstiden och under vuxenlivet. För att barnet Marie ska kunna bygga upp resurser för
att kunna hantera sin oro och ångest behöver hon stöd från både kommunen och
landstinget eller regionen.
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 31
Genom samverkan kan Marie även få en anpassad behandling där kommunen är
inblandad genom skolan och socialtjänsten men även landstinget eller regionen deltar. På en del platser i Sverige finns exempelvis föräldrastödsprogram där skolan
och BUP samarbetar för att ge barnen bättre resurser. Svenska och internationella
studier visar också att föräldrastöd leder till bättre familjerelationer, färre riskbeteenden och bättre psykisk hälsa hos barn, vilket ger goda förutsättningar för hälsa
(Statens Folkhälsoinstitut, 2010b).
32 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
5
PSYKISK
FUNKTIONSNEDSÄTTNING
EXEMPEL 3.
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 33
Det tredje exemplet berör personer med psykiska funktionsnedsättningar, det vill
säga psykiska sjukdomar som är så allvarliga att de påverkar den drabbade personens liv och vardag. Inom psykiatrin och inom lagtexten definieras psykiska funktionsnedsättningar (ibland används termen funktionshinder) som en person som
… har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden
och dessa begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå under en
längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning.
(SOU 2006:77)
I och med psykiatrireformen år 1995 har kommunen ansvaret för personer med en
psykisk funktionsnedsättning, när det gäller boende, sysselsättning och stöd men
även till viss del hälso- och sjukvård (Lundin & Ohlson, 2002). Lundin och Ohlsson
(2002) skriver att personer med psykiska funktionsnedsättningar måste få åtgärder
med fokus på att återvinna en förlorad eller nedsatt social funktionsförmåga och
hjälp med att kunna fungera i samhället. På så sätt kan dessa individer leva mer
självständigt och med mindre stöd från kommunen.
Vi har valt att berätta om Lars som har schizofreni, men exemplet kan spegla
behov och problem hos samtliga personer med olika psykiska funktionsnedsättningar. Schizofreni är ett tillstånd då tankar, känslor och avsikter inte samverkar,
och många drabbade känner sig likgiltiga, apatiska och avtrubbade. Personer
med schizofreni kan ha svårt att komma ihåg samtal, få hallucinationer eller vanföreställningar, ha koncentrationssvårigheter samt svårigheter med uppmärksamhet (Schizofreniskolan, 2008). De kan dock få en bättre livskvalitet genom tidiga
åtgärder som arbete, sysselsättning, boende samt medicinskt och psykologiskt stöd
(Schizofreniskolan, 2008)
Nedan följer en beskrivning av det scenario som ligger till grund för de ekonomiska beräkningarna.
LARS
Lars fick schizofreni i tidig ålder och har i perioder varit inlagd på sjukhuset.
Han bor nu ensam i en lägenhet och sköter sina dagliga rutiner själv. I närheten
finns ett gruppboende dit Lars går för att besöka vänner, och någon gång i veckan kommer personalen för att hjälpa honom med att göra ett veckoschema.
Han har aldrig haft ett jobb men har i perioder ingått i olika åtgärdsprogram.
Lars talar ofta med sin läkare om sorgen över att inte ha ett arbete, men vet
samtidigt att han inte skulle klara av att arbeta. Han känner sig utestängd från
samhället och finner ingen mening med att leva när han inte gör någon nytta.
Lars behöver få en sysselsättning för att inte åter försämras i sin sjukdom.
34 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
Ekonomiska beräkningar
Lars behöver träna sin sociala förmåga och få rutiner i sin vardag, och en möjlig
åtgärd är att låta honom delta i ett socialt arbetskooperativ. Det är ett företag som
styrs av dess medlemmar och skapar en arbetsplats för människor som av olika
anledningar står långt från arbetsmarknaden. Syftet är att kooperativen ska vara
en arbetsplats som kan anpassas till individens förmåga och behov. De finansieras
genom olika stöd, bidrag och resurser från aktörer inom den offentliga sektorn och
ofta köper kommunen platser på kooperativen för rehabilitering eller arbetsträning
(Skoopi, 2010). De dagliga rutinerna i arbetet kan hjälpa medlemmarna att få struktur på vardagen samtidigt som de får en känsla av delaktighet och sammanhang
samt starkare självkänsla. Just känslan av att ingå i ett sammanhang är en viktig del
av arbetet inom ett socialt kooperativ. Antonovsky (2005) skriver att det finns tre
viktiga faktorer som är avgörande för att behålla eller uppnå en god hälsa. Man ska
• kunna se meningen med det sammanhang man är i
• begripa detta sammanhang
• kunna kontrollera eller påverka sammanhanget.
De ekonomiska beräkningarna utgår från en jämförelse av vad kostnaden skulle
kunna bli för samhället om Lars och andra personer med psykiska funktionsnedsättningar får delta i ett kooperativ jämfört med om de inte får delta. Beräkningarna
bygger på verksamheten vid det sociala kooperativet Briggen i Södertälje eftersom
den redan var ekonomiskt utvärderad. Södertälje kommun övervägde nämligen att
lägga ner kooperativet som var en stor belastning i budgeten. På Briggen fanns människor med olika psykiska funktionsnedsättningar och inte endast schizofreni som
i berättelsen om Lars. I figur 5.1 har vi delat in medarbetarna på Briggen efter kön
och sjukdomsperiodens längd, och skapat fyra personer som är typiska för kooperativet. I diagrammet ser vi de årliga kostnaderna per typperson (lång respektive
kort sjukdomsperiod), både de som deltar i ett kooperativ och de som inte gör det.
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 35
Figur 5.1. Kostnad per år för personer med psykiska funktionsnedsättningar, utan och med
sociala kooperativ, fördelat på olika samhällsaktörer
600 000
500 000
400 000
300 000
200 000
100 000
0
Man
lång
Man
kort
Kvinna
lång
Kvinna
kort
Man
lång
Utan kooperativ
Man
kort
Kvinna
lång
Kvinna
kort
Med kooperativ
Rättsväsendet
Landsting/region
Kommun
Försäkringskassan
Arbetsförmedling
Övriga
”Lång” och ”kort” avser sjukdomsperiodens längd.
Kostnader utan kooperativ
För de kvinnor och män med en psykisk funktionsnedsättning som inte deltar i ett
kooperativ är den årliga kostnaden 300 000–540 000 kronor beroende på kön och
sjukdomens varaktighet. Den genomsnittliga kostnaden för de som inte deltar i ett
kooperativ är cirka 400 000 kronor per person och år. Landstinget eller regionen
samt kommunen är de stora kostnadsbärarna. Försäkringskassans kostnader är i
stort sett konstanta för de fyra typpersonerna eftersom sjukdomens längd inte påverkar insatser som utredningar, sjukbidrag eller bostadsbidrag. Arbetsförmedlingen
har sällan några kostnader för personer med psykiska funktionsnedsättningar eftersom denna grupp står långt från arbetsmarknaden och ofta behöver rehabilitering
innan de blir ett ärende för Arbetsförmedlingen.
Kostnader med kooperativ
Kostnaderna är i genomsnitt mindre än 200 000 kronor per år för de män och
kvinnor som deltar i kooperativen. För personer med en längre sjukdomshistoria
är kostnaderna mindre än hälften jämfört med de som inte deltar, och kostnaderna
är knappt hälften för de kortvarigt sjuka män och kvinnor som ingår i ett socialt
kooperativ. Kostnadsreduktionerna fördelar sig ojämnt mellan typpersonerna och
36 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
mellan de olika aktörerna. Om vi ser till de summerade kostnaderna per typperson
varierar kostnadsreduktionerna en hel del: från cirka 341 000 kronor per år för
en man med en långvarig sjukdom och ned till drygt 124 000 kronor per år för en
kvinna med ett kortvarigt sjukdomsförlopp.
Jämförelse av kostnaderna med och utan kooperativ
En ekonomisk utvärdering av Briggen visar att arbetskooperativet minskar samhällets kostnader med cirka 3,79 miljoner kronor per år. Kommunens minskade
kostnader beräknas till 1,3 miljoner kronor och landstingets eller regionens kostnadsreduktion beräknas vara 2,25 miljoner kronor.
En plats på Briggen kostar kommunen cirka 46 000 kronor (brutto) per år. Den
årliga nettobesparingen av samhällskostnaderna är cirka 56 000 kronor, vilket motsvarar en årlig avkastning på 123 procent. Samhällets nettobehållning är alltså cirka
165 000 kronor per år och person som sysselsätts på kooperativet. Detta innebär att
Briggen i ett långsiktigt perspektiv minskar kostnaderna för samhället. I figur 5.2
nedan presenterar vi den ackumulerade behållningen för kommunen och de övriga
aktörerna i samhället, till exempel Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan.
Figur 5.2 Ackumulerad förväntad behållning för samhället till följd av att det sociala kooperativet
Briggen inte läggs ned (kronor)
70 000 000
60 000 000
50 000 000
40 000 000
30 000 000
20 000 000
10 000 000
0
1
2
3
4
Övriga
5 6
7 8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Kommun
Figur 5.2 visar de framtida kostnader som samhällets aktörer undviker om pengar
investeras i kooperativet Briggen. Hela verksamheten med dess 23 deltagare ger
kommunen en ackumulerad behållning som passerar 5 miljoner kronor mellan år
4 och 5 och sedan fortsätter öka. Efter de första fem åren har kommunens årliga
satsning på Briggen gett hela samhället en ackumulerad minskad kostnad på ca 18
miljoner kronor.
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 37
Identifierade hinder exempel 3
Det finns olika hinder för kommunala satsningar på sociala verksamheter. Ett problem är att beslut om åtgärder ibland saknar ett samhällsekonomiskt underlag med
beräkningar som tar upp alla berörda aktörers kostnader, och ett annat problem är
att satsningar på sociala verksamheter minskar andra samhällsaktörers kostnader
snarare än kommunens. I den kommunala budgeten kan satsningen uppfattas som
en stor omkostnad om man bara ser till den egna budgeten. Ser man i stället till
kostnaderna för samtliga aktörer innebär det en vinst att satsa på sociala kooperativ
i stället för att lägga ner dem. För att få ett bra beslutsunderlag behövs alltså kostnadsberäkningar och konsekvensbedömningar för olika handlingsalternativ som
också inkluderar kostnaderna för alla aktörer. I dag finns det dock ingen funktion
som har ansvar för att analysera de samlade ekonomiska konsekvenserna för alla
berörda aktörer. Det är ett hinder som kan leda till beslut om att inte sätta in tidiga
och förebyggande åtgärder.
Exemplet ovan visar att en kommunal satsning på sociala arbetskooperativ
minskar samhällskostnaderna på både kort och lång sikt. Ett kooperativ ger alltså
påfallande stora och positiva effekter, men de är i huvudsak osynliga i traditionell
offentlig bokföring och redovisning. För att kommunerna ska våga satsa på sociala
verksamheter som arbetskooperativ behöver de goda beslutsunderlag med kostnadsberäkningar. Samtidigt behöver de ett ekonomiskt styrsätt som gynnar långsiktiga investeringar och som tar hänsyn till kostnaderna för alla de berörda aktörerna.
Detta förutsätter i sin tur en god samverkan mellan dessa aktörer.
38 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
6
HÄLSOFRÄMJANDE
HÄLSO- OCH SJUKVÅRD
EXEMPEL 4.
Genom att arbeta hälsofrämjande skapar aktörer i samhället förutsättningar för
goda livsmiljöer och levnadsvanor, vilket i sin tur minskar risken för sjukdom. En
hälsofrämjande och förebyggande hälso- och sjukvård stödjer medborgarna att
själva förebygga sina sjukdomar. Färre och mindre allvarliga sjukdomar är dock inte
endast en vinst för individerna utan även för samhället, och med en hälsofrämjande
hälso- och sjukvård kan bland annat sjukvården på sikt minska sina kostnader.
I Västerbotten har ett framgångsrikt projekt drivits med målet att minska risken
för att invånarna ska drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar, stroke och diabetes.
Modellen har visat att ekonomiska investeringar på sikt kan minska samhällets
kostnader. Nedan följer en närmare beskrivning av Västerbottens interventionsprogram (VIP) samt dess effekt på befolkningen och hälsan. Det finns även andra
regioner i Sverige som bedriver hälsofrämjande hälso- och sjukvård med fokus på
att minska risken för de sjukdomar som är kopplade till levnadsvanor, men de projekten har inte utvärderats på samma systematiska sätt som det här.
Västerbottensmodellen
Bakgrund Västerbottens interventionsprogram
Landstingen i Västerbotten och Norrbotten gick 1985 med i projektet ”Multinational
Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease” (MONICA)
som initierades av WHO. Syftet med MONICA var att kartlägga förekomsten av
och trender i riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes. WHO avslutade sitt åtagande i projektet år 1995, men de två nordliga landstingen fortsatte sitt
samarbete med att registrera samtliga i åldrarna 25–75 år som drabbades av stroke
eller hjärtinfarkt samt utvecklingen av riskfaktorer i befolkningen. Totalt har de
genomfört sex undersökningar av ett tvärsnitt av befolkningen, den senaste år 2009
(Västerbottens läns landsting & Norbottens läns landsting, 2006)
Arbetet med MONICA-projektet visade att männen i Norsjö kommun hade en
betydligt högre dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar jämfört med resten av Sverige.
En engagerad distriktsläkare beslöt sig för att agera och initierade VIP med utgångspunkt i just Norsjö kommun. Interventionen startade 1985 och involverade hela
samhället, allt från skola och åldringsvård till offentliga och privata företagare
och kommunalpolitiker. Man ordnade flera möten för befolkningen med undervisning om riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar, och förståelsen ökade. Målet
var ett preventivt hälsoarbete och interventionerna genomfördes i det dagliga
livet (Norberg, Wall, Boman, & Weinehall, 2010; Weinehall, Hellsten, Boman, &
Hallmans, 2001). Se även faktaruta 2 som beskriver programmets åtgärder mer i
detalj.
40 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
Faktaruta 2
INTERVENTIONER INOM VÄSTERBOTTENS
INTERVENTIONSPROGRAM
Programmet omfattade ett antal åtgärder som alla var populationsorienterade.
Bland annat ordnade man
• studiecirklar för invånarna i Norsjö kommun med fokus på socialt liv och lokal
kultur, hälsoproblem och sjukvård samt matvanor och nutrition
• en omfattande hälsoundersökning vid 30, 40, 50 och 60 års ålder – en fysisk
undersökning, en kartläggning av livsstil och livsmiljö samt en konsultation för
att minska tobaksbruket, förbättra kostvanorna och öka den fysiska aktiviteten
• undervisning i dentalvård för skolungdomar och tobaksbrukare
• ett samarbete med lokala matproducenter och livsmedelsbutiker om att märka
livsmedel med låg fetthalt och hög fiberhalt, använda gröna nyckelhålet samt
erbjuda recepttips och matlagningstips.
Andra åtgärder gick ut på att
• förändra måltidsvanorna inom skolomsorgen
• arrangera motionsaktiviteter som var riktade till samtliga invånare
• informera invånarna om goda livsstilar genom medier och kulturella händelser.
När man upptäcker riskfaktorer följs patienten upp med motiverande samtal, information om kost och motion, nya hälsoundersökningar och om nödvändigt en läkemedelsbehandling.
1987 började man öka antalet medverkande i programmet och sedan 1991 har
samtliga 25–75-åringar i hela Västerbotten inkluderats. Några år senare, 1995,
beslöt Västerbottens läns landsting att de omfattande hälsoundersökningarna ska
ingå i den ordinarie vårdplanen samt att undersökningarna endast ska erbjudas
till män och kvinnor från 30 år och uppåt. Varje år gör man ungefär 6 500–7 000
sådana hälsoundersökningar.
Resultat av Västerbottens interventionsprogram
Västerbottens interventionsprogram har under sina 25 verksamma år förbättrat folkhälsan i Norsjö kommun i synnerhet och Västerbottens läns i allmänhet
(Weinehall et al., 2001). Medellivslängden har också ökat eftersom en stor del av
befolkningen har gjort betydande livsstilsförändringar: slutat röka, förbättrat sina
kostvanor och ökat sin dagliga motion. Dessutom har riskfaktorerna för hjärt- och
kärlsjukdomar, diabetes och stroke minskat proportionellt mer i Norsjö kommun
än i andra kommuner inom MONICA-projektet. Det finns dock inte tillräckligt
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 41
med vetenskapliga studier för att säkerställa om insjuknandet och dödligheten i
dessa sjukdomar har minskat mer i Västerbotten än i Norrbotten. Därmed är det
för tidigt att dra några slutsatser om den saken (Eliasson, 2010).
Under tidigt 1980-tal fanns tydliga socioekonomiska skillnader i ohälsa bland
invånarna i Norsjö kommun, men vid utvärderingen av programmet hade de minskat. Hälsan hos de ekonomiskt svaga har förbättrats och är numera jämförbar med
ekonomiskt starkare grupper i Norsjö (Weinehall et al., 2001). Människorna i kommunen är också nöjda med de regelbundna hälsoundersökningarna och 85 procent
rapporterar att de är villiga att betala mer i skatt för att få sådana undersökningar
(Lindholm, 1996).
Identifiering av hinder exempel 4
När det gäller hälsofrämjande hälso- och sjukvård är ett hinder den kostnadspuckel
som uppkommer när en ny åtgärd verkställs. Det kan hända att landstingens och
regionernas budgetar inte tillåter investeringar i omfattande hälsoprogram trots att
de på sikt minskar risken för sjukdom och därmed behovet av hälso- och sjukvård.
Ett annat hinder är att hälso- och sjukvården inte har möjlighet till långsiktig planering eftersom budgetarna bara är planerade för ett år i taget.
Inom några områden eller enheter är det hälsofrämjande arbetet väl utvecklat.
Ett sådant exempel är mödravården, dit gravida kvinnor får komma på rutinkontroller för att minska risken för graviditets- eller förlossningskomplikationer. Även
tandvården har ett hälsofrämjande fokus genom att erbjuda barn och unga gratis
tandundersökningar. Enligt Statens folkhälsoinstitut behövs dock mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård inom fler områden och på fler platser i landet.
42 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
7
DISKUSSION OM HINDER
I FOLKHÄLSOARBETET
Utifrån de fyra
exemplen kan vi konstatera att hindren främst handlar om
I
kortsiktiga budgetsystem
II brist på ekonomiska konsekvensbedömningar
III brist på ekonomiska incitament och förutsättningar för att investera i tidiga
och förebyggande åtgärder
IV ogynnsamma organisatoriska förhållanden, det vill säga ett sektoriserat samhällsystem som inte främjar samverkan, helhetssyn och långsiktighet.
Nedan kommer var och ett av dessa hinder att diskuteras.
I. Kortsiktiga budgetsystem
De insatser som görs för folkhälsan i dag förväntas inte ge någon effekt på den ekonomiska tillväxten förrän om ett antal år (Suchrke, McKee, Arce Sauto, Tsolova,
& Mortensen, 2005). Exemplen visar att investeringarna i åtgärder leder till kostnader för samhället i nutid, men på sikt kan dessa kostnader minskas markant. En
långsiktig planering ställer dock krav på budgetsystemen. Investeringar som nya
byggnader hanteras till exempel genom kapitalbudgetar och avskrivningar, men
systemen är inte designade för att hantera långsiktiga investeringar i icke-fysiska
föremål såsom hälsa. All verksamhet inom den offentliga sektorn styrs och följs upp
genom kostnader och intäkter under det aktuella budgetåret och det innebär att alla
investeringar i åtgärder belastar det aktuella årets budget. Vinsterna av en åtgärd
kommer dock långt senare, det vill säga under ett annat budgetår, och då inte i form
av en intäkt utan som en långsiktig minskning av kostnaderna.
Investeringar i åtgärder skapar med andra ord en ”kostnadspuckel” som sedan
övergår till en vinst i form av en friskare och hälsosammare befolkning (figur 7.1).
Friska individer bidrar till ekonomin på två sätt: De är mer produktiva och en
produktivitetsökning leder till ekonomisk tillväxt, och eftersom de inte belastar
hälso- och sjukvården i samma utsträckning minskar samhällskostnaderna. Friska
människor tenderar dock att leva längre, vilket till exempel innebär ökade pensionsutbetalningar som är viktiga att inkludera i samhällsekonomiska kostnadsberäkningar. Men för enkelhetens skull bortser vi från denna aspekt i resonemanget
nedan.
44 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
Figur 7.1. Kostnadspuckel och vinster i långsiktiga hälsoinvesteringar
Kostnad
Tidiga och
förebyggande
insatser
Tid
Frisk befolkning
Vinst
Denna kostnadspuckel kan vara en orsak till att bland annat landsting och regioner väljer att inte arbeta förebyggande, enligt till exempel Västerbottensprojektets
modell i exempel 4. Hindret är att det inte finns något budgetutrymme för att satsa
långsiktigt och verksamheten kan alltså inte hantera liknande kostnadspucklar.
II. Brist på ekonomiska konsekvensbedömningar
I en budget framstår en åtgärd som en kostnadspost, men de förväntade framtida
kostnadsreduceringarna syns inte där. Ett beslut om åtgärder bör ändå ta hänsyn
till eventuella framtida kostnadsbesparingar, för annars är risken stor att man väljer
bort förebyggande åtgärder som kostar mycket pengar i dag men som kan generera ganska stora besparingar i framtiden. Detta är förtydligat i exempel tre där
Södertälje kommun ansåg att kooperativet kostade för mycket pengar. En ekonomisk konsekvensbedömning visade dock att kooperativet i själva verkat sparade
kommunen pengar genom att på sikt sänka kostnaderna. Dessvärre är det vanligt
med bristfälliga beslutsunderlag utan fullständiga ekonomiska konsekvensbedömningar, och det kan vara ett hinder eftersom den fördelaktiga åtgärden riskerar att
väljas bort. Detta är även fallet i exemplen om Jonas och Marie.
III. Brist på ekonomiska incitament
Dagens organisatoriska struktur gör att aktörerna varken har möjlighet eller har
något ekonomiskt incitament att investera i tidiga och förebyggande åtgärder. Barn
med psykiska sjukdomar eller neuropsykiatriska funktionsnedsättningar behöver
till exempel tidiga åtgärder för att få goda förutsättningar att klara sig bra genom
resten av livet. Dessa åtgärder bör ofta sättas in redan i förskolan och skolan, men
det betyder att kostnaderna för sådana åtgärder främst belastar skolomsorgen inom
kommunen. De minskade kostnaderna av ett bra förebyggande arbete tillfaller dock
inte skolomsorgen utan andra aktörer i samhället, till exempel Arbetsförmedlingen,
Försäkringskassan, socialtjänsten eller rättsväsendet. I exemplet om Jonas kunde
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 45
vi visa att om skolan hade investerat i åtgärder om totalt 800 000 kronor kunde
samhället ha minskat sina långsiktiga kostnader med 12–27 miljoner kronor.
Skolomsorgen har dock inga ekonomiska incitament att investera i tidiga och förebyggande åtgärder för barn. Det finns således hinder i det förebyggande arbetet som
ger ohälsa för Jonas, Marie och andra barn, samt stora och onödiga kostnader för
samhället.
IV. Ogynnsamma organisatoriska förhållanden
Den svenska offentliga sektorn har tydligt definierade strukturer och tydligt avgränsade ansvarsområden, uppdrag, mandat och resurser. Varje enhet har en viss kompetens och är kunnig på sitt område. Även inom olika organisationer finns tydligt
avgränsade enheter som arbetar enskilt, till exempel kommuner som är uppdelade
i olika förvaltningar, såsom skolomsorg, socialtjänst eller kultur och fritid. Den
offentliga sektorn är alltså strukturerad på ett sätt som kan göra det svårt att få en
effektiv samverkan mellan olika aktörer. Dessutom bygger aktörernas verksamheter
oftast på ettåriga planer, vilket gör det svårt att bedöma de övergripande och långsiktiga konsekvenserna av olika handlingsalternativ. När en person med en komplex och sammansatt problematik, till exempel Jonas, Marie eller Lars, behöver
hjälp uppstår ofta en sorts gränskonflikt mellan de berörda organisationerna och
aktörerna. Det kan handla om vem som bär ansvaret men även om vem som ska stå
för kostnaderna för de nödvändiga åtgärderna. Organisationsstrukturen kan också
tvinga en beslutsfattare att avgränsa åtgärderna så att de faller inom det område (till
exempel enhet eller avdelning) som hon eller han har mandat och kompetens att
arbeta utifrån. Därmed finns en risk för att åtgärderna inte täcker individens hela
behov.
Med en sektorövergripande samverkan är det lättare att få en helhetssyn på människan. Exempel ett och två visar tydligt att Jonas och Marie behöver åtgärder som
förutsätter ett samarbete mellan olika samhällsaktörer, till exempel skolan, BUP,
socialtjänsten och Försäkringskassan.
46 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
8
VÄGAR FÖRBI HINDREN
OCH EXEMPEL PÅ AKTÖRER
SOM PRÖVAR NYA LÖSNINGAR
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 47
hinder som har redovisats i denna rapport är varken beständiga
eller oföränderliga. Det går att bearbeta och övervinna dem med ganska enkla
medel, men för att ta sig förbi hindren krävs främst strukturella förutsättningar.
Organisationer bör formas så att de gynnar samverkan, långsiktighet och ekonomiska investeringar. Utifrån analysen av exemplen har vi kunnat identifiera och
lyfta fram fyra centrala punkter för att överbrygga hindren. De beskrivs närmare
nedan.
De exempel på
A . Skapa nya organisationsstrukturer som ger möjlighet att samverka och
agera utifrån en helhetssyn
Genom samverkan kan barn som Marie eller Jonas få tidiga och förebyggande
åtgärder utifrån en bred kompetens. Med samverkan kan aktörerna sätta in gemensamma åtgärder med ett gemensamt mål i stället för att varje enskild aktör har
sina åtgärder med sina egna mål. Möjligheten till samverkan bör finnas både inom
kommunen och mellan olika kommuner, men också mellan olika samhällsaktörer.
Kommunerna skulle till exempel kunna samverka med landstinget eller regionen
inom ramen för kommun- eller regionförbund. Det finns även samordningsförbund med en ekonomisk och organisatorisk samverkan mellan Försäkringskassan,
Arbetsförmedlingen, landstinget eller regionen och kommunen, för att kunna sätta
in tidiga och förebyggande åtgärder. Ansvaret kan då delas mellan aktörerna, och
den enskilda människan kan få en åtgärd eller uppsättning av åtgärder som tar
hänsyn till hela behovet. Kommuner som Härryda, Upplands Väsby och Leksand är
exempel på ställen där man genom samarbete har lyckats skapa en helhetssyn inom
den kommunala sektorn.
B. Införa ett styr-, budget- och uppföljningssystem som skapar möjlighet till
långsiktighet
För att överkomma viktiga hinder måste systemen för styrning, budget och uppföljning ge möjlighet till långsiktig planering. Det handlar bland annat om möjligheten
att ta sig över den kostnadspuckel som vi har redovisat tidigare (se figur 7.1) eller
att sätta in fler tidiga åtgärder för barn i skolan. En möjlig lösning är gemensamma
budgetar för flera förvaltningar inom en kommun (till exempel barn- och skolomsorgen och socialtjänsten) så att de på så sätt gemensamt kan investera i olika åtgärder. Sammanslagna kommunala förvaltningsbudgetar har också testats inom några
olika kommuner, och i Nynäshamn och Norrköping har man tagit ett steg i denna
riktning och avsatt betydande belopp i en sorts social investeringsfond. Denna fond
blir en extra post i budgeten med pengar som är avsatta till särskilda insatser inom
det sociala området och som inte ska användas till den ordinarie verksamheten.
Pengarna kan även användas för åtgärder med ett långsiktigt perspektiv, till exempel att anställa en extra resursperson i skolan som stöd för en person med adhd
(som Jonas). En annan lösning är parallella budgetar, varav en är flerårig och ger
utrymme för långsiktiga investeringar.
48 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
C. Göra samhällsekonomiska analyser för olika handlingsalternativ
Det är viktigt att utvärdera genomförda åtgärder och göra hälsokonsekvensbedömningar av förslag till framtida åtgärder, med samhällsekonomiska analyser som jämför kostnaderna för till exempel tidiga respektive sena åtgärder. På så sätt får man en
helhetssyn på åtgärden och på kostnaderna för olika handlingsalternativ. I exempel 3,
kapitel 5, beskriver vi hur Södertälje kommun genomförde en samhällsekonomisk
analys av sitt bidrag till kooperativet Briggen. Analysen visade att om bidraget
hade dragits in skulle kommunen på sikt få högre utgifter, och därmed fattade man
beslut om det alternativ som på sikt minskade kostnaderna. Det är därför viktigt
att utveckla och testa modeller för samhällsekonomiska analyser som beslutsfattare
kan använda vid sin verksamhets- och budgetplanering.
D. Utveckla och tillämpa ekonomiska system som ger möjlighet till investeringar och samverkan
För att till exempel skolan ska kunna investera i åtgärder för barn med särskilda
behov, som Marie och Jonas, måste det finnas ett ekonomiskt system som gör att
skolan också får ta del av de minskade samhällskostnaderna som detta leder till.
För det ändamålet kan man använda ett ersättningssystem eller någon typ av sociala investeringskonton. Investeringskonton fungerar på ett liknande sätt som de
sociala investeringsfonderna vi presenterade ovan förutom att olika aktörer i samhället bidrar med pengar till kontot. På så sätt kan det bli lättare för till exempel
Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, kommunen samt landstinget eller regionen
att samverka eftersom samtliga aktörer kan bidra ekonomiskt till de förebyggande
åtgärderna. Inom Karlstads och Leksands kommun arbetar man med att utveckla
ett sådant socialt investeringskonto.
Ett annat sätt är att föra upp investeringen som en tillgång i balansräkningen,
det vill säga en tillgång som därefter skrivs av i takt med att resurserna förbrukas.
Detta sätt används redan för fysiska investeringar som byggnader eller broar, men
framtida användningsområden kan tänkas vara preventiva eller rehabiliterande
investeringar i hälsa, arbetsförmåga och goda livsvillkor. Inom näringslivet, framför allt inom tjänstesektorn, bokförs redan immateriella tillgångar som goodwill,
varumärke eller kunskap. Den offentliga sektorn har också immateriella tillgångar
och inom kommunen regleras de i lagen om kommunal redovisning (SFS 1997:614).
Rådet för kommunal redovisning (RKR) har i sina rekommendationer kring immateriella tillgångar skrivit följande (Rådet för kommunal redovisning, 2007):
En immateriell tillgång:
• förväntas ge upphov till framtida ekonomiska fördelar, antingen i form av intäkter eller som kostnadsbesparingar,
är
• en resurs över vilken kommunen eller landstinget har kontroll, vilket innebär
förmåga att säkerställa att framtida ekonomiska fördelar kommer kommunen eller
landstinget till del och att andras förmåga att få del av dessa fördelar kan begränsas,
• har uppkommit till följd av inträffade händelser.
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 49
Tidiga och förebyggande åtgärder faller inom punkterna ett och tre ovan men stämmer inte med den andra punkten. Det finns inga garantier för att investeringar i
åtgärder ger minskade kostnader i framtiden, eller att kommunen eller landstinget
kommer att ta del av dessa minskade kostnader. Rådet för kommunal redovisning
(2007) säger att en immateriell tillgång ska redovisas i balansräkningen om:
• det är troligt att de förväntade framtida ekonomiska fördelar som kan hänföras
till tillgången kommer att tillfalla kommunen eller landstinget
• tillgångens anskaffningsvärde kan beräknas på ett tillförlitligt sätt.
Hälsa och arbetsförmåga skulle alltså kunna föras in i balansräkningen som immateriella tillgångar in lagens ramar, men det skapar ändå inget kapital för investeringar. För det behövs även ekonomiska ersättningssystem. Ett problem är dock
att ett ersättningssystem för olika åtgärder (produkter) inom den offentliga sektorn
idag fokuseras på tjänster som är synliga, konkreta, enkla och framför allt mätbara,
till exempel ersättning per läkarbesök eller kuratorsbesök. Men ur ett effektivitetsperspektiv bör man betala för resultat och inte prestationer – inte för prestationer
som ett besök hos arbetsförmedlaren eller ett läkarbesök, utan för resultat som att
klienten fick ett arbete och patienten fick en god hälsa.
Förslag till åtgärder
Utifrån dessa punkter föreslår Statens folkhälsoinstitut att regeringen tillsätter en
statlig utredning som ska genomföra och utvärdera pilotprojekt som främjar hälsa
och samhällsekonomi. Det finns olika möjliga inriktningar på projektet:
• De berörda aktörerna, till exempel kommuner och myndigheter, får söka stimu•
lansmedel och pröva modeller för budgetsystem och samverkan som främjar
tidiga insatser och förebyggande arbete.
Regeringen inrättar fonder för att främja hälsa och förebygga ohälsa, där de
berörda aktörerna kan låna pengar för åtgärder som skapar förutsättningar för
en långsiktigt god hälsa och som främjar samhällsekonomin.
Det föreslagna projektet ska premiera satsningar som motverkar de hinder som
vi har identifierat. Inom ramen för projekten bör olika aktörer i samhället få möjlighet till samverkan, långsiktighet och helhetssyn, och för att nå det målet kan
man behöva pröva nya organisationsstrukturer eller skapa ekonomiska system som
möjliggör långsiktiga investeringar i hälsa, förebyggande arbete och prevention. En
inriktning på projektet kan också vara att pröva nya modeller för budgetsystem,
enligt förslaget ovan. Planering av budgetsystemen bör även bygga på beslutsunderlag där långsiktiga kostnader för olika handlingsalternativ presenteras. Formerna
för samverkan bör vila på erfarenhet och så långt det är möjligt på vetenskaplighet.
Projekten bör följas och utvärderas.
Genom fonder vill vi också göra det möjligt för landsting och regioner att investera i hälsofrämjande hälso- och sjukvård, för på så få hjälp att ta sig över kostnadspuckeln. Alla investeringar i preventiv hälsovård och förebyggande åtgärder bör
utvärderas löpande.
50 H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I
Avslutande kommentar
i själva samhällsstrukturen som kan leda till ohälsa och därmed stora kostnader för samhället. Med tidiga och förebyggande åtgärder kan de
samhälleliga kostnaderna bli betydligt lägre samtidigt som medborgarna får bättre
förutsättningar att få en god hälsa. På några ställen i landet har försök gjorts för att
ta sig förbi dessa hinder, många gånger med goda resultat. Det är viktigt att stödja
och utvärdera sådana försök, och att sprida erfarenheterna vidare.
Folkhälsoinvesteringar är en fråga som berör många olika politiska områden och
därför är det viktigt att skapa plattformar för samverkan, långsiktighet och helhetssyn. Alla samhällets aktörer ska gemensamt skapa förutsättningar för en god hälsa
på lika villkor för hela befolkningen.
I dag finns hinder
H I N D E R I F O L K H Ä L S O A R B E T E T O C H VÄ G A R F Ö R B I 51
Referenser
1177. (2010). Depression. Hämtad 2010-12-15, från http://www.1177.se/Fakta-och-rad/
Sjukdomar/Depression/
Abrahamsson, L. (2010). Tänk om – En bok om autism, asbergers syndrom, adhd och andra
förmågor. Malmö: Epago/Gleerups Utbildning AB.
Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och kultur.
Dahlström, K. (2010). Faktablad om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar – Faktablad
1:1. Stockholm: Riksförbundet Attention.
Eliasson, M. (2010). Underlag Norsjö ME (Registrerade handlingar. Statens folkhälsoinstitut
nr. NUU 2011/8). Östersund: Statens folkhälsoinstitut.
Hellström, A. (2010). Faktablad om Vad är adhd? – faktablad 2:1. Stockholm: Riksförbundet Attention.
Lindholm, L. (1996). Health economic evaluation of community-based cardiovascular
disease prevention: Some theoretical aspects and empirical results. Doktorsavhandling,
Umeå universitet, Umeå.
Lundin, L., & Ohlson, S. O. (2002). Psykiska funktionshinder – stöd och hjälp vid kognitiva
funktionsstörningar. Malmö: Cura.
Modig, K. (2010). Faktablad om missbruk, kriminalitet och adhd – Faktablad 2:5. Stockholm: Riksförbundet Attention.
Nilsson, I., & Wadeskog, A. (2010). Handbok till en förenklad socioekonomisk analysmodell: SEE och Idéer för Livet/Skandia.
Norberg, M., Wall, S., Boman, K., & Weinehall, L. (2010). The Vasterbotten Intervention
Programme: background, design and implications. Glob Health Action, 3.
Nutek. (2008). Fyra räknesätt och ett bokslut – handbok i Socioekonomiskt bokslut (nr. Info
023-2008): Nutek.
Ramklint, M. (2010). Barn med psykisk ohälsa: Vilka är de? Vem skall hjälpa dem och hur?
Hämtad från http://www.socialstyrelsen.se/psykiskhalsa/Documents/UPP_KonfSthlm20091210Mia%20Ramklint_Barnmedpsykiskoh%C3%A4lsa.pdf
Regeringens proposition 2002/03:35. Mål för folkhälsan. Stockholm: Regeringen.
Regeringens proposition 2007/08:110. En förnyad folkhälsopolitik. Stockholm: Regeringen.
Rådet för kommunal redovisning. (2007). Rekommendation 12.1 – Redovisning av immateriella tillgångar. Hämtad 2010-12-19, från www.rkr.se
Schizofreniskolan. (2008). Schizofreni – en översikt. Hämtad 201012-16, från http://www.
schizofreniskolan.se/default.aspx
SFS 1985:1100. Skollag. Hämtad 20110112, från http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/
19851100.htm
SFS 1997:614. Lag (1997:614) om kommunal redovisning. Hämtad 2010-01-12, från http://
www.notisum.se/rnp/sls/lag/19970614.htm
Skoopi. (2010). Sociala arbetskooperativens intresseorganisation – Om sociala arbetskooperativ. Hämtad 2010-12-06, från http://www.skoopi.coop/arbetskooperativ.html
Socialstyrelsen. (2009). Folkhälsorapport 2009 (nr. 2009-126-71). Västerås: Socialstyrelsen.
SOU 2006:77. Ungdomar, stress och psykisk ohälsa – Analyser och förslag till åtgärder.
Stockholm: Fritzes.
Statens folkhälsoinstitut. (2010a). Folkhälsopolitisk rapport 2010: Framtidiens hälsa – allas
ansvar (Rapport nr. R 2010:16). Östersund: Statens folkhälsoinstitut.
Statens Folkhälsoinstitut. (2010b). Patrik. Opublicerad Rapport. Statens folkhälsoinstitut.
Suchrke, M., McKee, M., Arce Sauto, R., Tsolova, S., & Mortensen, J. (2005). The contribution of health to the economy in the European Union. Luxembourg: Office for Official
Publications of the European Communities.
Wasserman, D. (1998). Depression en vanlig sjukdom: Symtom, orsaker och behandlingsmöjligheter. Stockholm: Natur och Kultur.
Weinehall, L., Hellsten, G., Boman, K., & Hallmans, G. (2001). Prevention of cardiovascular
disease in Sweden: the Norsjo community intervention programme--motives, methods
and intervention components. Scand J Public Health Suppl, 56, 13-20.
Västerbottens läns landsting, & Norbottens läns landsting. (2006). MONICA 20 år: Hjärtkärlsjukdom och riskfaktorer i Norrbotten och Västerbotten 1985 till 2004 (Rapport
nr. 2). Umeå.
Denna rapport är en av 21 underlagsrapporter för Folkhälsopolitisk
rapport 2010: Framtidens folkhälsa – allas ansvar, som Statens folkhälsoinstitut presenterade för regeringen i november 2010. Rapporten
ger mer kunskap och information om de ekonomiska beräkningarna
och bedömningarna i Folkhälsopolitisk rapport 2010.
Rapporten visar att det finns hinder som kan innebära att beslutsfattare
avstår från tidiga och förebyggande åtgärder i arbetet för en bättre
folkhälsa. De hinder som studeras är organisatoriska förhållanden och
budgetsystemens utformning.
Hinder i folkhälsoarbetet och vägar förbi
Det övergripande målet för folkhälsan är att skapa samhälleliga
förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen.
Statens folkhälsoinstitut har därför regeringens uppdrag att analysera
och följa upp den nationella folkhälsopolitiken samt att föreslå framtida
satsningar och prioriteringar. Resultatet presenteras i en regelbundet
återkommande folkhälsopolitisk rapport.
Rapporten vänder sig i första hand till beslutsfattare på nationell,
regional och lokal nivå som vill ha ett underlag för att minska hindren i
samhället och prioritera framtidens folkhälsa.
Statens folkhälsoinstitut utvecklar och förmedlar kunskap för bättre hälsa.
Hinder i folkhälsoarbetet och vägar förbi
Kunskapsunderlag för
Folkhälsopolitisk rapport 2010
R 2011: 17
Statens folkhälsoinstitut
Distributionstjänst
120 88 Stockholm
R 2011:17
[email protected]
www.fhi.se
ISSN 1651-8624
ISBN 978-91-7257-837-1 (pdf)
ISBN 978-91-7257-838-8 (print)