Lokalt vårdprogram - Svenskt Demenscentrum

Lokalt vårdprogram
Riktlinjer vid utredning och behandling
av demenssjukdom vid utvecklingsstörning
Samverkan mellan primärvård, specialist och kommun
Enheten för Kognitiv medicin
Minnesmottagningen
Medicin kliniken
CSK, Kristianstad
Kristianstad Närsjukvårdsområde
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Bakgrund…………………………………………………………….3
Syfte…………………………………………………………………4
Definition av demens………………………………………………..5
Riktlinjer vid utredning och behandling…………………………….6
Lathund vid misstänkt demens………………………………………7
Checklista………………………………………………………...8-11
Basal utredning vid utvecklingsstörning……………………………12
Tillägg till den basala utredningen………………………………….13
Rittest/klocktest……………………………………………………..14
Ortostatiskt prov…………………………………………………….15
Rutiner för Arbetsterapeuten………………………………………..16
Medicinsk behandling vid Alzheimers sjukdom………………..17-18
Omvårdnad och bemötande…………………………………………19
Symtom som påverkar omvårdnaden……………………………….20
Allmänna råd………………………………………………………..21
Praktiska råd och bemötandestrategier……………………………...22
Munhälsa…………………………………………………………….23
Bemötande inför munvård…………………………………………..24
Lathund i bemötande vid akut konfusion/hjärnsvikt………………..25
Komplicerande symtom…………………………………………26-27
Litteraturlista, lästips……………………………………………28-29
Bilagor: - MMSE
- Uppföljning Kolinesterashämmare/Memantin
- Exempel på beteendeschema
- Läkemedelsverket - Behandling vid ”BPSD”
2
BAKGRUND
Kunskapen om demenssjukdomarna och komplikationer i samband med dessa ökar.
Personerna diagnostiseras allt tidigare och möjligheten till individuell och specifik behandling
ökar. De flesta utredningar sker idag polikliniskt med primärvården som första instans, enligt
Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Specialistläkaren är konsultstöd.
Vi har inom närsjukvårdsområde Kristianstad i flera år arbetat enligt ovanstående. Samarbetet
mellan specialistmottagningarna, primärvården och kommunerna har utvecklats ytterligare.
En arbetsgrupp bildades 2005 med representation från specialistmottagningarna och samtliga
kommuner, distriktsläkare, distriktssköterskor och medarbetare från närsjukvårdsavdelningen
NAV1 CSK Kristianstad samt Demensföreningen.
Ett lokalt vårdprogram utarbetades. Detta är framtaget tvärprofessionellt över
huvudmannagränserna och är ett program i reell närsjukvårdsanda.
I Sverige finns idag cirka 1800 personer med diagnostiserad demenssjukdom och samtidig
utvecklingsstörning. I Kristianstad med omnejd motsvara detta ca 20 personer. Ungefär 5060% drabbas av Alzheimers sjukdom och personer med Downs syndrom är den dominerande
gruppen.
Statistik kring åldrandet hos utvecklingsstörda är fortfarande något bristfällig, men man vet att
1929 levde en person med Downs syndrom i genomsnitt 6 år medan 2008 var
medellivslängden 50 år. I åldrarna 50-59 år har 67 % av dessa personer demenssymptom.
Symptomen vid DSD (Downs Syndrom Demens) kan vara trötthet, humörförändring, oro,
försämrad språkförmåga förutom minnesbesvär. Detta kan även finnas vid andra
sjukdomstillstånd. En undersökning och utredning behövs. En depression kan te sig likartad
och är 3 ggr vanligare hos personer med Downs syndrom än hos personer med andra
utvecklingsstörningar.
Primärvårdsläkarna har kontakt med patienter med demenssjukdom i alla stadier. De har
också ofta det medicinska ansvaret för personer med utvecklingsstörning i särskilda boenden.
När demenssjukdom misstänks remitteras ofta patienten till Minnesmottagningen CSK. Vi har
fram till idag utrett och behandlat 20-25 personer med utvecklingsstörning. Utifrån dessa
erfarenheter har vi utvecklat en anpassad lokal vårdkedja. Denna utgår från tidigare vårdkedja
och vårt Lokala vårdprogram.
3
SYFTE
Grundidén är att all basutredning bör ske i Primärvården av den läkare som känner
patienten bäst, tillsammans med anhöriga eller kontaktperson. Syftet med detta
vårdprogram är att underlätta såväl utredning, behandling som uppföljning av patient
med utvecklingsstörning och misstänkt eller verifierad demenssjukdom. Det
understryker vikten av individuellt anpassad vårdkedja utifrån patientens behov och
förmåga.
Kristianstad 2012-12-06
Ann-Marie Liljeroth
Överläkare
Minnesmottagningen
CSK, Kristianstad
Ann-Charlotte Palm
Specialistsjuksköterska
Minnesmottagningen
CSK, Kristianstad
Kontakt: 044-3092016
4
DEFINITION AV DEMENS
Begreppet demens inbegriper en i vuxen ålder förvärvad, långdragen och omfattande
försämring av hjärnfunktionerna.
Diagnostiska kriterier enligt WHO ICD-10

Ett syndrom beroende på hjärnsjukdom, kronisk eller progredierande.

Störning av flera högre kortikala funktioner som minne, tankeförmåga, orientering,
förståelse, räkneförmåga, inlärningskapacitet, språk och omdöme.

Medvetande ska inte vara grumlat.

Försämring av emotionell kontroll, socialt beteende eller motivation är ofta en följd av
(och ibland föregånget av) försämringen av de kognitiva funktionerna.

Svårigheten ska vara av sådan grad att demenssymptomen påverkar personens arbete
och/eller sociala liv och innebära en klar sänkning från tidigare prestationsnivå.

Symptomdurationen ska vara minst 6 månader.
5
LOKALT VÅRDPROGRAM
Riktlinjer vid utredning och behandling vid utvecklingsstörning
och misstänkt demenssjukdom.
Primärvård
Kommun
Misstänkt demens –
Se Lathund
Specialistmottagning
Besök hos ansvarig läkare på VC bokas och anpassad basutredning sker.
Remiss Minnesmottagningen efter lab och medicinjusteringar.
Hembesök ssk – genomgång av checklista tillsammans med
kontaktperson/anhörig, se checklista. Anpassade kognitiva tester.
Läkare + ssk besök Minnesmottagningen. Kompletterande diagnos, utredning
vid behov, ev medicinsk behandling. Information + handledning av personal.
Anpassade åtgärder – Remissvar.
Samverkan Minnesmottagning/VC i fortsatt uppföljning och behandling.
Stöd och Service – ökat stöd praktiskt i vardagen t ex pictogram, stöd i
teckenspråk, förtydliga kontraster i miljön.
6
LATHUND VID MISSTÄNKT DEMENS
Viktigt att ha kunskap om grundnivån vad gäller kognition, syn, hörsel, rörelseförmåga och
somatiska sjukdomar.

Förändrat beteende, förlust av intresse för omgivningen, försämrad arbetsförmåga.

Humörförändring (ex affekter, ökad rastlöshet, depression).

Minnesstörning (sämre närminne, inlärda saker som personen alltid vetat eller kunnat
glöms bort, ADL – förmågor förändras).

Trötthet.

Försämrad språkförmåga.

Försämrad praktisk förmåga: svårare att utföra sitt anpassade arbete praktiskt, svårare
att klä sig, koka kaffe osv.

Svårt att känna igen: välkänd miljö, föremål och personer.

Svårare att hitta.
Boka tid till läkare – basutredning enligt vårdprogram vad gäller somatisk
undersökning, lab, ev CT-skalle, ortostatiskt prov.
20121102
Ann-Charlotte Palm, leg. sjuksköterska
Minnesmottagningen
Kristianstad
7
CHECKLISTA
Tecken på förändringar vid misstänkt eller diagnosticerad demenssjukdom hos personer som
har en utvecklingsstörning.
HYGIEN
tvätta sig/duscha/bada
tandvård
av- och påklädning
toalettbesök
inkontinens
oförändrat
förändrat










Om förändrat hur? När?____________________________________________________
MATSITUATION
äter själv
matas
sväljer
aptit
vikt
oförändrat
förändrat










Om förändrat hur? När?_____________________________________________________
MINNE
känner igen personer
känner igen föremål
hittar i invand miljö
orienteringsförmåga
glömska
oförändrat
förändrat










Om förändrat, hur? När?_______________________________________________________
8
MOTORIK
finmotorik
grovmotorik
går
springer
cyklar
sätter sig
muskelstelhet
skakningar
ryckningar
plockighet
stereotypier
oförändrat
förändrat






















Om förändrat hur? När?_____________________________________________________
SPRÅK
kan tala
ordförråd
ordförståelse
ljud
gester
bilder
tecken
kroppsspråk
annat kommunikationssätt
oförändrat
förändrat


















Om förändrat, hur? När?_____________________________________________________
9
UPPMÄRKSAMHET
koncentration
uthållighet
tankspriddhet
oförändrat
förändrat






Om förändrat hur? När?______________________________________________________
SINNESSTÄMNING
gladlynt
lugn
orolig
rädd
arg
irriterad
ilsken
aggressiv
ångestfylld
ointresserad
svår att få kontakt med
oförändrat
förändrat






















Om förändrat, hur? När?_____________________________________________________
INITIATIVFÖRMÅGA
tar egna initiativ
tar inga initiativ


Om förändrat, hur? När?_____________________________________________________
10
MEDICINSKA ASPEKTER
syn
hörsel
epilepsi/kramper
mage/tarm
allergi
trötthet
sömn
smärta
tandvård
oförändrat
förändrat


















Om förändrat, hur? När?_____________________________________________________
SAMVARO MED ANDRA
sällskaplig
pratsam
tystlåten
trivs bäst ensam
oförändrat
förändrat








Om förändrat hur? När?____________________________________________________
ANDRA IAKTTAGELSER
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Datum:____________
Uppföljning____________
Uppföljning___________
Modifierad efter: Octopus Demens AB, 1:a upplagan, Uppsala 2001
11
UTREDNING AV DEMENSSJUKDOMAR I PRIMÄRVÅRDEN
BASAL UTREDNING VID UTVECKLINGSSTÖRNING
ANAMNES (från både patient och anhörig)
Minnesstörning – Svårare än tidigare att komma ihåg personliga
förhållanden, händelser eller personer.
Spatial oförmåga – Svårare än tidigare att hitta i välkända miljöer.
Språkstörning – Svårare än tidigare att förstå eller uttrycka sig i ord
och skrift.
Praktisk oförmåga (apraxi) – Svårare än tidigare att klara av inlärda
färdigheter eller att utföra vardagliga handlingar (till exempel klä sig)
Förändring i personligheten – Till exempel känslomässig avflackning,
aggressivitet, förändrat ätbeteende.
Ja
( )
Nej
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
KLINISK MISSTANKE OM DEMENS - GÅ VIDARE MED NEDANSTÅENDE
Sjukdomsförlopp – Fluktuation eller ej, ger ofta vägledning vilken huvudtyp av
demenssjukdom det rör sig om – vaskulär eller primärdegenerativ?
Tidigare somatiska och psykiatriska sjukdomar (t ex hjärt-kärlsjd, autoimmuna sjd,
depressioner).
Epidemiologi (fästingbett?).
Aktuell medicin – preparat? Dos? ALLT KAN PÅVERKA KOGNITIONEN!
STATUS
HELHETSBEDÖMNINGEN VIKTIGAST – HUR MÅR PATIENTEN?
Psykiskt status – Depression? Konfusion?
Checklista tillsammans med personal/anhörig.
Somatiskt status - inkl carotiskärl, perifer cirkulation, ortostatiskt blodtryck, munstatus
(infektion).
Neurologstatus – inkl parkinsonsymtom, ryckningar? Myoklonier?
LAB – B-TPK, B-Hb, B-LPK, P-CRP, P-K, P-Kreatinin, S-Ca-jon, P-Albumin, P-ALP,
P-ALAT, P-GT, S-TSH, T4, P-Homocystein, S-Kobalamin, S-Folat, B-HbA1c, Urinsticka,
P-Kolesterol, P-HDL. (Vid behov läkemedelskonc, Lues, Borrelia och HIV-test).
Övriga undersökningar – EKG, ortostatiskt prov 10 min, CT skalle (i de flesta fall), ev rtg
lungor. Se även tillägg sid 13.
Vid förhöjt Homocystein – överväg behandling med Behepan, kombinerat med Folacin.
Utvärdera med P-Homocystein och klinisk effekt efter 3 mån behandling.
Specialistklinikens ansvarsområde: Remiss skickas efter basutredning. Ring gärna för
konsultation!
Vid remiss till Minnesmottagningen – anges resultat av basal utredning, inkl
medicinering, värde på P-Homocystein och ev patologiska värden. Bifoga kopia på
röntgensvar CT skalle. Ange gärna namn och adress till anhörig.
Specialistklinikundersökningar: Spect, DatScan, MR, psykologutredning, klinisk
bedömning, liquoranalys.
Nov - 2012 AML/ACP, CSK
12
TILLÄGG TILL DEN BASALA UTREDNINGEN!
Riktlinjer för medicinskt omhändertagande av vuxna med
Downs syndrom modifierat från Mölndal-rutinkontroller
1. Ögonundersökning av visus samt framförallt bedömning av linsgrumling.
2. Hörselbedömning inklusive öronstatus (ledningshinder, presbyacusis).
3. Bedömning av rörelseförmåga och besvär från rörelseapparaten – smärta?
4. Bedömning av munstatus – tandläkare? Besvär med tandlossning och behov av
sanering, smärta?
5. Kardiell bedömning (EKG; UKG vid behov) med hänsyn till mitralklaffs
-prolaps och aorta-regurgitation och därvid behov av antibiotikaproflax
vid kirurgi eller tandsanering, där indikation finns.
6. Bedömning depressivt beteende (förändrat sömnmönster, apati, spontan gråt,
förändrad aptit och vikt, ökad rädsla och fientlighet).
7. Vid ryckningar, myoklonier, överväg EEG.
20121102
Ann-Marie Liljeroth, läkare
Ann-Charlotte Palm, sjuksköterska
Minnesmottagningen
Kristianstad
13
Personnr
-
Patient
Datum
14
ORTOSTATISKT PROV
Mätes liggande efter 10 minuters vila.
Namn
Personnummer
US-datum
Klockan
Utfört av
Automatisk
blodtrycksmanschett
(OMRON)
Manuell blodtrycksmanschett
ARM
LIGGANDE
Höger
Vänster
Efter 10 min
vila
STÅENDE
Omedelbart
efter uppresn
Efter 1 min
Efter 3 min
Efter 5 min
Efter 10 min
Blodtryck
Puls
Kommentar
US-datum
Klockan
Utfört av
Automatisk blodtrycksmanschett
(OMRON)
Manuell blodtrycksmanschett
ARM
LIGGANDE
Höger
Vänster
Efter 10 min
vila
STÅENDE
Omedelbart
efter uppresn
Efter 1 min
Efter 3 min
Efter 5 min
Efter 10 min
Blodtryck
Puls
Kommentar
US-datum
Klockan
Utfört av
Automatisk blodtrycksmanschett
(OMRON)
Manuell blodtrycksmanschett
ARM
LIGGANDE
Höger
Vänster
Efter 10 min vila
STÅENDE
Omedelbart
efter uppresn
Efter 1 min
Efter 3 min
Efter 5 min
Efter 10 min
Blodtryck
Puls
Kommentar
Eva Granath, Sassa Persson och Ann‐Marie Liljeroth, Ortostatiskt prov, © Minnesmottagningen CSK och Neuropsyk, SUS Malmö 15
RUTINER FÖR ARBETSTERAPEUTER KRING PROBLEMATIK HOS
PERSONER MED UTVECKLINGSSTÖRNING OCH DEMENS.
ADL –Taxonomin; vad patienten – GÖR - VILL – KAN - klara ADL - mässigt i sin vardag.
ADL – Taxonomin är ett bedömningsinstrument i både observation och intervjuform,
uppmärksammar förändringar i aktivitet hos patienten över tid.
V.g. se www.hi.se resultat och erfarenheter.
Bedömning bör ske på alla ansökningar till särskilt boende, för att få en baseline, samt vid
uppkomna problemställningar.
Andra bedömningar som grund för intervention;
- Utarbetade checklistor används i varierande grad på de olika boende/dagliga
verksamheterna.
- Levnadsberättelse, Livsboken – v.g. se http://www.fsa.
För att personer med utvecklingsstörning skall kunna vara delaktiga i samhället kan de behöva
kognitivt stöd. Detta gör det lättare att förstå, minnas, tänka, planera, välja och hantera tid. För
att bibehålla självständigheten behövs ofta även kommunikationsstöd.
Man bör alltid ta hänsyn till patientens begåvningsmässiga ursprungsnivå dvs.
utvecklingsålder.
Patientens grundläggande/primära aktivitetsförmågor är ytterst varierande. Både
bedömningen och interventionerna är individanpassade. Stringens krävs, man kan inte
förutsätta vad som är ”normalt”.
Syfte med arbetsterapeutiska interventioner;
Bibehållna funktioner
Bevarad aktivitetsgrad
Ökad förutsägbarhet av dagen
Kompensation av nedsättningar
Bevarad och vidmakthållen självständighet
Förslag på intervention; rehabiliterande och habiliterande åtgärder - begåvningsmässiga och
kognitiva hjälpmedel.
# Dygnsuppfattning – Dag- & Nattkalender, Memobase
# Tidsuppfattning – Certec klocka, Sigvart dagsplan
# Tidsrymd – Timstock, Time timer
# Aktivitetsbalans – Veckoschema, Handi - handdator
# Påminnelse om aktivitet – Cadex armbandsur
# Kommunikation – förstärkande med kroppsspråk
# Alternativ kommunikation med bildstöd; reella eller stiliserande pictogrambilder
# Ordinära hjälpmedel för tex. förflyttning
# Konkreta föremål i situation för att tydliggöra händelseförlopp, t ex. badbyxor - badhus.
# Sinnesträdgård
# Snoezelen
# Musikterapi
För ytterligare stöd, kontakta Vuxenhabiliteringen, www.skane.se/habilitering
Leg Arbetsterapeut Annette Tholle, 2012-12-13, Minnesmottagningen, Kristianstad.
16
MEDICINSK BEHANDLING VID ALZHEIMERS SJUKDOM
Introduktion
Erfarenheter kring kolinesterashämmare respektive memantin vid behandling av symptom vid
Alzheimers sjukdom hos personer med Downs syndrom är något begränsade. Vi använder
gängse indikationer för behandling och vid lindrig demensutveckling insättes i första hand
kolinesterashämmare och senare eller som komplement memantin, liksom vid svårare grad.
Vår erfarenhet är att memantin ger en relativt god stabiliserande effekt. Vid användande av
symptomlindrande medicinering enligt nedan kan ofta andra mediciner såsom neuroleptika
trappas ner och ut.
Kolinesterashämmare (Aricept, Exelon, Reminyl)
Läkemedel med indikation tidig till måttlig Alzheimers sjukdom syftar till att förbättra de
kognitiva funktionerna genom att öka mängden acetylkolin i hjärnan. De verkar främst genom
att minska nedbrytningen av acetylkolin. De tre registrerade kolinesterashämmarna har
likartade effekter. Vetenskapliga studier har visat positiva effekter avseende kognitiva
funktioner och vid global skattning även välbefinnande. Vanliga men ofta övergående
biverkningar som noterats är illamående, diarréer, vadkramper och rinnande näsa.
Observera – då de kolinerga preparaten är vagotont verkande skall försiktighet iakttagas vid
överledningsrubbningar och då patienten redan står på hjärtpåverkande mediciner med
dämpande effekt på hjärtat.
Samtidig behandling med antikolinergt verkande läkemedel skall ej ske.
Innan behandling inleds skall en grundläggande bedömning ske av patientens kognitiva
tillstånd. Denna bedömning utgör grunden för senare utvärdering av behandlingens
eventuella effekt. Uppföljning bör ske fortlöpande enligt schema, initialt inom 3
månader, därefter efter 6 mån, och sedan minst 1 gång per år.
Behandlingsutvärdering:
Bedömning av tolerabilitet och eventuell doshöjning kan ske med hjälp av
demenssjuksköterska enligt uppföljningsschema. Behandling bör fortsätta så länge man
bedömer att läkemedlet har effekt. Utsättningsförsök bör följas upp och om påtaglig
försämring sker inom 3-4 veckor efter utsättning bör preparatet återinsättas. Utsättningsförsök
skall undvikas i nära anslutning till större förändringar i den behandlades tillvaro, såsom
flyttning till annat boende.
Memantin (Ebixa )
Indikation måttligt svår till svår Alzheimers sjukdom. Memantin är en NMDA-antagonist som
man tror påverkar störningar i glutamatreceptorsystemet. Läkemedelsverkets bedömning av
preparatet är att effekten är blygsam men att läkemedlet tolereras väl. Försiktighet bör
iakttagas vid nedsatt njurfunktion. Behandlingen bör utvärderas noga.
Behandlingsutvärdering:
Samma schema kan användas som vid utvärdering av kolinesterashämmare. Man behöver
dock inte kontrollera EKG om inte patientens tillstånd kräver det.
17
Antiepileptisk behandling: Uppmärksamma tidiga tecken som kan inge misstanke om
kommande EP-anfall t ex ryckningar i ökande omfattning – ställning till när behandling ska
bli aktuell. Behandling sker enligt gängse normer.
Vår erfarenhet är att epilepsi är relativt vanligt och ibland förbisedd komplikation till
patientens demenssjukdom.
121204
Ann-Marie Liljeroth
Överläkare
Minnesmottagningen, CSK
18
OMVÅRDNAD OCH BEMÖTANDE AV PERSONER MED
DEMENSSJUKDOM
Målet för omvårdnaden är att hjälpa den demenssjuke, att underlätta vardagen så mycket som
möjligt. Detta sker utifrån kunskap om den hjärnskada sjukdomen ger hos just den individen,
samt patientens levnadsberättelse.
Relationen mellan vårdaren och den demenssjuke har en avgörande betydelse för en god
omvårdnad.
En god relation bygger på tillit, lyhördhet och respekt. Vårdaren tar hänsyn till den sjukes
speciella behov och egen förmåga. Människan bakom sjukdomen stöttas och lyfts fram.
Omvårdnaden baseras på total närvaro av den som vårdar.
För att kunna behålla en god relation behöver vårdaren arbeta i en miljö med tillräcklig
bemanning och tid för reflektion och etiska resonemang.
Den vårdfilosofi som tillämpas inom den palliativa vården bör tillämpas inom demensvården.
En förutsättning för utvecklande av en god omvårdnad är dels generell kunskap kring
demenssjukdomar, men även kunskap om individens specifika demenssjukdom och symptom.
Det behövs tid avsatt för utbildning och handledning både generellt och individuellt.
Kunskap är färskvara. Uppdatering av kunskap hos dem som vårdar demenssjuka behöver
därför ske kontinuerligt och med kontinuerliga uppföljningar.
Vi har samlat kunskap och erfarenheter från arbetet med patienter, anhöriga och medarbetare i
patienternas närmiljö i några korta sammanfattande råd och lathundar. Dessa är inte kompletta
utan får ses som ett komplement till den omfattande litteratur som finns inom området
Omvårdnad.
Socialstyrelsens riktlinjer innefattar även omvårdnaden av demenssjuka, där även en anpassad
psykosocial miljö betonas.
2012-12-04
Ann-Marie Liljeroth, överläkare
Minnesmottagningen, CSK
19
SYMTOM SOM PÅVERKAR OMVÅRDNADEN

Glömska
Glömska leder till svårigheter att relatera till viktiga händelser, platser, ting och
personer i sin tidigare omgivning.

Språkstörning
Svårt att förstå och att uttrycka ord men även svårt att tolka gester och mimik.

Nedsatt abstrakt tänkande
Språket tappar nyanser och färger. Tidsuppfattningen är kopplad till den abstrakta
förmågan. Den intuitiva tidsuppfattningen, det vill säga att bedöma hur lång tid som
har gått är nedsatt. Även den logiska det vill säga att tänka i sekvenser, då, nu, sedan
är förändrad.

Oförmåga att planera, organisera och att analysera komplexa situationer
Flera samtidiga händelser eller instruktioner, information om flera saker samtidigt, kan
skapa ett mentalt kaos. Detta kan orsaka stressreaktioner till exempel förvirring eller
aggressivitet.

Störningar i rumsuppfattning
Svårigheter att orientera sig, men även att uppfatta och känna igen former på föremål.
Den sjuke kan sätta sig utanför en stol, spilla bredvid ett glas.

Oförmåga att tolka sinnesintryck
Svårigheter att känna igen och tolka det hon eller han ser, hör eller upplever. Sämre
förmåga att känna igen maten på tallriken, svårt att tolka nyheterna på TV.

Nedsatt praktisk förmåga
Den sjuke får svårt att klä sig, sträcka sig efter ett glas, eller glömmer hur man äter och
sväljer. Svårt att känna igen bestick och veta hur man använder dem.

Oförmåga att uttrycka och lokalisera smärta
Den sjuke kan uttrycka smärta med ett förändrat beteende. En depression kan förändra
smärtupplevelsen och förvärra den.

Stresskänslighet
En person med demenssjukdom är mer känslig för stress. Om vårdaren är stressad
eller orolig kan det ”smitta”.
2009-01-23
Ann-Charlotte Palm, leg sjuksköterska,
Görel Rydhög Morin, leg sjuksköterska och
Ann-Marie Liljeroth, överläkare på Minnesmottagningen Kristianstad
20
ALLMÄNNA RÅD I OMVÅRDNADEN AV DEMENSSJUKA

Matsituationen
Sträva efter en lugn stämning inför en måltid. Minska ”spring”, eller störande ljud
såsom radio. Alla ska helst sitta ner samtidigt. Sträva efter en så hemlik dukning och
servering av maten som möjligt. I senare skede av en demenssjukdom kan en
vägledande vårdare som patienten kan härma göra att den sjuke kan ta emot och svälja
maten. Låt det få ta sin tid.

Vila
Sova middag mitt på dagen efter maten kan göra att den sjuke blir mindre orolig på
eftermiddagen och kvällen. Ibland behövs en stunds vila även på eftermiddagen.

Rutiner
En demenssjuk har mindre reservkapacitet i hjärnan och behöver spara på den energi
som finns. Rutiner ger trygghet, mindre krav på beslut i flera valsituationer och
minskar stress.

Kvällsoro och sömn
En förberedande nedtrappande kväll, beröring och lugn miljö kan minska oro.
För att minska en lång nattfasta som kan göra att patienten vaknar i oro, kan man
prova med en energidryck, enligt erfarenheter från Särö.
Energidryck från Särö:
Bananmilkshake (10 port)
4 dl standardmjölk
6 dl gräddglass
2 dl vispgrädde
4 mogna bananer
Man kan variera med mild yoghurt/glass, annan frukt än banan, alternativt sylt/mos.

Kommunikation
Sök ögonkontakt. Sitt på samma nivå som personen. Tänk på det viktiga kroppsspråket. Tala tydligt. Var konkret. Ge en instruktion i taget. Upprepa. Vänta in och
försäkra att personen förstått. Vid svår demenssjukdom kan omvårdnaden underlättas
om vårdaren sjunger välkända sånger under vårdmomentet.

Gott om tid
Ge personen gott om tid till att ta emot instruktion, att tvätta sig och klä sig.

Lagom stimulans
Olika personer med demenssjukdom tål olika mängd stimulans. Utevistelse tål alla!
Naturen ger alltid lagom stimuli. En del personer behöver få stimulans enskilt, en del i
sällskap.
En individuell vårdplan kan ge en samstämmig omvårdnad, som efter den sjukes växande
behov kan omvärderas och anpassas.
2009-01-23
Ann-Charlotte Palm, leg sjuksköterska,
Görel Rydhög Morin, leg sjuksköterska och
Ann-Marie Liljeroth, överläkare på Minnesmottagningen Kristianstad
21
PRAKTISKA RÅD OCH BEMÖTANDESTRATEGIER VID
UTVECKLINGSSTÖRNING OCH DEMENS
 Anpassa arbetstiden och fritidsaktivitet till ork och förmåga.

Rutiner underlättar vardagen och minskar stressbenägenheten.

Vila mitt på dagen, samt vid behov på eftermiddagen vilket minskar risk för
övertrötthet och risk för hjärnsvikt på kvällen.

Promenader dagligen stärker benmusklerna och vidmakthåller rörligheten.

Vila innan aktiviteter som inte tillhör rutinerna som till exempel läkarbesök.

Vila innan större tillställning och räkna med att vara tröttare dagen efter.

Se till att personen går undan en stund och vilar vid behov.
Om den sjuke är mycket stresskänslig och har lätt att få konfusion (hjärnsvikt) undvik
större tillställningar och folksamlingar såsom långlördag och varuhus.

Mellanmål. Flera små måltider är bättre. Blodtrycket blir jämnare, liksom blodsockret.

Vid lågt blodtryck i stående kan stödstrumpor provas efter läkarens godkännande.

För att undvika humörinstabilitet och irritation, kommunicera tydligt och konkret.
Förvissa dig om att personen förstått. Byt samtalsämne vid irritation.

Om personen hostar mycket i matsituationen kan det vara sväljningssvårigheter. Klara
drycker kan vara svårare att svälja, förtjockningsmedel kan underlätta.

”Stressa ner” innan mötet med personen.
2012-11-02
Ann-Charlotte Palm, leg sjuksköterska,
Ann-Marie Liljeroth, överläkare, Minnesmottagningen, Kristianstad
22
MUNHÄLSA VID DEMENSJUKDOM









Dålig munhälsa kan medföra nedsatt matintag med näringsbrist och viktnedgång.
Infektioner såsom tandlossning och rotinfektioner kan utlösa och underhålla
konfusion/hjärnsvikt.
Infektioner kan även störa diabetesläget och därmed påverka den kognitiva funktionen
hos diabetiker.
Svamp och matrester under proteser kan ge smärta och nedsatt aptit.
Hög kariesrisk föreligger p g a ändrade kostvanor, försämrad oral motorik och ökad
muntorrhet.
Konfusion/hjärnsvikt kan vara ett tecken på tandvärk.
Smärta i munnen kan även uppstå från sårigt tandkött och skavsår från tandprotes.
Personer med uttalad demenssjukdom som inte kan tolka eller förmedla smärta kan
uppvisa oro, aggressivitet eller irritation vid tand/ munvärk.
Vid långt framskriden sjukdom får många personer svårt att svälja och sätter lätt i
halsen. Det är viktigt att se till att den demenssjuke inte har några lösa tänder, kronor,
broar eller illasittande proteser som kan orsaka kvävning.
Tips och råd för god munhälsa vid demenssjukdom


Har den demenssjuka regelbunden tandläkarkontakt?
När var den sista tandvårdskontakten? Om senaste kontakten var för mer än 1 år sedan
- etablera ny kontakt.

En person har rätt till Tandvårdsintyg, rätt till nödvändig tandvård (d v s det jämställs
med sjukvård): 1. om man får service och omvårdnad i särskilt boende, 2.
hemsjukvård i ordinärt boende, 3. stöd och service enligt LSS, i gruppboende eller
ordinärt boende, 4. om man får service och omvårdnad av hemtjänst i ordinärt boende.
Tandvårdsintyg utfärdas av kommunens biståndsbedömare och enhetschefer och i
vissa fall av Enheten för tandvård.




Daglig tand- och munhygien - borsta tänderna med fluortandkräm morgon och kväll.
Är den demenssjuke protesbärare? Tag ut och rengör protesen och munnen morgon
och kväll. Protesen ska ligga torrt under natten.
Anpassa vårdnivån efter patientens förutsättningar beroende på hur långt framskriden
sjukdomen är.
23
Bemötande inför munvård hos personer med demenssjukdom
Allmänna råd
 Sök ögonkontakt
 Sitt initialt i samma nivå som personen
 Tänk på det viktiga kroppsspråket
 Etablera tillit - utgå från levnadsberättelsen, vem är personen?
 Presentera dig och ta i hand
 Känn av personens tillstånd - hur lugn eller hur orolig personen är
 Tala tydligt
 Var konkret
 Ge en instruktion i taget
 Vänta in och försäkra dig om att personen förstått
 Ge gott om tid - man vinner tid genom att ta sig tid
Råd inför munvårdssituationen








Tag fram tandborsten/ instrumentet och visa avsikten
Säg avsikten tydligt och lugnt
Stäm av att personen har förstått
Om personen inte vill öppna munnen - upprepa ovanstående, säg ”gapa” eller ”öppna
munnen” och gapa själv
Klappa eventuellt lugnande på kinden och närma dig munnen
Om mycket beläggningar och matrester i munnen, prova initialt att svabba försiktigt
med svabb (sudd) och koksalt
Vänj personen vid situationen, skapa en rutin
Möjliggör en positiv stund vid munskötseln - uppmuntra, ”det här gick ju bra”
Kom ihåg, även om minnet sviktar finns känslan kvar
Vid tandläkarbesök





Låt personen vila innan besöket
Välj en tidpunkt sent på förmiddagen eller tidigt på eftermiddagen
Minimera ljud och intryck från t ex radio och antal personer
Om möjligt - låt en anhörig/välkänd kontaktperson vara delaktig
Personal/anhörig som följer med den demenssjuke till tandvården bör ha god
kännedom om patienten för att underlätta behandling och bemötandet
111027
Ann-Marie Liljeroth överläkare Minnesmottagningen
Maria Elliot tandläkare Sjukhustandvården
24
LATHUND I BEMÖTANDE VID AKUT KONFUSION/HJÄRNSVIKT
I MÖTET
Förberedelser inför aktivitet:
 Stressa av innan kontakten med patienten
Åtgärd:
 Öppna dörren försiktigt.
 Överblicka rummet.
 Sök ögonkontakt med patienten.
 Presentera dig och ta i hand (det går oftast).
 Känn av patientens tillstånd (hur lugn eller hur orolig är patienten).
 Informera i korta ordalag vad som ska ske, lugnt och tydligt (konkret) med enstaka
ord. Ta moment för moment. Ej för mycket information på en gång. Var konkret.
Vänta in patienten så att han hinner förstå innan nästa moment. Om man ej når fram –
gå ut ur rummet. Försök igen eller be någon annan.
 Behåll lugnet hela tiden. Ta ej åt dig personligt av det patienten med
konfusion/hjärnsvikt förmedlar.
 OBS! Patienten bör vila ofta vid konfusion/hjärnsvikt och se till att patienten får mat.
VÅRDMILJÖN
 Minimera intryck såsom ljud, radio, TV, röster och antal personer.
 Lugn färgsättning.
 Nattlampa.
 Upplyst på dagen (för att undvika skuggor).
 Begränsa besöken (helst bara en åt gången).
 Delaktighet av någon anhöriga kan lugna.
2009-01-29
Eva Dehlin, leg sjuksköterska, Axeltorps vårdhem, Kristianstads kommun
Ann-Charlotte Palm, leg sjuksköterska och Görel Rydhög Morin, leg sjuksköterska på
Minnesmottagningen Kristianstad
25
KOMPLICERANDE SYMTOM VID UTVECKLINGSSTÖRNING OCH
DEMENSSJUKDOM



Epilepsi
Trötthet
Beteendestörningar, se checklista
Verktyg i bedömningen av beteendestörningar
1) Se och beskriv de symptomen som finns genom en bra anamnes.
Anamnes:
 när började beteendestörningen?
 hur började beteendestörningen?
 utlöstes beteendestörningen av något?
 vilka störningar har patienten?
Checklista för att identifiera symptom
 Ångest och oro dagtid










Vandrar
Tar fel på personer
Lättirriterad
Aggressiv (fysiskt och verbalt)
Nattlig oro
Misstänksam – hallucinationer, vanföreställningar
Depressiv
Manisk
Apatisk
Ropar
För att få grepp om när beteendestörningarna finns på dygnet kan ett beteendeschema
användas.
2) Utlösande orsak:
Finns somatiska sjukdomssymptom till exempel:
 feber
 smärta
 andnöd
 pulsstegring
 högt eller lågt blodtryck
 illaluktande urin
 förstoppning
 trötthet
 svaghet
 afasi
26
Att tänka på: mat och dryck, urin och tarmfunktion, syn och hörsel, sömn, fysisk rörlighet,
krisreaktion, psykisk påfrestning.
Finns pålagrade sjukdomstillstånd till patientens demens som ökar benägenheten för
komplicerande symtom såsom hjärnsvikt/konfusion, depression, maniska reaktioner,
paranoida tillstånd, pannlobsskador (omdömeslöshet, insiktslöshet med mera), skador i
hjässloberna som ger språkstörning (ökade kommunikationsstörningar)?
Vilka är de aktuella läkemedlen? Biverkningar? Olämplig medicinering?
3) En intervention tillsammans med läkare görs efter läkarundersökning och genomgång av
medicinlista, innefattande eventuell läkemedelsbehandling mot psykiska eller kroppsliga
sjukdomar, omvårdnadsaspekter.
4) Utvärdera effekten.
20121102
Ann-Marie Liljeroth, överläkare
Ann-Charlotte Palm, leg sjuksköterska
Minnesmottagningen
Kristianstad
27
LITTERATURLISTA - LÄSTIPS
Alzheimers sjukdom och andra kognitiva sjukdomar, Marcusson, J., Blennow, K., Skoog, I.,
Wallin A., Liber, Stockholm, 2003
Anpassning av vårdkedjan vid utvecklingsstörning och demens, Liljeroth A-M, Palm A-C,
Läkartidningen NR 13 volym 19, 2012
Aspects of institutional care of patients with dementia, Sandman, P.O., Umeå universitet,
1986
Att möta personer med demens, Edberg, A K., 2002, Studentlitteratur, Lund
Bridging the communicative gap between a person with dementia and caregivers, Holst, G.,
Lunds universitet, 2000
Dementia in older adults with intellectual disabilities – epidemiology, presentation and
diagnosis, Strydom A, Shooshtari S, Lee L, et al. Journal of Policy and Practice in Intellectual
Disabilities. 2010;7(2):96-100
Döden angår oss alla, värdig vård vid livets slut, SOU 2001:6 (2001), Graphium/ Norstedts
Tryckeri AB, Stockholm
Förbättringsarbete enligt genombrottsmetoden, www.skane.se/utvecklingscentrum
Goda miljöer och aktiviteter för äldre, Wijk, H., 2004, Studentlitteratur, Lund
Kognitiv medicin, Wahlund L-O., Nilsson C., Wallin A., Ednas Print Slovenien, 2011
Liquoranalyser vid Alzheimers sjukdom, Blennow, K., Andreasen, N., Novartis, 2001
Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, 2010: stöd för styrning och
ledning. Socialstyrelsen, Stockholm: Socialstyrelsen; 2010
Neuropsykologi, Eriksson, H., Liber, Stockholm, Falköping, 1994
Posture and brain function in demementia, A study with special reference to orthostatic
hypotension, Passant U., Lunds universitet, 1996
Palliativ vård- ett palliativt perspektiv på den dementa patienten, Beck-Friis Barbro, 2003,
AB Amosantus, Stockholm
Palliativ vård- vårdprogram för patienter i södra sjukvårdsregionen, 2005 www.ocsyd.lu.se
Psykisk ohälsa och tidig demensutveckling vid Downs syndrom, Karlsson B, Almkvist O,
Annéren G, Björkman M, Collén B, Lindahl B. Uppsala: Landstinget i Uppsala;2006
Samvaro med dementa, Cars, J., 1998,Gothia
28
Tacrine treatment of Alzheimer’s disease and cerebrospinal fluid neuropeptides in
degenerative dementia, Minthon, L., Lunds universitet, 1995
Äldre och läkemedel, Fastbom, J., Liber, Stockholm, 2001
Länkar:
Ansökan till tingsrätten:
http://www.socialstyrelsen.se/blanketter/Documents/76322%202007-01.pdf
Läkareintyg:
http://www.kristianstad.se/upload/Forvaltningarna/klk/dokument/blankett/godmanskap_forval
tarskap_ansokan_egen_.doc
29
Mini Mental State Examination
Svensk Revidering (MMSE-SR)
Utarbetad av: S Palmqvist B Terzis
C Strobel
A Wallin
i samarbete med Svensk Förening för Kognitiva sjukdomar (SFK), 2012
TOTAL POÄNGSUMMA
ORIENTERING
OMEDELBAR ÅTERGIVNING
UPPMÄRKSAMHET
___ / 30
FÖRDRÖJD ÅTERGIVNING
SPRÅKUPPGIFTER
FIGURKOPIERING
____ / 10
____ / 3
____ / 3
____ / 8
____ / 5
____ / 1
MMSE-SR är inte ett diagnostiskt test, utan endast ett grovt kognitivt undersökningsmått och ett komplement vid utredning.
Patientens namn:___________________________________________________________________________
Födelsedatum:_______________________________ Nationalitet/modersmål:_________________________
Utbildning (ange antal år):______________________ (Tidigare) Yrke:_________________________________
Testledare (TL):_______________________________ Datum: _______________ Tidpunkt: ______________
Testplats:____________________________________ Har MMSE gjorts på samma plats tidigare? Ja
Nej
Om ja, när?______________________ Om nej, var och när gjordes MMSE senast?_________________________
Uppgift 11 och 12: Ange det alternativ som använts idag:
1
2
3
4
5
Instruktion
Undersökningen ska äga rum i ett enskilt rum, och helst genomföras på patientens modersmål. Undvik att patienten ser protokollet/poängsättning. Fetstil läses högt, tydligt och långsamt. Paus ([paus]) ska vara i 1 sek. Alla frågor
ställs även om patienten besvarar flera frågor under en tidigare ställd fråga. Instruktioner kan upprepas, förutom
på uppgift 12, 16 och 17. Notera ordagrant i testprotokollet patientens svar på varje fråga. Patienten kan korrigera
sina svar. Följ ordagrant de standardiserade instruktionerna, (se riktlinjer för administration, följdfrågor och poängsättning i manualen). För att reducera inlärningseffekten, byts minnesorden (uppgift 11) och starttalet (uppgift 12)
ut vid omtestning. Det ges enbart hela poäng eller 0, aldrig halva poäng. Kryssa i rutan för 0 p om svaret är fel och
i rutan för 1 p vid rätt svar. Om patienten inte är testbar på en uppgift (pga ett icke-kognitivt handikapp som t ex
kraftigt nedsatt syn), ange varför, sätt en ring runt 0 och minska totalpoängen samt delpoängen. Läs tillhörande
manual innan testningen påbörjas.
Kommentarer
(Lägg speciellt märke till samarbetsförmåga, uppmärksamhet/medvetandenivå, tidsåtgång, glömda glasögon, hörapparat, oförmåga att räkna,
beteende, stämningsläge, afasi, smärta, läkemedel som kan påverka kognition etc)
Version 1
1
TL börjar med att säga följande: Jag kommer nu att ställa några frågor, som vi brukar använda för att undersöka bland
annat minnet. Vissa är lätta och andra är svårare. Svara så bra du kan.
TIDSORIENTERING
1.
2.
3.
4.
5.
Poäng
Vilket årtal har vi nu? (enbart exakt och komplett årtal med 4 siffror ger 1 poäng) Vilken årstid har vi nu? (ta hänsyn till väder och geografiska förhållanden) Vilken månad har vi nu? (enbart rätt namn på månad ger poäng)
Vilken veckodag har vi idag? (enbart rätt namn på dag ger poäng)
Vilket datum har vi idag? (det räcker med korrekt nummer på dagen för att få poäng) 01
01
01
01
01
PLATSORIENTERING
Poäng
6. Vilket land är vi i nu?
7. Vilket län/landskap är vi i nu?
8. Vilken stad/kommun är vi i nu?
9. Vad heter den här byggnaden/sjukhuset/vårdcentralen/platsen? *
10. På vilket våningsplan är vi nu? (Frågan ställs också om man är på bottenvåningen) *
Vid testning hemma frågas istället: Vilken adress befinner vi oss på?
01
01
01
01
01
OMEDELBAR ÅTERGIVNING
Poäng
Använd orden under 1 vid första testningen. Vid en eventuell omtestning används orden under 2, sen de under 3 osv för att minska
inlärningseffekten. Sätt en ring runt aktuellt alternativ.
11. Lyssna noga. Jag kommer att säga 3 ord som du ska upprepa efter att jag har sagt dem. Jag
kommer också att fråga dig om orden senare. Är du beredd? ... [paus], …[paus], … [paus]. Nu kan du
upprepa orden.
1
2
3
4
5
HOTELL
HUS
SAFT
HÄST
KATT
01
BANAN
KANIN
TAVLA
TIDNING
ÄPPLE
01
MYNT
TÅG
BÅT
LÖK
SKO
01
Skriv nedan vilka ord patienten säger:
Om patienten inte upprepar alla 3 orden repeteras alla orden till samtliga återges i ett och samma försök. Max 3 presentationer är
tillåtet. OBS! Det ges enbart poäng efter första presentationen. Ordningsföljden patienten säger orden i saknar betydelse.
Lägg de här orden på minnet, för att jag kommer att be dig upprepa dem senare.
Antal presentationer: ____st
UPPMÄRKSAMHET OCH HUVUDRÄKNING (Var uppmärksam på eventuell distraktionsuppgift**)
Som vid uppgift 11 ändras frågan vid omtestningen. Sätt en ring runt aktuellt alternativ. Poäng ges när svaret är precis 7 från det förra talet,
oberoende av om förra talet var rätt eller fel. Skriv vad patienten säger på linjen bredvid respektive tal. Instruktionen ges bara en gång.
12. Nu vill jag att du drar ifrån 7 från 80. [Direkt efter siffersvar ges vidare instruktion]: Och så fortsätter du att dra 7 från
talet du kom till, ända tills jag säger stopp. [Om patienten inte ger ett siffersvar, säg]: Vad är 80 minus 7...Ifall patienten
inte heller då ger ett siffersvar efter den kompletterande instruktionen, går TL vidare till distraktionsuppgiften.**
Alternativ:
Starttal:
Om det behövs, säg:
och så vidare...
1
2
3
4
5
80
[73]
[66]
[59]
[52]
[45]
50
[43]
[36]
[29]
[22]
[15]
90
[83]
[76]
[69]
[62]
[55]
40
[33]
[26]
[19]
[12]
[ 5]
60
[53]
[46]
[39]
[32]
[25]
Efter 5 subtraktioner säg: Tack, det räcker [Gå till uppgift 13].
2
01
01
01
01
01
**Eventuell distraktionsuppgift – OBS, denna är inte poänggivande!
Om patienten ger 5 siffersvar på uppgift 12 (oavsett om de är rätt eller fel), gå till uppgift 13. Om patienten inte vill utföra uppgift 12 eller ger upp
utan att ha försökt i minst 30 sek, ska distraktionsuppgiften användas för att säkra kartläggning av nyinlärning på uppgift 13. Be då patienten
räkna baklänges från 100 under ca. 30 sekunder med följande instruktion (OBS! Ej poänggivande).
Räkna baklänges från 100 på det här sättet: 99, 98, 97..., ända tills jag säger stopp. Var så god!
FÖRDRÖJD ÅTERGIVNING
Poäng
13. Vilka 3 ord var det jag bad dig att lägga på minnet? [Ge inte hjälp/ledtrådar]
01
Skriv vilka ord patienten säger. Nämns mer än 3 ord, måste patienten välja vilka 3 ord som ska
vara svaret. Ordningsföljden saknar betydelse. Det ges enbart poäng för exakt återgivning,
dvs motell, frukt, peng etc ger inte poäng.
01
01
BENÄMNING
Poäng
14. Vad heter detta? [Peka på en blyertspenna] 15. Vad heter detta? [Peka på ett armbandsur]
01
01
REPETITION
Poäng
16. Lyssna noga. Jag vill att du ordagrant upprepar det jag säger.
[Säg tydligt]: ”Inga om men eller varför”
01
FÖRSTÅELSE
Poäng
Lägg ett tomt A4-papper på bordet mitt framför patienten med kortsidan mot patienten. TL lägger själv en hand på papperet tills alla instruktioner
givits. Ge poäng för varje utfört delmoment, även om patienten viker papperet med en hand eller lägger papperet framför TL.
17. Lyssna noga. Jag ska be dig att göra tre saker i en viss ordning. Är du beredd? [paus] Ta pappret med en hand
[paus], vik sen pappret på mitten en gång [paus] och ge pappret till mig. [paus] Varsågod! [Instruktionen ges enbart
en gång]
Tar pappret med en hand
Viker pappret på mitten endast en gång
Lägger pappret på bordet framför TL eller ger pappret till TL
01
01
01
LÄSNING
Poäng
18. Nu vill jag att du gör det som står på pappret. [Visa patienten texten]
01
Patienten måste blunda för att få poäng.
SKRIVFÖRMÅGA
Poäng
Lägg sida 4 med kortsidan framför patienten och ge vederbörande en blyertspenna.
19. Skriv en fullständig mening här. [Peka på övre delen av sida 4]
01
Patienten måste skriva en fullständig mening som patienten skapar själv. Förslag på ämne får ges.
Se manualen för rättning. Skriver patienten en för kort/ofullständig mening, får följande tilläggsinstruktion ges: Skriv en längre mening.
FIGURKOPIERING
Poäng
Lägg figurarket över meningen patienten skrev innan och ge patienten en blyertspenna. Lägg radergummi bredvid. Figuren skall vara orienterad
som bilden nedan.
20. Rita av figuren så noggrant du kan här [peka på den nedre delen av sida 4]. Ta den tid du behöver. Säg till när du är klar.
Det ges poäng när teckningen består av två 5-kantiga figurer som formar en 4-sidig
figur där 5-kanterna överlappar varandra. Överlappningen måste involvera samma
sidor som i originalfiguren. Se manualen för rättning.
01
TL
Patient
3
4
BLUNDA
Exempel på Beteendeschema
Datum:
Observationer
Morgon
fm
Lunch
em
Kväll/
Natt
Måndag
Tisdag
Onsdag
Torsdag
Fredag
Lördag
Söndag
Skriv ner när och hur beteendet uppträder till
exempel vid omvårdnad, aktivering och så
vidare även varaktighet intensitet eller det
som förefaller lämpligt.
Sätt X vid beteendestörning i respektive ruta.
Eva Reisch-Levin, medicinsk sekreterare
Minnesmottagningen Kristianstad