Urinvägsinfektion (UVI)
Heidi Lindbäck, informationsläkare
Distriktsläkare Knivsta vårdcentral
Doktorand Uppsala Universitet
[email protected]
Etiologiskt agens
• e.coli
• proteus
• klebsiella
• enterococcer
• pseudomonas
Urinvägsinfektion hos kvinnor
• Flertalet bakterier som orsakar urinvägsinfektion kommer från
patientens tarmflora.
• Den vanligaste bakterien, som orsakar mer än 75 % av
urinvägsinfektionerna, heter E. coli (Escherichia Coli).
• Nedre urinvägsinfektion ger sällan komplikationer (svårare
sjukdomsförlopp)
• Cirka 30 % blir symtomfria utan behandling efter 1 vecka.
• Behandling med antibiotika syftar i första hand till att förkorta
tiden med symtom.
Urinvägsinfektion hos kvinnor
• Vanligt
• Cirka hälften av alla kvinnor får minst en akut
urinvägsinfektion under sitt liv.
• Cirka 10 % av svenska kvinnor över 18 år får
antibiotikabehandling för minst en urinvägsinfektion
per år
Diagnos av UVI hos kvinnor
• Akut påkomna besvär
–sveda, täta trängningar, kissar ofta
( sannolikheten för cystit 70-90%)
• Ett av symtomen (sannolikheten för cystit 50%)
• Genitala symtom - betydligt lägre sannolikhet för cystit som
orsak till besvären
(Gynundersökning, torra slemhinnor, inkontinens)
UVI hos män?
Det är viktigt att komma ihåg att kroniska besvär med
• trängningar
• inkontinens
• täta vattenkastningar
inte är symtom på en urinvägsinfektion
Dessa kroniska besvär orsakas ofta av
• prostatabesvär
• sköra slemhinnor
En plötslig försämring av kroniska urinvägsbesvär kan däremot vara ett
uttryck för en urinvägsinfektion.
Fall 1
• Kvinna 41 år, tidigare frisk
• Besvärande sveda när hon kissar och trängningar/kissnödig
hela tiden.
• Haft UVI tidigare. Ingen flytning/klåda, ingen misstanke om
STI. Inte gravid. Ingen feber, ingen flanksmärta. Ingen känd
överkänslighet.
Urinsticka?
Diagnostik
• Urinsticka
• Kan vara negativ trots symptomgivande UVI.
• Blåsinkubationstid bör vara minst 4 timmar
• Nitrittest
•
•
•
Reagerar endast på gramnegativa bakterier
Relativt okänslig (sensitivitet 53-65%)
Specifikt (specificitet 81-96%)
• Leukocytesterastest
•
•
•
Finns i urinen inte bara vid UVI utan också vid t.ex. vaginit, uretrit
Testet är känsligt (sensitivitet 71 % till 100 %)
Ospecifikt (specificitet 4 % till 62 %)
Urinodling
• Tolkningen av ett urinodlingssvar måste alltid göras tillsammans
med en bedömning av patientens symtom.
• Behövs ej vid sporadisk okomplicerad urinvägsinfektion.
Urinodling
Undantag är nedanstående grupper, som bör urinodlas:
• Kvinnor med okomplicerad urinvägsinfektion i nära
anslutning till utlands- eller sjukhusvistelse
• Kvinnor som trots behandling i tre till fem dygn har
oförändrade symtom.
• Kvinnor med recidiverande cystiter i samband med en
ny infektion, framför allt täta recidiv (< 4 v mellanrum).
• Vid misstanke på komplicerad eller övre
urinvägsinfektion bör alltid urinodling tas.
• Barn, män och gravida.
Asymtomatisk bakteriuri (ABU)
Skolflickor
Gravida
Kvinnor 20-50 år
Gravida kvinnor med diabetes
Kvinnor >80 år, ej inst boende
Kvinnor >80 år, inst boende
Män >80 år, ej inst boende
Män >80 år, inst boende
Patienter med ryggmärgsskada
KAD-bärare
1%
1-2%
1-5%
8-14%
ca 20%
30-50%
5-10%
ca 20%
>50%
ca 100%
Riskfaktorer för ABU och UVI
• Östrogenbrist urogenitalt
• Residualurin–underliggande sjukdomar, läkemedel
• KAD, uridom
• Sjukhusförvärvad UVI uppträder hos 20‐30 patienter/1000
sjukhus-inläggningar
Symptomgivande UVI hos äldre (SBU)
• Akut cystit
• Febril UVI
Den vanligaste orsaken till antibiotikaförskrivning på sjukhem >50 %
Diagnostiska svårigheter
- överförbrukning av antibiotika
- resistensproblem
Behandling av ABU
• Minskar inte incidensen av SBU
• Förbättrar inte inkontinens
• Eliminerar inte benägenheten för ABU
• Ökad biverkningsrisk
• Ökad resistensproblematik
• Slår ut den normala tarmfloran
• Behandlingsindikation endast om stenbildande bakterier
(proteus) eller vid planerad instrumentering
Urinvägsinfektion på Säbo
• Mycket vanligt.
• Orsakar cirka 60 % av alla antibiotikaordinationer på säbo.
• Besvär från urinvägarna ska undersökas och behandlas som misstänkt
urinvägsinfektion.
• Enbart starkt luktande urin bör däremot inte leda till
antibiotikabehandling.
• Ospecifika symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit tyder inte
på nedre UVI.
Urinvägsantibiotika till män och kvinnor i olika åldersgrupper i Uppsala län, antal recept per
1000 invånare, nov 2015 - okt 2016.
Källa: eHälsomyndigheten
160
140
Recept per 1000 invånare
120
100
80
60
40
20
0
0 - 4 år
5 - 14 år
15 - 44 år
45 - 64 år
65 - 74 år
75 - 84 år
85 år -
0 - 4 år
5 - 14 år
15 - 44 år
45 - 64 år
65 - 74 år
75 - 84 år
85 år -
Kvinna
Kvinna
Kvinna
Kvinna
Kvinna
Kvinna
Kvinna
Man
Man
Man
Man
Man
Man
Man
pivmecillinam, t ex Selexid
nitrofurantoin, t ex Furadantin
kinoloner, t ex Ciproxin
trimetoprim, t ex Idotrim
trimsulfa, t ex Bactrim
Fall 2, Elsa 85 år
Bor på ett äldreboende. Sista veckan har Elsa
blivit förvirrad, urinen luktar illa, urinstickan är
ful och urinodlingen visar växt av Escherichia
coli. Elsa har inte feber, heller inte KAD. Vad
man vet har Elsa inte några
vattenkastningsbesvär.
Sköterskan ringer från äldreboendet och undrar
om Elsa fått en urinvägsinfektion (UVI).
Asymptomatisk bakteriuri (ABU)
En positiv urinodling visar bara att patienten har bakterier i
urinen, det betyder inte att patienten behöver ha en
urinvägsinfektion.
Hos en äldre människa innebär en positiv urinodling oftast att
patienten har en ABU.
Den diagnostiska osäkerheten leder till många
antibiotikabehandlingar av tveksamt värde.
ABU på äldreboenden:
-25-50% av kvinnor
-15-40% av män
I studier på äldreboenden i Västra Götaland,
där alla patienter oavsett symtom provtagits,
hade hälften positiv urinsticka för nitrit
och/eller vita och en tredjedel en positiv
urinodling.
ABU
Ospecifika symtom som inte härrör från urinvägarna:
• trötthet
• oro
• förvirring/oklarhet
• agitation/ilska
• falltendens
• aptitlöshet
• inte vara sig lik
Oftast inte orsakat av en urinvägsinfektion, även om urinodlingen är
positiv
Orsaker till förvirring
• höga läkemedelsdoser,
• läkemedelsinteraktioner
• många läkemedel
• ny personal på avdelningen
• haft besök i går
• ”dålig dag”
• dåligt vätskeintag
• förstoppning
• andra sjukdomar
KAD
• Alla KAD-bärare har bakterier i blåsan
10 dagar efter insättning
• Ska ej behandlas om inte feber
• Om möjligt, ta bort KAD
1 år senare…….
• Elsa 86 år har temp 38,5 sedan två dagar tillbaka. Fortfarande ingen
KAD. Inga symtom från luftvägarna, inga sår och heller inte några
uppenbara symtom från urinvägarna eller buken. Urinodling är
positiv.
• Har Elsa fått en febril urinvägsinfektion?
• Feber och ryggont kan vara tecken till njurbäckeninflammation
(pyelonefrit)
• Urinvägsinfektion ovanlig orsak till feber på äldreboende
Hur följer vi patienten?
• Temp
• Tryck och puls
• Andningsfrekvens
• Nya symtom?
• Förändring av allmänsymtom
Hur ska man göra då?
• Fundera över andra orsaker
• Urinprov kan leda till tankefel
• Aktiv expektans – vänta och se
Fråga från ett boende
Ett bekymmer som uppstått och som inte är första gången.
Pat. misstanke UVI. Ssk kontaktar vc för ord. urinprov. Uppger
symptom feber illaluktande urin och förvirring. Finns ingen
läkartid, får rådet att ta en urinsticka. Ssk här säger nej och
önskar remiss odling. Vc säger nej inte utan att träffa pat. och
uppmanar till att pat. ska komma och sätta sig på drop in som
inte är ett alternativ då pat.s at ej tillåter det eller kontakta
hemläkarjouren. Kontakt med hemläkarjouren som meddelar att
då de ej arbetar dagtid kan de ej ordinera urinprov utan tar
urinsticka.
Hur går man tillväga när detta problemet uppstår?
Svar:
Hej,
Det var inte så lätt att svara kortfattat. Jag börjar från början.
1. Illaluktande urin och förvirring är inte symptom på
urinvägsinfektion om inte sveda, täta trängningar förekommer.
Feber kan vara vad som helst.
2. U-sticka ska inte användas slentrianmässigt.
3. Urinodling ska ej tas utan klinisk bedömning.
Det rätta här tycker jag skulle varit att antingen avvakta eller
om patienten var allmänpåverkad och riktigt dålig söka
vårdcentralen akut för en läkarbedömning. Om patienten inte
orkar sitta på drop in, måste ju hon/han få förtur.
Ny fråga:
Tack så mycket för svar, då vet vi tillvägagångssättet nästa
gång. Du skriver att urinstickor inte ska användas
slentrianmässigt, menas det att de ska användas vid vissa
tillfällen? Jag hade förstått det som att de aldrig ska användas.
Svar:
Hej,
Man ska inte använda dem utan läkarordination! Man kan
dock, som ni gjorde ifrågasätta om det verkligen ska tas en
urinsticka.
Vad gör man när läkaren ej följer
rekommendationerna?
Antibiotika
Behandla patienten inte provsvaret!
Antibiotika
Antibiotika används för att döda eller hämma bakteriers tillväxt.
Antibiotika har ingen effekt vid infektioner orsakade av virus
Viktigt att tänka på innan behandling:
Beror infektionen på bakterier eller virus?
Kommer infektionen läka ut av sig själv eller behöver den
behandlas?
Antibiotikas effekt – när är
det nödvändigt?
INGEN EFFEKT
Förkylning
Halsinfektion utan Streptokocker
Luftrörskatarr, oberoende av orsak
Vanlig hosta
ABU
TVEKSAM EFFEKT
Bihåleinflammation
Lindrig halsfluss med Streptokocker
Öroninflammation 1 - 12 år
SYMPTOMLINDRANDE
Blåskatarr (UVI)
Uttalade halsfluss med Streptokocker
MINSKAR KOMPLIKATIONER
Borreliainfektion
Sexuellt överförda infektioner (STI)
Öroninflammationer < 1 år
Vissa sårinfektioner
LIVRÄDDANDE, STOR EFFEKT
Hjärnhinneinflammation
Blodförgiftning
Allvarlig lunginflammation
Utbredd rosfeber
Svår njurbäckeninflammation
Vilka antibiotika ska användas?
• I första hand:
• Selexid 200 mg 1x3 i 5-7 dagar
Selexid 400 mg 1x2 i 3 dagar
• Furadantin 50 mg 1x3 i 5 dagar
• I andra hand (alltid urinodling innan)
• Trimetoprim 160 mg 1x3 i 3 dagar
• Trimetoprim 300 mg 1x1 i 3 dagar
• Använd inte kinoloner!
Rekvisition av urinvägsantibiotika till basförråd i Uppsala län nov 2015 - okt 2016, DDD per år.
Källa: eHälsomyndigheten
2 500
DDD
2 000
kinoloner (Ciproxin,
Avelox)
pivmecillinam
(Selexid)
1 500
nitrofurantoin
(Furadantin)
1 000
500
0
Uppsala
Enköping
Håbo
Östhammar
Tierp
Heby
Knivsta
Skutskär
Antibiotikaresistens
• Bakterier som utvecklat motståndskraft (resistens) mot
antibiotika
• Växande folkhälsoproblem
• Orsakar ökad sjuklighet och dödlighet
• Vanliga antibiotika fungerar inte längre
• Få nya antibiotikasorter senaste 40 åren
• Äventyrar behandlingen av svåra infektioner
Mer antibiotika – mer resistensproblem
25
SPA
DDD/1000/day
20
POR
ITA
15
BEL
LUX
IRE
10
SWE FIN
UK
GER
5
NET
0
0
5
10
15
20
% Resistance
Bronzwaer SL, Cars O, Buchholz U, et al. A European study on
the relationship
between antimicrobial use and antimicrobial resistance.
Emerging Infectious Diseases 2002; 8:278–282.
25
30
35
Escherichia coli, antibiotikaresistens enligt Stramas UVI-screening
inom primärvården i Uppsala län 2008 – 2016
40
35
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Andel resistens (%)
30
25
20
15
10
5
0
Ampicillin
Cefadroxil
Kinoloner
(=Nal 2002-08)
Mecillinam
Nitrofurantoin
Trimetoprim
Orsaker till resistensproblemet
• Antibiotikabehandlingar selekterar fram resistenta bakterier.
• Resistenta bakterier sprids sedan mellan människor och djur.
Selektionstryck
antibiotika
bakterie som
utvecklat
resistens
ESBL = extended spectrum beta ‐lactamase
• ESBL = en grupp enzymer som bryter ned antibiotika
• Ökad dödlighet
• Ökad kostnad
• Kräver skärpt antibiotikaanvändning
Antal inrapporterade fall av ESBL per 100 000 invånare och år i
Uppsala län respektive Sverige.
Källa: Folkhälsomyndigheten
120
Antal fall per 100 000 invånare
100
80
60
40
Uppsala län
Sverige
20
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Siffrorna baseras på samtliga fall, oavsett smittland.
Den goda normalfloran
•
•
Viktig!
En enda antibiotikabehandling kan påverka
tarmfloran under flera år.
Vi kan inte stoppa, men kanske bromsa
utvecklingen
Var befinner vi oss 2020
Stramas övergripande mål
Motverka tilltagande
antibiotikaresistens för att kunna ha
kvar antibiotika som ett
behandlingsalternativ.
Något helt annat…
Influensavaccination
• Minska risken för följdsjukdomar av influensa
• Pneumoni
• Sinuit
• Otit
• Därmed minska antibiotikatrycket!
Argument för influensavaccination anställda
• Skydda dig själv från att bli sjuk
• Skydda patienter mot smitta
• Föregå med gott exempel för riskgrupper och
andra
• Minska risken för sjukfrånvaro när trycket på
sjukvården är som störst
• Vaccinationen är gratis för alla inom vården som
har patientkontakt. Betalas av verksamheten
Smittskyddsenheten
