Behandling av missbruk/beroende
och svår psykisk sjukdom –
klinik och evidens
Anders Håkansson, med dr, leg läkare
Beroendecentrum Malmö, Psykiatri Skåne
Avd för psykiatri, Lunds universitet
Co-morbiditet med beroende och svår
psykisk sjukdom
Schizofreni
33-66% har beroendesjukdom någon gång i livet (Tiet och
Mausbach, 2007)
Bipolär sjukdom
56% har beroendesjukdom någon gång i livet (Regier et al.,
1990)
Alkoholberoende
ca 37% har psykisk sjukdom någon gång i livet
Narkotikaberoende
ca 53% har psykisk sjukdom någon gång i livet (Regier et al.,
1990)
Samsjuklighetens svårigheter
Tyngre komplikationer
Försenad/försvårad behandling
Ökad dödlighet
Svår differentialdiagnostik
missbruk döljer eller imiterar psykisk störning
Olika huvudmän – ”faller mellan stolarna”
Samsjuklighet – vanligt och allvarligt
Patienter med missbruksdiagnos och svår psykiatrisk diagnos
(psykos, depression, emotionellt instabil personlighetsstörning)
59 % suicidförsök
52 % behandlingskrävande somatisk sjukdom
60 % föräldrar med alkoholmissbruk
61/44/20 % psykiskt/fysiskt/sexuellt misshandlad
Schaar och Öjehagen, 2001. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 36:70-78
Missbruksinducerade psykiatriska
tillstånd: amfetamin och psykos
”Schizofreni-liknande” psykotiska symptom
hallucinos
vanföreställningar
hänsyftningsidéer
Akut påverkan av centralstimulantia (amfetamin, kokain,
ecstasy)
Kronisk effekt av långvarigt missbruk av centralstimulantia
Missbruksinducerade psykiatriska
tillstånd: cannabis och psykos
Akut psykos – mindre dokumenterad men välkänd i kliniken
Ökad risk för schizofreni-symptom hos män med cannabisrökning före
mönstring
Andreasson et al., 1987
Riskökning för kronisk psykossjukdom
Moore et al., 2007
Patienter med schizofreni möjligen mer känsliga för psykotiska effekter
av cannabis
Leweke et al., 2004
Co-morbiditet och dess
konsekvenser - alkohol
Kliniskt mycket negativ effekt på compliance i
psykiatrisk behandling
Koppling till våldsamt och impulsivt beteende,
suicid etc
Co-morbiditet och dess
konsekvenser - opiater
Heroinberoende
överdoser
behandling ställer höga krav
Beroende av förskrivna opioider
ökande problem?
Behandling av co-morbiditet
Begränsat vetenskapligt underlag för specifika metoder för
co-morbiditet
Beroendebehandling för psykiskt friska tenderar att fungera
även vid co-morbida tillstånd
Inget hindrar att bästa möjliga behandling för respektive
tillstånd används
Tiet och Mausbach, 2007
Cochrane-review: psykosocial behandling
vid beroende + svår psykisk sjukdom
KBT ensamt minskar signifikant drop-out från behandling – 18 vs
30% (fyra studier)
KBT – tendens till bättre medicin-compliance (32 vs 10%, en studie)
MI höjde andelen som kom till uppföljning (44 vs 16%, en studie)
Viss effekt på fortsatt alkoholkonsumtion (33 vs 92%, en liten
studie)
Övriga jämförelser icke-signifikanta – få, små eller heterogena
studier (inkl integrerade program)
Cleary et al., 2008
Evidens för behandling av
samsjuklighet
Gott stöd för motiverande samtal (MI) för skapande av
terapeutisk allians
Visst stöd för andra generationens antipsykotika för behandling
av schizofreni och samtidig beroendesjukdom
– klozapin mest effektivt mot cannabis och alkohol
– andra generationen (risperioden, olanazapin, klozapin) bättre
än äldre antispykotika för centralstimulantia (kokain)
Kelly et al., 2012. Addict Behav 37:11-24
Evidens för behandling av
samsjuklighet
Kombinerad MI/KBT ökade drogfri retention (59 vs 25%)
Bellack et al., 1998
Effekt av kombinerad MI, KBT och familjeterapi (mindre
positiva schizofreni-symptom, lägre konsumtion)
Barrowclough et al., 2010
Naltrexon vid psykossjukdom + alkoholberoende –
signifikant bättre effekt i liten studie
Petrakis et al., 2004
Bipolär sjukdom och
beroendesjukdom
Få studier
Visst stöd för litium (Geller et al., 1998) och litium+valproat
(Salloum et al., 2005) avseende minskat missbruk
Evidensbaserad behandling av
beroendesjukdomar
Alkoholberoende
Acamprosat, naltrexon, disulfiram
Visst stöd för flera psykosociala interventioner / självhjälpsgrupper
Amfetaminberoende
Naltrexon
Cannabisberoende
KBT-baserade samtalsbehandlingar
Contingency management
Opiatberoende
Metadon, buprenorfin, buprenorfin/naloxon
Evidensbaserad behandling av
beroendesjukdomar
Alkoholberoende
acamprosat, naltrexon Svår psykisk sjukdom ej kontraindikation
disulfiram Relativ kontraindikation vid psykos – ofta dock god effekt
visst stöd för flera psykosociala interventioner / självhjälpsgrupper Svår
psykisk sjukdom ej kontraindikation – krav kognitiv förmåga
Amfetaminberoende
naltrexon Svår psykisk sjukdom ej kontraindikation - effekt?
Cannabisberoende
KBT-baserade samtalsbehandlingar, contingency management
Svår psykisk sjukdom ej kontraindikation – krav kognitiv förmåga
Opiatberoende
metadon, buprenorfin, buprenorfin/naloxon
Begränsas av höga krav på compliance – i vissa fall god effekt
Vad betyder drogen för patienten?
självmedicinering
”hantera vardagen”
belöningseffekter / berusning
socialt sammanhang
Framtidens utmaningar
Utveckla metoder för att ge
– bästa tillgängliga behandling för psykisk sjukdom
– bästa tillgängliga behandling för beroende/missbruk
– ge behandling parallellt och tillsammans
– möta patienten där hon/han befinner sig
Svårigheter?
– resurser
– huvudmannaskap
Vägen framåt?
Mer forskning på patientgrupper med co-morbiditet
Ökat samarbete mellan beroendepsykiatri och
allmänpsykiatri / psykosvård / rättspsykiatri
Våga använda bästa tillgängliga evidens
Huvudmannaskap?
