Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
– Bakgrundsdokumentation
Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarnas manuskript. Budskapet i dessa delas
därför inte alltid av expertgruppen.
Antivirala medel mot CMV, verkningsmekanismer
och resistensutveckling
MIA BRYTTING
Antivirala medel mot cytomegalvirus (CMV)
Tre antivirala medel (ganciklovir, foscarnet och cidofovir) används idag vid systemisk antiviral behandling av CMV-infektioner (se Figur 1 och Tabell I).
Figur 1. Strukturformler
Tabell I. Tillgängliga antiviraler mot CMV-infektion (1,2)
Substans
Produktnamn
Adm. *
Farmakologi
Viktiga biverkningar
Aciklovir (ACV)
Aciklovir, Geavir
Zovirax
IV
Per oralt
Oral biotillgänglighet, 10-20%
Halveringstid i plasma, 2-3 tim.
Halveringstid för PPP-ACV, 1-2 tim.
Nedsätter njurfunktionen
Valaciklovir
Valtrex
IV
Per oralt
Oral biotillgänglighet, 54%
Halveringstid i plasma, 2-3 tim.
Halveringstid för PPP-ACV, 1-2 tim.
Nedsätter njurfunktionen
Ganciklovir (GCV)
Cymvene
IV
Per oralt
Intravitr
Oral biotillgänglighet, 8-9%
Halveringstid i plasma, 2,5 tim.
Halveringstid för PPP-GCV, 12 tim.
Benmärgssupprimerande
Nedsätter njurfunktionen
Cidofovir (CDV)
Vistide
IV
Intravitr
Oral biotillgänglighet, 10-20%
Halveringstid i plasma, 3 tim.
Halveringstid för PP-CDV, 24-65 tim.
Nedsätter njurfunktionen
Foscarnet
Foscavir
IV
Intravitr
Oral biotillgänglighet, 0%
Halveringstid i plasma, 6 tim.
Nedsätter njurfunktionen
Fomivirsen
Vitravene
Intravitr
Halveringstid i öga, 45-78 tim.
Okulära biverkningar.
* Administrationsväg, intravenöst (IV), per oralt och/eller intravitrialt (intravitr).
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
19
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
Utöver dessa tre medel kan aciklovir användas som
profylax mot CMV-infektioner. Ganciklovir och aciklovir/valaciklovir är nukleosidanaloger som kräver
monofosforylering av CMV-kinaset (pUL97). Dioch trifosforylering sker med cellulära enzymer (se
Figur 2).
Figur 2. Verkningsmekanismerna (virala proteiner är
understrukna)
Aciklovir fosforyleras sämre av CMV-pUL97 än
ganciklovir och därför uppnås sämre antiviral effekt
vid behandling av aciklovir (1). Valaciklovir är en
prodrog med bättre biotillgänglighet än aciklovir,
och antiviral effekt för CMV kan uppnås vid peroral
behandling (1). Cidofovir är en nukleotidanalog
som endast kräver fosforylering av cellulära enzymer.
De fosforylerade produkterna verkar hämmande på
virusreplikationen via CMV DNA polymeraset (2).
Fosforylerat aciklovir stoppar syntesen av DNA-kedjan vid inkorporering istället för det naturliga substratet dGTP (1). De fosforylerade cidofovir- och
ganciklovirprodukterna tävlar med de naturliga substraten (dCTP respektive dGTP), och vid inkorporering blir replikationshastigheten nedsatt och den
syntetiserade DNA-kedjan klyvs (1,2). Foscarnet är
en pyrofosfatanalog som hämmar det virala DNApolymeraset direkt genom blockering av pyrofosfatbindande stället (1).
Fomivirsen är en antisense-oligonukleotid (fosforotioat-oligonukleotid) som kan användas vid lokal
behandling av CMV-retinit (2). Denna oligonukleotid är komplementär till mRNA från Immediate
Early Region 2 (IE2) av CMV (2). Genom att den
binder till mRNA blockeras translationen för detta
regulatoriska protein och replikationen av infektiös
CMV inhiberas (se Figur 3).
Transplantationspatienterna behandlas ofta med anti-CMV-profylax och, vid uppkommen CMV-infektion, antiviral behandling under en begränsad tid.
Det är främst HIV-patienter som utvecklar resistens
mot CMV eftersom resistensutveckling är beroende
av tiden för antiviral behandling, mängden virus vid
start av behandlingen, samt immunstatus hos patienten (3).
Dålig effekt av antiviral behandling kan orsakas av
antiviral resistens (virus har nedsatt känslighet för
drogen) samt klinisk resistens (virus är känsligt för
drogen men terapin sviktar av annan orsak). Klinisk
resistens kan uppstå vid suboptimal behandling av
CMV-infektion lokaliserad i platser med dålig biotillgänglighet för drogen till exempel öga och CNS,
vid behandling av patienter med dålig immunstatus
samt vid behandling av patient med hög virusmängd
(3). Antiviral resistens orsakas av genetiska förändringar.
Man kan analysera antiviral resistens med fenotypiska och genotypiska metoder (4,5). Vid fenotypisk
analys kan CMV antiviral känslighet studeras genom
mätning av plackformation, CMV-replikation via
DNA-hybridisering eller antigenuttryck i närvaro av
olika koncentrationer av antiviral drog. Virus känslighet för den antivirala drogen anges som IC50
(50% inhiberande koncentration). Vid denna koncentration av antiviral drog inhiberas antigenuttryck/DNA-uttryck/plackformationen till hälften.
På grund av den långa replikationstiden är de fenotypiska metoderna långsamma samt arbetskrävande.
I Sverige utförs fenotypisk analys av CMV antiviral
känslighet endast av Smittskyddsinstitutet.
Vid genotypisk analys studeras generna som kodar
för det virala kinaset (pUL97) och/eller DNA-polymeraset (4,5). Utöver sekvensering av CMV DNA
polymerasgenen och UL97-genen har det utvecklats
flera snabba PCR-baserade metoder där mutationer
påvisas genom förändrad restriktionsezymsklyvning
eller med hybridiseringsspecifika prober (5). En genotypisk analys tar cirka två dagar. Idag finns goda
kunskaper om vilka mutationer som påverkar antiviralkänsligheten. Genotypisk analys av DNA-polymeras och UL97-genen sker idag på Smittskyddsinstitutet (DNA-polymerasegenen endast i forskFigur 3. Sekvens och verkningsmekanism för fomivirsen
Resistens
Det är främst transplantationspatienter och HIV-infekterade patienter som behandlas för CMV-infektioner. Problem med antiviralresistens skiljer sig mellan dessa patientkategorier. HIV-patienter behöver
ofta långvarig behandling av CMV-infektionen.
20
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
ningssyfte). Analys av UL97-genen kommer sannolikt utföras på fler laboratorier inom snar framtid.
Resistens mot ganciklovir och aciklovir uppkommer främst genom mutationer i CMV-pUL97, men
även mutationer i det virala DNA-polymeraset kan
orsaka ganciklovir- och aciklovirresistens (4,5). Resistens mot cidofovir och foscarnet orsakas av muterat
CMV DNA polymeras. Känsligheten för dessa medel påverkas inte av förändrat CMV-pUL97. Alla
mutationer i pUL97 och DNA-polymeras orsakar
inte resistens, utan ibland kan kombinationer av
mutationer vara orsaken.
Det virala kinaset pUL97 är ett serin/treoninkinas. Kinaset har proteinkinas aktivitet samt låg nukleosidkinasaktivitet. Förändringar i platsen som katalyserar proteinkinasaktivitet orsakar försämrad
växt. Studier har visat att muterat pUL97 redan från
början finns i patientens virus population (6). Vid
behandling med ganciklovir (oralt eller intravenöst)
selekteras de resistenta stammarna. Man har funnit
att frekvensen ganciklovirresistens stiger från 8% efter tre månaders behandling med ganciklovir till
11% efter sex månader, 28% efter nio månader och
64% vid 15 månaders behandling (7,8). Man har
även funnit 0,5-0,8% av CMV-isolaten från obehandlade patienter är ganciklovirresistenta på grund
av förändrat pUL97 (8,9). Man har ännu inte funnit
att aciklovirprofylax orsakar pUL97 mutationer.
Mer än 95% av ganciklovirresistenta CMV-isolat
har förändrat pUL97 (10). Alla de identifierade mutationerna/deletionerna som orsakar ganciklovirresistens ligger inom aminosyra (aa) 460-607 i
pUL97. Totalt har förändringar i 15 aa korrelerats
till reducerad känslighet för ganciklovir och aciklovir
(aa 460, 520, 590-600, 603 och 607) (4,5,10). Alla
förändringar ger inte lika hög grad av resistens. Ofta
kan man finna ett flertal mutationer i pUL97 hos resistenta CMV-isolat. Genom RFLP analys av förändringar i aa 460, 520 och 591-607 kan 90% av ganciklovirresistenta CMV-stammar på grund av
pUL97 förändringar identifieras (5,10). De mutationer som inducerar ganciklovirresistens och som
har påvisats i fler än ett isolat finns listade i Tabell II.
CMV DNA polymeras består av 1242 aa, varav
totalt 293 aa ingår i någon av de åtta konserverade
regioner som finns mellan alla DNA-polymeraser (se
Figur 3).
De är numrerade i fallande skala från I till VII, där
region I är den mest konserverade. Den åttonde regionen A ingår i ∂ -region C och finns inte i humant
DNA polymeras α . N-terminalen uttrycker 5’-3’
Exonukleas aktivitet och C-terminalen binder till
polymerasassocierade proteinet pUL44. Alla åtta regioner ingår i det katalytiska området.
Mutationer i 14 aa (408, 412, 413, 501, 513, 522,
545, 781, 802, 809, 812, 981-982, 987) i DNA-polymeras har identifierats att orsaka ganciklovirresistens (Tabell III) (4,5,11,12).
Tabell II. Antal publicerade ganciklovirresistenta isolat med mutation i UL97 (5)
Mutation
Antal
M460V
M460I
H520Q
A591V
C592G
A594V
L595F
L595S
∆ L595
C603W
21
7
6
2
5
24
5
23
2
5
Tabell III. Sammanställning av mutationer i CMV DNA
polymeras som inducerar resistens (4, 5,11,12,14)
Figur 3. CMV DNA polymerasets funktionella regioner. I
nedre delen visas var mutationer i CMV DNA polymeras
som inducerar resistens är belägna.
Mutationer som inducerar förändrad antiviral känslighet:
CMV: GCV
och cidofovir * *
**
*
CMV: foscarnet
*
* * *
*
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
Region Aminosyra Foscarnet Ganciklovir Cidofovir
IV
408
R
R
IV
412
R
R
IV
413
R
R
d-region C 501
R
R
d-region C 513
R
R
d-region C 522
R
R
d-region C 545
R
R
d-region C 588
R
II
700
R
II
715
R
VI
781
R
R
802
R
R
III
809
R
R
III
812
R
R
V
del 981-982
R
R
R
V
987
R
R
21
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
Mindre än 5% av ganciklovirresistenta har endast
förändrat DNA-polymeras som orsak till resistens
(10). Vissa studier har visat att en kombination av
förändrat pUL97 och DNA-polymeras ger höggradig resistens (13). Det finns även studier som har
identifierat höggradigt ganciklovirresistenta isolat
med endast förändrat pUL97 (4,5). Alla dessa förändringar i DNA-polymeraset förutom tre (aa781, 802
och 809) orsakar korsresistens mot cidofovir
(4,5,11,12). Fem av mutationerna (aa781, 802, 809,
822 och ∆ 981-982) inducerar också foscarnetresistens (4,5,12,14).
En studie har visat att 29% av de 13 patienter som
behandlats med cidofovir ≥ 3 månader utsöndrade
cidofovirresistenta CMV-stammar (ej genotypade)
(15). De mutationer i DNA-polymeraset som har
identifierats att orsaka cidofovir resistens (aa 408,
412, 413, 501, 513, 522, 545, 812, ∆ 981-982, 987)
orsakar också ganciklovirresistens (Tabell III). Två av
dem (812 och ∆ 981-982) inducerar foscarnetresistens.
I litteraturen finns beskrivningar av CMV-isolat
som endast har 1 gång högre IC50 värden jämfört
med ett känsligt isolat och som definierats som resistenta. Foscarnet är en drog där stora skillnader i
känslighet (IC50) för en och samma stam (AD169)
analyserad med samma typ av metod (plackreduktionsmetoden) är beskrivna (64-250 µM) (5). Trots
detta används värden mellan 300 och 400 µM som
definition för foscarnetresistens med plackreduktionsmetoden. Det terapeutiska intervallet för foscarnet är snävt. Intermediära IC50 värden (300-400
µM) ligger nära toxiska nivåer, vilket gör behandling
svårt. Få foscarnetresistenta isolat som är genotypade har beskrivits i litteraturen. Vid en summering av
13 olika studier hade 4% (18/390) IC50 > 400 µM
vilket kan vara ett mått på reducerad känslighet.
Dock har en stor studie beskrivit att 9% av CMVisolaten efter tre månaders foscarnetbehandling och
26% efter sex månaders behandling IC50 > 400 µM
(15). Dessa isolat var inte genotypade.
Totalt åtta mutationer har identifierat att orsaka
foscarnetresistens (588,700,715,781,802,809,812
och D981-982) (4,5,12,14). Fyra av dessa (802,809,
822 och ∆ 981-982) orsakar korsresistens för ganciklovir och cidofovir (Tabell III). Mutationen i aa
781 orsakar också ganciklovirresistens. Alla de
CMV-isolat som har genotypisk resistens har erhållits från patienter som har behandlats med flera droger och det är därför svårt att identifiera vilka mutationer som har uppstått vid foscarnetbehandlingen
(4,5,11,12,14). Vid långtidsodling (>1 år) av en
känslig CMV-stam vid närvaro av stigande foscarnetkoncentration i odlingsmediumet har mutationer
i DNA-polymeraset inducerats (16). Att inducera
22
mutationer i pUL97 med ganciklovir går snabbare
(cirka nio månader) (16).
Resistens mot fomivirisen har inte påvisats i kliniska isolat. Dock har en resistent CMV-stam selekterats fram vid en in vitro studie (2). Orsaken till
den tio gånger lägre känsligheten (IC50) för fomivirsen är okänd, men det berodde inte på mutationer i
mål-mRNA.
Framtida antiviraler
Kombinationsbehandling av olika antiviraler är bevisat effektivt för behandling av HIV-infektioner.
Nuvarande anti-CMV drogers biverkningsprofiler
gör det dock svårt att kombinera dessa effektivt.
Bättre antiviraler med högre biotillgänglighet, lägre
toxicitet och alternativa verkningsmekanismer behövs.
Valganciklovir är en prodrog till ganciklovir med
tio gånger bättre oral biotillgänglighet. Den är godkänd av FDA i USA för behandling av CMV-retinit
(17). Denna drog har samma antivirala verkningsmekanism och biverkningsprofil som ganciklovir.
Adefovir (oral drog) är en nukleotidanalog (fosfometoxyderivat av adenin) som likt cidofovir inte kräver
fosforylering av CMV-pUL97 (4). Den njurnedsättande funktionen är dock dosbegränsande för behandling med adefovir. BAY 38-4766 (IV och oral
drog) är en icke-nukleosidhämmare. Denna drog
blockerar klyvningen av det konkatemeriska CMV
DNA och därmed virionpackningen. Drogen har visat sig ha gynnsam farmakologi och biverkningsprofil vid fas I försök (17,18).
GEM123 (intravitrialt bruk) är likt fomivirisen en
fosforotioat-oligonukleotid (2). Den är en antisensoligonukleotid för splicingregionen av CMV UL36.
Blockering av UL36 uttrycket hämmar CMV DNA
replikationen. Benzimidazole ribosider är en ny typ
av antiviraler med anti-CMV-effekt. L-ribos benzimidazol (GW1263W94, oral drog) hämmar CMV
pUL97 kinaset vilket inverkar på vriusreplikationen.
Vid korttidsbehandling med GW1263W94 har
kraftigt reducerad CMV-mängd och få biverkningar
påvisats (4,17,18). De två D-ribos benzimidazolerna
BDCRB och TCRB påverkar packningen av CMV
DNA i virionen. Dessa droger verkar dock ha kort
halveringstid (4). Lobucavir är en nukleosid analog
(cyklobutylgunaninderivat) som mono-, di- och trifosforyleras av cellulära enzymer. Detta gör att drogen är verksam för CMV-stammar med muterat
pUL97 (4). Man har dock funnit oncogena effekter
vid djurförsök (4).
Andra anti-CMV-strategier studeras såsom blockering av CMV-gB processningen och CMV-proteshämmare (2,17,18).
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
Referenser
1. Balfour HH. Antiviral drugs. N Eng J Med
1999;340(16):1255-68.
2. Field KA. Human cytomegalovirus: challenges
opportunities and new drug development.
Antiviral Chem Chemother 1999;10:219-32.
3. Drew WL. Treatment of drug-resistant CMV
disease in HIV-infected patients. Infect Med
2000;17(11):737-44.
4. Chou S. Antiviral drug resistance in human cytomegalovirus. Transpl Infect Dis 1999;1:10514.
5. Erice E. Resistance of human cytomegalovirus to
antiviral drugs. Clin Microbiol Rew 1999;12(2):
286-97.
6. Emery VC, Cope AV, Bowen EF, Gor D,
Griffiths PD. The dynamics of human cytomegalovirus replication in vivo. J Exp Med
1999;190:177-82.
7. Drew WL, Miner RC, Busch DF et al. Prevalence of resistance in patients receiving ganciclovir for serious cytomegalovirus infection. J Infect
Dis 1991;163:716-19.
8. Jabs DA, Enger C, Dunn JP et al. Cytomegalovirus retinitis and viral resistance: ganciclovir resistance. J Infect Dis 1998;177:770-3.
9. Liu W, Shum C, Martin DF et al. Prevalence of
antiviral drug resistance in untreated patents
with cytomegalovirus retinitis. J Infect Dis 2000;
182(4):1234-8.
10. Chou S, Guentzel S, Michels KR et al.
Frequency of UL97 phosphotransferase mutations related to ganciclovir resistance in clinical
cytomegalovirus isolates. J Infect Dis 1995;
172:239-42.
11. Chilar T, Fuller MD, Mulato AS et al. A point
mutation in the human cytomegalovirus DNA
polymerase gene selected in vitro by cidofovir
confers a slow replication phenotype in cell culture. Virology 1998;248:382-93.
12. Chou S, Miner RC, Drew WL. A deletion mutation in region V of the cytomegalovirus DNA
polymerase sequence confers multidrug resistance. J Infect Dis 2000;182:1765-8.
13. Smith IL, Cherrington JM, Jiles RE et al. Highlevel resistance of cytomegalovirus to ganciclovir
is associated with alteration in both the UL97
and DNA polymerase genes. J infect Dis
1997;176:69-77.
14. Mousavi-Jazi M, Schloss L, Drew WL et al.
Variations in the cytomegalovirus DNA polymerase and phosphotransferase genes in relation to
foscarnet and ganciclovir sensitivity. J Clin Virol
2001;in press.
15. Jabs, DA, Enger C, Forman M, Dunn JP.
Incidence of foscarnet resistance and cidofovir
resistance in patients treated for cytomegalovirus
retinitis. The Cytomegalovirus Retinitis and
Viral Resistance Study Group Antimicrob
Agents Chemother1998;42(9):2240-4.
16. Mousavi-Jazi M, Schloss L, Wahren B, Brytting
M. Point mutations induced by foscarnet (PFA)
in the human cytomegalovirus DNA polymerase. Submitted.
17. Naesens L, De ClercQ E. Recent developments
in herpesvirus therapy. Herpes 2001;8:12-6.
18. Nichols WG, Boeckh M. Recent advances in the
therapy and prevention of cytomegalovirus infektions. J Clin Virol 2000;16:25-40.
Laboratoriediagnostik av infektioner med humant
cytomegalvirus
SIGVARD OLOFSSON
Inledning
Humant cytomegalvirus (CMV) är den viktigaste
orsaken till kongenital infektion hos människa.
CMV orsakar sällan sjukdom hos vuxna immunkompetenta individer, men CMV-infektioner hos
det ökande antalet patienter med inducerad eller förvärvad immunsuppression utgör ett svårt problem.
Behandling av CMV-infektioner hos dessa patienter
är inte utan komplikationer, eftersom existerande
kemoterapi mot CMV är behäftad med biverkning-
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
ar. Detta ställer höga krav på en snabb och säker laboratoriediagnostik av CMV-relaterade infektioner.
Under den senaste tioårsperioden har molekylärbiologiska metoder, moderna metoder för antigendetektion och serologi kommit att ersätta äldre, långsam
metodik, baserad på virusisolering i cellkultur.
Avsikten med denna framställning är att ge en översikt över nuvarande tillgänglig metodik för laboratoriediagnostik och illustrera några aspekter av dess användning.
23
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
Laboratoriediagnostik, Metoder
Isolering av virus
Traditionell virusisolering
Den traditionella metoden innebär inokulation av
provmaterial på in vitro-odlade humana fibroblaster
av låg passagenivå. Cytopatogen effekt, specifik för
CMV, uppträder dock oftast sent och kulturerna behöver därför observeras så länge som en månad.
Vissa typer av prov som innehåller mycket virus kan
dock ge upphov till cytopatogen redan efter ett par
dagar. Infektiöst CMV är extremt känsligt för fysisk
och kemisk påverkan, och provmaterial bör sändas
iskylt med (iakttagande av) så kort transporttid som
möjligt. Virusisolering är fortfarande en viktig metod i vissa situationer, framförallt för fenotypisk
identifiering av behandlingsresistenta virusstammar.
(Detta behandlas närmare i Maria Bryttings kapitel
”Antivirala medel mot CMV, verkningsmekanismer
och resistensutveckling”).
Shell vial-isolering
Denna teknik innebär att virus appliceras på cellytan
genom centrifugering under 800-1600 g. Detta förfarande effektiviserar virusupptag i cellerna, och genom att utnyttja antikroppar mot tidiga CMV-antigen som färgreagens kan karaktäristiska inklusioner
iakttas i positiva kulturer redan efter 24 timmar (1).
Nyligen har en studie i transplantationsmaterial genomförts i vilken shell vial-isolering (inokulation av
cellbundet virus från helblod) och kvantitativ serumPCR (AMPLICOR, se nedan) jämfördes (2-3). Den
senare metoden visade sig i båda studierna vara betydlig känsligare.
Antigenemidetektion
Antigenemidetektion innebär att leukocyter från perifert blod isoleras fixeras på ett objektglas och därefter färgas med en monoklonal antikropp mot ett
CMV-antigen, som förekommer i stor mängd i
CMV-infekterade celler (till exempel p52 som kodas
av UL44 på CMV-genomet) (1). Analysresultat anges som antalet antigenpositiva celler (karaktäristiska
intranukleära inklusioner, iakttagbara i låg förstoring) ställt i relation till totala antalet räknade celler.
Metoden, som refererats ingående av Hodinka (4),
utmärker sig för hög känslighet och god klinisk relevans i många fall. Den handikappas av krav på korta transporttider, tekniskt komplicerad optimering
av fixeringsprocessen, samt tidskrävande, mikroskopisk evaluering av resultatet. Antigenemidetektion
har jämförts med såväl isoleringsmetoder som PCR
och andra amplifieringsmetoder. Till följd av den
ovan nämnda optimeringsproblematiken ger dock
dessa studier i viss mån divergerande resultat, och läsaren hänvisas till en översikt för en mer ingående
24
diskussion antigenemidetektionens prestanda jämfört med andra metoder (5). Generellt tycks antigenemidetektion ha högre känslighet än odlingsmetoder, medan amplifieringsmetoder har bättre eller likvärdig känslighet jämfört med antigenemidetektion.
Molekylärbiologiska metoder
Kvalitativ DNA-amplifiering
Under de senaste tio åren har kvalitativ polymerase
chain reaction (PCR) blivit ett dominerande analysverktyg för CMV-diagnostik. Kunskapen om principerna för PCR är numera så allmänt spridd, att dessa inte behandlas närmare här. Två av de PCR-system som för närvarande används i Sverige etablerades redan under 1990-talets början och har varit i
klinisk användning sedan dess (6-7). Bägge dessa
system är så kallade nested PCR, det vill säga i ett
första amplifieringssteg används ett primerpar, vars
produkt utgör mål för ytterligare ett primerpar.
Slutprodukten detekteras som ett fluorescerade band
med karaktäristisk molekylvikt vid etidiumbromidfärgning/UV-belysning efter elektrofores av produkten i agaros. Nestningsförfarandet innebär dels ökad
känslighet, dels att tillräcklig mängd amplifierat material bildas för att möjliggöra detektion. Proceduren
kan anpassas att omhänderta samtliga typer av prover, som brukar sändas för virologisk diagnostik,
men den är arbetsintensiv och ställer stora krav på
operatörens skicklighet framför allt för undvikande
av kontamination.
Kvalitativ PCR har medfört betydande förbättringar av CMV-diagnostiken avseende såväl förkortade svarstider, ökad känslighet och, för de flesta
provmaterial, mindre strikta krav på provets transportbetingelser. Testernas känslighet tangerar 1 fg
CMV DNA, vilket motsvarar något tiotal viruspartiklar. Det kan förutses att kvalitativ CMV-PCR går
mot en högre grad av automatisering både vad gäller
provberedning och detektion av amplifierad produkt.
Kvantitativ DNA-amplifiering
På grund av att amplifieringseffektiviteten varierar
starkt mellan individuella prov föreligger inget enkelt samband med den erhållna PCR-signalens intensitet och den mängd CMV DNA som finns i provet. För närvarande utnyttjas två principer för att utnyttja genom amplifiering för att bestämma mängden CMV DNA i ett prov, (4-5, översiktsartiklar).
Den ena principen bygger på att CMV DNA i provet co-amplifieras med en DNA-standard av känd
mängd. Både standard och prov amplifieras med
samma effektivitet, och därför kan man inom vissa
gränser bestämma mängden CMV DNA i provet.
COBAS-AMPLICOR (Roche) är exempel på en
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
kommersiell produkt, för kvantifiering av CMV
DNA baserad på denna princip. Den andra principen är realtids-PCR, som innebär att mängden nybildat DNA mäts direkt i reaktionsblandningen efter
varje amplifieringscykel. Denna mätning kan ske via
konfirmerande hybridisering enligt två etablerade
system (Taq Man, Applied Biosystems; Light Cycler,
Roche) eller via ett system för direktmätning av dubbelsträngat DNA (SYBR-Green). Utmärkande för
dessa system är att de detekterar så låga koncentrationer av amplifierat DNA att amplifieringseffektiviteten under dessa förhållanden är maximal och konstant. Därigenom blir ordningsnumret på den amplifieringscykel när signal detekteras omvänt proportionell mot logaritmen för den ursprungliga mängden CMV DNA i provet. Det finns för närvarande
inga kommersiella analyssystem baserade på realtidsPCR för kvantifiering av CMV DNA, men tekniken
är väl lämpad för utveckling av in house system och
flera sådana är publicerade (4,8). Den så kallade
light up-proben, utgöres av en probe baserad på peptide-nucleic acid (PNA) kopplad till asymmetrisk
cyanin-kromofor. Den är ett ytterst känsligt, specifikt och icke-interfererande detektionssystem för
PCR-produkter i realtid (9).
De stora fördelarna med realtids-PCR för kvantifiering av CMV DNA är hög känslighet, där i princip enstaka genomkopior i provmaterialet kan detekteras, korta svars- och hanteringstider, och ett
mycket stort mätintervall omfattande sex log-steg eller mer. Den effektiva känsligheten för kliniska provmaterial blir således avhängig av mängden provmaterial, som kan utnyttjas för extraktion. Den kommersiella PCR-testen, COBAS-AMPLICOR, baserad på co-amplifiering av en internstandard uppvisar
en relativt hög känslighet (400 kopior CMV
DNA/ml) och god reproducerbarhet men av de ovan
nämnda skälen kommer kommersiella eller laboratorieutvecklade realtids-PCR-system sannolikt att bli
dominerande för kvantifiering av CMV DNA i kliniska prov.
En signalförstärkningsmetod, baserad på komplexbindning av virusgenom med multimerer av förgrenade DNA-molekyler, så kallade Branched DNA
(Chiron) har visat sig konkurrenskraftig för detektion och kvantifiering av andra virala agens (5). Det
saknas dock publikationer från senare år som dokumenterar metodens värde för CMV-diagnostik. Det
finns även andra direktdetektionsmetoder för CMV
DNA, varav en del kommersiellt marknadsförda.
Dessa har i regel betydligt lägre känslighet än vad
som normalt uppnås med amplifieringsmetoder och
de behandlas inte närmare här.
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
RNA-amplifiering
Cellulär expression av CMV RNA är en tillförlitlig
markör för replikerande CMV. Den för närvarande
för kliniskt bruk mest utnyttjade metoden är NASBA (Organon Teknika). Denna är en primer-baserad
specifik amplifieringsmetod, som arbetar vid konstant temperatur och därför inte behöver utnyttja
någon thermocycler. Amplifieringen utnyttjar koordinerat tre enzymaktiviteter: AMV reverst transkriptas (RT), T4-fagens RNA polymeras och den med
RT associerade RNAse H-aktiviteten. RT-stegets integrering i den cykliska processen gör metoden särskilt anpassad för RNA-analys. Känsligheten hög
och metoden har ett mätintervall motsvarande fem
log-steg. Metoden har beskrivits ingående i en ett
par år gammal översikt (4).
Molekylärbiologiska in situ-metoder
Vid misstanke om CMV-infektion i solida organ hos
immundefekta patienter är det särskilt viktigt att avgöra att virusreplikation faktiskt äger rum i det aktuella organet. I dessa situationer är in situ-hybridisering en värdefull metod. Snittat biopsimaterial inkuberas med en speciellt märkt probe, som är specifik för någon av generna för de tidiga CMV-proteinen. Efter borttvättning av ickebunden probe kan,
beroende på metodens design, celler som innehåller
CMV-genom eller specifika transkript detekteras via
den specifika märkningen. Tidigare versioner av metoden krävde utnyttjande av radioaktiva isotoper och
var tekniskt komplicerade. Numera har isotopoberoende tekniker med större tillhänglighet för analys av
kliniska material vunnit insteg. Detektion med
FITC- eller digoxigenin-märkta prober, där hybridisering visualiseras med HRP-konjugerade antikroppar mot respektive ligand, medför hög specificitet
och känslighet. In situ-hybridisering har använts för
analys av biopsimaterial från benmärgstransplanterade (10) och hjärttransplanterade patienter (11), samt
från obduktionsmaterial efter intrauterin CMV-infektion (12). Värdet av hybridisering jämfört med
till exempel immunocytokemisk färgning är inte entydig. Någon kliniskt applicerbar in situ-PCR-metod för CMV tycks för närvarande inte finnas.
Serologi
IgM-bestämning
ELISA-bestämningar av CMV-specifikt IgM är i hög
grad beroende av det antigen som använts.
Variationer mellan olika batcher av antigen som prepareras från CMV-infekterade celler ger ibland upphov till bristande överensstämmelse mellan olika tester (13). Ett sätt att eliminera detta problem är att
basera antigenet på rekombinant producerade
CMV-proteiner, vilket medför att standardiserade
25
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
analysbetingelser kan uppnås över tid. Det finns nu
kommersiella test, som är baserade på denna princip.
Av dessa har AxSYM (Abbott) visat sig ha goda egenskaper jämfört med andra test (13). Det bör dock
betonas att falskt positiva resultat till följd av serologisk korsreaktivitet mellan herpesgruppens virus kan
erhållas även med nyare rekombinant antigenbaserade metoder (14). Indirekt immunofluorscens, baserad på fixerade CMV-plaque utgör en godtagbar in
house-assay, vars prestanda i många avseenden är
jämförbara med många ELISA-system (15-17).
IgG-bestämning
IgG-bestämning är viktigt för utredning av immunitet efter genomgången infektion. CMV-infektion
kan verifieras genom påvisad IgG-titerstegring mellan akut och konvalesentprov. Värdet av denna analys begränsas av att serokonversion kommer sent och
förhållandet att många patientgrupper passivt kan
ha erhållit CMV-specifikt IgG genom transfusioner.
Påvisande av IgG med låg aviditet mot CMV är en
intressant av approach för detektion av primärinfektion (18). De flesta moderna metoder för CMV-IgG
har en hög känslighet och specificitet (19), vilket är
av vikt till exempel för att säkerställa seronegativitet
hos organdonatorer i de fall recipienten är CMV-negativ.
Metodologiska aspekter laboratoriediagnostik av CMV-infektioner
vid olika tillstånd
Nedan ges några exempel på några tillstånd där nyutvecklad metodik för CMV-diagnostik applicerats.
Kongenital/neonatal infektion
Kvalitativ CMV-PCR av amnionvätska har i de flesta studier lika bra eller bättre sensitivitet än den traditionella virusisoleringen för diagnos av kongenital
infektion (20). En kvantitativ studie har rapporterat
en korrelation mellan mängden virus-DNA i amnionvätska och svårighetsgrad av uppkomna symtom (20). Serodiagnos av kongenital CMV-infektion genom IgM-analys är en snabb metod för diagnos, men den ger i flera studier upphov till falskt negativa resultat och PCR/virusisolering bör göras på
misstänkta, IgM-negativa fall (21). Prov för virusisolering måste tas inom två till tre veckor efter partus
för att intrauterin infektion skall kunna säkerställas.
CNS-infektioner
CMV-infektioner i CNS kan förekomma både hos
immunkompetenta vuxna och hos barn. Kvalitativ
CMV-PCR i likvor rekommenderas som diagnostisk
metod. Eftersom CNS-engagemanget hos såväl
CMV som andra herpesgruppens virus kan resultera
i olika och ibland oväntade symtombilder kan det
26
vara tillrådligt att sända likvorprov för PCR-analys
mot herpesgruppens virus även i fall där virusmisstanken inte är stark (22).
CMV-infektioner hos transplanterade och andra
patientkategorier med nedsatt immunsvar
Kolit
Tidiga rapporter antyder en viss korrelation mellan
positiv CMV-PCR av biopsimaterial och kolit (23),
vilket medfört att negativ CMV-PCR i faeces har använts som en icke-invasiv metod att utesluta CMVinducerad tarmsjukdom. Denna strategi är dock förenad med vissa risker eftersom komponenter i faeces
kan inhibera så kallad fastfasbaserad DNA-extraktion, och därigenom ge upphov till falskt negativa
resultat (24). På grund av den höga känsligheten bör
även positiva icke-kvantitativa PCR-resultat från organmaterial tolkas försiktigt.
”CMV-sjukdom” hos transplantationspatienter
Trots att CMV replikerar långsamt i cellkultur visar
kinetiska analyser att CMV förökas relativt hastigt in
vivo, med en fördubblingshastighet på ungefär ett
dygn (25). En stor studie visar att kvantitativ PCR
av CMV DNA i helblod har ett mycket stort värde
när det gäller att prediktera CMV-sjukdom (26), där
två parametrar betonas som särskilt viktiga: mängden CMV i första positiva prov och virusförökningshastigheten, som kan kalkyleras efter analys av
ett andra prov. Litteraturen ger ingen entydig bild av
det prediktiva värdet av antugenemi-bestämningar
(pp65) (27-28). Flera studier betonar värdet av
CMV-NASBA, eftersom förekomst av mRNA kan
utgöra en mer direkt och transient markör av replikerande CMV (29). Lokal transient virusreplikation
ger dock inte alltid upphov till sjukdom. Våra resultat visar således att höga titrar av CMV DNA i BAL
hos lungtransplanterade patienter inte predikterar
CMV-sjukdom (30). Ett negativt BAL-resultat har
däremot ett högt negativt prediktivt värde.
Konklusion
Utvecklingen av framför allt realtids-PCR mot snabba, högkänsliga kvantitativa metoder har nu skapat
tillförlitliga instrument för detektion och monitorering av CMV DNA hos immunsupprimerade patientgrupper. Existerande sekvenserings och genotypningsrutiner får en tillgänglighet som kan medge en
kliniskt användbar monitorering av behandlingsresistenta CMV-varianter. Kombinationen av de molekylärbiologiska metoderna och moderna serologiska
tekniker ger ett förbättrat stöd vid frågeställningar
som avser kongenitala CMV-infektioner. Kvalitativ
PCR i likvor har utvecklats till ett gott verktyg för
diagnos av CNS-infektioner av CMV och andra herpesgruppens virus.
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
Referenser
1. Gerna G, Revello MG, Percivalle E, Zavattoni
M, Parea M et al. Quantification of human cytomegalovirus viremia by using monoclonal antibodies to different viral proteins. J Clin
Microbiol 1990;28:2681-8.
2. Aitken C, Barrett-Muir W, Millar C, Templeton
K, Thomas J, Sheridan F et al. Use of molecular
assays in diagnosis and monitoring of cytomegalovirus disease following renal transplantation. J
Clin Microbiol 1999;37:2804-7.
3. Sia IG, Wilson JA, Espy MJ, Paya CV, Smith TF.
Evaluation of the COBAS AMPLICOR CMV
MONITOR test for detection of viral DNA in
specimens taken from patients after liver transplantation. J Clin Microbiol 2000;38:600-6.
4. Hodinka RL. The clinical utility of viral quantitation using molecular methods. Clin Diagn
Virol 1998;10:25-47.
5. Boeckh M, Boivin G. Quantitation of cytomegalovirus: methodologic aspects and clinical applications. Clin Microbiol Rev 1998;11:533-54.
6. Studahl M, Ricksten A, Sandberg T, Bergstrom
T, Elowson S. Cytomegalovirus encephalitis in
four immunocompetent patients [letter]. Lancet
[0140-6736] 1992;340:1045-6.
7. Brytting M, Sundqvist VA, Stalhandske P, Linde
A, Wahren B. Cytomegalovirus DNA detection
of an immediate early protein gene with nested
primer oligonucleotides. J Virol Methods
1991;32:127-38.
8. Yun Z, Lewensohn-Fuchs I, Ljungman P, Vahlne
A. Real-time monitoring of cytomegalovirus infections after stem cell transplantation using the
TaqMan polymerase chain reaction assays.
Transplantation 2000;69:1733-6.
9. Svanvik N, Stahlberg A, Sehlstedt U, Sjoback R,
Kubista M. Detection of PCR products in real
time using light-up probes. Anal Biochem
2000;287:179-82.
10. Kraus MD, Feran-Doza M, Garcia-Moliner
ML, Antin J, Odze RD. Cytomegalovirus infection in the colon of bone marrow transplantation patients. Mod Pathol 1998;11:29-36.
11. Muir SW, Murray J, Farquharson MA, Wheatley
DJ, McPhaden AR. Detection of cytomegalovirus in upper gastrointestinal biopsies from heart
transplant recipients: comparison of light microscopy, immunocytochemistry, in situ hybridisation, and nested PCR. J Clin Pathol
1998;51:807-11.
12. Kasprzak A, Zabel M, Wysocki J, Biczysko W,
Surdyk-Zasada J et al. Detection of DNA,
mRNA and early antigen of the human cytomegalovirus using the immunomax technique in
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
autopsy material of children with intrauterine
infection. Virchows Arch 2000;437:482-90.
13. Lazzarotto T, Galli C, Pulvirenti R, Rescaldani
R, Vezzo R et al. Evaluation of the Abbott
AxSYM Cytomegalovirus (CMV) Immunoglobulin M (IgM) Assay in Conjunction with
Other CMV IgM Tests and a CMV IgG Avidity
Assay. Clin Diagn Lab Immunol 2001;8:196-8.
14. Deyi YM, Goubau P, Bodeus M. False-positive
IgM antibody tests for cytomegalovirus in patients with acute Epstein-Barr virus infection. Eur
J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19:557-60.
15. de Ory F, Leon P, Domingo C, Garcia-Saiz A,
Perez L et al. Comparison of four methods for
screening of cytomegalovirus antibodies in normal donors and immunocompromised patients.
Eur J Clin Microbiol 1987;6:402-5.
16. Krishna RV, Meurman OH, Ziegler T, Krech
UH. Solid-phase enzyme immunoassay for determination of antibodies to cytomegalovirus. J
Clin Microbiol 1980;12:46-51.
17. Pass RF, Griffiths PD, August AM. Antibody response to cytomegalovirus after renal transplantation: comparison of patients with primary and
recurrent infections. J Infect Dis 1983;147:406.
18. Blackburn NK, Besselaar TG, Schoub BD,
O'Connell KF. Differentiation of primary cytomegalovirus infection from reactivation using
the urea denaturation test for measuring antibody avidity. J Med Virol 1991;33:6-9.
19. Weber B, Fall EM, Berger A, Doerr HW.
Screening of blood donors for human cytomegalovirus (HCMV) IgG antibody with an enzyme
immunoassay using recombinant antigens. J
Clin Virol 1999;14:173-81.
20. Liesnard C, Donner C, Brancart F, Gosselin F,
Delforge ML et al. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection: prospective study of 237 pregnancies at risk. Obstet Gynecol
2000;95:881-8.
21. Ahlfors K, Ivarsson SA, Harris S. Report on a
long-term study of maternal and congenital cytomegalovirus infection in Sweden. Review of
prospective studies available in the literature.
Scand J Infect Dis 1999;31:443-57.
22. Bergström T, Olofsson S, Studahl M, Kyllerman
M, Darin N et al. Gendetektion med PCR vid
virala CNS-infektioner ger snabb och specifik
diagnostik av herpesgruppens virus. Läkartidningen 1995;92:427-32.
23. Cotte L, Drouet E, Bissuel F, Denoyel GA,
Trepo C. Diagnostic value of amplification of
human cytomegalovirus DNA from gastrointestinal biopsies from human immunodeficiency
27
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
virus-infected patients. J Clin Microbiol
1993;31:2066-9.
24. Boom R, Sol C, Weel J, Lettinga K, Gerrits Y et
al. Detection and quantitation of human cytomegalovirus DNA in faeces. J Virol Methods
2000;84:1-14.
25. Emery VC, Griffiths PD. Prediction of cytomegalovirus load and resistance patterns after antiviral chemotherapy. Proc Natl Acad Sci U S A
2000;97:8039-44.
26. Emery VC, Sabin CA, Cope AV, Gor D,
Hassan-Walker AF et al. Application of viral-load kinetics to identify patients who develop cytomegalovirus disease after transplantation.
Lancet 2000;355:2032-6.
27. Nichols WG, Corey L, Gooley T, Drew WL,
Miner R et al. Rising pp65 antigenemia during
preemptive anticytomegalovirus therapy after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: risk factors, correlation with DNA load,
and outcomes. Blood 2001;97:867-74.
28. Baldanti F, Revello MG, Percivalle E, Gerna G.
Use of the human cytomegalovirus (HCMV)
antigenemia assay for diagnosis and monitoring
of HCMV infections and detection of antiviral
drug resistance in the immunocompromised. J
Clin Virol 1998;11:51-60.
29. Gerna G, Baldanti F, Lilleri D, Parea M,
Alessandrino E, Pagani A et al. Human cytomegalovirus immediate-early mRNA detection by
nucleic acid sequence-based amplification as a
new parameter for preemptive therapy in bone
marrow transplant recipients. J Clin Microbiol
2000;38:1845-53.
30. Riise GC, Andersson R, Bergström T, Lundmark
A, Nilsson FN et al. Quantification of cytomegalovirus DNA in BAL fluid : A longitudinal study
in lung transplant recipients. Chest 2000;
118:1653-60.
CMV-infektioner efter stamcellstransplantation
PER LJUNGMAN
Bakgrund
CMV har varit en av de viktigaste infektionerna efter allogen stamcells- (tidigare benmärgs-) transplantation. Under 1980-talet dog mellan 5-15% av
transplanterade patienter i CMV-sjukdom, varav
den allvarligaste var pneumonit. Under det senaste
decenniet har stora framsteg gjorts, och dödligheten
hos så kallade lågriskpatienter har sjunkit till under
1% (1). Under samma tid har dock nya kategorier av
patienter blivit aktuella för stamcellstransplantation,
och nya metoder, framför allt användning av alternativa donatorer (mismatchade familjemedlemmar
eller obesläktade frivilliga), har introducerats. Dessa
patienter har ökad risk för CMV-sjukdom och dödligheten i CMV-sjukdom (hos dessa patienter) är
fortfarande upp emot 10%. Därutöver diskuteras för
närvarande CMV indirekta effekt hos transplantationspatienter, till exempel immunosuppressiva effekter med ökade risker för andra infektioner som
följd. Det är därför nödvändigt att alla centra som
utför allogen stamcellstransplantation har en genomtänkt strategi för handhavande av CMV-infektioner. Denna strategi måste inkludera förebyggande
av primärinfektion, åtgärder för att förebygga CMVsjukdom hos redan CMV-seropositiva patienter,
samt behandling av etablerad CMV-sjukdom.
28
Förebyggande av primära infektioner
Det är viktigt att på ett tidigt stadium fastställa serologiskt status hos patienter som kan bli aktuella för
stamcellstransplantation. För seronegativa patienter
som skall genomgå allogen stamcellstransplantation
är det angeläget att i möjligaste mån välja en seronegativ donator, och dessa bör också få antingen blodprodukter från seronegativa blodgivare eller blodprodukter som filtrerats med syfte att reducera antalet leukocyter i produkterna. Tekniken är sannolikt
jämförbara när det gäller att reducera risken för överföring av CMV via blodprodukter (2). Immunglobulin har ingen påvisad skyddande effekt mot
primärinfektion och är inte indicerat (3-4). Det föreligger inga data från studier där antivirala medel
använts som profylax mot primärinfektion.
Förebyggande av CMV-sjukdom
CMV-sjukdom kan uppstå på grund av primärinfektion eller reaktiverad infektion hos tidigare seropositiva patienter. De strategier som är tänkbara är
generell profylax eller så kallad preemptiv behandling av påvisad CMV-infektion.
Generell profylax
Det första medel som studerades som profylax mot
CMV-infektion var intravenöst immunglobulin givet i höga doser. Ett större antal studier genomfördes
med olika preparationer och olika design vilket för-
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
svårar tolkningen av resultaten. En metaanalys visade dock en minskad risk för CMV-sjukdom hos de
patienter som behandlats med immunglobulin (5).
Denna analys visade också att så kallad hyperimmunglobulin med höga antikroppshalter mot CMV
inte hade bättre effekt än konventionellt immunglobulin. Dessa studier genomfördes innan dagens diagnostiska tekniker fanns, och innan effektiva antivirala medel rutinmässigt användes för profylax eller
behandling av dokumenterad CMV-infektion. Inga
jämförande studier har gjorts mellan immunglobulin och andra, nyare strategier hos stamcellstransplantationspatienter. De slutsatser som kan dras från
icke kontrollerade studier är dock att det idag finns
effektivare medel för att förebygga CMV-sjukdom
än immunglobulin. Immunglobulin är dessutom väsentligt dyrare än alternativen, och därmed har immunglobulin idag ingen plats som CMV-profylax
efter stamcellstransplantation.
Aciklovir har en begränsad effekt mot CMV in
vitro. Höga koncentrationer ger dock hämning. Två
stora kontrollerade studier har genomförts där aciklovir i hög dos (500 mg/m2 x 3) givits intravenöst,
följt av höga perorala doser (800 mg x 4). Meyers
och medarbetare jämförde hög dos aciklovir med
ingen behandling (6) medan Prentice och medarbetare jämförde hög- och normaldos samt kort och
långtidsbehandling (7). Bägge studierna visade att
patienter behandlade med höga doser av aciklovir
hade en lägre risk för CMV-infektion och viremi än
de patienter som fick låga doser eller inget aciklovir.
Överlevnaden var också högre hos de högdos aciklovirbehandlade patienter i bägge studierna.
Valaciklovir är en prodrog till aciklovir som ger
högre serumkoncentrationer vid peroral behandling.
En stor randomiserad studie inkluderande cirka 750
patienter har nyligen genomförts. Studien har ännu
ej publicerats men har presenterats i abstractform.
Hög dos aciklovir med hög dos valaciklovir jämfördes (8). Valaciklovir minskade risken för CMV-infektion och viremi samt behovet av preemtiv behandling med andra antivirala medel. Risken för
CMV-sjukdom och överlevnaden var dock desamma
i bägge studiearmarna.
Ganciklovir är effektivt mot CMV in vitro. Två
placebokontrollerade, randomiserade studier av ganciklovirprofylax har genomförts (9-10). Ganciklovir
är dock benmärgstoxiskt vilket innebär att profylaxen inte kan inledas innan patienterna fått ett stabilt
benmärgsanslag vanligtvis innebärande tre till fyra
veckor efter transplantationen. Bägge studierna visade att ganciklovir sett i stort helt kunde förhindra
CMV-sjukdom under den tid som profylaxen gavs.
Ganciklovir gav dock inte någon överlevnadsfördel
gentemot placebo. De huvudsakliga skälen till detta
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
var en ökad risk för neutropeniassocierade bakterieeller svampinfektioner, och en ökad risk för CMVsjukdom efter det att profylaxen avslutades.
Foscarnet har inte studerats i kontrollerade studier och det är därför svårt att dra några slutsatser om
dess effektivitet (11-12). Fördelen med foscarnet
jämfört med ganciklovir är att det kan användas
även under granulocytopen fas.
Foscarnet är dock njurtoxiskt vilket kan innebära
problem vid samtidig behandling med andra njurtoxiska droger som cyklosporin A och amfotericin B
(12).
Preemptiv behandling
Definitionen av preemtiv behandling är att en antiviral drog sätts in vid första tecken på CMV-infektion, men innan sjukdom uppkommit. Strategin baserades ursprungligen på att CMV påvisning i blod
var starkt prediktivt för uppkomsten av CMV-sjukdom (13). Goodrich och medarbetare jämförde ganciklovirbehandling med placebo i en studie där
CMV påvisat med så kallad snabbisolering användes
som startpunkt för behandling (14). Studien visade
att preemtiv behandling kunde minska risken för
CMV-sjukdom och förbättra överlevnaden.
Emellertid utvecklade 12% av patienterna CMVsjukdom innan antiviral behandling kunde inledas
vilket visade på behovet av tekniker som upptäcker
CMV-infektion tidigare än snabbisolering.
Under 1990-talet har nya och känsligare diagnostiska tekniker utvecklats framför allt den så kallade
antigenemi testen samt tester baserade på nukleinsyraamplifiering exempelvis polymerase chain reaction
(PCR) (var god se kapitlet om diagnostik), dessa tillåter snabbare diagnostik av CMV-infektion. Boeckh
och medarbetare jämförde i en randomiserad studie
antigenemibaserad ganciklovirbehandling med ganciklovir givet som profylax (15). Ganciklovirprofylax
var effektivare fram till dag 100 efter transplantationen men vid dag 180 var resultaten av de två strategierna lika. I denna studie användes en något okänslig variant av antigenemitest. I en icke kontrollerad
uppföljningsstudie, i vilken man använde en känsligare variant kunde man reducera risken för CMVsjukdom under de första 100 dagarna till nivåer jämförbara med vid ganciklovirprofylax (16).
Nukleinsyraamplifiering för påvisande av CMV
DNA är en mycket känslig teknik. Känsligheten är
bland annat beroende på vilket ursprungsmaterial
som används i testerna. PCR-metoder utfört på plasma har jämförbar känslighet med antigenemitest,
medan nukleinsyraamplifiering på helblod eller leukocyter är känsligare (17). Detta innebär att diagnosen kan ställas ännu tidigare med nukleinsyraamplifiering än med antigenemi. Einsele och medarbetare
29
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
jämförde i en randomiserad studie leukocytbaserad
PCR med snabbisolering (18). Patienter som följdes
med PCR-diagnostik löpte mindre risk att utveckla
CMV-sjukdom och hade bättre överlevnad än patienter som följdes med snabbisolering. Ljungman
och medarbetare visade med multivariatanalys att
PCR-baserad preemtiv behandling minskade risken
för CMV-sjukdom, minskade dödligheten i CMVsjukdom, samt minskade risken för transplantationsrelaterad dödlighet (1). Under de senaste åren har
flera studier påvisat betydelsen av virusmängd mätt
med kvantitativ PCR för att bättre anpassa preemtiv
behandling (19-20). Denna teknik håller idag på att
införas i rutinen vid många centra, men formella utvärderingar saknas ännu.
Såväl ganciklovir som foscarnet kan användas för
preemtiv behandling. Två randomiserade studier har
genomförts. Moretti och medarbetare genomförde
en liten pilotstudie som visade jämförbara resultat
mellan läkemedlen (21). Reusser och medarbetare
utförde en större studie som dock ännu ej är publicerad. Även denna studie visade jämförbar risk för
utveckling av CMV-sjukdom och överlevnad mellan
grupperna som fått ganciklovir och foscarnet (22).
Ganciklovir gav dock en ökad frekvens av granulocytopeni medan risken för njurpåverkan var lika.
Behandlingstiderna har varierat mellan olika studier. I USA har man ofta behandlat under åtta till tio
veckor (14-15) medan i Europa behandlingstiderna
varit mellan två till fyra veckor (18,22-23). Längre
behandlingstid ökar sannolikt risken för sen CMVsjukdom på grund av utebliven utveckling av CMVspecifik T-cellsimmunitet (24).
Behandling av CMV-sjukdom
Det finns inga kontrollerade studier av behandling
av CMV-sjukdom. Fram till slutet av 1980-talet var
dödligheten i CMV-pneumonit mer än 90%. Tre
samtidigt publicerade okontrollerade studier visade
att kombinationen av ganciklovir och höga doser av
intravenöst givet immunglobulin reducerade den
akuta dödligheten till cirka 50% (25-27). Denna
kombination har sedan blivit accepterad som standardbehandling, trots att dokumentation av immunglobulinets värde saknas. Värdet av immunglobulintillägget har nyligen ifrågasatts (28).
Dödligheten i CMV-sjukdom har under dessa
drygt tio år förblivit väsentligen oförändrat hög trots
given antiviral behandling. Ljungman och medarbetare visade nyligen i en okontrollerad studie att cidofovir kan vara effektiv behandling för patienter
med CMV-pneumonit som progredierar trots standardbehandling (29). Ett annat alternativ kan vara
kombinationsbehandling med ganciklovir och foscarnet (30).
30
Vid behandling av andra typer av CMV-sjukdom
än pneumonit, som till exempel gastroenterit, talar
existerande data för att tillägg av immunglobulin till
antiviral behandling inte förbättrar behandlingsresultatet, även om kontrollerade studier saknas (31).
CMV-infektion och sjukdom hos autologt stamcellstransplanterade patienter
CMV är ett väsentligt mindre problem efter autolog
än efter allogen stamcellstransplantation men kan
dock orsaka såväl morbiditet som mortalitet till exempel i CMV-pneumoni (32-33). De studier som
har utförts har inte kunnat påvisa någon positiv effekt av profylax eller behandling med antivirala medel (34-35). Det kan dock finnas subgrupper av patienter där riskerna för svår CMV-sjukdom är högre,
och där intervention med antivirala medel skulle
kunna ha bättre effekt (36). Detta behöver dock studeras ytterligare.
Andra aspekter
Tidigare utvecklades CMV-sjukdom vanligen under
de första tre månaderna efter stamcellstransplantation (37). Under det senaste decenniet har CMVsjukdom uppträtt allt senare efter transplantationen.
Därtill har nya former av CMV-sjukdom såsom retinit börjat uppträda hos stamcellstransplantationspatienter. Den mest betydelsefulla faktorn för utveckling av sen CMV-sjukdom är oförmåga att utveckla
ett specifikt immunsvar mot CMV (38). Ganciklovirbehandling framför allt om det ges som profylax eller längre tids preemtiv behandling kan fördröja
utvecklingen av ett CMV-specifikt immunsvar (24).
Nya strategier såsom infusion av CMV specifika cytotoxiska lymfocyter är under utveckling men är för
närvarande mycket arbetskrävande (39).
Ruta 1: Strategier hos stamcellstransplanterade patienter
•
–
–
•
•
•
•
Undvika primärinfektion
Val av donator
Val av blodprodukter
Allmän profylax
Riktad profylax (högrisk patienter)
Preemtiv terapi
Behandling av etablerad sjukdom
Ruta 2: Preemtiv behandling
•
•
–
–
–
Definition: Behandling insätts vid första tecken
på CMV-infektion
Viktiga frågor:
Vilken diagnostisk teknik skall användas?
Vilken drog skall användas?
Hur länge skall behandling ges?
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
Referenser
1. Ljungman P, Aschan J, Lewensohn-Fuchs I,
Carlens S, Larsson K, Lönnqvist B et al. Results
of different strategies for reducing cytomegalovirus-associated mortality in allogeneic stem cell
transplant recipients. Transplantation 1998;
66(10):1330-4.
2. Bowden R, Cays M, Schoch G, Sayers M,
Slichter S, Welk K et al. Comparison of filtered
blood (FB) to seronegative blood products (SB)
for prevention of cytomegalovirus (CMV) infection after marrow transplant. Blood 1995;
86:3598-603.
3. Bowden RA, Fisher LD, Rogers K, Cays M,
Meyers JD. Cytomegalovirus (CMV)-specific
intravenous immunoglobulin for the prevention
of primary CMV infection and disease after
marrow transplant. J Infect Dis 1991;164(3):
483-7.
4. Ruutu T, Ljungman P, Brinch L, Lenhoff S,
Lönnqvist B, Ringden O et al. No prevention of
cytomegalovirus infection by anti-cytomegalovirus hyperimmune globulin in seronegative bone
marrow transplant recipients. The Nordic BMT
Group. Bone Marrow Transplantation 1997;
19(3):233-6.
5. Bass E, Powe N, Goodman S, Graziano S,
Griffiths R, Kickler T et al. Efficacy of immune
globulin in preventing complications of bone
marrow transplantation: a meta-analysis. Bone
Marrow Transplant 1993;12:179-83.
6. Meyers JD, Reed EC, Shepp DH, Thornquist
M, Dandliker PS, Vicary CA et al. Acyclovir for
prevention of cytomegalovirus infection and disease after allogeneic marrow transplantation. N
Engl J Med 1988;318(2):70-5.
7. Prentice HG, Gluckman E, Powles RL,
Ljungman P, Milpied N, Fernandez Ranada JM
et al. Impact of long-term acyclovir on cytomegalovirus infection and survival after allogeneic
bone marrow transplantation. European Acyclovir for CMV Prophylaxis Study Group.
Lancet 1994;343(8900):749-53.
8. Ljungman P, De la Camara R, Milpied N, Volin
L, Reilly L, Crisp A. A randomized study of valaciclovir as prophylaxis against CMV infection
and disease in BMT recipients. Bone Marrow
Transplant 1998;23; suppl.1:80.
9. Goodrich JM, Bowden RA, Fisher L, Keller C,
Schoch G, Meyers JD. Ganciclovir prophylaxis
to prevent cytomegalovirus disease after allogeneic marrow transplant. Ann Intern Med 1993;
118(3):173-8.
10. Winston DJ, Ho WG, Bartoni K, Du Mond C,
Ebeling DF, Buhles WC et al. Ganciclovir prop-
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
hylaxis of cytomegalovirus infection and disease
in allogeneic bone marrow transplant recipients.
Results of a placebo-controlled, double-blind
trial. Ann Intern Med 1993;118(3):179-84.
11. Bacigalupo A, Tedone E, Van Lint MT, Trespi
G, Lönngren M, Sanna MA et al. CMV prophylaxis with foscarnet in allogeneic bone marrow
transplant recipients at high risk of developing
CMV infections. Bone Marrow Transplant
1994;13(6):783-8.
12. Reusser P, Gambertoglio JG, Lilleby K, Meyers
JD. Phase I-II trial of foscarnet for prevention of
cytomegalovirus infection in autologous and allogeneic marrow transplant recipients [see comments]. J Infect Dis 1992;166(3):473-9.
13. Meyers JD, Ljungman P, Fisher LD. Cytomegalovirus excretion as a predictor of cytomegalovirus disease after marrow transplantation: importance of cytomegalovirus viremia. J Infect
Dis 1990;162(2):373-80.
14. Goodrich JM, Mori M, Gleaves CA, Du Mond
C, Cays M, Ebeling DF et al. Early treatment
with ganciclovir to prevent cytomegalovirus disease after allogeneic bone marrow transplantation. N Engl J Med 1991;325(23):1601-7.
15. Boeckh M, Gooley TA, Myerson D, Cunningham
T, Schoch G, Bowden RA. Cytomegalovirus pp65
antigenemia-guided early treatment with ganciclovir versus ganciclovir at engraftment after allogeneic marrow transplantation: a randomized double-blind study. Blood 1996;88(10):4063-71.
16. Boeckh M, Bowden RA, Gooley T, Myerson D,
Corey L. Successful modification of a pp65 antigenemia-based early treatment strategy for prevention of cytomegalovirus disease in allogeneic
marrow transplant recipients [letter]. Blood
1999;93(5):1781-2.
17. Boeckh M, Gallez-Hawkins G, Myerson D,
Zaia J, Bowden R. Plasma polymerase chain reaction for cytomegalovirus DNA after allogeneic
marrow transplantation: comparison with polymerase chain reaction using peripherasl blood
leukocytes, pp65 antigenemia, and viral culture.
Transplantation 1997;64:108-13.
18. Einsele H, Ehninger G, Hebart H, Wittkowski
KM, Schuler U, Jahn G et al. Polymerase chain
reaction monitoring reduces the incidence of cytomegalovirus disease and the duration and side
effects of antiviral therapy after bone marrow
transplantation. Blood 1995;86(7):2815-20.
19. Emery VC, Sabin CA, Cope AV, Gor D,
Hassan-Walker AF, Griffiths PD. Application of
viral-load kinetics to identify patients who develop cytomegalovirus disease after transplantation. Lancet 2000;355(9220):2032-6.
31
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
20. Gor D, Sabin C, Prentice HG, Vyas N, Man S,
Griffiths PD. Longitudinal fluctuations in cytomegalovirus load in bone marrow transplant patients: relationship between peak virus load, donor/recipient serostatus acute GVHD and CMV
disease. Bone Marrow Transplantation 1998;
21(6):597-605.
21. Moretti S, Zikos P, Van Lint MT, Tedone E,
Occhini D, Gualandi F et al. Foscarnet vs ganciclovir for cytomegalovirus (CMV) antigenemia after allogeneic hemopoietic stem cell transplantation (HSCT): a randomised study. Bone Marrow
Transplantation 1998;22(2):175-80.
22. Reusser P, Einsele H, Lee J, Volin L, Rovira M,
Engelhard D et al. Randomized, multicenter,
open-label trial of foscarnet versus ganciclovir for
preemptive therapy of cytomegalovirus infection
after allogeneic stem cell transplantation. In:
ICAAC; 1999; San Francisco;1999.p.(abstract).
23. Ljungman P, Lore K, Aschan J, Klaesson S,
Lewensohn-Fuchs I, Lönnqvist B et al. Use of a
semi-quantitative PCR for cytomegalovirus
DNA as a basis for preemptive antiviral therapy
in allogeneic bone marrow transplant patients.
Bone Marrow Transplant 1996;17(4):583-7.
24. Li CR, Greenberg PD, Gilbert MJ, Goodrich
JM, Riddell SR. Recovery of HLA-restricted cytomegalovirus (CMV)-specific T-cell responses
after allogeneic bone marrow transplant: correlation with CMV disease and effect of ganciclovir
prophylaxis. Blood 1994;83(7):1971-9.
25. Emanuel D, Cunningham I, Jules EK, Brochstein
JA, Kernan NA, Laver J et al. Cytomegalovirus
pneumonia after bone marrow transplantation
successfully treated with the combination of ganciclovir and high-dose intravenous immune globulin. Ann Intern Med 1988;109(10):777-82.
26. Reed EC, Bowden RA, Dandliker PS, Lilleby
KE, Meyers JD. Treatment of cytomegalovirus
pneumonia with ganciclovir and intravenous cytomegalovirus immunoglobulin in patients with
bone marrow transplants. Ann Intern Med
1988;109(10):783-8.
27. Schmidt GM, Kovacs A, Zaia JA, Horak DA,
Blume KG, Nademanee AP et al. Ganciclovir/immunoglobulin combination therapy for the treatment of human cytomegalovirus-associated interstitial pneumonia in bone marrow allograft recipients. Transplantation 1988;46(6):905-7.
28. Machado CM, Dulley FL, Boas LS, Castelli JB,
Macedo MC, Silva RL et al. CMV pneumonia
in allogeneic BMT recipients undergoing early
treatment of preemptive ganciclovir therapy.
Bone Marrow Transplant 2000;26(4):413-7.
29. Ljungman P, Lambertenghi Deliliers G,
32
Platzbecker U, Matthes-Martin S, Bacigalupo A,
Einsele H et al. Cidofovir for of CMV infection
and disease in allogeneic stem cell transplant patients. Blood 2001;97(388-392).
30. Bacigalupo A, Bregante S, Tedone E, Isaza A, Van
Lint MT, Trespi G et al. Combined foscarnetganciclovir treatment for cytomegalovirus infections after allogeneic hemopoietic stem cell transplantation. Transplantation 1996;62(3):376-80.
31. Ljungman P, Cordonnier C, Einsele H, BenderGotze C, Bosi A, Dekker A et al. Use of intravenous immune globulin in addition to antiviral
therapy in the treatment of CMV gastrointestinal disease in allogeneic bone marrow transplant
patients: a report from the European Group for
Blood and Marrow Transplantation (EBMT).
Infectious Diseases Working Party of the EBMT.
Bone Marrow Transplant 1998;21(5):473-6.
32. Ljungman P, Biron P, Bosi A, Cahn J-Y, Goldstone
A-, Gorin N-C et al. Cytomegalovirus interstitial
pneumonia in autologous bone marrow transplant
recipients. Bone Marrow Transplant 1994;13:20912.
33. Reusser P, Fisher LD, Buckner CD, Thomas
ED, Meyers JD. Cytomegalovirus infection after
autologous bone marrow transplantation: occurrence of cytomegalovirus disease and effect on
engraftment. Blood 1990;75(9):1888-94.
34. Boeckh M, Gooley TA, Reusser P, Buckner CD,
Bowden RA. Failure of high-dose acyclovir to
prevent cytomegalovirus disease after autologous
marrow transplantation. J Infect Dis 1995; 172(4):
939-43.
35. Boeckh M, Stevens AT, Bowden RA. Cytomegalovirus pp65 antigenemia after autologous marrow
and peripheral blood stem cell transplantation. J
Infect Dis 1996;174(5):907-12.
36. Holmberg LA, Boeckh M, Hooper H, Leisenring
W, Rowley S, Heimfeld S et al. Increased incidence of cytomegalovirus disease after autologous CD34-selected peripheral blood stem cell
transplantation. Blood 1999;94(12):4029-35.
37. Meyers JD, Flournoy N, Thomas ED. Risk factors for cytomegalovirus infection after human
marrow transplantation. Journal of Infectious
Diseases 1986;153(3):478-8.
38. Reusser P, Riddell SR, Meyers JD, Greenberg
PD. Cytotoxic T-lymphocyte response to cytomegalovirus after human allogeneic bone marrow transplantation: pattern of recovery and correlation with cytomegalovirus infection and disease. Blood 1991;78(5):1373-80.
39. Walter EA, Bowden RA. Infection in the bone
marrow transplant recipient. Infect Dis Clin
North Am 1995;9(4):823-47.
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
Behandling och profylax av cytomegalvirusinfektioner vid transplantation av solida organ
BRITT-MARIE ERIKSSON
Behandling
Alltsedan man började transplantera solida organ på
1950-talet har cytomegalvirus (CMV)-infektion utgjort ett stort problem. Sjukdomsmanifestationerna
sträcker sig från CMV-syndrom; ett tillstånd med feber, myalgi, artralgi, leukopeni och/eller trombocytopeni till svår organinvasiv sjukdom som hepatit,
gastroenterit, pneumonit eller retinit. Störst risk att
drabbas av svår CMV-sjukdom löper lungtransplanterade. Risken är minst för njurtransplanterade.
Risken ökar emellertid i alla grupper vid CMV-mismatch (en seronegativ mottagare får organ från en
seropositiv donator, R-/D+) eller om mottagaren behandlas med lymfocytantikroppar. Förutom direkta
effekter av CMV-infektion har man observerat indirekta effekter såsom ökad frekvens bakterie- och
svampinfektioner, ökad frekvens akuta rejektioner
och ökad mortalitet. Belägg finns för att CMV kan
bidra till utveckling av ateroskleros i transplantat.
Genom behandling med antivirala medel som
blev tillgängliga på 1980-talet har komplikationer
och mortalitet avsevärt reducerats. Det ansågs redan
på ett tidigt stadium att placebokontrollerade studier inte var etiskt försvarbara och kunskapen om behandling av CMV-infektion bygger på kliniska iakttagelser och på ett flertal okontrollerade studier.
Förstahandsmedlet för behandling av CMV-sjukdom är ganciklovir. Vanlig behandlingsdos har varit
5 mg/kg x 2 i.v. i två till tre veckor. Efter behandling
ses recurrenser hos 6-50%. I ett material om 619
njur- och njur-pankreastransplanterade utvecklade
18,4% CMV-sjukdom. Alla behandlades med GCV
i.v. i två till tre veckor. 28/114 (28,6%) fick recurrent sjukdom (1). Av 36 njur- eller levertransplanterade patienter med GCV-behandling fick 31% recurrens (2). Förekomst av CMV DNA i blod förutsade ej recurrens. Däremot fungerade kvantitativ antigenemi som prognostisk markör. Kvantitativ
DNA-bestämning i blod har senare också visats vara
användbar. Risken för relapse är stor om patienten
vid behandlingens utsättande har mer än 1 0004 000 CMV DNA-kopior per ml blod (3). Tillgång
till sådana nya virologiska metoder kommer säkert
göra att behandlingsregimerna i framtiden kan individualiseras avsevärt.
Som andrahandsmedel till exempel vid terapisvikt
eller toxicitet används foscarnet (Foscavir®) i dosen
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
60 mg/kg x 3 i.v. Detta preparat är väl prövat för behandling av CMV-retinit hos AIDS-patienter men
studier gjorda på organtransplanterade är få. En
okontrollerad studie av njurtransplanterade visade
viss effekt (4). Försiktighet med doseringen måste
iakttas hos patienter med nedsatt njurfunktion.
Det finns inga studier som visar att oralt ganciklovir, alternativt oralt eller intravenöst aciklovir kan
användas för terapi, och teoretiska överväganden gör
att man i dag inte rekommenderar detta.
Det saknas studier av organtransplanterade, som
visar att tillägg av IVIG eller CMVIG till annan antiviral terapi ger ökad effekt. Vid svåra organinvasiva
CMV-infektioner kan man dock överväga behandling med immunglobulin även i denna patientgrupp.
Cidofovir, som visats effektivt vid behandling av
CMV-infektion hos HIV-patienter, har ej systematiskt prövats vid SOT. Dess njurtoxiska bieffekter gör
det dock mindre lämpligt vid behandling av njurtransplanterade eller till patienter som behandlas med
njurtoxiska medel som cyklosporin eller tacrolimus.
Profylax och preemtiv terapi
Profylax innebär att alla patienter ges läkemedel för
att förebygga infektion eller symtom. Preemtiv terapi bygger på att man regelbundet tar laboratorieprover för att påvisa infektion, exempelvis CMV pp65
antigen eller CMV DNA i blod. Vid positivt test insätts behandling. Man har kunnat visa att avgörande
för risken att utveckla symtomgivande infektion är
mängden virus i blod. Andra variabler som mismatchning och immunsuppressiv terapi är av underordnad betydelse, även om de ofta korrelerar (5).
Profylax är lämpligt att ge då man vet att ett stort antal individer inom en subgrupp kommer att utveckla sjukdom exempel seronegativa mottagare av seropositiva organ (D+/R-). Så kallad ”riktad profylax”
kan ges till undergrupper av patienter som löper hög
risk att utveckla CMV-sjukdom vid speciella förutsättningar, exempelvis seropositiva recipienter som
får ”tung” rejektionsbehandling med antilymfocytglobulin eller OKT-3. Hos subgrupper av patienter
med hög virusmängd och stor risk att utveckla
CMV-sjukdom kan suboptimal profylaktisk terapi
under längre tid leda till utveckling av terapiresistenta stammar. Detta har till exempel iakttagits vid profylax med oralt ganciklovir till CMV mis-matchade
pankreasrecipienter (6). Till profylax kan man också
räkna åtgärden att endast ge seronegativa eller filtrerade blodprodukter till transplanterade patienter.
33
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
Profylax
Njure
Incidensen av symtomgivande CMV-infektion hos
njurtransplanterade är utan preventiva åtgärder omkring 10-30%. Hos D+/R- blir incidensen av CMVsjukdom så hög som 50-100%. Att incidensen varierar i olika studier beror på olika faktorer som andel
seronegativa recipienter, nekrodonatorer, retransplanterade, immunosuppressiv terapi, definition av
CMV-sjukdom och de virologiska metoder som använts för diagnostik.
Redan 1989 visades i en placebokontrollerad,
dubbel-blindstudie att profylax med aciklovir 800
mg x 4 i tre månader post-transplantation signifikant sänkte insjuknandet i CMV-sjukdom inom tre
månader, från 29% i kontrollgruppen till 7,5% i behandlingsgruppen (7). Största effekten sågs i D+/Rgruppen. I en stor likaledes placebokontrollerad,
dubbel-blindstudie av 616 patienter publicerad
1999 visades att valaciklovir i dosen 2 g x 4 i tre månader minskade incidensen CMV-sjukdom inom tre
månader från 45 till 3% hos D+/R- patienter och
från 6 till 0% hos R+-patienter (8). Vid en längre
observationstid insjuknade dock ytterligare patienter
och andelen med CMV-sjukdom inom sex månader
för D+/R- blev 45% i kontrollgruppen mot 16% i
valaciklovirgruppen. Symtomen var lindriga och
ingen avled i CMV-sjukdom. Som positiva sidoeffekter sågs en minskad frekvens av akut rejektion
samt minskad frekvens av Herpes Simplex- och candidainfektioner. Som negativ sidoeffekt sågs neurotoxiska biverkningar med hallucinationer hos 5% i
valaciklovirgruppen. I en annan studie visades att
oralt GCV 3 g/dag var mer effektivt än oralt högdos
ACV i tre månader. I båda grupperna fick dessutom
D+/R-patienter CMVIG i fyra månader (9).
Två öppna studier visade en minskad incidens
CMV-sjukdom om i.v. GCV 2,5 mg/kg x 2 gavs i
samband med antilymfocytglobulinterapi (10-11). I
en öppen randomiserad studie visades en lägre frekvens av CMV-sjukdom hos D+/R- patienter som
fått oralt GCV i tre månader jämfört med dem som
fått i.v. GCV bara under rejektionsbehandling, 29%
vs 60% p mindre än 0,05 (12). I en retrospektiv studie där alla recipienter fått högdos ACV oralt i tre
månader efter transplantation, och i.v. GCV i samband med antilymfocytglobulinterapi, noterades
CMV-sjukdom hos 6/109 (13).
Njure-pankreastransplantation
Recipienter av njure- och pankreas löper högre risk
att utveckla CMV-sjukdom än de som får enbart
njure. Inga kontrollerade studier finns. De behöver
sannolikt ”tuffare” prevention än de som får enbart
njurtransplantat.
34
Levertransplantation
Omkring 20-30% av levertransplanterade utvecklar
CMV-sjukdom. En prospektiv, randomiserad dubbelblindstudie av 304 patienter visade att oralt ganciklovir 3 g per dag i tre månader förebygger CMVsjukdom. Incidensen CMV-sjukdom vid sex månader var 4,8% i behandlingsgruppen jämfört med
18,9% i placebogruppen (p<0,001) (14). Bland
D+/R- patienter var incidensen 14,8 vs 44%
(p=0,02), bland patienter som fick antithymocytglobulin (ATG) 4,6% vs 32,9% (p=0,002).
I en annan prospektiv, randomiserad dubbelblindstudie av 55 levertransplanterade patienter visades högdos aciklovir i tre månader signifikant förebygga eller fördröja CMV-sjukdom jämfört med placebo (HR 0,31; 95% CI=0,13, 0,78;p=0,013) (15).
I en randomiserad, öppen studie har visats att profylax med i.v. ganciklovir är mer effektivt än i.v. aciklovir följt av högdos oralt aciklovir i tre månader
(16). Incidensen CMV-sjukdom var 1% med GCV
vs 10% med ACV (p<0,05). I två andra randomiserade, öppna studier visades att två veckors i.v. GCV
följt av högdos oralt ACV i tre månader var mer effektivt än enbart oralt aciklovir; CMV-sjukdom
uppkom i 11% vs 23% (17) och 9% vs 28% (18).
En randomiserad, placebokontrollerad, dubbelblindstudie finns med CMVIG-profylax till levertransplanterade (19). Man såg en viss reduktion av
svår CMV-sjukdom i behandlingsgruppen men det
gällde märkligt nog inte D+/R-. Flera mindre, randomiserade öppna studier med CMVIG eller IVIG
som profylax vid SOT har givit divergerande resultat.
Hjärttransplantation
Incidensen CMV-sjukdom hos hjärttransplanterade
är omkring 50-75% för D+/R-, 10-15% för R+,
25% för R+ med antilymfocytglobulin som induktionsterapi och 50-75% för R+ med antilymfocytglobulin som rejektionsterapi (20). Mest effektivt
som profylax har i.v. GCV under tre månader visats
vara för såväl seronegativa som seropositiva recipienter. Denna behandling kräver emellertid att patienten har en central venväg och daglig sjukvårdskontakt. Ett något mindre effektivt alternativ är GCV
i.v. under en till två veckor följt av oralt GCV i tre
månader. Ett alternativ för seropositiva recipienter är
att ge GCV i.v. då antilymfocytglobulinterapi ges
följt av oralt GCV i tre månader alternativt preemtiv
terapi.
Hjärta-lung- och lungtransplanterade
Denna grupp har en mycket hög incidens av CMVsjukdom och är fortfarande mycket problematisk ur
CMV-synpunkt. Här tillämpas ofta selektion av or-
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
gandonatorer så att inga seronegativa recipienter får
organ från seropositiva givare. Få kontrollerade studier finns. I en öppen studie med GCV 5 mg/kg i.v.
till alla de första veckorna, och därefter GCV i.v. fem
dagar per vecka till ena gruppen och oralt ACV 3,2
g/dag till den andra gruppen i 90 dagar, sågs en minskad incidens av bronchiolitis obliterans i GCVgruppen första året efter transplantation; 17 respektive 54% p mindre än 0,05 (21).
Preemtiv terapi
I en öppen randomiserad studie på levertransplanterade visades en sjudagarskur med i.v. GCV vid positivt laboratorietest (blod eller urin) effektivare förhindra CMV-sjukdom än högdos aciklovir i sex månader (22). Incidensen CMV-sjukdom vid sex månader post-transplantation var fyra respektive 29%.
I en senare studie där levertransplanterade behandlades vid antigenemi antingen med GCV 10 mg/kg
i.v. dagligen i sju dagar eller oralt GCV i sex veckor
hittades ingen signifikant skillnad för CMV-sjukdom; 1/11 vs 0/11 (23). Ingen av 50 patienter utan
antigenemi fick CMV-sjukdom.
Sammanfattning
Inga placebokontrollerade studier finns för behandling av CMV-sjukdom hos recipienter av solida organ. Ett fåtal placebokontrollerade dubbel-blinda
studier finns för närvarande rörande prevention av
CMV-sjukdom hos organtransplanterade. Dessa
bygger alla på profylax under längre tid, vanligen tre
månader. Framtida behandlingsregimer kommer
sannolikt att grunda sig på kombination av profylax
till vissa subpopulationer och preemtiv terapi baserad på kvantitativ virusbestämning för övriga.
Referenser
1. Sawyer MD, Mayoral JL, Gillingham KJ, Kramer
MA, Dunn DL. Treatment of recurrent cytomegalovirus disease in patients receiving solid organ
transplants. Arch Surg 1993;128:165-9.
2. Van den Berg AP, van Son WJ, Haagsma EB,
Klompmaker IJ, Tegzess AM et al. Prediction of
recurrent cytomegalovirus disease after treatment with ganciclovir in solid-organ transplant
recipients. Transplantation 1993;55:847-51.
3. Paya CV, Marin E, Keating M, Dickson R,
Porayko M et al. Solid organ transplantation: results and implications of acyclovir use in liver
transplants. J Med Virol 1993;Suppl:123-7.
4. Ringdén O, Lönnqvist B, Paulin T, Ahlmen J,
Klintmalm G et al. Pharmacokinetics, safety and
preliminary clinical experiences using foscarnet
in the treatment of cytomegalovirus infections in
bone marrow and renal transplant recipients. J
Antimicrob Chemother 1986;17:373-87.
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
5. Emery VC, Cope AV, Sabin CA, Burroughs AK,
Rolles K et al. J Infect Dis 2000;182:1610-5.
6. Limaye AP, Corey L, Koelle DM, Davis CL,
Boeckh M. Emergence of ganciclovir-resistant
cytomegalovirus disease among recipients of solid-organ transplants. Lancet 2000;356:645-9.
7. Balfour HH Jr, Chace BA, Stapleton JT,
Simmons RL, Fryd DS. A randomized placebocontrolled trial of oral acyclovir for the prevention of cytomeglovirus disease in recipients of renal allograft. N Engl J Med 1989;320:1381-7.
8. Lowance D, Neumayer HH, Legendre CM,
Squifflet JP, Kovarik J et al. Valacyclovir for the
prevention of cytomegalovirus disease after renal
transplantation. International Valacyclovir
Cytomegalovirus Prophylaxis Transplantation
Study Group. N Engl J Med 1999;340:1462-70.
9. Flechner SM, Avery RK, Fisher R, Mastroianni
BA, Papajcik DA et al. A randomized prospective conrolled trial of oral acyclovir versus oral
ganciclovir for cytomegalovirus prophylaxis in
high-risk kidney transplant recipents. Transplantation 1998;66:1682-8.
10. Hibberd PL, Tolkoff-Rubin NE, Conti D,
Stuart F, Thistlethwaite JR et al. Preemptive
ganciclovir therapy to prevent cytomegalovirus
disease in cytomagalovirus antibody-positive renal transplant recipients. A randomized controlled trial. Ann Intern med 1995;123:18-26.
11. Conti DJ, Freed BM, Singh TP, Gallichio M,
Gruber SA et al. Preemptive ganciclovir therapy
in cytomegalovirus-seropositive renal transplants
recipients. Arch Surg 1995;130:1217-21; discussion 1221-2.
12. Kletzmayr J, Kreuzwiesr E, Watkins-Riedel T,
Berlakovich G, Kavarik J et al. Long-term oral
ganciclovir prophylaxis for prevention of cytomegalovirus infection and disease in cytomegalovirus high-risk renal transplant patients.
Transplantation 2000;70:1174-80.
13. Shen GK, Alfrey EJ, Knoppel CL, Dafoe DC,
Scandling JD. Eradication of cytomegalovirus
reactivation disease using high-dose acyclovir
and targeted intravenous ganciclovir in kidney
and kidney/pancreas transplantation. Transplantation 1997;64:931-3.
14. Gane E, Saliba F, Valdecass GJ, O'Grady J,
Pescovitz MD et al. Randomised trial of efficacy
and safety of oral ganciclovir in the prevention
of cytomegalovirus disease in liver-transplant patients. Lancet 1997;350:1729-33.
15. Barkholt L, Lewensohn-Fuchs I, Ericzon B-G,
Tydén G, Andersson J. High-dose acyclovir
prophylaxis reduces cytomegalovirus disease in
liver transplant patients. Transpl Infect Dis
1999;1:89-97.
35
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
16. Winston DJ, Wirin D, Shaked A, Busuttil RW.
Randomised comparison of ganciclovir and
high-dose acyclovir for long-term cytomegalovirus prophylaxis in liver-transplant recipients.
Lancet 1995;346:69-74.
17. Badley AD, Seaberg EC, Porayko MK, Wiesner
RH, Keating MR et al. Prophylaxis of cytomegalovirus infection in liver transplantation: a
randomized trial comparing a combination of
ganciclovir and acyclovir to acyclovir. NIDDK
Liver Transplantation Database. Transplantation
1997;64:66-73.
18. Martin M, Manez R, Linden P, Estores D,
Torre-Cisneros J et al. A prospective randomized
trial comparing sequential ganciclovir-high dose
acyclovir to high dose acyclovir for prevention of
cytomegalovirus disease in adult liver tranplant
recipients. Transplantation 1994;58:779-85.
19. Snydman DR, Werner BG, Dougherty NN,
Griffith J, Rubin RH et al. Cytomegalovirus immune globulin prohylaxis in liver transplantation. A randomized double-blind, placebo-controlled trial. The Boston Center for Liver
Transplantation CMVIG Study Group. Ann
Intern med 1993;119:984-91.
20. Rubin RH. Prevention and treatment of cytomegalovirus disease in heart transplant patients.
J Heart and Lung Transpl 2000;19:731-5.
21. Duncan SR, Grgurich WF, Iacono AT, Burckart
GJ, Yousem SA et al. A comparison of ganciclovir and acyclovir to prevent cytomegalovirus after lung transplantation. Am J Resp Crit Care
Med 1994;150:146-52.
22. Singh N, Yu VL, Mieles L, Wagener MM, Miner
RC et al. High-dose acyclovir compared with
short-course preemptive ganciclovir therapy to
prevent cytomegalovirus disease in liver tranplant recipients. A randomized trial. Ann Intern
med 1994;120:375-81.
23. Singh N, Paterson DL, Gayowski T, Wagener
MM, Marino IR. Cytomegalovirus antigenemia
directed pre-emptive prophylaxis with oral versus I.V. ganciclovir for the prevention of cytomegalovirus disease in liver transplant recipients:
a randomized, controlled trial. Transplantation
2000;70:717-22.
CMV – HIV
LEO FLAMHOLC
Inledning
Introduktionen av höggradigt effektiv antiretroviral
terapi (HAART) under andra hälften av 1990-talet
har dramatiskt påverkat förekomsten av allvarliga
CMV-relaterade sjukdomsmanifestationer hos HIVsmittade (1). Tidigare var CMV-retinit en vanligt förekommande komplikation som drabbade en stor
del av de AIDS-sjuka. Olika undersökningar har visat att CMV-retinit förekom hos upp till drygt 40%
av AIDS-patienter (2,3). Efter införandet av HAART har förekomsten av CMV-retinit liksom av andra opportunistiska sjukdomar hos HIV-smittade
minskat kraftigt (4,5). CMV-retinit förekommer i
stort sett enbart hos patienter med hjälparceller
(CD4-celler) under 50/ml blod (2,6). Andra manifestationer av CMV-infektion hos dessa patienter i
form av gastrointestinala infektioner i framför allt
esofagus och colon (7) och CNS-infektioner som encefalit, polyradikulopati och multifokal neuropati
(6). CMV-pneumonit är en ovanlig manifestation av
CMV-infektion hos AIDS-sjuka i motsats till förhållandena vid andra typer av immundefekt. CMV-retinit är en klinisk diagnos baserad på typiskt fynd vid
funduskopi och som obehandlad på kort tid kan leda till kraftigt nedsatt synförmåga eller blindhet.
36
HAART och CMV
Efter introduktionen av HAART har det således
skett en dramatisk minskning av incidensen av
AIDS-definierande diagnoser inklusive CMV-retinit. EuroSIDA följer prospektivt drygt 7000 HIVsmittade europeiska patienter. I denna grupp registrerades 1994 500 AIDS-definierande diagnoser
mot 95 år 1998. Antalet CMV-retiniter minskade
under samma tid från 45 till 2 (8). Andra studier bekräftar bilden av en dramatisk minskning av antalet
CMV-retiniter (1,9,10). I en studie av konsekutiva
patienter som insjuknade med CMV-retinit under
tiden januari 1996 till december 1997 jämfördes det
kliniska förloppet mellan patienter som erhöll HAART i minst tre månader och de som inte fick HAART alls eller behandlades mindre än tre månader.
HAART-behandling var associerad till förlängd
överlevnad, färre recidiv och färre fall av progredierande CMV-retinit (11). I syfte att få en bild av i hur
stor utsträckning HAART påverkar immunrekonstitutionen uppmättes graden av CMV-viremi hos en
grupp patienter med ett initialt medianvärde på 35
CD4+ med hjälp av en ”hybrid capture assay”.
Undersökningen visade att man efter insatt HAART
utan samtidig specifik CMV-behandling fick en
gradvis minskande CMV-viremi, där antalet CMVkopior/106 leukocyter sjönk från 4,1 log 10 till 2,5
efter ett drygt års behandling (12). I en annan studie
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
med liknande uppläggning följdes 16 patienter med
CMV-viremi men utan klinisk CMV-sjukdom med
upprepade PCR-mätningar under en mediantid av
16 månader. Före insatt HAART var medianvärdet
för antalet CMV-kopior 7,6 x 104. Hos samtliga
HAART-behandlade patienter nådde man en icke
detekterbar CMV-virusnivå utan att någon specifik
CMV-behandling gavs (13). Det finns också exempel på fallbeskrivningar där CMV-retinit gått i regress med enbart HAART utan specifik CMV-behandling (14).
Profylax
Två placebokontrollerade studier av oralt ganciklovir
som profylax mot CMV-retinit hos patienter med låga hjälparceller har motstridiga resultat (15,16).
Båda studierna genomfördes före HAART-eran.
Oralt ganciklovir gavs i en dos av 1 g tre gånger dagligen. I den ena studien, organiserad av Roche, fick
man en statistiskt signifikant minskning av CMV-retiniter från 24% i placebogruppen till 12% i ganciklovirgruppen. I den andra studien som genomfördes av National Institute of Health (NIH) fick man
inte någon signifikant minskning av antalet CMVretiniter i behandlingsgruppen jämfört med placebogruppen. En möjlig förklaring till skillnaden i resultat mellan studierna var att uppläggningen skilde sig
åt beträffande funduskopiundersökningar. I den av
Roche organiserade studien utfördes funduskopisk
undersökning innan behandlingsstart på samtliga
patienter, vilket man inte gjorde i NIH-studien.
Oavsett detta har primärprofylax mot CMV-retinit
knappast använts i någon större utsträckning utanför
kliniska prövningar, och sedan HAART-behandling
infördes har det inte heller funnits något behov av
att belysa denna fråga ytterligare.
Behandling
Foscarnet (Foscavir®) och ganciklovir (Cymevene®)
och cidofovir (Vistide®) är i Sverige registrerade för
systembehandling av CMV-infektioner medan fomirvirsen (Vitravene®) enbart är avsett för lokalt
bruk.
Foscarnet är en pyrofosfatanalog som hämmar
CMV DNA-polymeras. Foscarnet finnes endast i parenteral beredning. Förutom CMV har foscarnet
även effekt mot andra herpesvirus inklusive aciklovirresistent herpes simplex (17). För induktionsterapi
under två till tre veckor ges foscarnet i en dos av 90
mg/kg i.v. två gånger dagligen och i underhållsbehandling 90-120 mg/kg i.v. en gång dagligen.
Doserna reduceras för patienter med nedsatt njurfunktion. Genom extra vätsketillförsel motverkas den
nefrotoxicitet som annars är en viktig biverkan av foscarnet (18). Illamående, rubbningar i kalciumbalansen och genitala ulcerationer är andra biverkningar.
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
Ganciklovir är en nukleosidanalog som fosforyleras via virala enzym. Mutationer i UL 97 genen leder till utebliven fosforylering av ganciklovir och
därmed resistens (19). Rekommenderad dos är
5 mg/kg i.v. två gånger dagligen för induktionsbehandling under två till tre veckor och 5 mg/kg i.v.
dagligen för underhålsbehandling. Ganciklovir finns
också i en oral beredningsform som är godkänd för
underhållsbehandling men ej för akutbehandling.
Rekommenderad underhållsdos är 4 kapslar á 250
mg tre gånger dagligen. Oralt ganciklovir har en låg
biotillgänglighet på cirka 5% på grund av begränsad
absorption från magtarmkanalen. Valganciklovir är
en prodrog till ganciklovir som efter absorption
spjälkas till ganciklovir. I en studie av 39 patienter
med HIV-infektion och positiv CMV-serologi fann
man att man med en daglig peroral engångsdos av
900 mg valganciklovir gav plasmakoncentrationer
jämförbara med intravenös tillförsel av 5 mg/kg
(20). Således finnes en potential för att valganciklovir kommer att kunna användas för inte bara underhållsbehandling av CMV-infektioner utan även för
akutbehandling. Ganciklovir har också använts för
intravitreala injektioner och finns också för lokalbehandling som intraokulärt implantat. Den viktigaste
biverkningen av ganciklovir är benmärgstoxicitet.
Cidofovir finns endast i parenteral beredningsform. I sin aktiva form, cidofovirdifosfat, är halveringstiden intracellulärt beräknad till 65 timmar och
cidofovir kan därför doseras en gång per vecka 5
mg/kg i.v. i induktionsbehandling och samma dos
varannan vecka som underhållsbehandling. Den viktigaste biverkan av cidofovir är njurtoxicitet med nekros av proximala tubuli. Tillförsel av extra vätska
och probenicid minskar njurtoxiciteten. Probenicid
verkar genom att kompetitivt hämma upptaget av cidofovir i proximala tubuli. En annan i sammanhanget notabel biverkan är uveit/irit. In vitro har
man kunnat påvisa att korsresistens mellan ganciklovir och cidofovir är möjlig även om man kan förutsätta att mutationer i UL 97 genen som påverkar fosforyleringen av ganciklovir och som är den viktigaste resistensmekanismen ej påverkar cidofovirs effekt
eftersom cidofovir fosforyleras oberoende av virala
enzymer (21). Fomivirsen är en oligonukleotid som
hämmar CMV genom en antisensmekanism. Dess
nukleotidsekvens är komplementär till mRNA från
CMV. Användningen av Fomivirsen som således endast är avsett för intravitreal injektion har hittills varit mycket begränsad.
Behandling av CMV-retinit innefattar två till tre
veckors induktions- eller akutbehandling följd av
underhållsbehandling. I en jämförande studie mellan foscarnet och ganciklovir för induktions och underhållsbehandling kunde man inte påvisa någon
signifikant skillnad i effektivitet mellan preparaten
37
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
avseende CMV-effekt. Däremot hade man längre
överlevnad i foscarnetgruppen (22). Detta kan förklaras med det faktum att foscarnet förutom sin
CMV-effekt har en direkt anti-HIV effekt. Någon
direkt jämförelse mellan cidofovir och övriga preparat för akut- och underhållsbehandling av CMV-retinit finns inte, men bedömningen är att effektiviteten är jämförbar (23). I en studie där 377 patienter
med ensidig CMV-retinit randomiserades till antingen ganciklovir i.v. ensamt, ganciklovirimplantat
med oralt ganciklovir eller enbart ganciklovirimplantat fann man att incidensen av ny CMV-sjukdom efter sex månader var 20, 24 och 44% i de tre
grupperna, det vill säga behandling med enbart implantat hade högre incidens av ny CMV-sjukdom
(23). Den sämre effekten kan helt och hållet tillskrivas det faktum att behandling med enbart ganciklovirimplantat ger högre frekvens kontralateral retinit
och andra extraokulära sjukdomsmanifestationer än
de övriga alternativen. Däremot har man en bättre
effekt mot CMV i det behandlade ögat (23). I en
jämförande studie mellan ganciklovirimplantat och
i.v. ganciklovir fann man att tiden till återfall var signifikant längre för implantatbehandling än för i.v.
behandling (24). En fördel med ganciklovirimplantat är att man uppnår en högre lokal läkemedelskoncentration under en längre tid. Nackdelen är att man
ej uppnår någon systemeffekt, varför man bör kombinera med oralt ganciklovir. Dessutom förekommer
operationskomplikationer såsom endoftalmit, näthinneavlossning, intravitreala blödningar etc. Några
jämförande studier av intravitreal behandling med
i.v. ganciklovir har ej genomförts. En jämförande
studie av behandling av recidiverande retinit har genomförts. Denna kunde visa att kombinationen av
ganciklovir i.v. och foscarnet i.v. var effektivare än
endera preparatet i monoterapi (25). I en fas I-studie
gavs kombinationen cidofovir i.v. 5 mg/kg varannan
vecka i kombination med oralt ganciklovir i en dos
av 1 g tre gånger dagligen som behandling av CMVretinit (26). Under en medianbehandlingstid av 5,5
månader hade endast en av sju patienter progredierande CMV-retinit, vilket uppfattas som ett i sammanhanget gynnsamt resultat. En fördel med denna
behandlingsregim är att den i motsats till ganciklovir
eller foscarnet inte kräver en kvarliggande venkateter.
Sammanfattningsvis går det inte att utifrån tillgängliga studier hävda att det är någon effektskillnad
mellan i.v. ganciklovir, foscarnet och cidofovir för
systembehandling. Ganciklovirimplantat har i vissa
studier haft en signifikant förlängd tid fram till recidiv jämfört med i.v. underhållsbehandling med något av ovan nämnda preparat. Implantatbehandling
bör dock alltid kombineras med systembehandling.
Studierna är gjorda innan man hade tillgång till HA-
38
ART, och de avspeglar knappast den verklighet som
nu råder. Terapival i det enskilda fallet bör baseras på
en individuell bedömning utifrån risk för biverkningar, interaktioner och med hänsyn tagen till patientens individuella förutsättningar för effektiv HAART-terapi och därmed möjligheter till immunrekonstitution. Vid behandling av recidiverande
CMV-retinit finns data som talar för att en kombination av ganciklovir och foscarnet är att föredra
framför något av preparaten var för sig. Valganciklovir tycks ha en fördelaktig farmakokinetik och är
ett potentiellt värdefullt tillskott till behandlingsarsenalen.
Underhållsbehandling
Innan HAART-behandling blev tillgänglig gavs i
princip livslång underhållsbehandling mot CMV
med i första hand ganciklovir och foscarnet i.v. (3).
17 patienter som behandlats för CMV-retinit och
som sattes in på HAART följdes prospektivt efter utsättandet av underhållsbehandling mot CMV.
Underhållsbehandlingen sattes ut efter två konsekutiva mätningar av CD4+ på över 70 celler/µl blod.
Mediantid från påbörjad HAART till att CMV-behandlingen sattes ut var 8,8 månader. Fem av de 17
patienterna fick recidiv av CMV-retinit med en mediantid av 14,5 månader efter utsatt CMV-behandling. Samtliga patienter som recidiverade sviktade i
sin HIV-behandling och hade <50 CD4+ celler.
Ingen patient som låg kvar på nivåer över 50 hjälparceller recidiverade (27). Slutsatsen som drogs var
att det går bra att sätta ut CMV-underhållsbehandling när CD4-värdet ligger stabilt över 50, och att
ånyo sjunkande värden under 50 CD4-celler är förenat med risk för recidiv. Ytterligare ett antal likartade undersökningar har genomförts och givit likartade resultat (28,29,30). Sammantaget förefaller det
vara förenat med liten eller ingen risk för recidiv av
CMV-retinit om man sätter ut underhållsbehandlingen förutsatt att CD4-nivån ligger stabilt över 50.
”Immune recovery vitritis”
I samband med insatt effektiv antiretroviral behandling och därav följande immunrekonstitution hos
patienter med genomgången CMV-retinit har man
beskrivit ett tillstånd med uppblossande inflammation som har benämnts ”immune recovery vitritis”.
Tillståndet karakteriseras av vitrit, papillit och makulaförändringar och kan leda till nedsatt syn.
Mekanismerna bakom detta tillstånd är ej helt klarlagda, men den föreslagna förklaringen är att man
får en kraftig immunologisk reaktion mot CMV och
att det i ögat finns kvarvarande CMV-antigen (31).
Liknande fenomen med inflammatorisk reaktion har
beskrivits hos patienter som varit infekterade med
mycobaktrium avium och påbörjat HAART-be-
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
handling. I en undersökning fann man att 19 av 30
(63%) drabbades av denna komplikation (32), medan en annan undersökning visade att sex av 33 patienter (18%) drabbades (33). Någon direkt förklaring till skillnaden i incidens mellan de båda undersökningarna föreligger ej. Tillståndet har med viss
positiv effekt behandlats med lokala steroider (34).
Behandling av andra CMVmanifestationer
Retinit är helt dominerande sjukdomsmanifestationen av CMV hos HIV-smittade. Vid obduktion av
AIDS-patienter rapporteras en tredjedel av patienterna ha CNS-infektion. CNS-infektion är en mycket sen komplikation och prognosen dålig oavsett behandling. Det finns inga prospektiva studier att falla
tillbaka på, men det förefaller rimligt att använda
samma typ av behandling som för CMV-retinit.
Även beträffande gastrointestinala manifestationer
av CMV-infektion saknas prospektiva undersökningar: till dess rekommenderas dock inte någon
omedelbar underhållsbehandling efter avslutad induktionsbehandling då recidiv ej nödvändigtvis innebär lika katastrofala konsekvenser som recidiverande retinit (35).
Sammanfattning
CMV-retinit är en sen och allvarlig komplikation till
HIV-infektion som sällan drabbar patienter med
mer än 50 hjälparceller/ml blod. Efter införandet av
effektiv antiretroviral kombinationsbehandling har
en dramatisk minskning av incidensen av opportunistiska infektioner inklusive CMV-retinit inträffat.
För akutbehandling finns flera till synes ur effektsynpunkt likvärdiga behandlingsalternativ att tillgå.
Ganciklovir, foscarnet och cidofovir kan alla ges intravenöst för systembehandling. Alternativt kan lokalbehandling i form av ganciklovirimplantat eller
intravitreala injektioner av i första hand ganciklovir
komma till användning. Lokalbehandling bör dock
alltid kombineras med någon form av systembehandling, förslagsvis peroralt ganciklovir som i sin
nuvarande beredningsform har alltför dålig biotillgänglighet för att kunna användas som monoterapi
vid CMV-retinit. Vid recidiv av CMV-retinit har
man uppnått bättre resultat vid kombinationsbehandling med ganciklovir och foscarnet än med varje preparat för sig. Underhållsbehandling kan ges antingen i form av fortsatt i.v. behandling med något
av ovanstående preparat eller med peroralt ganciklovir som dock i undersökningar har visat sig ge en
kortare recidivfri period än övriga alternativ.
Ganciklovirimplantat som långsamt frisätter ganciklovir tycks ge längst recidivfri tid men ska alltid
kombineras med systembehandling av något slag.
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
Före HAART-eran gavs livslång underhållsbehandling efter avslutad akutbehandling. I ett flertal studier har man visat att effektiv antiretroviral behandling
möjliggör immunrekonstitution innebärande att
man efter minst tre månaders antiretroviral behandling kan avsluta underhållsbehandlingen utan att riskera recidiv av CMV-retiniten under förutsättning
av att CD4-nivån ligger stabilt över 50. Slutligen
kan man konstatera att det knappast finns skäl att
rutinmässigt rekommendera primärprofylax vid låga
CD4-nivåer utan i situationer där sådan profylax
skulle kunna vara aktuell bör man i första hand istället aktivt behandla den underliggande HIV-infektionen.
Referenser
1. Sepkowitz KA. Effects of HAART on natural
history of AIDS-related opportunistic disorders.
Lancet 1998;351:228-30.
2. Gallant J, Moore R, Richman D et al. Incidence
and natural history of cytomegalovirus disease in
patients with advanced human immunodeficiency virus disease treated with zidovudine. J
Infect Dis 1992;166:1223.
3. Peters BS, Beck EJ, Anderson S et al.
Cytomegalovirus infection in AIDS patients.
Patterns of disease, response to therapy and
trends in survival. J Infect Dis 1991;23:129-37.
4. Jacobson MA, Frech M. Altered natural history
of AIDS-related opportunistic infections in the
era of potent combination antiretroviral therapy.
AIDS 1998;12 (suppl. A):S157-163.
5. Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC et al.
Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency
virus infection. N Eng J Med 1998;338:853-60.
6. Anders H-J, Goebel FD. Neurlogical manifestations of cytomegalovirus infection in the acquired immunodeficiency syndrome. Int J STD
AIDS 1999;10:151-6.
7. Goodgame RW. Gastrointestinal cytomeaglovirus disease. Ann Intern Med 1993;119:924.
8. Mocroft A, Katlama C, Johnson AM et al. AIDS
across Europe, 1994-98: the EuroSIDA study.
Lancet 2000;356:291-5.
9. Hutchinson S, Courtney R, Mulcahy F et al.
Monitoring cytomegalovirus retinitis prevalnece
in an HIV-seropositive cohort: the assessment of
improvements observed following the introduction of highly active antiretroviral triple therapy.
Int J STD AIDS1999;10:652-6.
10. Baril L, Jouan M, Agher R et al. Impact of highly active antiretroviral therapy on onset of
Mycobacterium Avium Complex infection and
cytomegalovirus disease in patients with AIDS.
39
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
AIDS 2000;14:2593-6.
11. Lee V, Subak-Sharpe I, Shah S et al. Changing
trends in cytomegalovirus retinitis with triple
therapy. Eye 1999;13;59-64.
12. Sullivan C, Drew W, McCullen D et al. Decrease of Cytomegalovirus replication in human
immunodeficiency virus infected patients after
treatment with highly active antiretroviral therpay. JID 1999;180:847-9.
13. Deayton J, Mocroft A, Wilson P et al. Loss of
cytomegalovirus viraemia following highly active antiretroviral therapy in the absence of specific anti-CMV therapy. AIDS 1999;13:1203-6.
14. Reed JB, Schwab IR, Gordon J et al. Regression
of cytomegalovirus retinitis associated with protease-inhibitor treatment in patients with AIDS.
Am J Ophtalmol 1997;124:199-205.
15. Spector SA, Mckinley GF, Lalezari JP et al. Oral
gancyclovir for the prevention of cytomegalovirus disease in persons with AIDS. N Engl J Med
1996;334:1491-7.
16. Brosgart CL, Louis TA, Hillman DW et al. A
randomized, placebocontrolled trial of the safety
and efficacy of oral gancyclovir for prophylaxis
of cytomegalovirus disease in HIV-infected individuals. AIDS 1998;12:269-77.
17. Oberg B. Antiviral effects of phosphonoformate
(PFA, foscanet sodium). Pharmacol Ther
1989;40:213-85.
18. Deray G, Martinez F, Katlam C et al. Foscarnet
nephrotoxicity:mechanism, incidence and prevention. Am J Nephrol 1989;9:316-21.
19. Abraham B, Lastere S, Reynes J et al. Ganciclovir resistance and UL 97 mutations in cytomgegalovirus blood isolates from patientes with
AIDS treated with gancyclovir. J Clin Vir
1999;13: 141-8.
20. Brown F, Banken L, Sawell K et al. Pharmacokinetics of valgancyklovir and gancyclovir following multiple oral dosages of valgancyclovir
in hiv- and CMV-seropositive volunteers. Clin
Pharmacokinet 1999;37:167-76.
21. Plosker GL, Noble S. Cidofovir. A review of its
use in cytomegalovirus retinitis in patients with
AIDS. Drugs 1999;58:325-4.
22. Studies of Ocular complications of AIDS research group in collaboration with AIDS clinical
trials group. Mortality in patients with acquired
immunodeficiency syndrome treated with either
foscarnet or gancyclovir for cytomegalovirus retinitis. N Engl J Med 1992;326:213-20.
23. Martin DF, Kuppermann BD, Wolitz RA et al.
Oral ganciclovir for patients with cytomegalovirus retinitis treated with a ganciclovir implant.
N Engl J Med 1999;340:1063-70.
24. Musch DC, Martin DF, Gordon JF et al. Treat-
40
ment of cytomegalvirus retinitis with a sustained
release ganciclovir implant. N Engl J Med 1997;
337:83-90.
25. Studies of ocular complications of AIDS research group in collaboration with the AIDS clinical study group. Foscarnet – ganciclovir cytomegalovirus trial: visual outcomes. Ophtalmology
1994;101:1250.
26. Jacobson MA, Wilson S, Holtzer C et al. CID
1999;28:528-33.
27. Torrianai FJ, Freeman WR, Macdonald JC et al.
CMV-retinitis recurs after stopping treatment in
virological and immunological failures of potent
antiretroviral therapy. AIDS 2000;14:173-80.
28. Macdonald JC, Karavellas MP, Torriani FJ et al.
Highly active antiretroviral therapy-related immune recovery in AIDS patients with cytomegalovirus retinitis. Ophtalmol 2000;107:877-84.
29. Whitcup SM, Fortin E, Lindblad AS et al.
Discontinuation of anticytomegalovirus therapy
in patients with hiv infection and cytomegalovirus retinitis. JAMA 1999;282:1633-7.
30. Di Perri, Vento S, Mazzi R et al. Recovery of
long-terma natural protection against reactivation of CMV-retinitis in AIDS patients responding to highly active antiretroviral therapy. J
Infect 1999;39:193-7.
31. Holland GN. Immune recovery uveitis. Ocul
Immunol Inflamm 1999;7:215-21.
32. Karavellas M, Plummer D, Macdonald JC et al.
Incidence of immune recovery vitritis in cytomegalovirus patients following institution of
successful highly active antiretroviral therapy. J
Infect Dis 1999;179:697-700.
33. Nguyen QD, Kempen JH, Bolton SG et al.
Immune recovery uveitis in patients wiht AIDS
and cytomgalvirus retinitis after highly acvtive
antiretroviral therapy. Am J Ophalmol 2000;
129:634-9.
34. Henderson HW, Mitchell SM. Br J Ophtalmol
1999. Treatment of immune recovery vitritis
with local steroids. Br J Opthalmol 1999;
83:540-5.
35. Jacobson MA. Cytomegalovirus disease. In:
AIDS therapy. Chapter 37. (Eds) Dolin R,
Masur H, Saag MS. Churchill Livingstone 1999.
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
Kongenitala cytomegalvirusinfektioner
GUNILLA MALM
Bakgrund
Kongenitala cytomegalvirus (CMV) infektioner är en
av de vanligaste intrauterina infektioner som ger upphov till bestående skador hos barnet. I en svensk prospektiv studie på 16 474 nyfödda barn fann man att
1/200 hade en kongenital CMV-infektion. Detta
skulle svara mot cirka 500 barn i Sverige årligen (1).
Av dessa får uppskattningsvis 50-100 (10-20%) neurologiska och/eller audiologiska restillstånd av varierande svårighetsgrad (1). Det skulle således grovt räknat finnas cirka 1 000-2 000 handikappade barn och
ungdomar under 20-års ålder i Sverige, som har fått
sin skada av en kongenital CMV-infektion. Ett stort
antal vetenskapliga studier har gjorts i olika länder för
att kartlägga epidemiologiska data och smittöverföring hos olika populationer i befolkningen och hos
den gravida kvinnan (2-3). Det finns också ett flertal
prospektiva studier som belyser det nyfödda barnets
symtombild och bestående neurologiska skador i
långtidsuppföljningar (1-3).
Epidemiologi
Epidemiologiska olikheter gör att erfarenheter och data
inte är överförbara från ett land till ett annat. Beroende
på ålder, boendeland och sociala förhållanden är seroprevalensen för CMV hos gravida kvinnor olika i olika
länder med variationer mellan 50-95% (1-4). Eftersom
CMV-virus kan överföras via bröstmjölk, varierar seroprevalensen hos små barn med hur länge barnen ammas. I en amerikansk studie uppgavs att 14% av barnen
hade utvecklat CMV-antikroppar vid ett års ålder. I
Sverige, där barn ofta ammas minst sex månader var
30% CMV-positiva vid ett år (4-5). Daghemsvistelse
tycks däremot ej påverka antalet nya CMV-infektioner
i den utsträckning man tidigare trott (1,4,6).
Mellan en till fyra per 100 mottagliga kvinnor rapporteras bli smittade med en primär CMV-infektion
under graviditeten (1-3). Enligt den prospektiva,
svenska Malmöstudien saknade 28% av svenska kvinnor CMV-IgG vid första besöket på mödravårdscentralen. 1,1% av de seronegativa kvinnorna fick en primärinfektion under andra eller tredje trimestern (1). I
amerikanska studier anges att kvinnor i åldrar under
20 år och i lägre samhällsklasser insjuknar i högre grad
(2,3,7) något som inte kunde visas i den svenska
Malmöstudien (1).
Till följd av variationen i seroprevalens i befolkningen varierar också incidensen kongenital infektion
mellan olika länder, från 0,3% till 2,2% (1-3). I den
svenska prospektiva studien från Malmö (år 19771985) fann man tecken på en kongenital CMV-infektion i form av utsöndring av virus i urinen hos 0,5%
av alla nyfödda barn (76/16 474 barn) (1).
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
Smittöverföring under graviditeten
CMV-virus smittar mellan individer via olika kroppsvätskor som urin, saliv, semen, cervix-sekretion och
bröstmjölk och kräver således närkontakt för att överföras. Främsta smittkälla för den gravida kvinnan anses den nära kontakten med egna virusutsöndrande
småbarn eller sexuellt överförd smitta från partnern
vara (1,3,7-8). Kvinnans infektion är oftast asymtomatisk eller med lindriga symtom i form av långdragen feber, led- eller muskelvärk. Vid graviditet kan
barnet smittas antingen under fosterlivet via placenta,
under förlossningen av cervixsekret eller efter förlossningen vid amning. Smittan orsakas antingen av en
primärinfektion eller en sekundärinfektion (recidivinfektion eller reinfektion med en ny CMV-stam) hos
modern (1-3,9-10). Vid en primärinfektion pågår virusutsöndring i veckor, medan den vid en sekundär
infektion är betydligt kortare (1-3).
Primärt CMV-infekterade kvinnor överför infektionen till fostret i 30-40%, 6/14 barn (43%) i den svenska studien. Överföringen kan ske när som helst under
graviditeten (1-3,9). Hälften av de kvinnor som under
förlossningen utsöndrar CMV, smittar sina barn via
cervix eller vagina, men barn som smittats under förlossningen eller via bröstmjölk utvecklar inga bestående resttillstånd. Undantag är dock extremt prematurfödda barn (yngre än 32 veckor), som i en nyligen publicerad studie visat sig kunna utveckla sepsisliknande
symtom (3,11). Mellan 10-30% av seropositiva kvinnor får en sekundär infektion under graviditeten. I
dessa fall överförs infektionen till barnet i 1-3% via
placenta eller i 10% under förlossningen (1-3,10).
Moderns immunsvar spelar sannolikt en stor roll
för att minska risken för virusöverföring till fostret.
Vid en primär maternell infektion, det vill säga då
modern saknar skyddande antikroppar, löper barnet
en hög risk att infekteras. Däremot är risken för att infektion låg hos barn till tidigare immuniserade mödrar med en aktuell sekundär (reaktiverad) infektion
(12). I den svenska studien fann man att lika många
fall av kongenitalt CMV-infekterade barn orsakades av
en sekundär infektion som av en primär, eftersom de
förra numerärt är betydligt vanligare än de senare (1).
Kliniska symtom vid en kongenital CMVinfektion
Symtom i nyföddhetsperioden
Tio till 15% (i den svenska studien 29%, 22/76
barn) av de kongenitalt infekterade barnen uppges i
olika studier ha neonatala symtom på infektionen.
Vad som betecknas som neonatala symtom är dock
ej enhetligt definierat i de olika studierna (1-3).
Detta gör det svårt att relatera barnens neurologiska
följdtillstånd till om de varit symtomatiska eller ej i
neonatalperioden. Barn med klara kliniska tecken på
41
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
CNS-infektion neonatalt har dock en hög risk för
framtida sequelae (se nedan).Till neonatala manifestationer av en kongenital CMV-infektion räknas prematurfödsel, tillväxtretardation eller en generaliserad
infektion med förekomst av hepatomegali, splenomegali, trombocytopeni, leverpåverkan med ikterus eller
pneumonit (cytomegalic inclusion disease - CID). De
kan också vara cerebrala manifestationer med förkalkningar och mikrocefali, ett oftalmologisk engagemang
med opticushypoplasi, chorioretinit, microftalmi och
katarakt och/eller hörselnedsättning/dövhet (1-3).
Hörselnedsättning/dövhet kan numera diagnostiseras
redan neonatalt med hjälp av otoakustisk emission
(OAE). Prognostiskt ogynnsamma tecken i neonatalperioden för bestående framtida handikapp är mikrocefali, neuroradiologiskt avvikande fynd, fynd av
CMV DNA i liquor samt chorioretinit (13-14).
Neurologiska sequelae hos barnet
I de flesta studier uppges att 10-20% av barnen (i den
svenska studien 18%) får neurologiska skador efter en
kongenital CMV-infektion, oftast efter att barnet företett neonatala symtom. De barn som beskrivits som
asymtomatiska neonatalt (olika definitioner) har i regel bedömts ha en god långtidsprognos (1,3,15-16). I
den svenska uppföljande studien framkom däremot
att barn uppvisade neurologiska skador både om de
uppgivits ha symtom eller varit asymtomatiska. De
klassiskt beskrivna neurologiska skadorna utgörs av
cerebral pares, mental retardation, autism och epilepsi i olika svårighetsgrader, sensorineural hörselnedsättning, uni- eller bilateral, och synnedsättning, antingen som enskild funktionsnedsättning eller i olika
kombinationer (1-3,13,15-16). Olika studier visar att
CMV-infektion är den vanligaste enskilda orsaken till
sensorineural hörselnedsättning hos barn (1-3). I en
amerikansk studie uppges att 7% av neonatalt asymtomatiska barn senare uppvisar en hörselskada (19).
Hos hälften av dessa barn kunde man dessutom iaktta en försämring av hörseln vid 18 månaders ålder, liksom att hörselnedsättningen också fluktuerar. I den
svenska studien var 5% av de kongenitalt infekterade
barnen hörselskadade/döva, varav en tredjedel fanns
bland de neurologiskt skadade barnen. Man kunde
däremot inte finna några hållpunkter för fluktuationer i hörselnedsättningen (1). Mer subtila, i normalbefolkningen vanligt förekommande utvecklingsneurologiska avvikelser av typ inlärningssvårigheter eller
ADHD (primära koncentrationssvårigheter) har beskrivits (1,16-17) men är otillräckligt belyst. I andra,
äldre långtidsuppföljningar finns dock rapporter om
inlärningssvårigheter (17).
Diagnostik av kongenital CMV-infektion
Det nyfödda barnet före två till tre veckors ålder
1) Påvisning av virus
• virusisolering från urin
42
•
CMV DNA-detektion med nukleinsyraamplifiering i urin, blod och likvor, PKU-lapp
• Antigendetektion i blod
2) Serologisk undersökning: CMV IgM/IgG
Modern
1) Serologisk undersökning: CMV IgM/IgG
Samtidig jämförande analys av CMV IgG-serum
taget under graviditet (och eventuellt tidigare)
och postpartum.
Om modern vid förlossningen saknar antikroppsaktivitet mot CMV är kongenital CMV
hos barnet mycket osannolik.
Vid fynd av positiv CMV IgG-aktivitet kan aviditetsanalys av antikroppsaktivitet ge ytterligare
belysning av tidpunkten för eventuell CMV-infektion.
Om CMV-virus kan påvisas hos barnet under de
två första levandsveckorna är diagnosen kongenital
CMV-infektion säkerställd. Även fynd under tredje
levnadsveckan gör diagnosen sannolik. Senare fynd
är däremot ej liktydig med kongenital infektion eftersom barnet då kan vara smittad vid födelsen eller
via bröstmjölk. Påvisade CMV DNA i blod från
barnet taget vid tre till fem dagars ålder för metabolisk screening (PKU-lapp) ger då besked: positivt
fynd konfirmerar klinisk misstanke om kongenital
CMV-infektion. Förälders skriftliga tillstånd behövs
för att få tillgång till PKU-provet.
Behandling
Antiviral terapi
De antivirala medel som används för CMV-infektioner har visat sig vara teratogena i djurförsök och rekommenderas därför ej under graviditeten (ganciklovir, foscarnet och cidofovir). Studier av behandling med högdos aciklovir till den gravida kvinnan
med en säkerställd CMV-infektion hos fostret har
föreslagits. Data som visar effekt föreligger ej.
Det finns ännu ingen etablerad behandlingsmetod
för det kongenitalt infekterade barnet med neonatala symtom.
Enstaka fallstudier har intravenös ganciklovirbehandling rapporterats ha positiv effekt på bestående
neurologiska symtom (20). I en betydligt större prospektiv fas I/II-studie i USA (NIAID) gavs under sex
veckors tid intravenöst ganciklovir till barn yngre än
en månad med kongenital CMV-infektion och CNSsymtom. 14 barn 8 mg/kg/dag och 28 barn 12
mg/kg/dag intravenöst uppdelat i två dagliga doser.
CMV-replikationen undertrycktes under behandlingen, men virusutsöndringen återkom efter behandlingens utsättande. Hörselförbättring eller stabilisering inträffade hos 16% av barnen vid sex månaders ålder eller senare (21). Utvärdering av en randomiserad fas
III-studie med ganciklovirterapi versus placebo pågår.
I en preliminär rapport (22) anges att man ej fått nå-
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
Bakgrundsdokumentation
Handläggning av Cytomegalvirusinfektioner
gon signifikant effekt på mortaliteten, hematologiska
eller hepatologiska parametrar men en effekt på hörselnedsättningen vid ett års ålder. Majoriteten av barnen fick neutropeni under behandlingen.
Profylaktiska åtgärder
Det finns ännu ej något vaccin med skyddande effekt
inom räckhåll, men forskning pågår.
Som förebyggande åtgärder mot att bli smittad under graviditeten bör man betona god hygienisk standard, det vill säga handtvätt efter kontakt med saliv
och urin, undvika äta med andras barns matskedar,
undvika pussa andras barn, något som ytterligare inskärpas vid arbete med kända virusutsöndrare. Gravid
daghems/sjukvårdspersonal har ständigt kontakt med
barn som utsöndrar CMV, och serologisk undersökning eller omplacering på arbetsplats behövs ej av medicinska skäl. Svenska och utländska studier över risken för kvinnor som arbetar på dagis eller sjukhus att
få barn med CMV-skador visar ingen förhöjd sådan
jämfört med för kvinnor i andra yrken (1,3).
Referenser
1. Ahlfors K, Ivarsson SA, Harris S. Report on a
long-term study of maternal and congenital cytomegalovirus infection in Sweden. Review of
prospective studies available in the literature.
Scand J Infect Dis 1999;31:443-57.
2. Newell M-L (2000). Mother-to-child transmission of cytomegalovirus. In congenital and perinatal infections. 1st ed, editor M-L Newell &
Mc Intyre. Cambridge Univ Press, Cambridge
pp.122-35.
3. Stagno S. (1995). Cytomegalovirus. In Infectious diseases of the foetus and newborn infant.
3rd edn, ed. J.S.Remmington & J.O. Klein.
Philadelphia: W.B. Saunders Company.
4. Yow MD, Williamson DW, Leeds LJ. Aquisition
of cytomegalovirus from birth to 10 years, a longitudinal serologi study. J Pediatr 1987;110: 37-41.
5. Ahlfors K, Ivarsson SA. Cytomegalovirus in breast milk of Swedish milk donors. Scand J Infect
Dis 1985;17:11-13.
6. Grillner L, Strangert K. Restriction endonucleas
analysis of cytomegalovirus DNA from strains
isolated in day care centers. Pediatr Infec Dis.
1986;5:184-7.
7. Preece PM, Tookey P, Ades A, Peckham CS.
Congenital cytomegalovirus infection, predisposing maternal factors. J Epidemiolog Community Health. 1986;40:205-9.
8. Pass RF, Little EA, Stagno S, Britt WJ. Young
children as a probable source of maternal and
congenital cytomegalovirus infection. N Engl J
Med. 1987;316,1366-70.
9. Stagno S, Pass RF, Dworsky ME. Congenital cytomegalovirus infection, the relative importance
of primary and recurrent maternal infection. N
Info från Läkemedelsverket 7/8:2001
Engl J Med.1982;306:945.
10. Rutter D, Griffiths PD, Trompeter RS. Cytomegalo inclusion disease after recurrent maternal infection. Lancet 1985, ii, 1182.
11. Hamprecht K, Maschmann J, Vochem M, Dietz
K, Speer CP, Jahn G. Epidemiology of transmission of cytomegalovirus from mother to preterm
infant by breastfeeding. Lancet 2001;357:513-8.
12. Fowler KB, Stagno PHS, Pass RF, Britt WJ, Boll
TJ, Alford CA. The outcome of cytomegalovirus
infection in relation to maternal antibody status.
New engl J Med 1992;326,663-7.
13. Conboy TJ, Pass RF, Stagno S et al. Early clinical manifestations and intellectual outcome in
children with symptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr 1987;111:343-8.
14. Troendle Atkins J, Demmler GJ, Williamson WD,
McDonald JM, Istas AS, Buffone GJ. Polymerase
chain reaction to detect cytomegalovirus DNA in
cerebrospinal fluid of neonates with congenital infection, J Infect Dis 1994; 169:1334-7.
15. Kashden J, Frison S, Fowler K, Pass RF, Boll TJ.
Intellectual Assesment of children with asymptomatic congenital cytomegalovirus infection.
Developmental and Behavioral Pediatrics; 1998;
19:254-9.
16. Ivarsson SA, Lenmark B, Svanberg S. Ten-year
Clinical, Developmental and Intellectual followup of children with congenital cytomegalovirus
infection without neurologic symptoms at one
year of age. Pediatrics 1997;99:800-3.
17. Pass RF, Stagno S, Myers GJ, Alford CA.
Outcome of symptomatic congenital cytomegalovirus-infection: Results of longterm longitudinal follow-up. Pediatrics 1980;66:758-62.
18. Hanshaw JB, Scheiner AP, Moxley AW et al.
Schoolfailure and deafness after ´silent`congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med
1976;295:468-70.
19. Fowler KB, McCollister FP, Dahle AJ, Boppana
S, Britt WJ, Pass RF. Progressive and fluctuating
sensorineural hearing loss in children with
asymptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Pediatrics 1997;130:624-30.
20. Nigro N, Scholz H, Bartman U. Ganciclovir
therapy for symptomatic congenital cytomegalovirus infection in infants: A two-regimen experience. J Pediatr 1994;124:318-22.
21. Whitley RJ, Cloud G, Gruber W et al.
Ganciclovir Treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infection: result of a Phase II
study. J Infect Dis 1997;175:1080-6.
22. Kimberlin DW, Lin C-Y, Sanchez P, Demmler
G, Dankner W, Shelton M et al. Ganciclovir
(GCV) Treatment of Symptomatic Congenital
Cytomegalovirus (CMV). Infections: Results of
a Phase III Randomized Trial. ICAAC 2000.
43
